Evaluacion Del Riesgo de Caidas

RESUMEN

Las cadas son una de las principales causas de lesiones, de inca-pacidad e incluso de muerte en los pacientes ancianos. En todopaciente que se cae, se deben valorar las consecuencias, los fac-tores de riesgo de las cadas y el riesgo de presentar nuevas ca-das. La valoracin de los factores de riesgo de cadas debe in-cluir los siguientes aspectos: anamnesis rigurosa, valoracingeritrica exhaustiva, exploracin fsica general, exploracin delos rganos de los sentidos, exploracin del equilibrio y la mar-cha, evaluacin del entorno y realizacin de determinadas explo-raciones complementarias (posturografa). Los protocolos de eva-luacin permiten identificar el mayor nmero de factores deriesgo. Numerosos tests clnicos (Tinetti, timed and go) permitenvalorar el riesgo de nuevas cadas y de presentar consecuenciasseveras.La creacin de unidades de cadas como equipos multidisciplina-rios destinados de forma especfica a la valoracin de ancianocon cadas de repeticin y a la prevencin de cadas es muy im-portante.

Palabras claveCadas. Valoracin del riesgo de cadas. Posturografa. Tests clni-cos. Unidades de cadas.

Evaluating the risk of falls. Clinical evaluationprotocols

ABSTRACT

Falls are one of the main causes of lesions, disability and even de-ath in elderly patients. In all patients who fall, the repercussionsand risk factors for falls and their recurrence should be evaluated.Evaluation of risk factors for falls should include the following: tho-rough medical history, exhaustive geriatric evaluation, generalphysical examination, examination of sense organs, balance andgait, evaluation of the environment, and complementary examina-tions (posturography). Evaluation protocols allow a greater num-ber of risk factors to be identified. Numerous clinical tests (Tinetti,timed and go) allow the risk of new falls and of severe consequen-ces to be assessed.

The creation of falls units with multidisciplinary teams specificallydesignated to evaluate the elderly with recurrent falls and the pre-vention of falls is highly important.

Key wordsFalls. Evaluation of risk of falls. Posturography. Clinical tests. Fallsunits.

INTRODUCCINLas cadas representan uno de los problemas ms im-

portantes dentro de la patologa geritrica y son una delas principales causas de lesiones, de incapacidad e in-cluso de muerte en este grupo de poblacin. Constitu-yen, tal vez, el prototipo ms caracterstico de los llama-dos sndromes geritricos. Son tambin un reto paratodo profesional que atiende a pacientes de edad avan-zada. Datos globales, corroborados tambin en nuestropas, apuntan que aproximadamente un tercio de laspersonas mayores que viven en la comunidad se caencada ao y cerca de la mitad de ellas se caen ms deuna vez1,2. En instituciones, la incidencia y prevalenciade cadas es mayor3.

Las cadas, especialmente si se repiten, deben consi-derarse como indicadoras de una situacin de fragilidado tendencia a la discapacidad, y son tanto el resultadocomo la causa de patologas diversas, e incluso puedensuponer causa directa de muerte para el individuo o biena travs de sus complicaciones mrbidas4.

Importa destacar desde aqu que las cadas no son unfenmeno inevitable en el anciano. Tienen sus propiosfactores de riesgo perfectamente identificados. La con-tribucin relativa de cada factor de riesgo difiere segn lasituacin mdica individual subyacente, la situacin fun-cional y las caractersticas del entorno5. En la prcticaclnica tiene mucho inters la valoracin cuidadosa delanciano que ha tenido una cada6. Mediante la evalua-cin completa se conseguir distinguir un mayor nmerode factores de riesgo para poder actuar de manera indi-vidualizada sobre cada uno de ellos. Tras un episodio decada se debe evaluar urgentemente si existe dao fsicoy/o problemas mdicos agudos y se debe proporcionarel tratamiento que sea indicado. Una vez realizada estavaloracin inicial los objetivos primordiales de la evalua-cin clnica son descubrir los factores causantes de ca-

Evaluacin del riesgo de cadas. Protocolos de valoracin clnicaM. Lzaro del Nogal, A. Gonzlez-Ramrez y A. Palomo-Iloro

Unidad de Cadas. Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa.

R E V I S I O N E S

Correspondencia: Dra. M. Lzaro del Nogal.Unidad de Cadas. Servicio de Geriatra.Hospital Clnico San Carlos.Martn Lagos, s/n. 28040 Madrid. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Recibido el 29-04-05; aceptado el 15-09-05.

Rev Esp Geriatr Gerontol. 2005;40(Supl 2):54-63 6654

54-63 evaluacion 9/11/05 15:43 Pgina 54

Lzaro del Nogal M, et al. EVALUACIN DEL RIESGO DE CADAS. PROTOCOLOS DE VALORACIN CLNICA


das e identificar a las personas que tienen un riesgo depresentar nuevas cadas y lesiones severas tras estosepisodios7.

En todo paciente que se cae se debe valorar: a) lasconsecuencias y los factores de riesgo de las cadas (fig.1); b) el riesgo de presentar nuevas cadas, y c) el riesgode presentar lesiones severas tras una cada.

VALORACIN DE LAS CONSECUENCIAS Y DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LAS CADAS

En la evaluacin y valoracin clnica de los pacientesque presentan cadas se pueden definir varias etapas(fig. 1).

A continuacin se expondrn los pasos que se realizanen la Unidad de Cadas del Servicio de Geriatra del Hos-

Etapa 1

Evaluar si existe dao fsico y/o problemas mdicos agudos Lesin inmediata (contusin,fractura, herida,esguince,TCE...). Enfermedad mdica aguda

Valorar circunstancias de las cadas previas Nmero de cadas/lugar/actividad/tipo de calzado

Valorar factores de riesgo intrnsecos y extrnsecos

Valoracin geritrica

Exploracin fsica

Exploracin de losrganos de los sentidos

Exploracin delequilibrio y la marcha

Exploracionescomplementarias

Valoracindel entorno

Biomdica (problemas mdicos y revisinfarmacolgica)/asociacin de sndromesgeritricosFuncional (niveles de movilidad)Mental (MMES, GDS)Social

Neurolgica bsica (fuerza reflejos, nerviosperifricos, funcin cognitiva)Cardiovascular (hipotensin ortostaticaAparato locomotor (funcin articular)

Examen visual (agudeza,campo visual)y auditivo

Test Romberg, estacin unipodalTest Tinetti, test timed and go/prueba dealcance funcional, tipo de marcha

AnalticaECG, EEG, TC,Posturografia (WBS, MCT, WA,SS, SO)Densitometria

Suelo, iluminacin, mobiliario, escaleras.

Modificar los factores de riesgo (intervenciones y hojas de recomendaciones)y ubicar en el nivel asistencial geritrico adecuado (hospital de da)

Monitorizar las intervenciones Grado de cumplimento de las recomendaciones y eficacia de stas Programacin de nuevas revisiones

Etapa 2

Etapa 3

Etapa 4

Etapa 5Figura 1. Valoracin del anciano con cadas.Protocolo de la Unidad de Cadas del Serviciode Geriatra del Hospital Clnico San Carlosde Madrid.




pital Clnico San Carlos de Madrid8. Siempre que se pro-duce una cada es importante valorar las consecuenciasinmediatas y si existe algn problema mdico agudo res-ponsable de esa cada (etapa 1). El paciente debe recibiratencin mdica inmediata. Una vez proporcionado eltratamiento mdico y/o quirrgico que sea indicado seproceder a valorar la historia de las circunstancias delas cadas previas (etapa 2). En este apartado se reco-gen:

Nmero de cadas que ha presentado el paciente enlos 3 y 6 ltimos meses. Los pacientes que ya han tenidouna cada tienen un riesgo mayor de volver a caerse quelos que nunca han cado9. Este dato no siempre es fcilde obtener, ya que con frecuencia el anciano olvida lascadas previas o no comunica que las ha presentado sino han tenido alguna consecuencia seria10.

Lugar de la ltima cada. La mayora de las cadasocurren en el domicilio habitual del paciente. Tambin esimportante recoger en la anamnesis la iluminacin del lu-gar de la cada, las condiciones del suelo y si estaba pre-sente algn objeto o animal capaz de favorecer la cada.La mayora de las cadas ocurren en el domicilio habitualdel paciente. Los factores de riesgo difieren si el ancianovive en la comunidad o est institucionalizado11.

Actividad que estaba realizando en el momento detener la cada. Igualmente se debe preguntar sobre lamecnica de la cada y si todas las cadas se producende la misma manera.

Sntomas que han acompaado a la caida: disnea,sensacin de inestabilidad, debilidad, dolor torcico,prdida de conocimiento, dficit neurolgicos, movi-mientos involuntarios, relajacin de esfnteres.

Consecuencias de las cadas previas (miedo a volvera caer). Se recogern tanto las fsicas como las psqui-cas. Una cada previa puede producir dficit fsicos ymiedo a una nueva cada y dar lugar a un deterioro de lamovilidad que favorecer nuevos episodios. Un dato im-portante es el tiempo de permanencia en el suelo, ya quees un marcador de mal pronstico12.

La valoracin del anciano con cadas se inicia con labsqueda e identificacin de los factores de riesgo indi-viduales (etapa 3) y debe incluir los siguientes aspectos8:

Valoracin geritrica exhaustiva (biomdica,funcional, mental, social)

Va a permitir una mayor exactitud diagnstica y unaptima realizacin de un plan teraputico13. Dentro de lavaloracin geritrica se realizar:

Evaluacin biomdica. Se recogen las patologa agu-das y crnicas, especialmente las que afectan al sistemacardiovascular, neurolgico, osteomuscular (tabla 1). Se

debe anotar tipo de frmacos y se comprobar si se es-tn consumiendo a las dosis adecuadas y que el pacien-te no se est automedicando. Asimismo, se debe interro-gar al paciente sobre el consumo de alcohol y tabacopor sus consecuencias tan negativas sobre diversos sis-temas del organismo. El estado nutricional es tambinfundamental en los pacientes con este sndrome geritri-co. La situacin nutricional influye sobre la masa y lafuerza musculares14.

Evaluacin funcional. La situacin fsica del pacienteva a influir en el riesgo de cadas que presenta. Diversosestudios han puesto de manifiesto la asociacin queexiste entre la dependencia para las actividades bsicasde la vida diaria y un mayor riesgo de cadas15,16. Se uti-liza el ndice de Katz para las actividades bsicas de lavida diaria (lavado, vestido, uso del retrete, movilizacin,continencia, alimentacin)17 y el ndice de Lawton paralas actividades instrumentales de la vida diaria18. Se de-be detectar si el paciente presenta o no deterioro funcio-nal. El Physical Perfomance Test (PPT) es una escalamuy utilizada en los estudios sobre el riesgo de cadas19.

TABLA 1. Principales procesos patolgicos que facilitan las cadas

Patologa neurolgica-psiquitricaSndromes de disfuncin del equilibrio y de la marchaAccidente isqumico transitorio (AIT)/accidente

cerebrovascular (ACV)Deterioro cognitivoSndrome de ParkinsonCrisis epilpticasHidrocefalia a presin normalMasa intracranealDepresinAnsiedad

Patologa del aparato locomotorOsteoporosisArtrosisPatologa inflamatoriaPatologa del pie

Patologa cardiovascularSncopeTrastornos del ritmoCardiopata isqumicaLesiones valvularesInsuficiencia cardacaHipotensin ortosttica

Patologa sensorial mltiplePatologa ocular, del equilibrio y del sistema propioceptivo

Patologa sistmicaInfecciones, trastornos endocrinometablicos y

hematolgicos




Evaluacin mental y psicoafectiva. El deterioro cog-nitivo de cualquier origen y los estados depresivos sonsituaciones que se asocian a cadas20,23. La escala dedepresin geritrica (GDS) ha demostrado su utilidad pa-ra discriminar los ancianos deprimidos de los no depri-midos24.

Evaluacin social. Se recogern datos sobre el cui-dador principal, las caractersticas de la vivienda y los re-cursos sociales que dispone el paciente.

Asociacin de sndromes geritricos. Es importanteconocer la presencia de otros sndromes geritricos25 ysu asociacin con cadas de repeticin.

Exploracin fsica general exhaustiva

Es imprescindible realizar una exploracin fsica com-pleta que haga especial nfasis en la exploracin cardio-vascular, neurolgica y del aparato locomotor8. Existegran variedad de mtodos de exploracin estandariza-dos que pueden ayudar a valorar el trastorno funcionaldel sistema esqueltico26. Para la evaluacin de la fuerzamuscular en miembros inferiores se utiliza:

Prueba de los flexores plantares. El paciente se man-tiene de pie sobre una pierna y se pone de puntillas entre5 y 10 veces. Se repite con la pierna contraria.

Prueba de los extensores de la cadera. El pacientese coloca en decbito prono sobre una camilla y levantauna pierna hacia el techo entre 3 y 5 veces. Se repite conla pierna contraria.

Prueba de los abductores de la cadera. El pacientepermanece de pie detrs del respaldo de una silla y, mien-tras utiliza sus dedos para apoyarse levemente sobre elrespaldo, lentamente levanta una pierna durante 5 s. Serepite con la pierna contraria. La cada de la pelvis hacia ellado que no carga el peso indica debilidad muscular.

Existen otras pruebas clnicas para la patologa sea,articular y muscular que se deben realizar en funcin delos sntomas que presente el paciente que ha tenido unacada27.

Exploracin de los rganos de los sentidos8

Exploracin del sistema visual. Se valoran la agude-za visual, la visin cercana y el campo visual. Se medirla agudeza visual en cada ojo por separado y si el pa-ciente utiliza gafas, con ellas puestas. Para valorarla senecesita un optotipo sencillo en forma de cartel con le-tras. La campimetra por confrontacin permite detectaralteraciones en el campo visual groseras: cuadrantanop-sias, hemianopsias y la disminucin concntrica delcampo visual (glaucoma crnico). El examen del fondode ojo permitir detectar la presencia de retinopata dia-btica o hipertensiva. Es importante realizar preguntas

de cribado con el fin de descartar patologa oftalmolgi-ca. Se interrogar sobre las siguientes cuestiones: a) an-tecedentes patolgicos sistmicos: diabetes, hiperten-sin arterial, enfermedad vascular neurolgica querepercuta en la visin; b) antecedentes patolgicos oftal-molgicos: traumatismo o ciruga ocular previa, y c) his-toria farmacolgica: es preciso estar alerta de los posi-bles efectos secundarios de algunos frmacos.

Exploracin del sistema auditivo. Hay que explorar lapercepcin a travs de la va area y de la va sea ycomparar ambas.

a) Percepcin de la va area. Mide la transmisin delsonido en el conducto auditivo externo. Se puede valorarmidiendo la percepcin de la voz humana (la voz cuchi-cheada debe orse en condiciones normales a 20 m y lavoz alta a 50 m).

b) Percepcin sea. Se utiliza un diapasn de 128Hertz que se coloca en la lnea media del crneo. Cuan-do la audicin es normal se oye igual por los 2 lados. Sihay una sordera unilateral de transmisin (por afectacinde la va area), el paciente oir mejor en el lado sordo.Si hay una sordera de percepcin (por afectacin neuro-sensorial) oir mejor por el odo sano.

c) Comparacin de la percepcin area y sea. Se co-loca el diapasn delante del pabelln auricular y cuandodeja de orse se coloca en la lnea media del crneo. Encondiciones normales, la percepcin area es mejor quela sea: es lo que se denomina Rinne positivo. Cuandose trata de una sordera de transmisin, el paciente oyemejor por la va sea que por la va area: Rinne negati-vo. Si el paciente tiene una sordera de percepcin, seafecta tanto la va sea como la area, y si la relacin en-tre ambas se mantiene normal: es el denominado Rinnepositivo patolgico.

Exploracin del equilibrio y la marcha

La etiologa de los trastornos del equilibrio es multifac-torial. La historia clnica sigue siendo fundamental para eldiagnstico. Se debe interrogar al paciente sobre los an-tecedentes personales y realizar una anamnesis dirigida,para delimitar perfectamente las caractersticas del cua-dro. Se ha de incidir sobre aspectos tan fundamentalescomo manifestaciones clnicas, duracin, desencade-nantes y sntomas acompaantes.

La exploracin fsica permitir realizar un diagnsticotopogrfico. Las pruebas bsicas que se han de realizarson las siguientes: evaluacin del nistagmo, deteccinde asimetras, valoracin de la marcha, evaluacin neu-rolgica y exploracin de las limitaciones osteomuscula-res, tanto mecnicas como dolorosas. Existen 5 pruebassencillas y rpidas que en un primer tiempo permitenexaminar el estado del equilibrio del paciente de edadavanzada y son las que se utilizan en nuestra unidad:




Test de Romberg28. El paciente se coloca en ortosta-tismo y bipedestacin, con los ojos cerrados. La dura-cin mxima de la prueba es de 30 s y se valora la cadarpida o lenta hacia un lado, hacia ambos de manera va-riable o hacia atrs.

Evaluacin cronometrada de la estacin unipodal29.Se mide la duracin mxima del equilibrio mantenindo-se sobre un solo pie, sin ningn apoyo y sin separar losbrazos. Se permiten hasta 5 ensayos, y la duracin mxi-ma de la prueba es de 30 s. A partir de los 60 aos, elpaciente debe permanecer como mnimo 5 s con losojos cerrados. En el estudio de Vellas et al30, se relacio-n la incapacidad para mantener el equilibrio ms de 5 scon las cadas que dan lugar a lesiones, pero no con to-das las cadas globalmente. En el estudio de Hurvitz etal31, se consider que una estancia sobre un solo piemenor de 30 s se asociaba a una historia de cadas (sen-sibilidad del 91% y especificidad del 75%)31.

Test de Tinetti del equilbrio32. Es muy completo; eva-la 13 pruebas y permite valorar el equilibrio esttico ydinmico. Punta segn 3 valores: normal, adaptado yanormal. Puntuaciones bajas en el test son predictorasde cadas de repeticin.

Test get up and go33. Consiste en observar al indivi-duo mientras se levanta de una silla, camina 3 m y vuel-ve a ella. Punta de 1 a 5 segn la percepcin del exami-nador sobre el riesgo de cadas del paciente, seconsidera 1 como normal y 5 como alterado, pero estaescala es imprecisa ya que depende de la subjetividadde quien lo realiza.

Test timed get up and go (TUG)34. Modificacin deltest anterior. Se cronometra el tiempo que tarda el ancia-no en levantarse de una silla con apoyabrazos, caminar 3m, dar la vuelta y volver a sentarse en la silla. El TUG po-see una correlacin muy alta con respecto a la velocidadde la marcha (r = 0,55) y la puntuacin en la escala de Ti-netti (r = 0,55)35,36. El resultado del TUG en una poblacinde sujetos sanos, autnomos y no hospitalizados es de 8s (desviacin estndar [DE]: 2), 9 s (DE: 3) y 10-11 s (DE:3) en grupos de edad de 60-69, 70-79 y 80-89 aos, res-pectivamente37. Al comparar una poblacin control conotra de sujetos que se haban cado en 1 o ms ocasio-nes, el valor del TUG es significativamente diferente, y elpunto de corte que diferencia ambas poblaciones es de20 s. Para los pacientes que se haban cado en variasocasiones el valor fue de 29 s38. Los factores que influyenen los resultados son: empleo de ayudas tcnicas, tipode calzado, tipo de silla desde la que se inicia el movi-miento y postura que adopta el tronco del sujeto. En rela-cin con esto ltimo, la capacidad funcional del sujeto esmucho peor en los que tienen una cifosis torcica exage-rada con un TUG claramente patolgico39,40.

Prueba de alcance funcional41. Mide la distancia queun individuo puede alcanzar con su brazo extendido ha-

cia delante mientras permanece de pie, y mantiene unabase de sustentacin fija. Los individuos que no son ca-paces de superar 25 cm son muy frgiles y limitados ensus actividades de la vida diaria, y presentan mayor ries-go de cadas. Este test se ha validado como predictor decadas de repeticin.

Al establecer sus posibles causas e identificar la topo-grafa del trastorno del equilibrio, se podr realizar un en-foque certero de la patologa del mareo. Llegados aeste punto, seremos capaces de valorar otras pruebascomplementarias dirigidas, como la electronistagmogra-fa (tests vestibulares) o la posturografa (valoracin inte-gral de sistemas visual, vestibular y propioceptivo).

La posturografa es una tcnica de incorporacin rela-tivamente reciente que representa un instrumento til pa-ra detectar a los pacientes con riesgo de cadas. El pos-turgrafo cuantifica la posicin del centro de gravedadcorporal y su desplazamiento u oscilaciones corporalesen relacin con la vertical (estabilidad esttica), as co-mo la relacin entre las fuerzas horizontales y verticalesejercidas para mantener el equilibrio en cada prueba,con la determinacin del tipo de estrategia postural utili-zada. Se puede valorar si las respuestas de adaptacinque ejerce el individuo ante los desplazamientos es co-rrecta, es decir, realiza pequeos movimientos del centrode gravedad sobre la base de sustentacin (estrategiade tobillos) o bien, esta respuesta es inadecuada, estoes, el sujeto realiza movimientos bruscos del centro degravedad y sobrepasa los lmites de la base de sustenta-cin con inclinaciones de la cadera (estrategia de cade-ra). Los movimientos realizados por el paciente, origi-nan alteraciones de la presin de la base desustentacin de los pies, que permiten representar en lapantalla del ordenador su posicin en el espacio, con elfin de evaluar la estabilidad dinmica42,43.

La posturografa evala la habilidad del paciente en larealizacin de las actividades bsicas de la vida diaria.Para ello, cuantifica la simetra de peso en extremidadesinferiores, el rango de movilidad y el control sobre el mo-vimiento; componentes, todos ellos, del desarrollo de laactividad diaria. Estos datos se pueden comparar conlos de poblacin sana de la misma edad, lo que permiti-ra detectar a los sujetos con elevado riesgo de cadas.

Mediante la prueba denominada weight bearing-squatse valora la capacidad del individuo para mantener la bi-pedestacin sobre una plataforma firme, a diferentesgrados de flexin de las extremidades inferiores (flexinde las rodillas a 0, 30, 60 y 90). Las grficas donde seobtienen los resultados representan el porcentaje de pe-so corporal que se desplaza a izquierda y derecha du-rante el ejercicio de flexin de los miembros inferiores.

La prueba denominada Modified Clinical Test for theSensory Interaction on Balance (MCT) estudia la influen-cia de los rganos sensoriales sobre el equilibrio estti-




co. Se trata de valorar cmo se desplaza el centro degravedad del sujeto cuando realiza la prueba, primerosobre plataforma firme y luego sobre un almohadillado, yen ambas ocasiones, con ojos abiertos y ojos cerrados.Con esta prueba se logra disminuir la aferencia propio-ceptiva (mediante el almohadillado) y se anula la aferen-cia visual (al cerrar los ojos). Las grficas nos dan una re-presentacin visual del desplazamiento del centro degravedad en las 4 situaciones (plataforma firme-ojosabiertos, plataforma firme-ojos cerrados, almohadillado-ojos abiertos, almohadillado-ojos cerrados).

La prueba rhythmic weight shift evala la capacidaddel individuo de mover el centro de gravedad voluntaria-mente siguiendo un estmulo visual, y se mide la veloci-dad del balanceo y la concordancia en la direccin.

Las pruebas de posturografa dinmica que valoran al-gunas de las actividades bsicas de la vida diaria son lassiguientes:

Sit to stand. Se contabiliza el tiempo que tarda el in-dividuo en adoptar la bipedestacin desde la posicin desentado y sin utilizar apoyos para adquirir la postura.

Walk across. Se tiene en cuenta la trayectoria y la ve-locidad de la marcha a lo largo de la plataforma del pos-turgrafo.

Step up over. Se valora el equilibrio y la coordinacinmediante la fuerza ejercida por las extremidades inferio-res al subir y bajar un escaln.

En el trabajo realizado en nuestra Unidad de Cadas,los pacientes con cadas de repeticin presentabannuevas cadas al realizar la prueba MCT. La anulacinconjunta de las aferencias visuales y propioceptivas fa-cilit los nuevos episodios de cadas44. En los pacien-tes con cadas, la velocidad de la marcha fue ms len-ta que en los ancianos que formaban el grupo control.

Los resultados alterados de las pruebas que valoraronlas actividades bsicas de la vida diaria en los pacien-tes que presentaron cadas podran estar relacionadoscon el sndrome poscada que tenan estos pacientes(tabla 2).

Evaluacin del entorno

Se deben revisar las caractersticas de los suelos, elmobiliario y la iluminacin. El terapeuta ocupacional es-tablecer las modificaciones ambientales orientadas adisminuir el riesgo de cadas45.

Realizacin de exploraciones complementarias

No deben ser rutinarias, hay que adecuarlas a cadacaso concreto. La evaluacin clnica orientar sobre el ti-po de exploraciones complementarias necesarias: he-mograma, glucemia, iones, hormonas tiroideas, vitaminaB12, electrocardiograma, etc. En algunos pacientes sonnecesarias pruebas de laboratorio en el estudio de lostrastornos del equilibrio y la marcha (audiometra, elec-tronistagmografa, posturografa)46.

Una vez identificados los factores de riesgo hay quemodificarlos (etapa 4).

Tras la realizacin de una valoracin completa, lasanomalas detectadas en el paciente se deben recoger omodificar al mximo: alteraciones visuales, propiocepti-vas, vestibulares, osteomusculares, consumo de frma-cos. Actuar sobre los factores de riesgo de una manerapersonalizada constituye la base para cualquier progra-ma de intervencin y prevencin.

Es fundamental el seguimiento de los pacientes que secaen para saber si nuestra intervencin ha sido eficaz(etapa 5). Se deben registrar las nuevas cadas y detec-tar si el paciente presenta consecuencias a largo plazo(sndrome poscada) durante el seguimiento. Tras la valo-

TABLA 2. Valor de la posturografa en ancianos con cadas de repeticin44

Grupo cadas n = 57 Grupo control n = 38 p

Prueba MCT 0,30 (0,20-0,58)Superficie firme, ojos abiertos 0,40 (0,20-0,70) 0,20 (0,18-0,30) 0,034Superficie firme, ojos cerrados 1,20 (0,90-1,75) 0,30(0,10-0,40) 0,003Almohadillado, ojos abiertos 3,35 (2,25-6,00) 0,90 (0,78-1,23) 0,002Almohadillado, ojos cerrados 2,55 (1,68-3,15) 0,015

MCT, % de cadasSuperficie firme, ojos abiertos 0 0 0,4Superficie firme, ojos cerrados 0 0 0,4Almohadillado, ojos abiertos 10 0 0,06Almohadillado, ojos cerrados 44,9 18,4 0,009

Marcha (WA), media cm/s (DE) 33,34 (18,46) 48,59(19,48) < 0,001

DE: desviacin estndar; MCT: Modified Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance.




racin completa del anciano que presenta cadas de re-peticin, hay que ser capaces de saber ubicar al pacien-te en el nivel asistencial ms adecuado: consultas exter-nas, hospital de da, unidad de media estancia, unidadde agudos. La ubicacin depender de la clnica y situa-cin social del paciente.

Actualmente, existen varios protocolos de valoracinclnica y se utilizan diversos tests para identificar a losancianos con riesgo de cadas (tabla 3)47.

En la valoracin del anciano con cadas, tambin sedebe valorar el riesgo que tiene de presentar nuevas ca-das y lesiones severas tras una cada. En atencin pri-maria y especializada se deben identificar ancianos conriesgo de cadas para actuar de forma individualizada(fig. 2)47.

VALORACIN DEL RIESGO DE NUEVAS CADAS

Los siguientes tests permiten valorar si el pacientepresenta riesgo de nuevas cadas:

Test timed and go34. Los pacientes que tardan en re-alizar este test entre 20 y 29 s tienen riesgo de cadas yprecisan una valoracin ms detallada. La duracin su-perior a 29 s indica un elevado riesgo de cadas. El tra-bajo realizado por Shummay-Cook et al otorga a estaprueba una alta especificidad y sensibilidad (ambas del87%)48.

Evaluacin cronometrada de la estacin unipodal29.Una estancia < 5 s es un factor de riesgo para nuevascadas.

Test de alcance funcional41. Si la distancia que pue-de alcanzar el paciente es < 25 cm implica un riesgo ele-vado de nuevas cadas.

Test de Tinetti32. Una puntuacin < 19 puntos indicaun alto riesgo de cadas. Una puntuacin < 12 puntosimplica riesgo de lesiones severas tras una cada.

Estas pruebas son accesibles para su realizacin enuna consulta de atencin primaria y son de gran utilidadpara detectar ancianos con riesgo de presentar cadasde repeticin.

VALORACIN DEL RIESGO DE LESIONES SEVERASTRAS UNA CADA

En todo anciano que se cae es fundamental valorar sipresenta o no osteoporosis y tratar adecuadamente estapatologa para prevenir fracturas.

Numerosos factores se asocian a riesgo elevado defractura osteoportica. Podemos clasificarlos en seos

TABLA 3. Instrumentos de valoracin multifactorial en ancianosde la comunidad47

1. Caledonia Home Health Care Fall Risk Assessment Tool.Laferriere RH (1998). Estados Unidos

Test de 9 tems que incluye factores intrnsecos yextrnsecos para valoracin integral y posteriorplanificacin de estrategias de intervencin

Laferriere RH (1998). Rural research: piloting a tool toidentify home care clients risk of falling. Home CareProvider. 1998;3:162-9

2. Eldery Fall Screening Test (EFST). Cwikel JG et al(1998). Israel

Test de 5 tems que incluye cadas en el ltimo ao, cadascon lesin asociada en el ltimo ao, frecuencia decadas, velocidad de la marcha disminuida, marchainestable. Duracin estimada: 17 min. Sensibilidad 93%.Especificidad 78%.

Cwikel JG, Fried AV, Galinsky D, Ring H. Gait and activityin the elderly: implications for community falls-prevention and treatment programes. Disabil Rehabil.1995;17:277-80

3. Home Assessment Profile. Chandler JM et al (1991).Estados Unidos

Identifica los obstculos ms frecuentes y punta ladificultad de los pacientes en relacin con ellos, y asignaun punto de corte para establecer el riesgo de cada

Chandler JM, Prescott B, Duncan PW. Special Feature: TheHome Assessment Profile- a reliable and validassessment tool. Top Geriatric Rehabilitation.2001;16:77-88

4. HOME FAST: Home Falls and Accidents ScreeningTool. Mackenzie L et al (2000). Australia

Contiene informacin para identificar obstculos enrelacin con el ambiente fsico, la valoracin de lafuncionalidad y el comportamiento individual quesugieran estudios ms exhaustivos, estrategias deactuacin y medidas preventivas. Se valoran un total de25 tems

Mackenzie L, Byles J, Higginbotham N. Designing theHome Falls and Accidents Screening Tool (HOMEFAST): selecting the items. Br J Occup Ther.2000;63:260-9

5. Objetive Safe at Home. Anemaet WK y Motta-Trotter E(1997). Estados Unidos

Escala ordinal que evala las principales reas domsticas,aplicando un ndice en funcin de la necesidad deasistencia y la dificultad manifestada por cada paciente

Anemaet WK, Motta-Trotter E. The user friendly home carehandbook. Learn Publications; 1997.

6. We HSA: Westmead Home Safety Assessment. ClemsonL (1997). Australia

Lista de 4 pginas que contiene obstculos potencialesagrupados de acuerdo a 72 categoras. Una puntuacinfinal resume los hallazgos del listado

Clemson L. Home Fall Hazards and the Westmead HomeSafety Assessment. West Brunswick. CoordinatesPublications; 1997




(relacionados con la resistencia sea) y extraseos (rela-cionados con riesgo de cadas o traumatismo). La pre-vencin de las fracturas incluye reducir el nmero de ca-das, minimizar el traumatismo asociado a stas yaumentar la resistencia sea en todas las edades49.

Las Guas de Prctica Clnica tienen como objetivoconseguir unos adecuados cribado y tratamiento de losenfermos con factores de riesgo para osteoporosis queacuden al hospital. La SEIOMM (Sociedad Espaola deInvestigaciones seas y Metabolismo Mineral) ha desa-rrollado una gua de prctica clnica para la osteoporosisposmenopusica que presenta algoritmos de decisin enfuncin de la presencia o no de fractura y tipo de fractu-ra, y segn el riesgo elevado de fractura no vertebral50.

RECOMENDACIONES DE LAS GUAS CLNICASPARA LA VALORACIN DEL ANCIANO CON CADAS

Las guas para la prevencin de cadas elaboradas porlas Sociedades Americanas de Geriatra y la Academia

de Cirujanos Ortopdicos y la Britnica de Geriatra51 se-alan las siguientes recomendaciones especficas para lavaloracin del anciano con cadas o con riesgo de pre-sentarlas:

A todas las personas mayores se les debe preguntaral menos 1 vez al ao sobre la incidencia de cadas.

A los pacientes que refieren al menos 1 cada es im-portante realizarles el test get up and go. Las personasque presenten dificultades necesitan una mayor evalua-cin.

A los ancianos que presentan una o ms cadas, quetienen trastornos del equilibrio o refieren cadas de repe-ticin, se les debe realizar una evaluacin exhaustiva queincluya: anamnesis sobre circunstancias de las cadas,historia farmacolgica, recogida de todos los problemasmdicos agudos y crnicos, valoracin funcional (gradosde movilidad), evaluacin de la visin, valoracin delequilibrio, exploracin del aparato locomotor, exploracio-nes neurolgica y cardiovascular.

Identificacin de pacientes en riesgo en atencin primaria

Preguntar por antecedentes de cadas y su frecuencia en el aoanterior, as como el contexto y las caractersticas de stas

Observar dficit en la estabilidad y la marcha, valorandoel beneficio potencial de intervenciones posteriores

Atencin especializada/unidad de cadas

Todo profesional de la salud en relacin con pacientes enriesgo de cada debe desarrollar y mantener habilidadesprofesionales especiales en cuanto a valoracin y prevencinde este subgrupo de pacientes

ATENCINPRIMARIA

ATENCINESPECIALIZADA

Riesgo/caso identificadoen cribado general

Riesgo/caso identificadotras cada/otro problemade salud

Riesgo/caso identificadotras cada/otro problemade salud

Cada con lesiones queprecisaron atencinsanitaria

Valoracin multifactorialdel riesgo de cadas

sta debe escoger: Historial personal de cadas Marcha, estabilidad,movilidad y fuerza muscular Factores de riesgo paraosteoporosis Autopercepcin de lahabilidad funcional Sndrome poscada/terrora caer Dficit visual Deterioro cognitivo Exploracin neurolgica Incontinencia Obstculos domsticos Exploracin cardiovascular Revisin de la medicacinhabitual

Servicios especializados en cadas y osteoporosis han de estar operativamentevinculados con los distintos niveles asistenciales

Intervenciones multifactoriales

Ofrecer al anciano en riesgo intervencinglobal e individualizada que incluya:

Entrenamiento en estabilidad y fuerza muscular Intervencin domiciliaria sobre obstaculosdomsticos Derivacin a especialistas para tratamientode dficit visual Ajustar/retirar medicacin predisponenteEntrenamiento fuerza/estabilidad

Intervencin domiciliaria y posterior seguimiento

Retirada/revisin de medicacin

Marcapasos

C D

C

Educacin sanitaria/promocin de salud

Fomentar la participacin de la poblacin anciana enprogramas de prevencin de cadas/foros de discusin

Han de ser programas flexibles, adaptados a lasdistintas necesidades, que proporcionen informacindetallada sobre las medidas concretas a tomar, laimportancia de la prevencin y la naturaleza evitablede algunas de las cadas, as como de los beneficiosfsicos y psicolgicos de la modificacin de losriesgos y las pautas de actuacin frente a una cada

A

A

AB

B

D

Figura 2. Gua Clnica 2004. Disponible en: http://www.nice.org.uk (adaptada).




Tambin se ha de preguntar al paciente sobre el mie-do a nuevas cadas y sobre la autopercepcin de la fun-cionalidad. La Falls Efficacy Scale (FES) es la herramien-ta ms utilizada internacionalmente para la valoracinintegral del sndrome poscada52.

Otros mltiples instrumentos valorativos se han desa-rrollado a lo largo de las ltimas dcadas para evaluar alanciano con cadas de repeticin con el fin de identificary actuar de forma preventiva sobre los sujetos en situa-cin de riesgo. Dada la heterogeneidad del grupo a estu-dio, no todos los tests son igualmente vlidos y aplica-bles al conjunto de la poblacin anciana47. El test TUGes la prueba ms sencilla y til para detectar el ancianocon riesgo de cadas en un primer tiempo. Para una co-rrecta valoracin del test es fundamental la medida deltiempo y el nmero de pasos efectuados, que serncomparados con los valores de referencia estable-cidos37. Otras pruebas como el test de Tinetti, la escalade Berg y la prueba de alcance funcional as como lostest dinmicos y posturogrficos, ofrecen una valoracinms detallada y diagnstica, pero implican un mayorequipamiento y tiempo de realizacin, por lo que seaconseja su uso en un segundo tiempo por parte del es-pecialista, una vez efectuado cribado en la poblacin ge-neral (fig. 2).

IMPORTANCIA DE LAS UNIDADES DE CADAS EN LOS SERVICIOS DE GERIATRA

La prevencin de las cadas en el anciano es el objeti-vo bsico de las unidades de cadas. La meta global detodas las estrategias de prevencin debe ser minimizarel riesgo de cada sin comprometer la movilidad y la in-dependencia funcional del anciano, y cuando esto nosea posible, evitar la gravedad de sus consecuencias.

La formacin de unidades de cadas como equiposmultidisciplinarios destinados de forma especfica a la

valoracin del anciano con cadas de repeticin y a laprevencin de nuevas cadas es muy importante53,54.

La atencin preventiva en estas unidades incluye inter-venciones primarias, secundarias y terciarias. En estasunidades se intenta identificar los factores de riesgo ex-trnsecos e intrnsecos mediante el seguimiento de unprotocolo exhaustivo; tratar las patologas que favorez-can las cadas; valorar las consecuencias a corto y largoplazo, y prevenir las cadas en este grupo de poblacin.Para lograr esto se requiere un trabajo interdisciplinariode atencin primaria, atencin especializada y serviciossociales, y es recomendable la presencia de un especia-lista clnico experto en cadas que coordine los servi-cios54.

En la figura 3 se detalla la relacin de la Unidad de Ca-das del Servicio de Geriatra del Hospital Clnico SanCarlos de Madrid con el resto de niveles asistencialesgeritricos y atencin primaria. La intervencin multifac-torial e interdisciplinaria es la clave de una prevencineficaz.

BIBLIOGRAFA1. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for fall among elderly

persons living in the community. N Eng J Med. 1988;319:1701-7.2. Salv A, Bolivar I, Pera G, Arias C. Incidencia y consecuencias de las

cadas en poblacin anciana viviendo en la comunidad. Med Clin (Barc).2004;122:172-6.

3. Rubensteins LZ, Josephson KR, Robins AS. Falls in the nursing home. AnnIntern Med. 1994;121:442-51.

4. Tinetti ME, Williams TF, Mayewski R. Fall risk index for elderly patientsbased on number of chronic disabilities. Am J Med. 1986;80:429-34.

5. Nevitt MC, Cummings SR, Kidd S. Risk factors for recurrent nonsyncopalfalls. A prospective study. JAMA. 1989;261:2663-8.

6. Lzaro M. Valoracin del anciano con cadas. En: Gnzalez Montalvo JI,Alarcn Alarcn T, editores. Valoracin geritrica integral. Barcelona:Glosa; 2001. p. 55-63.

7. Tideiksaar R. Cadas en ancianos. Prevencin y tratamiento. Barcelona:Masson; 2005.

8. Lzaro del Nogal M. Evaluacin del anciano que sufre cadas de repeti-cin. Madrid: Fundacin Mapfre Medicina; 2001.

9. Dowton JH. Falls in the elderly. Londres: Edward Arnold; 1993.10. Campbell AJ, Borrie MJ, Spears GF, Jackson SL, Brown JS, Fitzgerald LJ.

Circumstances and consequences of falls experienced by a communitypopulation 70 years and over during a prospective study. Age Ageing.1990;136-41.

11. Mesa P, Marcellan T. Factores de riesgo de cadas. En: Lzaro M, editor.Evaluacin del anciano con cadas de repeticin. Madrid: FundacinMapfre Medicina; 2001. p. 17-8.

12. Burker EJ, Wong H, Sloane PD, Mattingly D, Preisser J, Mitchell CM. Pre-dictors of fear of falling in dizzy and nondizzy elderly. Psychol Aging.1995;10:104-10.

13. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensivegeriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet.1993;342:1032-6.

14. Amin SH, Kuhle CL, Fitzpatrick LA. Comprehensive evaluation of the ol-der women. Mayo Clin Proc. 2003;78:1157-85.

15. Langlois JA, Smith GS, Nelson DE, Sattin RW, Stevens JA, DeVito CA.Dependence in activities of daily living as a risk facgtor for fall injuryevents among older people living in the community. J Am Geriatr Soc.1995;43:275-8.

16. Armstrong GK, Morgan K. Stability and change in levels of habitual phy-sical activity in later life. Age Ageing. 1998;27:17-23.

Atencinprimaria

Unidadde agudos

Hospital de da Unidad de mediaestancia Residencias

Consultas externasPrevencin primaria

Unidad de cadasPrevencin secundaria

Prevencin terciaria

Figura 3. Relacin de la unidad de cadas con los diferentes nivelesasistenciales geritricos.




17. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of ill-ness in the aged. The index of ADL: A standarized measure of biologicaland psychosocial function. JAMA. 1963;185:914-9.

18. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining andinstrumental activities of daily living. Gerontologist. 1969;9:279-186.

19. Rozzini R, Frisoni GB, Bianchetti A, Zanetti O, Trabucchi M. Physical per-formance test and activities of daily living scales in the assessment of he-alth status in elderly people. J Am Geriatr Soc. 1993;41:1109-13.

20. Shaw FE. Falls in cognitive impairment and dementia. Clin Geriatr Med.2002;18:159-73.

21. Clark RD, Lord SR, Webster IW. Clinical parameters associated with fallsin an elderly population. Gerontology. 1993;39:117-23.

22. Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Norton RN, Buchner DM.Psychotropic medication withdrawal and a home-based exercise pro-gram to prevent falls: A randomised controlled trial. J Am Geriatr Soc.1999;47:850-3.

23. Van Dijk PTM, Meulenberg OGRM, Van De Sande HJ, Habbema JDF.Falls in dementia patients. Gerontologist. 1993;33:200-4.

24. Yessavage JA, Bring TL, Rose TL, Adey M. Development and validation ofa geriatric depression rating scale. A preliminary record. J Psych Res.1983;17:37-49.

25. Brown JS, Vittinghoff E, Giman RN, et al. Urinary incontinence: does itincrease risk for falls and fractures? J Am Geriatr Soc. 2000;48:721-5.

26. Tideiksaar R. Prevencin de las cadas: identificar los factores de riesgoreduce las complicaciones. Modern Geriatrics. 1996;8:205-10.

27. Buckup K. Pruebas clnicas para patologa sea, articular y muscular.Barcelona: Masson; 1997.

28. Navarro C, Lzaro M, Cuesta F, Viloria A, Roiz H. Mtodos clnicos deevaluacin de los trastornos del equilibrio y la marcha. En: Lzaro M,editor. Evaluacin del anciano con cadas de repeticin. Madrid: Funda-cin Mapfre Medicina; 2001. p. 101-22.

29. Myers AM, Powel LE, Maki BE, Holliday PJ, Brawley LR, Sherk W. Physio-logical indicators of balance confidence: relationship to actual and per-ceived abilities. J Gerontol. 1996;51:M72-84.

30. Vellas BJ, Wayne SJ, Romero LR, Baumgartner NR, Rubenstein LZ, GarryPJ. One-leg balance is an important predictor of injurious falls in olderpersons. J Am Geriatr Soc. 1997;45:735-8.

31. Hurvitz EA, Richardson JK, Werner RA, Ruhl AM, Dixon MR. Unipedalstance testing as an indicator of fall risk among older outpatients. ArchPhys Med Rehabil. 2000;81:587-91.

32. Tinetti ME. Performance- oriented assessment of mobility problems in el-derly patients. J Am Geriatr Soc. 1986;34:119-26.

33. Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patients: The Get-upand Go Test. Arch Phys Med Rehabil. 1986;67:387-9.

34. Podsiadlo D, Richardson S. The Timed Up and Go: A test of basicfunctional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc.1991;39:142-8.

35. Martnez-Martn P, Garca Urra D, Del Ser Quijano T, Balseiro Gmez J,Gmez Utrero E, Pineiro R, et al. A new clinical tool for gait evaluation inParkinsons disease. Clin Neuropharmacol. 1997;20:183-94.

36. Salgado R, Lord S, Packer J, Ehnbich F. Factors associated with falling inelderly hospital patientes. Gerontology. 1994;40:325-51.

37. Steffon TM, Hacker TA, Mallinger L. Age-and gendersrelated testperformance in community-dwelling elderly people. Phys Ther.2002;82:128-37.

38. Chin AYV, Au-Yeung SYY, Lo SK. A comparison of form functional test indiscrimination fallers from nonfallers in older people. Disability and Re-habilitation. 2003;25:45-50.

39. Siggerrsdottir K, Jemsson BY, Jansson H, Umarssoh I. The TUG is depen-dent on chair type. Clinical Rehabilitation. 2004;16:609-16.

40. Hirose D, Ishida K, Nagano Y, Takahashi T, Yamamoto H. Posture of thetrunk in the sagital plane is associated with gait in community-dwellingelderly population. Clin Biomech. 2004;19:57-63.

41. Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S. Functional reach: Anew clinical measure of balance. J Gerontol. 1990;45:M192.

42. Era P, Avlund K, Jokela J, Gause-Nilsson I, Heikkinen E, Steen B, et al.Postural balance and self-reported functional ability in 75 year old menand women: a cross-national comparative study. J Am Geriatr Soc.1997;45:21-9.

43. Gill J, Allum JH, Carpenter MG, Held-Ziolkowska M, Adkin Al, HoneggerF, et al. Trunk sway measures of postural stability during clinical balancetest: effects of age. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M438-47.

44. Lzaro M, Cuesta F, Len A, Snchez C, Feijoo R, Montiel M, et al. Valorde la posturografa en ancianos con cadas de repeticin. Med Clin.2005;124:207-10.

45. Cumming RG, Thomas M, Szonyi G. Home visits by an occupationaltherapist for assessment and modification of environmental hazards: arandomised trial of falls prevention. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1397-402.

46. Allum JH, Shepard NT. An overview of the clinical use of dynamic postu-rography in the differential diagnosis of balance disorders. J Vestib Res.1999;9:223-52.

47. National Institute for Clinical Excellence. Falls: the assessment and pre-vention of falls in older people. Clinical Guideline 21. 2004. Disponibleen: http://www.nice.org.uk

48. Shummay-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Predicting the probability forfalls in community-dwelling older adults using the TUG test. Phys Ther.2000;80:896-903.

49. Wehren LE. The epidemiology of osteoporosis and fractures in geriatricmedicine. Clin Geriatr Med. 2003;19:245-58.

50. Grupo de trabajo de la SEIOMM. Osteporosis postmenospusica. Guade prctica clnica. Disponible en: http://www.seiomm.org

51. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and AmericanAcademy of Orthopaedic Surgenos Panel on Falls Prevention. Guidelinefor the prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc. 2001;49:664-72.

52. Jorstad EC, Hauer K, Becker C, Lamb SE, Phil D, on behalf of the ProfaneGroup. Measuring the Phychological outcomes of falling: a systematic re-view. J Am Geriatr Soc. 2005;53:501-10.

53. Close JCT, McMurdo MET, on behalf of British Geriatrics Society Falls anBone Health Section. Falls and bone health services for older people.Age Ageing. 2003;32:494-6.

54. Naganathan V, Cumming R. Setting up a specialised service for falls andfracture prevention. Age Ageing. 2003;32:471-2.


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