05-Intoxicaci.n por drogas - ISCIII

99ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1

RESUMEN

El consumo de drogas ilegales en nuestro país haexperimentado un notable cambio en los últimosaños, relegando a la heroína e incorporando la cocaí-na, los derivados anfetamínicos como el “éxtasis”(MDMA), el “éxtasis líquido” (GHB) y, en menor medi-da, la ketamina.

Se lleva a cabo una revisión de la intoxicaciónaguda por opiáceos y de su tratamiento en los servi-cios de urgencias, teniendo en cuenta el descensoprogresivo de los casos que se presentan con el adve-nimiento de nuevas formas de administración, asícomo la presencia de nuevas drogas adictivas quehan dado lugar a un desplazamiento en los hábitos deconsumo.

Se expone la intoxicación por cocaína haciendoreferencia a la clínica, el diagnóstico y el tratamiento.

Se realiza una revisión sobre el cannabis y susderivados, la historia de su consumo y preparacionesutilizadas, los efectos que producen en los distintossistemas del organismo y sus principales mecanismosde acción.

Por último se comentan los efectos del LSD y delas setas alucinógenas.

Palabras clave. Opiáceos. Cocaína. Heroína. Meta-dona. Cannabis sativa. Drogas de diseño.

ABSTRACT

A review is made of acute poisoning by opiatesand its treatment in the emergency services, bearing inmind the progressive decline in the number of casespresented with the arrival of new forms of theiradministration, as well as the presence of newaddictive drugs that have resulted in a shift inconsumption habits. Reference is also made to the wayin which the different types of existing substancesoriginated, with the aim of achieving a betterunderstanding of their use and in order to administerthe most suitable treatment when poisoning occurs.

Cocaine poisoning is discussed, with reference toits clinical picture, diagnosis and treatment.

The consumption of illegal drugs in our country hasundergone a notable change in recent years, with heroinbeing relegated and the incorporation of cocaine,amphetamine derivatives such as “ecstasy” (MDMA),“liquid ecstasy” (GHB) and, to a lesser extent, ketamine.

A review is made of cannabis and its derivates, fromthe history of its consumption and the preparationsemployed to the effects produced in the different bodilysystems. A brief explanation is also given of itsmetabolites and its principal mechanisms of action.

Finally, we comment on the effects of LSD andhallucinogenic mushrooms.

Key words. Opiates. Cocaine. Methadone.Cannabis sative. The desing drug.

Intoxicación por drogas

Drug poisoning

I. Gainza1, S. Nogué2, C. Martínez Velasco3, R. S. Hoffman4, G. Burillo-Putze5, A. Dueñas6,

J. Gómez7, M. A. Pinillos8

Correspondencia:Miguel Ángel PinillosServicio de Urgencias Hospital de NavarraIrunlarrea 331008 PamplonaTfno 948422350Fax 948422420E-mail: [email protected]

1. Servicio de Psiquiatría. Hospital de NavarraUHP-II.

2. Área de Vigilancia Intensiva y Unidad deToxicología Clínica. Hospital Clínic. Barcelo-na.

3. Medicina Intensiva. Clínica San Miguel. Pam-plona.

4. New York City Poison Control Center. Uni-versity School of Medicine New York.

5. Servicio de Urgencias, Hospital Universita-rio de Canarias. La Laguna, Santa Cruz deTenerife.

6. Unidad regional de Toxicología Clínica. Hos-pital Universitario del Río Ortega. Vallado-lid.

7. Biólogo y micólogo profesional.

8. Servicio de Urgencias. Hospital de Navarra.

ANALES Sis San Navarra 2003; 26 (Supl. 1): 99-128.

I. Gainza et al.

100 ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1

INTOXICACIÓN AGUDA PORDROGAS

Introducción

La drogodependencia es un fenómenouniversal que afecta a casi todos los paí-ses, aunque sus características difieren encada región. El abuso de drogas, aumentaglobalmente afectando especialmente a losjóvenes siendo la droga más ampliamenteconsumida el cannabis. En tres cuartaspartes de los países del mundo se descri-ben casos de abuso de heroína y en dosterceras partes de abuso de cocaína. Elconsumo de estas sustancias se relacionacon el crimen, la violencia, la susceptibili-dad a la infección por los virus de la hepa-titis e VIH, así como con la demanda en lassalas de urgencias de hospitales y altera-ciones en el comportamiento social.

La población ha tomado drogas psico-activas durante siglos con propósitos cura-tivos, religiosos, y recreativos. En la anti-güedad gran parte de las drogas seobtenían de las plantas. A finales del siglopasado el desarrollo de campos como laquímica y la farmacología han permitido lasíntesis de sustancias cada vez más fuerte-mente adictivas, como la cocaína y la hero-

ína y las nuevas drogas de síntesis (éxtasis,LSD). Además, la invención de las agujashipodérmicas ha permitido que estas dro-gas puedan inyectarse haciéndolas máspoderosas y con un riesgo de adicciónmayor. Para controlar este fenómeno emer-gente, se instituyó la primera ComisiónInternacional para el control del Opio enShangay en 1909.

La dependencia de opiáceos es la toxi-comanía por drogas ilegales más importan-te y de efectos más devastadores en elmundo occidental. Suele iniciarse antes delos 25 años de edad y es más frecuente envarones. Los patrones de uso incluyen:fumar, esnifar y la inyección intravenosa osubcutánea. La intravenosa es la forma pre-ferida por los dependientes, porque pro-porciona una rápida y elevada concentra-ción de la droga en el cerebro que seexperimenta como un instantáneo y brevesentimiento de placer físico y mental, quees especialmente importante en la génesisde la dependencia. Esta suele ir precedidapor un período de uso de otras drogas,como tabaco, alcohol, cannabis, hipnóticossedantes, alucinógenos o estimulantes1.

Datos sobre el consumo de opiáceos2,3

en 1999 se recogen en la figura 1.

10,9

0,8

0,7

0,6

0,50,4

0,30,2

0,1

0

Alg

un

a v

ez

Últ

imo

s 1

2 m

ese

s

Últ

imo

s 3

0 d

ías

1995

1997

1999

Figura 1. Fuente: DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas (OED). Encuesta domiciliaria 1999.


INTOXICACIÓN POR DROGAS

Los datos referentes a la prevalenciade los consumos de drogas en nuestrasociedad no han sufrido importantesvariaciones con respecto a los últimosaños. No obstante, se puede considerarque, en cuanto a consumo, las tendenciasque se vienen apuntando se consolidan, yasí se pueden marcar los siguientes ras-gos: todos los datos disponibles apuntanhacia una disminución en la prevalenciaglobal del consumo de heroína, con unmarcado cambio en la forma de consumo.Así, entre 1995 y 1997, los que habían con-sumido heroína alguna vez en la vida hanpasado del 1 al 0,5%, y los que la habíantomado en el mes anterior al ser encues-tados del 0,4% al 0,15%. A esto hay queañadir un dato de sumo interés desde elpunto de vista de la salud pública: entrelos consumidores de heroína continúadisminuyendo la vía de la inyección yaumentando la práctica de fumar o inha-lar esta droga. Desde 1991 a 1997, la víaintravenosa ha descendido 26 puntos,pasando del 50,3 al 23,8%.

Entre los usuarios de heroína por víainhalatoria o fumada se extiende tambiénel consumo de “crack” (cocaína fumada).El consumo de crack está, afortunadamen-te, muy poco extendido entre la poblaciónsiendo los adictos a la heroína los princi-pales consumidores.

OPIÁCEOS4,5

El opio es el producto natural de untipo de amapola llamada Papaver somni-ferum. Se da en zonas de Medio y ExtremoOriente y más limitadamente, en algunosterritorios americanos. Su extracción serealiza haciendo una incisión en la cápsu-la existente bajo los pétalos de la planta.Estos cortes dejan escapar un alcaloidede aspecto lechoso que coagula rápida-mente y adquiere tono marrón al contac-to con el aire. Cada una de las cápsulascontiene bajas cantidades de opio y secalcula que se precisan unas tres milplantas para obtener, a partir de ellas,kilo y medio de esta droga. De la formadescrita se obtiene el opio crudo que,tras pasar por proceso de refinado ytransformación, puede ser fumado, comi-do o bebido (Fig. 2).

Figura 2 . Amapola (Papaverum somniferum).

Se conoce con el nombre de opiáceos auna familia de sustancias que tienen encomún su emparentamiento con el opio(adormidera), bien porque derivan de él,como es el caso de la morfina, bien porquese elaboran mediante síntesis química apartir de la propia morfina, como es elcaso de la heroína (químicamente diacetil-morfina). Se trata de un conjunto de sus-tancias con una serie de rasgos comunescomo una potente acción depresora y anal-gésica sobre el SNC con capacidad degenerar con prontitud tolerancia y depen-dencia, por lo que al suspender o dismi-nuir su administración, se presenta un sín-drome de abstinencia de característicasmuy definidas.

Características farmacológicas

Los opiáceos actúan sobre los mismosreceptores del SNC que los péptidos endó-genos opioides: endorfinas, dinorfinas yencefalinas. Los receptores se agrupan enfamilias que se designan como: mu, kappa,delta y epsilon. La estimulación mu produ-ce miosis, analgesia, euforia y depresiónrespiratoria; la interacción kappa da lugara analgesia y sedación. El receptor sigmahoy en día no se considera como tal, pues-

I. Gainza et al.


to que no es antagonizado por naloxona,aunque sobre él actúan algunos opiáceosproduciendo efectos psicógenos.

Sobre ellos pueden actuar agonistas,antagonistas y agonistas/antagonistas pro-duciendo distintos efectos en el organismosegún sea mayor o menor su afinidad porlos receptores.

Aunque los opiáceos tienen propieda-des farmacológicas similares hay diferen-cias químicas que hacen que se absorban,metabolicen y excreten de distinta forma.La codeína por vía oral escapa a la inacti-vación hepática. La heroína y la morfina semetabolizan en gran proporción en el híga-do cuando son tomados por boca, pero sise inyectan, por su gran liposolubilidad enlípidos, atraviesan rápidamente la barrerahematoencefálica. La heroína, una vez enel cerebro, se convierte en morfina ymonoacetilmorfina, que produce la acciónopioide esperada. El pico máximo de laheroína intravenosa se produce entre los 2y los 15 minutos. La vida media de la mor-fina, heroína, codeína, meperidina e hidro-morfina es de 2-5 horas. La metadona porvía oral no es metabolizada por el hígadotan rápidamente y tiene una vida media de24-36 horas por lo que el nivel en el cuerpoaumenta cuando se da día a día. Cuandocesa su administración se inactiva y excre-ta lentamente. Todos los opiáceos seexcretan por la orina; la morfina, la heroí-na, la codeína y la meperidina pueden serdetectados en orina sólo durante 2 ó 3días, la metadona puede ser detectada pormás tiempo.

Los opiáceos actúan en el cerebro,médula espinal y elementos nerviosos queinervan otros órganos como el tracto gas-trointestinal. Son analgésicos periféricos ycentrales. La analgesia no afecta al tacto, ala visión, ni al oído. No alteran el umbral delas terminales nerviosas a los estímulosnocivos, pero actúan sobre los sistemasresponsables de las respuestas afectivas aestímulos dolorosos, aumentando así latolerancia del paciente al dolor aun cuan-do no haya sido modificada su capacidadde percibir la situación. Se alivia más efec-tivamente el dolor continuo y sordo que elagudo e intermitente. Alteran el ánimo,provocando una sensación de euforia así

como aumento de la sensación de bienes-tar y de indiferencia ante las situacionesprovocadoras de ansiedad. Sobre el siste-ma endocrino reducen la liberación deACTH, provocando un aumento de libera-ción de hormonas de estrés. Reducen laliberación de hormonas gonadotropas loque altera el deseo sexual y en las mujerespuede alterar la función reproductora. Enel tracto gastrointestinal disminuyen eltránsito intestinal llegando a provocarestreñimiento.

Dependiendo de su afinidad por losreceptores opioides y de su eficacia, se cla-sifican como:

• Agonistas puros: morfina, heroína, code-ína, metadona, levo-alfa-acetil-metadol[LAAM], fentanilo, dextropropoxifeno

• Agonistas parciales: buprenorfina.

• Agonistas/antagonistas: pentazocina.

• Antagonistas: naloxona y naltrexona.

En general, todos presentan buenaabsorción desde tracto gastrointestinal,mucosas (nasal), capilares pulmonares,vía intramuscular y vía subcutánea y no seha establecido límite entre concentracio-nes séricas terapéuticas/tóxicas. La víaoral da lugar a una absorción lenta porpíloroespasmo.

Efectos clínicos6

Los opiáceos actúan a nivel de lossiguientes sistemas:

• Sistema nervioso central: analgesia sinpérdida de conciencia, somnolencia ycambios de status mental, euforia/disfo-ria, náuseas/vómitos, miosis.

• Sistema respiratorio: depresión respira-toria, gasometría compatible con hipo-ventilación, efecto dosis dependiente,pico de depresión respiratoria en 7 min.tras dosis ev, recuperación de la sensibi-lidad del centro respiratorio en 2-3h.

• Efectos cardiovasculares (escasos): libe-ración de histamina, hipotensión ortostá-tica, hipotensión, hipoxia, vasodilatacióncerebral/hipercarbia, toxicidad directa/hipersensibilidad a adulterantes.

• Efectos gastrointestinales: descenso demotilidad intestinal.



Tipos de opiáceos7

Los tipos de opiáceos más importantesson: morfina, codeína, fentanest, meperidi-na, metadona, heroína y otros (oxycodona,hidromorfona, propoxifeno, pentazocina ydextrometorfano).

Morfina

En 1806 Sertürner redujo el opio a unasolución en ácido mecónico que neutrali-zó con amoníaco. Sertürner llamó al alca-loide que obtuvo “principium somniferumopii” –por sus virtudes narcóticas– y pos-teriormente morphium en honor del míti-co Morfeo, dios del sueño. Durante el pri-mer tratamiento, el opio se transforma enuna “base técnica”, de color moreno, con-teniendo más o menos 60% de morfina. Lasegunda operación eleva el porcentaje a93 ó 94% y permite obtener la “morfinabase” de color blanco. Posteriormentepuede realizarse una clorhidratación queaumenta el peso entre un 10 y un 15%,dando por resultado el clorhidrato demorfina, que es un polvo blanco muy fino,inodoro, de sabor amargo y soluble en100 partes de agua fría o 40 partes dealcohol.

Algunos eventos científicos y bélicospropiciaron que su uso se generalizara: elperfeccionamiento de la jeringuilla hipo-dérmica en 1853, la contienda franco-pru-siana (1870-1871) y la Guerra Civil nortea-mericana (1861-1865). Las altas dosisadministradas a los soldados con una fina-lidad analgésica dieron lugar a la apariciónde los primeros morfinómanos.

Adquirida a través de los canales lega-les la morfina se encuentra libre de adulte-ración. No así en el mercado negro dondepuede encontrarse cortada con lactosa,dextrosa, quinina, y otras drogas depreso-ras como barbitúricos y sedantes; o conta-minada con bacterias, virus, hongos o par-tículas.

Dentro de la medicina occidental con-temporánea, el sulfato de morfina es el fár-maco más eficaz para contrarrestar eldolor grave provocado por prácticamentecualquier tipo de enfermedad o accidente.Se utiliza para reducir el dolor quirúrgico ytambién para tratar el infarto agudo demiocardio y el edema pulmonar. Su rango

terapéutico es variable. Para empleos lúdi-cos suelen utilizarse dosis similares omayores a las terapéuticas recomendadaspara el dolor grave: entre 15 y 20 mg. Ladosis letal para un consumidor sin toleran-cia se calcula alrededor de los 2 g.

Su utilización, hoy día, se limita casi deforma exclusiva al ámbito médico. Hay queseñalar que, cuando se indica para el tra-tamiento de dolores severos, las posibili-dades de creación de una dependencia dis-minuyen drásticamente.

Codeína (Metilmorfina)

Se encuentra en el mercado farmacéuti-co en forma de comprimidos o líquido(jarabe o ampollas) combinado frecuente-mente con aspirina o paracetamol. Susefectos son similares a los de la morfina,pero mucho menos intensos; clínicamentese utiliza para atenuar dolores moderadosy como antitusígeno. Resulta poco comúncomo droga de abuso. El riesgo de que seinstaure una dependencia es pequeño; encaso de aparecer un síndrome de absti-nencia por retirada brusca de la codeína,sus síntomas son mucho más ligeros.

Fentanest (Fentanilo)

Se trata de un opioide sintético 200veces más potente que la morfina utilizadohabitualmente en la anestesia. Tambiénpuede administrarse en parches transdér-micos para el tratamiento crónico depacientes con dolor.

Puede producir rigidez muscular y con-vulsiones tras su administración intrave-nosa. Existen también análogos del fenta-nilo, derivados de diseño, y denominadoscomo China White (nombre originado ini-cialmente para distinguir la heroína blancapura que venía del sudeste de Asia deotras variedades). A lo largo de los años 70y 80, la carencia de ese producto dio lugara su sustitución por químicas del fentanilo,(3 metil-fentanilo, alfametilfentanilo y para-fluorofentanilo), todos ellos hasta 2.000veces más potentes que la morfina y quelos denominaron China White. Sus impure-zas resultan muy tóxicas, produciendo ladestrucción de las neuronas dopaminérgi-cas y originando una irreversible enferme-

I. Gainza et al.


dad de Parkinson-like además de otrosefectos tóxicos.

Meperidina

La meperidina tiene mayor capacidadque la morfina para producir excitacióndel SNC, disforia, alucinaciones, espasmomuscular, midriasis y convulsiones asícomo síndrome de Parkinson.

Metadona8,9

La metadona es un opiáceo, con carac-terísticas propias, entre ellas una potenteactividad analgésica. Esta droga se utilizaen programas especiales para el trata-miento de la dependencia a la heroínamediante una estrategia de sustitucióncontrolada. Con ello se pretende reducirprogresivamente el consumo del adicto ola disminución de los riesgos sanitarios ysociales propios del estilo de vida delheroinómano.

Esta estrategia terapéutica no se utilizacomo indicación primaria de todos losadictos a la heroína, sino sólo en aquellosque a juicio de los profesionales sanitariospuedan beneficiarse de ella.

Presenta una buena absorción oral conefecto pico en 2-4 horas de la administra-ción. A diferencia de la morfina tiene unaextraordinaria duración de acción con unamedia de 25 horas por lo que una sobre-dosis puede producir un cuadro de intoxi-cación muy prolongada. Se metaboliza enel hígado y se excreta en orina y heces enforma de metadona y de sus metabolitos.

La metadona fue descubierta en Alema-nia durante los años cuarenta. El clorhi-drato de metadona se comercializa enemulsiones, ampolletas y pastillas y noexiste la adulteración al procesarse indus-trialmente. Se suministra principalmentepor vía oral, aunque también puede inyec-tarse intramuscularmente. Administradaoralmente actúa entre los 30 y los 35 minu-tos después de su ingestión. Sus efectosprincipales duran entre 18 y 24 horas, aun-que algunos pueden durar hasta 36 h. Esun agonista con propiedades farmacológi-cas cualitativamente similares a las de lamorfina. Cuando alcanza el cerebro ocupabásicamente los receptores mu y kappa

provocando analgesia y deprimiendo larespiración. Produce contracción de pupi-las, depresión respiratoria, relajación mus-cular, liberación de la hormona antidiuréti-ca, estreñimiento, aumento de latemperatura y aumento de las glucemias.También se han confirmado modificacio-nes similares a las generadas durante elsueño en pruebas de electroencefalografía.Utilizada durante largos períodos puedeprovocar aumento de peso y entumeci-miento. Sus efectos persisten después deluso repetido; de hecho la contracción delas pupilas y la depresión respiratoria seaprecian por más de 24 horas después deuna dosis única.

Actualmente se emplea en los progra-mas de desintoxicación y mantenimientode los farmacodependientes de opiáceos.Las dosis terapéuticas de la metadona seindividualizan en función de la toleranciaen programas de mantenimiento. Para tra-tar síndromes abstinenciales provocadospor opiáceos se emplean 10 mg en interva-los de 4 a 6 horas. La tolerancia provocadapor la metadona es alta y se desarrolla conrapidez inhibiendo sus efectos subjetivos.Provoca dependencia física y un síndromeabstinencial que tarda más en aparecerque el de otros opiáceos, pero tiene unaduración mayor (dos semanas, aproxima-damente) y es más severo debido a que lasconcentraciones sanguíneas del psicofár-maco permanecen en el organismo duran-te más tiempo. Las dosis letales son de 100mg en pacientes sin tolerancia.

Heroína10

Opiáceo 2 a 5 veces más potente que lamorfina. Dado el elevado número de adic-tos a la morfina y las nefastas consecuen-cias que esa droga acarreó a la sociedaddel siglo XIX, se impuso la necesidad deencontrar una nueva sustancia con igualpotencia analgésica que no generaradependencia (Fig. 3). Éste era el objetivode prestigiosos laboratorios de la época,hasta que uno de ellos, la compañía alema-na Bayer, creyó dar con el producto anhe-lado en 1874. Se había descubierto la hero-ína, nombre derivado de la palabragermana heroish que significa poderosoheroico. Y no resulta extraño que así la



denominaran puesto que se trataba de unproducto que, con una dosis menor, pro-ducía mayores efectos. Se pensaba queservía para tratar a los dependientes de lamorfina y otras muchas enfermedades(por ejemplo, la tuberculosis) y, aparente-mente, carecía de efectos secundariosadversos Enseguida se pudo advertir elerror de concepto y se hicieron evidentessus riesgos y efectos negativos. Este añosupuso un hito en la historia de las drogo-dependencias: se entró entonces en unanueva era de los opiáceos.

Figura 3 . Heroína.

Durante mucho tiempo, la heroína seha administrado por vía intravenosa. Laaparición del SIDA y su devastadora irrup-ción entre los heroinómanos explica que latendencia actual en los adictos noveles seala de fumar o aspirar el vapor del calenta-miento de la sustancia. Preparar la inyec-ción se ha convertido en todo un ritual:sobre una cuchara o similar se coloca ladroga en polvo, se mezcla con agua, conunas gotas de zumo de limón y se poneencima de una fuente de calor con el fin defacilitar su disolución. Encima de la mixtu-ra resultante, se coloca un trozo de algo-dón o el filtro de un cigarrillo destinado acribar las impurezas antes de ser introdu-cida en la jeringuilla. Con ello la inyecciónqueda preparada.

Por otra parte, el proceso de fumar oinhalar la sustancia es más rápido y senci-llo: se coloca la heroína sobre un papel deestaño aplicándole fuego por debajo e inha-lando entonces los vapores que se despren-den. Es muy usual encontrar drogodepen-dientes que toman la heroína mezclada conotras drogas, por ejemplo cocaína (speed-

ball), para prolongar e intensificar los efec-tos de ambos productos.

Es una sustancia con alta liposulibili-dad por lo que alcanza rápidamente altasconcentraciones en el SNC dependiendode su vía de administración y con un gradode pureza variable por adulterantes habi-tuales

Las vías de administración posiblesson: intravenosa, intramuscular, subcutá-nea, intranasal e inhalada, alcanzándose elpico sérico en 1 min, si es intravenosa, en3,5 min si es intranasal y en 5-10 min si essubcutánea.

Muchas de las complicaciones típicasque sufren los heroinómanos guardanestrecha relación con infecciones facilita-das por la inyección, con la falta de ade-cuados hábitos higiénicos, sanitarios, ali-menticios, etc. y con la adulteración delopiáceo mediante productos tóxicos o per-judiciales (es usual encontrar azúcar moli-da, talco, lactosa, cacao en polvo). Ello jus-tifica la gran incidencia en el paciente dellagas, abscesos y otros procesos infeccio-sos como hepatitis, neumonías, SIDA.

Dependiendo de muchas variablestales como tiempo de consumo, vía deadministración, hábitos sanitarios, estilode vida, etc. las consecuencias pueden ser:alteraciones de la nutrición (adelgazamien-to extremo), afecciones gastrointestinales(estreñimiento severo) dolencias cardio-vasculares, trastornos psicológicos (apa-tía, depresión), patologías ginecológicas(amenorrea, problemas ovulatorios).

La tolerancia se desarrolla con granrapidez: se tiende a aumentar la cantidadde heroína autoadministrada para conse-guir los mismos efectos, que previamentese lograban con dosis menores, lo cualdesencadena una manifiesta habituación ydependencia.

Antagonistas opiáceos

Son antagonistas opiáceos la naloxona,naltrexona, el nalmefene y antagonistascon efectos parcial: la nalorfina y el nava-lorfán.

Naloxona11. Es un fármaco antagonistaopiáceo cuya utilidad es revertir el efectoopiáceo. La vía de administración intrave-

I. Gainza et al.


nosa es la de elección, aunque tambiénson efectivas las vías intramuscular, intra-ósea, subcutánea e intratraqueal. Se pre-senta en ampollas de 1 ml con 0,4 mg,comienza su acción en 1-2 min y tiene unaduración de unos 30-60 min. Se han descri-to asociadas al uso de naloxona como antí-doto, un 1,6% de complicaciones comoarritmias, agitación severa o inclusoedema pulmonar.

Naltrexona. Es un potente antagonistade larga duración de acción que se admi-nistra por vía oral y que es útil como tra-tamiento coadyuvante de desintoxicación.Presenta una vida media de 8-12 h. No serecomienda su uso en los servicios deurgencias ya que puede dar lugar a un sín-drome de abstinencia de hasta 72h.

Nalmefene. Es un antagonista de vidamedia mayor que la naloxona tras la admi-nistración i.v. (4-8 h). Por tanto, si se pro-duce un síndrome de abstinencia tras suuso en un drogodependiente éste, tam-bién puede prolongarse. Como ventajaproduce una duración de la reversión másduradera lo que evita la resedación quepuede producirse tras administrar nalo-xona.

Manifestaciones clínicas de laintoxicación por opiáceos12

La tríada clínica clásica del síndrome(coma, miosis y depresión respiratoria)fue descrita en 1970 y es común a todoslos productos de este género. Muchosautores también preconizan la respuestaa naloxona como confirmación de la into-xicación suele estar causado por pérdidade la tolerancia, por la administración deun producto demasiado puro o por laadministración conjunta de otras drogas.Esta última suele ser la causa más fre-cuente de la muerte por intoxicación.

Coma. Raramente pueden añadirseconvulsiones y clínica focal. Cuando estasmanifestaciones aparecen suelen indicar laasociación de daño cerebral estructural,como abscesos o hemorragias o sugiereque la intoxicación se deba a determina-dos opiáceos, en los que las convulsionesson más típicas (fentanilo, meperidina).

Miosis. Hallazgo universal, a menosque exista acidosis, hipoxemia severa o

hipotensión o inclusive que la intoxica-ción se deba a meperidina (midriasis) o sehayan mezclado drogas anticolinérgicas osimpaticomiméticas con las que podemosencontrar un síndrome mixto de estupor odelirio.

Depresión respiratoria. Se alcanzacon menos de 12 respiraciones por minu-to.

Edema pulmonar.13 Especialmenteprevalente con heroína y metadona, gene-ralmente se inicia a las 2-4 horas de la into-xicación pero puede retrasarse hasta las24 horas. Es un edema pulmonar no car-diogénico, que se debe a la liberación tran-sitoria endógena de catecolaminas quelesionan la membrana alveolar dandolugar a un síndrome similar al distrés res-piratorio. No hay datos auscultatorios lla-mativos y la gasometría muestra acidosismixta e hipoxia. En la radiografía de tóraxse aprecia un infiltrado alveolar bilateral,que si no se resuelve tras tratamientosugerirá otras patologías agudas comoaspiración, atelectasias o infección.

El tratamiento es la reversión con nalo-xona y la observación durante 12-24 h.

Otras alteraciones que pueden produ-cirse son: hipotensión, alteraciones elec-trocardiográficas, (repolarización, bradi/taquiarritmias…) generalmente comoresultado de la hipoxia prolongada y susconsecuencias metabólicas, o como conse-cuencia del agente directo o de sus adulte-rantes, alteraciones de laboratorio (rabdo-miolisis, hiperpotasemia, mioglobinuria einsuficiencia renal), endocarditis, botulis-mo, etc. La intensidad de la intoxicacióndepende de la tolerancia. Los mecanismosde tolerancia son los mismos en todos losopiáceos siendo éste un proceso reversi-ble. La abstinencia de heroína en 2 sema-nas puede producir pérdida de la toleran-cia y dar lugar a una sobredosis.

Diagnóstico intoxicación/sobredo-sis. Alteración del nivel de conciencia másuno de los siguientes: FR < 12 rpm, pupilasmióticas, evidencia circunstancial o histo-ria de abuso.

Los opiáceos pueden detectarse enorina, recientemente se ha añadido la posi-bilidad de detectarlos en pelo y sudor, téc-



nica que no suele realizarse de manerahabitual.

Tratamiento de la intoxicaciónaguda por opiáceos14

Se basa fundamentalmente en conse-guir una vía aérea protegida, permeable yefectiva junto a una adecuada ventila-ción. He aquí un esquema práctico de laactitud a seguir, teniendo en cuenta queen un individuo dependiente, la adminis-tración de una dosis usual de antagonistaprecipitará un síndrome de abstinenciaque puede hacer al paciente inmanejable.La severidad de este síndrome dependerádel grado de dependencia física y de ladosis de antagonista administrada por loque el uso del antagonista debe de serevitado en la medida de lo posible. Sólodebe de usarse en caso de severa depre-sión respiratoria y a las mínimas dosisque produzcan reversión de los efectosdeletéreos.

Por tanto, la dosis administrada denaloxona debe de individualizarse en fun-ción del conocimiento que se tenga de laexistencia de una dependencia previa o no.En un paciente dependiente de dosis de0,04 mg ó 0,08 mg pueden ser suficientespara la reversión de la depresión respira-toria, en otro tipo de paciente puedenadministrarse dosis mayores (hasta 2 g).Es pues, prioritario:

• Resucitación/Estabilización: asegurar,proteger la vía aérea y oxigenar.

• Restablecer la función hemodinámica15.

• Ventilación adecuada: observación.

• Ventilación no adecuada:

– Ventilación ambú/mascarilla con O2 al100%.

– Naloxona 0,2-0,4 mg iv, s.c., i.m.

– Repetir dosis con 0,2 mg si no hay res-puesta en 5-7 min.

• Intubación orotraqueal (Fig. 4), si:

– Incapacidad de ventilar correctamentecon ambú-mascarilla.

– Pobre oxigenación a pesar de ventila-ción adecuada.

– Hipoventilación persistente tras lasegunda dosis de naloxona.

Figura 4 . Material de intubación orotraqueal.

Pacientes con completa respuesta analoxona, observación durante 2-3h paradescartar complicaciones o resedación, yaque la naloxona perderá su eficacia en 20-40 min.

Son necesarias dosis suplementariasde naloxona sólo si la hipoventilación essignificativa clínicamente.

• Perfusión de naloxona:

– Respuesta positiva pero inadecuada abolo inicial.

– Depresión respiratoria recurrente traslos bolos iniciales.

– Intoxicación con opiáceos poco anta-gonistas o de acción larga.

Dosificación: 2/3 de la dosis inicial dereversión /hora + bolo adicional a los 15min del comienzo, con la mitad de la dosisinicial.

Si se producen convulsiones recurren-tes deben sospecharse otras causas dife-rentes al opiáceo (coingestiones, adulte-rantes, patología del SNC, etc.) y debentratarse con las medidas habituales.

Dosis pediátricas: < 20Kg: 0,1 mg/Kgi.v./i.m. cada 2-3 min según respuesta. Si> 20Kg, administrar como a adultos. En embara-zadas puede administrarse igualmente.

Si el diagnóstico es incompleto, valorarque la intoxicación haya sido por vía oral oreconsiderar el diagnóstico teniendo encuenta la posible existencia de lesiones aso-ciadas como el edema pulmonar, ante la per-sistencia de hipoxia tras la reversión y ven-tilación adecuadas. Hay que tener en cuentaque en el caso del heroinómano es habitual

I. Gainza et al.


la mezcla con otras sustancias como cocaí-na, anfetaminas, éxtasis, etc. Ésta es unapráctica extremadamente peligrosa puestoque los efectos de la heroína se potencian eincrementan, y las posibilidades de sufriruna intoxicación son mayores. Tampocodebe olvidarse realizar un diagnóstico dife-rencial que además de excluir la asociaciónde otras drogas tenga en cuenta también lapatología orgánica como traumatismo cra-neoencefálico (TCE), ictus, neumonía poraspiración etc. El alta del paciente podráproducirse cuando se cumplan las siguien-tes condiciones:

• Deambulación normal

• Saturación de oxígeno > 92%

• Frecuencia respiratoria normal

• Frecuencia cardíaca normal

• Glasgow de 15

Se han descrito también complicacio-nes asociadas al empleo de naloxona16

como asistolia, arritmias y edema pulmo-nar, siendo éste otro de los motivos por elque debe de limitarse en lo posible ladosis administrada. Por otra parte, gran-des dosis de naloxona pueden enmasca-rar la presencia de otros tóxicos asocia-dos como anfetaminas o cocaína. Ademáshay que señalar que actualmente el con-cepto de sobredosis de heroína ha cam-biado puesto que, como se ha demostra-do, en la mayoría de muertes por“sobredosis” los niveles de opiáceo detec-tados en sangre son bajos y hay añadidala presencia de benzodiacepinas y alco-hol, fundamentalmente17.

Intoxicación por metadona18,19

La metadona se absorbe por tractogastrointestinal en 30 min produciéndoseel pico plasmático en 4 h y prolongándo-se la vida media hasta más de 25 h. Untercio de las intoxicaciones letales ocu-rren al comienzo del tratamiento y suelenproducirse por su asociación a otrosopioides, alcohol, barbitúricos y funda-mentalmente benzodiacepinas, o por suadministración a pacientes con pobretolerancia en la 2ª o 3ª dosis. Por otraparte hay que reseñar que la probabili-dad de que un heroinómano continúetomando heroína al comienzo del trata-

miento es alta, por lo que tendremos unalto riesgo de encontrarnos con una into-xicación mixta. Entre los casos de intoxi-cación letal por metadona, las intoxica-ciones mixtas son más frecuentes quepor metadona sola. Normalmente seadministra en dosis crecientes, iniciándo-se con 20 mg y creciendo en 5 mg hastaalcanzar dosis hasta 60-80 mg. En un noadicto, una sola dosis puede ser letal, alser un fuerte depresor respiratorio.

Tratamiento

No se recomienda administrar antago-nista en ausencia de depresión respirato-ria o cardiovascular significativas y comoen el resto de casos de intoxicación poropiáceos será prioritario el establecimien-to de la vía aérea efectiva y del intercam-bio gaseoso, una estrecha monitorizaciónrespiratoria, debido a la larga vida mediade la metadona y administrar el antagonis-ta repetidamente cuantas veces sea preci-so o inclusive en infusión continua.

Síndrome de abstinencia

El síndrome de abstinencia aparececuando se suprime bruscamente la admi-nistración prolongada de un opiáceo,variando de intensidad según el tipo ladosis consumida, la duración de la depen-dencia, el estado físico, la personalidad delpaciente, el significado psicológico quepara él tenga el síndrome, la ansiedad anti-cipatoria y el grado de tolerancia al estrés.El síndrome de abstinencia presenta dife-rentes fases, en el estadio inicial, unas 4-12horas del último consumo aparece lagri-meo, sudoración, bostezos y rinorrea. Elsujeto se encuentra inquieto y con un altogrado de ansiedad, que se intensifica en lafase intermedia del síndrome, unas 12-14horas después. En ese momento, el usua-rio sufre temblores, dolores musculares,irritabilidad, piloerección, dilatación de laspupilas y agitación psicomotriz. A medidaque el cuadro de abstinencia progresa, lossíntomas se hacen máximos en 48-72 h ysobrevienen la diarrea, naúseas, vómitos,espasmo intestinal, eyaculación y orgas-mos espontáneos, taquicardia e hiperten-sión, rubor e hiperhidrosis, fuertes doloresy calambres en las extremidades y, fiebre.



Aproximadamente en una semana suelendesaparecer estos síntomas, aunque per-manece el recuerdo constante de la droga.Con la metadona el pico puede alcanzarseen 5-7 días y durar hasta 10-15 días.

El síndrome descrito, si bien se percibecomo insufrible por muchos heroinómanos,no reviste gravedad y puede superarse sinriesgo para la salud. Además de variablescomo la cantidad ingerida, frecuencia y víade administración, su intensidad dependeen gran parte de la motivación y expectati-vas del sujeto, del apoyo familiar y profe-sional con el que cuente, etc.

Intoxicación por cocaína

Hay evidencias del conocimiento de lacocaína (Erythroxylon cola) en las culturaspreincaicas, hace unos 5.000 años. Poste-riormente, los incas la usaron para comba-tir el hambre, la fatiga y con fines médicos.Su uso como anestésico local, así comocon fines curativos y tonificantes se exten-dió a finales del siglo XIX. Al mismo tiempoaparecieron los primeros casos de intoxi-cación20 y muerte21. Freud por ejemplo, pro-ponía su utilidad para tratar la depresión,el asma y la adicción a la morfina. Tambiénestaba incluida en la fórmula inicial de laCoca-Cola, hasta 1906.

Desde 1986 la cocaína es la principalcausa de consulta por drogas de abuso enlos servicios de Urgencias de EE.UU, conuna relación causal importante con loscasos de traumatismos, homicidios, suici-dios y accidentes de tráfico. En España, elconsumo de cocaína ha aumentado deforma importante en los últimos años22,tanto en adultos como en escolares23

Toxicología

La cocaína (benzoylmetilecgonina) seconsume más frecuentemente en su formasoluble (clorhidrato de cocaína) o en suforma alcaloide, free-base, que en su esta-do sólido, conocido como crack. La formasoluble tiene un alto poder de penetraciónpor las membranas biológicas. El alcaloidees estable a altas temperaturas y por lotanto puede fumarse o administrarse porvía endovenosa.

Cualquier dosis es potencialmente tóxi-ca, habiéndose registrado muertes inclusotras un primer consumo. En general, esdifícil predecir qué exposición será tóxica,debido a la variabilidad en el grado depureza, la presencia de adulterantes y ladiferente tolerancia individual de los con-sumidores. Se ha visto cómo los nivelesplasmáticos bajos de colinesterasa se rela-cionan con mayores complicaciones porconsumo de cocaína24.

Según su vía de entrada, la absorción esmás o menos rápida (entre 30 seg y 90 min)y su duración de acción oscila entre 23 y 180min (Fig. 5). Una vez absorbida produce unbloqueo de la recaptación presináptica deaminas biogénicas (dopamina, adrenalina,noradrenalina y serotonina). También seproduce un aumento de aminoácidos excita-dores (aspartato y glutamato)25. Las cateco-laminas producen estimulación alfa y beta,responsables de la aparición de hiperten-sión y taquicardia26, diaforesis, temblor ymidriasis. El exceso de dopamina parece serel responsable de la agitación psicomotriz27,mientras que la serotonina se relaciona conla presencia de alucinaciones, psicosis, ano-rexia, actividad sexual y termorregulación28.

Vía Absorción máxima Duración(minutos) (horas)

Intravenoso 0,5-2,0 0,25-0,5

Intranasal 30 1-2

Gastrointestinal 60-90 >3

Fumada 0,5-1 0,25-0,5

Figura 5. Farmacocinética de la cocaína.

A nivel local la cocaína produce anes-tesia por bloqueo de los canales de sodiode las membranas axonales, y vasocons-tricción por aumento de la producción deendotelina y disminución de la producciónde óxido nítrico.

En el miocardio produce un bloqueo delos canales de sodio, lo que origina dismi-nución de la pendiente de despolarizacióny de la velocidad de conducción, con alar-gamiento de los intervalos PR, QRS y QT,con un efecto similar a los antiarrítmicostipo I29.

I. Gainza et al.


Hay que tener en cuenta también elconsumo conjunto de cocaína y alcohol,pues ambos dan lugar a un metabolito, elcocaetileno, formado por la transesterifi-cación a nivel hepático de ambas sustan-cias. Este metabolito prolonga la sensa-ción de euforia, produce mayor depresiónmiocárdica y aumenta la vida media en 2,5veces respecto a la cocaína sola, lo quepuede dar lugar a manifestaciones clínicastardías30.

Clínica

El síndrome tóxico simpaticomiméticoes el característico de la cocaína y presen-ta: taquicardia, diaforesis, agitación psico-motriz, alteración del estado mental,midriasis e hipertermia.

La hipertermia puede ser secundaria ala agitación psicomotriz, al aumento en laproducción de calor y la menor disipacióndel mismo por la vasoconstricción secun-daria a la cocaína31 (Fig. 6). Cuando aparez-ca será un signo de gravedad.

Pueden aparecer convulsiones y hemo-rragias intracraneales por rotura de aneu-rismas o sin substrato anatómico predispo-nente, así como alteraciones psiquiátricas.

A nivel cardiovascular puede haberarritmias tales como fibrilación auricular,

taquicardia supraventricular, taquicardiaventricular y Torsades de pointes, hiperten-sión, disección aórtica y vasoconstriccióncoronaria (riesgo de infartos y anginas). Enlos casos de dolor torácico por consumode cocaína, la presencia de IAM es del 6%.Éstos pueden aparecer hasta 24 horas trasel consumo, aunque el riesgo de IAM es 24veces mayor en los primeros 60 minutos,decayendo luego de forma importante32.Cada vez hay más evidencia de los efectoscrónicos de la cocaína sobre las arteriascoronarias, debido a su trombogenicidad ya su aceleración del proceso de arterios-clerosis, lo que la sitúa como un factor deriesgo coronario de primer orden33. Otroefecto cardíaco del consumo continuadolo constituye la aparición de bandas denecrosis en los miocitos, similares a lasobservadas en el feocromocitoma (niveleselevados de noradrenalina)34.

Veremos también necrosis de tejidosblandos en caso de inyección, a nivel nasalrinorrea y atrofia/perforación del tabique.

En la esfera pulmonar, pueden aparecerneumotórax, neumomediastino35 crisisasmáticas, edema pulmonar no cardiogéni-co, hemorragia alveolar difusa, neumontisintersticial, bronquiolitis obliterante, e infil-trados pulmonares agudos asociados con elpulmón de crack36. También pueden apare-cer isquemia mesentérica o perforacionesintestinales, fallo renal por rabdomiolisis ohipotensión (secundario al bloqueo decanales de sodio a nivel miocárdico), trom-bosis y hemorragias retinianas, y en caso deembarazo desprendimientos placentarios.

Diagnóstico y tratamiento

Los casos de intoxicación aguda sonfácilmente identificables, a no ser que elpaciente se presente en situación crítica(hemorragia cerebral, shock hipovolémicopor rotura de grandes vasos, etc.), máximecuando el consumo está tan ampliamentedistribuido entre los diferentes estratossociales y económicos de nuestro país. Enlos pacientes con alteración neurológicase debe descartar la presencia de hemo-rragia cerebral/subaracnoidea o infecciónmeníngea mediante la realización de TCcraneal y/o punción lumbar. Además, elanálisis urinario puede ser efectivo para

SNCAgitación

ConvulsionesHipertermia

Activaciónneuronal

Bloqueorecaptación

Tonosimpático

Figura 6. Patogenia de la hipertermia. (Interre-lación de efectos centrales y periféri-cos).



detectar la presencia temprana de rabdio-miolisis.

Las únicas medidas que han logradodisminuir la mortalidad en modelos anima-les son el control de la agitación o convul-siones mediante benzodiacepinas y elenfriamiento corporal externo inmediatoen caso de hipertermia, por lo que ambasson mandatorias ante un paciente conintoxicación grave. No deben usarse halo-peridol ni otros antagonistas dopaminérgi-cos para la agitación por el riesgo de con-vulsiones, hipertermia y arritmias.

El dolor torácico es un motivo de con-sulta frecuente y en general muy posterioral momento del consumo. Debemos des-cartar la intoxicación por cocaína, en elcaso de dolor torácico en menores de 45años37. En caso de intoxicación el valor delelectrocardiograma es relativo, con unasensibilidad y especificidad del 35,7 y del89,9%, y unos valores predictivos positivosy negativos del 17,9 y del 95,8% respectiva-mente38.

También en los casos de dolor torácicoserá preciso suministrar benzodiacepinaspara controlar sus constantes vitales. Lanitroglicerina y la aspirina se usarán encaso de isquemia coronaria, y para lahipertensión debemos suministrar α-blo-queantes (fentolamina) o bloqueantes delcalcio (verapamilo) como segundo esca-lón. Los β-bloqueantes empeoran el vaso-espasmo coronario (caso del propanolol)o no tienen efecto sobre el mismo (labeta-lol, esmolol). Además puede estimular losreceptores alfa lo que, empeorará el vaso-espasmo y la hipertensión, por lo que nose recomienda su uso28,32,33,39. En el caso desíndrome coronario agudo, será preferiblela angioplastia primaria al uso de fibrinolí-ticos por el incremento del riesgo de san-grados e hipertensión secundarios al usode cocaína. Además hay pacientes con IAMpor cocaína en los que no se observantrombos coronarios, siendo el cuadroisquémico probablemente secundario avasoespasmo coronario difuso.

En los pacientes sin clínica coronariaclara, deberán permanecer en observaciónentre 9 y 12 horas, con dos determinacio-nes seriadas de enzimas miocárdicos, queincluyan al menos la troponina I40. En los

casos de arritmias con QRS ancho, seadministrará para su control bolos debicarbonato sódico en lugar de lidocaína41.

En cuanto al screening urinario de dro-gas, hay que recordar que puede ser posi-tivo hasta tres días postconsumo, por loque clínicamente sólo nos será útil en loscasos en que de un resultado negativo.

Body-packer y body-stuffer

Los body packer (“mulas” o “culeros”)ocultan gran cantidad de droga (en estecaso cocaína) dentro del tracto gastroin-testinal con el fin de transportarla de unpaís a otro. Los body stuffer en cambio, sonpersonas que esconden droga tragándolarápidamente, al verse a punto de ser dete-nidos por la policía. A diferencia de los pri-meros, no ingieren grandes cantidades dedroga, aunque éstas suelen estar malenvueltas y sin la protección adecuadafrente a las secreciones digestivas42.

Los síntomas se deben, en unos casos, ala absorción intestinal de la droga por rup-tura del envoltorio y en otros, a problemasmecánicos con el cuerpo extraño (obstruc-ción, hemorragia, perforación, etc.). Losbody stuffer van a hacer clínica de absorciónsistémica casi siempre, aunque suele sermas leve que la que aparece en el body pac-ker43. Las manifestaciones clínicas en elcaso de ruptura de envoltorios o ingesta decocaína son midriasis, alucinaciones, agita-ción, convulsiones, rabdomiolisis, isquemiaintestinal, arritmias, hipertensión, hiperter-mia y muerte (56% de los casos)44.

La descontaminación digestiva sólotiene interés en este tipo de pacientes. Eltratamiento inicial del body packer “asinto-mático” consiste en la limpieza enérgicadel contenido del tracto gastrointestinalmediante la administración a través desonda nasogástrica de una solución elec-trolítica de polietilenglicol. Otros laxantesson mucho menos eficaces y más lentospara evacuar el contenido intestinal. Elportador de cocaína sintomático presenta-rá unas complicaciones médicas graves.Su tratamiento debe ser rápido y muy agre-sivo. Se deberá practicar una laparotomíade urgencia para extraerles rápidamentelas bolsas ingeridas, antes de que se pro-duzcan mayores rupturas o fugas en las

I. Gainza et al.


mismas. El resto del tratamiento seránbenzodiacepinas, medidas físicas (hielo)para la hipertermia, abundantes líquidosparenterales para la rabdomiolisis, etc.45,46.Por el contrario, el body stuffer asintomáti-co es poco frecuente. Son más propensos adesarrollar síntomas tóxicos que los bodypacker al usar envoltorios precarios o inse-guros. El tratamiento consiste en lavadointestinal total, monitorización y medidassintomáticas (Fig. 7)47.

SOBREDOSIS DE “ÉXTASIS”(MDMA), “ÉXTASIS LÍQUIDO” (GHB)Y KETAMINA

El “éxtasis” o MDMA, el “éxtasis líqui-do” o GHB y la ketamina, constituyen tresejemplos de las llamadas “drogas de dise-ño” o “nuevas drogas de síntesis”, y que enla actualidad son consumidas por una grancantidad de jóvenes con ánimo recreati-vo48. Es conviene aclarar algunos equívo-cos terminológicos: hablar de “nuevas dro-gas” no es del todo adecuado ya que, porejemplo, la MDMA fue sintetizada hacecasi 90 años (en 1.914); por otro lado, lareferencia a “drogas de diseño” parecesugerir que no existen en la naturaleza yque sólo se pueden obtener por síntesisquímica, lo cual tampoco es cierto, ya quepor ejemplo el GHB, se ha demostrado quees un neurotransmisor en el cerebro huma-no; finalmente, hablar siempre de “droga”

al referirse a estas substancia, tampoco esacertado, ya que ello parece presuponerque no existe o que no ha existido nuncaun uso médico de estas substancias, cuan-do la ketamina sigue utilizándose comoanestésico, el GHB tiene indicaciones enalgunos casos de narcolepsia y la MDMAfue utilizada por psicoterapeutas en losaños setenta.

De acuerdo con los datos que facilita elPlan Nacional sobre drogas en su informedel año 2001, en España, el 2,4% de lapoblación con edades comprendidas entre15 y 69 años, es decir, 1.165.000 personasafirmaba haber probado el “éxtasis” algu-na vez, y un 0,8% en los últimos 12 meses(224.000 personas). Estas cifras son muyinferiores a las del consumo de cannabis(19,5 y 6,8% respectivamente), algo meno-res que las de cocaína (3,1 y 1,5%) y supe-riores a las de heroína (0,4 y 0,1%)49. Nohay datos sobre el consumo de “éxtasislíquido” ni de ketamina.

El consumo de estas substancias gene-ra urgencias médicas, la mayor parte delas cuales se atienden en centros hospita-larios. Así, en el Hospital Clínic de Barcelo-na, durante el año 2002, el Servicio deUrgencias ha atendido 1.044 urgencias pordrogas de abuso, de las cuales 677 fueronintoxicaciones alcohólicas, mientras enotras 367 estuvieron implicadas drogas ile-gales como la cocaína (59%), el cannabis

Lavado intestinal total

Observación

Asintomático

Benzodiacepinas i.v.

Laparotomía de urgencia

S intomático

Body packer

Carbón activado

Observación

Asintomático

Cocaína: Benzodiacepinas i.v.

Lavado intestinal total

S intomático

Body stuffer

PORTADORES INTESTINALES DE DROGAS

(Cocaína)

Figura 7. Algoritmo de manejo clínico de portadores de drogas.



(31%), los derivados anfetamínicos (19%),el GHB (17%), la heroína (16%), la ketamina(3,3%) o el LSD (0,3%); en muchas ocasio-nes se detectan consumos combinados deestas drogas de abuso (Fig. 8). Afortunada-mente, la mayoría de estos casos son levesy pueden reintegrarse a su domicilio enmenos de 24 horas.

“Éxtasis” (MDMA)

Lo que habitualmente se conoce con elnombre de “éxtasis” es químicamente underivado de la molécula de anfetamina,concretamente la 3,4-metilenodioximetan-fetamina (MDMA), pero en España, al igualque en muchos otros países, las pastillasde “éxtasis” suelen contener MDMA, MDA(3,4-metilenodioxianfetamina) que en suprincipal metabolito en el cuerpo humanoy/o MDEA (2,3-metilenodioxietilanfetami-na), existiendo una gran variabilidad en elcontenido no sólo cualitativo sino tambiéncuantitativo (entre 50 y 150 mg de princi-pio activo) de las “pirulas” o “pastis” quese venden ilegalmente en forma de com-primidos con logotipos fácilmente identifi-cables (Fig. 9).

Figura 9 . Diversos tipos de pastillas de “éxta-sis”, decomisadas por la policía.

Toxicocinética y mecanismo deacción

La MDMA se absorbe rápidamente porvía oral, iniciando su acción a los 30 minu-tos, con un pico máximo a los 60 minutos yuna duración de los efectos que oscilanentre dos y seis horas. El 65% de la dosisabsorbida se excreta inalterada por víarenal. El 35% se metaboliza en el hígado,principalmente a MDA, que es también

%

Cocaín

a

Cannab

is

Anfeta

mGHB

Her

oína

Keta

LSD

60

50

40

30

20

10

0

Figura 8. Participación de diversos principios activos en las urgencias por drogas de abuso ilegales,que se han atendido en el Hospital Clínic de Barcelona en el año 2002.

I. Gainza et al.


activa y que se acaba excretando tambiénpor la orina.

La MDMA incrementa la liberación deserotonina, dopamina y norepinefrina,inhibe la recaptación de estos neurotrans-misores a nivel presináptico e interfiere laacción degradadora de la monoamino-oxi-dasa, aumentando también la síntesis dedopamina. Todo esto comporta un acúmu-lo de serotonina, dopamina y norepinefri-na en los espacios sinápticos intra y extra-craneales, dando lugar a los efectosclínicos que se describen posteriormente,y que son parecidos a los que induce laanfetamina y la cocaína. La capacidad alu-cinógena de la MDMA es mínima.

Efectos

Los efectos subjetivos que se presen-tan son el aumento de la empatía, la inten-sificación de las percepciones sensoriales,una mayor capacidad para comunicarse,euforia y una gran energía y autoestimapersonal. Se mitigan la sensación de fatigay el sueño.

Los efectos adversos agudos más fre-cuentes son la ansiedad, la sudoración, laspalpitaciones, la anorexia, el bruxismo, lasnáuseas y vómitos, y la confusión mental.Los efectos residuales se pueden prolon-gar durante unas 24 horas y consisten encansancio, irritabilidad, alteraciones delhumor, letargia y prolongación de algunosde los efectos anteriores.

Durante los últimos años se ha genera-do cierta polémica sobre si el consumorecreacional de MDMA podía generar o noproblemas neuropsicológicos y cardiovas-culares a largo plazo y, sobre todo, si sepodían recuperar las alteraciones produci-das, una vez abandonado el consumo.Sobre el corazón, los derivados anfetamí-nicos pueden inducir miocardiopatía dila-tada y alteraciones valvulares, además deafectar al endotelio arterial, favoreciendola arteriosclerosis. Hay también evidenciade lesiones de vasculitis arterial en diver-sos órganos.

Pero el punto más polémico ha sido laneurotoxicidad. Las investigaciones inicia-les se habían realizado en ratas, demos-trando lesiones en neuronas serotoninérgi-cas y observando que había una

recuperación tras el abandono del consu-mo; posteriormente se realizaron estudiosen primates, detectándose la irreversibili-dad de las lesiones neurológicas produci-das50. En el momento actual se dispone yade estudios anatomopatológicos realiza-dos en humanos y que confirman que exis-te la posibilidad de que los derivados anfe-tamínicos produzcan, a largo plazo, unaafectación neurológica central51; alteracio-nes cognitivas y lesiones anatómicas enterminaciones serotoninérgicas y dopami-nérgicas, que persisten a pesar de abando-nar el consumo52.

Intoxicación o sobredosis aguda

Aunque la mayoría de individuos sue-len tomar sólo 1 ó 2 comprimidos a lolargo de la noche, algunos consumen de 3a 5 e incluso más pastillas, lo que puedeconducir, en función de los mg de sustan-cia activa que contengan los comprimi-dos y de la tolerancia o hipersensibilidadpersonal, a un cuadro clínico caracteriza-do por la hiperestimulación simpática:midriasis, hipertensión arterial, taquicar-dia, sudoración, rigidez muscular, distoní-as y alteraciones de la conducta. Algunospacientes pueden presentar una psicosisaguda, arritmias cardiacas, convulsiones,hemorragia cerebral, edema pulmonar,rabdomiolisis, hepatitis aguda, insuficien-cia renal e hipertermia; esta última puedeser en forma del llamado golpe de calor,con temperaturas superiores a los 41ºC, yque desencadene un fallo multiorgánicocon insuficiencia hepatocelular, insufi-ciencia renal y coagulación intravasculardiseminada, además de acidosis metabóli-ca, hiperpotasemia e hiponatremia53. Tam-bién está descrito el edema cerebralsecundario tanto a la ingesta desmesura-da de agua como a un síndrome de secre-ción inadecuada de hormona antidiuréti-ca. Existen varios ca sos mortalesdocumentados en España54.

Los consumidores esporádicos o regu-lares de “éxtasis” están también expuestosa desarrollar como única manifestación,una hepatopatía aguda con marcado com-ponente colestásico y citolítico, que puedeacompañarse de una insuficiencia hepato-celular grave, que parece tener una base



idiosincrásica y que suele revertir sinsecuelas55, pero en España, y también enotros paises, ha sido ya necesario realizarun trasplante hepático a alguno de estospacientes56.

Tratamiento de la intoxicación osobredosis aguda

Las reacciones adversas, la sobredo-sis o la intoxicación aguda por “éxtasis”,carecen de antídoto. El tratamiento sebasa en controlar las funciones vitales,valorar las repercusiones sobre el SNC,aparato cardiovascular, hígado, riñón,músculo y ionograma, y aplicar medidassintomáticas.

Si alguno de estos pacientes es remiti-do al hospital, suele indicarse suerotera-pia ya que, en general, están deshidrata-dos por la hiperventilación y lasudoración. La ansiedad y la agitaciónson tributarias de tratamiento con benzo-diacepinas, como el midazolam o el dia-zepam. Un brote psicótico puede reque-rir haloperidol y contención mecánica,pero los antipsicóticos deben manejarsecon mucho cuidado en una situación dehipertermia, para no precipitar el golpede calor. Las convulsiones se trataráncon clonazepam como fármaco de prime-ra elección. La fiebre se combatirá conmedidas externas de refrigeración y para-cetamol, evitando el uso de aspirina porel riesgo de exacerbar la diátesis hemo-rrágica en caso de golpe de calor. Lataquicardia y la hipertensión arterial sue-len ceder al sedar al paciente; en casosrefractarios, puede recurrirse a β-bloque-antes como el esmolol o el labetalol, evi-tando el uso del propranolol que podríainducir una vasoconstricción coronaria.El golpe de calor requiere una terapia desoporte intensiva en la UCI, aconsejándo-se el uso de relajantes musculares y dis-cutiéndose la eficacia terapéutica deldantroleno.

En el caso de una intoxicación agudapor ingesta reciente (menos de 1-2 horas)de varios comprimidos, se aconseja ellavado gástrico y la administración de car-bón activado. El jarabe de ipecacuana estácontraindicado por el riesgo de convulsio-

nes. Aunque durante un tiempo se aconse-jó el uso de la diuresis forzada ácida parafavorecer la eliminación renal de las anfe-taminas; esta práctica tiene escasa renta-bilidad y en presencia de una rabdomioli-sis severa, podría inducir el desarrollo deuna insuficiencia renal, por lo que no seaconseja su utilización.

“Éxtasis líquido” (GHB)

El gamma-hidroxibutirato, GHB o “éxta-sis líquido” fue sintetizado en 1960. Utiliza-do inicialmente como anestésico, fue reti-rado del mercado farmacéutico de lamayoría de países occidentales hace apro-ximadamente 12 años debido a su escasopoder analgésico y a su elevada capacidadepileptógena. Varios años después de suintroducción, se descubrió que el GHBestaba presente en el cerebro de los mamí-feros; en 1995 se descubrieron receptoresespecíficos cerebrales, por lo que el GHBes considerado actualmente como un neu-rotransmisor fisiológico. El GHB endógenose encuentra en concentraciones elevadasen la sustancia negra, hipotálamo y tála-mo. Se piensa que está implicado en losciclos del sueño, la regulación de la tempe-ratura, el metabolismo de la glucosa cere-bral, el flujo sanguíneo, la memoria y elcontrol emocional, y que también podríatener efectos neuroprotectores. En laactualidad, el uso terapéutico del GHB estáprohibido o restringido a ensayos clínicosen pacientes con narcolepsia, en la desha-bituación de algunos pacientes alcohóli-cos o, muy excepcionalmente, en el trata-miento del síndrome de abstinencia aopiáceos.

A finales de los años 80 se descubrióque el uso continuado de GHB estimulabala hormona del crecimiento, y empezó aser usado de forma abusiva por los cultu-ristas, para aumentar la masa muscular. Apartir de los años 90 se extendió su utiliza-ción en los bares y discotecas norteameri-canos, como euforizante, en forma de GHBo de alguno de sus precursores, como lagamma-butirolactona (GBL) o el 1,4 buta-nediol (1,4-BD); estos precursores se pue-den adquirir libremente en comercios dealimentación, como suplemento dietético,

I. Gainza et al.


o comprar por comercio electrónico a tra-vés de Internet, ya que la GBL es utilizadaen la industria como disolvente de políme-ros acrílicos y el 1,4-BD se usa como pro-ducto químico, llenando así el hueco legalque generaron las restricciones paraadquirir GHB57.

En España, el consumo recreativo deGHB se inicia probablemente en 1995, ypoco después se describe el primer casode intoxicación58. Pero es a partir del año2000 cuando se expande de forma epidé-mica, comportando un gran número desobredosis (Fig. 10)59.


El GHB se consume por vía oral. Sepresenta en forma de unos característicasbotellitas de 10 ml conteniendo concen-traciones variables de GHB (Fig. 11), quese mezcla con una bebida de cola o alco-hólica. Un consumidor medio toma 1 ó 2de estos botellines a lo largo de la noche,pero algunas personas refieren haber con-sumido hasta ocho a lo largo de un fin desemana.

Figura 11. Botellín de 10 ml conteniendo “éxta-sis líquido”, encontrado entre laspertenencias de un paciente atendi-do por sobredosis.

El GHB es hidrosoluble y se absorberápidamente en el tracto gastrointestinal;también la GBL y el 1,4 BD se absorbenbien por vía digestiva, presentando unagran biodisponibilidad. Una vez en sangre,la GBL es hidrolizada por la lactonasamientras que el 1,4-BD se metaboliza a tra-vés de la alcohol deshidrogenasa, dando

Tri-1

-00

Tri-2

-00

Tri-3

-00

Tri-4

-00

Tri-1

-01

Tri-2

-01

Tri-3

-01

Tri-4

-01

Tri-1

-02

Tri-2

-02

Tri-3

-02

Tri-4

-02

60

50

40

30

20

10

0

Figura 10. Evolución cuantitativa, por número de casos agrupados por trimestre, de las sobredosis de“éxtasis líquido” atendidas en el Hospital Clínic de Barcelona en el período 2000-2002.



lugar a la formación de GHB. Éste atraviesafácilmente la barrera hematoencefálica yplacentaria. El GHB se metabolizará asemialdehído succínico y ácido gamma-aminobutírico, siendo la semivida de elimi-nación de unos 30 minutos, excretándosepor vía urinaria en pocas horas.

El GHB no se detecta en los tests que serealizan habitualmente para el cribado dedrogas de abuso y que utilizan técnicas deenzimoinmunoensayo. El diagnóstico delaboratorio se realiza por cromatografía degases y espectrometría de masas.

Efectos

El GHB es consumido en discotecas yafter-hours por jóvenes entre 18 y 30 años,durante los fines de semana, por sussupuestos efectos euforizantes y afrodisía-cos. Los análisis realizados en nuestro hos-pital muestran que los consumidores deGHB suelen tomar también otras drogas deabuso como el alcohol, los derivados anfe-tamínicos o la cocaína. A veces el GHB hasido utilizado de forma criminal para per-petrar robos y violaciones, aprovechandoel estado de semiinconsciencia o comaque provoca la sobredosis60.

Los efectos adversos del GHB, la GBL,y el 1,4 GB son indistinguibles. A nivelexperimental, la respuesta es dosis depen-diente; así, 10 mg/Kg inducen sueño, 30mg/Kg provocan una disminución de laconciencia y 50 mg/Kg producen anestesiageneral.

En la práctica, el efecto tóxico más des-tacable es el coma. Su instauración es rela-tivamente súbita en el propio lugar dondese está realizando el consumo y, a veces,precedido de un estado de agitación, tem-blores, mioclonías o convulsiones. El comaes hipotónico e hiporrefléctico, las pupilassuelen estar midriáticas y la respiraciónreducida tanto en frecuencia como enamplitud, pudiendo presentar fases deapnea. Algunos pacientes vomitan y, segúnel nivel de conciencia, podría producirseuna broncoaspiración.

Cuando son remitidos al hospital, algu-nos ya han recuperado la conciencia mien-tras que otros están en coma profundo(Glasgow 3); suelen estar hipotensos, hipo-térmicos, bradicárdicos y bradipnéicos aun-

que la apnea prolongada es excepcional.Biológicamente no hay alteraciones signifi-cativas, aunque algunos pacientes presen-tan moderadas hipopotasemias o rabdomio-lisis61. En España no se ha descrito ningúncaso mortal, pero sí en otros países62. Laevolución es habitualmente sorprendente,ya que en poco tiempo (entre una y doshoras) el paciente recupera la concienciasin ninguna secuela, aunque estuviese encoma profundo. Un coma por GHB que seprolongue más de 3 horas, sugiere que hayotros tóxicos asociados o que el paciente hadesarrollado alguna complicación.

El consumo crónico provoca depen-dencia y está descrito un síndrome de abs-tinencia, que se inicia entre 3 y 6 horasdespués de la última dosis. Los síntomasiniciales son la ansiedad, insomnio, náuse-as y vómitos, seguidos de sudoración, tem-blores, confusión, delirio y alucinaciones.También se ha descrito un síndrome deWernicke-Korsakoff inducido por el GHB.


El GHB, la GBL y el 1,4-GB carecen deantídoto. La naloxona y el flumazenilo soncompletamente ineficaces, pero hay casosanecdóticos que parecen mostrar un efec-to beneficioso de la fisostigmina63. En lapráctica el tratamiento se reduce a medi-das sintomáticas y de soporte respirato-rio, en caso necesario. Es importante des-tacar que el lavado gástrico y laadministración de carbón activado care-cen de interés, ya que estas drogas seabsorben con gran rapidez.

En el caso de que se observe un sín-drome de abstinencia, el tratamiento ini-cial recomendado es el diazepam, a dosisaltas. En algunos casos puede ser necesa-rio el ingreso en una Unidad de CuidadosIntensivos por la intensidad de los signos ysíntomas.

Ketamina

La ketamina es un derivado de la fenci-clidina. Fue sintetizada en 1962 y se intro-dujo en la práctica clínica en los añossesenta como un anestésico disociativo,teniendo efecto sobre el nivel de concien-

I. Gainza et al.


cia y el subconsciente. Durante la aneste-sia y al despertar, aparecen sensacionespsíquicas intensas, con experiencias diso-ciativas de la propia imagen y estados ilu-sorios. Aunque se sigue utilizando comoanestésico en veterinaria y en clínicahumana, lo que permite que se pueda con-seguir con relativa facilidad, su uso escada vez menor por su acción simpática yfrecuentes reacciones psicomiméticas.

Su presentación comercial como anes-tésico es en forma de viales y, aunque sepuede administrar por vía intramuscular oendovenosa, los traficantes la preparandesecada al microondas en forma de polvoque se toma por vía oral, fumado o, muchomás frecuentemente, esnifado64.


Cuando se toma por vía oral, no seabsorbe bien y se produce, además, un pri-mer paso de metabolización, por lo que subiodisponibilidad es baja. En el hígado semetaboliza a través del citocromo P-450;su primer metabolito es la norketamina,que tiene una actividad aún mayor que laketamina. Los niveles de norketamina sonelevados tras la administración oral; pos-teriormente, tras hidrólisis y conjugación,se producen compuestos hidrosolublesque se eliminan por orina. Su vida mediaes de unas 2 horas.

La ketamina interactúa con receptoresde la N-metil-aspartato (NMA) y con recep-tores nicotínicos, muscarínicos, opioidesy monoaminérgicos, y actúa sobre loscanales del calcio y sodio. También inhibela recaptación de noradrenalina, dopaminay serotonina.

En estudios con voluntarios sanos, laketamina induce síntomas positivos ynegativos similares a los de la esquizofre-nia, con alteraciones de la percepción,reducción del rendimiento cognitivo, esta-dos disociativos, dificultad para recordarpalabras y disminución de la memoriainmediata.

La ketamina no es detectada en los aná-lisis rutinarios de drogas de abuso, que sebasan en técnicas de enzimoinmunoensayo.

Efectos

La ketamina es apreciada por combinarefectos hipnóticos, analgésicos y amnési-cos, sin pérdida de conciencia ni depre-sión respiratoria.

Los consumidores de ketamina refierenun estado disociativo, como si estuviesenfuera del cuerpo, con sensación de flota-ción. Dicho estado puede acompañarse deexperiencias que están separadas de larealidad (alucinaciones) y dificultad paramoverse, que pueden prolongarse durante24 horas65. Las experiencias percibidaspueden revivirse semanas o meses des-pués del consumo (flash back) en formaanáloga a lo que también produce el LSD.

Los síntomas relacionados con la neu-rotoxicidad son el nistagmus, midriasis,alteraciones del habla, agitación, delirio,hipertonía, rigidez, ansiedad y temblores.Estos efectos sobre el movimiento com-portan una disminución de la coordinacióny reacciones distónicas. También puedeproducir coma, depresión respiratoria yapnea, además de complicarse con unaneumonía por aspiración. Las manifesta-ciones cardiovasculares se caracterizanpor la estimulación simpática, aparecien-do palpitaciones, taquicardia e hiperten-sión arterial. No hay alteraciones biológi-cas específicas.

Aunque en España no se han descritomuertes por sobredosis de ketamina, síque han ocurrido, aunque muy raramente,en otros países, siendo la causa principalel edema pulmonar masivo66.

El consumo continuado produce depen-dencia y problemas de memoria y aprendi-zaje. Las alteraciones psiquiátricas inclu-yen ataques de pánico, depresión, terroresnocturnos, delirios paranoides, alucinacio-nes persistentes e ideas suicidas.


La ketamina carece de antídoto por loque las medidas a aplicar serán sintomáti-cas y de soporte general, en caso necesa-rio. Los pacientes en coma despiertan enpocas horas, aunque la sedación puedepersistir durante 24 horas. En caso deansiedad o alucinaciones, será necesaria la



sedación con benzodiacepinas, y la con-ducta psicótica podría requerir el uso dehaloperidol.

Cannabis

El consumo de preparaciones de can-nabis con fines recreativos o medicinalesse remonta a la antigüedad. Su uso fueconocido en las sociedades chinas hacemás de cinco mil años, con cultivos deCannabis sativa para obtener fibras y acei-tes de sus semillas. El libro de medicinachina Nei Ching del emperador Huang Ti(2.800 a. C.) es donde aparecen las prime-ras referencias del uso médico del canna-bis. Posteriormente en el Pen-ts`ao Ching,famosa farmacopea atribuida al empera-dor Shen Nung (2727 a. C.), se cita al can-nabis entre 300 medicinas recomendándo-lo para el tratamiento del beri-beri,malaria, estreñimiento o las alteracionesmenstruales. También se indica que suingesta excesiva podría producir visionesdiabólicas67. Desde China se extendió a laIndia, el cannabis se menciona en los Veda(entre 1500 y 1200 a.C.) relacionándolo conel dios Shiva y formaba parte de algunosrituales religiosos. También se ha descritosu uso por los asirios, o los persas. Al prin-cipio de la era cristiana, Plinio “el viejo”(23-79 a.C.) en Nature Historiarum LibriXXXVII, describió entre sus propiedadessu uso como analgésico para los doloresen articulaciones68. A Dioscórides que falle-ció en el año 90 d.C., es a quien se asigna laactual denominación de Cannabis sativa.Galeno (131-200 d.C.) indicó en dos de suslibros que las semillas de cannabis sativaeran “de digestión pesada y nocivas parael estómago y la cabeza” y que su usopodía producir una conversación carentede sentido. Durante el siglo XIX la expedi-ción de Napoleón a Egipto y la presenciacolonial inglesa en la India introdujeron elcannabis en Europa y posteriormente enEE.UU. Las propiedades psicofarmacológi-cas fueron descritas por J. Moreau deTours en 1840 describiendo los síntomastras una intoxicación por hachís: “inexpli-cables sentimientos de felicidad, disocia-ción de ideas, errores en la apreciación deltiempo y el espacio, exacerbación del sen-tido del oído, ideas fijas, alteración de lasemociones, impulsos irresistibles e ilusio-

nes o alucinaciones69. El cannabis perma-neció en la farmacopea de EE.UU. hasta1937 en que fue declarada ilegal.

Botánica

Los cannabinoides se extraen de laplanta cannabinácea Cannabis sativa. Seconocen más de 100 especies de Cannabissativa. Perteneciente al género de lasmoráceas, es una planta anual dioica (tallomacho y tallo hembra), siendo la femeninala que contiene mayor contenido de can-nabinoides. Se han descrito más de cua-trocientos compuestos químicos en dichaplanta de los cuales unos sesenta pertene-cen al grupo de los cannabinoides70. Losbrotes florecidos y las hojas de la plantafemenina segregan una resina. La resina seforma desde que aparecen las primeras flo-res hasta que las semillas alcanzan sumadurez.

A partir de las hojas y los extremossuperiores secos de la planta no cultivadase obtiene el Bhang con un bajo contenidoen tetrahidrocannabinol (THC), menor del1%. Si la planta ha sido cultivada se obtie-ne el ganja con un contenido de THC entreel 1 y 5%. Ambas preparaciones se cono-cen como marihuana.

Charas, también conocido como hachís,se prepara a partir de la resina. El materialse pulveriza y se prensa, dando una masaque se oscurece por oxidación. Su poten-cia es alta y la concentración de THC varíadel 5 al 20%.

El aceite se prepara por extracción consolventes de la resina, seguida de mayorpurificación hasta obtener un aceite concontenidos de THC que pueden llegarhasta el 70%.

Principios activos

Existen más de 60 cannabinoides. Suestructura química deriva de los terpeno-fenoles. El principal producto psicoactivodel cáñamo fue aislado en 1964, el delta-9-tetrahidrocannabinol.

– El ∆9-THC es el cannabinoide demayor potencia psicoactiva. Es un com-puesto no cristalino, muy lipofílico, fácil-mente degradable en presencia de calor,

I. Gainza et al.


luz, ácidos, humedad y oxígeno atmosféri-co.

– El ∆8-THC aparece únicamente enalgunas variedades de la planta. Presentaun bajo potencial psicoactivo y produceintenso efecto antiemético.

– El CBN (cannabinidol) tiene propieda-des psicoactivas como las relacionadascon los estímulos discriminativos71. Encomparación con el THC, el CBN presentauna mayor afinidad por el receptor CB2(receptor periférico) que por el receptorCB1 (SNC)72. Esto explicaría su participa-ción en la modulación del sistema inmuneatribuida a los cannabinoides.

– El CBD (cannabidiol) es un compues-to bicíclico prácticamente sin efectos psi-coactivos. Está relacionado con el sistemainmune, con posible efecto antiinflamato-rio y anticonvulsivo.

Otros principios activos son: CBC (can-nabinochreme o cannabinocromeno), CBL(cannabiciclol), CBT (cannabitriol), CBG(cannabigerol). Existen unos 70 cannabi-noides diferenciables según la variedad,origen y edad de la planta.

Farmacocinética

El THC es muy soluble en lípidos y seabsorbe fácilmente por el pulmón y el tubodigestivo. La biodisponibilidad oral varíaentre 4 y 12%, mientras que fumado puedellegar al 50%. Tras inhalar el humo de uncigarrillo de marihuana o hachís, los nive-les plasmáticos de THC llegan al máximo(alrededor de 100 mg/ml) en pocos minu-tos, desapareciendo rápidamente. Losefectos psíquicos son casi inmediatos,alcanzan un máximo en 20-30 minutos ypueden durar 2-3 horas. La dosis oral esmenos eficaz que la dosis inhalada, y, engeneral, debe ser tres a cinco veces mayorque ésta para que se produzcan efectossimilares. Sólo el 3% del ∆9-THC circulalibre en el plasma, un 60% circula unido alipoproteínas, el 9% unido a células sanguí-neas y el resto a albúmina73. Ésta es lacausa de que únicamente alrededor del 1%penetre en el SNC, concentrándose funda-mentalmente en caudado-putamen, tála-mo, amígdala, hipocampo, córtex frontal yparietal y septo.

El THC se metaboliza principalmentepor el sistema microsomal hepático, origi-nando varios metabolitos, algunos activoscomo el 11-hidroxi-9-carboxi-THC, que seelimina por la orina, mientras que la mayo-ría se elimina por las heces a través de labilis. Al cabo de siete días sólo se ha excre-tado un 50-70% de la sustancia. Este eleva-do período de eliminación se produce porla alta liposolubilidad y el depósito de losmetabolitos en tejido adiposo. Por ello esposible detectar cannabinoides en orina osangre varias semanas después de la últi-ma administración.

Mecanismo de acción

Los cannabinoides interaccionan conreceptores específicos, se han descrito dostipos de receptores: CB1 y CB2. Asimismose ha demostrado en las últimas dos déca-das la existencia de un sistema cannabinoi-de endógeno, constituido por unos ligan-dos, los endocannabinoides. Los dosendocannabinoides de los que más datosde dispone son la araquidoniletanolamida oanandamina y el 2-araquidonilglicerol.

El CB1 fue el primer receptor identifica-do y clonado74. Ha sido localizado en elSNC (principalmente en ganglios basales,hipocampo y cerebelo y en menor densi-dad en córtex cerebral), en terminales ner-viosos periféricos y en testículo. Su locali-zación en el SNC explica sus efectos sobrela actividad motora y la memoria. La anan-damina75es el principal ligando endógenode este receptor.

Posteriormente se identificó un segun-do subtipo del receptor para cannabinoi-des denominado CB2 que parece estarrelacionado principalmente con el sistemainmune produciendo el efecto inmunosu-presor que los caracteriza. El principalligando endógeno del receptor CB2 es el 2-araquidonil-glicerol. No se excluye la exis-tencia de otros subtipos de receptorespara cannabinoides que pudieran explicaralgunos de los efectos producidos por loscannabinoides para los que no se haencontrado explicación76.

Entre los neurotransmisores que inte-raccionan con los cannabinoides se encuen-tra la dopamina. Los cannabinoides actúansobre las neuronas dopaminérgicas mesote-



lencefálicas implicadas en el sistema derecompensa cerebral y el desarrollo de con-ductas adictivas, y sobre las neuronasdopaminérgicas nigroestriatales y tuberoin-fundibulares para producir inhibición moto-ra y cambios en la secreción de hormonasadenohipofisarias respectivamente.

Los cannabinoides inhiben a nivel presi-náptico la liberación de glutamato y pare-cen estar relacionados con la participaciónglutamatérgica en la regulación de los pro-cesos de memoria en el hipo campo.

Se han descrito interacciones GABA-cannabinoides con un incremento de laacción GABAérgica en relación al controlmotor, memoria y regulación neuroendo-crina.

Los péptidos opioides endógenos inte-raccionan con los endocannabinoides com-partiendo efectos farmacológicos diversoscomo la hipotermia, sedación, hipotensión,inhibición de la motilidad intestinal y prin-cipalmente la analgesia77.

Utilidad terapéutica del cannabis yderivados

En los últimos años se ha producido unamplio debate sobre el posible uso deestos compuestos en determinados proce-sos patológicos frente a los riesgos queconlleva su utilización. Se necesitan másestudios clínicos para establecer el balan-ce entre riesgo y beneficio comparando loscannabinoides con otras estrategias tera-péuticas.

Los principales procesos donde loscannabinoides parecen presentar eficaciaterapéutica son:

Naúseas y vómitos por quimioterapiaanticancerosa: existen numerosos ensayosclínicos que confirman su eficacia comoantieméticos78. El dronabinol (∆9-THC enaceite de sésamo) está autorizado enEE.UU. y la nabilona es el único cannabi-noide autorizado en el Reino Unido.

Espasticidad muscular: las evidenciasde que los cannabinoides mejoren laespasticidad muscular que se produce enesclerosis múltiple, lesiones de la médulaespinal o los trastornos del movimientoson anecdóticas y se basan en estudioscon un reducido número de pacientes.

Analgesia: muchos cannabinoides tie-nen propiedades analgésicas y antiinflama-torias. El efecto analgésico se ha conside-rado unido al efecto psicomimético, sinembargo, el cannabidiol tiene un potenteefecto analgésico sin presentar efectos psi-coactivos.

Estimulante del apetito/caquexia: elcannabis aumenta el apetito por un meca-nismo que todavía no es conocido. Pareceque aumenta el placer del comer y elnúmero de comidas al día.

Epilepsia: los cannabinoides tienenacciones complejas sobre la actividad con-vulsiva pudiendo ejercer efectos anticon-vulsivantes y proconvulsivantes79. El can-nabidiol parece ser el más prometedorcomo antiepiléptico.

Glaucoma: el cannabis disminuye lapresión intraocular. Sólo los cannabinoi-des con efectos psicoactivos resultaronefectivos.

Asma bronquial: dosis elevadas de can-nabis y dronabinol ejercen un efecto bron-codilatador por un mecanismo de acciónno conocido.

Neuroprotección: el ∆9-THC y algunosanálogos psicoactivos han demostradoposeer efectos neuroprotectores en estu-dios in vitro. Resultaron eficaces en la pre-vención de la neurotoxicidad inducida porglutamato80.

Efecto de los cannabinoides

Los efectos de los cannabinoides enhumanos dependen de muchos factores(la personalidad del consumidor, elambiente de consumo, las expectativas).

Los efectos agudos consisten en eufo-ria, aumento de la percepción sensorial,antinocicepción, mayor sociabilidad, rela-jación, dificultades en la concentración,deterioro de la memoria y despersonaliza-ción81. Los efectos cognitivos agudos afec-tan a todas las áreas del aprendizaje excep-to a la abstracción y vocabulario. Tambiénse produce una alteración de la percepciónde la velocidad y de la precisión con elriesgo que esto conlleva para la conduc-ción de vehículos a motor82.

Los efectos crónicos del consumo decannabinoides a nivel neuropsicológico,

I. Gainza et al.


han mostrado alteraciones en la memoriay la atención que permanecen tras el epi-sodio de intoxicación83.

Produce una rápida broncodilatacióntras el consumo tanto fumado como porvía oral. El consumo crónico se asocia conbronquitis obstructiva y aumenta el riesgode neoplasias en forma similar al tabaco.Puede producir taquicardia, hipotensiónarterial e incluso recientemente se ha rela-cionado con la posibilidad de producirtromboangeítis obliterante)84.

En diferentes estudios se presentanresultados tan contradictorios, como dis-minución de los niveles plasmáticos de LHy testosterona o que no se produzca nin-guna alteración. Sobre el sistema inmuni-tario modifican la función de los macrófa-gos y disminuyen la producción tumoraldel factor alfa)85.

Suelen producirse episodios de crisisde angustia en consumidores inexpertosque se asustan ante la pérdida de controlde su pensamiento. El miedo más frecuen-te es el temor a “volverse loco”. Habitual-mente no precisará tratamiento farmacoló-gico siendo suficiente la contenciónverbal. Si persiste la sintomatología se uti-lizarán ansiolíticos.

A pesar de no estar incluido dentro delDSM-IV la existencia de síndrome de depen-dencia numerosos estudios muestran laexistencia de sintomatología de abstinenciaen consumidores crónicos caracterizadopor ansiedad, irritabilidad, disminución delapetito y alteraciones del sueño86,87.

El síndrome amotivacional es un esta-do de pasividad e indiferencia, caracteriza-do por una disfunción generalizada de lascapacidades cognitivas, interpersonales ysociales debido al consumo crónico decannabis y que persistiría una vez abando-nado dicho consumo. Se discute si estapatología es un efecto del consumo de can-nabis o rasgos de personalidad previa delos sujetos consumidores de cannabis.

El delirium aparece habitualmente des-pués de la ingesta de elevadas cantidadesde cannabis. Se caracteriza por alteraciónde la conciencia, confusión, puede asociar-se comportamiento violento con alucina-ciones auditivas o visuales.

El síndrome de flashback consiste en larecurrencia transitoria de sensaciones ypercepciones originalmente experimenta-das por el consumo de cannabis. Son muypoco frecuentes siendo mucho más fre-cuentes con el consumo de LSD.

El cannabis puede provocar un trastor-no psicótico agudo (psicosis tóxica) espe-cialmente en dosis altas, igualmente, pro-voca descompensaciones psicóticas enpacientes previamente diagnosticados deesquizofrenia.

ALUCINÓGENOS88

El término alucinógeno se utiliza paratodas las sustancias capaces de provocaralteraciones sensoriales. Psicomiméticos,psicodislépticos o psicodélicos son sinó-nimos en farmacología del término aluci-nógeno.

Las sustancias alucinógenas se puedenclasificar en función de su estructura quí-mica en:

– Indolalquilaminas: incluyen al ácido D-lisérgico (LSD, derivado alcaloide del cor-nezuelo del centeno, la psilocibina (seencuentra en los hongos Psilocybe mexica-na, Heim y Conocybe), la dimetiltriptamina(DMT, producida por plantas como mimosay virola) y la dietiltriptamina (DET). Estassustancias tienen una semejanza estructu-ral con el neurotransmisor serotonina.

– Otros derivados indólicos: incluyen ala ibogaína (en la raíz de la planta africanaTabeernate iboga, es hipotensor y anticoli-nesterásico), la harmina y harmalina (alca-loides de la planta Banisteriopsis caapi), yla bufotenina (aislada en las glándulas delsapo).

– Feniletilaminas: incluyen a la mesca-lina (alcaloide principal del cactus peyo-te), la elemicina, mirisicina (que seencuentran en la nuez moscada y única-mente poseen propiedades psicomiméti-cas a dosis muy elevadas) y el grupo delas metoxianfetaminas. Estas sustanciasestán relacionadas estructuralmente conlas catecolaminas.

– Anticolinérgicos y colinérgicos. Laatropina y escopolamina son producidaspor plantas como la mandrágora, la bella-dona, el estramonio y producen efectos



anticolinérgicos con alucinaciones visua-les y delirium. La Amanita muscaria produ-ce un cuadro colinérgico.

LSD historia

En 1938, Hofmann, un químico de laempresa Sandoz, sintetizó la dietilamidadel ácido lisérgico a partir del cornezuelodel centeno. Al ser el número 25 de unaserie la llamó LSD 25. No fue hasta 1945 enque de manera accidental, el propio Hof-mann descubrió las propiedades alucinó-genas del preparado al absorber por la pieluna pequeña cantidad que le produjo vér-tigos y alteraciones de la percepción.

En los años sesenta, el consumo de LSDse popularizó en grupos con tendenciashippies. El consumo se realiza en grupo yes muy importante la atmósfera, el contex-to en el que se realiza el consumo, siendofrecuente la figura de un guía para condu-cir “los viajes”.

Farmacocinética y mecanismo deacción

El LSD se puede encontrar en “dosis”entre 50 y 200 µg, habitualmente impreg-nando un papel secante troquelado, y seconsume vía sublingual. Se metaboliza porhidroxilación y se conjuga a nivel hepático.Son suficientes dosis muy bajas para pro-ducir el efecto alucinógeno, que suele pro-ducirse al cabo de unos 20-120 min, con unaacción máxima a las 2-4 horas tras la inges-ta, pudiendo llegar a durar hasta 12 horas.

En el SNC el LSD se comporta como unagonista parcial sertoninérgico tanto precomo postsináptico, mientras que en elSNP se comporta como un antagonistaserotoninérgico. También se ha descritoactividad dopaminérgica al unirse a recep-tores dopaminérgicos.

La tolerancia se produce rápidamentedentro de los 3-4 días siguientes a la inges-tión, los efectos serán muy inferiores a losdel primer día. Después la tolerancia sedisipa. Existe tolerancia cruzada con otrosalucinógenos pero no con otros tóxicoscomo anfetaminas o cocaína. El LSD noproduce dependencia física pero puedeproducir dependencia psicológica.

Los efectos orgánicos son debido alefecto simpático y anticolinérgico queposee el LSD.

Puede producirse midriasis, piloerec-ción, taquicardia, hormigueo, inhibición desecreciones, temblores, efectos gastroin-testinales como náuseas, vómitos y dismi-nución del apetito, y neurológicos comohiperreflexia, ataxia, pirexia y en casosexcepcionales convulsiones o aumento detemperatura.

Intoxicación89

La intoxicación de LSD puede producir-se a dosis muy bajas. Los efectos máximosse producen a las 2-4 h, las percepciones sevuelven más intensas y brillantes, colores ytexturas más vívidos, olores y sabores másintensos. Se pueden producir distorsionesde la imagen corporal y alteraciones en lapercepción de espacio y tiempo.

Son típicas las sinestesias, en ellas seborran los límites entre las distintas per-cepciones sensoriales (“oír los colores, verlos sonidos”). Son más frecuentes las ilu-siones, las alucinaciones suelen ser visua-les, aunque también pueden ser táctiles oauditivas.

Pueden darse al mismo tiempo senti-mientos aparentemente incompatibles.Pueden darse sensaciones en las que setiene la conciencia de órganos internos(corazón, pulmones), regresión y aparentereexperimentación de sucesos pasadosincluido el nacimiento. Pueden producirseelevados niveles de angustia con temor avolverse loco.

Habitualmente el cuadro cede a las 8-12h. Suele ser suficiente la contención ver-bal, es muy importante no dejar nuncasolo al paciente para evitar alteracionesconductuales que pueden producirse en elmarco de episodios alucinatorios. La admi-nistración de benzodiacepinas puede serde utilidad, aunque en casos graves habráque tratar mediante antipsicóticos.

El consumo crónico de LSD puede pro-ducir alteraciones psiquiátricas de carácterpermanente, aunque la alteración más lla-mativa y frecuente consiste en el Trastornoperceptivo persistente o flashback que con-siste en la reexperimentación de los efec-

I. Gainza et al.


tos de la sustancia a los días o meses delconsumo. Se presenta de forma espontáneay recurrente con una duración de segundosa horas. Los flashbacks pueden ser precipi-tados por la deprivación sensorial (conduc-ción monótona), estrés emocional o consu-mo de otras sustancias psicoactivas(cannabis, alcohol). Entre el 15 y el 20% delos consumidores de alucinógenos han pre-sentado flashbacks. Habitualmente son epi-sodios de distorsión visual aunque puedenextenderse a otros sentidos y generalmentesuelen tener un contenido amenazador. Sedesconoce el mecanismo por el que se pro-ducen y se ha sugerido que podría ser simi-lar al de la epilepsia.

INTOXICACIONES POR SETASALUCINÓGENAS

La intoxicación puede tener lugar cuan-do se pretende coger cierta especie comes-tible y a cambio se recolecta una especiealucinógena. Ha ocurrido, por ejemplo, con-fundir la senderuela o seta de carrerilla(Marasmius oreades) que crece en pradoscon el Bongui (Psilocybe semilanceata).Estas confusiones no son frecuentes90.

El consumo irracional, abusivo o des-controlado de algunos jóvenes puede pro-vocar la intoxicación. Estas intoxicacionesson cada vez más frecuentes. Aquí existe unpeligro añadido debido a posibles confusio-nes de la especie alucinógena que se reco-lecta con otras especies tóxicas e inclusomortales. Por ello es importante controlarel periodo de latencia de otro tipo de sínto-mas, como molestias gastrointestinales,

etcétera, que sean anteriores a las 6 horasdel consumo de las setas.

El periodo de latencia no es superior amayor de 2 horas (breve latencia) y los sín-tomas son alucinaciones visuales, euforia,depresión y falta de equilibrio entre otras91.

Como tratamiento es importante man-tener al paciente controlado pero tranqui-lo, evitando conversaciones moralizanteso recriminativas.

Psilocybe semilanceata (Fig. 12) es unaespecie muy frecuente y con gran riesgo deproducir intoxicación con síndrome aluci-natorio. Crece en las raicillas muertas de lashierbas, en zonas de prados y pastos demontaña. Donde crece es muy frecuente.Son setas pequeñas con el sombrero muycónico que presenta una papila o umbónagudo característico. De color crema-paji-zo. El pie es largo y fino. Las láminas son decolor purpura-violáceo. Microscópicamen-te presenta unas estructuras estériles lla-mados cistidios que en esta especie sondeterminantes, al ser bifurcados.

Figura 12. Psilocybes semilanceata.Autor: Javier Gómez Urrutia

Tabla 1. Setas alucinógenas.

• Amanita muscaria*

Psilocybe cyanescens, P. serbica*, P. semilanceata*, P. atrobrunnea, P. azurescens, P. bohe-mica, P. fimetaria, P. liniformans, P. silvatica. Panaeolus subalteatus, P. sphinctrinus*, P.campanulatus, P. papilionaceus*, P. cyanescens, P. ater, P. retirugis*, P. fimicola.

• Panaeolina foenisecii*.

• Pholiotina cyanopus*, P. squarrosoadiposa*.

• Inocybe haemacta*, I. corydalina*, I. tricolor*, I. aeruginascens*, I. coelestium*.

• Gymnopilus spectabilis*, G. aeruginosus, G. purpuratus, G. validipes.

• Pluteus salicinus*.

* Especies encontradas en Navarra.



Existen otros tipos de Psilocybe concaracterísticas similares y todos ellos pre-sentan en mayor o menor cantidad psiloci-bina, una sustancia que provoca efectosalucinógenos y que cuyo consumo abusivoo descontrolado pueden dar problemas.

Una relación de setas alucinógenas seexpone en la tabla 192, resaltando las que sehan encontrado en Navarra.

BIBLIOGRAFÍA

1. United Nations. Office of Drugs and Crime(UNODC) Web: www.unodc.org

2. Fundación de Ayuda contra la Drogadicción.Web: www.fad.org

3. Plan Nacional sobre drogas. ObservatorioEspañol sobre drogas. Ministerio del Inte-rior. Web: www.mir.es/pnd/0bserva

4. GILMAN AG, RALL TW, NIES A S. TAYLER P. Thepharmacological basis of therapeutics. 8ª Ed.Pergamon Press, Nueva York, 1990.

5. SCHAUBEN JL. Opioids. En: IRWIN RS, CERRA FB,RIPPE JM, eds. Irwin and Rippe’s IntensiveCare Medicine. Baltimore, Md: LippincottWilliams & Wilkins; 1999: 1744-1754.

6. LEVINE R. Pharmacology. Drug actions andreactions. 2ª ed. Little Brown. Boston, 1988.

7. ESCOHOTADO A. Historia General de las drogas,Tomo II. Alianza editorial, España, 1995.

8. DOLE VP NYWANDER ME. A medical treatmentfor dyacetilmorphine (heroine) addiction. Aclinical trial with methadone hidrocloride.JAMA 1965; 193: 646-650.

9. ZWEBEN JE, PAYTE JT. Methadone maintenancein the treatment of opioid dependence: acurrent perspective. West J Med 1990; 152:588-599.

10. BOERNER U. The metabolism of morphine anheroine in man. Drug Metab Rev 1975; 4: 39-73.

11. WANGER K, BROUGH L, MACMILLAN I, GOULDING J,MACPHAIL I, CHRISTENSON JM. Intravenous vssubcutaneous naloxone for out-of-hospitalmanagement of presumed opioid overdose.Acad Emerg Med 1998; 5: 293-299.

12. CHISHOLM CD, FURBEE RB. Opioid Poisoning.En: Harwood-Nuss, Linden Luten, Shepherdand Wolfson, eds. The Clinical Practice ofEmergency Medicine, 2ª ed. Philadelphia:Lip-picott-Raven Publishers, 1996; 1382-1386.

13. JAFFE RB, KOSCHMAN EB. Intravenous drugabuse. Pulmonary, cardiac and vascularcomplications. Am J Roentgenol RadiumTher Nucl Med 1970; 109: 107-120.

14. SPORER A. Acute heroin overdose. Ann InternMed 1999; 130: 584-590.

15. NELSON LS. Opioids. En: Goldfrank LR, Flo-menbaum NR, eds. Goldfrank’s ToxicologicEmergencies. New York, NY: McGraw-Hill;1998: 975-999.

16. OSTERWALDER JJ. Naloxone for intoxicationswith intravenous heroin and heroin mixturesharmless or hazardous? A prospective clini-cal study. J Toxicol Clin Toxicol 1996; 34: 409-416.

17. MONFORTE JR. Some observations concerningblood morphine concentrations in narcoticaddicts. J Forensic Sci 1977; 22: 718-724.

18. CLARK JC, MILROY MC, FORREST AR. Deathsfrom methadone overdose. J Clin ForensicMed 1995; 2: 143-144.

19. AMATO L, DAVOLI M, FERRI M, ALI R. Methadoneat tapered doses for the management ofopioid withdrawal. Cochrane Database SystRev 2002: 2CD003409.

20. THOMPSON A. Toxic action of cocaine. Br MedJ 1886.

21. GARLAND OH, BOIN FR. Fatal acute poisoningby cocaine. Lancet 1895; 2: 1104.

22. NAVARRO J. El consumo de dorgas. En: FAD ycolaboradores. Sociedad y drogas: una pers-pectiva de 15 años. Madrid, Fundación deAyuda contra la Drogadicción 2002: 98-116.

23. SÁNCHEZ L. Observatorio español sobre dro-gas. Informe Nº 4, Marzo 2001. Madrid. Minis-terio del Interior, Delegación del Gobiernopara el Plan Nacional sobre Drogas. 2001.

24. HOFFMAN RS, HENRY GC, HOWLAND MA, WEISMAN

RS, WEIL L, GOLDFRANK LR. Association betwe-en life-threatening cocaine toxicity and plas-ma cholinesterase activity. Ann Emerg Med1992; 21: 247-253.

25. SMITH JA, MO Q, GUO H, KUNKO PM, ROBINSON

SE. Cocaine increases extraneuronal levelsof aspartate and glutamate in the nucleusaccumbens. Brain Res 1995; 683: 264-269.

26. TELLA SR, SCHINDLER CW, GOLDBERG SR. Cocai-ne: cardiovascular effects in relation to inhi-bition of peripheral neuronal monoamineuptake and central stimulation of the sym-pathoadrenal system. J Pharmacol Exp Ther1993; 267: 153-162.

27. GIROS B, JABER M, JONES SR, WIGHTMAN RM,CARON MG. Hyperlocomotion and indifferen-ce to cocaine and amphetamine in mice lac-king the dopamine transporter. Nature 1996;379: 606-612.

28. HAHN I, HOFFMAN RS. Cocaine use and acutemyocardial infarction. Emerg Med Clin NorthAm 2001; 19: 493-510.

I. Gainza et al.


29. GOLDFRANK LR, HOFFMAN RS. The cardiovascu-lar effects of cocaine. Ann Emerg Med 1991;20: 165-175.

30. MCCANCE EF, PRICE LH, KOSTEN TR, JATLOW PI.Cocaethylene: pharmacology, physiologyand behavioral effects in humans. J Pharma-col Exp Ther 1995; 274: 215-223.

31. GRANDALL CG, VONGPATANASIN W, VICTOR RG.Mechanism of cocaine-induce hyperthermiain humans. Ann Intern Med 2002; 136: 785-791.

32. KLONER RA, REZKALLA SH. Cocaine and theheart. N Engl J Med 2003; 348: 487-488.

33. LANGE RA, HILLIS D. Cardiovascular complica-tions of cocaine use. N Engl J Med 2001; 345:351-358.

34. TAZELAAR HD, KARCH SB, STEPHENS BG, BILLING-HAM ME. Cocaine and the heart. Hum Pathol1987; 18: 195-199.

35. PANACEK EA, SINGER AJ, SHERMAN BW, PRESCOTT

A, RUTHERFORD WF. Spontaneous pneumome-diastinum: clinical and natural history. AnnEmerg Med 1992; 21:1222-1229.

36. HAIM DY, LIPPMANN ML, GOLDBERG SK, WALKENS-TEIN MD. The pulmonary complications ofcrack cocaine. A comprehensive review.Chest 1995; 107: 233-240.

37. QURESHI AI, SURI MF, GUTERMAN LR, HOPKINS LN.Cocaine use and the likelihood of nonfatalmyocardial infarction and stroke: data fromthe Third National Health and Nutrition Exa-mination Survey. Circulation 2001; 103: 502-506.

38. HOLLANDER JE, HOFFMAN RS, GENNIS P, FAIRWEAT-HER P, DISANO MJ, SCHUMB DA et al. Nitroglyce-rin in the treatment of cocaine associatedchest pain-clinical safety and efficacy. J Toxi-col Clin Toxicol 1994; 32: 243-256.

39. LANGE RA, CIGARROA RG, FLORES ED, MCBRIDE W,KIM AS, WELLS PJ et al. Potentiation of cocai-ne-induced coronary vasoconstriction bybeta-adrenergic blockade. Ann Intern Med1990;112: 897-903.

40. WEBER JE, SHOFER FS, LARKIN GL, KALARIA AS,HOLLANDER JE. Validation of a brief observa-tion period for patients with cocaine-asso-ciated chest pain. N Engl J Med 2003; 348:507-510.

41. DERLET RW, ALBERTSON TE, THARRAT RS. Lido-caine potentiation of cocaine toxicity. AnnEmerg Med 1991; 20: 135-138.

42. NOGUE S, LUCA QUAGLIO G. El estómago y elintestino unos órganos con pluriempleo.Med Clin (Barc): 1998; 111: 338-340.

43. HUNG O, DUEÑAS A. Portadores humanos dedrogas. En: Dueñas Laita A. ed. Intoxicacio-

nes agudas en medicina de urgencia y cuida-dos críticos. Barcelona: Masson, S.A.; 1999:353-356.

44. GÓMEZ M, CUENCA C, FARFÁN A, VILLALBA MV,TORO J, GARCÍA J. Complicaciones en trans-portadores intestinales de paquetes concocaína. Estudio de 215 casos. Med Clin(Barc) 1998; 111: 336-337

45. PÉREZ C, HERNÁNDEZ F, ALONSO JL, ENAMORADO R,SANTOS J, MÁRQUES E. Síndrome mini-packer eintoxicación letal por cocaína : rabdomioli-sis, fallo multiorgano e isquemia intestinal.Med Intensiva 1993; 17: 289-292.

46. HOLLINGSWORTH J, JONES R. Managing self poi-soning. Body packers need careful treat-ment. Br Med J 2000; 320: 712.

47. DUEÑAS LAITA A, BURILLO PUTZE G. Nuevas ten-dencias en emergencias toxicológicas. En:Álvarez JA, Perales N (Eds). Avances enemergencias y resucitación (V). Madrid: Edi-kamed; 2002: 109-122.

48. CLARAMONTE X, NOGUÉ S, MONSALVE C. ¿Nuevasdrogas de diseño? ¿Nuevas drogas de sínte-sis? F Med Cont 2002; 9: 323-334.

49. Delegación del Gobierno para el Plan Nacio-nal sobre Drogas. Informe Nº 4 (marzo 2001).Ministerio del Interior.http://www.mir.es/pnd

50. RICAURTE GA, YUAN J, HATZIDIMITRIOU G, CORD BJ,MCCANN UD. Severe dopaminergic neurotoxi-city in primates after a common recreationaldose regimen of MDMA (“ecstasy”). Science2002; 297: 2260-2263.

51. KISH SJ, FUROKAWA Y, ANG L, VORCE SP, KALA-SINSKY KS. Striatal serotonin is depleted inbrain of a human MDMA (ecstasy) user. Neu-rology 2000; 55: 294-296.

52. RENEMAN L, LAVALAYE J, SCHMAND B, DE WOLFF FA,DEN BRINK WV, DEN HEETEN GJ, et al. Corticalserotonin transporter density and verbalmemory in individuals who stopped using3,4-methylenedioxymethamphetamine(MDMA or “ecstasy”). Arch Gen Psychiatry2001; 58: 901-906.

53. TREJO O, ORTEGA M, PEREA M, NOGUÉ S. Fallomultiorgánico asociado al consumo de éxta-sis. Rev Clin Esp 2001; 201: 108-109.

54. BALANZÓ X, RAFEL J, DE LA TORRE R, CAMÍ J.Into-xicación aguda mortal pormetilendioxianfe-tamina. Med Clin (Barc) 1996; 106: 718.

55. ANDREU V, MAS A, BRUGUERA M,SALMERÓN JM,MORENO V, NOGUÉ S et al. Ecstasy: A commoncause of severe acute hepatoloxicity J Hepa-tology 1998;29: 394-397.

56. NUÑEZ O, BAÑARES R, BARRIO J, MENCHEN L,DIEGO A, SALINERO E et al. Variabilidad de la



expresión clínica de la hepatotoxicidad poréxtasis. Gastroenterol Hepatol 2002; 25:497-500.

57. ZVOSEC DL, SMIT SH, MCCUTCHEON R, SPILLANE J,HALL BJ, PEACOCK EA. Adverse events, inclu-ding death, associated with the use of 1,4-butanediol. N Eng J.Med 2001; 344: 87-94.

58. DUEÑAS A. Ácido gamma-hidroxibutírico o“éxtasis líquido” ¿La intoxicación que viene?Med Clin (Barc) 1998; 111: 458-460.

59. ESPINOSA G, MIRÓ O, NOGUÉ S, TO-FIGUERAS J,SANCHEZ M, COLL-VINENT B. Intoxicación poréxtasis líquido: estudio de 22 casos. MedClin (Barc) 2001; 117: 56-58.

60. SCHWARTZ RH, MILTEER R, LEBEAU M. Drug-faci-litated sexual assault (“date rape”). SouthMed J 2000; 93: 558-561.

61. MIRÓ O, NOGUÉ S, ESPINOSA G, TO J, SÁNCHEZ M.Trends in illicit drug emergencies: the emer-ging role of gamma-hydroxybutirate. ClinToxicol 2002; 40: 129-135.

62. TIMBY N, ERIKSSON A, BOSTRÖM K. Gamma-hydroxybutyrate-associated deaths. Am JMed 2000; 108: 518-519.

63. CALDICOTT GE, KUHN M. Gamma-hydroxybuty-rate overdose and physostigmine; teachingnew tricks to an old drug? Ann Emerg Med2001; 37: 99-102.

64. GRAEME KA. New drugs of abuse. Emerg MedClin North America 2000; 18: 625-636.

65. GAULIER JM, CANAL M, PRADEILLE JL, MARQUET P,LACHATRE G. Nouvelles drogues dans les “raveparties”: ketamine et prolintane. Acta ClinBelg Suppl 2002; 1: 41-46.

66. GILL JR, STAJIC M. Ketamine in non-hospitaland hospital deaths in New York city. JForensic Sci 2000; 45: 655-658.

67. TOUW M. The religious and medicinal uses ofcannabis in China, India and Tibet. J Psycho-active Drugs 1981; 13: 23-34.

68. BRUNNER T F. Marijuana in ancient Greece andRome. The literary evidence. Bull Hist Med1973; 47: 344-348.

69. MOREAU JJ. Hashish and mental illness. RavenPress. New York. Traducción del originalpublicado en francés en 1845; 1973.

70. WALLER CW. Chemistry of marihuana. Phar-macol. Rev. 1971; 23: 265-271.

71. JÄRBE TUC, MATHIS DA. Dissociative and dis-criminative stimulus functions of cannabi-noids/cannabimimetics. Biochemi and Phy-siol Substance Abuse, 1992; 4: 459-524, BocaRatón, CRC Press

72. MUNRO S, THOMAS KL, ABUA SHAAR M. Molecu-lar characterization of a peripheral receptorfor cannabinoids. Nature 1993; 365: 61-65.

73. WIDMAN M, AGURELL S, EHRNEBO M, JONES G. Bin-ding of (+) and (-) ∆1-THC and (-) -7-hidroxy-d1THC to blood cells and plasma proteins inman. J Pharm Pharmacol 1974; 26: 914-916.

74. DEVANE WA, DISARZ FA 3rd, JOHNSON MR, HELVIN

SL, HOWLETT AC. Determination and charac-terization of a cannabinoid receptor in ratbrain. Mol Pharmacol 1988; 34: 605-613.

75. DEVANE WA, HANUS L, BRENER A, PERTWEEF RG,STEVENSON LA, GRIFFIN G et al. Isolation andestructure of a brain constituent that bindsto the cannabinoid receptor. Science 1992;258: 1946-1949.

76. PERTWEE RG. Evidence for the presence ofCB1 cannabinoid receptors on peripheralneurones and for the existence of neuralnon- CB1 cannabinoid receptors. Life Sci1999; 65: 597-605.

77. MANZANARES J CORCHERO J, ROMERO J FERNÁNDEZ

RUIZ JS, RAMOS JA, FUENTE JA. Pharmacologicaland biochemical interactions betweenopioids and cannabinoids. Trends Pharma-col Sci 1999; 20: 287-294.

78. DOBIN RE, KLEIMAN M. Marijuana as antiemeticmedicine: a survey of oncologist experienceand attitudes. J Clin Oncology 1991: 1314-1319.

79. CONSROE P. Potential role of cannabinoids fortherapy of neurological disorders. En: Mari-juana/Cannabinoids. Neurobiology and Neu-rophysiology (Eds. Murpy, Bartke), Sandyk1992; 459-524, Boca Raton: CRC Press.

80. SKAPER SD, BURIANI A, DAL-TOSO R, PETRILLI L,ROMANELLO S, FACCI L et al. The aliamide pal-mitoglethandemide and cannabinoids, dotnot anandamide, are protective in a delayedpostglutamate paradigms of excitotoxicdeath in cerebellar granule neurons. ProcNatl Acad Sci USA 1996; 93: 3984-3989.

81. MATHEW RJ, WILSON WH, HUMPHREYS D, LOWE JV,WEITHE KE Depersonalization after marijuanasmoking. Biol Psychiatry 1993; 33: 431-441.

82. WALSH GW, MANN RE. On the high road: dri-ving under the influence of cannabis in Onta-rio. Can J Public Health 1999; 90: 260-263.

83. SOLOWIJ N, STEPENS RS, ROTTMAN RA, BABOR T,KALDDEN R, MILLER M et al. Cognitive functino-ning of long-term heavy cannabis users see-king treatment. JAMA 2002; 287: 1123-1131.

84. DISDIER P, SWIADER, JOUGLARD J, PIQUET P, CHRIS-TISES C, MOULIN G et al. Cannabis induced arte-ritis vs. leo Buerger disease. Nosologic dis-

I. Gainza et al.


cussion a propos of two new cases. PresseMed. 1999; 16 28: 71-74.

85. MASSET D, BOURDON JH, ARDITTI DJIASE J, JOU-GLARD J. Impact of ∆9-THC and its metaboli-tos on the inmune system. Acta Clin BelgSuppl 1999; 1: 39-43.

86. HANEY M, WARD AS, COMER 50, FOLTIN RW, FISCH-MAN MW. Abstinence symptoms followingsmoked marijuana in humans. Psychophar-macology (Berl.) 1999; 141: 395-402.

87. HANEY M, WARD AS, COMER 50, FOLTIN RW,FISCHMAN MW. Abstinence symptoms follo-wing oral THC administration in humans.Psychopharmacology (Berl.) 1999 141:385-394.

88. UNGERLEIDER JT, Pechnick RN. Alucinógenos.En: Galanter M., Cléber H. (Eds.) Tratamien-to de los trastornos por abuso de sustancias

de la American Psychiatric Press. Masson,1997; 141-147.

89. WEISS RD, GREENFIEL SF, MIRIN SM. Intoxicacióny síndromes de abstinencia. En: Hyman SE,Tesar GE (eds.). Urgencias psiquiátricas 3ªedición. Masson 1996; 319-334.

90. GARCÍA ROLLÁN, M. 1999. El caso especial delos hongos alucinógenos dentro del artículo“Conservación de la biodiversidad de hon-gos superiores y control de la recogida desetas y trufas”. Sociedad Micológica deMadrid, Real Jardín Botánico. Madrid.

91. GÓMEZ URRUTIA, J.. Colección Carteles: Setasde nuestro entorno. Confusiones y diferen-cias. S.C.N. Gorosti en colaboración con elServicio Navarro de Salud. Pamplona, 2001.

92. GARCÍA BONA L.M. Catalogo micólogico deNavarra 2000. Monografía de la S.C.N. Goros-ti. Pamplona. 2000.

05-Intoxicaci.n por drogas - ISCIII

Documents

Transcript of 05-Intoxicaci.n por drogas - ISCIII