Evaluación de la función pulmonar en el paciente...

Dr. Franco Díaz

Evaluación de la función pulmonar en el paciente ventilado.

Medico Residente ACCHospital Padre Hurtado

Thursday, April 15, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010

Temas

!Intercambio de gases!Oxigenación !CO2-Esp muerto

!Mecánica Pulmonar!Distensibilidad!Resistencia!Auto – PEEP


Indicadores de Oxigenación

paO2

PAFIDA-a O2

IOxpA/pa O2

Sa/FiO2


paO2


-paO2/FiO2-Habitualmente utilizada como criterio de gravedad

- Habitualmente sobreestima en pacientes menos enfermos

PAFI

Karbing et al. Variation in the PaO2/FiO2 ratio with FiO2: mathematical and experimental description, and clinical relevance. Crit Care (2007) vol. 11 (6) pp. R118


PaO2/FiO2

dependiente de patología de base.FiO2

No considera intervenciones terapeuticas PEEP / Pmva.

Villar et al. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med (2007) vol. 176 (8) pp. 795-804

NO SE CORRELACIONA CON GRAVEDAD NI MORTALIDAD

Trachsel. Oxygenation Index Predicts Outcome in Children with Acute Hypoxemic Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med (2005) vol. 172 (2) pp. 206-211


Indice de Oxigenación

“costo de ventilar un paciente”(Pmva*FiO2)/paO2

Villar et al. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med (2007) vol. 176 (8) pp. 795-804


IO y pronóstico

Trachsel. Oxygenation Index Predicts Outcome in Children with Acute Hypoxemic Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med (2005) vol. 172 (2) pp. 206-211


IO y pronóstico

Donoso et al. 2008Thursday, April 15, 2010

Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010

SAFIO2

Titulación de requerimietnos reales de oxigenación.Target 92-97%

Saturometros de 4ta generación


SAFIO2

Thomas et al. Defining acute lung disease in children with the oxygenation saturation index. Pediatr Crit Care Med (2010) vol. 11 (1) pp. 12-7

Titulación de requerimietnos reales de oxigenación.Target 92-97%

Saturometros de 4ta generación


Capnografía

‘


Espacio Muerto

(paCO2-petCO2)paCO2

Almeida-Junior et al. Relationship between physiologic deadspace/tidal volume ratio and gas exchange in infants with acute bronchiolitis on invasive mechanical ventilation. Pediatr Crit

Care Med (2007) vol. 8 (4) pp. 372-7

expresado en forma porcentual


Espacio Muerto

(paCO2-petCO2)paCO2

Almeida-Junior et al. Relationship between physiologic deadspace/tidal volume ratio and gas exchange in infants with acute bronchiolitis on invasive mechanical ventilation. Pediatr Crit

Care Med (2007) vol. 8 (4) pp. 372-7

expresado en forma porcentual

Adultos: Valor pronóstico en ALITitulación de VM - PEEP -Reclutamiento Alveolar


DISTENSIBILIDAD (ELASTANCIA)

Cálculo de Parámetros en VM


Distensibilidad

! Es la fuerza (o presión) requerida para expandir el pulmón a un volumen determinado…

! D = !V / !P

Elastancia


es la fuerza que tiende a colapsar el pulmón, opresión requerida para inflar el sistema respiratorio en 1 litro sobre su

posición de reposo (CRF)E = 1/D


Curva Presión volumen

Presión

Volumen

!V

!P



Pao = V x R + Vt x E+ PEEP

Presión(cmH2O)

Flujo(lpm)

30

20

10

0

40

0

-40

-80Dtp = Vt / (Pmes - PEEP)

PAlv

Pao

P(flow =0) = Pmes = 0 x R + Vt x E + PEEPPmes = Vt x E + PEEP

Pmes - PEEP = Vt x E

E = (Pmes - PEEP) / Vt


Presión(cmH2O)

Flujo(lpm)

30

20

10

0

80

40

0

-40

-80

!P

DTP = V / !P


V


Evolución de enfermedadCálculo de Parámetros en VM

MED MED

PIM 16 16 17 26 24 28

PEEP 5 5 5 5 5 5

PPL 15 14 16 24 22 26

PMVA 7 7 7 9 8 9

DP 10 9 11 19 17 21

CST 1.27 1.09 1.3 0.65 0.58 0.72

IQR IQR

BASAL HIA

Díaz et al. 2009

*


Evolución de enfermedadCálculo de Parámetros en VM

Cruces et al 2009

Intervenciones terapéuticas


Consideraciones para la medición de la Distensibilidad

!Medición estática (Medición de presiones a flujo cero)!Pausa prolongada (> 2 seg), en pediatría puede ser <.!Medir PEEP total (PEEP ext + PEEP int)

" DSR = Vt / (Pmes - PEEPTOT)

!Paciente debe estar sin esfuerzo!Ponderar por tamaño del individuo ( : kg peso ideal)


RESISTENCIA



Presión(cmH2O)

Flujo(lpm)

30

20

10

0

40

0

-40

-80

R = (Pao pk - Pao mes) /Flujo

PAlv

Pao

Pao mes= V xR + Vt x E+ PEEPPao pk - Pao mes= Flujo x R


Ppk

Pmes

Ley de Ohm

flujo x R



Presión(cmH2O)

Flujo(lpm)

30

20

10

0

40

0

-40

-80


PAlv

Pao

Pao mes= V xR + Vt x E+ PEEPPao pk - Pao mes= Flujo x R


Ppk

Pmes

Ley de Ohm

flujo x R R vía aéreaR viscoelástica


Consideraciones para el cálculo de la resistencia

!Flujo constante!Utilizar pausa adecuada !Paciente sin esfuerzo!Componente tubuladura, vía aérea, tejidos


Consideraciones para el cálculo de la resistencia

!Flujo constante!Utilizar pausa adecuada !Paciente sin esfuerzo!Componente tubuladura, vía aérea, tejidos

ResistenciaDiferencia PIP-Pmes

Tiempo espiratorio - FRAuto-PEEP


AUTO-PEEP


AUTO-PEEP!! resistencia o atrapamiento de aire."obstrucción bronquial"secreciones (mec valvular)

"acodamiento TET"condensación H2O en manguera espiratoria


Conceptos

!Auto-PEEP o PEEP intrínseco es la fracción de la presión positiva alveolar al final de expiración explicada por hiperinflación dinámica

!Auto-PEEP = PEEP intrínseco!PEEP total = PEEP extrínsico + PEEP

intrínsico


Conclusión

Multiples parámetros... diagnóstico, datos objetivos y metas.

Fundamentar... evaluación global.

Reevaluar intervenciones.


Temas

!Intercambio de gases!Oxigenación !CO2-Esp muerto

!Mecánica Pulmonar!Distensibilidad!Resistencia!Auto – PEEP


Evaluación de la función pulmonar en el paciente...

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