Fonoaudiología

Trabajo Traqueostomía:

Evaluación de Habla y Deglución

Interna: Rocío Ruiz Salazar

Tutora: Patrizia Macchiavello

Internado: Adultos

Fecha: 21/06/12

INTRODUCCIÓN

Dentro de las patologías que aquejan a nuestros pacientes, es posible encontrar varias que requieran traqueostomía para asegurar la vía aérea. En estos casos, el fonoaudiólogo ha probado ser un profesional muy importante, ya que tiene una alta participación en las decisiones que se toman en torno a la condición del paciente y su posterior rehabilitación.

En este trabajo se hablará sobre la traqueostomía, desde una perspectiva terapéutica. Indagaremos en las necesidades de los pacientes traqueostomizados, tanto a nivel de habla como de deglución y las posibles maneras de evaluarlos.

También hablaremos sobre el tratamiento de de la voz en estos pacientes, ya que dadas sus condiciones y distintas necesidades, es nuestro deber adecuarnos a su realidad para poder realizar una terapia eficiente que les permita la rehabilitación de estos procesos.

A continuación, definiremos la traqueotomía y hablaremos sobre las condiciones que debe tener el paciente para llevar a los médicos a tomar la decisión de realizar una.

TRAQUEOSTOMÍA

❖ Definición:

Técnica quirúrgica que permite la comunicación directa de la tráquea y vías respiratorias bajas con el exterior, a través de un orificio practicado entre el segundo o tercer anillo traqueal. Este orificio también llamado “estoma” nos va a permitir la colocación de una cánula que al mantenerla fijada alrededor del cuello del paciente permitirá el paso del aire y/o la conexión a equipos de ventilación mecánica si fuera necesario (Busom, Molina y Gesti, 2006).

Cánula: Las cánulas de traqueostomía son dispositivos tubulares huecos y curvados hacia abajo destinados a ser introducidos en la tráquea para mantener la permeabilidad de la vía aérea. Existen diferentes tipos de cánulas en función de las necesidades de cada paciente (Busom, Molina y Gesti, 2006).

❖ Clasificación:

Podemos clasificar las traqueostomía en (Álvarez, Henríquez, Martín, 2003):

➢ De Urgencia: Se realiza en casos donde la vida del paciente corra peligro, debido a la obstrucción repentina de la vía aérea como en traumas u obstrucción por cuerpo extraño, también por tumor a nivel subglótico, o imposibilidad de poner un tubo endotraqueal o nasotraqueal para ventilar al paciente.

➢ Como cirugía electiva: Debe realizarse antes de que un paciente la necesite de emergencia y se efectúa como cirugía programada. Es utilizada con dos fines:

1) Para liberar la vía respiratoria superior obstruida por:

- Lesiones de tráquea, laringe, cuello, maxilofaciales y tórax.

- Factores extrínsecos como tumores colindantes a la vía aérea.

- Factores intrínsecos como tumores de larínge, cuerpos extraños atascados, edema.

- Procesos infecciosos avanzados.

- Alteraciones funcionales.

2) Para el manejo de pacientes con respiración asistida prolongada, como por:

- Lesiones neurológicas de tipo benignas

- Traumatismo extenso de otras áreas como tórax, abdomen y médula espinal

- Quemaduras graves o extensas

NECESIDADES DE UN PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA

Una de las necesidades básicas de los pacientes con traqueostomía es el de mantener su vía aérea libre de secreciones. Sus secreciones bronquiales se vuelven espesas porque el aire entra sin ser humidificado, entibiado ni filtrado de impurezas, favoreciendo la formación de un tapón mucoso, llegando incluso a producir una obstrucción de la cánula. Para prevenir esto, se debe utilizar un aparato aerodigestivo que realice las funciones mencionadas, una mascarilla de oxigeno húmedo o con vaporizadores y nebulizadores de ambiente (Álvarez, Henríquez, Martín, 2003).

Estos pacientes también reciben daño a sus cuerdas vocales, directa o indirectamente, por lo que siempre se debe velar por la reactivación del normal movimiento de éstas, una vez que estén en condiciones de ser intervenidas terapéuticamente (Ortega, Fuentes y Herrera, 2003).

Producto del uso prolongado de la traqueotomía y del mal funcionamiento de las cuerdas vocales, la gran mayoría de los pacientes traqueostomizados presentan afonía (Álvarez, Henríquez, Martín, 2003). Existe la posibilidad de solucionar quirúrgicamente este problema, utilizando traqueostomos que permitan el paso del aire a la parte superior de las cuerdas vocales, permitiendo que el paciente controle su fonación, pero esto se debe hacer con pacientes que sean buenos candidatos y cuyas vidas no corran peligro para cambiar la forma de intervenir la vía aérea (Ortega, Fuentes y Herrera, 2003).

TRAQUEOSTOMÍA Y DEGLUCIÓN

La incidencia de incompetencia faríngea y laríngea (habitualmente en la región glótica y subglótica) en pacientes que requieren el uso de una vía aérea artificial, se presenta en aproximadamente un 40% de pacientes recientemente extubados y entre el 50 y 84% de los pacientes que han requerido traqueostomía (Fernández y cols., 2011).

Esto puede resultar en una prolongación de la estadía en la UCI y en el retiro de la ventilación artificial y decanulación, existiendo el riesgo en un 25% de que el paciente presente complicaciones infecciosas como neumonías (Fernández y cols., 2011).

Ahora bien, estas neumonías también pueden ser aspirativas y para ello es que se realiza una evaluación de deglución en estos pacientes. La traqueotomía provee oportunidades para la nutrición oral, pero puede complicar la alimentación ya que puede disminuir la elevación laríngea y el balón insuflado puede comprimir el esófago (Milanes y Acalá, 2010).

En pacientes con enfermedades crónicas o problemas de deglución previos, se debe hacer una prueba de alimentación oral con evaluación endoscópica, seguida de la reeducación de la deglución en caso de ser disfuncional (Milanes y Acalá, 2010).

Como terapeutas, podemos hacer la evaluación de la deglución a través de Protocolo de Evaluación Clínica de la Deglución (González - Toledo, 2000) utilizando azul de metileno para realizar la tinción del alimento. Se debe tener la precaución de mantener el cuff (o balón) ajustado e inflado, de manera que el alimento, de ser aspirado, no pase directamente a la tráquea. La tinción del alimento permite ver con objetividad si es que el alimento tocó o no el cuff.

Después de la ingesta, se debe desinflar y revisar el cuff, con mucha precaución, para evitar la caída en la vía aérea de posibles residuos. Para la evaluación de posible voz húmeda, se tapa la cánula de la traqueostomía y se le pide al paciente que intente fonar. Se verá de inmediato si existe o no un cambio en la voz, comparando emisiones pre y postingesta.

Otra forma de evaluar la alimentación, desde su primer reporte en el año 1988, es la evaluación fibroscópica de la deglución, que ha demostrado ser una técnica objetiva, confiable y sensible para el diagnóstico de la disfagia orofaríngea. Es un examen versátil, portátil y seguro, generalmente bien tolerado, de una duración aproximada de 10 a 20 minutos, que permite evaluar e implementar maniobras compensatorias para permitir una deglución segura a través del uso de un nasofaringolaringoscopio flexible (Nazar y cols., 2008).

La endoscopía, inicialmente, debe evaluar la anatomía faringo-laríngea, manejo de saliva y secreciones, efectividad de la tos, movilidad del velo del paladar, contractibilidad faríngea, elevación laríngea y movilidad cordal (aducción y abducción). Toda lesión y/o alteración anatómica debe ser consignada en detalle, en especial la retención de saliva es, ya que se ha demostrado que se correlaciona con el riesgo de aspirar. Se consigna la severidad de la retención de secreciones con una escala modificada de Donzell, que va desde grado 1

(escasas secreciones ocupan menos del 10% de senos piriformes y valléculas) hasta grado 4 (franca aspiración de secreciones) (Nazar y cols., 2008).

A continuación, se le administra el alimento al paciente. En esta etapa del examen, es muy importante el posicionamiento del nasofibroscopio. Previo a la deglución, el endoscopio debe ubicarse entre el velo del paladar y la epiglotis, para evaluar la llegada del bolo a la faringe; en esta posición se logra visualizar toda la laringe e hipofaringe. La etapa faríngea de la deglución, desde el punto fibroscópico, es una etapa ciega: la Imagen se "blanquea" debido a la elevación del paladar blando y a la contracción de los constrictores faríngeos. Después de la deglución, el nasofibroscopio se avanza hacia el vestíbulo laríngeo, permitiéndonos evaluar la existencia de penetración y/o aspiración de alimento a la vía aérea, o en el caso de estos pacientes se puede buscar residuos sobre el cuff. Es recomendable continuar observando en esta posición durante un lapso de tiempo, para determinar la presencia de regurgitación postdeglución (Nazar y cols., 2008).

TRAQUEOSTOMÍA Y HABLA

Los pacientes dependientes del ventilador pueden obtener un lenguaje susurrado desinflado parcialmente el balón siempre que el proceso de deglución esté conservada y haya mínima secreción encima de éste (Milanes y Acalá, 2010), pero se debe tener en cuenta que estas válvulas no tienen un cierre completo durante la fonación (Orjuela, 2012). Sin embargo y debido a las complicaciones que peden sufrir, la pérdida de voz se hace patente con regularidad, influenciado su calidad de vida debido a la dificultad de comunicación por medio oral (Orjuela, 2012).

Generalmente el uso de comunicación aumentativa alternativa (CAA) como tableros de comunicación, signos manuales, gráficos o gestuales es de gran ayuda, sin embargo, la oclusión digital de la traqueostomía, la instauración de válvula fonatoria con cánula fenestrada, permiten que el paciente pueda fonar adecuadamente, luego de que logre controlar el ritmo y la coordinación fonorespiratoria (CFR) (Dikeman y Kazandijan, 2004). A pesar de ello y como ya hemos mencionado, la calidad y características vocales se verán afectadas (tono, intensidad, resonancia), también viéndose restringida el número de sílabas por producción (Orjuela, 2012).

Para realizar la evaluación de habla, se debe primeramente tener en cuenta los antecedentes, la causa y la evolución de la etiología. Es importante mantener vigilados también el nivel de oxígeno en los pacientes, ya que no se puede realizar una evaluación si la saturación es menor a un 80%. El paciente debe estar alerta, conciente y de preferencia con bajas secreciones (Orjuela, 2012; Álvarez, Henríquez, Martín, 2003).

Se debe realizar un examen físico de los órganos fonoarticuladores, verificando tono, movilidad, integridad y correcta posición. Se debe observar si el paciente presenta tensión en la musculatura en reposo y en fonación. Posteriormente se realiza un examen para medir la frecuencia respiratoria, tiempo máximo de fonación sin oclusión y con posterior oclusión de la cánula. Se observa modo respiratorio, manejo de respiración en fonación (rango de intensidad, tono y características de la calidad vocal, fluidez, resonancia y articulación) (Orjuela, 2012).

Al iniciar cada sesión, el paciente debe estar cómodo, permitiendo un adecuado movimiento del diafragma, y por medio de un fonendoscopio se pedirán inhalaciones y exhalaciones para verificar que las secreciones no se dirijan a la vía aérea inferior y se presenten aspiraciones silenciosas (Dikeman y Kazandijan, 2004). Durante todo el proceso se privilegiará la comunicación oral inteligible y un correcto uso de la función comunicativa. Se deben realizar ejercicios de distensión muscular, ejercicios para el control respiratorio tanto en reposo como en fonación, se corregirá la CFR y promoverá el aumento del tiempo máximo de fonación, comenzando con fonemas y aumentando gradualmente a sílabas, palabras, frases y finalmente discurso (Orjuela, 2012).

CONCLUSIONES

A menos que sea de urgencia, la traqueostomía debe ser realizada de forma temprana para evitar las complicaciones posteriores que puede traer la intubación prolongada. Los pacientes que tienen un mal manejo de secreciones y dificultades respiratorias obstructivas son candidatos a una, pero debe hablarse muy bien con ellos y sus familias las consecuencias que esta cirugía puede traer, especialmente a nivel comunicacional, ya que es muy probable que pierdan su calidad vocal, fonatoria y todas las funciones musculares relacionadas tanto con el habla como con la deglución.

En la evaluación fonoaudiológica de pacientes traqueostomizados, el procedimiento no dista tanto del realizado en pacientes sin ventilación artificial, pero si han de tenerse consideraciones especiales, tanto en la apreciación clínica general, como en las precauciones que debemos tomar para que los pacientes no corran riesgos innecesarios.

Es de vital importancia que el paciente sea conciente de que el tratamiento no es un proceso corto, sino que tomará tiempo reestablecer sus funciones, dependiendo directamente del tiempo que estuvo traqueostomizado y del daño recibido durante ese periodo.

FUENTES Y RECURSOS

- Álvarez, Henríquez, Martín (2003). Atención de enfermería al paciente traqueostomizado. España, Hospital Universitario de Canarias, Unidad de Medicina Intensiva. Consultado el día 20 de junio de 2012 de la World Wide Web: http://ccoosalud.com/CURSOS/ATENCION_ENFERMERIA_PACIENTE_TRAQUEOSTOMIZADO.pdf

- Álvarez Lami y cols. (2008). Rehabilitación del paciente laringectomizado. Cuba, Hospita hermanos Ameijeiras, Servicio de Logopedia y foniatría. Consultado el día 20 de junio de 2012 de la World Wide Web: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/rehabilitacion_del_paciente_laringectomizado.pdf

- Dikeman y Kazandijan (2004). Managing adults with tracheotomies and ventilator-dependence [Artículo]. ASHA publications, Leader. Consultado el día 20 de junio de 2012 de la World Wide Web: http://www.asha.org/Publications/leader/2004/041019/f041019a.htm

- Fernández Carmona y cols. (2011). Exploración y abordaje de disfagia secundaria a vía aérea artificial. España, Elsevier Doyma, Medicina Intensiva. Doi:10.1016/j.medin.2001.09.006.

- Milanes y Acalá (2010). Traqueotomía en unidad de cuidados intensivos. Revista Ciencias Biomédicas, Artículos de Revisión. Colombia, Cartagena, Universidad de Cartagena, Facultad de Medicina, Unidad de Postgrado.

- Nazar y cols. (2008). Evaluación fibroscópica de la deglución. Santiago, Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello; 68:131-142.

- Orjuela (2012). Evaluación y tratamiento de la voz en personas con traqueostomía fenestrada: evidencia investigativa. [Arículo] Consultado el día 20 de junio de 2012 de la World Wide Web:

http://www.elportaldelasalud.com/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=125

- Ortega, Fuentes y Herrera (2003). Traqueostomía: un estudio retrospectivo de 55 casos. Medigraphic Artemisa Online. AN ORL MEX Vol. 50, No. 2. Consultado el día 20 de junio de 2012 de la World Wide Web: http://www.medigraphic.com/pdfs/anaotomex/aom-2005/aom052h.pdf