Adecuacion de Dialisis

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MEDIDA Y CONTROL DE LA EFICACIA EN HEMODIÁLISIS ADECUACION DE DIALISIS

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ADECUACION DE DIALISIS

MEDIDA Y CONTROL DE LA EFICACIA EN HEMODILISIS

ADECUACION DE DIALISIS

MEDIDA Y CONTROL DE LA EFICACIA EN HEMODILISIS

Desde el inicio se intent buscar un mtodo cuantitativo para valorarla y prescribirla.

La urea: buen marcador de dilisis por ser una sustancia fcilmente mensurable, acumulable en insuficiencia renal y eliminable por la hemodilisis.

Dilisis adecuada

Tratamiento sustitutivo renal que satisfaga los requisitos de ser eficaz y suficiente, consiga una buena tolerancia, mejore la calidad de vida y prolongue la supervivencia de los pacientes.

La dosis dialtica: buen marcador de dilisis adecuada (se ha relacionado con la correccin de la anemia, el estado nutricional, el control de la HTA y la supervivencia global en dilisis).

Mtodos para medir la dosis de dilisis

La hemodilisis, como cualquier otro tratamiento, necesita una dosificacin y una pauta de administracin.

Para ello se han diseado y obtenido mtodos cuantitativos que garantizan que el paciente reciba una dosis mnima adecuada.

El National Cooperative Dialysis Study (NCDS) fue el primer estudio que relacion la cintica de la urea con la evolucin clnica.

Un posterior reanlisis de los resultados por Gotch y Sargent , en 1985, les llev a expresar la dosis de dilisis como Kt/V, observando que un Kt/V > 0,8 se asociaba a una mejor evolucin clnica.

A partir de los resultados del NCDS, el modelo cintico de la urea (MCU) tuvo una gran aceptacin y difusin internacional, y se utiliz como medida estndar para monitorizar e individualizar la teraputica dialtica por ser un mtodo sencillo, prctico, objetivo y reproducible.

Modelo cintico de la urea

El modelo cintico de la urea es la concepcin matemtica del comportamiento de la urea en el organismo y engloba la ingestin, la generacin, la distribucin y la eliminacin de sta.

Modelo cintico de la urea.

BUN: nitrgeno ureico en sangre;

PRU: porcentaje de reduccin de la urea;

TCPn: tasa de catabolismo proteico normalizado para el peso corporal.

El MCU proporciona una triple informacin:

Niveles de toxicidad urmica mediante el TAC (time average concentration) o concentracin media de nitrgeno ureico en sangre (BUN):

siendo BUN1, BUN2 y BUN3 el BUN pre-, post- y pre- de la prxima sesin y respectivamente;

Td y Tid el tiempo de dilisis e interdilisis en minutos.

2. El estado nutricional

Mediante la valoracin del PCT (protein catabolic rate), normalizado para el peso corporal (nPCT),

Equivalente a la ingesta proteica si el paciente est en estado de equilibrio (sin infecciones, enfermedades inflamatorias crnicas, terapia con corticoides o aumento del catabolismo endgeno).

siendo G la generacin de urea y P el peso final.

G = ((BUN3 x (P + GP) x V ) - (BUN2 x P x V ))/(Tid/1440) + G residual de orina.

GP = la ganancia de peso interdilisis, y G residual = BUN orina x Vol. orina/Tid.

3. La cuantificacin de la dosis de dilisis

mediante el ndice de dilisis o Kt/V, siendo K el aclaramiento del dializador, t el tiempo de duracin y V el volumen de distribucin de la urea.

La dosificacin de la hemodilisis puede tambin determinarse utilizando el porcentaje de reduccin de la urea (PRU).

Frmulas monocompartimentales

Para calcular dosis de dilisis el mejor parmetro y ms usado es Kt/V.

Hay varias frmulas para su clculo con confusin al interpretar Kt/V, ya que los resultados difieren de un mtodo a otro.

Frmulas monocompartimentales

En los ltimos aos, como Kt/V monocompartimental se suele emplear la frmula de Daugirdas de segunda generacin, que toma en consideracin la generacin de urea intradilisis y la ganancia de peso interdilisis:

C1, C2 = urea inicial y final; T= tiempo en horas; UF = cambio peso pre-posdilisis en kg.

La Gua prctica para HD (DOQI) de la National Kidney Foundation considera el PRU la nica alternativa para calcular la dosis de HD:

El PRU es el mtodo ms simple que se puede usar. Pero, no toma en consideracin la contribucin de la UF, funcin renal residual, ni generacin de urea intradilisis, lo que hace un mtodo impreciso.

Ejemplo: paciente con PRU 65% tiene Kt/V de 1,1 si no hay UF y Kt/V de 1,25 si se ha UF un 6% del peso corporal.

El PRU refleja un descenso lineal de la urea en comparacin con el Kt/V, logartmico, por tanto ms parecido a la depuracin real de la urea.

Se public una frmula para calcular el PRU que incluye la UF y la generacin de urea intradilisis

Funcin renal residual

Una minora de los pacientes en hemodilisis mantienen una funcin renal residual, que si no se toma en consideracin conlleva una infraestimacin de la dosis de hemodilisis administrada.

Es aconsejable la recoleccin peridica de orina para aadir al Kt/V habitual el Kt/V residual:

donde Kru = (Vol. orina x BUN orina) / (TAC x Tid).

es similar al agua corporal

El agua corporal oscila entre 35 y 75% del peso corporal con variabilidad individual, sexo, contenido de tejido adiposo, estado de hidratacin o rea de superficie corporal.

Las mujeres alcanzan un Kt/V o PRU adecuado con mayor facilidad gracias a su < volumen de distribucin de urea.

Al ser difcil calcular el V por el MCU, se propusieron las alternativas: 58% del peso corporal (el 53% en mujeres y el 60% en hombres) o frmulas antropomtricas como las de Hume, Chertow o Watson.

Otros mtodos mediante la recoleccin total o parcial del lquido de dilisis o impedanciometra son ms precisos pero poco prcticos para la clnica rutinaria.

Volumen de distribucin de urea (V)

Como varias frmulas del modelo cintico de la urea precisan introducir un V, en la prctica diaria se utiliza la frmula antropomtrica de Watson:

Hombres:

Mujeres:

La recirculacin del acceso vascular

Paso de sangre de la lnea venosa (ya dializada) a la arterial.

Causas ms frecuentes: proximidad de las agujas (evitable) y disfuncin del acceso vascular (estenosis venosa: disminucin de dosis de dilisis y/o presiones venosas elevadas deben hacer sospechar este fenmeno).

La recirculacin se calcula con la siguiente frmula:

donde CA, CV y CP son la concentracin de urea arterial, venosa y perifrica, respectivamente.

Efecto rebote de la urea. Frmulas bicompartimentales

El MCU asume un modelo monocompartimental, de forma que la urea se equilibra instantneamente durante la dilisis a travs de su V.

Sin embargo, la extraccin rpida de urea durante la HD crea desequilibrios intercompartimentales, y al final se produce un aumento brusco de la urea, llamado efecto rebote, como expresin del reequilibrio. Este equilibrio se alcanza a los 30-60 min de finalizar la dilisis.

donde CR es la concentracin rebote (extrada a los 30-45 min posdilisis)

El clculo del Kt/V corregido por el efecto rebote, bicompartimental o equilibrado, exige que la extraccin final de urea se realice a los 30-60min de finalizar la dilisis, que lo hace poco prctico.

Esta preocupacin llev a realizar estudios y desarrollar frmulas para la estimacin del Kt/V corregido para el rebote sin que el paciente deba esperar ms tiempo.

Un anlisis comparativo de estas frmulas observa una mejor precisin y correlacin con el Kt/Vr medido a los 45 min posdilisis utilizando las frmulas de estimacin del Kt/Vr propuestas por Daugirdas bicompartimental y la de Maduell, que slo precisan determinar la urea inicial y final.

La ms utilizada internacionalmente es la de Daugirdas.

Cambio de frecuencia

El clculo de dosis de HD y sus recomendaciones se refieren a un esquema de 3 sesiones semanales.

Si la frecuencia de dilisis cambia hay que utilizar frmulas diferentes para calcular la dosis.

Las frmulas propuestas son:

Aclaramiento renal equivalente de urea (EKR) (Casino y Lpez):

Kt/V estndar (Gotch):

donde Cm es la media de los valores mximos de urea predilisis.

PRU semanal (Maduell):

Extraccin de muestras para el MCU

Se recomienda extraccin de muestras a mitad de semana, una mensual como mnimo. Extraccin predilisis y posdilisis deben realizarse en la misma sesin y procesarse las muestras al mismo tiempo con el mismo autoanalizador.

La muestra predilisis debe obtenerse inmediatamente antes del inicio de la HD, evitando la dilucin con suero salino o heparina.

La muestra posdilisis debe obtenerse despus del final de la sesin y para su correcta extraccin deben seguirse los siguientes pasos:

Detener el flujo del bao y detener o disminuir al mnimo la UF.

Reducir el flujo sanguneo a 50-100 ml/min durante 20 seg (paso esencial para evitar la recirculacin de la FAV).

Extraer la muestra por mtodo de bajo flujo: con la bomba sangunea a 50-100 ml/min, de la lnea arterial. Mtodo de bomba parada.

Dosis mnima de tratamiento

Las recomendaciones actuales segn las guas clnicas para HD americana, europea, canadiense, australiana o espaola, sugieren Kt/V mnimo de 1,2 y/o PRU del 65%, recomendando Kt/V de 1,3 y un PRU del 70% para asegurar estos mnimos.

Para evitar efecto rebote y desequilibrios intercompartimentales recomiendan usar el Kt/Ve.

Las recomendaciones de Kt/V de 1,3 o un PRU del 70% seran equivalentes a un Kt/Ve de 1,1. Las guas espaolas proponen realizar ajustes individualizados en relacin con los sgts aspectos:

Sexo:en el estudio HEMO se demostr en mujeres una reduccin de la mortalidad en un 19% cuando reciban dosis ms elevada de dilisis.

Peso corporal:considerar la posibilidad de incrementar la dosis de dilisis en los pacientes con bajo peso. En aquellos con un peso seco inferior a 50 kg, incrementar la dosis a un mnimo de Kt/V de 1,5.

Diabticos:al presentar un elevado catabolismo endgeno y una mayor morbimortalidad, se debera administrar una dosis mnima de dilisis superior, proponiendo un Kt/V > 1,4.

Cardipatas:(insuficiencia cardaca, disfuncin sistlica, miocardiopata dilatada o baja fraccin de eyeccin) componen el grupo que tolera peor la sobrecarga de volumen, constituyendo una indicacin principal para realizar esquemas de dilisis ms frecuentes.

Monitorizacin continua de la HD

Al ao slo se realizan determinaciones mensuales, bimensuales o trimestrales para calcular la dosis de dilisis, extrapolando el resultado de estas 4, 6 o 12 mediciones (3-7% de sesiones) a todo lo que ocurre en las 156 sesiones anuales.

En c/HD intervienen mltiples factores que pueden influir en la eficacia dialtica, se han desarrollado sistemas de control que cuantifiquen en c/sesin y en tiempo real la dosis de dilisis.

Los monitores incorporan biosensores que miden no invasivo la dializancia inica efectiva, usando las propias sondas de conductividad de las mquinas, equivalente al aclaramiento de urea (K), permitiendo calcular la dosis de dilisis sin sobrecarga de trabajo, analticas ni coste adicional.

La medicin sistemtica del K por el tiempo transcurrido de dilisis nos permite obtener el Kt, una forma real de medir la dosis de dilisis, expresada en litros. Trabajar con el Kt tiene ventajas: tanto el K como el t son reales y medidos por el monitor. Si pautamos el Kt/V debemos introducir el V (un valor casi siempre errneo y que puede ser manipulable en el monitor durante la sesin).

Desde 1999, Lowrie y cols. proponen el Kt como marcador de dosis de dilisis y mortalidad, recomendando un Kt mnimo de 40-45 litros para mujeres y 45-50 para hombres.

El uso del Kt como medida rutinaria del seguimiento o de la monitorizacin de la dosis de dilisis puede identificar un porcentaje de pacientes que necesiten adecuar la dosis de dilisis respecto a la utilizacin habitual del Kt/V o el PRU. En un estudio previo se identific que entre el 30 y el 40%.

El uso de la dializancia inica y del Kt constituye la herramienta para monitorizar en tiempo real y en cada sesin la dosis de dilisis, evitando extracciones sanguneas adicionales y pudiendo realizar los ajustes individuales necesarios para cada situacin.

Optimizacin de la dosis de dilisis

Calculamos la dosis de dilisis con el Kt o el Kt/V.

Si queremos intervenir se debe actuar sobre el K o el T, ya que el V es constante para cada paciente y no puede modificarse.

El K de urea del dializador depende de:

Superficie y permeabilidad de la membrana:en cada dializador es diferente pero constante, y est expresado por su coeficiente de transferencia de masas KoA. A mayor superficie, mayor KoA. Actualmente se usan superficies de 1.5-2 m2, segn la superficie corporal del paciente.

Flujo de sangre (Qb):sencillo de modificar pero limitado por el estado del acceso vascular. Lo deseable sera disponer de un acceso vascular que ofrezca Qb entre 400 y 500 ml/min. Para Qb > 400 ml/min debe usarse agujas de calibre 15G para evitar presiones venosas elevadas.

Flujo de bao de dilisis (Qd):puede ser incrementado sin efectos adversos, y el cambio del Qd de 500 a 750 ml/min mejora la eficacia del K en un 5-10%.

Transporte convectivo:aadiendo conveccin y dependiendo del volumen de reposicin posdilucional se puede incrementar la dosis de dilisis en un 5-15%.

Eltiempoes el elemento ms importante y siempre eficaz sobre el que podemos influir para mejorar la dosis. Las guas europeas y las espaolas recomiendan un mnimo de 12 h semanales.

Recomendaciones actuales

Se atribuy a una menor dosis de HD la causa principal de la mayor mortalidad de los enfermos de EE. UU. en comparacin con Europa o Japn. Aunque los mejores resultados de supervivencia son los del grupo de Tassin en Francia, con dilisis de 8 h de duracin y un Kt/V de 1,7 (Daugirdas monocompartimental segunda generacin), las recomendaciones actuales son:

a) Estudio Multicntrico Americano, Kt/V (Daugirdas monocompartimental segunda generacin) 1,3 y/o un PRU del 70%.

b) La Gua prctica para HD (DOQI) de la National Kidney Foundation recomienda un Kt/V (Daugirdas monocompartimental segunda generacin) 1,2 y/o un PRU del 65%.

Para una adecuada comparacin entre los tipos de HDbaja, media o alta eficacia debera utilizar el Kt/Ve (equilibrado o corregido para el rebote). Las recomendaciones de Kt/V de 1,3 o un PRU del 70% seran equivalentes a un Kt/Ve de 1,1 o un PRUr del 64%, respectivamente.

dosis ptima de dilisis

Aquella que por encima de la cual no se evidencia mejora clnica, no ha sido establecida todava.

El estudio HEMO, multicntrico y aleatorizado, compar un grupo con un Kt/V de 1,25 o Kt/Ve 1,05 respecto a otro con un Kt/V de 1,65 o Kt/Ve 1,45, sin encontrar diferencias significativas, aunque en el subgrupo de mujeres la supervivencia fue superior en las que reciban dosis ms elevadas.

GRACIAS

Otros marcadores de dilisis adecuada

La dosis de dilisis es uno de los principales factores a tener en cuenta en la HD adecuada y, como se ha mencionado anteriormente, se interrelaciona con otros muchos. Sin embargo, es importante prestar especial atencin a otros parmetros que pueden estar alterados a pesar de tener una buena dosis de hemodilisis (tabla 10-5), los cuales han sido tratados o se tratarn en diferentes captulos de este libro. Es muy importante la valoracin global del paciente y la individualizacin personal del tratamiento con relacin a los siguientes factores:

Correccin de la hiperpotasemia. Hay que adecuar los consejos dietticos y controlar el potasio con el fin de evitar arritmias o muertes sbitas.

Correccin de la acidosis. Con el uso generalizado del bicarbonato en el lquido de dilisis, se ha controlado con facilidad la acidosis e incluso, en algunos casos, se debe evitar la correccin excesiva y la alcalosis que favorece la aparicin de arritmias.

Control de la hiperfosforemia y metabolismo calcio-fsforo. El control de la fosforemia es difcil en un porcentaje no despreciable de pacientes a pesar de una dosis adecuada de dilisis. Estn implicados la dieta del paciente, los quelantes de fsforo y la presencia o no de hiperparatiroidismo secundario. Block y cols. han asociado la fosforemia superior a 6,5 mg/dl y el producto calciofosforo superior a 72 a un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes en hemodilisis.

Anemia. La adecuada correccin de la anemia mejora claramente la calidad de vida y la supervivencia del enfermo en dilisis.

Nutricin. Se han relacionado los niveles de albmina, transferrina y PCRn con la supervivencia en dilisis. Para conseguir un buen estado

nutricional se debe adecuar tanto la ingestin calrica como proteica.

Normalizacin del peso seco. Se puede dar una dosis correcta de dilisis, pero la duracin o el esquema de tratamiento no ser el apropiado para conseguir la euvolemia.

HTA. Como factor importante de riesgo cardiovascular se debe conseguir un adecuado control de la TA. Se ha relacionado el control de la HTA con la supervivencia en hemodilisis.

Enfermedad subyacente del paciente. Es importante tener en cuenta la mayor incidencia de enfermos en hemodilisis con diabetes o enfermedades cardiovasculares, lo que implica una adecuacin del tratamiento respecto a su estabilidad hemodinmica, dosificacin de dilisis y correccin de la anemia. En este sentido, se ha recomendado en los pacientes diabticos una mayor dosis de hemodilisis (Kt/V > 1,4).

Tolerancia intradilisis e interdilisis. El paciente debe acudir al tratamiento sin preocupacin por los posibles sntomas durante la sesin o del sndrome de fatiga posdilisis.

Eliminacin de medianas y grandes molculas. La dilisis adecuada debera garantizar un mnimo de depuracin de estas molculas que han sido implicadas en complicaciones a largo plazo como la polineuropta urmica y la amiloidosis en dilisis. En la actualidad, no disponemos de ningn marcador in vivo de molcula media con un peso molecular entre 500 y 5.000 daltons. La vitamina B12 (1.355 Da), de la que se ha recomendado un aclaramiento semanal de 30 litros/1,73 m2 y es una referencia habitual de los aclaramientos in vitro, no sirve en su determinacin sangunea por su alto grado de unin a las protenas plasmticas. En el momento actual se realiza un seguimiento de los niveles predilisis de 2-microglobulina (11.800 Da) y de la velocidad de conduccin nerviosa como marcadores de estas molculas.

Biocompatibilidad. La hemodilisis debe pretender inducir la mnima reaccin inflamatoria entre el contacto de la sangre con el proceso de dilisis, lo que se puede valorar cuantificando la produccin de citocinas. En este sentido, se han introducido nuevos tipos de membranas (sintticas) y tcnicas de dilisis (hemodiafiltracin) que proporcionan mayor aclaramiento de pequeas, medias y grandes molculas, alta permeabilidad hidrulica (alto flujo) y mayor biocompatibilidad. Tambin se pretende que el lquido de dilisis sea lo ms ultrapuro posible para evitar el paso de endotoxinas o sustancias contaminantes. Estudios multicntricos sugieren que el tipo de dializador desempea un papel importante en la evolucin clnica, aunque no son concluyentes. El estudio HEMO, multicntrico y aleatorizado,

compar un grupo con dializadores de bajo flujo respecto a otro con dializadores de alto flujo, sin encontrar diferencias significativas, aunque se observaron mejores resultados de supervivencia con alto flujo en los subgrupos de pacientes que llevaban ms de 3,7 aos en programa de dilisis, as como en los pacientes que fallecieron por causas cardiacas.

Estado psicosocial. No se debe olvidar que el paciente en hemodilisis es una persona que tiene una enfermedad crnica, que debe adaptarse a un tratamiento especfico y que en muchas ocasiones puede ir acompaado de complicaciones. Por tanto se deber prestar especial atencin a estos aspectos y al apoyo social y/o psicolgico necesario.

Calidad de vida. Mejorarla es el objetivo primordial de la dilisis adecuada, que ana todos los puntos anteriores.