07-Los niveles de la justicia - ISCIII

61An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 3

Los niveles de la justicia sanitaria y la distribución de los recursos

The levels of health justice and the distribution of resources

A. Couceiro

RESUMENEl derecho a la asistencia sanitaria es una con-

quista social de los Estados democráticos de derecho.Para que esto se haga efectivo de una manera justa serequiere el concurso de muchos elementos que se ana-lizan en este artículo en sus diversos momentos: elEstado como garante de este derecho y limitador de lasprestaciones; las instituciones sanitarias, gestorasdirectas de la asistencia, que deben combinar la efi-ciencia y la equidad; y por último los profesionales dela salud verdaderos distribuidores finales de los recur-sos.

La medicina tradicional siempre dejó fuera de suámbito la evaluación de los factores socioeconómicos.Incluso llegó a considerar que estas cuestiones eranopuestas al buen ejercicio de la medicina. En la actua-lidad tal afirmación es insostenible. Para un profesio-nal sanitario el camino hacia la eficiencia pasa por ase-gurar la efectividad clínica, garantizando de esta mane-ra tanto el bien del paciente como la adecuada distri-bución de los recursos.

Palabras clave. Justicia sanitaria. Efectividad clí-nica. Eficiencia. Limitación de recursos. Empresas sani-tarias.

ABSTRACTThe right to health care is a social achievement of

democratic states based on law. In order for this tobecome effective in a just way, it is necessary for manyelements to come together. This article analyses theseelements in their different moments: the state as aguarantor of this right and to limit assistance; thehealth institutions, direct managers of care, whichmust combine efficiency and equity; and, finally, thehealth professionals, who are in the final instance thereal distributors of resources.

Traditionally medicine always omitted evaluationof the socio-economic factors from its sphere. It evencame to consider that these questions were opposedto good medical practice. Today such an assertion isunsustainable. For a health professional the path toefficiency passes by way of assuring clinicaleffectiveness, in this way guaranteeing both thepatient’s interest and the suitable distribution ofresources.

Key words. Health justice. Clinical effectiveness.Efficiency. Limitation of resources. Health companies.

Correspondencia:E-mail: [email protected]

Profesora de Historia y Teoría de la Medicina.Universidad Autónoma. Madrid.

Este trabajo ha sido realizado dentro del Pro-yecto de Investigación Referencia HUM2005-02105/FISO, financiado por el Ministerio de Edu-cación y Ciencia, con el título de “Racionalidadaxiológica de la práctica tecnocientífica”.

An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (Supl. 3): 61-74.

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INTRODUCCIÓNLa relación clínica ha sufrido más cam-

bios en los últimos 50 años que casi duran-te toda su historia. Es clásico señalar quela introducción de nuevas tecnologías hamodificado drásticamente las posibilida-des clínicas, y que la recién adquirida auto-nomía de los pacientes ha obligado a cam-biar la forma tradicional de tomardecisiones, pues introduce un valor queantes no tenía lugar alguno en el encuentromédico-paciente. En su ya clásico libro, Cli-nical Ethics, A. Jonsen, M. Siegler y W. Wins-lade introdujeron estos elementos, y algu-nos otros, al referirse a cómo tomardecisiones éticas. Las decisiones o juiciosmorales en medicina, afirman los autores,tienen que tener presentes cuatro aspec-tos: las indicaciones para la intervenciónmédica, las preferencias del paciente, lacalidad de vida y los factores socioeconó-micos. Lo interesante es que también seña-lan que lo más importante es tener presen-tes los dos primeros, y que sólo cuandoestos factores son poco relevantescomienzan a tener pesos los otros dos1.

Cuando se analiza lo que ha ocurridocon la bioética clínica en los años setentay ochenta se advierte cómo la autonomíaha ido buscando su espacio en un mundoen el que sólo se tenía presente la benefi-cencia entendida de modo paternalista, esdecir, las indicaciones médicas. Los facto-res socioeconómicos se encuentran en losdebates, pero no tanto en las institucionessanitarias, o entre los profesionales. Peroya no es así. Si en los ochenta creció laautonomía, en los noventa el debate sobrela justicia se hizo imparable. En este traba-jo se intenta mostrar la complejidad y larelevancia de los factores socioeconómi-cos en el ámbito de la relación clínica, y elgran papel que deben jugar los profesiona-les en la distribución adecuada de losrecursos. Para ello transitaremos porvarios niveles, comenzando por el másgenérico, el social. Es la sociedad la quedefine en su contrato social el principio dejusticia, y señala si los ciudadanos tienen,o no tienen, derecho a la asistencia sanita-ria. Una vez definido este derecho, hay quesaber lo que cuesta en términos económi-cos; pasamos al segundo nivel, más empí-rico, que evalúa el coste económico de la

atención sanitaria, entendiendo que estotambién es necesario en el marco de la lla-mada “justicia sanitaria”. En el terceroveremos cómo todo ello se aplica a lasalud; aunar equidad y eficiencia, y definircuáles son las prestaciones que formanparte del paquete básico para todos losciudadanos no es tarea fácil, comodemuestran las experiencias de diversospaíses, que iniciaron en algún momento unserio debate social sobre este tema.

Pero todo lo descrito cristaliza en per-sonas, y también en instituciones. Por esohay un cuarto nivel que señala las caracte-rísticas peculiares de los hospitales, queen realidad también son “empresas sanita-rias”, con unos objetivos de eficiencia quecumplir, si bien no son los únicos. Por últi-mo, hay siempre un profesional sanitarioque, buscando lo mejor para el paciente,tiene que saber distribuir justamente losrecursos de los que dispone, y debe hacer-lo con criterios estrictamente clínicos. Losprofesionales son piezas clave del engra-naje social, agentes distribuidores de unbien social, el de la sanidad, que todoscontribuimos a generar y que todos debe-ríamos de recibir en condiciones de equi-dad. Y para apreciarlo en sus múltiplesfacetas es por lo que transitaremos a tra-vés de estos niveles.

PRIMER NIVEL. LA SOCIEDAD Y ELPRINCIPIO DE JUSTICIA

Todas las sociedades tienen sus formasde organización, un conjunto de pautas deconducta que definen cómo deben ser lasrelaciones entre sus miembros. El ordensocial no viene determinado por la natura-leza, sino que lo crean las personas. A par-tir de la modernidad el individuo aparececomo la clave del orden social y político, yel único legitimado para crearlo. La idea deun “contrato” o pacto entre todos susmiembros, en su condición de libres e igua-les, se convierte a partir de ese momentoen el modelo de justificación política.

La tradición liberal se basa en estaimportante premisa, pues el individuo esquien constituye el punto de partida detoda actuación política. La tesis de Lockees que todos los seres humanos son, pornaturaleza, iguales, sujetos de derechos y


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con el mismo valor. Por eso las funcionesbásicas del Estado liberal son proteger lavida, la seguridad y la propiedad de susmiembros. Estos son los denominadosderechos civiles y políticos, y éstos son losúnicos que tiene que proteger el Estado.Según las teorías liberales, representadashoy por Robert Nozick o Tristam Engeld-hart, no existe derecho a la asistencia sani-taria. Justicia es sinónimo de autonomía ode libertad. Cada cual tendrá lo que puedacontratar con su dinero. El mercado es elprincipio de organización eficiente queregula la oferta y la demanda, y el Estadono debe intervenir en ello, salvo para limi-tarse a asegurar la asistencia en aquelloque pueda repercutir en la salud pública:vigilancia de enfermedades infecciosas,medicina preventiva, etc. No debe ir nuncamás allá.

Pero las expectativas de libertad y pro-greso que propugnaba el Estado liberal, nosólo no se cumplieron, sino que produje-ron la explotación y miseria de la mayoríade la población. Es así que en el siglo XIXaparece la reacción frente al individualis-mo liberal y a las consecuencias socialesprovocadas por el proceso de industriali-zación. Frente a la libertad individual, estanueva tradición propone la igualdad mate-rial, la necesidad de defender condicionessociales y económicas iguales para todaslas personas. El nuevo Estado social dederecho incluye en el sistema de derechosfundamentales no sólo las libertades delos individuos, sino también y sobre todo,la preocupación por la igualdad social. Lasrevoluciones sociales dan origen a losderechos económicos, sociales y culturales,y consideran que la riqueza pública tieneque distribuirse entre los ciudadanos demodo igual en la cobertura de esos dere-chos, también denominados bienes socia-les primarios. Como respuesta a las exi-gencias de la justicia social hay queconvertir en real la igualdad de oportuni-dades de los ciudadanos, al tiempo que seprotege a los más débiles. Desde esta pers-pectiva existe un claro derecho a la asis-tencia sanitaria. Justicia es ahora sinónimode equidad, por lo que el Estado debegarantizar una asistencia mínima paratodos, y además tiene especial obligaciónde protección de los más desfavorecidos.

El Estado “justo” es bien distinto delque propugnaban los liberales, y ademástiene que proteger unos derechos socialesy económicos que el liberalismo no tienepresentes. No es fácil definir cómo se cons-truye una sociedad justa. John Rawls loexplicitó a través de su bien conocida teo-ría de la justicia2. Esa sociedad se cons-truiría en torno a lo que acordase un grupode individuos racionales, situados en unaposición en la que ninguno de ellos sabeen qué situación social les puede tocarvivir. Desde esa posición original –como ladenomina Rawls– y bajo el velo de la igno-rancia –nadie sabe en qué situación lecolocará la vida–, se está en condicionespara definir los principios y normas exigi-bles en la construcción de esa sociedadjusta. Dichas condiciones, según Rawls,son las siguientes:

-– Principio de libertad: Toda personatiene igual derecho a un régimen delibertades básicas compatible con unrégimen similar para los demás.

-– Principio de igualdad de oportunidades:las desigualdades sociales y económi-cas debe estar abiertas a todos en con-diciones de igualdad de oportunidades.

-– Principio de la diferencia: hay que pro-curar el máximo beneficio para losmenos desfavorecidos por la lotería dela vida.

Ahora se ve fácilmente que las ideas deRawls entroncan directamente con el Esta-do social de derecho, y aún más con elEstado de bienestar, que tanta influenciaha tenido en los sistemas sanitarios social-demócratas como los de la mayor parte deEuropa, incluido el español. Desde los fun-damentos rawlsianos se encuentra justifi-cación para la equidad en la atención sani-taria entendida como igualdad deoportunidades, y también para primar alos más desfavorecidos cuando los recur-sos son escasos.

Sólo a partir de una concepción de jus-ticia social como ésta puede entenderseun sistema sanitario como el español.Recordemos, a modo de ejemplo, la polé-mica vivida en nuestro país respecto a ladispensación del tratamiento a las perso-nas con Sida. Los unos, situados en unaperspectiva claramente liberal, argumen-

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taban que ese tratamiento era caro, consu-mía una gran parte del presupuesto desti-nado a sanidad, y además, por el perfil denuestros enfermos, se iba a gastar en indi-viduos adictos a drogas, muy jóvenes, yque no habían contribuido con su trabajoy sus impuestos a la financiación del siste-ma sanitario que ahora tenía que invertiren su tratamiento. En el otro extremo sesituaban quienes entendían que éste eraun claro ejemplo para aplicar el principiode la diferencia ralwsiano y primar a losmás desfavorecidos pues, entre otrascosas, los hábitos de consumo de drogastambién se adquieren en una sociedaddeterminada.

Son dos concepciones muy diferentesde justicia, y a partir de ellas se puede refle-xionar sobre las cuestiones de asistenciasanitaria. Nuestra sociedad ha hecho unaopción por la segunda, y entiende la justiciacomo equidad en el sentido de Rawls. Pare-cería que teniendo claros los principios yaqueda poco más por resolver en el tema dela justicia sanitaria. Como veremos, esteaspecto tan importante es sólo el punto departida.

SEGUNDO NIVEL. LA EVALUACIÓNECONÓMICA O DE CONSECUENCIAS.LA EFICIENCIA EN SANIDAD

Tradicionalmente la medicina ha sidoprivada, costeada directamente por el ciu-dadano. En la tradición de nuestra profe-sión el médico se ha ocupado directa y casiexclusivamente del bienestar del paciente,y los factores económicos no tenían lugaren la relación clínica. Este panorama semodifica drásticamente con la introducciónde modelos sanitarios que socializan laasistencia sanitaria, en los que el clínico seve convertido en distribuidor directo deunos recursos públicos3. Pero esta perspec-tiva es tan ajena a nuestra tradición que noson extrañas afirmaciones tales como “mipaciente tiene derecho a todo lo que necesi-te, sin reparar en gastos”, o declaracionesinstitucionales como la del Consejo Generalde Colegios Médicos, en la que se dice:“también podrán los médicos negarse a cum-plir aquellas órdenes de contenido económi-co, impuestas por la autoridad sanitaria, si

violentaran su conciencia y libertad, o pudie-ran causar perjuicio a los enfermos”4.

Si algo muestran estas afirmaciones, tanabsolutas como incorrectas, es que la pro-fesión médica ha velado por un principio, elde la vida, y lo ha hecho de forma deonto-lógica y sin aceptar ninguna evaluación deconsecuencias. Y eso es precisamente loque introducen los economistas de la saluden el mundo clínico, una evaluación de loscostes, de las consecuencias, evaluaciónimprescindible en el nuevo marco de la asis-tencia sanitaria. ¿Acaso maximizar las con-secuencias buenas y buscar el máximobeneficio para todos no es justo? Pareceque la respuesta es afirmativa pues no sepuede negar que la primera obligación delsistema público es el de dar prestacioneseficaces y eficientes5.

Este es un tipo de racionalidad econó-mica, que no la única posible, que se haintroducido masivamente en el ámbito sani-tario desde que la crisis económica de 1973planteó con toda crudeza la limitación derecursos, y que entiende lo justo como loeconómicamente óptimo6. Hay que finan-ciar aquellas actividades que a menor costeproduzcan mayor beneficio, y no son exigi-bles en justicia prestaciones que tenganuna baja relación coste/beneficio. Pero estoplantea un grave problema, que es precisa-mente lo que señalan con insistencia los clí-nicos, pues hay muchos ejemplos de distri-bución eficiente que benefician a unamayoría, pero lesionan los intereses deaquellas personas que necesitan un trata-miento cuya eficiencia es baja. Es el caso,por ejemplo, de la atención intensiva de losrecién nacidos prematuros, o de los estadosvegetativos permanentes. Veamos el primerejemplo.

La distribución de recursos técnicos yhumanos en los prematuros es relevantedebido a que la tecnología utilizada es muycara y el resultado dudoso. Se ha demostra-do la eficacia pero no la eficiencia, y por elloel interés en la evaluación de los costes7-9.Los cuidados neonatales en recién nacidoscuyo peso es menor de 1.500 g han puestode manifiesto el beneficio de estos niños encondiciones ideales –eficacia–, pero estehecho no está claro en condiciones reales–efectividad–, donde la disminución de la



mortalidad es mucho más clara que la de lamorbilidad10-12. Un análisis económicoestricto, aplicando los criterios decoste/beneficio, coste/efectividad ycoste/utilidad, pone de relieve que losresultados más favorables tienen lugar en elgrupo comprendido entre 1.000 y 1.500 g depeso, con gran diferencia respecto al de1.000-500 g. Además, un mayor incrementoen los costes no produce aumento de laefectividad13,14, ni tampoco de la eficiencia.

Se plantea entonces la siguiente pregun-ta, ¿es correcta la distribución de los bienessociales primarios siguiendo exclusivamen-te el criterio de eficiencia?, ¿es ético utilizarel principio de generalización o de máximorendimiento para el mayor número y dejar aestos niños sin tratamiento? Parece que no,y que la racionalidad económica tiene queconjugarse con el principio de justicia. Queel criterio de eficiencia –que es el punto devista de los economicistas– y el criterio deequidad –que es el que mantienen los clíni-cos– tienen que ser complementarios15-17. Yes que toda teoría de la justicia, para quesea coherente, tiene que desarrollarse a dosniveles distintos, el nivel deontológico o delos principios y el nivel teleológico o de eva-luación de consecuencias18,19. Porque siabsolutizamos el momento de los princi-pios, el momento de la equidad, como sue-len hacerlo los clínicos, llegaremos a serineficientes y por tanto inmorales, ya quesin eficiencia no hay justicia. Si por el con-trario, como pretende un tipo de economíautilitarista, sólo se tiene en cuenta elmomento de la evaluación de las conse-cuencias, distribuiremos los recursos aten-diendo exclusivamente a la eficiencia y, conello, lesionaremos la equidad. Por ejemplo,la rentabilidad económica puede ir en detri-mento de la justicia si sólo se reducen cos-tes, y si esto se hace en detrimento de lacalidad de la atención.

Si algo introdujo la economía de la saluden el mundo clínico es la necesidad de sereficientes, porque es injusto no optimizarlos recursos escasos con los que se cuenta.Pero también apareció otro elemento: si losrecursos son limitados, hay que señalar unmínimo, un paquete básico, una asistenciasanitaria básica igual para todos, que cum-pla con el principio ralwsiano de la igual-

dad. De la dificultad que esto entraña nosocuparemos en el siguiente epígrafe.

Y aún hay más. Como acabamos de ver,hay ocasiones en las que consideramosobligatorio dar más a quien más lo necesita,aunque esto conlleve un gasto ineficienteEsto es lo que expresa magníficamente eltercer principio de Rawls o principio de ladiferencia, que dice que las desigualdadespositivas sólo pueden justificarse si sirven,a modo de excepción, para compensar ladiscriminación negativa que produce la“lotería” de la vida en las personas. Y estoes lo “justo”, siempre que entendamos lajusticia al modo de Rawls, como equidad oimparcialidad.

TERCER NIVEL. LA APLICACIÓN ALA SALUD

Como ya se ha visto, la conversión de laasistencia sanitaria en un asunto de justiciadistributiva y social se relaciona con los lla-mados derechos sociales y culturales. Ladistribución de los bienes sociales prima-rios no es una cuestión de beneficencia,sino de justicia. Si bien es claro que hay unagestión privada de la salud de cada perso-na, y que ésta debe dejarse en manos de laautonomía de los individuos, también lo esque cada Estado debe procurar un mínimode asistencia sanitaria para todos por igual.Es lo que se conoce como decent minimun,el mínimo decente de prestaciones o paque-te básico, definido en las condiciones realesy empíricas, al que se debe poder accederen una absoluta igualdad de oportunidades.

No es nada fácil formular criterios jus-tos y explícitos que acoten y definan elmínimo decente. En España ese catálogo deprestaciones es explícito desde el año199520, pero desde entonces muchas cosashan cambiado: el gasto sanitario, la pobla-ción cubierta por el sistema, la percepciónde lo que es una “necesidad” sanitaria, elenvejecimiento de la población, etc. Todoello ha motivado que en otros países sehayan producido debates públicos muysólidos, debates que desafortunadamenteno se han producido en España, y que hanllevado a la formulación de criterios explíci-tos, y a la revisión del catálogo de presta-ciones21.

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Holanda: el informe Dunning Holanda es un país en el que la política

sanitaria persigue que todos los ciudadanostengan acceso a la asistencia sanitaria. En1990, el Ministerio de Salud Holandés creóuna comisión presidida por un prestigiosocardiólogo, el profesor Dunning, con unatarea fundamental: la de estudiar cómo ponerlímites a las nuevas tecnologías y cómoenfrentarse a los problemas originados por lanecesidad de limitar la asignación de recur-sos22. La Comisión fue constituida para res-ponder a estas tres preguntas formuladaspor el gobierno holandés, ¿por qué debemosdelimitar las prestaciones?, ¿qué tipo deselección debemos de hacer?, y ¿cómo debe-ríamos llevar a cabo esta limitación?

Respecto al primer interrogante, estacomisión consideró diversas razones comoel envejecimiento de la población, la rapidezdel cambio tecnológico y científico, o lainfluencia de determinados valores cultura-les –medicalización, consumismo, medicinadefensiva– sobre la demanda sanitaria. Perosobre todo hay una de especial importancia,la de tomar decisiones explícitas con objetode proteger a grupos de población desfavo-recidos –ancianos, disminuidos mentales–,que no pueden cuidar de sí mismos.

Partieron del presupuesto de que todoaquel que necesite asistencia sanitaria debepoder obtenerla, porque es un bien de lacomunidad, un bien social primario, perotambién de que el acceso a ese bien nopuede depender de la demanda, sino de lasnecesidades. Y aquí viene el siempre com-plejo problema de definir qué es salud y,consecutivamente, qué es una “necesidad”de salud. En una línea bien alejada de laOMS, que la definió como el perfecto bie-nestar físico, psíquico y social, y más acordecon la definición del Alma Ata, se entendió lanoción de salud como “la capacidad de fun-cionar con normalidad”. Claro que este fun-cionamiento “normal” puede enfocarsedesde tres puntos de vista: el personal oindividual, el de la profesión, y el de lacomunidad.

El enfoque individual va unido a la auto-determinación de cada individuo, y se defi-ne como el equilibrio entre lo que una per-sona desea y lo que puede lograr. Estosignifica que la definición de salud puede

variar muchísimo de una persona a otra, ypor ello no permite distinguir entre lo queson necesidades básicas y las preferencias,algo que es fundamental para el estableci-miento de prioridades justas. En este senti-do el enfoque médico–profesional, que defi-ne la salud como la ausencia de enfermedad,es algo más objetivo. Desde este punto devista la efectividad de la asistencia se deli-mita mediante el criterio del peligro para lavida y la capacidad de mantener el funcio-namiento biológico normal del individuo, yasí se define la asistencia necesaria en fun-ción de la gravedad de la enfermedad.

El tercero es el enfoque de la comuni-dad, en el que la salud es vista como la posi-bilidad para todo miembro de la comunidadde participar en la vida social, y viene defi-nida por un marco normativo que en Holan-da se denomina el principio de solidaridad.Desde esta perspectiva comunitaria la asis-tencia necesaria incluiría:

-– Aquellos servicios que garantizan laasistencia a los miembros de la comuni-dad que no pueden cuidar de sí mismos,como residencias asistidas, asistencia alos disminuidos mentales y asistenciageriátrica.

-– Servicios médicos de urgencia y cuida-dos intensivos, es decir, aquellos enca-minados a restablecer la capacidad departicipar en la vida de la comunidadcuando esta capacidad está seriamenteamenazada.

Estos enfoques –individual, profesionaly de la comunidad– no tienen por qué serexcluyentes, pero pueden entrar en conflic-to, por lo que la comisión señala un ordenjerárquico para dirimir posibles conflictos.El enfoque de la comunidad debe regirsiempre las decisiones de política sanitariay primar sobre los otros dos. Pero cuandoen 1991 el Gabinete definió la asistenciaesencial para incluirla en el paquete básicoésta comprendía el 95% de los serviciossanitarios que se prestaban ya en aquelmomento, por lo que establecieron unos cri-terios de selección de prestaciones paradelimitar el paquete básico: a) que la asis-tencia sea necesaria desde el punto de vistade la comunidad, b) que sea efectiva, c) quesea eficiente, y d) que no pueda dejarse a laresponsabilidad individual (Tabla 1).



Tabla 1. Recomendaciones de la comisión holandesa para la distribución de los recursossanitarios.

1. La elección en la asistencia sanitaria es inevitable y necesaria. El enfoque elegido debe seraquel claramente orientado a la comunidad, en el que los derechos individuales y la auto-nomía profesional estén limitados en interés de la igualdad y la solidaridad en la asistenciasanitaria.

2. Se recomienda la aplicación de cuatro criterios para definir el paquete básico de salud exi-gible para toda la población: necesidad desde el punto de vista de la comunidad, efectivi-dad, eficiencia, y posibilidad de ser -o no- dejada a la responsabilidad individual.

3. Se advierte al gobierno de la necesidad de proteger por ley la calidad de la asistencia paralos disminuidos físicos y mentales, los ancianos mentalmente disminuidos y los pacientespsiquiátricos, frente a los posibles perjuicios de la competencia regulada.

4. Se aconseja al gobierno que promueva la investigación sobre los costes y beneficios de laasistencia sanitaria, especialmente de los tipos de asistencia en los que los costes son altosy los beneficios parecen ser bajos e inciertos.

5. Se recomienda que la introducción de nuevas tecnologías esté sujeta a los mismos requisi-tos de efectividad y seguridad que los medicamentos.

6. Las listas de espera deben basarse en criterios médicos, hacerse públicas y establecerseen ellas un plazo crítico de espera.

4. Es necesario que el gobierno estimule un amplio debate público sobre las opciones de laasistencia sanitaria.

Veamos dos de los ejemplos que se ana-lizan en el informe, y que son muy clarifica-dores. Según estos criterios se justificaría laexclusión de la fecundación in vitro, pues nopone en peligro a la comunidad ni interfierecon la función normal en nuestra sociedad;su efectividad no es grande en términosabsolutos, y su eficiencia depende delnúmero de centros que la realizan. Pero,¿puede dejarse a la responsabilidad indivi-dual? La Comisión sostiene que al ser un tra-tamiento bastante caro no puede ser paga-do por la mayoría de la gente, y para hacerloaccesible para todos debería incluirse en elpaquete básico. Otra cuestión es si existenargumentos a favor de la solidaridad obliga-toria con las parejas que desean una fertili-zación. La capacidad de tener hijos no es underecho, y ni los intereses de la comunidadni las normas y valores de la sociedad pare-ce que justifiquen una solidaridad obligato-ria de este tipo. Por tanto no parece justifi-cada una solidaridad amplia, y muchomenos una solidaridad obligatoria, de mane-ra que la fecundación in vitro no se incluyóen el paquete básico.

El segundo ejemplo es el de las residen-cias para ancianos, y siguiendo los mismoscriterios la comisión sostiene que es nece-saria para la comunidad y que es efectiva,aunque su eficiencia debe ser mejorada

dado que un tercio de la población podríaser atendida mediante alternativas menoscostosas. Por último la pregunta es: ¿puededejarse a la responsabilidad individual? Larespuesta es que el alojamiento y los costesde manutención deben dejarse a esa res-ponsabilidad, salvo cuando el ingreso en laresidencia sea necesario porque se requie-ren cuidados intermedios, o porque el indi-viduo no disponga de capacidad para pagarlos costes.

La experiencia de Suecia

La comisión creada por el Parlamentosueco utilizó un procedimiento de trabajoalgo distinto a la holandesa. Comenzó en elaño 1992, recogiendo mediante encuestaslas opiniones, tanto de expertos como deinstituciones, que sirvieron para elaborarun informe preliminar que fue objeto dedebate, crítica y evaluación posterior,dando así lugar al informe definitivo23.

Identifica tres principios para priorizarlos recursos: el principio de la dignidadhumana, el de la solidaridad y el delcoste/efectividad. Del primero deducen laobligación de otorgar los mismos dere-chos a los ciudadanos con independenciadel puesto que ocupen en la comunidad.Del segundo la obligación de dirigir los

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recursos allí donde hay más necesidad,prestando una atención específica a losgrupos que están más desprotegidos y queno pueden ejercer sus derechos, como losdiscapacitados mentales. Y del tercero,que en realidad no es un principio sino uncriterio, deducen la obligación moral debuscar una relación razonable entre elcoste de la asistencia y su efectividad.

En este informe también señala los prin-cipios que son claramente rechazados en lapriorización de los recursos: el del beneficiodel mayor número; el principio de la lotería;y el principio de la demanda. Consiste el pri-mero en priorizar aquel recurso que ofrezcamayor beneficio para el mayor número, esdecir, el que busca la mayor eficiencia parala mayoría pero no, necesariamente, paratodos y cada uno. Ésta es la postura clásica-mente defendida por el utilitarismo, y queBentham expresó como la condición o medi-da de lo justo. El principio de la generaliza-ción de Bentham es claramente utilitarista,y fue rechazado por este grupo de trabajo yaque plantea un grave problema, pues haymuchos ejemplos de distribución eficienteque benefician a una mayoría pero lesionanlos intereses de aquellas personas que nece-sitan un tratamiento cuya eficiencia es baja.Es el caso de la atención intensiva de losrecién nacidos prematuros, ya comentadopreviamente, o de los estados vegetativospermanentes. Cuando se distribuyen los bie-nes sociales primarios no basta con perse-guir el beneficio de la mayoría (eficiencia)sino que hay que buscar el de todos y cadauno de los ciudadanos (equidad), o lo quetambién se denomina “eficiencia moral”24.

El segundo principio enunciado –princi-pio de la lotería– es un criterio de procedi-miento ya que el paciente es atendido enfunción de su orden de llegada –first come,first served– sin importar ni tener en cuen-ta el tipo de patología. Fue rechazado por-que se consideró que entraba en conflictocon el principio de la necesidad y de la soli-daridad, pero se constató que, sorprenden-temente, una gran parte de la población loconsideraba correcto. Esto hace pensar quela claridad y transparencia que proporcionaeste criterio, con el que cada paciente cono-ce el tiempo de espera que le queda y sabeque no habrá privilegiados que pasen inde-bidamente por delante de otros más anti-guos, es de gran importancia social.

Queda por último el principio de lademanda, que señala que los recursosdeben ser dirigidos a las áreas de mayordemanda. Para este grupo de trabajo elprincipio de la demanda debe ser, simple-mente, una guía que oriente las decisiones,ya que pueden existir demandas apropia-das y otras que no lo sean, bien porque nosean necesidades de salud, o bien porqueproceden de grupos que ya tiene cubiertassus necesidades.

Desde estos presupuestos se llegó a unaclasificación de prioridades (Tabla 2),teniendo en cuenta que la idea de prioridadse refiere a cualquier aspecto necesariopara el tratamiento –preventivo, diagnósti-co, de enfermería–, y que las necesidadesrelacionadas con la calidad de vida son tanimportantes como los aspectos más bioló-gicos y, hasta ahora más directamente rela-cionados con al salud.

Tabla 2. Niveles de priorización en la atención a la salud.

• Nivel I. Enfermedades agudas graves que ponen en peligro la vida de las perso-nas; enfermedades crónicas graves; el cuidado de las personas cuyo grado deautonomía es mínimo; y los cuidados paliativos en los enfermos terminales.

• Nivel II. Incluye la rehabilitación y aquellas actividades preventivas cuyo benefi-cio esté claramente demostrado.

• Nivel III. Enfermedades, tanto agudas como crónicas, cuya gravedad sea menorque las ya incluidas en el nivel I.

• Nivel IV. Se introduce este nivel para estudiar, de forma pormenorizada, los casoslímite que no se ajusten a las categorías ya enunciadas.

• Nivel V. Todos aquellos cuidados que no tengan relación directa con lesiones oenfermedades.



El Estado de Oregón: la democraciaparticipativa

En 1989 se aprobó en Oregón un decre-to sobre Servicios Sanitarios Básicos conel que se pretendía conseguir que el pre-supuesto ya limitado del Medicaid atendie-se a un mayor número de ciudadanospobres. Como es bien sabido, Medicaid esun programa financiado por el GobiernoFederal para dar asistencia sanitaria a laspersonas que se encuentran por debajo deun cierto nivel de pobreza, en cierta mane-ra similar a la antigua beneficencia de lasdiputaciones de nuestro país. Este progra-ma fue introducido por los demócratas en1965 junto al Medicare, que proporcionaasistencia sanitaria a los mayores de 65años. Su significado beneficente sólo seentiende si tenemos en cuenta que en Esta-dos Unidos no existe un reconocimientoconstitucional del derecho a la protecciónde la salud, y que todavía hoy se mantieneuna gran resistencia a financiar la sanidadmediante impuestos.

Aproximadamente el 16% de la pobla-ción de Oregón se encontraba sin cobertu-ra sanitaria en el momento de poner enmarcha esta iniciativa cuyo objetivo era elde universalizar la asistencia sanitaria,pero sin incrementar el presupuesto. Demanera que la única alternativa posibleera la de reducir el número de prestacio-nes a los beneficiarios del mismo25. Paradecidir las prestaciones a incluir en elpaquete básico se realizó una lista de prio-ridades calculando la relación coste/bene-ficio de cada procedimiento sanitario. Seconsideraron financiables aquellos proce-dimientos con mejor relación, y así hastaagotar el presupuesto destinado al progra-ma del Medicaid.

La lista que se obtuvo llegaba a resulta-dos difícilmente aceptables. Un ejemplo esque el empaste de las muelas es más ren-table que operar apendicitis o embarazosectópicos, y el problema es que éstos últi-mos son urgencias médicas, cuya mortali-dad sin cirugía se acerca al 70%. Por estarazón los miembros de la comisión busca-ron otro procedimiento para elaborar unanueva clasificación de prioridades, aban-donando el criterio coste/beneficio comocriterio único, y distribuyeron los trata-

mientos en 17 categorías divididas en tresgrupos: servicios esenciales, serviciosmuy importantes y servicios de valor sólopara ciertos individuos (Tabla 3).

Simultáneamente se realizó una consul-ta a la población de Oregón a través demúltiples reuniones ciudadanas a lo largode todo el Estado, lo que permitió elaboraruna segunda lista en la que los diversosprocedimientos se ordenaban en funciónde su valoración social. La novedad estabaen la participación ciudadana, procedi-miento que en principio es correcto, yaque expresaría la voluntad general de losciudadanos. Cosa bien distinta es que elcontenido material, aquello que se haaprobado, sea criticable desde la justicia,pues con esa relación de prioridades reali-zada por los ciudadanos de Oregón se pro-ducía la discriminación de ciertas minoríasde pacientes. Pero esta experiencia es,como mínimo, un ejemplo de la participa-ción de la sociedad en la toma de decisio-nes políticas al estilo de lo que hoy seconoce como democracia participativa.

CUARTO NIVEL. LAS “EMPRESASSANITARIAS”

Una vez definido el derecho a la asis-tencia sanitaria, y explicitado el catálogode prestaciones que otorga un determina-do sistema de salud, nos adentramos en unpunto no menos importante: las institucio-nes que prestan dicha asistencia y las per-sonas que, por sus conocimientos, van adistribuir directamente los recursos. Vea-mos primero qué ha ocurrido en las insti-tuciones sanitarias.

Desde que en los años setenta la tecno-logía médica se incorporó a la atenciónsanitaria, los costes sanitarios no hanhecho más que crecer. A esto hay quesumarle la tradicional ineficiencia de lasinstituciones estatales, por lo que no es deextrañar que, a partir de los años ochenta,se empezara a entender el control delgasto en el ámbito sanitario como unanecesidad perentoria. Nace así la econo-mía de la salud, y con ella o, a partir deella, el nuevo contexto económico en elque se desarrolla la actividad médica. Estadisciplina, como ya vimos, pretende intro-ducir la racionalidad económica en el

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campo sanitario, que hasta ese momentohabía sido gestionado sólo por los médi-cos a través de su compromiso personalcon los pacientes, lo cual les otorgaba unavisión beneficente e individual, pero no laperspectiva colectiva o de justicia a la queapunta el nuevo contexto.

Hoy no cabe duda de que las organiza-ciones que prestan atención sanitaria sonempresas. Se entiende como tal una orga-nización económica, integrada por el capi-tal y el trabajo como factores de produc-ción, dedicada a actividades industriales,mercantiles o de prestación de servicios,

generalmente con fines lucrativos, y con laconsiguiente responsabilidad. Cierto quelas empresas sanitarias son muy peculia-res. Una de sus características diferencia-les más importante es que su prestaciónde servicios no tiene fines lucrativos. Lasegunda es que presta un servicio –la con-secución o mantenimiento de la salud–que es un bien de consumo, pero tambiénun bien público. Todas las empresas tienenun bien interno principal que las legitimasocialmente, y en el caso de las organiza-ciones sanitarias ese bien es satisfacer lasnecesidades de los pacientes en orden a

Tabla 3. Comisión del Estado de Oregón. Clasificación de los tratamientos.

SERVICIOS “ESENCIALES”

1. Agudo/fatal. Tratamiento que previene la muerte y cuya recuperación es total, p.e. apendi-cectomía por apendicitis, tratamiento de las miocarditis.

2. Cuidados de maternidad. Incluyen el cuidado del recién nacido hasta el día 28, p.e. cuida-dos durante el embarazo, tratamiento de los prematuros.

3. Agudo/fatal. Tratamiento que previene la muerte, sin recuperación total, p.e. terapia médi-ca para la meningitis bacteriana aguda, reducción de una fractura abierta de una articula-ción.

4. Cuidados preventivos en la infancia, p.e. inmunizaciones.

5. Crónico / fatal. Tratamiento que alarga la vida y también la calidad, p.e. terapia médica parael asma bronquial, tratamiento del cáncer de útero.

6. Planificación familiar, p.e. anticonceptivos, vasectomía. Excluye esterilidad.

7. Cuidados paliativos.

8. Cuidados dentales preventivos en adultos y niños, p.e. limpieza dental y aplicación de flúor.

9. Cuidados para adultos con efectividad probada, p.e. mamografías tratamiento y profilaxisde la tuberculosis primaria.

SERVICIOS MUY IMPORTANTES

10. Agudo/no fatal. Tratamiento que lleva al estado de salud previo, p.e. tratamiento de la vagi-nitis, tratamiento de la tiroiditis aguda.

11. Crónico / no fatal. Tratamiento único que mejora la calidad de vida, p.e. tratamiento de lafiebre reumática, láser en la retinopatía diabética.

12. Agudo/no fatal. Tratamiento sin retorno al estado de salud previo, p.e. tratamiento de lalaceración corneal.

13. Crónico/no fatal. Tratamiento repetitivo que mejora la calida de vida, p.e. terapia médicapara la sinusitis crónica, para la migraña o para la psoriasis.

SERVICIOS QUE SON DE VALOR PARA ALGUNOS CIUDADANOS

14. Agudo/no fatal. Tratamiento que facilita la recuperación de afecciones de gravedad limita-da, p.e. tratamiento de la conjuntivitis aguda.

15. Infertilidad, p.e. fecundación in vitro.

16. Cuidados preventivos para adultos, de menor efectividad , p.e. sigmoidoscopia en meno-res de 40 años.

17. Tratamiento que comporta mínimas o ninguna mejora en la calidad de vida, p.e. terapiamédica por verrugas causadas por virus.



mejorar su salud, pero también en orden aconseguir el alivio del dolor, o el acompa-ñamiento en su muerte, que también sonfines implícitos de la actividad médica26.

Dichos objetivos o bienes internos tie-nen que conseguirse en empresas eficien-tes, que optimicen sus recursos, porquehacerlo así es una obligación de justicia27.Para corregir la falta de eficiencia tradicio-nal en las empresas públicas los econo-mistas de la salud apuestan por mercadosmixtos competitivos en las prestacionessanitarias públicas, mediante un sistemade gestión de los centros públicos seme-jante al que emplea la empresa privada. Loque habrá que ver es cómo se puedengenerar formas organizativas en los hospi-tales y centros de salud que sean compati-bles con el objetivo de la eficiencia, ycómo generar al mismo tiempo un cambiode actitudes y de mentalidad capaz de con-figurar entre los profesionales una culturade la eficiencia28.

Ahora bien, la nueva cultura de la ges-tión tiene aspectos positivos, como los yamencionados, y también negativos. Si secentra, como está ocurriendo en la mayo-ría de los casos, en una mera reducción decostes, y no se tiene presente que hay unmínimo de calidad que no puede ser reba-jado, la empresa sanitaria se volverá unpuro mercantilismo. La rentabilidad eco-nómica no puede ir en detrimento de lajusticia, y éste es uno de los mayores peli-gros que acecha en estos momentos a lamayor parte de los sistemas sanitariospúblicos, y mucho más a los de los paísesen vías de desarrollo, donde la confluenciade factores tales como la ausencia de unEstado fuerte y regulador, la inestabilidadfinanciera, la ineficiencia administrativa, ola ausencia de una ciudadanía capaz deexigir sus derechos, está haciendo delderecho a la salud de muchos ciudadanosun negocio lucrativo para unos pocos.

Tampoco podemos olvidar que el abor-daje meramente economicista está gene-rando una gran desmoralización en losprofesionales, y puede destruir valores éti-cos de gran importancia en la sanidad. Silos sanitarios se ven abocados al llamadomanaged care, convertidos en meros ges-tores de recursos y controladores del

gasto; si se establecen incentivos de tipoeconómico proporcionales al porcentajede ahorro o gasto realizado, es posible quese pierda la relación de confianza en la quese ha basado la relación clínica tradicional,y que al mismo tiempo se perviertan losfines de la medicina. Lo que debe gratifi-carse e incentivarse es la eficiencia en labuena práctica y gestión sanitaria, pero noel mero ahorro que aboca en una mercan-tilización de la medicina29.

En este escenario es importante recu-perar la idea de que la empresa sanitariaes un “sujeto moral”, con una responsabili-dad social, y que en ella hay que integrarelementos diversos, como el respeto delos valores de las personas que la integran,la provisión de unos servicios para conse-guir el bien interno que legitima su activi-dad, y la gestión adecuada de sus recur-sos. Los problemas éticos aparecencuando las organizaciones sanitarias olvi-dan el fin que los legitima, y convierten losmedios –la racionalidad económica– en elprincipal fin de su actividad. La gestión noes sino un medio para lograr unos fines, ysi hay diversas formas de medicina gestio-nada, habrá que optar por aquella que seacapaz de conjugar racionalidad económicay justicia30.

El análisis de los valores que guían lasdecisiones de gestión que afectan al cuida-do del paciente, es lo que se conoce hoycomo ética de las organizaciones sanita-rias, más centrada en lo corporativo yestructural, en los procedimientos, proto-colos y procesos31. Aquellas que, dentrodel marco ético y jurídico que las legitima,son capaces de utilizar los medios econó-micos de los que disponen de manera queconjugen su bien interno –prestar una asis-tencia sanitaria de calidad– con su propiasupervivencia como organización. Aque-llas que saben hacerlo aplicando estrate-gias de gestión moderna en la búsqueda dela eficiencia, sin caer en la trampa de con-vertir a los profesionales en controladoresdel gasto, con el consiguiente problemaético derivado de un claro conflicto deintereses.

Ahora bien, gestión sanitaria y prácticaprofesional no son actividades necesaria-mente contrapuestas, sino que deben de

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verse como complementarias32. El clínicono es gestor ni controlador del gasto, perosí es distribuidor de recursos, y tambiénpor eso tiene un papel clave en las organi-zaciones sanitarias.

QUINTO NIVEL. EL CLÍNICO COMODISTRIBUIDOR DE LOS RECURSOS

Nadie pone en cuestión que los profe-sionales deben poseer competencia técni-ca en el empleo de conocimientos y habili-dades para el diagnóstico y tratamiento delos pacientes, y conseguir con ello unaefectividad en el abordaje de los proble-mas de salud de sus pacientes. ¿Pero quépasa con la gestión de los recursos? Locierto es que los clínicos utilizan cada díasus valores, sus conocimientos, y las reco-mendaciones, guías y protocolos, a la horade ejercer el juicio sobre la prelación detratamientos y pacientes. El clínico sedebe limitar a establecer prioridades concriterios clínicos, de manera que cuantomás se trabaje la forma en que se tomanestas decisiones y el fundamento en el quese basan, más se logrará el objetivo de unabuena gestión. Dicho de otra forma, para elclínico el camino hacia la eficiencia pasapor asegurar la consecución de la efectivi-dad clínica33.

En la realidad esto no es fácil, pues sibien la eficacia de las intervenciones es unconocimiento de validez universal, supuesta en práctica en las condicionesempíricas para obtener la efectividad esextremadamente variable de unos servi-cios a otros. Rutinas de trabajo, protocolos“heredados” y no suficientemente contras-tados, toma de decisiones “intuitivas” opoco fundamentadas, contribuyen a ello.Todavía sigue siendo difícil para muchosprofesionales admitir que las decisionesclínicas se toman siempre en un entornode probabilidades, y que la “intuición” noproporciona información adecuada sobrela efectividad de los tratamientos que seproponen a los pacientes.

Otras veces el problema no estriba nien la dudosa fundamentación del juicio clí-nico, ni en la variabilidad clínica de su apli-cación, sino en la dificultad que entraña enalgunas especialidades saber cómo medirel resultado de la asistencia al paciente, lo

que llamaríamos la eficiencia técnica34.También hay que señalar como causa deineficiencia la fascinación por la tecnolo-gía, que en no pocas ocasiones se introdu-ce sin haber probado suficientemente susventajas sobre otros métodos de costenotablemente inferior.

Por último hay un punto especialmentesensible: los criterios de selección para laadmisión de pacientes. No es extraño queen las admisiones de los ingresos, porejemplo en una UCI, se mezclen estimacio-nes y deseos personales que no tienen unclaro fundamento clínico. Supongamos unpaciente con patología crónica degenerati-va que en su fase terminal sufre un episo-dio agudo, y supongamos que el internistaafirma que existe una remota posibilidadde revertir ese episodio, para lo cual nece-sita el ingreso del paciente en la UCI. Dichoingreso puede depender de muchos facto-res: la insistencia del internista, el medicoque esté ese día de guardia en la UCI, lapresión de los familiares, etc. Pero paraque dicho ingreso fuese “justo” no deberíade depender de nada de eso, sino de cri-terios clínicos estrictos.

Siguiendo con el ejemplo, sabemos queen ese tipo de unidades deben ingresarpacientes que cumplan las siguientescaracterísticas: existencia de una amenazavital con posibilidades razonables de recu-peración, necesidad de monitorización porel alto riesgo de complicaciones vitales, yconsentimiento expreso o presunto delpaciente para ese ingreso. Por tanto que-dan fuera dos tipos de pacientes: los enfer-mos que, requiriendo monitorización, ten-gan bajo riesgo de complicaciones ypuedan ser atendidos en un área de hospi-talización general, y los que no tengan pro-babilidades razonables de recuperación,con lo que su ingreso en UCI sólo serviríapara retrasar su muerte35. Es casi seguroque nuestro enfermo pertenece a uno delos dos grupos, y que su ingreso en UCI nole reportaría beneficios ni a él, ni a toda lasociedad en su conjunto, pues se estaríangestionando de forma incorrecta los recur-sos que otro ciudadano puede necesitar.

De esta forma, a través de la efectivi-dad clínica, los profesionales nos converti-mos en gestores, y además en buenos ges-



tores, porque proporcionamos los recur-sos disponibles a quien realmente sepuede beneficiar de ellos, y aprendemos acuestionarnos nuestra práctica clínica pre-ocupándonos cada día sobre su efectivi-dad.

CONCLUSIÓNEl derecho a la asistencia sanitaria no

es algo dado por naturaleza, sino un logro,una conquista social del Estado de dere-cho. Para que ese derecho se haga efecti-vo, y en condiciones de equidad, se requie-ren muchos elementos: inversiónpresupuestaria, evaluación de los costes,definición del paquete básico de prestacio-nes, etc. Todo ello es responsabilidad de lasociedad, y por tanto ya le viene dado alclínico. Pero hay un nivel tan fundamentalcomo los anteriores, el de las institucionessanitarias y el de los profesionales. Esimportante que los clínicos perciban queson piezas fundamentales para el manteni-miento de este derecho, y que pueden ydeben hacerlo sin entrar en un conflicto deintereses con sus obligaciones clínicas.

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07-Los niveles de la justicia - ISCIII

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