EVALUACION DE INDICADORES CLINICOS DE CALIDAD EN DIALISIS...

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE NEFROLOGIA

HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR. PEDRO ITURBE”

EVALUACION DE INDICADORES CLINICOS DE CALIDAD EN DIALISIS PERITONEAL

Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División

de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina para Optar por el Título de Especialista en Nefrología

Maracaibo Enero de 2015 Autora: Lisseth Villasmil C.I. 14.135.397 Médico Cirujano Tutor Académico Dra. Mary Carmen Fernández. C.I. 10.452.527 Especialista en Medicina Interna y Nefrología Profesora Agregada de LUZ Doctora en Ciencias Medicas

mailto:[email protected]

2

EVALUACION DE INDICADORES CLINICOS DE CALIDAD EN DIALISIS PERITONEAL

5

DEDICATORIA

A Dios, Todopoderoso, Rey de mi vida, a El toda la gloria, mis fuerzas, mi felicidad, refugio en la tempestad

A mi Madre que con su esfuerzo, trabajo, amor y dedicación guio mis pasos, ¡Gracias Mamá!

A mi Esposo Amado, mi amor incondicional, mi ayuda idónea, mi apoyo cada día, mi mejor amigo, Te Amo.

A mis Hijos Paula Sofía y Mathias David, amor puro y verdadero, muestra del infinito amor de Dios en mi vida.

6

AGRADECIMIENTOS A los Dres. Mary C Fernandez, Gabriel Arismendi, Gabriel Mendez, Marilys Cano, Marys Aular, Zahynee Mendoza, mil gracias por su motivacion, ayuda y enseñanza cada dia. A mis suegros por su apoyo incondicional y paciencia

A mis compañeros de trabajo y amigos Erwin, Yohanna, Yetse, Lorena, Jenifer, Maria Elisa, Anale, Maryesi y Maria Vivas que entre risa y llantos me brindaron su apoyo y hermosa amistad

A las Licenciadas Maribel Sindas, Desiree Moreno, Bienvenida

Peña y Judith Gutierrez gracias por su colaboracion y trabajo

A todos aquellos que hicieron posible la realizacion de este trabajo.

7

ÍNDICE GENERAL

pág.

Índice General .................................................................................................... 7

Lista de Tablas ................................................................................................... 8

Resumen ............................................................................................................ 9

Abstract .............................................................................................................. 10

Introducción ........................................................................................................ 11

Materiales y Métodos ........................................................................................ 14

Resultados ......................................................................................................... 17

Discusión ............................................................................................................ 23

Conclusiones ...................................................................................................... 27

Recomendaciones .............................................................................................. 28

Bibliografía Citada .............................................................................................. 29

Anexos…………………………………………………………………………………… 32

8

LISTA DE TABLAS

pp.

Tabla No. 1:

Características Generales de la Población estudiada 19

Tabla No. 2:

Proporción de Pacientes Prevalentes con Kt/v total ≥ 1.7 20

Tabla No.3:

Proporción de Pacientes Prevalentes con Hb ≥ 11.0 g/dl 20

Tabla No.4:

Proporción de Pacientes Prevalentes con albúmina ≥ 3.5 g/dl 21

Tabla No.5:

Proporción de Pacientes Prevalentes con fósforo < 6.0 g/dl 21

Tabla No.6:

Índice de Peritonitis en Pacientes Prevalentes 22

9

Villasmil Ferrer, Lisseth “EVALUACION DE INDICADORES CLINICOS DE CALIDAD EN DIALISIS PERITONEAL” Trabajo especial de grado presentado para optar al grado de especialista en Nefrología. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para graduados. Maracaibo, Venezuela, 2014. Tutor académico: Fernández, Mary Carmen. Tutor metodológico: Arismendi, Gabriel.

RESUMEN

Objetivo: evaluar los indicadores clínicos de calidad de diálisis peritoneal en los pacientes del programa de diálisis peritoneal Métodos: estudio de tipo descriptivo, no experimental, donde se evaluó un total de 46 pacientes de ambos sexos, que se encontraban en el programa de Diálisis Peritoneal durante más de 90 días, en el Servicio de Nefrología del Hospital General del Sur de Maracaibo, estado Zulia. Los datos recolectados fueron: edad, sexo, peso, talla, superficie Corporal, fecha de ingreso al programa de diálisis, causa de ERC, modalidad de Diálisis peritoneal, numero de episodios de peritonitis, Hemoglobina, KT/V, albumina sérica y fosforo sérico.Resultados: en cuanto al sexo, se observó mayor predominio del sexo masculino (27=58,69%), la edad promedio fue 52.62 ± 12.45, el tiempo en diálisis fue 28 meses ± 23.59, solo 9 (20%) pacientes lograron un valor ≥ 11g/dl de Hemoglobina, 24 (52%) alcanzaron valor ≥ 1.7 de , K t/v, para la albumina sérica 62.2% pacientes (29) tenían valores ≥ 3.5g/dl, el 68.8% (31) presento niveles ≤ 6.0 g/dl de fósforo sérico, y la presencia de peritonitis se observó 1 episodio x cada 42.4 meses de exposición a riesgo .Conclusión: La evaluación de los indicadores clínico de calidad para este programa arrojo que el valor de Kt/v se encontró en un rango bajo del valor esperado, la albumina, Hemoglobina y fosforo sérico en un rango medio, mientras que los episodios de peritonitis se encontraron dentro del valor esperado . Palabras clave: ERC, Diálisis peritoneal, indicadores clínicos.

Correo electrónico: [email protected]

10

Villasmil Ferrer, Lisseth "CLINICAL EVALUATION OF QUALITY INDICATORS IN PERITONEAL DIALYSIS" special job grade submitted for the degree of specialization in Nephrology. University of Zulia. Faculty of Medicine. Division of Graduate Studies. Maracaibo, Venezuela, 2014. Academic Tutor: Fernandez, Mary Carmen. Methodological Tutor: Arismendi, Gabriel

ABSTRACT

Objetive: To evaluate the clinical quality indicators in peritoneal dialysis patients in the peritoneal dialysis program. Methods: A descriptive study, not experimental, where a total of 46 patients of both sexes, who were on peritoneal dialysis program was evaluated for more than 90 days, the Department of Nephrology General Hospital South of Maracaibo, Zulia state, the data collected included age, sex, weight, height, body surface area, date of admission to the program of dialysis, cause of CKD, mode peritoneal dialysis, number of episodes of peritonitis, hemoglobin, Kt / V, serum albumin and serum phosphorus Results: In terms of sex, male predominance (27 = 58.69%) is observed, the average age was 52.62 ± 12.45, time on dialysis was 28 months ± 23.59, hemoglobin only 9 (20%) patients achieved a score of ≥ 11 g / dL, Kt / v 24 (52%) achieved value ≥ 1.7, for serum albumin 62.2% patients (29) had values ≥ 3.5 g / dl, serum phosphorus 68.8% (31) presented levels ≤ 6.0 g / dL, and the presence of peritonitis x 1 episode every 42.4 months was observed for exposure to risk .Conclusion: the assessment of clinical quality indicators for this daring program that the value of Kt / v and hemoglobin was found in a low range of the expected value, serum albumin and phosphorus in the medium range and episodes of peritonitis if found as the expected value. Keywords: ERC, peritoneal dialysis, clinical indicators e-mail: [email protected]

11

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) es uno de los mayores problemas de

salud pública a nivel mundial, con un aumento de la prevalencia en los últimos

años. Son varios los factores que influyen en este incremento: envejecimiento

de la población (más del 25-35% de los mayores de 65 años cumplen criterios

de ERC), la epidemia de diabetes mellitus tipo 2 y otros factores como un

aumento del síndrome metabólico por obesidad y sedentarismo o un mejor

tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (mayor expectativa de vida

y una mayor prevalencia de ERC).1

En países latinoamericanos se estima una incidencia de la ERC para

toda la región promedio de 8% anual y la prevalencia discrimina a los distintos

países, siendo las mayores en Puerto Rico con 976 pacientes/ millón de

habitantes. En Venezuela en el año 2011 se estimó una prevalencia cercana a

125 pacientes/millón de habitantes; según cifras del Instituto Venezolano del

Seguro Social, existiendo 9.408 pacientes que se encontraban en terapia

dialítica, de los cuales 79% están en HD, 21% se encuentran en diálisis

peritoneal. 2-3

La ERC es un grave problema sanitario mundial porque representa un

elevado costo y alta morbi-mortalidad, como consecuencia de los cambios

sistémicos asociados a la pérdida de la función renal. Es una enfermedad

discapacitante y socialmente catastrófica. Quienes la padecen conforman un

grupo de alto impacto económico en el presupuesto de las cuentas nacionales

de salud.

El costo para el grupo familiar, planes de salud y seguridad social, por el

cuidado de los pacientes con ERC es extremadamente elevado. En 2007, más

de 1.700.000 personas en el mundo sobrevivían gracias al tratamiento dialítico;

su incidencia se ha duplicado en los últimos 10 años, y es de esperar que

12

continúe aumentando especialmente en los países de Latinoamérica, siendo

una enorme carga epidemiológica y económica para la sociedad. 2

En los últimos años la prevalencia de la enfermedad renal crónica avanzada

(ERCA) y de la terapia renal sustitutiva en cualquiera de sus formas se ha

incrementado a nivel sociosanitario, esto supone una elevada morbimortalidad

de índole cardiovascular (CV) y un elevado consumo de recursos. Este

escenario obliga al clínico y al gestor a asegurar al máximo la eficiencia de sus

recursos. Una de las herramientas desarrolladas a tal efecto son los

estándares globales normalizados, que facilitan la toma de decisiones y la

elaboración de planes de mejora, tanto de procesos como de resultados. 4

La Supervivencia Técnica de 3 años o más en diálisis peritoneal continua

(CPD) se considera poco común en las regiones del sur de Asia. La tasa de

deserción se redujo a alrededor del 25% en 2006, comparado con el 51% de

hace una década. Las principales causas de abandono de la terapia, fueron

muerte súbita cardiovascular en los diabéticos, peritonitis sin resolver, diálisis

inadecuada debido a las limitaciones de coste, ultrafiltración subóptima, y la

desnutrición. Como la nefropatía diabética es la razón principal para la terapia

de reemplazo renal incluyendo CPD, no es de extrañar que las condiciones

comórbidas darán lugar a la disminución de la supervivencia del del paciente. 5

El incremento de los costes del tratamiento renal sustitutivo y el aumento de

la demanda hacen cada vez necesario conseguir la máxima eficiencia entre los

recursos consumidos y los resultados clínicos obtenidos. Toda Unidad de DP

debe establecer unos marcadores de calidad que se evaluarán de forma

periódica Estos marcadores permitirán conocer los resultados obtenidos y

poder hacer comparaciones entre las diferentes unidades.6 Los más

frecuentemente evaluados son el Kt/v, Hemoglobina (Hb) – Hematocrito (Hto),

albumina, fosforo e índice de peritonitis, debido a la importante repercusión que

13

el mal control de cada uno de estos acarrea en la población de pacientes en

diálisis peritoneal.

Basados en las consideraciones planteadas, el propósito de esta

investigación fue evaluar los indicadores clínicos de calidad de diálisis

peritoneal en los pacientes del programa de diálisis peritoneal en el Servicio de

Nefrología del Hospital General del Sur en Maracaibo, estado Zulia.

14

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio es de tipo descriptivo, no experimental, donde se evaluó un total

de 46 pacientes de ambos sexos, que se encontraban en el programa de Diálisis

Peritoneal durante más de 90 días, del Servicio de Nefrología del Hospital General

del Sur de Maracaibo, estado Zulia, en el último año (2014) constituyendo un

censo muestral y no se establecieron criterios para la inclusión o exclusión de los

pacientes de estudio.

Los datos se recolectaron por medio de un formulario, el cual estaba

estructurado de la siguiente forma: edad, sexo, peso, talla, superficie Corporal,

fecha de ingreso al programa de diálisis, causa de enfermedad renal Crónica,

modalidad de Diálisis peritoneal, numero de episodios de peritonitis en el tiempo

de estudio, datos de laboratorio (Hemoglobina, KT/V, albumina sérica y fosforo

sérico). (Ver anexo)

Se solicitó el consentimiento informado a cada paciente, se les explicó el

estudio para su inclusión.

Se realizó una revisión de los estudios de laboratorio practicados:

Hemoglobina (Hb), albúmina sérica y fósforo sérico así mismo se tomaron

muestras tanto de sangre como de efluente peritoneal para la realización del KT/V

cuyos resultado se calculó según la fórmula que se encuentra en el anexo 2.

Igualmente se revisaron las historias clínicas de cada paciente para revisar

el número de episodios de peritonitis y los meses de exposición a riesgo durante el

periodo de estudio

Se consideró el análisis de los indicadores de calidad en diálisis según el

consenso basado en evidencias para la elección de indicadores mínimos para el

análisis de resultados clínicos en diálisis peritoneal y Hemodiálisis realizado en

Bogotá. Colombia, 2010. 7, como se describe a continuación.

15

1. KT/V: proporción de pacientes en diálisis peritoneal con KT/V total ≥ 1,7

a. Numerador: número total de pacientes en diálisis peritoneal al cierre del periodo de estudio con KT/V total ≥ 1,7 x 100

b. Denominador: número total de pacientes en diálisis peritoneal al cierre del periodo de estudio.

c. Unidades: porcentaje.

d. Estándar: superior al 80%

e. Interpretación: se espera que las unidades renales alcancen el estándar. Las unidades que no lo alcancen pueden categorizarse en rango medio (60-80%) o rango bajo (< 60%)

2. Hemoglobina: proporción de pacientes en diálisis peritoneal con Hemoglobina ≥ 11.0 gr/dl.

a. Numerador: número total de pacientes en diálisis peritoneal al cierre del periodo de estudio con Hemoglobina ≥ 11.0 gr/dl. x 100





3. Albumina: proporción de pacientes en diálisis peritoneal con albumina ≥ 3.5 gr/dl.

a. Numerador: número total de pacientes en diálisis peritoneal al cierre del periodo de estudio con albumina ≥ 3.5 gr/dl. x 100




16


4. Fosforo: proporción de pacientes en diálisis peritoneal con fosforo < 6 mg/dl.

a. Numerador: número total de pacientes en diálisis peritoneal al cierre del periodo de estudio con fosforo < 6. mg/dl. x 100





5. Índice de peritonitis:

a. Numerador: sumatoria de meses de exposición a riesgo de cada paciente en diálisis peritoneal durante el periodo.

b. Denominador: número de episodios de peritonitis en todos los pacientes prevalentes en diálisis peritoneal durante el periodo.

c. Unidades: un episodio por tantos meses-pacientes de exposición a riesgo

d. Estándar: un episodio por más de 24paciente-meses

e. Interpretación: se espera que las unidades renales alcancen el estándar. Las unidades que no lo alcancen pueden categorizarse en rango medio (un episodio por cada 18 a 24 meses) o rango bajo (un episodio por cada 17 o menos meses)

Los resultados se expresaron como media ± DE. Se utilizó como medida de

resumen el porcentaje, y se empleó el programa estadístico SPSS, versión 14.

Toda la información se presenta en tablas y porcentajes.

17

RESULTADOS

En la población estudiada se observo un predominio de individuos del sexo

masculino (tabla N°1) representado por 27 pacientes (58.69%), la edad promedio

del grupo fue 52.62 años (±12.45), el tiempo promedio en diálisis peritoneal fue

de 28 meses (±23.59), En la modalidad de Dialisis Peritoneal Automatizada ( DPA)

se encontraban 26 pacientes (56.52%) y en Dialisis Peritoneal Ambulatoria

Continua (DPAC) 20 (43.47%), en cuanto al número de pacientes diabéticos fue

de 18 (39.3%) y otras causas medicas representaron 28 pacientes (60.8%).

En la tabla N°2 se observa la proporción de Pacientes Prevalentes con Kt/v

total ≥1.7, ubicándose los resultados en un rango bajo (<60%) del valor esperado

Con respecto a los valores de Hemoglobina se observó que solo 9

pacientes que representan el 20% mostraron Hb ≥11 gr/dl, ubicándose en el límite

inferior del rango medio del valor esperado (tabla N°3).

Con respecto a la proporción de Pacientes Prevalentes según la albumina

sérica, el 62.2% (29) presentaron albumina sérica ≥3.5 g/dl, ubicándose este

resultado en un rango estándar superior (<40%) del valor estimado como

esperado (tabla N°4).

Así mismo en la Tabla Nº5, encontramos los pacientes clasificados según el

fosforo sérico y se observó que el 68.8% (31) exhibieron valores < 6.0 g/dl

considerando en el rango medio (60-80%) del valor esperado.

En cuanto al índice de peritonitis en pacientes prevalentes del programa se

reportaron un total de 13 episodios en el periodo de estudio, para un tiempo de

meses de exposición a riesgo de 552, lo que representa 1 episodio x cada 42.4

18

meses de exposición, estando por encima del valor estándar esperado que es 1

episodio x cada 24 meses (tabla N°6).

19

TABLA N°1

Características Generales de la Población estudiada

Número de Pacientes 46

Femeninos 19 (41.30%)

Masculinos 27(58.69%)

Tiempo en Diálisis

Peritoneal ( meses) 28 (±23.59)

Edad 52.62 (±12.45)

Hemoglobina 9.3(±1.9)

Albúmina 3.55 (±0.53)

Kt/v 1.76 (±0.71)

Fosforo 5.36 (±2.24)

Peritonitis 1 / 42.4 meses

DPA 26 (56.52%)

DPAC 20 (43.47%)

Diabéticos 18 (39.3%)

No Diabéticos 28 (60.8%)

20

TABLA N°2

Proporción de Pacientes Prevalentes con Kt/v total ≥ 1.7

Kt/v

≥ 1.7

≤ 1.7

Valor Esperado

Nº % Nº %

24

52

22

48

Rango estándar superior a 80%

Rango Medio de 60-80%

Rango Bajo < 60%

TABLA N°3

Proporción de Pacientes Prevalentes con Hb ≥ 11.0 g/dl

Hb

≥ 11.0 g/dl

≤ 11.0 g/dl

Valor Esperado

Nº % Nº %

9

20

37

80



Rango Bajo < 20%

21

TABLA N°4

Proporción de Pacientes Prevalentes con albúmina ≥ 3.5 g/dl

Albúmina

Sérica

≥ 3.5 g/dl

≤ 3.5 g/dl

Valor Esperado

Nº % Nº %

29

62.2

17

37.8



Rango Bajo < 20%

TABLA N°5

Proporción de Pacientes Prevalentes con fósforo < 6.0 g/dl

Fósforo

Sérico

< 6.0 g/dl

> 6.0 g/dl

Valor Esperado

Nº % Nº %

31

68.8

15

31.2



Rango Bajo < 20%

22

TABLA N°6

Índice de Peritonitis en Pacientes Prevalentes

Episodios de

Peritonitis

Nº

%

Meses de

exposición a

riesgo

13

*

42.4

552

Rango estándar 1 episodio

x 24 meses

Rango Medio: 1 episodio

x cada 18- 24 meses

Rango Bajo: 1 episodio x cada

17 o menos meses

*Superior al estándar.

23

DISCUSIÓN

La ERC sigue considerándose como un problema de salud pública en vista

del gran aumento de enfermedades crónicas causantes como lo son la diabetes

mellitus y la hipertensión arterial. La OMS en el año 2005 fijo directrices para el

abordaje de las enfermedades renales y urológicas, y determinó que para la

promoción de la salud y calidad de vida de la población se requiere el desarrollo

de estrategias intersectoriales, del empoderamiento social, de la movilización

social y política, con el fin de modificar los determinantes de la salud, reducir las

inequidades y mejorar la calidad de vida. En este contexto nació el concepto de

salud renal (1995) que se promueve actualmente en el mundo y fue adoptado por

la sociedad latinoamericana de nefrología e hipertensión (SLANH) en 1996 tras

analizar el incremento de enfermedades crónicas que conducen a la ERC terminal.

La salud renal se define dentro de la conceptualización positiva y multidimensional

de la salud e integra las acciones para la promoción de salud y prevención de las

ERC. 8

En vista de lo que representa la ERC se han tratado de implementar

medidas y esfuerzos a nivel mundial, para proveer una mejor promoción y

prevención, así mismo estrategias para evaluar las diferentes modalidades de

tratamiento sustitutivo renal uniendo esfuerzos por medio de la OMS y muchas

otras organizaciones para garantizar estas medidas9-10

Por este motivo las investigaciones sobre este ámbito han incrementado en

los últimos años, para proveer una mejor calidad de vida a los pacientes con

ERC.

En el presente estudio se evaluaron los indicadores clínicos de calidad en

los pacientes en diálisis peritoneal, y se observó que la mayor parte de la muestra

estaba constituida por pacientes del sexo masculino, tal como se observa en las

estadísticas a nivel mundial, donde se muestra que el mayor grupo de personas

con ERC son de sexo masculino.

24

Los valores de hemoglobina en la población estudiada se encontraron en el

limite inferior del rango medio 20- 60% del valor esperado que es mas de 11gr/dl

Por su parte, 2011, Miklos Z. Molnar y col, estudiaron un total de 9269 pacientes

desde julio de 2001 hasta junio de 2006 en las diferentes unidades de diálisis

Davita en Estados Unidos, evaluando la asociación de Hemoglobina y

supervivencia de pacientes en diálisis peritoneal, probando la hipótesis de que

niveles superiores e inferiores a los estándares se asociaba con un incremento en

la mortalidad en estos pacientes, arrojando como resultados que la hemoglobina

baja se asoció significativamente con mayor mortalidad por cualquier causa en

pacientes tratados con eritropoyetina (EPO), con valores de hemoglobina de 11,0

a < 12,0 g/dl como referencia. En contraste, no hubo asociación entre niveles altos

de hemoglobina y mortalidad, concluyendo que la hemoglobina baja, más no alta

se asocia con una mayor mortalidad en los pacientes en DP. 11 Por otra parte

Palmer SC y col (2010) evaluaron la efectividad del uso de agentes estimulantes

de la eritropoyesis (AEE) en el alcance de metas más altas de hemoglobina, y se

encontró que las mismas se asociaron con mayor riesgo de accidente

cerebrovascular, HTA y trombosis del acceso vascular. 12

En cuanto a los valores de K t/v un 52% de la muestra presentaba un valor

≥ 1.7. El estudio CANUSA (1996) incluyó 680 pacientes incidentes en diálisis

peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Los autores observaron que por cada 0,1

U que aumentaba el Kt/V semanal, el riesgo relativo (RR) de muerte disminuía un

6%, y por cada 5 l/semana que lo hacía el aclaramiento de creatinina semanal

(CCrS), el RR disminuía un 7%. Las expectativas de supervivencia se basaban en

aclaramientos totales, asumiendo que permanecían constantes a lo largo del

tiempo y considerando que era igual una unidad de aclaramiento renal que una de

peritoneal. Sin embargo, el reanálisis de los datos demostró que el impacto en la

supervivencia estaba relacionado con la función renal residual (FRR) y no con los

aclaramientos peritoneales.13 En otro orden de ideas el estudio ADEMEX (2003)

un estudio multicéntrico, prospectivo, con 965 pacientes tratados con DPCA, que

fueron aleatorizados para un objetivo de CCrS superior o inferior a 60

l/semana/1,73 m2. Ambos grupos eran similares en comorbilidad y grado de FRR,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Molnar%20MZ%5Bauth%5D

25

y la supervivencia fue también similar en ambos grupos. Lo y cols. Analizaron 320

pacientes incidentes en DPCA con objetivos de Kt/V < 1,7, entre 1,7 y 2, y > 2. Los

pacientes con Kt/V < 1,7 presentaron más anemia y complicaciones clínicas, sin

diferencias entre los otros grupos. Ambos estudios confirman que aumentar el Kt/V

de 1,7 a 2 no mejora la supervivencia.14

La albumina sérica se observó en un valor ≥ a 3.5 g/dl un total de 62.2% de

los pacientes, considerándose dentro del rango estándar. Los resultados del

estudio CANUSA, muestran que una reducción de 1.0 mg/dl de la albumina sérica

se vincula con un aumento del 6% del riesgo relativo de muerte.13 Así mismo un

estudio a largo plazo (5 años) de 51 pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria

continua, mostró que presentaron niveles de albúmina sérica iguales o superiores

a 3.5 g/dl, tuvieron mayor supervivencia (> 50 meses) que aquellos con valores

más bajos (< 40 meses) .15

El fosforo sérico con valor ≥ 6.0 g/dl se observó en 31.2 % de los pacientes,

situándose en un rango medio del valor esperado; Navarro y col. (2008) describen

como el fósforo se ha visto implicado como parámetro inflamatorio quedando

demostrado en diversos estudios cómo niveles elevados del mismo producen

elevación de proteína C reactiva (PCR), factor de necrosis tumoral (FNT) e

interleucina 6 (Il-6). 16 Pero el gran caballo de batalla sin duda, son las

calcificaciones vasculares y la repercusión de la hiperfosfatemia en la

morbimortalidad cardiovascular. Ya ha quedado patente que los niveles de fósforo

por encima de los límites recomendados se relacionan de forma independiente

con el incremento de la mortalidad global y de la mortalidad por eventos

cardiovasculares. Incluso existen estudios que demuestran que la consecución de

una fosfatemia en rango, puede disminuir la mortalidad hasta en un 38%.17

Las guías KDIGO aconsejan mantener niveles de fósforo normales

(<5,5mg/dl) en todos los estadios de la ERC. 18 A pesar de los riesgos asociados a

la hiperfosfatemia, más del 40% de los pacientes en Diálisis peritoneal (DP) tienen

cifras séricas de fósforo por encima de lo recomendado en las guías.19

26

El índice de peritonitis en los pacientes estudiados se ubicó en 1 episodio x

cada 42.4 meses de exposición al riesgo catalogándose como un riesgo estándar.

Se ha estimado que el 45% de los pacientes sufre una peritonitis por lo menos una

vez durante los primeros seis meses de tratamiento con diálisis peritoneal continua

ambulatoria (DPAC) y la tasa aumenta al 60-70% durante el primer año. La

peritonitis recurrente se observa en el 20 a 30% de los pacientes y es una de las

razones más frecuentes para la interrupción de la DPAC. 20

Las guías europeas recomiendan que las tasas de peritonitis sean inferiores

a un episodio cada 24 meses a diferencia de las guías de la sociedad internacional

de diálisis peritoneal (ISPD) que recomiendan un episodio cada 18 meses. 21 En

un estudio realizado se reportó que la peritonitis es la principal complicación

detectada, para la Diálisis peritoneal intermitente (DPI) la tasa fue de

0.5/paciente/año y para DPAC 0.8/paciente/año. Aun con estas recomendaciones,

existe una variabilidad muy amplia publicada en diversos estudios desde 0.06

episodios x año en un programa taiwanes, hasta 1.66 episodios x año en un

programa infantil en Israel. 22

27

CONCLUSIONES

1. En este estudio se observó que el sexo masculino tuvo mayor prevalencia

(Nº 27= 58.69%)

2. La edad promedio de la población estudiada fue de 52.62 (±12.45) años

3. El tiempo promedio en diálisis peritoneal fue de 28 (± 23.59) meses

4. El valor de K t/v ≥ 1.7 se observó en 24 pacientes (52%).

5. 80% de los pacientes estudiados presento hemoglobina ≤ 11.0 g/dl.

6. El nivel de albumina sérica ≥ 3.5 g/dl se observó en 62.2 % de los

pacientes.

7. Fosforo sérico resulto ≤ 6.0 g/dl en 31 pacientes, representando 68.8%.

8. Solo se observó 1 episodio de peritonitis x cada 42.4 meses de exposición

a riesgo en diálisis peritoneal.

28

RECOMENDACIONES

Una vez culminada esta investigación y con base tanto en los resultados

obtenidos como en las limitaciones presentadas para el desarrollo de la misma, se

formulan las siguientes sugerencias:

1.- Evaluar los factores que pueden estar influyendo para que no todos los

indicadores se encuentren en el rango ideal, a fin de mejorar la calidad del

programa de diálisis peritoneal

2.- Proseguir el estudio de los pacientes con ERC en Diálisis peritoneal,

incluyendo una mayor cantidad de pacientes y analizar otros aspectos clínicos que

puedan contribuir a mejorar la calidad del programa.

3.- Promover la utilización de los marcadores clínicos de calidad de vida en

las diferentes unidades de diálisis peritoneal.

4.- Establecer un consenso general en cuales marcadores deben ser

utilizados y la periodicidad de su evaluación en las unidades de diálisis a nivel

nacional.

5.- Dar a conocer estos resultados tanto a las autoridades sanitarias de la

institución ámbito de estudio como a los coordinadores del Programa de salud

renal del estado Zulia, a fin de que puedan ser considerados para el mejoramiento

de la atención de estos pacientes.

6.- Ampliar las intervenciones dirigidas a mejorar la calidad de vida de los

pacientes con ERC en los diferentes programas de Diálisis, implementando un

manejo integral, educacional, nutricional, psicológico, diagnostico y farmacológico

de estos pacientes.

29

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic

kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney

Dis. 2002; 39Suppl1: S1-266. Extraído el 12 de Noviembre de 2013

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/ckd_evaluation_classification_

stratification.pdf

2. Sambrano José D. (2011). Impacto económico de las terapias de

sustitución renal en el gasto público en salud en Venezuela. Año 2010.

Maestría en Gerencia de servicios asistenciales de salud. Universidad

Católica Andrés Bello. [Tesis en línea]. Disponible en:

http://biblioteca2.ucab.edu.ve/anexos/biblioteca/marc/texto/AAS2896.pdf

Fecha de consulta: 01 de Octubre de 2013)

3. Marcano Gabriela, Rengel Sharon, y Ramírez Nakary. (2008). Estudio

epidemiológico de los pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica,

sometidos a terapia dialítica. En: Med Interna (Caracas). Vol. 24. No. 3. pp.

169 – 177. Extraído el 11 de Noviembre de 2013 desde

www.svmi.web.ve/wh/revista/V24_N3.pdf

4. Rodríguez JR, Fernández A, López JM, y Grupo Centro de Diálisis

Peritoneal. (2010). Cumplimiento de Portolés J, Ocaña J, López P, Gómez

M, Rivera MT, del Peso G, Corchete E, Bajo MA, objetivos de calidad y

evolución de los pacientes incidentes en diálisis peritoneal. En: Nefrologia.

Vol. 30. No 5. pp. 544 – 551. Extraído el 11 de Noviembre de 2013 desde www.revistanefrologia.com/modules.php

5. Georgi Abraham, Vishnu Kumar y Col (2010) predictors of long-term survival on peritoneal dialysis in south india: a multicenter study, Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 29–34, Downloaded from http://www.pdiconnect.com by guest on November 22, 2013

6. Guías de práctica clínicas en Diálisis Peritoneal Extraído el 15 de

Noviembre de 2013 http://www.revistanefrologia.com/modules.php.name

=articulos&idarticulo =4292&idlangart=EN &preproduccion=&in_window

7. Consenso basado en evidencias para la elección de indicadores minimos

para el análisis de resultados clínicos en diálisis peritoneal y hemodiálisis

en Colombia, Cuenta de alto costo, Bogotá 2010. Extraído el 16 de Octubre

de 2013 desde www.cuentadealtocosto.org/byblos/Docs/cartilla_dialisis.pdf.

http://www.pdiconnect.com/

30

8. Hernán Vélez y col. Fundamentos de nefrología. Corporación para

investigaciones biológicas. 5ta edición. 2012. Pág. 451-468

9. KDIGO internacional controversies conference: Chronic Kidney Disease as

a global public Health problema. Amsterdan 2006 extraido el 10 de Octubre

de 2014 http://www.kdigo.org/ControConf/plenary %20session/(B)%20CKD

20Conf%20Overview_Agenda_Website_102606.pdf

10. Garcia DL, Martinez F. evaluación de la calidad e integralidad de la atención

de pacientes diabéticos que ingresan a diálisis. Serie de casos. Proyectos

Colciencias 3168-16367

11. Miklos Z. Molnar y col, Association of Hemoglobin and Survival in Peritoneal Dialysis Patients, Clin J Am Soc Nephrol. 2011 August; 6(8): 1973–1981. Extraído el 02 de Noviembre de 2013 desde http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3359540/

12. Palmer SC, Navaneethan y col, Erythropoiesis-stimulating agents in patients

whit Chronic kidney disease, may 2010, Ann Intern Med Extraído el 23 de

Octubre de 2014 desde http://networkofnewengland.org/wp-

content/uploads/2013/02/Anemia-Management-in-Chronic-Kidney-Disease1

13. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis:

association with clinical outcomes. Canada-USA (CANUSA) Peritoneal

Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol. 1996 Feb;7(2):198-207. Extraído

el 28 de Octubre de 2014 desde http://www ncbi.nlm .nih. gov /pubmed

/8785388.

14. Burkart JM The ADEMEX study and PD adequacy, Blood Purif.

2003;21(1):37-41. . Extraído el 28 de Octubre de 2014 desde

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12566659.

15. Spiegel D Anderson y col. Serum albumin: a marker for morbidity in

peritoneal dyalisis patients A J. Kidney Dis 21: 26-30, 1993 Extraído el 28

de Octubre de 2014 desde http://www.advancesinpd com/adv94 /21

albumin94.html.

16. Navarro JF, Muros M, Mora C, Macía M, Getino MA, García J. Independent

relationship between Phosphorus and Inflammatory Parameters in Chronic

Kidney Disease Patients. 2008. Extraído el 28 de Octubre de 2014 desde

ASNF-PO1805, http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=

artículos &idarticulo=10073&idlangart=EN.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Molnar%20MZ%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12566659

31

17. Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, Gillespie BW, Kerr PG, Bommer J, et al.

Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium,

phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study

(DOPPS). Am J Kidney Dis. 2008 Sep; 52:519-30 Extraído el 31 de Octubre

de 2014 desde http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18514987.

18. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention,

and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-

MBD). Kidney Int Suppl. 2009 Aug;(113):S1-13 Extraído el 31 de Octubre

de 2014 desde 0http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19644521.

19. Noordzij M, Korevaar JC, Bos WJ, Boeschoten EW, Dekker FW, Bossuyt

PM, et al. Mineral metabolism and cardiovascular morbidity and mortality

risk: peritoneal dialysis patients compared with haemodialysis patients.

Nephrol Dial Transplant. 2006; 21:2513-2013 Extraído el 31 de Octubre de

2014 desde http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3705332/

20. Ramírez Hernández María Martha, Fragoso Morales Lilia Esperanza,

Prevalencia y etiología de peritonitis asociada a diálisis peritoneal, Cont

Quím 2007; 2(5) : 21-23, Extraído el 31 de Octubre de 2014 desde

http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_arti

culo=50261&id_seccion=2507&id_ejemplar=5088&id_revista=153

21. Montenegro J. prevención y tratamiento de las infecciones derivadas de la

técnica dialítica peritoneal: túnel-orificio y peritonitis. Nefrol Mex 2000;

21(3): 109-12

22. Dr Cyrus.D.M Afrashtehfar y Col. Peritonitis asociada a diálisis peritoneal.

Artículo de revisión.Rev Sanid Milit Mex 2012; 66(5) Sept-Oct 219-224

Extraído el 31 de Octubre de 2014 desde http://www.researchgate

.net%2Fprofile%2FKelvin_Afrashtehfar%2Fpublication%2F239524279_Perit

onitis_asociada_a_dilisis_peritoneal%2Flinks%

32

ANEXO

(ANEXO 1)

EVALUACION DE INDICADORES CLINICOS DE CALIDAD EN

DIALISIS PERITONEAL

Historia Clínica

Caso Nº____

Nombre:

Edad: Sexo: Historia:

Peso : Talla: SC:

Fecha de ingreso a dialisis peritoneal:

Causa de ERC Modalidad de DP:

Numero de episodios de peritonitis ______________________________________________

__________________________________________________________________________

EXAMENES DE LABORATORIO

Laboratorio Valor

Hemoglobina

Albumina Sérica

Fosforo Sérico

Kt/v

Investigadora Responsable: Lisseth Villasmil

33

(ANEXO 2)

FICHA PARA EVALUACION DE ADECUACION DE DP

Paciente:___________________________________ Edad:_____ F. Ingreso a

DP:_________ Modalidad DP:_____________ Peso:_____ Talla:_____ PET :

TA_____, PA_____, PB______, TB_______ Fecha: _____________

(Fx. Corrección Urea 0,35 Fx. Corrección Cr: 88,4)

Kt V de Urea (peritoneal):

- Urea en Sangre (Us):____________

- Creatinina en Sangre(Cr s):_________

- Urea en el Dializado: (Ud)__________

- Volumen del Dializado (Vd):___________

KtV de Urea = Ud (mmol/L)x Vd (L) /Vx7______

Us (mmol)

Aclaramiento de Creatinina peritoneal(Ac Cr p):

- Creatinina en el Dializado (Cr d):____________

- Creatinina en orina (Cr o):_____________

- Volumen del Dializado (Vd):____________

AcCr p= Cr d (mmol/L) x Vd (L) x 7____________

Cr p(mmol/L)

Función renal residual (FRR):

- Creatinina en Orina (Cro):_____________

- Depuración de Creatina (Dep Cr):____________

- Urea en Orina (Uo):_______________

- Depuración de Urea (Dep U):____________

- Volumen Urinario L( en 24 Hs, 48Hs o 72Hs):____________

(CrU + CrCr) x 1,73

FRR = -------------------------= ________ ml/min/1,73 m2

(2 x SC)

FRR en términos de Kt/V (Kt/V renal):

KtV de Urea = Uo (mmol/L)x Vo / V x7= __________

Us (mmol)

KtV Total:

KtV Peritoneal + KtV renal = ________________

Volumen de distribucion de la Urea:

Hombres: [2,447 - (0,09516xEdad)] + (0,3362xPeso)+(0,1074xTalla Cm)=

Mujeres: - 2,097 + (0,2466xPeso) + (0,1069xTalla)=

Investigadora Responsable: Lisseth Villasmil

EVALUACION DE INDICADORES CLINICOS DE CALIDAD EN DIALISIS...

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