Dr. Alejandro Paredes C.Residente 2º año Cardiología

Pontificia Universidad Católica de Chile

Santiago, Agosto 07, 2012.

EA

Evaluación Anatómica

Evaluación Fisiológica

EA

Combinación entre eje corto / eje largo

Velos:

Número

Movilidad

Grosor

Calcificación

Doppler:

Nivel de la obstrucción

Localización

Valvular

Subvalvular

Supravalvular

Etiología

Bicúspide (calcificantebicuspídea)

Degenerativa

Reumática

EA

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Aporta importante información valvular.

Se puede apreciar restricción al movimiento de los velos aórticos.

Calcificación o engrosamiento de los velos se puede apreciar fácilmente en el modo M.

Características del modo 2D Información para determinar la etiología.

Evaluación HVI, alteraciones de la motilidad.

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Causa congénita cardiaca más común.

1-2% población general en USA.

30-50% con el tiempo se vuelven estenótica.

Afectación en la 5a y 6a década de la vida.

Calcificación progresa desde la base a las cúspides de las valvas Reducción de su motilidad y en el áreaefectiva, sin fusión comisural.

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Solomon. Essential Echocardiography. 2007

EA

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Es la forma más común de EAo.

Generalmente se presenta en adultos mayores.

Puede existir fusión comisural pero no es lo característico.

Degeneración se visualiza por depósito de calcio valvular Eco: brillo ecográfico en las valvas y el arco aórtico.

EA

Calcificación de la zona central sin fusión de comisuras

EA

Solomon. Essential Echocardiography. 2007

Menos común en países desarrollados.

Se asocia a compromiso mitral (estenosis)

Fusión de las comisuras es la principal característica ecográfica.

También pueden fusionarse en forma excéntrica simulando una imagen de válvula bicúspide.

EA

Fusión de comisuras.

Calcificación de los bordes de los velos

Orificio sistólico triangular

EA

Solomon. Essential Echocardiography. 2007

Velocidad del Jet

Gradiente media transvalvular

Ecuación de continuidad

EA

EA

CW transvalvular.

Realizar múltiples ventanas hasta determinar la mayor velocidad (Apical).

DC útil para evitar sobreposición con la regurgitación mitral excéntrica.

EA

Disminuir la ganancia para optimizar la visión de la curva.

Medir ITV

Esclerosis v/s Estenosis.

Ritmo sinusal: Promediar 3 latidos.

Irregular: Mínimo 5 latidos.

Evitar extrasístoles

EA

Mientras mayor la severidad: Vel Máx ocurre

más tardíamente en el sístole y la curva es más redondeada

Estenosis leve: el peak es precoz en sístole con curva triangular

EA

Esclerosis Aórtica ≤ 2,5 m/s

Leve 2,6 - 2,9 m/s

Moderada 3,0 - 4,0m/s

Severa > 4,0 m/s

EA

Estenosis fija v/s dinámica

EA

Diferencia de presión entre VI y Aorta.

En sístole

Buena correlación entre la gradiente peak y la gradiente media.

EA

Promedio de gradientes

Subestimación de la velocidad aórtica

Al comparar con gradiente al cateterismo Peak de velocidad no

necesariamente corresponde con el peak máximo de presión aórtica y del VI

EA

EA

GP AHA/ACC (ESC)

Leve < 20 (< 30) mmHg

Moderada 20/40 (30/50) mmHg

Severa > 40 (>50) m/s

EA

Ecuación de Continuidad

Requiere de tres mediciones:

Velocidad del jet aórtico por CWD.

Diámetro del TSVI para calcular un área circular.

Velocidad del jet en TSVI con Doppler pulsado.

EA

EA

Varias mediciones

Medición del diámetro TSVI tiene 5 a 8% variabilidad interobservador.

Area TSVI es el cálculo con más error potencial.

Asume flujo laminar

Considerar obstrucción del TSVI o presencia de insuficiencia aórtica.

Doppler del TSVI en el centro es más confiable que cerca del septum.

EA

Área valvular

Efectiva no anatómica (aún así el área efectiva es el predictor principal de outcomes clínicos).

Disfunción sistólica.

EA

AVA cm2

Leve > 1,5

Moderada 1-1,5

Severa < 1,0

EA

Índice de velocidad

Cercano a 1: ausencia de estenosis.

Estenosis severa si índice es menor de 0.25

EA

Planimetría:

Uso 2D y 3D EcoTE.

Inadecuado en válvulas calcificadas que producen sombras acústicas o reverberaciones.

Orificio anatómico no funcional.

EA

Disfunción VI

HVI

Asociación con Insuficiencia Aórtica

Asociación con Insuficiencia Mitral

Alto flujo

Evaluación Aorta ascendente

EA

Velocidades y gradientes disminuidos pese a área valvular pequeña EA con bajo flujo y bajo gradiente.

Test de dobutamina:

EA severa con disfunción de VI v/s EA moderada con disfunción de VI por otra causa.

Estenosis No severa:

Aumento del área valvular > 1cm2.

Estenosis severa:

Aumento del jet a > 4.0 o gradiente medio > 40 con área < a 1,0 en todo momento

Ausencia de reserva contráctil (aumento de FE o volumen eyectivo <20%) Signo de mal pronóstico.

EA

Estenosis valvular nativa

38 Seguimiento de rutina (<3 años) de estenosis valvular leve sin un cambio en estado clínico o examen cardíaco.

Inapropiada

39 Seguimiento de rutina (≥ 3 y) de estenosis valvular leve sin un cambio en el estado clínico o cardíaca examen

Apropiada

40 Seguimiento de rutina (<1 año) de estenosis valvular moderada o severa, sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco

Inapropiada

41 Seguimiento de rutina (≥ 1 año) de estenosis valvular moderada o severa, sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco.

Apropiada

Afección valvular común.

Puede ocasionar efectos hemodinámicos significativos, principalmente en el VI.

Dilatación progresiva y daño irreversible.

Ecocardiografía tiene un rol valioso en evaluación y manejo.

Establecer el mecanismo y etiología más probable.

Evaluar progresión en el tiempo.

Permite estimar condiciones apropiadas para decidir cirugía en asintomáticos :

IAo severa con FE ≤ 50%

IAo severa con DTS VI > 50 mm

Válvula Aórtica consiste en un complejo de estructuras circundantes al orificio aórtico a lo largo del TSVI.

Típicamente 3 velos semilunares (simétricas, móviles y libres en las comisuras)

Anillo valvular

Senos de Valsalva

Unión sino-tubular

Aorta ascendente proximal

Eco 2D de superficie, habitualmente permite evaluación de estas estructuras.

PLAX, PSAX y apical de 5 cámaras.

Cuando no permite una correcta identificación, el Eco 3D proporciona mejor definición de la morfología.

ETE es particularmente útil para evaluar los mecanismos y causas de la insuficiencia y las dimensiones de la raíz aórtica.

Cambios cálcicos degenerativos: localización central de cada velo, orificio sistólico estrellado.

Valvulopatía Reumática: fusión comisural, calcificaciones, engrosamiento borde libre, retracción.

Valvulopatía Bicúspide: coaptación excéntrica, línea de cierre asimétrica, prolapso diastólico.

Desarrollo de clasificaciones funcionales de la mano con técnicas de reparación quirúrgica: Clasificación de Carpentier.

Desarrollo de clasificaciones funcionales de la mano de la mayor información descriptiva con el ETE – Eco 3D.

Doppler Color: Área del jet regurgitante Vena contracta PISA (convergencia de flujo): EROA= (6,28r² x Va)/PkVreg

Pulsado: Stroke volume = CSA x VTI (0,785d² x VTI) Volumen regurgitante = SV reg Valv – SV comp Valv

(VE Ao) (VE Mitral) Fracción regurgitante = Volumen regurgitante/ SV reg Valv

Contínuo: Densidad de la señal espectral Velocidad de desaceleración del jet regurgitante Tiempo de hemipresión (THP)

Evaluación semi-cuantitativa

Preferidos ejes paraesternales(mejor resolución axial)

Sobreestimación frecuente en ventanas apicales.

Jets centrales (reumático), excéntricos (prolapso o perforación)

No se recomienda para cuantificar la insuficiencia, sólo estimación visual.

Ancho del jet medido en diástole, 1 cm bajo la válvula aórtica

Eje largo paraesternal

Relación del área transversal del jet con el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo

> 65% para el ancho del jet y 60% para el área del jet son consideradas insuficiencias severas

Influenciada por la dirección y forma del jet (subestimándose jets excéntricos y sin bordes paralelos) y por la presencia de reflujos múltiples.

Porción más estrecha del jet que ocurre a nivel y justo debajo del orificio regurgitante.

Estimación del tamaño del EROA levemente menor

Se recomienda para cuantificación de la insuficiencia.

Consideraciones: IAo Leve: <0.3 cm y Severa: > 0,6 cm Afectado por varios factores, como jets múltiples

Valores intermedios (3-6 mm) requieren confirmación por otro método

Puede obtenerse de jets excéntricos

Ante jets múltiples, cada valor no es aditivo.

PLAX / con zoom / Nyquist 50-60 cm/s.

Proximal IsovelocitySurface Area

Desde apical de 3 – 5 cámaras, PLAX o paraesternal derecho alto

Zoom, Nyquist ajustado para obtener convergencia de flujo clara Hemiesfera (radio)

Distancia entre el orificio regurgitante y el primer aliasing en cada diástole

Para jets centrales, ventanas apicales.

En jets excéntricos, apicales subestiman, preferir PLAX.

Varias limitaciones (dificultad de alineamiento adecuado).

Cuando es factible, es altamente recomendado.

EROA ≥ 30 mm² o un Vol Reg ≥ 60 ml, indican severidad.

Método Volumétrico Método alternativo de cuantificación.

Precisa de competencia de otras válvulas.

Consume mucho tiempo.

En general, una fracción regurgitante > 50% indica insuficiencia severa.

Evaluar en Ao descendente a nivel del istmo aórtico con ventana supraesternal*.

Volumen de muestra distal a la subclavia.

Limitado en pacientes añosos (compliance aórtica reducida) y taquicárdicos.

A mayor insuficiencia aumenta la duración y velocidad del flujo reverso.

Si ITV del flujo reverso es similar al del flujo sistólico, también debe sugerir una insuficiencia significativa.

Se considera como el parámetro adicional más fuerte.

Refleja delta de presión entre la Ao y el VI en diástole.

Se obtiene mejor desde Apical 5 cámaras.

En jets excéntricos, mejor paraesternal derecho.

Densidad del espectral Señal débil buena asociación con insuficiencia leve.

En jets más densos, significativa sobreposición entre insuficiencia moderada y severa.

La velocidad de deceleración del jet diastólico y el THP derivado, reflejan la magnitud y la PTDVI.

THP < 200 ms insuficiencias más severas.

THP > 500 ms insuficiencias leves.

Es influído por otras variables, como la compliance de las cámaras y las presiones respectivas.

Serviría sólo como hallazgo complementerio.

Evaluación ecocardiográfica, incluye la integración de la información 2D/3D de la raíz aórtica, válvula aórtica, VI y las mediciones Doppler de la severidad funcional.

Vena contracta y PISA, son los métodos recomendados, de ser posibles.

Usar otros parámetros cuando hay discordancia de los anteriores o con la clínica.

Interpretar los parámetros de acuerdo a la cronicidad y el remodelado ventricular .

Para determinar la velocidad de progresión, se recomienda repetir la evaluación inicial a los 2-3 meses.

En asintomáticos con insuficiencia leve, con poca o sin dilatación VI y FE normal en reposo, repetir c/2-3 años.

En asintomáticos con insuficiencia severa y DD 60-65 mm con FE normal, c/12 meses.

En DD cercano a 70 mm o DS cercano a 50 mm, repetir c/6 meses.

Regurgitación valvular nativa

42 Seguimiento de rutina de regurgitación valvular mínima. Inapropiada

43 Seguimiento de rutina (<3 años) de insuficiencia valvular leve sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco.

Inapropiada

44 Seguimiento de rutina (≥ 3 años) de insuficiencia valvular leve sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco.

Incierta

45 Seguimiento de rutina (<1 año) de insuficiencia valvular moderada o severa, sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco.

Incierta

46 Seguimiento de rutina (≥ 1 año) de insuficiencia valvular moderada o severa, sin cambio en estado clínico o examen cardiaco.

Apropiada

Dr. Alejandro Paredes C.Residente 2º año Cardiología

Pontificia Universidad Católica de Chile

Santiago, Agosto 07, 2012.