EVALUACIÓN PEDIATRICA DEL NIÑO GRAVE

Dr. David E. Barreto García

Intensivista Pediatra

HOSPITAL JUAREZ DE MEXICODIVISION DE PEDIATRIASERVICIO DE URGENCIAS PEDIATRIA

Vía que conduce al paro cardiaco pediátrico

Intervenciones para prevenir el paro cardiaco

El paro cardiaco, también conocido como paro cardiopulmonar, es el cese de actividad mecánica cardiaca detectable clínicamente.

Se caracteriza por falta de respuesta, apnea y ausencia de pulso central detectable.

En lactantes y niños, la mayoría de los paros cardiacos se producen a causa de insuficiencia respiratoria progresiva o “shock”, o ambos.

Intervenciones para prevenir el paro cardiaco

Menos comúnmente, los paros cardiacos pediátricos pueden ocurrir sin advertencia (es decir, con colapso súbito) como consecuencia de una arritmia (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular).

Intervenciones para prevenir el paro cardiaco

Una vez que ocurre el paro cardiaco, incluso con esfuerzos óptimos de resucitación, el resultado es generalmente malo.

En el ámbito extrahospitalario, sólo del 5% al 12% de los niños que presentan un paro cardiaco sobreviven hasta el alta hospitalaria.

El resultado es mejor para los niños que presentan un paro cardiaco en el ámbito hospitalario, sin embargo, sólo alrededor del 27% de estos pacientes sobreviven hasta el alta hospitalaria.

Enfoque de la evaluación pediátrica

Introducción

Evaluación

Categorizar

Decidir

En base a su capacidades y alcances en la práctica pediátrica habrá que fundamentar las decisiones.

Actuar

Activar el sistema de emergencias.

Iniciar la RCP.

Obtener el carro rojo y el monitor desfibrilador.

Colocarle el monitor y el pulsioxímetro.

Administrar oxígeno

Iniciar los diferentes tratamiento.

Evaluación general

Triangulo de evaluación

Vía Aérea

Vía aérea

Datos que sugieren vía aérea obstruida

Aumento del esfuerzo respiratorio con retracciones

Ruidos respiratorios anormales

Episodios de silencio respiratorio a pesar del esfuerzo aumentado

Valorar si se requieren medidas simples o medidas avanzadas

Medidas simples para liberar vía aérea

Las medidas simples para restablecer la permeabilidad de la vía aérea superior pueden incluir una o más de las siguientes:

Permitir que el niño adopte una posición cómoda o acomode al niño para mejorar la permeabilidad de la vía aérea.

Utilizar la maniobra de inclinación de la cabeza-elevación del mentón para abrir la vía aérea a menos que se sospeche una lesión en la columna cervical.

Liberación de vía aérea

Si se sospecha una lesión en la columna cervical, abra la vía aérea utilizando la maniobra de tracción de la mandíbula sin extensión del cuello.

Si esta maniobra no abre la vía aérea, utilice la maniobra de inclinación de la cabeza-elevación del mentón o tracción de la mandíbula con extensión del cuello, dado que la abertura de la vía aérea es una prioridad.

Durante la RCP, estabilice manualmente la cabeza y el cuello en lugar de utilizar dispositivos de fijación. (Note que la tracción de la mandíbula también puede utilizarse en niños sin traumatismo.).

Tracción de mandíbula

Aspirar la nariz y orofaringe.

Utilizar técnicas de alivio de la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño (OVACE) si el niño responde:

<1 año: palmadas en la espalda y compresiones con golpes secos en el tórax

≥1 año: compresiones abdominales rápidas

Utilizar accesorios para la vía aérea (p. ej. cánulas bucales o nasofaríngeas).

Intervenciones avanzadas

Intubación traqueal.

Eliminación de cuerpo extraño; esta intervención puede requerir laringoscopia directa (p. ej., visualización de la laringe con un laringoscopio).

Aplicación de presión continua positiva en la vía aérea (CPAP).

Cricotirotomía (una punción con aguja o abertura quirúrgica en la piel y membrana cricotiroidea).

Cuerpo extraño en niños

Adecuada respiración

Evaluación de la respiración

La evaluación de la respiración incluye la evaluación de:

Frecuencia respiratoria

Esfuerzo respiratorio

Volumen corriente

Ruidos pulmonares y de la vía aérea

Oximetría de pulso

Frecuencia respiratoria normal

Frecuencia respiratoria anormal

Taquipnea

Bradipnea

Apnea

Tipos de apnea

La apnea central se caracteriza por ausencia de actividad muscular inspiratoria, muchas veces debido a alteraciones o supresión del cerebro o la médula vertebral (es decir, no existe esfuerzo respiratorio o intento de respirar).

La apnea obstructiva se caracteriza por actividad muscular inspiratoria sin flujo de aire (es decir, el flujo de aire está bloqueado o impedido).

La apnea mixta se caracteriza por apnea mixta obstructiva y central.

Signos de dificultad respiratoria

Aleteo nasal

Quejido inspiratorio

Retracción xifoidea

Disociación toracoabdominal

Tirajes intercostal

Tipos de retracciones

Ruidos respiratorios

Sibilancias

Estertores

Estridor

Ronquido espiratorio

Sibilancias

Las sibilancias son un sonido parecido a un silbido o suspiro, grave o agudo, que se escucha con mayor frecuencia al espirar.

Se produce con menor frecuencia al inspirar.

Este sonido indica obstrucción de la vía aérea inferior (intratorácica), especialmente de las vías aéreas más pequeñas. Las causas habituales de sibilancias son bronquiolitis y asma.

Las sibilancias inspiratorias sugieren la presencia de un cuerpo extraño u otra causa de obstrucción en la tráquea o vía aérea superior.

Estertores

Los estertores, también conocidos como ”rales”, son sonidos agudos y crujientes que se escuchan en la inspiración. Los estertores pueden describirse como húmedos o secos.

Los estertores húmedos indican acumulación de líquido alveolar, como por ejemplo con neumonía.

El sonido de los estertores secos se puede describir como el sonido que se produce cuando se frota el cabello cerca del oído.

Estertores

Los estertores secos se oyen más frecuentemente en la atelectasia (colapso de la vía aérea pequeña) y enfermedades pulmonares intersticiales.

Los estertores se asocian típicamente a enfermedades del tejido pulmonar (p. ej., neumonía y edema pulmonar) o enfermedad pulmonar intersticial.

Ronquido espiratorio

El ronquido espiratorio es, típicamente, un ruido corto y grave que se escucha en la espiración.

A veces se malinterpreta como un llanto corto.

El ronquido espiratorio se produce cuando el niño espira contra una glotis parcialmente cerrada.

El ronquido espiratorio es, típicamente, un signo de insuficiencia o dificultad respiratoria grave producida por enfermedad parenquimatosa pulmonar.

Debe identificar y tratar la causa tan pronto como sea posible.

Estridor

El estridor es un ruido respiratorio grueso y generalmente agudo que se escucha típicamente al inspirar.

Sin embargo, puede aparecer tanto en la inspiración como la espiración.

El estridor es un signo de obstrucción de la vía aérea superior (extratorácica) y puede indicar obstrucción crítica de la vía aérea que requiere intervención inmediata.

Estridor

Existen muchas causas de estridor, como obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño (OVACE) e infección (por ejemplo, crup).

Las anomalías congénitas de la vía aérea (por ejemplo, laringomalacia) y las anomalías adquiridas de la vía aérea (por ejemplo, tumor o quiste) también pueden causar estridor.

Oximetría de pulso

La oximetría de pulso es una herramienta para monitorizar el porcentaje de hemoglobina saturada con oxígeno del niño.

Este método no invasivo puede detectar saturación de oxígeno baja (hipoxemia) en un niño antes de que se vuelva clínicamente aparente por la aparición de cianosis o bradicardia.

Las lecturas de saturación de oxígeno al 94% o más al respirar el aire ambiental indican generalmente que la oxigenación es adecuada.

Considere administrar oxígeno para saturaciones de oxihemoglobina por debajo de este valor.

Oximetría de pulso

Interpretación de las mediciones por oximetría de pulso

Un niño puede tener dificultad respiratoria y, no obstante, mantener una saturación de oxígeno normal.

Si la frecuencia cardiaca que muestra el pulsioxímetro no es igual a la frecuencia cardiaca determinada por la monitorización electrocardiográfica, la lectura de saturación de oxígeno no es confiable.

Cuando el pulsioxímetro no detecta un pulso sin variaciones o existe una onda de escasa calidad o irregular, debe sospechar que el niño tiene perfusión distal mala y que es posible que la lectura del pulsioxímetro no sea precisa.

El pulsioxímetro no reconoce con precisión la metahemoglobina o la hemoglobina saturada con monóxido de carbono.

El pulsioxímetro calcula sólo la saturación de oxígeno de la hemoglobina.

No evalúa el contenido de oxígeno de la sangre o el transporte de oxígeno a los tejidos.

Si el niño tiene una anemia muy significativa, la saturación puede ser del 100%, pero el transporte de oxígeno puede ser bajo.

Circulación

Evaluación de la circulación

La evaluación de la circulación incluye la evaluación tanto de la función cardiovascular como la de los órganos terminales.

Se evalúa la función cardiovascular por medio de la evaluación de:

Color de la piel y temperatura

Frecuencia cardiaca

Ritmo cardiaco

Presión arterial

Pulsos (central y periférico)

Tiempo de relleno capilar

Coloración de la piel y temperatura

El color de la piel y la temperatura normales deben ser iguales en el tronco y las extremidades.

Las membranas mucosas, lechos ungueales, palmas de las manos y las plantas de los pies deben estar rosadas.

Cuando empeora la perfusión, típicamente afecta a las manos y los pies primero.

Pueden volverse fríos, pálidos, oscuros o moteados.

Si la afección empeora, la piel del tronco y extremidades puede sufrir cambios similares.

Valoración de la frecuencia cardiaca

Valoración de la presión arterial

Hipotensión arterial

La hipotensión en el niño representa un estado de “shock” en el cual los mecanismos de compensación fisiológica (p. ej., taquicardia y vasoconstricción) han fracasado.

Se piensa que la hipotensión con hemorragia corresponde a una pérdida aguda del 20% al 25% del volumen sanguíneo circulante.

La hipotensión puede ser un signo de “shock” séptico, en el que existe vasodilatación inapropiada en lugar de pérdida de volumen intravascular.

El paciente taquicárdico e hipotenso que continúa empeorando puede desarrollar bradicardia, que es un signo ominoso.

Se requiere resucitación agresiva con líquidos, junto con el manejo de la vía aérea y de la respiración, para prevenir el paro cardiaco.

Llenado capilar

El relleno capilar refleja la perfusión de la piel y puede indicar anomalías en el gasto cardiaco.

El tiempo de relleno capilar es el tiempo necesario para que la sangre retorne al tejido tras producir el blanqueado al aplicar una presión.

El tiempo de relleno capilar normal es de menos de 2 segundos.

Análisis de los pulsos

La evaluación del pulso es crítica para la evaluación de la perfusión sistémica en un niño enfermo o herido.

Palpe los pulsos centrales y periféricos.

Los pulsos centrales son generalmente más fuertes que los periféricos porque se trata de arterias de mayor calibre y están más próximos al corazón.

La exageración de la diferencia de la cualidad entre los pulsos centrales y los periféricos se produce con la vasoconstricción asociada al “shock”.

En lactantes y niños sanos (excepto si el niño es obeso o la temperatura ambiental está fría), debe palpar con facilidad los siguientes pulsos:

Pulsos centrales

• Femoral

• Carotídeo (en niños más grandes)

• Axilar

Pulsos periféricos

• Braquial

• Radial

• Pedio

• Tibial posterior

Cuando el gasto cardiaco disminuye en el “shock”, la perfusión sistémica disminuye gradualmente.

La disminución de perfusión comienza en las extremidades con pérdida de los pulsos periféricos.

Después se extiende al tronco y finalmente termina en la disminución de los pulsos centrales.

Un ambiente frío puede causar vasoconstricción y discrepancia entre el pulso central y el periférico.

Sin embargo, el pulso central debe seguir siendo fuerte.

Discapacidad

AVPU

Para evaluar la función de la corteza cerebral rápidamente, utilice la escala de respuesta pediátrica AVPU (del inglés alert-voice-painful-unresponsive, alerta-responde a la voz-respondeal dolor-no responde)

AVPU

Causas de disminución de estado de conciencia en niños

Las causas de la disminución del nivel de conciencia en niños incluyen:

• Mala perfusión cerebral, como la producida por el aumento de la PIC

• Lesiones cerebrales traumáticas

• Encefalitis, meningitis

• Hipoglucemia

• Fármacos o drogas

• Hipoxemia

• Hipercapnia

Escala de Coma de Glasgow

Escala de Coma de Glasgow

La ventaja de la escala de coma de Glasgow es su objetividad, reproducibilidad y simpleza.

Un cambio de al menos 2 puntos en las puntuaciones de esta escala de una evaluación a la siguiente indica un cambio clínicamente importante en el estado neurológico.

La escala de coma de Glasgow también tiene valor de predicción en niños con traumatismo craneoencefálico con respecto a la evolución neurológica final.

Respuesta pupilar

Durante la evaluación de discapacidad, evalúe y registre lo siguiente para cada ojo:

• Diámetro de las pupilas (en milímetros)

• Igualdad de tamaño de las pupilas

• Contracción de las pupilas a la luz (es decir, la magnitud y rapidez de la respuesta pupilar a la luz)

La sigla PERRL (del inglés pupils equal round reactive to light, pupilas simétricas y reactivas a la luz) describe las respuestas pupilares a la luz normales.

Examen sin ropa

Examen sin ropa

El examen sin ropa es el componente final de la evaluación primaria.

Debe desvestir al niño gravemente enfermo o lesionado como corresponde para facilitar un examen físico orientado.

Quítele la ropa según sea necesario, una zona cada vez, para observar cuidadosamente la cara, el tronco (delante y detrás), las extremidades y la piel del niño.

Implemente medidas de calentamiento según esté indicado si se detecta hipotermia significativa.

Afectaciones potencialmente mortales

Evaluación secundaria

Sample

Sample