MAESTRIA IBEROAMERICANA ONLINE EN DROGODEPENDENCIAS

CURSO: Aspectos Básicos de Intervención Ciclo: AvanzadoDOCENTES: Edgar Rodríguez Vílchez IPSICOCTema : V Evaluación en Drogodependencias

4.- DESARROLLO del tema:

1. ASPECTOS CONCEPTUALES1.1 EVALUACION: Dicho concepto surge de los programas de selección de agentes especiales del

ejército norteamericano en la Segunda Guerra Mundial.

He aquí algunas aproximaciones:

Pervin (1970): “Un procedimiento de evaluación es una manera de recopilar

información acerca de una persona”. Más adelante señaló “La evaluación significa

la observación sistemática de la conducta en condiciones específicas y en relación

a estímulos específicos (Pervin, 1980).

También se considera como un proceso complejo no establecido. “La evaluación

psicológica es un proceso variable que depende de la pregunta planteada, la

persona en cuestión, exigencias temporales y muchos otros factores; y como tal

no puede ser reducida a un conjunto de reglas o pasos (Mahoney y Ward, 1976).

Una tercera definición nos acerca a considerar a la evaluación como un proceso

establecido de toma de decisiones: “La evaluación es el proceso de recolección de

datos sistemáticos, válidos, fiables y relevantes en respuesta a los problemas

presentados por la fuente de referencia y con el propósito de tomar decisiones

para o acerca de las personas (Lindz, 1981).

1.2 MODELOS DE EVALUACIÓN CLINICA:1) Modelo Psicométrico:

Pretende la correlación estadística de las puntuaciones en los diversos test

como manifestaciones de una serie de rasgos o atributos más o menos

estables del sujeto.

La conducta está determinada por variables personales u organísmicas , de

carácter intrapsíquico o genotípico, que no se manifiestan externamente

sino a través de ella (la conducta), considerada como una variable

fenotípica.

Así mismo intenta la explicación y predicción de la conducta desadaptada

del sujeto.

Estadísticamente tiene validez la gran dificultad es a veces la individualidad

de cada ser humano.

2) Modelo Psicodinámico:Plantea que el comportamiento está determinado por diversas

construcciones teóricas internos que conforman la estructura de la

personalidad.

Se trata de verificar las hipótesis psicodinámicas mediante las técnicas

proyectivas.

La interpretación de los datos se realiza al mayor nivel de inferencia.

Se menciona que el comportamiento o síntoma son manifestaciones

superficiales que lo más importante está dentro ( factores inconscientes).

3) Modelo Médico – Psiquiátrico:Se basa en la consideración del trastorno del comportamiento como una

enfermedad mental, que obedece a causas internas fundamentalmente de

carácter biológico.

En la evaluación aplica pruebas tipificadas cuyas puntuaciones son

comparadas con normas de referencia.

4) Modelos Conductuales:Para Skinner: la evaluación consiste en la observación y medida en

términos físicos de la conducta (variable dependiente), así como de la

manipulación del ambiente (variable independiente) de la manipulación de

los estímulos dará lugar a la modificación de la conducta desadaptada.

1.3 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

Al tratar de evaluar, el clínico puede elegir entre entrevistas clínicas, entrevistas

estructuradas y no estructuradas y, autorregistros. El número y tipo de

instrumentos a utilizar depende del criterio clínico profesional.Entrevistas: Es el más importante instrumento para evaluar, el objetivo es reunir

información general sobre el motivo de consulta y las condiciones personales y

contextuales del paciente. Cuando un adicto acude a un profesional suele haber

una serie de motivos que le inducen a ello. Mayormente viene a consulta por

presión de familiares, de otras personas o por cuestiones legales (en algunos

países), siendo menor el número que viene por propia voluntad. Por eso es

importante invitar al paciente a que exprese las razones que lo llevaron a buscar

ayuda.

Cuestionarios: El empleo de cuestionarios es algo frecuente antes, durante o

después de la entrevista con el objetivo de identificar el abuso o la dependencia.

Autorregistros: Es uno de los instrumentos de evaluación conductual qué más

utilidad tiene en el desarrollo de la formulación clínica, esto nos permite que el

paciente haga registros específicos de diversos aspectos de su comportamiento

adictivo. Los autorregistros son unas hojas a modo de diarios que rellena el propio

paciente en relación al consumo.

Otras Pruebas: Es necesario recoger información de personas significativas y

tomar medidas fisiológicas (pruebas de orina), también es recomendable si es

necesario pruebas para evaluar personalidad.

1.4 MOMENTOS DE LA EVALUACIÓN:En todo proceso de intervención hay momentos de evaluación que debe hacer

todo profesional involucrado en esta área, esos momentos son:

1) Evaluación Inicial:En lo posible se recomienda que haya compatibilidad entre demanda de

asistencia del sujeto y los recursos del programa.

También se debe evaluar la situación de consumo del sujeto y de sus

recursos personales y sociales para enfrentar al proceso de cambio, su

grado de motivación para el tratamiento y autocontrol.

Cuando tenemos las entrevistas con otras personas significativas, siempre

que sea posible, la evaluación debe incluir una entrevista con los miembros

de la familia u otras personas que conozcan y tengan contacto con el

paciente en distintos ámbitos. Idealmente, estos informadores no han de

tener problemas con el alcohol u otras sustancias. El uso de varios

informadores puede aumentar sustancialmente la validez de la evaluación.

Sólo con saber que se preguntará a otras personas por el consumo de

alguna sustancia del paciente, suele aumentar la fiabilidad de los

autoinformes. A pesar de que los miembros de la familia seguramente no

conocerán todos los detalles del consumo de sustancias del paciente ( por

ejemplo la cantidad, frecuencia, tipo de sustancia, etc.), pueden estar en

posición de suministrar información importante sobre los cambios

comportamentales del paciente o sobre los problemas del consumo.

2) Evaluación Tras la Desintoxicación:Evaluación Psicosocial: que consiste en hacer previamente una evaluación

psicológica, como se mueve en su contexto social, cuidado de su salud,

evaluar los valores, etc.

En ese proceso se debe detectar algunos déficits y recursos del sujeto en

relación a mantener la abstinencia.

Preparar un programa de intervención individualizado que no debe ser

abandonada, no sólo se debe trabajar con terapia de grupo recuerden que

cada caso es individual.

3) Valoración de Resultados de Componentes y programas:Se refiere que debemos evaluar los cambios que se van produciendo

durante la aplicación del programa, ¿cuánto ha cambiado?.

4) Evaluación de Seguimiento:Evaluación del mantenimiento de los logros conseguidos.

5) Evaluación durante todo el proceso:Mantener una observación del comportamiento, así como los exámenes de

drogas en la orina. Este último es importante en terapia individual porque va

a quitar el peso fiscalizador de la familia, al mismo tiempo sirve como una

retroinformación para el paciente.

2. CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN EN FUNCIÓN A ALGUNAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

A continuación revisaremos algunas características de evaluación en función a

algunas sustancias psicoactivas que son más comunes en diferentes medios.

2.1 EVALUACIÓN EN DEPENDENCIA DE COCAINA

La evaluación lo podemos hacer considerando los siguientes puntos:

I. ENTREVISTA:a) Aspectos generales de la entrevista.

b) Para saber la cantidad, concretar la cantidad de droga consumida a través

de información de otras fuentes (familiares, amigos) dinero gastado en la

semana o al mes etc.

c) Para averiguar la pérdida de control:

Consumir cocaína por un tiempo más prolongado del que era su intención.

¿Con qué frecuencia sucede esto?

¿Siempre que se va de juerga consume cocaína?

¿Ha consumido cocaína más de un día o hasta que se acabó?

d) Para conocer la tolerancia:

¿Ha cambiado la cantidad que consume en este último año?

¿Necesita consumir más cocaína para obtener los mismos efectos que

hace un año?

¿Qué mayor cantidad tiene que consumir?

¿Alguien ha criticado su consumo?

¿El consumo le ha causado alguna discusión o pleito?

¿Ha tenido problemas con la policía durante el consumo?

¿Ha perdido amigos por haber consumido?

e) En relación al cambio en las actividades (trabajo o estudio):

¿Ha llegado tarde al trabajo durante la última semana?

¿Cuántas veces ha faltado al trabajo (escuela, universidad) en el último

mes?

¿Existen otras actividades en los que últimamente se ha involucrado?

¿Cuánto tiempo dedica en un día cualquiera a pensar en la droga, por

ejemplo, ayer?

¿Cuánto tiempo dedica a ingeniar estrategias para conseguir la droga?

f) Para obtener información sobre las consecuencias económicas:

¿Cómo mantiene o financia económicamente su consumo?

¿Qué ha perdido materialmente como consecuencia de su hábito?

g) Sobre las consecuencias legales:

¿Ha tenido alguna vez un problema legal como consecuencia del

consumo?

¿Lo han arrestado alguna vez bajo los efectos de la droga?

¿Tuvo un dosaje de droga positivo en alguna ocasión el último año?

h) Averiguar la motivación:

¿Podría decirme, sin pensarlo mucho, todas las consecuencias negativas

del consumo?

¿Podría decirme, también sin pensarlo mucho, que ganaría si dejara de

consumir?

¿Alguien más cree que usted tiene un problema de consumo?

¿Ha tratado de reducir o abandonar el consumo en el pasado?

¿Cuál fue el período máximo de abstinencia que logró en el pasado?

II. DIAGNOSTICO ASOCIADO Debido a los efectos nocivos sobre la conducta y el funcionamiento cerebral

del consumidor, el uso crónico de cocaína puede dificultar la realización de una

buena evaluación del paciente. Es mejor esperar a que se haya producido la

abstinencia de drogas durante un período de varios días o, incluso, semanas.

En los consumidores de cocaína los trastornos psiquiátricos más frecuentes

son esquizofrenia paranoide; trastornos del estado de ánimo( episodios

depresivos y maníacos), crisis de pánico y las personalidades narcisistas o

límites..

III. EVALUACIÓN DEL CONSUMO DE DROGAS La entrevista de diagnóstico puede ser complementada por técnicas

adicionales de evaluación: Autoinformes, informes de terceros significativos,

observación directa, análisis de cocaína en orina, procedimientos

farmacológicos para evaluar tolerancia y dependencia (esto es más usado en

alcohol y opiáceos).

IV. EVALUACIÓN DE PERSONALIDAD Son útiles no solamente para la determinación de ciertos perfiles en las

poblaciones de elevado riesgo, para prevenir el consumo de drogas, sino

también para elaborar perfiles de la personalidad del consumidor que permitan

un adecuado diagnóstico, la elección de estrategias terapéuticas y poder

determinar los efectos y secuelas producidas por el consumo.

Las pruebas que más nos ayudan en este tipo de evaluación son las

siguientes:

Inventario Multifacético de Personalidad de Minessota (MMPI)Evalúa formas complicadas de psicopatología como los trastornos mediados

por la depresión y ansiedad. Proporciona las hipótesis con respecto a la

psicopatología, los problemas que deben ser enfocados en el planeamiento del

tratamiento así como evalúa la respuesta al tratamiento.

También se utilizó para perfilar la personalidad del adicto a cocaína y

diferenciarlo del de heroína.

Dependiente de Cocaína:

- Alta puntuación en la escala PD (trastorno de personalidad)

- D (Depresión)

- MA (Manía)

- Altos puntajes en el área de problemas familiares.

Los adictos a heroína obtienen altos valores en las áreas de problemas

familiares, relación con la autoridad y depresión.

La tendencia cualitativa en ambas adicciones es similar, sin embargo la de los

adictos a cocaína es menos patológica desde un punto de vista cuantitativo.

El análisis cualitativo lleva a definir la personalidad del adicto a cocaína como

la de un sujeto que tiene una marcada tendencia a sobreactuar con rasgos de

contrariedad y rebelión, dificultad en la regulación de la cólera, con niveles

moderados de depresión e hiperactividad.

Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI - II)Compuesta por 175 items, se basa en las prestigiosas teorías de Theodore

Millon sobre la personalidad y la psicopatología. Permite evaluar 22

desórdenes de la personalidad y síndromes clínicos diferentes: 10 escalas

básicas de personalidad, 3 escalas de personalidad patológica, 6 síndromes

clínicos de gravedad moderada y 3 síndromes clínicos de gravedad severa.

Los adictos de cocaína obtienen una puntuación más alta en la escala de

personalidad antisocial, narcisista y dependiente; en cambio los adictos a

heroína tienen puntuaciones más altas en las escalas de trastorno somático y

de abuso de alcohol.

Cuestionario de Personalidad PF de CatellUn estudio de Spotts y Shontz (1991) comparan las puntuaciones de 16 PF

obtenidas en una muestra de no consumidores con otra de consumidores

crónicos de cocaína y otras drogas.

Los no consumidores se manifestaban más activos, estables, entusiastas,

seguros de sí mismos y relajados que cualquiera de los grupos de

consumidores.

Los consumidores de cocaína se manifestaron más afectados por sus

sentimientos y menos dominantes, más astutos, tímidos y desconfiados.

Los consumidores de opiáceos informaron sobre fuertes necesidades de

autosuficiencia y se describieron igual de astutos como los otros grupos, así

mismo se mostraron fácilmente afectados por sus emociones, más ansiosos y

preocupados así como suspicaces, desconfiados e indisciplinados.

Como observas estas pruebas nos van a permitir conocer cómo la

personalidad está relacionada con el consumo y el trabajo en adicciones se

complica cuando hay un trastorno de personalidad.

2. 2 EVALUACIÓN DEL ABUSO Y DEPENDENCIA DEL ALCOHOL

El diagnóstico del alcoholismo es relativamente sencillo para el clínico en las

fases avanzadas porque son muchas las áreas afectadas: el aspecto físico, las

condiciones de salud, el funcionamiento familiar, el rendimiento laboral etc. y

no requiere en estos casos de pruebas o cuestionarios sofisticados. Sin

embargo esta situación se complica cuando queremos diagnosticar

precozmente el alcoholismo o no es tan crónico esta enfermedad, porque la

negación del trastorno (en forma de ocultación, mentiras y autoengaños)

constituye un aspecto nuclear del mismo.

El desarrollo reciente de muchos cuestionarios de alcoholismo sirven para una

detección precoz del consumo abusivo de alcohol y del diagnóstico de

confirmación de alcoholismo en un contexto clínico.

Por ello, la evaluación de los problemas de bebida debe ser multidimensional.

Desde esta perspectiva, los instrumentos más utilizados son los siguientes: la

entrevista al paciente y al familiar más cercano, los indicadores clínicos y los

cuestionarios específicos y los autorregistros:

ENTREVISTAComo en otros ámbitos de la psicopatología, la entrevista clínica,

especialmente si es estandarizada, es, sin duda, el mejor instrumento

diagnóstico en la evaluación de los problemas de bebida (Miller y Rollnick,

1999).

Entrevista Clínica:En la entrevista se pregunta al paciente por el consumo habitual (distinguiendo

entre días laborables y festivos), la ingesta máxima por ocasión y los posibles

antecedentes de algún problema relacionado con esta sustancia.

Las preguntas claves son las siguientes:

1. ¿Cuánto bebe usted en un día normal?

2. ¿Cuánto bebe en un día de gran consumo?

3. Ha experimentado algún problema laboral, doméstico, legal, médico

relacionado con la bebida?

Cabe resaltar que debemos preguntar por la frecuencia del consumo ( si lo

hace en forma contínua o esporádica)y también conocer el máximo tiempo de

abstinencia (días, semanas, etc.).

Asimismo es importante cotejar los datos dados por el paciente con lo

señalado por los familiares más cercanos.

Ventajas de la Entrevista:

a) Permite acercamiento directo y cálido con el paciente.

b) Instrumento flexible y abierto.

c) Facilita el conocimiento de antecedentes y consecuentes del problema.

Indicadores Clínicos:

Los signos clínicos incluidos están referidos a la cara (rojez facial, acné

hipertrófico de la nariz, lengua sucia, etc.), a las manos ( temblor, rojez en las

palmas, etc., y a la forma de andar ( paso alargado y ángulo profundo de la

rodilla).

Los síntomas incluidos en el historial clínico se refieren, entre otros, a la

incapacidad para concentrarse, confusión mental, mala memoria para

acontecimientos recientes, alucinaciones , temblor de manos insomnio y

pesadillas, cefalea al despertar, tos crónica y náuseas y vómitos matutinos.

CUESTIONARIOS:Los cuestionarios de alcoholismo tienen por objetivo la detección precoz del

consumo abusivo de alcohol en la población general, así como el diagnóstico

de confirmación del alcoholismo en un contexto clínico

A continuación describiremos los autoinformes más utilizados en los contextos

clínicos:

Cuestionario de Alcoholismo de Cage (Ewing y Rouse, 1970)

Es un cuestionario frecuentemente utilizado en le contexto clínico. La sigla

Cage proviene de las iniciales en inglés relativas a las cuatro preguntas que se

formulan a los sujetos ( “Cuting down”, “Annoyance by criticism”, “Guilty

feelings” y “Eye-openers”). Se trata de una prueba cuyo objetivo es identificar

problemas relacionados con el consumo abusivo de alcohol. La ventaja

principal de este cuestionario es que sólo consta de cuatro preguntas, con dos

alternativas de respuestas (sí/no).

Este cuestionario identifica la existencia de problemas con el alcohol a partir de

dos respuestas afirmativas. La puntuación de esta prueba oscila de 0 a 4, es

de muy fácil aplicación, se recomienda insertar las preguntas a lo largo de la

primera entrevista.

El cuestionario CAGE se puede utilizar en personas que acuden a los servicios

de salud (médicos de atención primaria, chequeos, en una empresa, etc.) o

psicológicos ( ansiedad, depresión, problema de pareja, etc.) como una parte

de una entrevista global. Las pocas preguntas permite incluirlas en una

evaluación psicológica general.

Con este cuestionario tan sencillo se puede identificar una gran parte de los

bebedores problemáticos, especialmente de los que tienen una dependencia

con el alcohol. El mayor inconveniente de esta prueba es que, al estar las

preguntas referidas a situaciones intemporales (en forma de alguna vez), no

permite afinar con precisión la situación actual respecto al problema de la

bebida. Por ello, con este cuestionario puede aparecer un mayor número de

bebedores problemáticos que el que realmente es (Echeburúa, E. 2001).

Ver apéndice 1

Apéndice 1Cuestionario de alcoholismo Cage (Mayfield, McLeod y Hall, 1974)

Pregunta Respuesta

1. ¿Ha intentado usted alguna vez dejar de beber o

beber menos?

Si No

2. ¿Le ha molestado alguna vez la gente criticándole

por su forma de beber?

Si No

3. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su

costumbre de beber?

Si No

4. ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la

mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para

librarse de una resaca?

Si No

Punto de corte : 2

A mayor puntuación, mayor probabilidad de alcoholismo

Test de Alcoholismo de Munich de Feuerlein y cols. (1977)En la misma línea de detección del problema, otro cuestionario frecuentemente

utilizado es el MALT. Este cuestionario, a diferencia de otros, se divide en dos

partes. Consta de 33 ítems relativos a síntomas y problemas que pueden

aparecer en relación con la ingesta de alcohol, y para su contestación se utiliza

una elección de respuesta de sí o no. Está formado por dos partes, una de

valoración objetiva (MALT-O) y otra autoaplicada. La primera parte de

valoración objetiva es realizada por el profesional y está compuesta por 7 ítems

que recogen información relativa a las consecuencias del consumo, a la

cantidad consumida y a la búsqueda de ayuda previa por parte de algún

familiar. La segunda parte (MALT-S) autoaplicada está compuesta por 26 ítems

que hacen referencia a determinados síntomas físicos (temblores, náuseas),

problemática laboral personal, pautas de bebida, efectos negativos del alcohol.

Etcétera. Ver apéndice 2

Apéndice 2 a

Test de Alcoholismo de Munich (MALT-O) (Feuerlein, 1977)Nombre: Fecha:

Pregunta Respuesta

1. Enfermedad hepática (mínimo un síntoma clínico. Por ejemplo, consistencia aumentada, hepatomegalia, dolor de la presión, etc., y al menos un valor de laboratorio patológico: por ej. GOT, GPT o GGT) (solo procede cuando se trata de una hepatopatía alcohólica o de origen desconocido: descártese, pues, hepatitis vírica, hepatomegalia de cardiopatía congestiva, etc.)

Si No

2. Polineuropatía (sólo procede cuando no existen otras causas conocidas, como por ej., diabetes mellitus o intoxicaciones crónicas específicas)

Si No

3. Delirium tremens (actual o en la historia previa) Si No

4. Consumo alcohólico superior a los 150 ml (en la mujer 120 ml) de alcohol puro al día, al menos durante unos meses.

Si No

5. Consumo alcohólico superior a los 300 ml (en la mujer 240 ml)de alcohol puro, una a más veces al mes.

Si No

6. Hedor alcohólico (en el momento de la exploración médica) Si No

7. Los familiares o allegados ya han buscado, en alguna ocasión, consejo acerca del problema alcohólico del paciente (al médico, asistente social o instituciones pertinentes)

Si No

Apéndice 2 bTest de Alcoholismo de Munich (MALT-S) (Feuerlein, 1977)

Nombre: Fecha:

Seguidamente encontrará usted una lista de manifestaciones acerca de las molestias y problemas que pueden aparecer en relación con la ingesta de alcohol. Por favor, marque con una cruz en el cuadrito de “Procede” (Si) o “No Procede” (No) para cada una de las cuestiones expuestas. Es posible que a veces tenga usted la impresión de que ninguna de las dos alternativas propuestas resulte adecuada. A pesar de ello, marque siempre una de las dos respuestas que mejor se refiere a usted.

Pregunta Respuesta

1. En los últimos tiempos me tiemblan a menudo las manos Si No

2. A temporadas, sobre todo por la mañana, tengo una sensación de náuseas o ganas de vomitar

Si No

3. Alguna vez he intentado calmar ”la resaca”, el temblor o la Si No

náusea matutina con alcohol

4. Actualmente, me siento amargado por mis problemas y dificultades

Si No

5. No es raro que beba alcohol antes del desayuno o el almuerzo

Si No

6. Tras los primeros vasos de una bebida alcohólica, a veces siento la necesidad irresistible de seguir bebiendo

Si No

7. A menudo pienso en el alcohol Si No

8. A veces he bebido alcohol, incluso cuando el médico me lo había prohibido

Si No

9. En las temporadas en que bebo más, como menos Si No

10. En el trabajo me han llamado ya la atención por mis ingestas de alcohol y/o alguna vez he faltado al trabajo por haber bebido demasiado la víspera

Si No

11. Últimamente prefiero beber el alcohol a solas (y sin que me vean)

Si No

12. Desde que bebo más, soy menos activo Si No

13. A menudo me remuerde la conciencia (sentimiento de culpa) después de haber bebido

Si No

14. He probado algún sistema para controlar la bebida (por ejemplo, no beber antes de determinadas horas)

Si No

15. Creo que debería limitar mis ingestas de alcohol Si No

16. Sin alcohol, no tendría yo tantos problemas Si No

17. Cuando estoy excitado, bebo alcohol para calmarme Si No

18. Creo que el alcohol está destruyendo mi vida Si No

19. Tan pronto quiero dejar de beber como cambio de idea y vuelvo a pensar que no

Si No

20. Otras personas no pueden comprender por qué bebo Si No

21. Si yo no bebiera, me llevaría mejor con mi esposa/o o pareja

Si No

22. Ya he intentado pasar temporadas sin alcohol Si No

23. Si no bebiera, estaría contento conmigo mismo Si No

24. Repetidamente me han mencionado mi “aliento alcohólico” Si No

25. Aguanto cantidades importantes de alcohol sin apenas notarlo

Si No

26. A veces al despertar después de un día de haber bebido mucho, aunque sin emborracharme, no recuerdo en absoluto las cosas que ocurrieron la víspera

Si No

Valoración del Test: Se realiza procediendo al cálculo de la puntuación total,

que deriva de la suma de las dos partes: MALT-O y MALT-S. Cada ítem

positivo del MALT-O se puntúa con 4 puntos. Cada ítem positivo del MALT-S

se valora con 1 punto.

La puntuación total del test completo será:

MALT-O x 4 =

MALT-S x 1 =

Puntuación total del test =

Puntuación diagnóstico:

0-5 no alcoholismo

6-10 sospecha de alcoholismo

11 o más alcoholismo.

AUTORREGISTROS:Uno de los instrumentos de medida que posibilitan profundizar, en las

características del consumo de alcohol de los sujetos, es el autorregistro. En

especial el autorregistro permite obtener datos acerca no sólo del consumo en

sí (frecuencia, tipo de bebida, cantidad) sino también de las condiciones en que

se consume. Se puede recabar información en relación a aspectos de tipo

cognitivo (pensamientos ante el consumo) y emocional (sentimientos

vinculados al consumo). Todo ello permitirá, tanto a la persona que acude a

tratamiento como al terapeuta, poseer una visión más real del problema.

Con el autorregistro, el paciente adquiere un protagonismo especial ya que

únicamente con unas instrucciones generales por parte del terapeuta, debe ser

él quien registre día a día su comportamiento. Ver cuadro 1.

A pesar de las enormes ventajas de este instrumento de medida, también

podemos encontrar algunas desventajas: olvidos por parte del paciente,

percepciones distorsionadas de la realidad, la deseabilidad social, etc. Por

estas razones algunos autores han diseñado modelos de autorregistro

estructurados, para ser utilizados en el período de línea base, durante el

tratamiento o incluso, en los períodos de seguimiento.

Uno de estos modelos estructurados es el Alcohol Intake Sheet (AIS) de Sobell

y Sobell (1973), el paciente debe apuntar diariamente en una hoja de registro

las características de su conducta de consumo, esto es: cuántas veces

consume (episodios de consumo de alcohol), cuándo consumen ( la hora de

ingesta), la cantidad de bebida consumida, el número de tragos por bebida y el

porcentaje de alcohol consumido en la bebida.

Cuadro 1.

Fecha Hora en que tomo la bebida

Tipo de bebida (cerveza, vino, combinado o whisky)

Lugar donde bebió (bar, casa, etc.)

Con quien estaba cuando bebió

Sentimientos mientras se bebe

¿Rechazó alguna bebida? (Si / No)

Emocional Físico

2.3 EVALUACIÓN DE LA DEPENDENCIA AL TABACO

Los cigarrillos y otras formas de tabaco son adictivos porque están compuestos

de nicotina, que es el alcaloide que produce la adicción, y porque los procesos

farmacológicos y psicológicos determinante de la adicción al tabaco son

similares a los de otras drogas.

Dos preguntas diagnósticas importantes son si existe adicción a la nicotina y si

coexisten otros problemas adictivos o psiquiátricos.

Cuando una persona quiere dejar de fumar tiene un primer contacto con el

terapeuta que puede hacerse directamente o a continuación de cumplimentar

una ficha o cuestionario con los aspectos más relevantes de su problema, en

este caso fumar cigarrillos. En la entrevista propiamente dicha el fumador

indicará el motivo básico por el que quiere dejar de fumar, qué le ha llevado a

acudir a tratamiento. La habilidad clínica del terapeuta en esta primera

entrevista suele ser importante para conseguir mantener al fumador en

tratamiento (Miller y Rollnick) , así como para establecer una adecuada

relación terapéutica.

Evaluación de los motivos de fumara) Fumador de afecto positivo: se siente bien y se relaja.

b) Fumador de afecto negativo: fuma para reducir la ansiedad.

c) Fumador dependiente: fuma para evitar síndrome de abstinencia.

d) Fumador habitual: el fumar es una acción automática.

Síndrome de Abstinencia Nicotínica:La supresión de la costumbre de fumar da lugar a una sintomatología que se

puede considerar un auténtico síndrome de abstinencia. Los síntomas

aparecen ya el primer día sin tabaco, alcanzando su mayor intensidad al

segundo o tercer día (algunos pueden continuar presentando síntomas al cabo

de un mes). El deseo de fumar puede continuar durante varios meses o años.

La administración de drogas como chicles, parches e infusiones revierte la

sintomatología.

Las principales manifestaciones de la abstinencia nicotínica son: ansiedad,

irritabilidad, inquietud, humor disfórico, dificultad para concentrarse,

agresividad, labilidad emocional, depresión, trastornos del sueño, bradicardia,

hipotensión sudoración, ingestión excesiva de alimentos y aumento de peso.

Evaluación de la personalidad:Algunos estudios para conocer mejor el habito de fumar ligado con algunos

estilos de personalidad.

- Eysenck (1980): fumadores son más extrovertidos, más neuróticos e

inestables (que no fumadores).

- Morgan y col. (1984): resultados de Eysenck pueden estar contaminados

con otras variables como consumo de café, alcohol, etc.

- Morgan y Golding(1984): extraversion puede explicar el inicio de la

conducta de fumar pero no el mantenimiento.

- Ashton y Stepney (1982): extrovertidos dejan de fumar más fácilmente en

programas formales de tratamiento.

- Baer y Lichtemstein (1988): poca consistencia del locus de control por lo

que esta variable no es utilizada.

Cuestionario sobre la historia del fumar:1. Variables demográficas.

2. Dirección y teléfono.

3. Consumo de tabaco.

4. Intentos de abandono o reducción de cigarrillos.

5. Razones para dejar de fumar e intentos previos.

6. Procedimientos seguidos para dejar de fumar.

7. Información y creencias sobre las consecuencias del fumar sobre la salud.

8. Enfermedades y molestias causadas por fumar cigarrillos.

9. Consumo de alcohol, café y medicamentos.

10.Deseos de dejar de fumar, expectativas en relación al tratamiento.

Dependencia de la Nicotina:- Cuestionario de dependencia de la nicotina de Fagerstrom: para conocer si

un fumador tiene una dependencia baja o alta a la nicotina.

- Cuestionario de tolerancia de Fagerstrom (Fagerstrom, 1978).

- Escala de dependencia al cigarrillo (Sabogal y col. 1989).

- Indice de la persistencia de fumar (Heatherton y col. 1989).

Test de Fagerstrom de dependencia de la nicotina

1. ¿Cuánto tarda después de despertarse en fumar su primer cigarrillo?

- Menos de 5 minutos- 6-30 minutos- 31- 60 minutos- Más de 60 minutos

2. ¿Encuentra difícil abstenerse de fumar en sitios donde está prohibido?

- Si- No

3. ¿A qué cigarrillo odiaría más renunciar? - Al primero de la mañana- A cualquier otro.

4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día - 10 o menos- 11 – 20 - 21 – 30 - 31 o más

5. ¿Fuma más frecuentemente durante las primeras horas después de despertarse que durante el resto del día?

- Sí- No

6. ¿Fuma cuando está tan enfermo que pasa en la cama la mayor parte del día?

- Sí- No

Índice de la dureza de fumar, de Heatherton y otros (1989)

Ítem

1. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? 1 – 10 11 – 20 21 – 30 > 30

2. ¿Cuánto tarda después de despertarse en fumar su primer cigarrillo?

< 5´ 6 – 30´ 31 – 60´ > 60´

Evaluación Complementaria Nos podría ayudar a entender algunas características personales del consumidor

del tabaco:

- Autoeficacia

- Ansiedad y Estrés

- Depresión

- Asertividad

- Autoestima

- Locus de control

- Estabilidad emocional

- Dependencia de alcohol y café

- Dependencia de otras drogas.

2.4 EVALUACIÓN DEL CONSUMO DE CANNABIS

Aspectos GeneralesEs importante recoger información de todas las sustancias que se han

consumido, incluyendo el alcohol, detallar el tiempo de consumo, los efectos

psicoactivos buscados y los obtenidos. Debe determinarse la relación de las

sustancias con el estado de ánimo. Hay que procurar el mantenimiento de un

ambiente de interés y de apoyo, teniendo en cuenta que muchos pacientes que

abusan de sustancias negarán o minimizarán de manera consciente o no la

magnitud o el impacto de su consumo.

La marihuana suele consumirse con otras sustancias y hay que evaluar la

relación entre ellas. Por ejemplo, un individuo que abusa de la cocaína puede

consumir marihuana para aliviar las sensaciones de ansiedad o de excitación

provocadas por la cocaína y un individuo que abusa de la heroína puede

buscar el modo de aumentar el efecto máximo de ésta. La marihuana también

se consume con el alcohol para potenciar las sensaciones de intoxicación.

Los individuos que consume marihuana, especialmente los adolescentes,

acostumbran a vestir de una manera bastante característica. Pueden parecer

desinteresados en el proceso de evaluación o incluso abiertamente hostiles y

en principio puede ser conveniente buscar áreas de interés común. Ejemplo,

hablar sobre el tipo de música que escucha. Hablar sobre cómo los pacientes

integran la Cannabis en sus vidas y cómo actúan las diferentes sustancias

conduce con frecuencia a mantener una conversación productiva.

Diagnóstico de Abuso y Dependencia de Cannabis:Según el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), los individuos con

dependencia de Cannabis presentan un consumo compulsivo y en general no

desarrollan dependencia fisiológica, aunque se ha observado tolerancia a

muchos de los efectos de la sustancia en los consumidores crónicos.

La dependencia de Cannabis se caracteriza por el consumo de abundantes

cantidades a lo largo del día durante meses o años. Los individuos pueden

invertir muchas horas en la adquisición y el consumo de la sustancia, lo que

puede interferir en las actividades sociales, laborales o recreativas. La

persistencia en el consumo, a pesar de conocer los problemas físicos y

psicológicos, es uno de los criterios para diagnosticar la dependencia.

El diagnóstico de abuso del DSM-IV se establece cuando no hay tolerancia o

problemas físicos / psicológicos ni criterios de dependencia, pero el consumo

es desadaptativo.

Por último las entrevistas con los padres y seres allegados combinado con

resultados de laboratorio ayudarán en el diagnóstico.

El análisis de orina, para determinar el consumo de marihuana debe ser

realizado bajo determinadas circunstancias y cuando hay señales que sugieren

el consumo de marihuana o de otras sustancias.

Prueba de Droga:Cannabinoide en orina:

- Consumo blando = positivo de 7 a 10 días

- Consumo duro = positivo de 2 a 7 semanas

DIAGNOSTICO DE LA DEPENDENCIA A MARIHUANAPrueba de CAGE: es una evaluación rápida y fiable

1. (C) ¿ alguna vez has sentido necesidad de reducir (Cut- down) tu consumo

de marihuana?

2. (A) ¿Te molestas (Anger) fácilmente cuando eres cuestionado acerca del

consumo de droga?

3. (G) ¿ Te sientes culpable (Guilty) por tu consumo de marihuana?

4. (F) ¿ Fumas el primer cigarrillo en la mañana? (Eye- Opener)

2. 5 EVALUACIÓN DEL CONSUMO DE OPIODES

Sabemos que la heroína es el opiáceo semisintético ilegal más consumido. En el

DSM-IV se incluyen dos trastornos por consumo de opiáceos, la dependencia de

opiáceos y el abuso de opiáceos, y los trastornos inducidos por opiáceos (por

ejemplo, intoxicación por opiáceos, el trastorno psicótico inducido por opiáceos,

delirium por intoxicación de opiáceos).

Es necesario una exploración más completa para trazar un plan individualizado.

Por tanto, será necesario reunir información de un amplio rango de áreas,

incluidos el status psicológico, psicosocial y físico (Kleber, 1981).

ENTREVISTA: Tener una actitud de aceptación y comprensión frente al paciente es sumamente

esencial, luego la entrevista estará dirigida a indagar los siguientes puntos:

Opioide usado: período de tiempo consumido, frecuencia, fecha del último

consumo, vía de administración, cantidad, costo.

Propósito : por ejemplo sentirse eufórico, aliviar la depresión y/o el aburrimiento,

poder dormir, obtener energías, aliviar los efectos secundarios de otras drogas,

evitar los síntomas de abstinencia.

Drogas previamente utilizadas: edad de inicio, período utilizado, efectos

adversos.

Drogas prescritas actualmente utilizadas: nombre, razón de su uso, frecuencia

y duración del uso, última dosis.

Historia médica: estos consisten en enfermedades graves, accidentes y

hospitalizaciones, consecuencias del consumo en el organismo.

FUNCIONAMIENTO SOCIAL Se debe tener información de los siguientes puntos:

1. Condiciones de vida (vive solo o con la familia).

2. Estado Civil.

3. Orientación y actividades sexuales.

4. Empleo y nivel educacional.

5. Ocupaciones de los miembros de la familia, educación estado psicológico,

historias de drogas y problemas de alcohol (características en relación al

consumo).

6. Amigos, especialmente si no son consumidores de sustancias.

7. Actividades de recreación y uso del tiempo libre

8. Situación legal.

ESTADO PSICOLÓGICO- Determinar condiciones psicológicas y psiquiátricas como presencia de un

cuadro psicótico, síndrome cerebral orgánico, depresión grave, suicidio,

propensión severa a la violencia (hacer el diagnóstico de comorbilidad)

- Determinar si la condición psiquiátrica preceden o son posteriores al

consumo de opiáceos.

- Opioides tienen efecto aliviador de la psicosis en algunos pacientes en

otros el síndrome de abstinencia puede llevar a la precipitación o

exacerbación de síntomas psicóticos (Galanter et al. 2000).

Como parte de la evaluación del estado psicológico debe llevarse a cabo una

revisión del estado mental que incluya la orientación espacial, personal y

temporal, la presencia o ausencia de alucinaciones, ideas delirantes, memoria,

inteligencia, estado de ánimo y afectividad, observar su comportamiento

durante la entrevista.

EXAMEN FISICO Signos cutáneos- Marcas de pinchazos de agujas.

- Costras hiperpigmentadas (“Tracks”) en la piel sobre las venas, el color se

debe a depósitos de carbón por los intentos de esterilizar la aguja con

fósforos.

- Tatuajes, muchas veces sirven para camuflar a los “tracks”.

- Edema en las manos, por inflamación de venas de los dedos y dorso de la

mano, cuando abandonan los pinchazos de las venas de los antebrazos.

- Tromboflebitis (inflamación y/o obstrucción de las venas) en brazos y

piernas por agujas infectadas y poder inflamatorio de algunos adulterantes.

- Abscesos y úlceras, más frecuente en los que se inyectan barbitúricos por

su potencia irritante e inflamatoria.

- Ulceración y perforación del tabique

nasal, por frecuente inhalación de heroína.

- Cicatrices por quemadura de cigarrillo, más frecuente entre dedos o en el

pecho (cigarrillo cae de la boca del adicto).

- Más del 90% de adictos a heroína fuman cigarrillos.

- Piloerección, en brazos y troncos es signo del síndrome de abstinencia a

opiáceos.

- Ictericia, puede deberse a hepatitis y habitualmente es secundaria al

compartir jeringas no esterilizadas. Más del 60% de adictos a heroína son

positivos para la hepatitis B-C.

La abstinencia de opiáceos en el DSM-IV señala síntomas y signos contrarios a

los efectos agonistas agudos. En la mayoría de adictos a heroína, las reacciones

derivadas del no consumo empiezan aproximadamente 6-8 horas después de la

última dosis. Las primeras horas del síndrome de abstinencia se caracterizan por

dolor muscular, bostezos, sudoración profusa y lagrimeo. 36 horas después de

inyectarse heroína por última vez, los síntomas aumentan en gravedad y pueden

aparecer contracciones musculares, calambres, escalofríos que alternan con

sudoración y un aumento de la tasa cardiaca y de la presión sanguínea.

Usualmente acompaña a ello náusea o vómitos, diarreas, insomnio. Los

síndromes de abstinencia más intenso duran unas 72 horas y, posteriormente, van

disminuyendo gradualmente en los siguientes 5 a 10 días.

4. ANÁLISIS FUNCIONAL(FORMULACION DEL CASO)

La formulación clínica se caracteriza por la enumeración de aquellas variables

más relevantes que puedan explicar el proceso mediante el cual cada individuo

ha aprendido su adicción.

La formulación clínica es una hipótesis que contiene tres elementos:

1) Identifica la relación funcional entre todos los problemas que

presenta el paciente.

2) Explica por qué se han desarrollado estas dificultades conductuales.

3) Proporciona predicciones sobre posibles respuestas del paciente

ante situaciones estimulares futuras.

La formulación clínica tiene su base en el análisis funcional. Se entiende por

análisis funcional la identificación de las variables antecedentes o consecuentes

que controlan una conducta y el establecimiento de las relaciones entre esas

variables y dicha conducta.

Los elementos que componen un análisis funcional son cuatro:

1) Los estímulos antecedentes de la respuesta (E).

2) Las variables del organismo (O).

3) La respuesta o respuestas (R).

4) Los estímulos consecuentes de las respuestas (C).

Ver la siguiente figura:

Los estímulos antecedentes de las respuestas son aquellos estímulos que

guardan una relación funcional comprobable con la respuesta ( funcionan como

disparador o facilitan el consumo de cada una de las drogas). Son de dos tipos:

externo e internos. Los externos pueden ser situacionales y contextuales y

ambientales. Los primeros son señales o situaciones que por razones de

aprendizaje fomentan que se dé la conducta de consumir, ejemplo: el parque, el

amigo, la discoteca, etc. Los segundos, hacen referencia a los valores,

expectativas, creencias, etc. del lugar en que vive el paciente en relación al

consumo de drogas, por ejemplo: tráfico de drogas en el barrio. Los internos son

los producidos por el propio sujeto, ejemplo: deseo de consumir droga,

aburrimiento, depresión etc.

Estímulos antecedentes

E

Respuestas: - Motoras- Cognitivas- Fisiológicas- Afectivos

Variables organísmicasO

- Determinantes biológicos anteriores

- Determinantes biológicos actuales

- Repertorio de conductas

- Historia de aprendizaje

Respuestas

R

- Motoras- Cognitivas- Fisiológicas- Afectivos

Estímulos Consecuentes

C

Respuestas:- Motoras- Cognitivas- Fisiológicas- Afectivos

Las variables del organismo influyen sobre la propia respuesta de consumir la

sustancia. Dentro de las variables organísmicas se incluyen:

1) Los determinantes biológicos anteriores.

2) Los determinantes biológicos actuales.

3) Los repertorios de conductas existentes en el organismo.

4) Historia de aprendizaje.

Los determinantes biológicos anteriores incluyen los factores hereditarios, los

prenatales y los perinatales. Los determinante biológicos actuales incluyen

factores como las enfermedades transitorias, estados producidos por la ingestión

de medicamentos, drogas o alcohol. También, dentro de las variables del

organismo, tiene importancia el repertorio de conductas existentes en el mismo o,

lo que es lo mismo , si el organismo puede o no emitir esa conducta. En cuanto a

la historia de aprendizaje, aquí se incluyen las variables de hábito, las variables

situacionales y las variables situación – persona que llevan a consumir drogas en

situaciones, ambientes, determinadas personas etc.

Dentro del análisis funcional de la conducta el elemento central es la respuesta,

hablar de respuesta o conducta es equivalente. Las respuestas se analizan

teniendo en cuenta distintas dimensiones (motora, cognitiva, afectiva y fisiológica),

que interactúan entre sí. La respuesta de tipo motor se caracteriza por la pauta de

consumo ( tipo de droga , forma de consumo, vía de administración, gasto, etc.) y

la conducta de búsqueda ( cómo y dónde obtiene la droga). El sistema cognitivo

incluye la expectativa que tiene el paciente sobre los efectos de las drogas, el

estilo atribucional, los pensamientos automáticos, las creencias irracionales. El

sistema afectivo, incluye las emociones. El sistema fisiológico esta dado por los

cambios internos biológicos como la sudoración, aumento del ritmo cardíaco etc.

El último componente del análisis funcional se refiere a los estímulos

consecuentes de las respuestas, que son aquellos estímulos que siguen a la

respuesta y que harán en el futuro que la probabilidad de su aparición aumente

( refuerzos) o disminuya (castigos). Esto se puede dar bien a las consecuencias

externas, o bien a las respuestas del propio organismo.

Para finalizar, el análisis funcional será el método que nos ayudará a organizar la

información recogida y a comprender la conducta de consumo a cualquier

sustancia, así como para la formulación del caso y la planificación del tratamiento

a seguir.

Por último, en función de todo lo tratado nos damos cuenta que la evaluación en

sustancias adictivas es sumamente importante, ya que es el principio para una

adecuada intervención.