Evaluación de la eficacia de las intervenciones Psicoeducativas en los trastornos del Espectro...

8/3/2019 Evaluacin de la eficacia de las intervenciones Psicoeducativas en los trastornos del Espectro Autista- ISCiii

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Madrid, noviembre de 2009

Ministerio de Ciencia e Innovacin

EVALUACIN DE LA EFICACIADE LAS INTERVENCIONESPSICOEDUCATIVASEN LOS TRASTORNOSDEL ESPECTRO AUTISTA.


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IIER Noviembre 2009 2

INSTITUTO DE INVESTIGACIN DE ENFERMEDADES RARAS (IIER)Instituto de Salud Carlos IIIMinisterio de Ciencia e InnovacinMonforte de Lemos, 5 Pabelln 1128029 MADRID (ESPAA)Tels.: 92 822 20 44Fax: 92 387 78 95

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EDITA: IIERInstituto de Salud Carlos III Ministerio de Ciencia e Innovacin

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Este proyecto ha sido fi nanciado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III en elPrograma de Promocin de la Investigacin Biomdica y en Ciencias de la Salud para la realizacin de estudiosde investigaciones sobre evaluacin de tecnologas sanitarias e investigacin en servicios de salud en el marcodel Plan Nacional I+D+I 2004-2007, durante el ao 2007, con el nmero de proyecto PI 07/90613.

Elaboracin y RedaccinI. Gemes Careaga.

Instituto de Investigacin de Enfermedades Raras.Instituto de Salud Carlos III (ISCIII).

M. C. Martn Arribas.Instituto de Investigacin de Enfermedades Raras.Instituto de Salud Carlos III (ISCIII).

R. Canal Bedia.Facultad de Educacin.Universidad de Salamanca (USAL).

M. Posada de la Paz.Instituto de Investigacin de Enfermedades Raras.Instituto de Salud Carlos III (ISCIII).

Edicin, maquetacin y difusinM. Concepcin Martn ArribasInstituto de Investigacon de Enfermedades Raras. Instituto de Salud Carlos IIIMinisterio de Ciencia e Innovacin

AgradecimientosAgradecemos la inestimable ayuda de Raquel Luengo Gonzlez, Juana Mara Hernndez Rodrguez, DavidSaldaa Sage y de AETAPI (Asociacin Espaola de Profesionales del Autismo).

Para citar este informe

Instituto de Investigacin de Enfermedades Raras (IIER)Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Ciencia e Innovacin.GEMES CARCAGA, I., MARTN ARRIBAS, M. C., CANAL BEDIA, R., POSADA DE LA PAZ, M., Evaluacin

de la efi cacia de las intervenciones psicoeducativas en los trastornos del espectro autista. Madrid: IIER -Instituto de Salud Carlos III, Noviembre de 2009.

Este texto puede ser reproducido siempre que se cite su procedencia.


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Evaluacin de la eficacia de las intervenciones psicoeducativas en los trastornos del espectro autista

NDICE

1. INTRODUCCIN ..................................................................................... 6

1.1. EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA ..... 6

1.2. LAS TERAPIAS PSICOEDUCATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS TEA. 81.2.1. Propuesta de clasificacin de las intervenciones psicoeducativas ... 81.2.2. Descripcin de las intervenciones ...................................... 9

1.2.2.1. Segn los modelos tericos de las intervenciones .... 101.2.2.1.1. Modelos conductuales ...................... 10

1.2.2.1.1.1. Modelos Clsicos ......... 101.2.2.1.1.2. Modelos Contemporneos .. 12

1.2.2.1.2. Modelos del desarrollo ..................... 151.2.2.2. Segn las reas funcionales en las que se centran las

intervenciones ................................................. 171.2.2.2.1. Intervenciones centradas en la comunica-

cin .............................................. 171.2.2.2.2. Intervenciones centradas en las interac-ciones sociales ................................ 19

1.2.2.3. Otras intervenciones ......................................... 20

1.3. RECOMENDACIONES DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA ENRELACIN A LAS INTERVENCIONES PSICOEDUCATIVAS EN LOS TEA 241.3.1. Gua del grupo de estudio de los TEA del Instituto de Salud

Carlos III 2006 ............................................................. 241.3.2. Gua de prctica clnica del SIGN (Scottish Intercollegiate

Guidelines Network) 2007 ............................................. 241.3.3. Gua del Departamento de Educacin y Desarrollo de Servicios

de California 1997........................................................ 27

1.3.4. MADSEC Autism Task Force 2000 .................................... 281.3.5. Gua clnica del Royal College of Speech and Language

Therapists 2005 ........................................................... 281.3.6. Gua del Departamento de Salud del Estado de Nueva York

1999 ......................................................................... 291.3.7. Gua de TEA del ministerio de sanidad de Nueva Zelanda

2008 ......................................................................... 32

2. OBJETIVOS DE LA REVISIN .................................................................... 38

2.1. OBJETIVO A: VALORACIN DE LA EFICACIA DE LAS TERAPIASPSICOEDUCATIVAS EN LOS TEA ................................................ 38

2.2. OBJETIVO B: ASPECTOS METODOLGICOS EN EL DISEO

Y EVALUACIN DE ESTUDIOS SOBRE INTERVENCIONESPSICOEDUCATIVAS Y PSICOSOCIALES EN LOS TEA ...................... 38

3. METODOLOGA ...................................................................................... 39

3.1. ESTRATEGIA DE BSQUEDA ...................................................... 39

3.2. CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN DE ESTUDIOS................. 40

3.3. EXTRACCIN Y SNTESIS DE LA INFORMACIN ......................... 414. RESULTADOS .......................................................................................... 44

4.1. OBJETIVO A: VALORACIN DE LA EFICACIA DE LAS TERAPIASPSICOEDUCATIVAS EN LOS TEA ................................................ 44

4.1.1. Spreckley 2008 ........................................................... 454.1.2. Howlin 2009 ............................................................... 464.1.3. Eikeseith 2009 ............................................................. 48


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4.1.4. Reichow 2008 ............................................................. 504.1.5. Rogers 2008 ............................................................... 524.1.6. Ospina 2008 .............................................................. 554.1.7. Doughty 2004 ............................................................. 594.1.8. Bassett 2000 ............................................................... 624.1.9. Diggle 2002 ............................................................... 654.1.10. McConachie 2007 ....................................................... 664.1.11. Schlosser 2008 ............................................................ 69

4.2. OBJETIVO B: ASPECTOS METODOLGICOS EN EL DISEOY EVALUACIN DE ESTUDIOS SOBRE INTERVENCIONESPSICOEDUCATIVAS Y PSICOSOCIALES EN LOS TEA ...................... 704.2.1. LAS FASES DE LA INVESTIGACIN .................................. 704.2.2. RECOMENDACIONES PARA EL DISEO DE

INVESTIGACIONES ...................................................... 734.2.3. MTODO PARA LA EVALUACIN DE LAS PRCTICAS

BASADAS EN LA EVIDENCIA EN LOS TEA ......................... 775. DISCUSIN ............................................................................................. 81

5.1. ANLISIS DEL ESTADO ACTUAL DE LA LITERATURA ......................... 81

5.2. IMPLICACIONES PARA LA PRCTICA .......................................... 84

5.3. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIN FUTURA ..................... 88

6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................... 91

7. ANEXOS ................................................................................................. 97

1. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LOS TEA SEGN EL DSM-IV-TR Y LACIE-10 ..................................................................................... 97

2. ESTRATEGIA DE BSQUEDA ........................................................ 107

3. DIAGRAMA DE FLUJO DE REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................. 109

4. ESTUDIOS EXCLUIDOS Y RAZONES DE EXCLUSIN ......................... 110

5. TABLAS DE SNTESIS DE LA EVIDENCIA DE LAS REVISIONESSISTEMTICAS INCLUIDAS .......................................................... 1125.1. Spreckley 2008 ............................................................... 1125.2. Howlin 2009 .................................................................. 1145.3. Eikeseith 2009 ................................................................. 1165.4. Reichow 2008 ................................................................. 118

5.5. Rogers 2008 ................................................................... 1205.6. Ospina 2008 .................................................................. 1235.7. Doughty 2004 ................................................................. 1255.8. Bassett 2000 .................................................................. 1275.9. Diggle 2002 ................................................................... 1285.10. McConachie 2007 ........................................................... 1315.11. Schlosser 2008 ............................................................... 133

6. ESTUDIOS PRIMARIOS CONTROLADOS EXTRADOS DE LASREVISIONES SISTEMTICAS EVALUADAS ........................................ 126

7. CONCLUSIONES EXTRADAS DE LAS REVISIONES SISTEMTICAS Y

GRADO DE EVIDENCIA DE LAS MISMAS ....................................... 1378. ACRNIMOS .......................................................................................... 141


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1. INTRODUCCIN

1.1. EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

El autismo fue identificado por primera vez en 1943 por el psiquiatra austriacoLeo Kanner 1. Posteriormente, Eisemberg y Kanner en 1956 2 y Rutter 3 continuaronofreciendo aportaciones para definir el autismo. Sesenta aos ms tarde, la descripcinque hizo Kanner todava contina vigente y el autismo se diagnostica en base a esostres grandes ncleos. Los conocimientos acumulados sobre esta patologa durante losltimos aos han hecho que el autismo se conciba como un trastorno con un amplio

espectro de manifestaciones y en la actualidad se ha impuesto el trmino Trastornosdel Espectro Autista (TEA). Los TEA se definen como trastornos evolutivos que,presentando una amplia variedad de expresiones clnicas, son el resultado dedisfunciones multifactoriales en el desarrollo del Sistema Nervioso Central en los quese altera cualitativamente un conjunto de capacidades en la interaccin social, lacomunicacin y la imaginacin 4.

Durante las ltimas dcadas se ha incorporado el trmino Trastornos del EspectroAutista (TEA) para recojer un grupo ms amplio de trastornos que comparten lascaractersticas clnicas que definen el autismo. Los TEA representan principalmentelos Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) definidos en el DSM-IV-TR:

Trastorno Autista, Sndrome de Asperger, y Trastorno Generalizado del Desarrollo noEspecificado (TGD-NE).Adems de ser un trastorno del espectro, el autismo tiene unagran variabilidad con respecto a la presencia e intensidad de los sntomas, inclusodentro de las categoras del DSM-IV-TR, lo que sugiere que deben de existir subtiposadicionales 5.

En la actualidad hay dos clasificaciones diagnsticas de carcter internacional muyextendidas. El DSM-IV-TR (Diagnostic Statistical Manual) 6 de la Asociacin PsiquitricaNorteamericana habla de Trastornos Generalizados del Desarrollo-TGD (que incluyenel trastorno Autista, el trastorno Asperger, el trastorno Desintegrativo Infantil, el trastornoGeneralizado del Desarrollo No Especificado-TGD NE, y el trastorno de Rett). Por su

parte, la clasificacin CIE-107

, de la Organizacin Mundial de la Salud, utiliza tambinel trmino Trastornos Generalizados del Desarrollo (incluye autismo infantil, autismoatpico, sndrome de Rett, trastorno desintegrativo infantil, trastorno hipercintico conretraso mental y movimientos esteriotipados, sndrome de Asperger, otros TGD, TGDsin especificacin, otros trastornos del desarrollo psicolgico; trastornos del desarrollopsicolgico no especificado), para una mayor informacin en relacin a los diagnsticosse puede consultar el Anexo 1.

En cuanto a la descripcin cualitativa, en los TEA hay tres mbitos fundamentalesque se ven alterados: 1) ALTERACIONES DEL DESARROLLO DE LA INTERACCINSOCIAL RECPROCA: Se evidencian importantes dificultades para la empata y un

escaso inters por los iguales o por las personas en general y estas dificultades varandesde el aislamiento total hasta el fracaso en la relacin con los dems actuando demodo extrao y unilateral, sin tener en cuenta las reacciones de los dems. 2) ALTERA-


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CIONES DE LA COMUNICACIN VERBAL Y NO VERBAL: Alteraciones de la mirada,retraso en el desarrollo gestual y en el lenguaje oral, as como falta de respuesta agestos o voz de los que los rodean. Todos comparten una grave alteracin en elintercambio comunicativo recproco. 3) PATRN RESTRINGIDO DE INTERESES YCOMPORTAMIENTOS: Se manifiesta en el inters desmedido por determinadas

conductas repetitivas con su propio cuerpo (balanceos, movimientos de cabeza omanos, carreras sin motivo...) o con ciertos objetos (jugar siempre con el mismojuguete), o bien por una obsesin en mantener rutinas y resistirse al menor cambioen lo que lo rodea. Se altera la capacidad imaginativa que abarca desde la incapa-cidad para el juego con objetos hasta el uso de habilidades de modo repetitivo yobsesivo.

El incremento de la prevalencia de los trastornos del espectro autista ha suscitadogran inters en el mbito de la investigacin, encontrndose ciertas variaciones en lascifras de prevalencia entre los estudios llevados a cabo debidas a consideracionesgeogrficas pero sobre todo al esfuerzo que los investigadores han desarrollado para

identificar aquellos casos del espectro con menos limitaciones funcionales. Noobstante, las variables que se han considerado como posibles causantes de estavariabilidad son: Una mayor concienciacin sobre el problema del autismo entrepediatras y familiares, el cambio en las clasificaciones, la ampliacin del espectro yel adelantamiento diagnsticos.

En una revisin sistemtica llevada a cabo recientemente en la Universidad deCambridge8 se analizaron 42 estudios de prevalencia del autismo realizados endistintos pases. Se desarroll una meta-regresin de los estudios de autismo tpico yotra de los estudios de TEA. Los datos obtenidos ofrecen una tasa de prevalenciaestimada de 7,1 por 10.000 en el autismo tpico y 20 por 10.000 para todos los TEA.

Estas cifras de prevalencia son menores que las obtenidas en algunos estudios previos,que oscilaban entre 8,7 por 10.000 y 27,5 por 10.000. Sin embargo, hay que tener encuenta la heterogeneidad y variabilidad entre los resultados aportados por por elestudio previamente mencionado que tal y como sealan los autores pudiera debersea distintas causas. Por otro lado, si se toma en cuenta la regin, los estudios de Japnmuestran estimaciones significativamente ms altas que en Norte Norteamrica. Estopuede deberse a otros factores del estudio. Por ejemplo, una mayor proporcin delos estudios japoneses eran de reas urbanas (57%) en comparacin con losnorteamericanos (17%). Todos los estudios japoneses empleaban evaluacionesdiagnsticas prospectivas, y todos menos uno se centraban en poblacin general enlugar de en muestras clnicas. Adems, ambos mostraban diferencias en sus prcticas

diagnsticas, tanto en su marco terico como en los procedimientos de entrenamientode los profesionales de la salud.

Durante la ltima dcada, el nmero de estudios epidemiolgicos sobre autismoha experimentado un notable aumento 9-12. La prevalencia estimada del autismo en ladcada 1980-1990 era de 4- 5/10.000 habitantes. Los estudios mas recientes estimantasas de 30-60/10.000 13. La prevalencia encontrada en un estudio poblacional enBrick Township, Nueva Jersey14, en 1998 fue de 67 de cada 10.000 nios entre 3 y 10aos de edad. En el estudio realizado por el Centro para el Control y la Prevencinde Enfermedades (CDC) en el rea metropolitana de Atlanta 15 la prevalencia de losTEA fue de 34 por 10.000 nios de 3 a 10 aos. Los resultados de estudio realizados

por la Nacional Autistic Society (NAS) en el Reino Unido ofrecen unas cifras de91/10.000 chicos con TEA menores de 18 aos 16, si bien determinados autores


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consideran que esta prevalencia podra estar infraestimada, ya que no se incluaautismo de alto rendimiento o Sndrome de Asperger.

Para la poblacin espaola se ofrece una estimacin de la prevalencia por gruposde edad partiendo de las tasa de incidencia de un estudio australiano 17. Los datos

obtenidos sugieren una tasa de incidencia para el grupo de autismo y Sndrome deAsperger de 8 por 10.000 en el grupo de edad de 0 a 4 aos, 3,5 en el grupo de 5 a9 aos y 1,4 en el grupo de 10 a 14 aos.

1.2. LAS TERAPIAS PSICOEDUCATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS TEA

En la actualidad se estn desarrollando infinidad de intervenciones psicoe-ducativas en poblacin con TEA. Sin embargo, existe controversia en relacin a doscuestiones, por un lado en cuanto a la clasificacin de estas intervenciones y por otrolado en cuanto a la eficacia de las mismas. En un intento de responder a la primera

pregunta, presentamos a continuacin una propuesta de clasificacin de lasintervenciones psicoeducativas ms relevantes.

1.2.1. Propuesta de clasificacin de las intervenciones psicoeducativas

A. SEGN LOS MODELOS TERICOS DE LAS INTERVENCIONES

A.1. MODELOS CONDUCTUALES

A.1.1. Modelos Clsicos:

Intervencin Temprana Conductal Intensiva [Early Intensive BehaviourIntervention (EIBI); Intensive Behavioural Intervention (IBI)].

Anlisis Conductual Aplicado [Applied Behaviour Analysis (ABA)].Entrenamiento por Ensayos Discretos [Discrete Trial Training (DTT)].

Ejemplos de Programas especficos:

Mtodo Lovaas.

Programa para el Desarrollo Infantil de Princeton [Princeton Child DevelopmentProgram (PCDI)].

Programa de Autismo de Rutgers [The Rutgers Autism Program-The DouglasCentre Program].

Programa Global de Anlisis Conductual Aplicado a la Escolarizacin [Comprehensive Application of Behaviour Analysis to Schooling (CABAS)].

A.1.2. Modelos Contemporneos:

Apoyo Conductal Positivo [Positive Behavioural Support (PBS)].

Evaluacin Funcional [Functional Assessment].

Entrenamiento en Comunicacin Funcional [Functional CommunicationTraining (FCT)].

Enseanza Naturalista [Naturalistic Teaching]:

Enseanza Incidental [Incidental Teaching].Enseanza Natural del Lenguaje [Natural Language Teaching].


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Entrenamiento en Conductas Pivote [Pivotal Response Training (PRT)].

Enseanza del Entorno [Milieu teaching].

A.2. MODELOS DEL DESARROLLO

Modelo Social-Pragmtico de Desarrollo [Developmental Social-PragmaticModel (DSP)].

Intervencin basada en el Desarrollo de Relaciones [Relationship DevelopmentIntervention (RDI)].

Modelo Greenspan o terapia de juego en suelo o Intervencin del desarrollobasada en las relaciones y las diferencias individuales [Greenspan model; FloorTime Therapy; Developmentally-based In dividual-difference Relationship-basedIntervention (DIR)].

Enseanza Receptiva [Responsive Teaching].

B. SEGN LAS REAS FUNCIONALES EN LAS QUE SE CENTRAN LASINTERVENCIONES

B.1. INTERVENCIONES CENTRADAS EN LA COMUNICACIN:

Comunicacin facilitada [facilitated communication (FC)].

PECS [Picture Exchange Communication Systems].

Enfoque de Conducta Verbal [Verbal Behaviour Approach (VB)].

Comunicacin Total [Total Communication (Benson Schaeffer)].

Comunicacin alternativa y Aumentativa (CAA) [Augmentative and alternativeCommunications (AAC)].

B.2. INTERVENCIONES CENTRADAS EN LAS INTERACCIONES SOCIALES

Entrenamiento en Habilidades Sociales [Social Skills Training].

Historias Sociales [Social Stories].

C. OTRAS INTERVENCIONES

TEACCH [Treatment and Education of Austistic and Communication

Handicapped Children].El Modelo de Denver [The Denver Model].

SCERTS [Social-Communication, Emotional Regulation and TransactionalSupport].

Terapia de la vida diaria [Daily Life Therapy-Higashi School].

Programa LEAP [The LEAP program].

1.2.2. Descripcin de las intervenciones

Basndonos en la propuesta de clasificacin anterior pasamos a describir deforma breve cada una de las intervenciones, para comprender mejor su naturaleza y

orgenes, y analizar el tipo de tcnicas que emplean.


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1.2.2.1. Segn los modelos tericos de las intervenciones

1.2.2.1.1. MODELOS CONDUCTUALES1.2.2.1.1.1. Modelos Clsicos

Los Programas de Intervencin Conductual Temprana e Intensiva [Early Intensive

Behaviour Intervention (EIBI); Intensive Behavioural Intervention (IBI)]compartenalgunas caractersticas generales o elementos comunes como son la instruccinintensiva uno-a-uno durante aproximadamente 30-40 horas a la semana, al menos 2aos consecutivos, las intervenciones iniciales se centran en reas de dficit severo(por ejemplo: imitacin, habilidades de lenguaje receptivo, habilidades de lenguajeexpresivo, etc.), as como contextos altamente estructurados.

El Anlisis Conductual Aplicado [Applied Behaviour Analysis (ABA)]18 es unmodelo de intervencin que se cre en la dcada de los 60 de la mano de autorescomo Charles Ferster, Ivar Lovaas, Montrose Wolf y Todd Risley. Este modelo secentra en remediar la demora en la comunicacin, y las habilidades sociales y

emocionales. Hace hincapi en la necesidad de integrar a los nios con sus igualesen los contextos tpicos. Los programas de ABA se basan en los principios derivadosdel laboratorio y la investigacin aplicada en psicologa del aprendizaje. Su hiptesisde trabajo es que los nios con autismo tienen un dficit de aprendizaje-desarrollo,y que los principios derivados de la psicologa del aprendizaje pueden facilitar laadquisicin de habilidades adaptativas y facilitar la reduccin de conductasproblemticas. Adems, se argumenta que los nios pueden superar sus dificultadesde aprendizaje permitindoles adquirir las conductas mostradas por nios normalesy aprender de la educacin ordinaria. Entre algunas de sus premisas de tratamientoencontramos las siguientes:

Intervencin temprana, preferiblemente antes de los 3,5 aos.

Implicacin de los padres como co-terapeutas. Facilitadores del mantenimientoy la generalizacin de nuevas habilidades.

Entrenamiento intensivo cara-a-cara.

Tcnicas de modificacin de conducta, estimulo-respuesta-refuerzo. Empleael refuerzo positivo para el mantenimiento de las conductas. Para la eliminacinemplea tcnicas como la extincin, el castigo o el tiempo fuera.

Programa individualizado. Se desarrolla una evaluacin inicial para determinarel nivel de funcionamiento y las dificultades conductuales especficas. Seensean nuevas habilidades mediante un programa paso a paso.

Entrena habilidades de todas las reas de funcionamiento: lenguaje ycomunicacin; juego; habilidades sociales; habilidades de tiempo libre y ocio;habilidades pre acadmicas y acadmicas, habilidades de auto ayuda,habilidades socio emocionales. Se centra en la reduccin de conductas comolas agresivas, el dficit de atencin, y las conductas estereotipadas y rituales.

Duracin de al menos 2 aos con una intensidad de entre 30-40 horas a lasemana.

ElEntrenamiento por Ensayos Discretos [Discrete Trial Training (DTT)] implicadesmenuzar habilidades especficas en pequeos componentes o pasos que despusse ensean de forma gradual. A menudo el entrenamiento se desarrolla durante lainteraccin uno-a-uno entre el nio y su padre/madre o educador y se empleanreforzadores para recompensar el xito de cada paso. El entrenamiento implica la


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presentacin de series de en sayos, cada uno de los cuales tiene cuatro componentes:1) el profesor o terapeuta presenta una instruccin o pregunta breve (por ejemplo,coge tu cuchara); 2) la instruccin se sigue de un apunte predeterminado (por ejem-plo, sealar), si el nio necesita uno para elegir la respuesta correcta; 3) el nioresponde correcta o incorrectamente; 4) el profesor o terapeuta ofrece una consecuencia

apropiada. El DTT est altamente estructurado con la seleccin de un estmulo, elcriterio para la respuesta diana y el tipo de reforzador que se emplea son claramentedefinidos antes de cada ensayo. Solo se refuerzan las respuestas correctas mientrasque las incorrectas se ignoran. Pese al uso frecuente de ayudas verbales, la instruccinse desarrolla con los mnimos apoyos contextuales en un esfuerzo de hacer que elnio comprenda el lenguaje hablado del adulto. El DTT y el ABA no son sinnimos,el DTT ms bien representa una de las diferentes estrategias de enseanza entre losinstrumentos del ABA. Otros mtodos empleados en ABA incluyen el encadenamientoy el modelado.

Ejemplos de Programas especficos:

Uno de los ms conocidos modelos de ABA es el Mtodo Lovaas. Fueron IvarLovaas y colaboradore 19-21 quienes lo desarrollaron en California dentro del UCLA-Young Autism Programtambin conocido comoEIP Early Intervention Project. Sebasa en los principios de ABA. El programa ensea de manera gradual auto-ayuda yhabilidades de lenguaje recepti vo, habilidades de imitacin de lenguaje verbal yno-verbal y establece los fundamentos para el desarrollo del juego apropiado. Trasuna evaluacin inicial se elabora un programa individual para responder a susnecesidades. Uno de los aspectos esenciales es ensear habilidades de imitacin. Unavez que se ha aprendido la imitacin, sta se utiliza como una de las herramientasprioritarias de trabajo. La segunda fase del programa comienza cuando el nio domina

las habilidades bsicas e implica la enseanza de lenguaje expresivo y abstracto y eljuego interactivo. Emplea de manera prioritaria el refuerzo positivo, el encadenamientohacia atrs, el modelado y el desvanecimiento. Se emplean como refuerzos la comiday los objetos favoritos, que se van reemplazando por reforzadores sociales como loselogios. La duracin del programa es de 2 a 3 aos, con una intensidad de 40 horassemanales. Se desarrolla tanto en la escuela como en casa. Lo lleva a cabo unentrenador, y los padres se hacen cargo de la generalizacin de las habilidadesaprendidas. Durante los primeros 6-12 meses se ofrece un entrenamiento en casauno-a-uno, gradualmente la instruccin va siendo menos estructurada hasta que elnio esta preparado para ir a la escuela. Los ayudantes acompaan al nio a laescuela para facilitar la transicin, y progresivamente se van eliminando las ayudas.

Entre los aspectos que se cuantifican para valorar la eficacia de la intervencin estnlos cambios en el CI, la integracin en contextos escolares normalizados, la reduccinde conductas problemticas, la mejora de la socializacin y las habilidades de la vidadiaria, etc.

ElPrograma de Desarrollo Infantil de Princeton [Princeton Child DevelopmentalProgram (PCDI)]22 fue diseado por Smith, y se caracteriza por ser una intervencinconductual en mltiples contextos. Se basa en los principios de ABA y de lamodificacin de conducta. En primer lugar, previo a la aplicacin del programa, seevala a los nios para poder disear programas individuales de conducta. Se enseaa los nios a utilizar programaciones con dibujos para ayudarles con las transiciones

y actividades a lo largo del da, de forma que se fomenta la iniciativa, la capacidad detomar decisiones y la independencia. Una persona acude a los hogares dos veces al


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mes para ayudar a las familias a implementar los programas de conducta que se hanalcanzado de manera exitosa en el colegio para lograr la generalizacin de estashabilidades en casa. La intensidad de las intervenciones es de 27,5 horas semanalesdurante un periodo de 11 meses.

El Programa de Rutgers [The Rutgers Autism Program-The Douglas CentreProgram]es un programa intensivo de intervencin conductual (EIBI) basado en elhogar.Trata de ayudar al nio en su integracin en la clase mientras gradualmente seva eliminando el tratamiento en casa. En muchos aspectos es similar a Lovaas, laintensidad de las intervenciones es de dedicacin exclusiva durante al menos 2 aos.Lo desarrollan psiclogos y analistas de la conducta especializados, no comoproveedores del programa, sino que se encargan de entrenar en la implementacin yseguimiento del mismo en la familia y en la escuela. Este programa se paraliz en2001 y en la actualidad forma parte del Douglas Developmental Disabilities Centre.Este centro ofrece, entre otros, un programa de intervencin temprana, evaluacinconductual funcional, consultas en el hogar, evaluaciones psicoeducativas, y consultas

en la escuela. En concreto, este programa de intervencin temprana emplea losprincipios del ABA, los programas centrados en el hogar.

ElPrograma Global de Anlisis Conductual Aplicado a la Escolarizacin (CABAS)[Comprehensive Application of Behaviour Analysis to Schooling]es un paquete detratamiento que se basa en la aplicacin del anlisis de conducta para el desarrollode los alumnos, los profesores y los supervisores. Fue propuesto por Douglas Greeren la Columbia University Teachers College. Este programa se ha desarrollado paraatender de manera general a los alumnos que sufren algn tipo de discapacidad. Encuanto a la aplicacin para los estudiantes, se comienza desarrollando una valoracininicial e individual de los repertorios de conducta mediante observaciones sistemticas.

Una vez identificados los dficits, se determinan los objetivos especficos en cadarea curricular (cognitiva, comunicativa, auto-ayuda, desarrollo fsico, adaptacin a laescuela y las reas de afectividad y emociones). Teniendo en cuenta esta informacinse desarrolla un currculo individual con objetivos a corto y largo plazo, instruccionesdesarrolladas para los profesores, instrucciones para responder a las respuestascorrectas e incorrectas, etc. El mtodo CABAS incorpora elementos de la instruccindirecta, sistema personalizado de instruccin, la instruccin programada y el ABA.

1.2.2.1.1.2. Modelos ContemporneosElApoyo Conductual Positivo [Positive Behavioural Support (PBS)]es un proceso

en el que se ayuda a los nios a adquirir conductas adaptativas y socialmente

aceptables y se les ayuda a superar las conductas problemticas. La meta principal esensear habilidades funcionales en sustitucin de las conductas problemticas. ElPBS implica por lo general una modificacin de los ambientes existentes de formaque las conductas problema se hagan irrelevantes, inefectivas e ineficientes. Se ponenfasis en los mtodos de instruccin de ABA para incrementar las conductas prosociales a la vez que se disminuyen las conductas problemticas. LasIntervencionesConductuales Positivas y de Apoyo en la Escuela (School-wide-Positive Behavioural

Intervention and Support (SW-PBIS) tienen como meta prevenir el desarrollo eintensificacin de los problemas de conducta y maximizar el xito acadmico paratodos los alumnos. Es una aproximacin que trata de mejorar el clima social y deapoyo conductual necesarios para que todos los nios en el colegio alcancen el xito

social y acadmico. Los elementos esenciales en los distintos niveles educativos en elmodelo preventivo son los siguientes:


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Prevencin primaria:

Definicin explcita de las conductas deseadas.

Sistema de recompensas para las conductas apropiadas.

Continuo de consecuencias para las conductas problemticas.

Recopilacin y uso continuado de datos para la toma de decisiones.

Prevencin secundaria:

Cribado universal.

Monitorizacin progresiva para alumnos en situacin de riesgo.

Sistema para incrementar la estructura y la predictibilidad.

Sistema para incrementar la contingencia del feedback de los adultos.

Sistema para emparejar el desarrollo acadmico y conductual.

Sistema para incrementar la comunicacin entre el hogar y la escuela.Recopilacin y uso de datos para la toma de decisiones.

Prevencin terciaria:

Evaluacin funcional.

Evaluacin global en equipo.

Vinculacin del apoyo acadmico y conductual.

Intervencin individualizada basada en la informacin de la evaluacincentrada en: a) prevencin de contextos problemticos; b) enseanza de

conductas funcionalmente equivalentes, y de conductas deseadas; c)estrategias para extinguir las conductas problemticas; d) estrategias paraaumentar la contingencia del refuerzo de las conductas deseadas, y e) usode consecuencias negativas en caso necesario.

Recopilacin y uso de datos para la toma de decisiones.

LaEvaluacin Funcional [Functional Assessment]es un proceso de recogida deinformacin que se puede emplear para maximizar la efectividad y la eficacia de lasintervenciones de apoyo conductual. Los principales resultados de la evaluacinfuncional incluyen una descripcin de la conducta problema, la identificacin deeventos, tiempos y situaciones predictores de conductas problemticas, la identificacin

de consecuencias que mantengan la conducta, la identificacin de la funcinmotivadora de la conducta y la recopilacin directa de datos observacionales. Diversosestudios han demostrado que las intervenciones basadas en una evaluacin global yel anlisis de la funcin de la conducta, tienen mucha ms probabilidad de serefectivas que aquellas intervenciones que se centran en las formas tradicionales deevaluacin (evaluaciones normativas, logro intelectual y conductual, test proyectivosde personalidad, observaciones anecdticas y entrevistas no-estructuradas)23.

El Entrenamiento en Comunicacin Funcional [Functional CommunicationTrainnig (FCT)]24 la FCT supone valorar la funcin de la conducta mediante laevaluacin funcional y despus sustituir las conductas problemticas con una

respuesta comunicativa que cumpla la misma funcin. El evaluacin funcional consistetpicamente en entrevistas, observacin y anlisis funcional. Tras completar el proceso


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de evaluacin los entrenadores han de identificar una respuesta comunicativa. Estarespuesta puede ser de una de las siguientes categoras: lenguaje verbal, comunicacincon imgenes, gestos, o aparatos tecnolgicos. Tras seleccionar la respuesta, esta hade ser enseada al nio. El paso final supone ignorar la conducta problemtica ypromocionar el uso de una respuesta comunicativa que sustituya la conducta

problemtica.

La Enseanza Naturalista [Naturalistic Teaching] surge en respuesta a lasdificultades de los mtodos tradicionales de intervenciones basadas en ensayosdiscretos para la generalizacin de aprendizajes, los investigadores conductuales handesarrollado e introducido aproximaciones naturalistas de enseanza que persiguenefectos ms duraderos en el tiempo y a largo plazo y que buscan la generalizacinde resultados. Todas las aproximaciones (Incidental Teaching; Pivotal ResponseTraining; Milieu Teaching; Natural Language Teaching, etc.) se han desarrollado conla intencin de alcanzar una aproximacin ms naturalista para mejorar el desarrollodel lenguaje y la comunicacin de los nios autistas. Estas aproximaciones, se basan

en parte en los principios y los procesos interactivos que se desprenden de losmodelos del desarrollo, del ABA y de la importancia en la interaccin padres-hijos.Las principales diferencias entre el ABA tradicional y los modelos naturalistas sonentre otras: el control de las interacciones o bien se comparte o bien se intercambiaentre el terapeuta y el nio. Las preferencias del nio, y las actividades seleccionadaspor el nio son los contextos primarios y los temas para el intercambiocomunicativo.

Englobadas en la Enseanza Naturalista surgen tcnicas como:

A) La Enseaza Incidental [Incidental Teaching]que supone estructurar ysecuenciar los objetivos educativos de manera que estos se desarrollen dentro de las

actividades de la vida diaria y tienen la ventaja de ser interesantes y motivadores.Utiliza estrategias del ABA para presentar los objetivos educativos dentro de lasactividades tpicas de un nio, en lugar de proponer intervenciones uno-a-uno en uncontexto teraputico. Este mtodo asegura por un lado la generalizacin a loscontextos tpicos, y por otro lado permite al nio la puesta en marcha de las iniciacionessociales que es uno del dficits principales en los TEA. Las lecciones incluyeninteracciones en las que el nio expresa sus intereses y el adulto le responde conrefuerzos y elogios. La secuencia de pasos a seguir se puede describir como: 1) elprofesor o padres eligen un objetivo educativo; 2) el adulto modifica el ambientenatural para promocionar la motivacin y el inters en los materiales relacionados

con el objetivo de aprendizaje; 3) el nio muestra inters en los materiales medianteverbalizaciones o gestos, iniciando as la sesin de aprendizaje; 4) el adulto incita alnio a iniciar una actividad, mediante preguntas en relacin a los materialesdisponibles; 5) si el nio responde correctamente, se le refuerza y se le permitedurante un breve periodo de tiempo el acceso a los materiales deseados; 6) si el niono responde o lo hace de manera incorrecta, el adulto ofrece tres nuevas oportunidades,como, por ejemplo, mostrarle las palabras necesarias, es decir le proporcionafacilitadores para la respuesta; 7) por ltimo, el adulto despierta el inters del niosobre otros materiales y comienza de nuevo la secuencia.

B) ElEntrenamiento en Conductas Pivote [Pivotal Response Training (PRT)]25,26

Tanto el entrenamiento en conductas pivote (PRT) como la enseanza por ensayosdiscretos [Discrete Trial Training (DTT)] incorporan los principios centrales del ABApara ensear conductas especficas a los individuos con autismo u otras discapa-


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cidades del desarrollo. Las aproximaciones de DTT estn altamente estructuradas yson tiles cuando la adquisicin de habilidades es un objetivo principal del programadel nio. El PRT incluye un formato estructurado, basado en el juego, para el desarrollode habilidades diana. La mayora de los programas de PRT utilizan el DTT en casonecesario. En lugar de enfrentar conductas individuales de una en una, el PRT aborda

las reas pivotales para el desarrollo del nio como son: la respuesta a clavesambientales mltiples, la motivacin, el automanejo, y las iniciaciones sociales.Abordando estas reas crticas, el PRT resulta en mejoras colaterales ms amplias enlas reas social, comunicativa y conductual que no se persiguen de manera especfica.Los propsitos prioritarios de esta tcnica son: ensear al nio a responder a lasoportunidades de aprendizaje que ocurren de forma natural y compartirlas; reducirla necesidad de instruccin continua y la intervencin de padres y profesionales; yofrecer educacin y servicios relacionados de forma ms habitual en ambientesnaturales.

C) LaEnseanza del Entorno [Milieu Teaching]es una aproximacin naturalista

de enseanza que se dirige a la mejora de la comunicacin y de las habilidadessociales. Pone nfasis en los contextos naturales y en las actividades de la vida diaria,tanto en casa como en la escuela, siguiendo la pista de los nios, y ofreciendoconsecuencias y refuerzos naturales. Entre los procesos primarios que empleadestacan el modelado (mostrar el desarrollo de una accin), la demora temporal(supone la presentacin de un tem deseado por el nio, seguida de un tiempo quese ofrece al nio para que reaccione al estmulo sin darle ninguna pauta o gua),oportunidades incidentales y modificaciones ambientales (supone la modificacindel ambiente para crear oportunidades para que el nio establezca la comunicacin).Algunos ejemplos de modificacin ambiental incluyen colocar materiales a la vistadel nio, pero fuera de su alcance, darles materiales que requieran de una pequeaayuda por parte del adulto para poder emplearlos, darle pequeas piezas o partes deltem deseado para que vaya pidiendo ms, quitarle pequeas piezas de un juguetenecesarias para obligarle a pedirlas, crear situaciones absurdas como darle un tenedorpara comer sopa de forma que tenga que solicitar el objeto correcto 27.

1.2.2.1.2. MODELOS DEL DESARROLLO

Por su parte Wetherby, en 1997, fue impulsora del Modelo de Desarrollo Social-Pragmtico [Developmental Social-Pragmatic Model (DPS)]28. Las aproximaciones deDPS van un paso ms all que ABA y hacen nfasis en la importancia de la iniciaciny la espontaneidad en la comunicacin, siguiendo el foco de atencin del nio y lamotivacin, construyendo a partir del repertorio comunicativo del nio, incluso sieste no es convencional, y utilizando actividades ms naturales. Est recomendadopara nios que ya han aprendido algunas habilidades bsicas de comunicacinmediante IBI, o para nios que no presentan retrasos significativos del lenguaje. Laintervencin de DPS se caracteriza por los siguientes aspectos:

El objetivo de la intervencin est en alcanzar la comunicacin socialespontnea del nio, dentro de una estructura flexible y con actividadesvariadas y motivadoras.

Se hace nfasis en ayudar al nio a desarrollar repertorios comunicativosmultimodales (por ejemplo, habla, cantar, gestos) tratando de proveerle de unabanico de estrategias para expresar intenciones.

Se acentan las interacciones caracterizadas por el control compartido, elrespeto de turnos y la reciprocidad.


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Las intervenciones se desarrollan en contextos de aprendizaje que incluyenactividades y eventos seleccionados para despertar el inters y lamotivacin.

La relevancia de la conducta comunicativa del nio es considerada en relacinal contexto y las actividades presentes, entendiendo los sentimientos yconductas no convencionales como intentos legtimos de comunicarse.

Se incluyen agrupamientos sociales en el programa entendiendo que lasexperiencias de vida del nio irn incorporando experiencias socialescomplejas.

La informacin sobre las secuencias y los procesos de desarrollo del nio seutilizan para enmarcar la secuencia de metas y para medir el progreso en uncontexto de desarrollo ms amplio.

El apoyo contextual (por ejemplo, claves visuales y gestuales) resultanesenciales para ayudar al nio a dar sentido a las actividades y las interaccionesen lugar de desmontar los contextos de aprendizaje en pequeos componenteso habilidades.

Se hace hincapi en ayudar al nio a adquirir medios socialmente aceptablespara el control social (por ejemplo, mtodos para protestar; mtodos paratomar decisiones, etc.) para evitar el desarrollo de conductas problemticas.

El modeloIntervencin del Desarrollo de Relaciones [Relationship DevelopmentIntervention (RDI)]29 el cual ha sido desarrollado por Gutstein en Houston, Texas. Esun programa global cuyo principal objetivo es remediar los dficits relacionados conla capacidad para compartir experiencias. Est basado en modelos cognitivos y dedesarrollo que ponen nfasis en el hecho de ensear al nio a valorar y adaptar sus

acciones a los otros, ya que participan en procesos interactivos, en lugar de instruiren habilidades especficas. Antes de comenzar con el RDI los padres participan enuna evaluacin sobre el desarrollo de relaciones, se pretenden evaluar las competenciasy limitaciones del nio a la hora de compartir experiencias. Esta evaluacin sirveadems para instaurar objetivos especficos de tratamiento, valorar las potencialidadesdel nio y determinar los obstculos parentales. Uno de los principales dficits en elautismo es la dificultad para ofrecer retroalimentacin emocional a los cuidadores,quienes la necesitan a su vez para sintonizar sus acciones. El RDI ensea a los padresactividades y ejercicios simples para establecer este sistema de feedback promocionandoempata emocional con el nio. Los padres aprenden a emplear reforzadores socialesy tcnicas de regulacin conductual, que permiten regular las demandas de los padres

incrementando el sentimiento de auto-eficacia del nio, y el deseo de compartir lasresponsabilidades en las interacciones recprocas. Por otro lado, desarrollan unsistema de comunicacin declarativa, los padres tambin aprenden a ralentizar lacomunicacin para dar al nio tiempo para procesar la informacin y considerar surespuesta. Limitan y modifican los elementos comunicativos que aaden complejidadinnecesaria, o que pueden distraer al nio del foco de la interaccin. Otro de losaspectos a tener en cuenta en esta tcnica es la construccin de ambientes ptimosde aprendizaje, lo cual supone simplificar los espacios, ralentizar el paso de lasactividades de la vida diaria y ofrecer oportunidades para poner en prctica lashabilidades aprendidas en relacin a compartir experiencias. Los padres van

aprendiendo a valorar el progreso del nio y a favorecer de manera paulatina yconsistente con la competencia del nio, ciertas capacidades, hasta ir acercndose alas demandas del mundo real.


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Adems de las intervenciones globales descritas hasta el momento existe otrogrupo de abordajes de carcter global conocidos bajo distintos nombre. ElModelo deGreenspan o Terapia de Juego en Suelo o Intervencin del desarrollo basada en lasrelaciones y las diferencias individuales [Greenspan Model; Floor Time;

Developmentally-based Individual-difference Relationship-based Intervention

(DIR)]30,31. El modelo DIR fue desarrollado por Greenspan y colaboradores en 1997,buscan el desarrollo emocional tras el seguimiento de uno de estos modelos, dependende informes observacionales del nio para determinar su nivel actual de funcionamiento.Tienen un enfoque centrado en el nio, se construyen desde el nio. El Floor Timees solo una pieza de un modelo de tres partes que incluye adems espontaneidad,juego semiestructurado y juego motor y sensorial. Entre sus metas est la de promoverlas interacciones personales para facilitar el dominio de las habilidades de desarrollo;ayuda a los profesionales a ver al nio como funcionalmente integrado y conectado;no trata los aspectos del desarrollo como piezas separadas, como por ejemplo eldesarrollo del habla, desarrollo motor, etc. Se ensea en contextos interactivos y se

dirige a los retrasos del desarrollo en la modulacin sensorial, la programacin motriz,la secuenciacin, y el procesamiento perceptivo. Se desarrolla en segmentos de 20minutos seguidos de 20 minutos de descanso, cada segmento se dirige a uno de losretrasos del desarrollo previamente descritos. Ensea a los padres a cmo ocuparsedel nio de una manera ms feliz y relajada. En contraposicin a otros abordajes sedirige al desarrollo emocional, el cual tiende a focalizarse en el desarrollo cognitivo.Evita instruir en las reas deficitarias, lo cual alimenta la frustracin del nio y subrayasu inadecuacin. Ayuda a reconvertir las acciones del nio en interacciones. No secentra en reas especficas de competencia.

LaEnseanza Receptiva [Responsive Teaching]es un currculum de intervencintemprana diseado para manejar las necesidades cognitivas, del lenguaje ysocioemocionales de nios pequeos con problemas del desarrollo. Este modelo deintervencin innovadora fue derivado de una investigacin desarrollada con nioscon sndrome de Down y sus madres. Los resultados de estos estudios indican quedurante los aos tempranos de infancia, los padres promocionaban el desarrollo desus hijos integrndose en interacciones altamente receptivas a travs de las rutinasdiarias. Los efectos de la receptividad estn mediados por el impacto que tienen enel uso de diversas conductas cruciales del desarrollo, como el juego social, la atencin,la iniciacin y la persistencia. La enseanza receptiva ayuda a los padres a emplearestrategias para promocionar conductas pivote que son indispensables para cumplirlas necesidades de desarrollo del nio32.

1.2.2.2. Segn las reas funcionales en las que se centran las intervenciones

1.2.2.2.1. INTERVENCIONES CENTRADAS EN LA COMUNICACIN

La Comunicacin facilitada [Facilitated Communication (FC)]33,34 de RosemaryCrossley surgi en la dcada de los 70 en Australia. Va dirigida a personas sin hablao con habla no funcional y se centra en la idea de que las dificultades presentes enel autismo se deben a alteraciones del movimiento, ms que a alteraciones sociales ode la comunicacin. Requiere de un facilitador (una persona) que ayude a la personacon problemas en la produccin de palabras o frases a travs de un comunicador yofrezca apoyo mediante contacto fsico (tocar el hombro, coger la mano, etc.). Estaaproximacin ha recibido duras crticas y en la actualidad se desaconseja su uso.


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ElPECS [Picture Exchange Communication Systems]35 es una intervencin surgidaen la dcada de los 90, sus precursores son Bondy y Frost. Es un programa que seemplea para ensear a los nios a interactuar con los otros mediante el intercambiode dibujos, smbolos, fotografas u objetos reales de los tems deseados. Las metas delPECS incluyen: a) la identificacin de objetos que pueden servir como estmulos para

cada accin del nio y b) aprender a responder a preguntas mediante un sistema demltiples dibujos. Es un programa muy estructurado que emplea principios de modifi-cacin de conducta como son estmulos, respuestas y reforzadores para alcanzar lacomunicacin funcional. El programa ayuda al nio a iniciar la comunicacin y ageneralizar estas habilidades a una variedad de objetos y personas. El PECS es unejemplo de un programa conductual que utiliza ABA para ensear comunicacinfuncional mediante una modalidad visual. Es opuesto al enfoque oralista tradicional.El nfasis se centra en el intercambio de comunicacin entre personas, ms que enla extensin del repertorio comunicativo. Se ensea a la persona a entregar unpictograma del tem deseado al entrenador, quien inmediatamente satisface la peticin.

Tambin se les ensea a comentar y responder preguntas directas. Para su puesta enmarcha requiere de dos entrenadores.

LaEnfoque de Conducta Verbal [Verbal Behaviour Approach (VB)]36 es un mtododentro del ABA, se basa en la teora de Skinner sobre el aprendizaje del lenguaje. Enlugar de poner nfasis en los aspectos expresivos y comprensivos del lenguaje, secentra en las variables ambientales responsables. Algunos de los pasos de este procesosuponen entrenar la imitacin voclica de los sonidos, antes de tratar de ensear laspalabras completas. Entre algunas de las pautas que se proponen para poner enmarcha este modelo podemos encontrar:

Ser positivo: utilizar 8 positivos por cada negativo, no utilizar el nombre del

nio cuando hacemos referencia al negativo.Emparejar: emparejarse con el ambiente, ofreciendo al nio muchosreforzadores aunque an no lo haya merecido.

Dar instrucciones: simplificar el lenguaje; asegurarnos que estamos losuficientemente cerca y hablamos lo suficientemente alto para que nosentienda; agacharnos a la altura del nio para captar su atencin.

Reforzadores: buscar cosas que sean de inters para el nio: pompas, juegosde agua, pelotas, etc.

Ensear al nio a comunicar sus necesidades y deseos.

Ensear al nio a emparejar tems y dibujos.

Imitacin.

Habilidades receptivas.

Ofrecer instrucciones que el nio sea capaz de desarrollar.

Emplear canciones.

Utilizar acciones de la vida diaria para estimular al nio a mostrar intencincomunicativa (darle cereales sin cuchara, etc.).

No reforzar o atender las conductas problemticas.

Prevenir y corregir los errores durante el da.

La Comunicacin Total [Total Communication]37 supone el uso de dos cdigosutilizados simultneamente: el cdigo oral o habla y el cdigo signado o signos, por


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parte de las personas del entorno de quien tiene TEA. El uso de ambos cdigos demanera simultnea se conoce como habla signada. Se establece de forma paralelauna comunicacin simultnea: el empleo de los cdigos oral y signado por parte deladulto de los cdigos (signado+habla) efectuada por el emisor. Como caractersticade esta comunicacin, destacar que se le da ms importancia a los aspectos expresivos

que a los comprensivos, de ah la gran importancia que se da a la imitacin y a latcnica del modelado.

LaComunicacin Alternativa y Aumentativa (CAA) [Augmentative and AlternativeCommunications (AAC)]38-40 incluye todas las formas de comunicacin (distintas a lacomunicacin oral) que se emplean para expresar pensamientos, necesidades, deseose ideas. Todos utilizamos CAA cuando hacemos una expresin facial o un gesto, ocuando empleamos smbolos o dibujos, o escribimos. Las personas con problemasseveros de habla o lenguaje emplean la CAA para suplementar el habla existente opara reemplazar el habla que no es funcional. Hay ayudas aumentativas especficas,como dibujos o tablas de comunicacin por smbolos y aparatos electrnicos que

pueden ayudar a estas personas a expresarse. De esta forma se puede incrementar lainteraccin social, el desempeo en la escuela y los sentimientos de autoeficacia. ElCAA no ha de ser un sustituto del habla, sobre todo en aquellas personas que ya lahan adquirido, ha de emplearse para mejorar la comunicacin. En cuanto a los tiposde CAA se puede diferenciar entre CAA con ayuda o sin ayuda. Los CAA sin ayuda noofrecen salida de voz o hardware electrnico, por ejemplo los gestos, el lenguajecorporal, la lengua de signos o las tablas de comunicacin. Los sistemas CAA conayuda son aparatos electrnicos que pueden o no ofrecer salida de voz. Los aparatosque producen salida de voz pueden ofrecer cartas, palabras y frases o una variedadde smbolos que permiten al usuario construir mensajes, estos mensajes pueden serhablados electrnicamente y/o impresos en un dispositivo visual o papel.

1.2.2.2.2. INTERVENCIONES CENTRADAS EN LAS INTERACCIONES SOCIALES

El Entrenamiento en Habilidades Sociales [Social Skills Training] incluye unaamplia variedad de metas e intervenciones, de manera que no hay un tipo detratamiento o intervencin estndar en este mbito. En algunas de las revisionesencontradas41,42 se sintetizan las conductas diana que se pretenden desarrollar con losprogramas de intervencin en habilidades sociales, y se definen adems loscomponentes esenciales de estos programas. En cuanto a las metas que persiguenpodemos destacar: desarrollo de la comunicacin funcional; iniciacin social;desarrollo cognitivo; juego o habilidades grupales; respuestas y compromiso;conductas desafiantes; conductas hacia uno mismo; habilidades fsicas y motrices. Encuanto a los componentes esenciales de estos programas podemos destacar: 1) planesy metas individualizadas: es necesario que el programa se centre en las necesidadesdetectadas, es decir en las evaluaciones y valoraciones especficas; 2) metas paramejorar las interacciones con los adultos: tanto con los padres como con los profesores,los cuales fomentarn la puesta en marcha de las actividades imitativas y deinteracciones sociales; 3) metas para mejorar las interacciones con los iguales: suponeel desarrollo de actividades mediadas o tutorizadas por pares, tanto con desarrollotpico como con TEA; 4) mejora de las interacciones sociales dentro de la comunidad:incluye iniciaciones, respuestas, y/u otras interacciones que son apropiadas para laedad y el contexto dentro de la comunidad; 5) componentes que aseguren el

mantenimiento: hace referencia a la cantidad de tiempo tras la intervencin que elnio continua empleando las habilidades aprendidas; 6) uso de los contextos naturales:supone los cambios conductuales positivos que se han extendido tras la intervencin


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a distintos contextos; 7) autorregulacin: el automanejo es importante porque permiteuna participacin ms activa en el proceso de intervencin, mejora la independenciay ofrece oportunidades futuras para la interaccin social sin la ne cesidad de supervisindirecta; 8) apoyo ambiental: supone afrontar la instruccin en habilidades socialesteniendo en cuenta las actividades preferidas en un contexto familiar y predecible y

limitando la estimulacin sensorial aversiva.

LasHistorias Sociales [Social Stories (SS)]43-45 de Carol Gray se recomendaron enun inicio para nios autistas de alto funcionamiento que posean las habilidadesbsicas de lenguaje. Sin embargo las investigaciones desarrolladas a partir de 1995sugieren que las SS se pueden emplear en nios con dificultades de aprendizaje msseveras. Existen investigaciones en poblaciones de entre 5 y 15 aos. La finalidad dela terapia es mejorar la comprensin de las habilidades sociales. Son historias cortas,escritas en primera persona para nios con trastornos del espectro autista, parafacilitar su comprensin de las situaciones sociales. Mientras que los nios con undesarrollo tpico pueden deducir lo que es apropiado en distintas situaciones sociales,

los nios con autismo encuentran estas situaciones sociales como confusas. Lashistorias sociales tratan de ayudar al nio con autismo a manejar su propia conductadescribiendo de manera explcita lo que debe suceder en una situacin, cundo,cmo y por qu ha de suceder.

Las historias sociales se escriben de manera individualizada de acuerdo al nivelde comprensin del nio y de acuerdo a sus dificultades conductuales o falta decomprensin social, especficas. Adems permite la adherencia a reglas y rutinas, lapresentacin visual de reglas sociales parece una forma menos confusa que otrasformas de entrenamiento en habilidades sociales. Inicialmente se recomend que lahistoria se presentara en una nica pieza de papel sin la distraccin de estmulos

pictogrficos. Gray revis las pautas ofrecidas y propuso en 1998 la posibilidad depresentar las historias con pictogramas y en forma de libro, siempre y cuando nosupongan una distraccin. En cuanto a la composicin de las historias sociales estashan de contener cuatro tipos de frases: 1) Descriptivas: frases objetivas libres deasunciones y opiniones en nuestro colegio el profesor lee al final de la clase; 2) conperspectiva: describen el estado interno de la persona (pensamiento, conocimiento,sensaciones, creencias, opiniones y motivaciones). Se habla de ellas haciendoreferencia a terceras personas. A la mayora de los otros nios les gusta escucharcuando el profesor lee; 3) directivas: identifican una respuesta sugerida a unasituacin, y pretenden dirigir la conducta de una persona Me sentar silenciosamentecuando el profesor lea; 4) afirmativas: enfatizan un aspecto importante, y pueden

actuar para reafirmar al nio Eso es una buena cosa para hacer; 5) se pueden incluirotros dos tipos de frases: las de control y las cooperativas. Las frases de control seescriben por una persona con TEA para identificar las estrategias personales a emplearpara recordar y preguntar informacin personal y las frases cooperativas identificanlo que otros haran para ayudar a un estudiante. La ratio recomendada es de 5 frasesafirmativas, descriptivas y/o con perspectiva frente a cada frase directiva. En algunoscasos las frases directivas pueden no ser necesarias. Por otro lado, se recomiendaentre 0 y 1 frases directivas o de control frente a 2 5 descriptivas y/o deperspectiva.

1.2.2.3. Otras intervenciones

Otro de los tratamientos con mayor trayectoria a nivel mundial es el programaTEACCH- [Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped


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Children]46,47, tambin conocido como enseanza estructurada (structured teaching).Fue Eric Schopler y sus colaboradores quienes lo disearon en 1966 en la Universidadde Carolina del Sur.Trata de explicar las diferencias de los procesos cognitivos en elautismo (pensar, aprender y experimentar el mundo), entendiendo que estasdiferencias pueden explicar los sntomas autistas y los problemas conductuales

asociados. Su fin es lograr el mximo grado de autonoma a todos los niveles defuncionamiento. Se dirige a distintos problemas como la comunicacin, la cognicin,la percepcin, la imitacin y las habilidades motoras. Los agentes que la desarrollanpueden ser tanto profesores desde el centro educativo, como los padres desde casa.Tradicionalmente se emple en centros educativos de educacin especial, aunqueactualmente se ha extendido su uso a centros educativos inclusivos. Entre las tcnicasque emplea podemos encontrar las siguientes:

Ambientes organizados, secuencias de actividad predecible, sistemas detrabajo-actividad estructurado.

Estrategias para mejorar el procesamiento visual: la estructura de la clase;

organizacin visual de los materiales de trabajo para la enseanza de tareasy sus secuencias; un sistema visual para ensear habilidades complejas comoel lenguaje y la imitacin.

En lo relacionado con la comunicacin emplea signos, gestos, pictogramas, opalabras escritas.

Implica la enseanza de habilidades pre acadmicas: colores, nmeros,dibujar, escribir, moldear.

Se incluye adems entrenamiento de los padres para trabajar desde casa comoco-terapeutas con las mismas tcnicas y materiales.

Educacin, habilidades sociales y de ocio, comunicacin, entrenamientovocacional y empleo protegido.

ElModelo de Denver [The Denver Model]48,49 fue desarrollado por Sally Rogers enla dcada de los 80 en Colorado. Los principales objetivos del programa son, por unlado, mantener a los nios durante el mayor tiempo posible involucrados en relacionessociales, de modo que se ofrezca la posibilidad de la imitacin y la comunicacinsimblica y funcional, por otro lado se busca la enseanza intensiva para completarlas carencias de aprendizaje dado el acceso restringido al mundo social comoconsecuencia del autismo. Las estrategias que emplea principalmente para laconsecucin de dichos objetivos son: Ensear imitacin; desarrollar el conocimiento

de los sistemas de interaccin social y la reciprocidad; ensear el poder de lacomunicacin; ensear un sistema simblico de comunicacin; y hacer el sistemasocial tan comprensible como el mundo de los objetos. Se apoya en la teora del desa-rrollo cognitivo de Piaget. Este autor se centra en cmo los nios exploran el entornoy construyen esquemas sobre cmo funciona el mundo y cmo razonar acerca de elmismo. Adems se basa en la teora psicoanlitica del desarrollo de Mahler. Se centraen cmo unir el sentimiento de identidad y el entendimiento de los otros, mediantela interaccin con los cuidadores. Emplea elINREAL Pragmatic based Communications

Program, que persigue el desarrollo de la comunicacin funcional en los contextosnaturales, as como las tcnicas de modificacin de conducta. Los agentes que loponen en marcha son educadores infantiles, psiclogos, logopedas, terapeutas

ocupacionales. El equipo de tratamiento es encabezado por los padres y un profesionalque se convierte en el coordinador del nio. La intensidad de la intervencin es de


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ms de 20 horas semanales. Entre las premisas de las que parte este modelo estn lassiguientes:

Implicacin de la familia.

Individualizacin del tratamiento.

Los nios con autismo pueden ser buenos aprendices, siempre que se diseenactividades educativas apropiadas.

El tratamiento en autismo debe centrase en la inhabilidad social.

Son miembros de la familia y la comunidad y por tanto han de desempearun rol en la misma.

Los nios autistas tienen ideas, preferencias, sentimientos, elecciones, tienenderecho a expresarse y a ejercer cierto control sobre su mundo.

El autismo es una alteracin compleja que afecta a todas las reas defuncionamiento, lo cual hace necesario un tratamiento interdisciplinar.

Los autistas pueden llegar a mostrar intencin comunicativa e incluso hablasi la intervencin preescolar es adecuada.

La intervencin sistemtica es una herramienta poderosa para el autismo.Objetivos concretos y bien descritos, que se acompaan de actividadesinstruccionales previamente establecidas.

El juego es una de las herramientas ms poderosas para el aprendizaje socialy cognitivo. Construir habilidades de juego supone maximizar su capacidadpara el aprendizaje independiente.

Se priorizan las actividades sociales.

Se enfatizan 6 reas de contenido: la comunicacin, las interacciones sociales,

el juego, el desarrollo motor grueso y fino, la cognicin, la autonoma personaly la participacin en las rutinas familiares.

ElModeloSCERTS [SCERTS Model]50,51 es un modelo educativo para trabajar conlos nios con TEA y sus familias. Se ha desarrollado por profesionales provenientesde distintas disciplinas (especialistas en audicin y lenguaje, educacin especial,psicologa conductual y del desarrollo, terapia ocupacional y prctica centrada en lafamilia), destacando autores como Prizany, Wertherby, Rubin, Laurent y Rydell. Ofreceguas especficas para ayudar al nio a convertirse en un comunicador socialcompetente, mientras se previene los problemas de conducta que interfieren con elaprendizaje y el desarrollo de relaciones. Tambin esta diseado para ayudar a las

familias, los educadores y los terapeutas a trabajar conjuntamente como un equipo,de una manera coordinada para maximizar el progreso en el apoyo al nio. El acr-nimo SCERTS hace referencia a:

SC: Social Communications (Comunicacin Social): el desarrollo decomunicacin espontnea, funcional, expresin emocional y relacionesseguras con nios y adultos.

ER Emotional Regulation (Regulacin Emocional): el desarrollo de lahabilidad para mantener un estado emocional bien regulado para afrontar elestrs de la vida diaria, y para estar ms predispuesto para el aprendizaje y lainteraccin.

TS Transactional Support (Apoyo Transaccional): el desarrollo eimplementacin de apoyos para ayudar a los compaeros a responder a los


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intereses y necesidades del nio, modificar y adaptar el ambiente, y ofrecerherramientas para mejorar el aprendizaje (por ejemplo, comunicacin conpictogramas, horarios escritos, y apoyos sensoriales). Tambin se desarrollanplanes especficos para ofrecer apoyo educacional y emocional a las familias,y para fomentar el trabajo en equipo entre los profesionales.

El currculum SCERTS ofrece un mtodo sistemtico que asegura que lashabilidades especficas y los apoyos adecuados suponen objetivos educativos, sonseleccionados y aplicados de manera consistente en el da a da del nio. Este procesopermite a las familias y a los equipos educativos poner en marcha las prcticasefectivas disponibles, y a construir a partir de su propio conocimiento y habilidadesla manera de ofrecer un programa efectivo. Una de las cualidades de SCERTS es quepuede incorporar prcticas de otras aproximaciones como son ABA,TEACCH,Floortime, RDI, Hanen y Social Stories. Promueve la comunicacin iniciada por elnio en las habilidades de la vida diaria y, en general, busca ensear y aplicar demanera funcional habilidades relevantes en una variedad de contextos.

La Terapia de la Vida Diaria de la Escuela Higashi [The Higashi School Daily Lifetherapy]comenz en 1964 cuando Kiyo Kitahara estableci el Musashino HigashiKindergarten en Tokio, Japn. Su bien conocido mtodo para educar nios conautismo es una filosofa y un mtodo de ensear y postula que el propsito de laeducacin para cada nio ha de ser desarrollar el potencial de cada uno y su dignidad.Esto se logra mediante una educacin holstica del nio, va tres pilaresfundamentales:

1. Ejercicio fsico vigoroso.

2. Estabilidad emocional.

3. Estimulacin intelectual.

Juntos estos tres pilares ofrecen la fundamentacin de una educacin amplia ycompleta en lugar de ser una aproximacin dirigida y poco estructurada para remediarlos dficits. Sin medicacin los estudiantes pueden emplear el ejercicio fsico vigorosopara aprender a regular sus ritmos biolgicos y ganar otros beneficios en la salud,resistencia, humor, conocimiento del medio y concentracin. En este ambientevibrante y energtico, mediante una aproximacin altamente estructurada y consistentey empleando dinmicas de grupo, los profesores establecen vnculos afectivos concada estudiante para alcanzar la estabilidad emocional. Sentirse feliz y sano deja alnio libre y abierto a la experiencia. La atmsfera variada e intelectualmente estimu-lante para el aprendizaje es parte de los aspectos claves de esta aproximacin, sugiereque del mismo modo un nio normal aprende como un espejo de la educacinadecuada de un nio autista.

Mediante dinmicas de grupo y en las clases se ensea a los nios interaccionesy relaciones sociales, mientras estudian un currculo apropiado para su edad conliteratura, matemticas, ciencias, estudios sociales, arte, msica, educacin fsica ytecnologa informtica. Tambin resulta de inters la vida del campus, la participacinen eventos comunitarios y la interaccin con los compaeros sociales y otros sujetos,en una amplia variedad de oportunidades que expanden su mundo y les permitecrecer en la adultez. Kitahara entiende que el juego es el puente para el desarrollo

social, y para aprender. Mediante secuencias naturales del desarrollo del juegoconstruye una fuerte fundamentacin para las relaciones sociales. Jugar ayuda al


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nio a explorar el mundo sensorial, descargar energa, desarrollar habilidades deresolucin de problemas, alcanzar habilidades motrices gruesas y finas, aprenderroles sociales y emocionales, expresar los propios sentimientos y ser creativo.

Se da mucha importancia a las artes visuales y la msica, ya que se entiende que

la capacidad de entender y apreciar la belleza del arte, permite un mayor conocimientoy disfrute del propio entorno. El manejo de la conducta se centra en la relacin deamor y profundo entendimiento entre el profesor y el alumno. Adems se centra enel desarrollo de estrategias para la autorregulacin para que el alumno aprendagradualmente a divertirse y participar en actividades que le producirn gratificacin.La independencia social pasa por centrase en las fortalezas ms que en las conductasindeseables. Las medidas aversivas nunca se utilizan para modificar la conducta.

El Programa LEAP [The LEAP Program] 52 fue desarrollado por Philip Strain enPennsylvania. Es un programa de preescolar cuya finalidad es responder a lasnecesidades tanto de los nios autistas como de los nios normales. El programaofrece entrenamiento para padres. No se ofrece entrenamiento uno-a-uno, sino demanera grupal. Los profesores y un asistente ofrecen la intervencin a 10 nios condesarrollo normal y entre 3-4 nios con autismo. Adems un logopeda, un terapeutaocupacional y un fisioterapeuta trabajan con el nio. Se desarrollan planes curricularesindividuales teniendo en cuenta las aportaciones de los padres. Estos planes incluyenobjetivos a corto plazo y se actualizan cada 3 4 meses. El currculum pretendeayudar a los nios autistas a desarrollar habilidades de lenguaje y funcionales, juegoindependiente y habilidades de trabajo, habilidades de interaccin social, y conductaadaptativa. Se emplea la intervencin conductual positiva en aquellos nios quemuestran conductas disruptivas. La instruccin en el colegio se basa en el currculumTRI-I (Innovative, Integrative, Individualized). Este programa incluye entrenamiento

individualizado en un entorno integrador. La intensidad de las intervenciones es de5 das a la semana, 3 horas al da en la clase.

1.3. RECOMENDACIONES DE LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA EN RELACIN A LASINTERVENCIONES PSICOEDUCATIVAS EN LOS TEA

En este apartado de la introduccin se incluye un resumen de las guas derecomendaciones realizadas en distintos pases en relacin a las intervencionesno-farmacolgicas en el tratamiento de los TEA y en concreto en relacin a lasintervenciones psicoeducativas.

1.3.1. Gua del grupo de estudio de los TEA del Instituto de Salud Carlos III 2006

En relacin a las guas de prctica clnica publicadas en Espaa, segn el grupode estudios de los TEA delInstituto de Salud Carlos III 53, existen distintos niveles derecomendacin para estos tratamientos. De este modo consideran que la promocinde competencias sociales, los sistemas alternativos y aumentativos de comunicaciny el sistema TEACCH tienen un nivel de evidencia dbil aunque son recomendados,por otro lado consideran que las intervenciones conductuales tienen evidencia deeficacia y son recomendadas.

1.3.2. Gua de prctica clnica del SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 2007

Segn la Gua de Prctica Clnica del SIGN54 debemos tomar en cuenta lassiguientes recomendaciones en relacin a los distintos tipos de intervenciones


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no-farmacolgicas. En el cuadro que se presenta a continuacin se describen losniveles de evidencia y los grados de recomendacin:

Niveles de evidencia

1++ Meta anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ECAs, o ECAs con un bajoriesgo de sesgo.

1+ Meta anlisis bien llevados a cabo, revisiones sistemticas y ECAs con bajo riesgode sesgo.

1- Meta anlisis bien llevados a cabo, revisiones sistemticas y ECAs con alto riesgo desesgo.

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios caso-control o estudios de co-hortes.

Estudios de cohortes o caso-control de alta calidad con bajo riesgo de sesgo y una

alta probabilidad de que la relacin sea causal.

2+ Estudios de cohortes o caso-control bien llevados a cabo con bajo riesgo de sesgoy una probabilidad moderada de que la relacin sea causal.

2- Estudios de cohortes o caso-control con alto riesgo de sesgo y un riesgo significa-tivo de que la relacin no sea causal.

3 Estudios no analticos, por ejemplo, series de casos, o informes de caso nico.

4 Opinin de expertos.

C

Grados de recomendacin

A Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ECA evaluado como 1++, y direc-tamente aplicable a la poblacin diana; o un cuerpo de evidencia consistente prin-

cipalmente en estudios evaluados como 1+, directamente aplicable a la poblacin

diana, y demostrando consistencia global de los resultados.

B Un cuerpo de evidencia que incluya estudios evaluados como 2++, directamenteaplicable a la poblacin diana, y demostrando consistencia global de los resultados;

o evidencia extrapolada de estudios 1++ o 1+.

Un cuerpo de evidencia que incluya estudios evaluados como 2+, directamente apli-

cable a la poblacin diana, y demostrando consistencia global de los resultados; o

evidencia extrapolada de estudios 2++.

D Nivel de evidencia 3 4; o evidencia extrapolada de estudios evaluados como 2+.

* Se recomiendan como buena prctica teniendo en cuenta la experiencia del grupoque ha desarrollado la gua.

Intervenciones mediadas por los padres.

Las intervenciones mediadas por padres han de ser consideradas para losnios y jvenes afectados por Trastornos del Espectro Autista, ya quepueden ayudar a las familias a interactuar con sus hijos, promover eldesarrollo e incrementar la satisfaccin parental, el empoderamiento y lasalud mental (*).

Intervenciones basadas en la comunicacin.

Apoyo para las habilidades de comunicacin.


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Las intervenciones para apoyar la comunicacin en los TEA estn indicadas,como el uso de estrategias de aumentacin visual, por ejemplo en formade dibujos y objetos (*).

Las intervenciones para apoyar la comunicacin en los nios y la gente jovencon TEA han de ser informados mediante una evaluacin efectiva (D).

Intervenciones para la comunicacin social y la interaccin.

Las intervenciones para apoyar la comunicacin social han de serconsideradas para los nios y jvenes con TEA, evaluando de maneraindividual la intervencin ms adecuada (D).

Adaptar los ambientes fsicos, sociales y comunicativos de los nios y lagente joven con TEA puede ser beneficioso (las distintas opciones incluyenofrecer apuntes visuales, reducir los requerimientos para las interaccionessociales complejas, utilizar rutinas, temporalizacin y minimizacin de

irritaciones sensoriales.Intervenciones conductuales/psicolgicas.

Programas conductuales intensivos.

El programa de Lovaas no ha de presentarse como una intervencin quellevar a un funcionamiento normal (A).

Intervenciones para conductas especficas.

Las intervenciones conductuales han de considerarse para tratar un amplio

rango de conductas especficas en nios y gente joven con TEA, tantopara reducir la frecuencia de los sntomas y la severidad, como paraincrementar el desarrollo de habilidades adaptativas (B).

Los profesionales de la salud deben saber que algunas de las conductasaberrantes pueden deberse a una carencia de habilidades y tambinpueden representar una estrategia del nio para afrontar sus dificultadesindividuales y circunstancias (*).

Entrenamiento de integracin auditiva.

El entrenamiento de integracin auditiva no est recomendado (A).

Terapias musicales.

No hay suficiente evidencia para hacer una recomendacin en relacin aluso de la musicoterapia en TEA.

Problemas del sueo.

La terapia conductual ha de ser considerada para nios y personas jvenescon TEA que sufren alteraciones del sueo (*).

Terapia ocupacional.


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Los nios y personas jvenes afectados por TEA se pueden beneficiar dela terapia ocupacional para indicaciones genricas, como ofrecenasesoramiento y apoyo en ambientes adaptados, actividades y rutinas enla vida diaria (*).

Comunicacin facilitada.

La comunicacin facilitada no debe utilizarse como un medio paracomunicarse con los nios y la gente joven con TEA (A).

1.3.3. Gua del Departamento de Educacin y Desarrollo de Servicios de California1997

El Departamento de Educacin y Desarrollo de Servicios de California, ofreceuna gua de las mejores prcticas para disear y ofrecer programas efectivos paraindividuos con ASD55. Esta gua propone una serie de aspectos a tomar en cuenta enel diseo y desarrollo de programas de intervencin en el autismo. Existe un consensoentre los investigadores, los clnicos y los educadores de que la intervencin/educacinapropiada empieza pronto, normalmente en torno a los 30 meses.

Entre las caractersticas de un programa eficaz podemos destacar las siguientes:

Ha de estar fundamentado en mtodos y currculos basados en la evidencia.Claramente definidos (operacionalmente definidos) y con criterios de entraday salida.

Supervisados por personal entrenado para comprender las implicaciones delautismo.

Inclusivo para los padres y que trate aspectos de entrenamiento, toma de

decisiones, y seguimiento de la provisin de servicios.Llevado a cabo en una variedad de contextos.

Consistente en distintos ambientes (casa, comunidad, etc.).

Diseado para permitir al nio la transicin a contextos y actividades quepromuevan un funcionamiento ms independiente.

Los resultados positivos de la planificacin de los programas son un resultadodirecto de la intensidad y la consistencia de las intervenciones entre la casa, la escuelay los ambientes comunitarios. Entre las mejores prcticas podemos encontrar:

Los padres y las agencias identifican las necesidades de la programacin

basndose en la informacin individual de la evaluacin.Las metas y los objetivos se establecen en reas prioritarias de acuerdo a losresultados de la evaluacin, cubriendo las debilidades y necesidades del nio,e incluyen:

Prioridades y necesidades del nio y la familia.

Habilidades con resultados funcionales en dichas reas como la comunicacin,la regulacin sensorial, las relaciones sociales, la imitacin, la generalizacin,la atencin, y la sustitucin de conductas inapropiadas.

Criterios definidos para cambiar los componentes del programa: contexto,apoyo, servicios, etc.


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Abordar todos los dominios relevantes para la edad del nio y su nivel dedesarrollo, los cuales deben incluir habilidades motoras, funcionamientoacadmico, generalizacin y mantenimiento de habilidades.

Especificar de los apoyos y servicios necesarios para el programa (porejemplo, ratio de personal).

Identificacin especfica de la frecuencia y duracin de los servicios.

Procedimientos para promocionar la generalizacin y el mantenimiento delas habilidades.

La seleccin de los contextos ha de ser apropiada para la edad y puedeincluir, aunque no se limita a los siguientes aspectos:

Combinaciones entre las agencias y las escuelas no-pblicas.

Programas basados en la comunidad.

Programas especficos de educacin a nivel de distrito o provincial.

Centros de educacin especial y clases del distrito.Programas basados en el hogar.

Programas basados en el hogar implementados de manera primaria porlos padres en conjunto con los programas de aula.

Cualquier combinacin de las anteriores.

Sin embargo, la gua de California no ofrece una evaluacin de eficacia de losdistintos tratamientos en orden a seleccionar o priorizar unos frente a otros, si bienhace un anlisis descriptivo de las distintas metodologas y aproximaciones aconsiderar en la definicin de las intervenciones.

1.3.4. MADSEC Autism Task Force 2000

ElMADSEC Autism Task Force56 desarrolla una serie de conclusiones partiendode la revisin de la literatura y teniendo en cuenta una valoracin de la calidadmetodolgica de la evidencia desarrollada a partir de distintas aproximaciones. As,esta gua concluye que las intervenciones se pueden clasificar del siguiente modo:

Definidas como eficaces, basadas en la calidad de la investigacin: ABA, portanto los procesos evaluativos de ABA son efectivos, no solo con lasintervenciones basadas en la conducta, sino tambin para la evaluacinsistemtica de la eficacia de cualquier intervencin con la intencin de

modificar el aprendizaje individual y la conducta. A priori prometedoras, pero no estn an objetivamente apoyadas comoefectivas para los individuos con autismo mediante estudios controlados ysujetos al rigor de la buena ciencia: Entrenamiento de integracin auditiva, elmtodo Miller, Integracin sensorial, y TEACCH.

De manera repetida sujeta al rigor de la ciencia, ha permitido a numerososinvestigadores concluir que la intervencin no es efectiva, puede ser nociva,o puede llevar a consecuencias imprevistas: la comunicacin facilitada.

1.3.5. Gua Clnica del Royal College of Speech and Language Therapists 2005

La Gua Clni

Evaluación de la eficacia de las intervenciones Psicoeducativas en los trastornos del Espectro...

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