Evaluación y tratamiento mecánico

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Evaluación y tratamiento mecánicode las radiculopatías discaleslumbares con el método McKenzie(MDT)

G. Sagi

El método McKenzie es una forma de rehabilitación activa basada en estrategias deautotratamiento. Un número creciente de estudios clínicos confirma el beneficio deeste enfoque terapéutico en el contexto de las radiculopatías ciáticas y crurales. Unaanamnesis detallada y una exploración física específica permiten detectar a menudouna «preferencia direccional» (PD), es decir, una dirección de movimiento que induce elfenómeno de centralización del dolor y proporciona una rápida mejoría sintomática yfuncional. Una vez descartadas las indicaciones quirúrgicas de urgencia, este protocolode exploración física permite evaluar a los pacientes de modo precoz y seguro, incluso enpresencia de un déficit neurológico. El tratamiento incluye ejercicios escogidos en funciónde la PD, que los pacientes deben efectuar varias veces al día y a los cuales se anadeuna educación postural y ergonómica. En una segunda etapa, se emprende la restau-ración funcional. El método McKenzie permite hacer uso de una opción interesante yfundamentada para el tratamiento conservador de las radiculopatías.© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Método McKenzie; Radiculopatía; Ciática; Cruralgia; Modelo discal;Centralización; Autotratamiento

Plan

■ Introducción 1■ Resena histórica y conceptos del método McKenzie 2■ Biomecánica de la hernia discal 2■ Fisiopatología del conflicto discorradicular 2■ Ciatalgias y ciáticas verdaderas: dolor somático

irradiado y dolor radicular 4■ Historia natural de las hernias discales con

radiculopatías 5■ Modelo discal dinámico 5■ Preferencia direccional y centralización de los dolores

radiculares 6■ Evaluación de los pacientes con radiculopatías

lumbares 7Anamnesis 7Exploración física 8

■ Conclusión de la exploración 10■ Manejo de los pacientes con radiculopatías 11■ Estudios clínicos 11■ Conclusión 14

� IntroducciónCada ano, un número significativo de pacientes se queja

de dolores radiculares lumbares secundarios a hernias dis-cales [1, 2]. La mayoría de las veces, la historia natural deestas afecciones es favorable [3, 4] y las indicaciones quirúr-gicas de urgencia son infrecuentes [1, 5, 6]. Por consiguiente,en la mayoría de los pacientes sería preferible evaluartodas las posibilidades del tratamiento conservador antesde decidirse por la cirugía. En cambio, no hay consenso encuanto a qué debería incluir la opción conservadora [7, 8].En esta fase, parece claro que el reposo en cama durantevarios días está contraindicado [9, 10]. Sin embargo, másallá de la mera vigilancia neurológica, del tratamientomédico y de la recomendación de mantenerse activo den-tro de los límites establecidos por los síntomas, se planteala utilidad del tratamiento kinesiterápico. Un número cre-ciente de estudios indica que una conducta activa, desde elcomienzo de la fase dolorosa, y en gran medida basada enlos principios del «diagnóstico y terapia mecánica» (MDT)desarrollados por Robin McKenzie [7, 11–15], permite ace-lerar y mejorar de manera significativa la recuperaciónsintomática y funcional de estos pacientes. El objetivode este artículo es presentar las bases teóricas, la explo-ración física y el tratamiento que se recomienda en MDT,sin dejar de evaluar el nivel de prueba de los componentesde este sistema.

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1Volume 33 > n◦2 > abril 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)61947-1

dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)61947-1

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� Resena histórica yconceptos del métodoMcKenzie

Los principios de este método se han presentado endetalle en otro artículo [16]. Sin embargo, es necesariorecordar las líneas principales, para luego considerar suaplicación en la evaluación y el tratamiento de las radicu-lopatías lumbares.

Robin McKenzie, un kinesiterapeuta neozelandés, des-arrolló este método a partir de una observación clínicafortuita: un paciente ciatálgico, que por una serie decircunstancias había permanecido algunos minutos enextensión, presentó una mejoría rápida y duradera de lossíntomas (Fig. 1). Con exploraciones sucesivas durantevarios anos, McKenzie descubrió que un número conside-rable de pacientes lumbálgicos y ciatálgicos respondían demodo muy favorable a estrategias de tratamiento basadasen un trabajo en extensión y lordosis. Para otros pacientes,al principio se indicaban movilizaciones en inclinaciónlateral, en rotación y, más raramente, en flexión. Muypronto se dio cuenta de que en la mayoría de los casoslas movilizaciones activas o autopasivas eran tan eficacescomo las maniobras pasivas, lo cual le permitió aplicarlas estrategias basadas en el autotratamiento. Al mismotiempo, debió desarrollar un sistema de evaluación espe-cífica para identificar a los pacientes con posibilidades deresponder a este procedimiento y para determinar la direc-ción en la que debían efectuarse los ejercicios. Esto diolugar a una anamnesis específica [17] y a un modelo deexploración física basado en la respuesta sintomática ymecánica a una serie de movimientos de prueba (pruebade los movimientos repetidos) (Fig. 2). Así, los pacientespueden clasificarse por síndromes clínicos (Cuadro 1). Enuna notable proporción de pacientes, este procedimientopermite detectar un síndrome de desarreglo con una pre-ferencia direccional (PD): una dirección de movimientomejora de modo reproducible el estado sintomático ymecánico del paciente, mientras que la dirección opuestalo agrava [18]. La centralización del dolor es una formaespecialmente interesante de PD que describió McKenzie:si luego de una serie de movimientos repetidos el dolormás distal disminuye de modo significativo o, mejor aún,desaparece, se ha producido un proceso de centralización(Fig. 3). Existe entonces una probabilidad muy alta de quelos ejercicios efectuados en esta dirección durante algunosdías permitan aliviar los dolores. La exploración física querecomienda McKenzie presenta la ventaja de una buenareproducibilidad interexaminador, con un Kappa prome-dio de 0,78 (0,51-1,0) [19–23]. Además, el hecho de quela PD detectada en la exploración sea una dirección detratamiento correcta ha sido validado por varios estudiosclínicos de buena calidad [18, 24–29]. En caso de identificarseuna PD y, sobre todo, una centralización, el pronóstico esexcelente [25, 28–31].

Figura 1. Postura en extensión en la que se observó al pacienteal comienzo de las investigaciones clínicas de McKenzie.

“ Puntos fundamentales

El método McKenzie se basa en:• estrategias de autotratamiento;• pruebas de los movimientos repetidos;• conceptos de preferencia direccional y de cen-tralización;• clasificación de los pacientes por síndrome.A menudo, el método McKenzie conduce a hacertrabajar a los pacientes en lordosis y extensión.

� Biomecánica de la herniadiscal

La combinación del envejecimiento del disco y de laacumulación de macro y microtraumatismos conduce ala formación de fisuras en el anillo fibroso. De formaparalela, el núcleo pulposo se degrada, pierde su cohe-sión y se fragmenta [32]. Las fisuras radiales en el anilloposterior parecen ser sobre todo producto de la suma depresiones recibidas en flexión [33–36], lo que sería cohe-rente con la dinámica discal: la flexión somete a las fibrasdel anillo posterior a un estiramiento longitudinal y, almismo tiempo, a fuerzas tangenciales secundarias al des-plazamiento posterior del núcleo (Fig. 4). La repeticióno la persistencia prolongada de esta conjunción de fuer-zas son especialmente aptas para inducir microrrupturas.Por consiguiente, el mecanismo más frecuente de forma-ción de las fisuras es centrífugo [35], de dentro hacia fueradel disco (Fig. 5). La combinación de flexión e inclina-ción lateral [37] o de flexión y torsión [38, 39] acaba en laformación de fisuras posterolaterales. El cuadrante pos-terolateral es más frágil que la parte posteromedial, sobretodo porque carece del refuerzo del ligamento común lon-gitudinal posterior [32]. También hay factores genéticosclaramente implicados en la fragilidad relativa de los dis-cos de un paciente dado [40]. Cuando el gel del núcleoingresa en una fisura profunda y deforma la pared externadel disco, puede formarse una hernia discal, de la cualclásicamente se describen varios grados (Fig. 6).

� Fisiopatología del conflictodiscorradicular

Las hernias discales no son necesariamente sintomá-ticas, como se ha demostrado en numerosos estudiosnormativos sobre poblaciones asintomáticas [41–43]. Elproceso exacto mediante el cual una hernia se vuelvesintomática está mal dilucidado [4, 32]. Al componentemecánico se anade un componente inflamatorio [4, 32, 44].Estos dos elementos se combinan en proporciones varia-bles. En el aspecto mecánico, el proceso compresivo esmayor cuando la hernia es más grande y el conducto ver-tebral es estrecho. También pueden actuar mecanismos detracción [44] influidos por el grado de fijación de la raíz enel conducto. Estudios anatómicos [45] han revelado que elmanguito dural, que envuelve a la raíz nerviosa cuandoésta sale del saco dural, está fijada a la parte anterior delconducto, en particular por los ligamentos de Hoffman.La raíz también está unida a nivel de su paso a través delagujero intervertebral. Según Spencer, la fijación de lasraíces varía mucho de una persona a otra: si las unionesligamentosas son muy laxas, la raíz puede evitar muchomás fácilmente la presión de una hernia; lo contrario seproduce cuando los ligamentos son más cortos [45]. Ade-más, el proceso de compresión puede alcanzar el tejido

2 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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Cuadro 1.Síndromes descritos en diagnóstico y terapia mecánica (MDT) [17].

Síndromes Modelo conceptual Características clínicas

Síndrome de desarregloDesarreglo reducible

Desplazamiento de gel delnúcleo a lo largo de lasfisuras en el anillo

Dolor local, irradiado o radicularVariabilidad de los síntomas y de las pérdidas deamplitudesPuede identificarse una preferencia direccional:algunos movimientos aumentan y/o periferalizanel dolor; los movimientos opuestosreducen/centralizan el dolor

Síndrome de desarregloDesarreglo irreducible

Desplazamiento irreduciblede gel del núcleo a lo largode las fisuras en el anillo

Dolor local, irradiado o radicularAlgunas direcciones aumentan/periferalizan eldolor, pero ninguna dirección puedereducir/centralizar los síntomas o la mejoría nopuede mantenerse en el tiempo

Síndrome de disfunción Retracción/adherencia/fibrosisde los tejidos blandosperiarticulares

Dolor local y sólo al final de la amplitudEl dolor y las amplitudes no pueden cambiarrápidamente, sino al término de varias semanas deestiramientos/movilizaciones

Síndrome postural Sin enfermedadSin lesión anatómicaDolor por fluencia de lostejidos blandos almantenerse la posición definal de amplitud

Dolor local, sólo al mantener de forma prolongadala posición de final de amplitud (por ejemplo,posición inclinada hacia delante o sentado enposición incómoda)

Otros Afecciones específicas:conducto lumbar estrecho,espondilolistesis inestable,pelviespondilitis, etc.Afecciones inespecíficas:síndrome dedesadaptación, doloresneuropáticos

Variable en cada subcategoría

A B C D

E F

Figura 2. Movimientos lumbares básicos para las pruebas de losmovimientos repetidos lumbares: el facultativo debe escogerlos enfunción de la presentación clínica (A-F).

nervioso de modo directo o indirecto, comprimiendo lasaferencias vasculares y provocando una isquemia de la raíz[46]. Sin embargo, la compresión sola no produce dolores[47, 48], sino parestesias o hipoestesias. Para que la esti-mulación de la raíz nerviosa produzca dolor, es precisoque ésta haya sido «sensibilizada» previamente. La agre-sión mecánica de la raíz puede producir citocinas vectorasde inflamación, que, en consecuencia, participan en la

sensibilización [44]. Sin embargo, incluso en ausencia deuna compresión, la mera presencia de núcleo pulposo enel conducto vertebral causa alteraciones histológicas infla-matorias de las raíces nerviosas, así como modificacionesde la conducción nerviosa [49, 50]. A pesar de esto, aunqueen las radiculopatías siempre esté presente una combina-ción de factores mecánicos y bioquímicos, desde un puntode vista pragmático y clínico es posible considerar que,

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Figura 3. Centralización deldolor.

A B C

Figura 4. Modelo discal: consecuencia del mecanismo hidros-tático.A. En extensión, el núcleo se desplaza hacia delante.B. Posición neutra.C. En flexión, el núcleo se desplaza hacia atrás.

A B C

D E F

Figura 5. Fisuras de grado 1 a 5 en el anillo (B-F). Aspectonormal (A). En principio, el mecanismo hidrostático no funcionaa partir del grado 5.

cuando el dolor en el miembro inferior puede disminuir,centralizarse y ser anulado de modo duradero con las prue-bas de los movimientos repetidos descritas por McKenzie,el componente mecánico sigue siendo preponderante.

� Ciatalgias y ciáticasverdaderas: dolor somáticoirradiado y dolor radicular

La experiencia clínica nos ensena muy pronto que notodas las ciatalgias tienen un origen radicular. El hechode que los dolores de las estructuras raquídeas profun-das pueden irradiarse al miembro inferior se demostró

A B C

Figura 6. Grados de hernias discales.A. Protrusión.B. Hernia excluida.C. Fragmento secuestrado. En principio, el mecanismo hidrostá-tico no funciona cuando la hernia está excluida.

hace mucho tiempo [51, 52]. Este fenómeno suele atribuirsea la convergencia en el sistema nervioso central [53]: eldolor generado por los estímulos nociceptivos de unaestructura somática profunda también puede ser adver-tido por el paciente como procedente de otras estructurasanatómicas inervadas por el mismo nivel segmentario. Eldisco intervertebral ha sido identificado como una fuenteespecialmente frecuente de dolores irradiados [53]. Sueletratarse de un dolor sordo, mal localizado, profundo y dis-tribuido con una topografía no dermatómica. Según se hademostrado mediante estudios de provocación por esti-mulación intradiscal (discografías), los síntomas puedenmanifestarse con frecuencia en topografías más dista-les como la rodilla [54, 55] e incluso el pie [56]. Un discodegenerado/lesionado por danos estructurales tiene másposibilidades de provocar dolores irradiados, por cuantosu inervación es mucho mayor que la de un disco sano:cuando normalmente la inervación no se extiende másallá del tercio externo del anillo, algunos estudios revelanque la inervación de los discos degenerados y dolorososen una prueba discográfica puede alcanzar con frecuenciael tercio medio e incluso, a veces, la zona más interna delanillo [57, 58]. Al parecer, la proliferación es posible debidoa la descompresión del disco, secundaria a la pérdida deexpansión del núcleo que acompana a las modificacionesdegenerativas [32, 58]. Las nuevas terminaciones nerviosas


• Las hernias discales están estrechamente rela-cionadas a la suma de las presiones recibidas enflexión.• En las discorradiculopatías, es fundamentaltener en cuenta la dimensión mecánica y elaspecto inflamatorio.• Si el dolor radicular puede reducirse o centra-lizarse de forma duradera durante la exploraciónfísica, los factores mecánicos son predominantes.



son básicamente mecanorreceptores, aunque también ter-minaciones nerviosas que proliferan e invaden el disco,con preferencia a lo largo de las fisuras [57]. Además,habría un conjunto de procesos inflamatorios que cau-san la «sensibilización» del disco doloroso [57]. Desde elpunto de vista clínico, las ciatalgias de origen somáticoirradiadas son mucho más frecuentes que las radiculopa-tías verdaderas [53].

Por contraste con los síntomas irradiados, los dolo-res radiculares tienden a ser bien localizados, adoptana menudo la forma de «descargas» eléctricas y siguenun trayecto preciso a lo largo del miembro inferior [53].La distribución distal es típicamente dermatómica [53, 59].Cabe senalar que el dolor radicular incluya muy proba-blemente una parte de dolor irradiado del manguito duraldel nervio, el cual está ricamente inervado por el nerviosenovertebral [32].

� Historia natural de lashernias discales conradiculopatías

La mejoría de un paciente con un tratamiento conser-vador siempre debe cotejarse con la historia natural. Lamayoría de las radiculopatías por hernia discal tiene unaevolución favorable con el tiempo [3, 4]. Esta mejoría es aveces muy rápida: en un estudio reciente [1], sólo 269 de599 pacientes seguían siendo candidatos a la cirugía des-pués de 3 semanas de espera. Revel estima que el 92-98%de las radiculopatías se resuelven de forma espontánea en3-10 anos [4]. Sin embargo, la recuperación espontánea seproduce a veces muy lentamente, como ha sido demos-trado en un estudio efectuado en 1991 en el hospitalBichat con 622 pacientes afectados por dolores ciáticos, delos cuales el 53% todavía sentía dolores 4 anos más tarde[60]. Esta mejoría suele expresarse por una reabsorción ana-tómica de la hernia, demostrable mediante pruebas deimagen. En cambio, el paralelismo entre la progresión clí-nica y la radiológica no siempre se verifica [3]; a menudo lamejoría clínica precede a la radiológica [61]. Sin embargo,la gran debilidad de la tomografía computarizada (TC) ode la resonancia magnética (RM) reside en el hecho deno permitir imágenes posturales, sin apoyo, en una posi-ción no dolorosa para la mayoría de los pacientes. Pareceprobable que las placas dinámicas con apoyo y en posi-ciones que al principio eran las más dolorosas cambienmás rápido y concuerden más con la clínica. A menudo seobservan reabsorciones completas [61, 62]. Algunas herniaspueden reducirse en más del 50% en 1 mes [63]. En unaserie de 69 pacientes que habían mejorado con un trata-miento conservador, en el 48% de los casos se observó unareducción de más del 70% del tamano de la hernia tras unseguimiento promedio de 2 anos [64]. Cuando la hernia esmás grande, está más excluida, ha migrado más y tiende areabsorberse con mayor rapidez [3, 61–66]. Sin embargo, cabesenalar que el carácter «contenido» o excluido de la her-nia no siempre puede determinarse con certeza en la RM(30% de error según Weiner [67]). La reabsorción de la her-nia estaría estrechamente relacionada con el desarrollo deuna neovascularización, que proporciona un gran númerode macrófagos a la lesión [68]. Esto puede observarse enla RM como una hipersenal en T2 en el perímetro de lahernia [66]. Los macrófagos secretan enzimas lisosómicasque degradan la hernia y fagocitan los microfragmentosasí creados [68]. Parece pues que la reacción inflamatoriainducida por la presencia de núcleo en el conducto ver-tebral sería útil, puesto que forma parte del proceso dereabsorción de las hernias discales [66, 68]. En cambio, esteproceso puede tener un efecto perjudicial para la raíz ner-

viosa, ya que la inflamación de la raíz es vector de fibrosisy afecta a la conducción [49, 50, 68].


• En la mayoría de los casos, la historia natural delas radiculopatías es favorable.• En muchos pacientes, la reabsorción anatómicade la hernia se produce a medio plazo por la víade un proceso inflamatorio.• Sin embargo, en algunos pacientes los síntomaspersisten.

� Modelo discal dinámicoMcKenzie postula que, en el síndrome de desarreglo

lumbar, la extensión de los síntomas al miembro infe-rior es un reflejo del desplazamiento del gel del núcleoen una fisura del anillo. Cuanto más se desplaza el gelhacia la periferia de la fisura, mayor es el efecto de masaque produce en la parte periférica, ricamente inervada pornociceptores en el disco. Las investigaciones sobre el dolorirradiado han establecido que la extensión de la irradia-ción depende de la magnitud de la nocicepción [51, 52]. Deesto se desprende que cuanto más intensa es la estimu-lación nociceptiva intradiscal, el dolor más se difunde ose «periferaliza», un neologismo ideado por McKenzie yusado en la terminología MDT. A la inversa, los movi-mientos que hacen regresar el gel hacia el centro del discodisminuyen la nocicepción y, por consiguiente, disminu-yen la irradiación del dolor y «centralizan» los síntomas.En un estudio de O’Neil et al [56], los dolores irradia-dos al miembro inferior eran producidos por nocicepciónintradiscal mediante un catéter térmico (IDET, intradiscalelectrothermal annuloplasty). Los autores observaron que laextensión del dolor al miembro inferior se correspondíade forma directa con la intensidad de los estímulos noci-ceptivos. Los estímulos más intensos provocaban doloresdistales en la rodilla y, a veces, en el pie. Por anadidura, losfenómenos de centralización y periferalización son fuer-temente correlativos con una discografía positiva, lo querefuerza la tesis del origen discal de este proceso [69, 70].En ausencia de radiculopatía con hernia discal, la centraliza-ción y la periferalización pueden evaluarse en términos de dolorirradiado proporcional a la nocicepción intradiscal.

En el contexto de un síndrome radicular por hernia dis-cal, los movimientos de flexión y las posiciones cifóticasdesplazan el gel del núcleo hacia la fisura y potencial-mente aumentan el tamano de la hernia y, por tanto,la deformación de la raíz nerviosa afectada. Por el con-trario, los movimientos y posiciones que reponen el geldentro del disco (sobre todo, lógicamente, con la exten-sión) reducen potencialmente la deformación de la raíz.En una ingeniosa investigación de Smyth y Wright conuna cohorte de pacientes [48], un hilo de nailon enlazadoa la raíz afectada se llevaba hasta el nivel de la piel al finalde las discectomías. El día siguiente a la intervención, elcirujano le pedía al paciente que refiriera el efecto sinto-mático que le producía la tracción del hilo. La extensióndel dolor inducido al miembro inferior era directamenteproporcional a la tensión ejercida. La tensión del hilo«periferalizaba» el dolor y la relajación lo «centralizaba».En presencia de una radiculopatía, la centralización y la perife-ralización de los dolores con los movimientos de prueba seríanpues un indicio de la deformación relativa de la raíz nerviosaafectada.



A

Ante-riorPosterior

B

Ante-riorPosterior

Figura 7. El anillo posterior es relativamente plano y tiranteen posición neutra (A), pero se aplasta y protruye hacia atrásdurante la extensión (B).

¿Cuál es el grado de validación de estos modelos? Expe-rimentalmente, no hay ninguna duda de que las herniasdiscales son la consecuencia de la suma de presiones pro-ducidas en flexión [34, 35]. Por consiguiente, desde el puntode vista terapéutico sería lógico efectuar el movimientocontrario. Esto supone que el núcleo no esté desplazadoposteriormente de modo excesivo e irreducible y, además,que la parte más periférica del anillo esté íntegra.

Numerosos estudios in vitro [71–73] e in vivo [74–77] fun-damentan el modelo discal dinámico (Fig. 4) sobre elque se basa el concepto fisiopatológico de McKenzie. Sinembargo, como se comprobó en una revisión sistemáticade 2009 [78], aunque esta dinámica es indiscutible conrelación a los discos sanos o con baja degeneración, losdatos son contradictorios en lo que se refiere a los dis-cos con fuerte degeneración y patológicos. Para tratar decomprender la biomecánica de los discos degenerados, esfundamental distinguir los movimientos del núcleo y lasdeformaciones del anillo. Para un disco degenerado cuyonúcleo ha perdido su poder de expansión, una parte de lagravedad se transmite al anillo, que se aplasta y protruye(disc bulge) de modo circunferencial [79]. En este caso, laextensión tiende a aumentar la protrusión posterior delanillo mientras el paciente está en extensión. El disco recu-pera luego su contorno posterior normal al volver a laposición neutra (Fig. 7). Este mecanismo no es contradic-torio con un movimiento anterior del núcleo. Es muchomás marcado cuando el disco presenta modificacionesdegenerativas avanzadas [79] y sólo causa problemas si elconducto es patológicamente estrecho.

Más allá de este mecanismo de protrusión, algunashernias parecen aumentar realmente de tamano en losestudios por imagen dinámicos en extensión efectuadosen bipedestación. Este fenómeno había sido demostradopor De Sèze con sacorradiculografías a finales de los anos1940 [80], mediante radiografías con apoyo, en la posiciónen la que el paciente sintiera más dolor en el miem-bro inferior. Varios autores han senalado últimamentelas mismas observaciones en RM dinámicas [81–84]. Cabepreguntarse si estos estudios invalidan el modelo discaldinámico en presencia de una hernia discal. McKenzieinsiste en tres elementos clave de la reducción clínica delos desarreglos lumbares:• en las primeras sesiones de tratamiento, la mayoría de

los pacientes mejora con los ejercicios sin carga en posi-ción horizontal [17];

• siempre hace falta cierto número de repeticiones y, aveces, la práctica de las series de movimientos durantevarios días para obtener una mejoría clara y duraderade los signos clínicos [11, 13];

• algunos pacientes, que con posterioridad efectuaránejercicios en extensión, tienen la necesidad de trabajarinicialmente en otro plano de movimiento (en inclina-ción lateral, por ejemplo) [17, 18, 85].El hecho de que una extensión aislada y efectuada con

carga agrava de modo temporal la hernia no supone deninguna manera que la extensión repetida en descargapueda tener otro efecto. Así mismo, esto no invalida elhecho de que la extensión en carga pueda tener un efectofavorable tras haber efectuado movimientos en otros pla-nos (por ejemplo, en el plano frontal). Con modelos

cadavéricos, Scannell [34] demostró que en diversos especí-menes era capaz de reducir desplazamientos considerablesde gel del núcleo con movimientos efectuados en exten-sión para las lesiones producidas en flexión. Pero esteresultado sólo podía obtenerse tras un número significa-tivo de movimientos efectuados en la dirección correctiva.Varios estudios actuales demuestran la eficacia del métodoMcKenzie con pacientes que padecen radiculopatías com-probadas [7, 11, 13, 86]. En una alta proporción de pacientesafectados por radiculopatías lumbares bajas, la extensiónen bipedestación es inicialmente limitada y reproduce lossíntomas radiculares. Este tipo de respuesta clínica se ase-meja a la prueba de hiperextensión lumbar, respecto a lacual Poireaudau et al [87] han informado que era positivaen aproximadamente el 45% de los pacientes afectadospor una radiculopatía e incluidos en el estudio. Para lospacientes que responden de modo favorable al métodoMcKenzie, a menudo este signo se torna rápidamentenegativo durante el tratamiento [13, 14]. Parece lógico pen-sar que, en este contexto, un estudio comparativo entreuna RM dinámica en extensión al comienzo y al final deltratamiento podría revelar una diferencia apreciable. Sinembargo, ningún estudio permite verificarlo en esta fase.Estudios futuros deberán examinar la correspondenciaentre la mejoría clínica y las pruebas de imagen dinámicasen carga.

Con relación a la dinámica discal fuera del plano sagi-tal, la inclinación lateral en descarga induce casi siempreun desplazamiento contralateral del núcleo [88]. Una incli-nación izquierda desvía el núcleo hacia la derecha yviceversa. En el plano horizontal, en la mayoría de loscasos la rotación induce una desviación contralateral delnúcleo, con una desviación derecha del núcleo durante larotación izquierda [89]. Estos estudios, efectuados en des-carga y en pacientes sin afecciones discales, tienen desdeluego un alcance limitado. Deberán completarse con estu-dios en carga y también, sobre todo, mediante estudiosefectuados en pacientes con discos patológicos y doloro-sos.


• La nocicepción intradiscal puede causar crural-gias o ciatalgias que descienden hasta el pie.• Existe una fuerte asociación entre la centraliza-ción y la periferalización del dolor y el sufrimientodiscal.• El disco puede ser a la vez fuente de doloressomáticos irradiados al miembro inferior (cia-talgias, cruralgias) y de dolores radiculares enpresencia de una hernia discal (ciática verdadera,radiculopatía del nervio femoral).• El modelo discal dinámico es seductor, peroexisten datos experimentales contradictoriossobre la validez del modelo discal dinámicoaplicado a discos degenerados y patológicos.

� Preferencia direccional ycentralización de los doloresradiculares

El análisis crítico de las publicaciones científicas sobre elmodelo discal dinámico demuestra claramente que, con elestado actual de los conocimientos, no es posible predecir



Cuadro 2.Centralización en los pacientes afectados por ciatalgias y síndromes radiculares verdaderos.

Estudio Población Resultados

Skytte et al 2005 [31] 60 pacientes consecutivos en fase subaguda(duración promedio 55 días), con doloreslumbares e irradiación al miembro inferior, delos cuales el 93% con dolores distales en larodilla y el 70% con un déficit neurológico

El 42% de los pacientes centralizan. Entre lospacientes con dolor distal en la rodilla y sindéficit neurológico: el 64,3% de centralización.Entre los pacientes con dolor distal en la rodillay con déficit neurológico: el 33,3% decentralización

Murphy et al 2009 [86] 49 pacientes consecutivos con radiculopatíasdemostradas (dolor distal en la rodilla, Lasèguepositivo, estudio por imagen concordante) enuna fase crónica (duración promedio 60,5semanas)

Centralización en el 61,5% de los pacientes

con certeza la conducta mecánica del disco intervertebral.McKenzie recomienda un modo operativo basado en larespuesta sintomática y mecánica de los pacientes a par-tir de la anamnesis y de la respuesta a las pruebas de losmovimientos repetidos en la exploración física. En pre-sencia de un síndrome radicular, el facultativo entrenadoen MDT debe abocarse especialmente a la búsqueda deuna PD y del fenómeno de centralización. En una revi-sión sistemática se ha calculado que, a partir de un grupode más de 1.000 pacientes incluidos en diversos estudios,la prevalencia global de la centralización de los dolo-res lumbares era del 70% en las fases aguda y subaguday del 52% en la fase crónica [19]. Varios de estos estu-dios incluyen pacientes con topografías radiculares, de loscuales algunos tenían signos neurológicos comprobados[18, 24, 25, 27, 28, 69, 90, 91]. Por desgracia, los datos están insu-ficientemente detallados como para poder separar estesubgrupo. En el Cuadro 2 se resumen los datos de algu-nos estudios que dan informaciones específicas sobre lospacientes con radiculopatías comprobadas. El estudio deSkytte [31] es el que senala el porcentaje más bajo de centra-lización en los pacientes con radiculopatías demostradasy déficit neurológico. Es importante considerar que, eneste estudio, la evaluación se hizo en una sola sesión ysin seguimiento del paciente. Ahora bien, como se hadicho antes, para detectar una PD a menudo es necesa-rio hacerle probar un ejercicio al paciente durante variosdías [11, 13, 17, 27]. Por consiguiente, es muy probable que laproporción de pacientes con PD esté subestimada en estapublicación. La presencia de una PD le da una gran fiabi-lidad a la indicación de una dirección de movimiento enun paciente dado. En un estudio de muy buena calidad,Long [26] distribuyó de forma aleatorizada en tres gruposa 230 pacientes en los que se identificó una PD: un grupocon ejercicios «acorde» a la PD, un grupo «opuesto» a laPD y un grupo de «movimientos inespecíficos» (recomen-daciones internacionales). Cada grupo debía efectuar losejercicios varias veces al día durante 2 semanas. El grupo«acorde» a la PD se reveló superior a los otros en todoslos parámetros, que sobre todo incluían la intensidad deldolor lumbar, la intensidad del dolor en el miembro infe-rior, el consumo de analgésicos y la autoevaluación de lafunción mediante el cuestionario de Rolland-Morris. Lapresencia de una PD augura un buen pronóstico y, por elcontrario, la falta de centralización se ha revelado comouna muy buena predicción de cronicidad de los síntomas[27, 28]. El ya mencionado estudio de Skytte sugiere que laposibilidad de una indicación quirúrgica en los pacien-tes que no centralizan es seis veces superior a la de los«centralizadores» [31]. Un hecho notable es que algunospacientes con hernias de gran magnitud en las pruebas deimagen (a veces con más del 50% del conducto raquídeoocupado) y en los que el modelo discal haría pensar quela reducibilidad está fuertemente comprometida, a vecescentralizan con más rapidez [31].


• La existencia de una preferencia direccional, enparticular de un fenómeno de centralización deldolor, puede observarse a menudo en las prue-bas de los movimientos repetidos descritas porMcKenzie.• Si éste es el caso, el pronóstico relativo a unarespuesta favorable al tratamiento conservador esmuy bueno.• La decisión de indicar o no los ejercicios deMcKenzie debe tomarse con base en las obser-vaciones clínicas y no sólo a partir del modelodinámico discal.

� Evaluación de los pacientescon radiculopatías lumbares

Con la anamnesis y la exploración se pretende determi-nar el estado inicial del paciente y formular un diagnósticomecánico. Los pacientes que pueden clasificarse en elgrupo «síndrome de desarreglo reducible» podrían reci-bir un tratamiento MDT (Fig. 8), para lo cual se empleaun formulario estándar.

El médico prescriptor debería evaluar previamenteuna indicación de cirugía de urgencia (Cuadro 3). Sinembargo, es fundamental que el kinesiterapeuta sea capazde evaluar el estado neurológico del paciente y se comu-nique con el médico si es necesario.

AnamnesisLa anamnesis se dirige muy especialmente a establecer

los esfuerzos habituales del paciente: proporción de lostiempos de permanencia en bipedestación y en posiciónsentada, actividad en flexión ± torsiones e inclinacio-nes (sobre todo, sostenidas o repetidas), levantamientoy traslado de cargas (objetos livianos, pesados, acciónrepetida), marcha, carrera a pie, etc. Este análisis de losesfuerzos debe abarcar la vida profesional, de tiempo libre(actividades deportivas, jardinería, bricolaje, consola devideojuegos, lectura u otras actividades en posición sen-tada) y la vida en familia (en especial, la presencia de ninospequenos en la casa, por las exigencias que generan). Enuna alta proporción de pacientes con radiculopatías pre-dominan los esfuerzos en flexión y cifosis lumbar. Esto escoherente con la génesis de las hernias discales en general.



Síndrome dedesarreglo

Ejercicios y correcciónpostural acordes a la

preferencia direccionalRestauración de la función en

una segunda etapa

Desarreglo reducible:centralización, preferencia

direccional La mayoría de lasprotrusiones, hernias

contenidas

Desarreglo irreducible: sinpreferencia direccional

Hernias excluidas, secuestradasAlgunas protrusiones

Mecánico

Evaluación MDT(McKenzie)

Otra categoría Específica

Evaluación médica especializadainvestigaciones complementarias

Banderaroja

Conducto lumbar estrechoEspondilolistesis inestable

Restauración funcionalmultidisciplinar

Inespecífica:- síndrome de desadaptación- dominante psicosocial

Evaluación médica especializadaIndicación quirúrgica y/o

tratamiento funcional

Evaluación médica especializadaIndicación quirúrgica

y/o tratamiento funcional

Síndrome de disfunción dela raíz nerviosa adherida

Programa de movilizacionesRemodelación

Figura 8. Algoritmo de clasificación delos pacientes con radiculopatía lumbar.MDT: diagnóstico y terapia mecánica.

Los síntomas deberán asentarse en un diagrama corpo-ral. Debe prestarse una atención muy especial a establecerlos síntomas más distales como dolor, parestesias, sen-sación de debilidad del miembro inferior, hipoestesias uotras disestesias (sensación de pie frío, pie hinchado, etc.).El dolor se evalúa con una escala analógica numérica. Hayque senalar también el carácter constante o intermitentede los síntomas.

La incapacidad funcional se mide tras la interrupciónde las actividades: laborales, deportivas o domésticas.También se evalúa con relación a las dificultades para ves-tirse, a la resistencia para permanecer en posición sentadao bipedestación y al perímetro de marcha. Por último,se la evalúa en función de la interferencia con el ciclocircadiano: dificultades para dormir, desentumecimientomatinal, agravamiento de los síntomas «por el cansancio»al final del día.

Si los síntomas sobrevienen tras una acción o una acti-vidad específica, se han de manifestar con las maniobrasmecánicas y direccionales. Si los síntomas surgen de modoinsidioso y sin razón aparente, es probable que sean pro-ducto del efecto de suma de las exigencias mecánicasdiarias que soporta el paciente, las cuales deben detallarseen la primera parte de la anamnesis. El terapeuta docu-menta también la línea temporal y la cronología de lossíntomas, lo que permite establecer el grado de la afección(agudo, subagudo, crónico) e inferir la tendencia (mejoría,deterioro o estabilidad) con relación a la historia naturalde las radiculopatías.

La sección «mejor/peor» de la anamnesis reviste unaimportancia muy especial en términos de identificaciónde una PD. En muchos pacientes, la reducibilidad de lalesión y la dirección del tratamiento se han de establecerya muy claramente en esta etapa de la evaluación [17]. Unnúmero considerable de pacientes dice agravarse con laflexión y la posición sentada, sentirse mejor en bipedes-tación que en posición sentada o aliviado al caminar, loque sugiere fuertemente una PD en extensión.

Los antecedentes lumbares del paciente así como lostratamientos recibidos y sus efectos sobre los síntomastambién pueden brindar informaciones direccionales.

También es necesario considerar algunos aspectosespecíficos relativos a la indicación de una prueba comple-mentaria e incluso a la solicitud de una opinión médicaurgente («bandera roja»). Sobre todo, en el contexto de lasradiculopatías, la búsqueda de una dificultad para orinary de una hipoestesia en silla de montar es indispensable,

Cuadro 3.Indicaciones quirúrgicas de urgencia según Saal [5].

Síndrome de la cola de caballo

Déficit neurológico evolutivo

Déficit neurológico profundo sin signo de mejoría en 6 semanas

debido a que el estado del paciente pudo haberse deterio-rado entre la visita al médico prescriptor y la evaluaciónpor el kinesiterapeuta.

Exploración físicaEn la exploración, la posición sentada (en cifosis, en

rectitud, en lordosis fisiológica) debe evaluarse en relacióncon el efecto sintomático de las actividades prolongadasdel paciente en esta posición. Para los pacientes en posi-ción sentada en cifosis o incluso en rectitud, la correcciónde la postura en posición sentada y su efecto sintomáticoda una información direccional muy útil. En bipedesta-ción, la lordosis suele desaparecer en la región lumbarbaja. Si el paciente está bloqueado en cifosis o en despla-zamiento (shift) lateral (Fig. 9), la prioridad es establecer lareducibilidad de estas posturas. El desplazamiento contra-lateral al dolor se detecta con más frecuencia (por ejemplo,inclinación lumbar baja izquierda y dolor ciático dere-cho). Rara vez, un desplazamiento a modo de básculaentre los lados derecho e izquierdo es relatado por elpaciente y detectado en exploraciones sucesivas. De formaempírica, los desplazamientos homolaterales al dolor sona menudo menos reducibles que los contralaterales [17].

Una exploración neurológica básica se dirige a detectarlas posibles pérdidas sensitivas por dermatoma, así comolas pérdidas motrices por miotoma [92]. Los músculos seevalúan con una escala clásica de 0-5 [93]. Los reflejos rotu-lianos y del tríceps sural (tendón de Aquiles) se evalúancomo presentes, atenuados o ausentes. Se investiga igual-mente el signo de Lasègue y la angulación a la que seproduce. Así mismo, en presencia de cruralgia se buscael signo de Léri.

Se anotan las pérdidas de amplitud, así como la res-puesta sintomática a cada dirección de movimiento dela columna lumbar y en el trayecto radicular. Como sedijo antes, la limitación de la extensión lumbar es la pér-dida de amplitud más frecuente. En lo que se refiere alos movimientos en el plano frontal, el movimiento de



A B

Figura 9. Bloqueos agudos.A. Actitud en cifosis lumbar.B. Actitud en desplazamiento (shift) lateral izquierdo.

A B

Figura 10. Comparación entre el desplazamientolateral (DL) derecho (A) y la inclinación lateral (IL)derecha (B). El DL afecta directamente a la zona detransición lumbosacra. La IL afecta en especial a lazona de transición dorsolumbar.

«desplazamiento lateral» induce una inclinación muchomás marcada de la zona de transición lumbosacra [94] quela inclinación lateral simple (Fig. 10). La pérdida del des-plazamiento homolateral en el lado radiculopático sueleser predominante. En otras palabras, numerosos pacientestienen dificultades para cerrar el cuadrante posterolateraldel disco en el lado afectado.

Las pruebas de los movimientos repetidos (Fig. 2) per-miten finalizar la clasificación por síndrome (Fig. 8). Losíndices direccionales acumulados en la anamnesis permi-ten decidir sobre qué movimientos de prueba hay queinsistir durante la exploración. Los movimientos se eva-lúan por serie de 10. El paciente debe comprender elprincipio de la centralización del dolor y el hecho de queel efecto de los movimientos sobre los síntomas más dista-les es prioritario para la toma de decisión. Si los síntomasmás periféricos disminuyen y permanecen así al volver auna posición neutra, la dirección de movimiento es favo-rable, aun cuando la centralización del dolor se acompane

temporalmente de un agravamiento del dolor más cen-tral (de forma típica, en las regiones glútea o lumbar).Por el contrario, el agravamiento de los síntomas dista-les impone la interrupción de la prueba en una direccióndada. Sin embargo, si la extensión en bipedestación peri-feraliza el dolor, esto no impide en absoluto evaluar laextensión en descarga. Si la extensión en descarga inten-sifica los síntomas, a menudo resulta apropiado evaluareste mismo movimiento con una posición de partidamodificada: numerosos pacientes que responden de modofavorable a la extensión al principio sólo centralizan conextensiones en una posición de cierre del lado sintomático(Fig. 11). Si todos los movimientos sagitales se agravan, seexploran de forma sucesiva los desplazamientos lateralesy las rotaciones. De manera empírica [17], la mayoría delas veces son los desplazamientos laterales los que cierranel lado doloroso (desplazamiento izquierdo, como en laFigura 2C, para un dolor ciático izquierdo) o las rotacio-nes con las rodillas en dirección al dolor (rodillas hacia la



A B C

D

Figura 11. Dos ejemplos de posición de partida modificada en cierre del ángulo lum-bosacro derecho.A, B. Extensiones efectuadas con las caderas desviadas hacia la izquierda.C, D. Extensiones con las caderas en posición «de rana» unilateral.

derecha [Fig. 2F], es decir, rotación lumbar izquierda parauna ciática derecha). Se comprueba que esta observaciónclínica es coherente con el modelo discal.

� Conclusión de laexploración

El modo de evaluación MDT conduce a una clasifica-ción de los pacientes (Fig. 8). Donelson [95] estima, conbase en los datos publicados, que el 32-52% de los pacien-tes afectados por radiculopatías comprobadas con déficitneurológico puede incluirse en el grupo de «desarreglosreducibles» y, por consiguiente, tratarse con el métodoMcKenzie. En ausencia de un déficit neurológico, el por-centaje sería mayor (el 64% en el estudio de Skytte [31]).Para confirmar estas cifras hacen falta estudios adiciona-les. En principio, desde un punto de vista biomecánico, laintegridad del mecanismo hidrostático intradiscal es unrequisito previo para que un paciente pueda responder demanera favorable. Cuando la hernia está excluida o des-plazada, el desarreglo debería por tanto ser irreducible. Enel Cuadro 4 [96, 97] se resumen los elementos clínicos quehacen sospechar una hernia excluida. De todos modos,hay que tener presente que lo observado en las pruebas deimagen no es forzosamente pertinente. A veces, pacien-tes con fragmentos secuestrados responden favorable yrápidamente [12]. Es posible que en estos pacientes los sín-tomas todavía se deban a un mecanismo intradiscal y noal fragmento excluido.

De forma adicional, datos preliminares de un estudioholandés [98] indican que en una proporción significativade pacientes con radiculopatía, en los que la exploraciónMDT inicial no revela una PD, la infiltración transfora-minal permite lograr que estos pacientes centralicen yobtengan un resultado de tratamiento favorable en MDT

(en un poco más del 40% de los casos en esta serie, que hoyincluye 70 pacientes). Estas observaciones permiten supo-ner que a veces no es posible trabajar sobre el componente

Cuadro 4.Elementos que despiertan la sospecha clínica de una herniaexcluida [17].

Protrusión/hernia discal Hernia excluida

Dolor lumbar superior o igualal dolor en el MI

Dolor en el MI superior aldolor lumbar e inclusoausencia de dolor lumbar[96]

Dolores ciáticos de apariciónprogresiva

Dolores ciáticos deaparición repentina [97]

Dolores lumbares sin cambiosdespués de la aparición de losdolores radiculopáticos

Dolores lumbaresdisminuidos o totalmenteausentes después de laaparición de los doloresradiculopáticos [96]

Dolores ciáticos/parestesiasintermitentes

Dolores ciáticos/parestesiasconstantes

Déficit motor variable Déficit motor constante

Deformación en cifosis o endesplazamiento (shift) lateralvariable

Deformación en cifosis oen desplazamiento (shift)lateral constante

Lasègue pocomarcado/variable

Lasèguemarcado/constante [97]

En las pruebas de losmovimientos repetidos, unadirección de movimientosdisminuye o centraliza el dolor

Ninguna dirección demovimiento reduce ocentraliza el dolor de mododuradero. La flexión endescarga alivia de modotemporal

MI: miembro inferior.



A B C

Figura 12. Maniobras de corrección de un desplazamiento lateral derecho. El kinesiterapeuta busca la hipercorrección y vigila la respuestasintomática (A-C).

mecánico hasta que la inflamación de la raíz no ha sidoreducida [95]. Está claro que la presencia de dolores de tiponeuropático hace que el método McKenzie sea inoperante.

� Manejo de los pacientescon radiculopatías

La estrategia de tratamiento que se recomienda en MDTse basa en la PD identificada en la exploración física. Siel paciente se presenta con desplazamiento lumbar, esimperativo comenzar con la técnica de corrección del des-plazamiento (Fig. 12). En cada sesión, el kinesiterapeutavigila los signos neurológicos. Verifica que la forma deejercicio y el nivel de fuerza sean adecuados y puede modi-ficar los ejercicios según sea necesario. Para la mayoríade los pacientes que responden favorablemente en exten-sión, el tratamiento comienza con series de extensionesen descarga (Fig. 13C). Para otros pacientes, el tratamientocomienza con desplazamientos laterales o rotaciones. Elpaciente efectúa los ejercicios cada 2 horas durante el día.Si el paciente alcanza una meseta en su mejoría, convieneaumentar las fuerzas (Fig. 13). Si esto no es suficiente,un kinesiterapeuta con experiencia en este método puedecombinar los planos de movimientos o cambiar el planodel movimiento (Figs. 14 y 15). Cada una de estas téc-nicas se usa con diversos grados de fuerza en función dela respuesta sintomática y mecánica del paciente durantelas sesiones y entre éstas. Para mantener los resultados delos ejercicios, el paciente evitará de forma temporal hacermovimientos o adoptar posturas contrarias a la PD. Lamayoría de los pacientes con una PD en extensión debe,por consiguiente, limitar los movimientos y las posicio-nes en flexión, muy especialmente la lordosis sostenidaen posición sentada. Un cojín de apoyo lumbar (Fig. 16)o sólo una toalla enrollada proporcionan un soporte ergo-nómico eficaz y suprimen, en la mayoría de los casos, lasdificultades habituales para pasar de posición sentada abipedestación. El kinesiterapeuta debe alentar al pacientea desplegar tanta actividad como lo permita su grado de

recuperación para impedir o, por lo menos, limitar la desa-daptación.

Después de reducir y estabilizar el desarreglo, el kinesi-terapeuta debe hacer una evaluación clínica para decidiren qué momento el paciente puede empezar los ejerciciosen flexión, que en la mayoría de los casos era la direc-ción inicialmente agravante. La finalidad del tratamientoes recuperar una función completa e indolora. Levantarobjetos pesados o permanecer en flexión de manera pro-longada no es recomendable, incluso a medio o largoplazo. En cambio, es fundamental que los pacientes recu-peren cierta tolerancia a la flexión en sus actividadesdiarias. Al parecer, las fisuras en el anillo pueden cerrarse.Heggeness et al [99] han informado que sólo el 34% de unaserie de 83 pacientes con antecedentes de discectomía pre-sentaba una pérdida posterior de medio de contraste enuna discografía. La densidad celular de la parte más perifé-rica del anillo es mayor y recibe más nutrientes y oxígenoque el resto del disco [32, 100]. En varios estudios se sugiereque los 2-3 mm más externos pueden cicatrizarse [100]. Lacalidad y la remodelación de la cicatriz dependen, lógi-camente, de las exigencias mecánicas [17, 100]. De formaempírica, los pacientes sometidos a esfuerzos en flexión(Fig. 17), seguidos de ejercicios en extensión (estrategia«de débito/crédito»), recuperan una resistencia a la fle-xión que les será útil en sus actividades diarias [17]. Lospacientes en los que el episodio de radiculopatía es pro-longado también pueden beneficiarse de estrategias dereadaptación más globales al final del tratamiento.

� Estudios clínicosKopp et al [13] publicaron un estudio retrospectivo

sobre lo que denominaron el «signo de la extensión».Esta prueba es positiva cuando la extensión en cargareproduce el dolor radicular en el miembro inferior(«periferalización»). Basándose en el trabajo de McKen-zie, los autores hicieron practicar extensiones en descargaa todos los candidatos a la cirugía en los que el ejerciciono producía periferalización (n = 35 de 67 pacientes, esdecir, el 52%). En cambio, el dolor lumbar era tolerado



A B C

D E F

Figura 13. Progresión de las fuerzas en extensión.A. Esfinge.B. Postura en extensión.C. Extensión autopasiva dinámica.D. Ídem con fijación por el terapeuta.E. Ídem con fijación mediante faja.F. Movilizaciones en extensión.


• El tratamiento que recomienda McKenzie sebasa en estrategias de autotratamiento y en unaeducación postural.• Si es necesario, se aplican técnicas con asistenciadel kinesiterapeuta o técnicas pasivas.• El programa de ejercicios y la prescripciónpostural deben evaluarse en cada sesión y se modi-ficarán en función de la evolución sintomática ymecánica.

durante el ejercicio. Los pacientes efectuaban los ejer-cicios varias veces al día durante varios días. Exceptoun paciente, todos los que pertenecían a este subgrupopudieron recuperar una extensión completa e indolora(signo de extensión negativo) en menos de 5 días. Delos 35 pacientes, en 34 (97%) se obtuvo un resultadofavorable sin cirugía. Por el contrario, el tratamiento con-servador fracasó en los 32 pacientes restantes. La debilidaddel estudio reside en su carácter retrospectivo. Algunospacientes fueron excluidos porque las pruebas en exten-sión no habían sido documentadas. Por el contrario, Koppet al sólo usaron ejercicios en extensión. Ahora bien, laexperiencia clínica demuestra que los pacientes que alprincipio «periferalizan» en extensión pueden responderde modo favorable con extensiones modificadas (Fig. 14)o evaluando los desplazamientos laterales o las rotacio-nes ilustradas en la Figura 17 [17, 18, 85]. Los resultadosde Kopp podrían haber sido entonces significativamentemejores en este subgrupo de pacientes, que en un primermomento no pueden progresar con la extensión pura. Enun seguimiento de la misma cohorte de pacientes durante70 meses (desviación estándar: 22-96), Alexander et al[14] observaron que en el 91% de los pacientes en losque el signo de extensión era negativo al final del trata-miento, efectivamente no era necesaria ninguna cirugía.En cambio, el porcentaje de pacientes perdidos por esteseguimiento es extremadamente elevado (sólo pudo con-tactarse con el 45% de ellos), como consecuencia directade que el estudio se efectuó con una población de militaresque, por definición, es muy móvil.

Broëtz et al [12] senalaron una mejoría rápida con el pro-tocolo McKenzie en 50 pacientes de una serie consecutivade 85, ingresados a un servicio de neurocirugía. Un altoporcentaje de pacientes de esta cohorte presentaba her-nias de gran magnitud y déficit neurológicos. Ningunode los 50 pacientes que consiguieron centralizar el doloren menos de 5 días necesitó una intervención quirúrgica acorto plazo. En todos ellos, los datos de las pruebas de ima-gen con relación a la hernia discal fueron concordantes.En cambio, la mayoría de los pacientes se encontraba enfase aguda (el 78% tenía dolores de menos de 6 semanas deevolución) y el estudio no incluyó un grupo de control.Haría falta un estudio controlado para compararlo conla evolución espontánea, que a menudo es favorable enesta fase precoz. Un seguimiento de los mismos pacien-tes durante 5 anos revela que sólo 6 de los 50 pacientestuvieron que someterse a una discectomía [13].

Recientemente, Hanne y Manniche [7] efectuaron unestudio controlado y aleatorizado con 190 pacientes con-secutivos, afectados por radiculopatías lumbares graves,de los cuales 181 cumplían con los criterios de inclusión.A continuación, se distribuyeron de forma aleatorizada enun grupo de ejercicio basado en la respuesta sintomática(GEBRS), el cual se encontraba directa y explícitamentebasado en el método McKenzie, y en un grupo control(GC) en el que los pacientes sólo debían hacer ejercicios«ficticios». Se alentó a los dos grupos a ser lo más activosposible y ambos recibían una información completa sobrelas hernias discales y el carácter más a menudo favorablede la evolución espontánea. En el GEBRS, los que teníanuna PD practicaban ejercicios acordes a su PD, más ejerci-cios de estabilización y bloqueo lumbar que se integrabanen el tratamiento en función del grado de curación. Lospacientes del GEBRS que no presentaban una PD sólohacían ejercicios de estabilización y bloqueo lumbar. Sóloseis de los 181 pacientes tuvieron que someterse a unadiscectomía (sólo uno del GEBRS y cinco del GC). Los dosgrupos mejoraron globalmente de modo significativo. Sinembargo, el GEBRS fue superior al grupo control en lamayoría de los parámetros estudiados, en particular conrelación a la mejoría de los signos neurológicos (a 1 ano:Lasègue positivo: GEBRS = 19,3%, GC = 33,7%, p = 0,032;déficit motor: GEBRS = 13,6%, GC = 30,1%, p = 0,009; défi-cit sensitivo: GEBRS = 31,8%, GC = 48,2%, p = 0,027) y a lacantidad de días de interrupción de las actividades labora-les (GEBRS: 73 días, DE: 79; GC: 107 días, DE: 107). Cabesenalar que los autores habían preguntado a los pacientes



A B C

Figura 14. Ejemplo de progresión de las fuerzas con un componente lateral anadido.A. Extensión en procúbito con las caderas desviadas hacia la izquierda.B, C. La misma técnica con supresión frontal (B) o sagital (C).

A B C

Figura 15. Ejemplos de progresión de las fuerzas fuera del plano sagital.A. Autotratamiento en desplazamiento lateral izquierdo (inclinación lateral izquierda lumbosacra).B. Autotratamiento en rotación izquierda.C. Movilizaciones pasivas en progresión de B.

sobre su percepción de la eficacia anticipada del programapropuesto: los del GC al principio tenían una opinión másfavorable al tratamiento que los del GEBRS. A pesar de labaja convicción inicial, los del último grupo obtuvieronmejores resultados.

Es igualmente interesante incluir el estudio de Rasmus-sen et al [15]: estos investigadores daneses construyeronuna clínica multidisciplinaria sin cirugía de la columnavertebral para tratar de reducir el número de interven-ciones quirúrgicas. El programa consistía básicamente enuna sesión de educación al paciente sobre la historia natu-

ral y la reabsorción espontánea de numerosas hernias, alo que anadían la recomendación de que se mantuvieratan activo como el dolor se lo permitiese. Los pacien-tes eran evaluados por kinesiterapeutas formados en elmétodo McKenzie que les indicaban un programa de ejer-cicios adaptados a su caso y les daban consejos posturales yergonómicos. Cuando era necesario, el seguimiento de lospacientes por los kinesiterapeutas se hacía fuera de la clí-nica. El equipo de la clínica también estaba integrado porreumatólogos. Se hicieron campanas de información diri-gidas a los médicos generales, los cuales podían acceder a



A B

Figura 16.A. Corrección de la posición sentada con restauración de la lordosis lumbar.B. Cojín ergonómico de mantenimiento de la lordosis.

A B

Figura 17. Estrategia de « débito/crédito» (A, B). Los ejercicios en flexión van seguidos por ejercicios en extensión.

una línea directa para plantear los casos de sus pacien-tes. El número de discectomías en la región en la quese encuentra la clínica se redujo en el 50% en el lapsode 4 anos. En el mismo período, el número de cirugíaslumbares aumentó ligeramente en el resto del país.

El estudio de los hermanos Saal es otro ejemplo de pro-grama multidisciplinario [6]. En este estudio retrospectivo,los autores detectaron 58 pacientes que cumplían con loscriterios de inclusión con base en datos del ano anterior:estos pacientes tenían una lesión radicular grave, demos-trada mediante pruebas de imagen concordantes con laclínica, un electromiograma positivo y un Lasègue infe-rior a 60◦. El 64% de ellos presentaba un déficit motor. Enel momento del reclutamiento, los pacientes se encontra-ban en una fase crónica (4,6 ± 0,6 meses). Todos estospacientes habían participado en un protocolo de trata-miento con una rehabilitación muy activa, que incluíaal principio la llamada «clínica de la espalda», el métodoMcKenzie, el uso de la neuroestimulación eléctrica trans-cutánea (TENS), la acupuntura, las tracciones lumbaresy, en caso de necesidad, infiltraciones peridurales. Tanpronto como era posible, se iniciaba un trabajo activo debloqueo/estabilización muscular de la columna vertebral,de fortalecimiento global de los miembros y de flexibili-dad. De los 58 pacientes, sólo seis tuvieron que sometersea cirugía. Con relación a la escala de Oswestry, 31 pacien-tes alcanzaron un resultado excelente, 14 un resultadobueno y 2 un resultado moderado. Cabe senalar que delos 18 pacientes a los que el neurocirujano había reco-mendado una cirugía inmediata, sólo tres tuvieron queseguir esa indicación. Los otros 15 tuvieron una mejoríasatisfactoria, con el regreso a la actividad laboral en unlapso promedio de 3,4 meses (desviación estándar [DE]:1,8 meses).


• Varios estudios clínicos han validado la intro-ducción de técnicas de rehabilitación desde elprincipio de la fase aguda en el tratamiento delas radiculopatías.• Aparte de las indicaciones quirúrgicas de urgen-cia, un enfoque de rehabilitación activa basadoen los principios de MDT parece eficaz y prefe-rible a la mera conducta expectante con vigilancianeurológica.

� ConclusiónDurante mucho tiempo, el tratamiento conservador

de las radiculopatías lumbares se limitó al tratamientomédico y a la vigilancia neurológica. Un número sustan-cial de estudios indica que muchos pacientes, cuyo estadoera estacionario, mejoraban con rapidez y de forma signi-ficativa si se indicaba una rehabilitación activa. Aparte delas indicaciones de urgencia, ya no es posible considerarque el tratamiento conservador está agotado, en la medidaen que esta opción no haya sido explorada por com-pleto. El modo de evaluación desarrollado por McKenzieproporciona un enfoque estructurado y sustancialmentevalidado para identificar a los pacientes capaces de respon-der de modo favorable a este método y para determinarel tratamiento en función de la presentación clínica. Estaexploración puede llevarse a cabo con absoluta seguridad,



incluso ante un déficit neurológico y desde el principiode la fase aguda. Potencialmente, este enfoque permiti-ría reducir el número de discectomías [15]. Los períodosde recuperación y de reanudación laboral serían compa-rables a los de la cirugía en algunos estudios [6, 7]. Además,una conducta basada en la rehabilitación activa precozdebería contribuir a limitar el número de pacientes queevoluciona hacia el síndrome de desadaptación descritopor Mayer [101] y, por tanto, a reducir la proporción de lospacientes que evolucionan hacia la cronicidad.

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G. Sagi, Masseur-kinésithérapeute DE, ostéopathe DO, président de l’Institut McKenzie France, instructeur McKenzie accrédité par l’InstitutMcKenzie International ([email protected]).Institut McKenzie France, 20, rue Toulouse-Lautrec, 31700 Blagnac, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Sagi G. Evaluación y tratamiento mecánico de las radiculopatíasdiscales lumbares con el método McKenzie (MDT). EMC Kinesiterapia - Medicina física 2012;33(2):1-17 [Artículo E – 26-275-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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