Evaluación cardiovascular preoperatoria 3

Ponente: Dr. Francisco Bruno.(R3 MI)

Moderador: Dra. Tránsito Garay.(cardióloga)

INTRODUCCIONEl objetivo del presente tema es sentar de manera objetiva

los criterios que han de servir para una correcta estratificación del riesgo del paciente cardiológico sometido a una intervención quirúrgica.

Dicho riesgo dependerá fundamentalmente de dos elementos: -El tipo de cardiopatía y de la clase funcional del paciente. -La agresividad intrínseca del procedimiento. Por ello, la evaluación del paciente siempre se hará desde la consideración de estos dos elementos.

Sociedad española de cardiología.

CARDIOPATÍA ISQUEMICA

Se considera dentro de este apartado tres grupos de pacientes: -Pacientes asintomáticos pero con antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM). -Pacientes con angina estable o inestable. -Pacientes asintomáticos pero con importantes factores de riesgo (cardiopatía isquémica probable)


Pacientes asintomáticos pero con antecedentes de IAMClásicamente, se ha considerado que la cirugía

practicada dentro del período de los 3 meses posteriores a un IAM determinaba un riesgo de reinfarto o muerte de un 30%, cifra que se reducía a un 15% si se actuaba en el período comprendido entre los 3 y los 6 meses, bajando a sólo el 6% si se esperaba a los 6 meses.


Pacientes asintomáticos pero con antecedentes de IAMEstos datos han hecho que, de forma casi estándar, se

recomiende esperar 6 meses antes de practicar cualquier procedimiento quirúrgico. Sin embargo, las mejores técnicas de control actuales han reducido el riesgo a un 6% cuando se espera hasta los 3 meses y a un 2% cuando se esperan 6 meses.


Pacientes asintomáticos pero con antecedentes de IAMDesde un punto de vista práctico, podemos

considerar varios aspectos: -El riesgo de complicaciones cardíacas graves en la cirugía no cardíaca es muy superior en los pacientes cuyo IAM aconteció en las 6 semanas previas a la operación (período de cicatrización del IAM). -La cirugía de un paciente con IAM debe realizarse preferentemente en el período comprendido entre los 3 y 6 meses post-IAM.


Pacientes asintomáticos pero con antecedentes de IAM-Si se precisa cirugía urgente en las primeras 6

semanas, ésta debe realizarse sin dilación, extremando la monitorización intraoperatoria.-En todo caso, debe procederse a historia clínica y exploración completa, valoración del grado funcional y realizarse radiografía de tórax y ECG.

No es necesario practicar de forma rutinaria ergometría ni ecorcardiografía.


Pacientes asintomáticos pero con antecedentes de IAMSi se detecta en un ECG rutinario una onda Q

compatible con necrosis previa, se debe descartar, mediante determinaciones enzimáticas, que no se trata de un IAM agudo, y esperar un mínimo de 6 semanas antes de proceder a la cirugía para minimizar los riesgos.


Pacientes con angina

En el paciente con angina, se debe garantizar que su capacidad funcional sea

mayor que la carga impuesta por el procedimiento quirúrgico.

Por este motivo, en todo paciente con angina de esfuerzo estable es

obligado establecer la clase funcional; esta puede valorarse a través de la

historia clínica en un 85% de los casos.

En los casos dudosos, se realizará una valoración objetiva mediante

ergometría.


CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY ANGINA

Ergometría.Se denomina ergometría a la prueba diagnóstica que

consiste en realizar un registro del electrocardiograma durante un esfuerzo controlado.

Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Coruña (España).

Ergometría.Signos y síntomas clínicos:El principal síntoma a valorar en pacientes con cardiopatía

isquémica es el dolor torácico. La aparición de angor asociado a cambios en el ECG

(depresión del segmento ST) inducidos por el ejercicio es altamente predictiva de arteriopatía coronaria.

Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña (España).

Ergometría.Debe calcularse la frecuencia cardíaca máxima en estos

pacientes, siendo normal la ergometría si supera el 85% de la frecuencia máxima.

La insuficiencia o incompetencia cronotrópica se presenta en aquellos individuos en los que el incremento de la FC es menor y no supera el 85%, siendo éste un dato sugestivo de cardiopatía (disfunción de ventrículo izquierdo, enfermedad del seno, respuesta miocárdica isquémica, tratamiento con betabloqueantes).


Ergometría.La tensión arterial (TA) también aumenta

fisiológicamente con el ejercicio, alcanzando la TA sistólica cifras de 200-220 mmHg siendo mínimas las variaciones de TA diastólica.

Una elevación de la TA por encima de estas cifras (respuesta hipertensiva) se asocia a HTA, mientras que una respuesta hipotensiva (incremento inferior al 10%, no supera valores de 120 mmHg,) se asocia a enfermedad coronaria grave.


Ergometría.Signos electrocardiográficos:El supradesnivel del segmento ST, en pacientes con

Infarto Agudo de Miocardio (IAM) previo, indica zona de discinesia.

En pacientes sin IAM previo, indica cardiopatía isquémica grave (asociada habitualmente a obstrucción de la coronaria Descendente Anterior) o angina vasoespástica desencadenada por ejercicio.

Tiene buena correlación anatómica con la zona de lesión, por lo que ayuda a su localización.


Ergometría.El infradesnivel del segmento ST, cuando es

horizontal o descendente y supera 1mm indica isquemia.

En las situaciones en las que es ascendente suele asociarse con insuficiencia coronaria fisiológica (debida a un ejercicio excesivo).


Ergometría.El descenso del punto J mayor de 2mm se asocia

habitualmente con descenso del segmento ST, indicando isquemia miocárdica.

Estos cambios pueden aparecer tanto en la fase de ejercicio como en la de recuperación, teniendo en ambas el mismo valor diagnóstico y pronóstico.

El cambio de la onda T más sugestivo de isquemia miocárdica es la positivización de una onda previamente negativa, asociado habitualmente a cambios en el segmento ST.


Ergometría.La presencia de arritmias supraventriculares durante la

ergometría no tienen relación con la cardiopatía isquémica, pero la presencia de extrasístoles ventriculares sí es sugestiva de cardiopatía isquémica, de forma especial si se asocia a alteraciones del segmento ST.

La presencia de bloqueo de rama izquierda a una FC inferior a 120 lpm es también indicativo de cardiopatía isquémica.

Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, A

Coruña (España).

Ergometría.En resumen, los criterios de positividad para

cardiopatía isquémica a nivel clínico es la presencia de angina o equivalente anginoso, y a nivel eléctrico la infradesnivelación o supradesnivelación del segmento ST mayor a 1 mm.

Además, como datos sospechosos de positividad hay que considerar:

1. hipotensión de esfuerzo, 2. arritmias ventriculares e 3. incompetencia cronotrópica.


Pacientes con anginaSi la angina es de clase I-II o la ergometría es

positiva pero sin criterios de riesgo, no se precisan otras exploraciones antes de la cirugía no cardíaca, manteniendo el tratamiento antianginoso hasta la misma mañana de la intervención incluyendo bloqueadores beta, y reanudándose lo antes posible.

El riesgo quirúrgico en estos casos se estima bajo.

Sociedad española de cardiología

Tratamiento en cardiopatía isquémicaAngina estable ( clase l-ll)Pacientes con enfermedad coronaria establecida o

con factores de riesgo para la misma:Atenolol 30 min. antes de la inducción anestésica

y por 7 días en el postoperatorio.Reduce de 30-50% la incidencia de isquemia

miocardica postoperatoria y la mortalidad.

Valoración perioperatoria integral en el adulto.

Tratamiento en cardiopatía isquémicaOtra alternativa es el metoprolol a 50 mg en el

preoperatorio inmediato.


Tratamiento en cardiopatía isquémicaEn pacientes con isquemia perioperatoria:El tratamiento de elección es la NTG IV, lo cual se

inicia lo antes posible, a dosis bajas con incrementos a los pocos minutos hasta que se resuelva la isquemia o se presenten efectos secundarios.

Disminuye la precarga.Disminuye la tensión del ventriculo izquierdo.Disminuye la demanda miocardica de oxígeno.Mejora el flujo sanguineo subendocardico.

Pacientes con angina

Si la angina es de clase III-IV, la ergometría es precozmente positiva (menos de 120 lat/min o no sobrepasa el primer estadio de Bruce), o intensamente positiva (descenso de ST superior a 2 mm), u ofrece respuesta inadecuada de la PA, es obligada la práctica de coronariografía y revascularización, antes de la cirugía no cardíaca.


El protocolo de BruceEl protocolo de Bruce es un Test orientado al estudio

de personas con capacidad física promedio normal o medianamente disminuida.

Consiste en incrementos cada tres minutos en la velocidad e inclinación de la pisadera.


El protocolo de BruceEtapa Duración

Velocidad(mph - km/hr)

Inclinación METS

I 3 minutos 1,7 - 2,7 10% 4,8

II 3 minutos 2,5 - 4,0 12% 6,8

III 3 minutos 3,4 - 5,4 14% 9,6

IV 3 minutos 4,2 - 6,7 16% 13,2

V 3 minutos 5,0 - 8,0 18% 16,1

Pacientes con anginaEn los pacientes en los que una patología ortopédica

o vascular periférica impida una valoración adecuada de la clase funcional, puede realizarse una gammagrafía miocárdica de perfusión con dipiridamol o un ecocardiograma de estrés con dobutamina, dependiendo de las disponibilidades de cada centro.


Ecocardiografia de estrés con DobutaminaEsta técnica permite observar si durante el estrés se

produce isquemia, lo que al ecocardiograma se observa como alteración de la motilidad segmentaria (territorio dependiente de la arteria enferma).


Gammagrafía miocárdica de perfusión con dipiridamolINTERPRETACION DE LAS IMAGENES:Normal: captación homogénea del radiofármaco por todo

el miocardio.Defecto: área localizada del miocardio con relativamente

menos captación de lo normal.Defecto reversible: defecto presente en las imágenes

iniciales de estrés y que no esta en mayor o menor grado en reposo o en las imágenes tardías.

Defecto fijo: defecto que no se modifica y esta presente en las imágenes en ejercicio y reposo.


Pacientes con anginaSi ninguna de estas técnicas fuera factible de realizar,

se puede optar por monitorización de 24 h con Holter, que en caso de positividad ha demostrado tener un importante poder predictivo como marcador de episodios perioperatorios.


MONITOREO HOLTER

Pacientes con anginaCuando se trata de una angina inestable, se

debe posponer cualquier procedimiento hasta la estabilización de la angina o su revascularización.

En caso de cirugía urgente, se debe plantear la realización inminente de una coronariografía con angioplastia de la lesión causante como actitud de elección.


Pacientes con anginaSi existiesen dificultades logísticas para proceder de

esta manera, se instaurará tratamiento médico agresivo (NGT IV, bloqueadores beta, balón de contrapulsación, etc.), extremando la monitorización durante la cirugía, en la que idealmente debería incluirse la ecorcardiografía transesofágica, así como un anestesista familiarizado con técnicas anestésicas en cirugía coronaria.

En los pacientes ya revascularizados se pueden realizar procedimientos quirúrgicos mayores con tasas de mortatilidad baja.


Pacientes asintomáticos con importantes factores de riesgo (cardiopatía isquémica probable)Los pacientes con estas características serán estratificados

según su clase funcional obtenida mediante la historia clínica. No es necesario someter a estos pacientes a una ergometría diagnóstica antes de la cirugía no cardíaca si están realmente asintomáticos.

Durante el acto quirúrgico se procederá tomando las mismas medidas que se indicaron para pacientes con ángor estable en clase funcional I-II.


Pacientes asintomáticos con importantes factores de riesgo (cardiopatía isquémica probable)La mayoría de los pacientes con cardiopatía

isquémica toman antiagregantes plaquetarios; en estos casos, conviene no olvidar la interrupción de la aspirina 7 días antes, y de la ticlopidina 4 días antes de la intervención.


Insuficiencia cardíacaEn este tipo de pacientes hay que tener presente

que su evolución anestésica y quirúrgica está mucho más relacionada con el grado de estabilización en el momento de la intervención que con la gravedad de la cardiopatía o con el grado de depresión de la función ventricular.


Insuficiencia cardíacaNo obstante, siempre se tendrá en cuenta que muchos agentes

anestésicos deprimen la función del VI, lo que unido a la habitual fluidoterapia que suele manejarse en el acto quirúrgico puede desencadenar un EAP.

La presencia de un tercer ruido, ingurgitación yugular o imagen radiológica de insuficiencia cardíaca deben considerarse como predictores muy específicos de EAP intraoperatorio.

La edad avanzada es también un factor predisponente.


Insuficiencia cardíacaUna excesiva depleción, unida al efecto vasodilatador

periférico que producen tanto la anestesia general como la espinal, puede llevar a situaciones de hipotensiones graves y peligrosas.

Por ese motivo, si ha sido necesaria la utilización de grandes dosis de diuréticos, debe ponerse en conocimiento del anestesiólogo, quien determinará si merece la pena trabajar con anestesia espinal ya que, aunque produzca vasodilatación, tiene menos efecto sobre la función contráctil del VI.


Insuficiencia cardíacaUna forma útil y sencilla de valorar si el grado de

depleción no es peligroso es simplemente documentando que en los cambios posturales de decúbito al ortostatismo la PA y la FC no sufren modificaciones significativas.


Insuficiencia cardíacaEl paciente con IC y fracción de expulsión del VI

< de 35% tienen mayor riesgo de complicaciones vasculares.

La ICC clase funcional III y IV contraindican la cirugía electiva.

Las cardiomiopatías dilatadas e hipertróficas se asocian aun incremento de la frecuencia de ICC perioperatoria.


Clasificación funcional New York Heart AssociationEstadio I : Asintomáticos; sin limitación a la actividad

física habitual.Estadio II :Síntomas leves y ligera limitación a la actividad

física habitual. Asintomático en reposo.Estadio III :Marcada limitación a la actividad física,

incluso siendo inferior a la habitual.Sólo asintomático en reposo.

Estadio IV :Limitación severa, con síntomas incluso en reposo.


Insuficiencia cardiacaLa dobutamina es de elección en IC aguda en el

perioperatorio o periinfarto iniciando con 1-2ug/kg/min. incrementando hasta obtener la respuesta hemodinámica deseada o hasta que aparezca taquicardia excesiva o arritmias ventriculares.

Si la TA se encuentran disminuida se recomienda el empleo de dopamina por sus efectos alfaadrenergicos.


MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICALas intervenciones en este tipo de pacientes pueden

hacerse con un riesgo bajo, siempre y cuando se tenga en cuenta que cualquier tipo de maniobra que disminuya el retorno venoso y el volumen intraventricular, o aumente la contractilidad, aumentará el riesgo de complicaciones.


MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICASi se tienen en cuenta estas medidas, la

miocardiopatía hipertrófica no debe constituir una contraindicación para la cirugía general.

De todas formas, debe considerarse que la incidencia de arritmias e hipotensión es del 14 y el 15%, respectivamente.


MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICAEl hecho de que la anestesia espinal reduzca las

resistencias periféricas y aumente la estasis venosa hace que, en principio, contraindiquemos esta modalidad de anestesia en los casos de miocardiopatía hipertrófica con componente obstructivo y nos inclinemos siempre por la general.


VALVULOPATÍASEn la valoración preanestésica del paciente con

valvulopatía ejerce un papel preponderante la clase funcional, asumiéndose que una clase funcional I-II es compatible con casi cualquier tipo de cirugía sin que el riesgo sea importante, mientras que el paciente en clase funcional III-IV tiene un riesgo anestésico y quirúrgico alto.


VALVULOPATÍASLa estenosis aórtica grave sintomática y la estenosis

mitral crítica sintomática deben ser siempre corregidas ante cualquier cirugía mayor arreglada, pudiéndose, en ambos casos, recurrir si hay urgencia a la valvuloplastía percutánea.


VALVULOPATÍASEn las estenosis aórticas graves asintomáticas, no hay

unanimidad de criterios, pero el riesgo de muerte súbita o edema agudo de pulmón (EAP) durante la intervención es elevado, lo que lleva a muchos autores a recomendar la corrección de la valvulopatía antes de una intervención no cardíaca.


VALVULOPATÍASEn todos los tipos de valvulopatías es esencial un

adecuado control de la frecuencia cardíaca (FC)y la volemia durante la intervención, así como la consideración del hecho de que una poscarga baja puede ser esencial en las insuficiencias mitrales y aórticas.


PRÓTESIS VALVULARESUn paciente con prótesis valvular normofuncionante

no debe plantear ningún problema preanestésico, salvo el de la profilaxis de endocarditis, así como el ajuste de los niveles de anticoagulación.

Manejo perioperatorio de la anticoagulación.

En este apartado distinguimos dos tipos de pacientes y dos actitudes diferentes:

Pacientes anticoagulados con dicumarínicos con riesgo embolígeno muy alto.

Pacientes anticoagulados con riesgo embolígeno bajo.


Manejo perioperatorio de la anticoagulación.Pacientes anticoagulados con dicumarínicos con riesgo

embolígeno muy alto (prótesis mecánica sobre todo mitral, estenosis mitral embolígena, cardiopatías que ya han embolizado).

En estos pacientes se suspenderán los dicumarínicos 2-3 días antes de la intervención, pero se mantiene la anticoagulación con heparina sódica IV hasta 6 h antes de la cirugía.

A ésta debe llegarse con garantías de normalización del INR.


Manejo perioperatorio de la anticoagulación.Se reanudará la anticoagulación con heparina sódica a

las 48 h, simultaneando la administración de dicumarínicos y heparina durante 4 o 5 días hasta alcanzar un INR terapéutico.


Manejo perioperatorio de la anticoagulación.-Pacientes anticoagulados con riesgo embolígeno

bajo (fibrilación auricular, dilataciones auriculares). Consideramos que en estos pacientes el riesgo

embolígeno es suficientemente bajo como para proceder a suspender la anticoagulación temporalmente durante una semana.


Manejo perioperatorio de la anticoagulación.Ante cualquier duda sobre problemas de anticoagulación

procedemos siempre recordando una premisa importante: Es más fácil corregir una complicación hemorrágica que la

secuela de una embolia cerebral o una trombosis protésica.

Por ello, en casos dudosos, si hay que correr algún riesgo, nos decantamos por la anticoagulación.


CARDIOPATÍAS CONGÉNITASEl riesgo y la actitud a seguir dependerán de la naturaleza de la

cardiopatía pero, en general, son de obligada consideración los siguientes aspectos: Si se trata de una cardiopatía cianótica con policitemia secundaria y hematócrito elevado, existe riesgo importante de hemorragia intra y postoperatoria.

En estos casos estará formalmente indicada la sangría preoperatoria lenta hasta dejar el hematócrito en un 50%.


CARDIOPATÍAS CONGÉNITASSi es una cardiopatía cianótica con

cortocircuito derecha-izquierda, los descensos de la presión arterial sistémica aumentarán la cuantía del cortocircuito y la gravedad de la hipoxemia.

Por ello, es muy importante garantizar una estabilidad tensional durante la cirugía de estos pacientes.


ARRITMIASEl tratamiento de las arritmias en sí sólo está

justificado si son sintomáticas. No están justificados ni la cardioversión prequirúrgica

de la fibrilación auricular (FA) ni el tratamiento profiláctico de la FA paroxística, ni el tratamiento de las extrasístoles ventriculares asintomáticas.


ARRITMIASSi las ESV fuesen sintomáticas, el tratamiento de

elección durante la intervención sería la lidocaína, debiéndose tener en cuenta que muchos agentes anestésicos deprimen la función hepática y aumentan el período de eliminación de este fármaco.


ARRITMIASTan sólo en pacientes de edad muy avanzada y con

cardiopatía valvular o con miocardiopatía dilatada muy evolucionada y antecedentes de FA paroxística puede estar justificado tratar profilácticamente con digital para prevenir el deterioro hemodinámico por altas frecuencias.


ARRITMIASLa rápida respuesta a la administración intravenosa de

fármacos como amiodarona ó verapamilo, hace innecesaria la adopción de medidas profilácticas en la mayoría de las arritmias.


ARRITMIASNo realizar cirugía en pacientes con cualquier tipo de arritmia

que cause inestabilidad hemodinámica.Buscar la causa de la arritmia y tratarla.Las indicaciones para administrar antiarritmicos y marcapaso

son las mismas que en el paciente no operatorio. Toda la medicación que el paciente tomaba debe reinstaurarse

lo más precozmente posible.


Trastornos de la conducción.En relación con las alteraciones del sistema

específico de conducción cabe hacer las siguientes consideraciones: -Los pacientes que tienen BCRIHH tienen una elevada prevalencia de cardiopatía estructural que estamos obligados a estudiar.

Lo mismo ocurre, aunque en menor grado, con los bloqueos bifasciculares.


Trastornos de la conducciónSin embargo, una vez descartada cardiopatía

estructural, la presencia de un trastorno de conducción no es predictor de complicaciones anestésicas.

Los bloqueos bifasciculares más PR largo en cualquiera de sus formas no son predictores de evolución a bloqueos completos durante la intervención.


Trastornos de la conducciónPor ello, puede decirse que no es necesaria la

implantación de un marcapasos transitorio profiláctico salvo en aquellos casos en los que exista indicación para la electroestimulación definitiva.


Marcapasos y desfibriladores cardioversores implantables.Principios generales.El empleo de electrocauterio intraoperatorio

puede tener efectos adversos sobre la función de los dispositivos cardiacos implantados.

Pueden producirse una serie de errores desde reiniciar el dispositivo hasta una descarga inadvertida de un DCI.

American College of Cardiology/American Heart Association

Marcapasos y desfibriladores cardioversores implantablesTratamiento.De forma optima, el dispositivo debe ser

comprobado pre y postoperatoriamente para garantizar que funciona adecuadamente.

Los marcapasos que responden al ritmo deben tener este modo desactivado intraoperatoriamente.


Marcapasos y desfibriladores cardioversores implantablesLos DCI deben desactivarse de inmediato

preoperatoriamente y reactivarse postoperatoriamente para evitar una descarga accidental.


VALORACIÓN GLOBAL DEL RIESGO ANESTÉSICO: CRITERIOS DE GOLDMAN

VALORACIÓN GLOBAL DEL RIESGO ANESTÉSICOExisten contraindicaciones absolutas para la cirugía

cuya presencia anula cualquier valor del índice de riesgo calculado:

La estenosis aórtica y mitral grave. El IAM con menos de un mes de evolución. Los síndromes coronarios agudos. La insuficiencia cardíaca grave.


VALORACIÓN GLOBAL DEL RIESGO ANESTÉSICO Manejaríamos como contraindicaciones relativas: la insuficiencia cardíaca leve.El IAM entre 3 y 6 meses de evolución.La cardiopatía congénita cianótica con policitemia. Alteración de la coagulación. La angina clase II-III.


MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL La hipertensión arterial (HTA) se considera uno de

los factores de riesgo más importante en la predicción de la evolución posoperatoria.

Se estima que se puede disminuir del 2 al 3 % el riesgo de infarto del miocardio por cada milímetro de mercurio que disminuya la presión diastólica.

Rev Cubana Cir v.46 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2007

MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

El objetivo fundamental es disminuir la presión arterial por debajo de 180/110 sin comprometer la función de los órganos vitales. El riesgo de la hipertensión implica el daño a órganos vitales tales como corazón, cerebro y riñones.



El tratamiento antihipertensivo, especialmente los b-bloqueadores y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) deben continuarse hasta momentos antes de la operación y continuarse después de la recuperación anestésica.



El objetivo fundamental del tratamiento preoperatorio mediato es llevar las cifras de presión arterial hasta valores normales antes de la operación. Al controlar la presión arterial, se detiene el daño a las arterias y los síntomas desaparecen o mejoran, las complicaciones son mucho menos frecuentes y la vida del paciente se prolonga de forma significativa. Se disminuye el riesgo de infarto del miocardio, hemorragia cerebral e insuficiencia cardíaca.



Los pacientes con hipertensión crónica estable, que muestren durante el chequeo preoperatorio, cambios electrocardiográficos (isquemia, arritmias) insuficiencia cardíaca congestiva, deterioro de la función renal, síntomas de déficit neurológico, deben diferirse hasta que se realice un estudio más completo, reciban tratamiento adicional y se reviertan estos cambios si es posible.


MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIALEs cierto que la presión arterial puede controlarse

en pocos minutos, momentos antes de la operación, con tratamientos parenterales agresivos, pero este tratamiento agresivo de la presión arterial lleva a complicaciones tales como hipotensión ortostática, hipovolemia, alteraciones electrolíticas ,deficiente perfusión a órganos previamente acostumbrados a altas presiones de perfusión y a inestabilidad hemodinámica durante el perioperatorio.


MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIALEn los últimos años se han desarrollado varios

esquemas de tratamiento para el control de la hipertensión arterial, pero la mayoría de los médicos prefieren el uso de los b-bloqueadores y los inhibidores de la ECA.


MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIALExcepto en los pacientes mayores de 65 años de edad

el objetivo del tratamiento es disminuir la presión arterial a valores inferiores a los 140/90 mm Hg o lo más próximo a este nivel que fuera tolerable.


MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIALLa elección del fármaco inicial debe realizarse

guiándonos por la edad del paciente, así como por las enfermedades asociadas, que puedan representar una contraindicación para ciertos fármacos (asma y b-bloqueadores) o una indicación especial de ciertos fármacos (angina de pecho y b-bloqueadores o anticálcicos).


MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIALSe prefiere iniciar el tratamiento con solo un fármaco, a

menos que la HTA sea grave. Sin embargo, existen combinaciones de un diurético

con b-bloqueador o un inhibidor de la ECA en tabletas únicas, en dosis subterapéuticas de cada compuesto, que juntos tienen una acción antihipertensiva con efectos adversos mínimos.


Fármacos inhibidores de la ECA

Estos agentes producen una excelente vasodilatación arterial y se han convertido en el tratamiento de elección en la HTA y de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), al producir una adecuada reducción de la poscarga. Este grupo de fármacos por lo tanto reduce la presión arterial, produce vasodilatación y aumenta el gasto cardíaco.



El captopril, comienza su acción entre los 30 y 60 min después de su ingestión oral, posee una vida media plasmática de 3 a 4 horas, se elimina por el hígado y es necesario administrarlo al menos 3 veces al día en dosis de 12,5-50 mg para un control efectivo de la presión arterial.

Excepcionalmente algunos pocos pacientes se controlan con pequeñas dosis 2 veces al día.

Una desventaja de estos agentes es que no se dispone de preparados parenterales.


Fármacos inhibidores de la ECAEl enalapril comienza a actuar entre 1 y 2 horas después de su ingestión oral, tiene una vida media que oscila entre las 12 y 24 h., se elimina por el hígado y se administra en dosis de 5 a 40 mg, dividida cada 8 a 12 h. Este fármaco se ha utilizado por vía parenteral para el control de la presión arterial, en dosis iniciales pequeñas de 0,6 mg por vía intravenosa cada 8 h., y aumentarlo gradualmente hasta 5 mg intravenoso cada 6 a 8 h si fuera necesario

.Rev Cubana Cir v.46 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2007..


El lisinopril comienza más lentamente entre 2 y 4 h, tiene una duración de 24 h, lo cual lo convierte en más recomendable para el control del hipertenso crónico, que de esta forma solo toma una tableta al día; se elimina por el hígado y se administra de 10 a 40 mg al día.


Antagonista específico de los receptores de la angiotensina II El losartan, un antagonista específico de los receptores de

la angiotensina II se está utilizando con buenos resultados. Una ventaja de este fármaco es la disminución de efectos

secundarios desagradables como la tos seca. Este fármaco se presenta en tabletas de 25 y 50 mg y se

administra en dosis promedio de 25 a 100 mg por día en dosis única diaria o fraccionada cada 12 h.

Su acción comienza a la hora después de la administración oral, y alcanza niveles óptimos a las 30-34 h y su efecto hipotensor se mantiene hasta 24 h.


Antagonista específico de los receptores de la angiotensina II Dentro de este mismo grupo de fármacos, el valsartan (Diovan) en

presentación de 80 y 160 mg, se combina frecuentemente con una pequeña

dosis de hidroclorotiazida (Co-Diovan: valsartan 80 mg + hidroclorotiazida,

12,5 mg) para un mejor control de la HTA.

Tiene la ventaja de que habitualmente una sola dosis de 80 mg al día, es capaz

de controlar la presión arterial en la mayoría de los pacientes.

Su acción es máxima a las 2 ó 4 h después de la administración oral y se

mantiene con un efecto aceptable hasta las 24 h.


Antagonista específico de los receptores de la angiotensina IIEs recomendable aumentarlo discretamente en los días

previos a la operación y reiniciar el tratamiento tan pronto sea posible en el posoperatorio inmediato.

Puede aumentarse la dosis hasta los 320 mg por día. La función renal mejora habitualmente con el uso de estos agentes y la HTA se controla.

Se observa una disminución de la resistencia vascular renal y un aumento del flujo renal y de la filtración glomerular.


Fármacos b-bloqueadores Los medicamentos b-bloqueadores se utilizan

ampliamente en el tratamiento de la HTA con excelentes resultados.

La presión arterial disminuye satisfactoriamente y la frecuencia cardíaca se mantiene estable o disminuye.

Rev Cubana Cir v.46 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2007.

Fármacos b-bloqueadores Es importante utilizar b-bloqueadores de acción selectiva-

B1 con el objetivo de disminuir las reacciones desagradables que se producen con el empleo de fármacos que producen bloqueo b2 (broncoespasmo).

Los b-bloqueadores producen depresión cardíaca que debe tenerse en cuenta en los pacientes con función miocárdica comprometida.

Todos los b-bloqueadores son equivalentes en cuanto a eficacia antihipertensiva.


Fármacos b-bloqueadores Si el paciente padece también diabetes mellitus, enfermedad arterial

periférica oclusiva crónica o una enfermedad pulmonar obstructiva

crónica ,hay que utilizar siempre un b-bloqueador cardioselectivo

(atenolol, bisoprolol, metoprolol).

Es importante tener en mente que la cardioselectividad es solo

relativa y disminuye a medida que aumenta la dosis del b-bloqueador.

Incluso los agentes cardioselectivos están contraindicados en

presencia de asma o EPOC grave con componente broncoespástico.


Fármacos b-bloqueadores Los b-bloqueadores tiene efecto cardioprotector en

los enfermos que han padecido un infarto del miocardio (IM) por tanto, estos medicamentos están indicados en estos enfermos hipertensos.


Fármacos b-bloqueadores Los agentes de acción prolongada como el atenolol

(dosis diaria habitual 25 a 100 mg al día), se metabolizan en el hígado y se excretan por el riñón en forma de compuestos solubles en agua.


Fármacos b-bloqueadores Los compuestos de acción intermedia como el

propranolol (40 a 320 mg/día cada 6 a 8 horas), se metabolizan rápidamente por el hígado.


Fármacos b-bloqueadores El esmolol es un potente agente b-bloqueador

cardioselectivo que ha ganado popularidad en los últimos años gracias a su rápido inicio y corta vida plasmática (8 min.), de modo que si aparecen reacciones desagradables, puede ser descontinuado rápidamente.


Fármacos b-bloqueadores El Esmolol se administra en infusión continua en concentración de 10

mg/ml (2,5 g en 250 cc) para administrarse en dosis de ataque de 0,5

mg/kg lentamente en 2 min seguido por una infusión continua

que oscila entre los 5 y 300 µg/kg/min.

Se puede administrar también en dosis intravenosa intermitente de 10 a

50 mg, y se ajusta según la respuesta del paciente.


Fármacos b-bloqueadores El esmolol ha demostrado ser muy efectivo para

bloquear la respuesta adrenérgica que se produce como respuesta a un número de estímulos en el perioperatorio, incluyendo la laringoscopia y los estímulos que se producen al despertar y con la extubación.


Fármacos b-bloqueadores El metoprolol (lopresol, en tabletas de 20, 40, 50 y 100

mg, ámpulas de 5 mg) con duración de acción intermedia, se considera adecuado para el control mantenido de la presión arterial en dosis intravenosas intermitente entre 1 a 5 mg cada 4 a 6 horas, según respuesta del paciente.


Premedicación

Las benzodiacepinas son agentes con magnificas propiedades

(ansiolíticos, hipnóticos) y mínima repercusión sobre el sistema

cardiovascular, los cuales los convierten en excelentes agentes para ser

utilizados en la premedicación del paciente hipertenso de alto riesgo,

se emplean de la siguiente forma:


Premedicación

Premedicación mediata:Diazepam 1 a 2 tabletas (5 a 10 mg) por vía oral, 4 pm, 10

pm y 6 am.


Premedicación.

Premedicación inmediata.

a) Diazepam 0,2 mg/kg por vía intravenosa (10 a 20 mg). b) Midazolam 0,2 mg/kg por vía intravenosa. c) Flunitrazepam 0,01 a 0,03 mg/kg intravenoso (1 a 2 mg).


Tratamiento de la crisis hipertensiva

Antes de administrar fármacos antihipertensivos durante la anestesia, deben evitarse o corregirse los siguientes agentes desencadenantes:

Dolor.Reacción a la intubación endotraqueal.Hipercapnia.Hipoxia.Hipotermia.Acidosis( pueden deprimir aun más la contractilidad del miocardio y aumentar la

irritabilidad cardiaca).

Braundwald´s cardiología volumen lll

Tratamiento de la crisis hipertensiva De forma general encontramos 2 clases diferentes de

pacientes hipertensos: 1-la hipertensión con predominio de vasoconstricción 2- la hipertensión hiperdinámica. El enfoque del tratamiento es diferente


Tratamiento de la crisis hipertensiva La hipertensión con predominio de vasoconstricción Se presenta en pacientes con hipertensión renovascular crónica y se

caracteriza por una elevación significativa de la presión diastólica, aumento de la resistencia vascular arterial sistémica con gasto cardíaco normal o disminuido y frecuencia cardíaca normal o disminuida.

Estos pacientes se benefician con los vasodilatadores y los IECA.Los b-bloqueadores pueden disminuir significativamente el gasto

cardíaco y el suministro de oxígeno, en algunos de estos pacientes.


Tratamiento de la crisis hipertensiva La hipertensión hiperdinámica. Se presenta frecuentemente en el posoperatorio y se caracteriza

por hipertensión sistólica, amplitud del pulso, aumento del gasto cardíaco y de la frecuencia cardíaca y elevación de la resistencia vascular sistémica.

Estos pacientes se benefician de la administración de b-bloqueadores.

Un vasodilatador puede aumentar la taquicardia refleja y el consumo de oxígeno miocárdico.


Vasodilatadores

La nitroglicerina (venodilatador), disminuye la precarga, la congestión pulmonar y el edema y el nitroprusiato de sodio (vasodilatador mixto) son agentes confiables para el control de la presión arterial durante el perioperatorio, especialmente en las operaciones cardiovasculares.

Las dosis recomendadas de nitroprusiato son de 1 a 5 µg/kg/min.


Vasodilatadores

La nitroglicerina (NTG) disminuye selectivamente la presión diastólica del ventrículo izquierdo sin disminuir la presión diastólica de la aorta, y promueve un mejor balance miocárdico de oxígeno.


Vasodilatadores

La NTG vasodilata preferentemente los vasos de conductancia y de esta forma dirige más sangre hacia los vasos isquémicos, por lo tanto es el agente indicado si se sospecha isquemia miocárdica .


b-bloqueadores Pueden emplearse esmolol y metopropol por vía

endovenosa en las siguientes dosis:Esmolol: Bolus: 500 ug/K/min en el 1° min.Infución: 50-300 ug/k/min. Metoprolol: 1 a 5 mg intravenoso cada 4-6 h según

respuesta.

Manual Washington de terapéutica médica 32 edición.

LABETALOLEl labetalol se presenta en tabletas de 100 y 200 mg y

ampolletas de 100 mg (5 mg/cc). La dosis oral promedio es de 200 mg 2 veces al día. La dosis intravenosa inicial es de 2,5-5 mg, la cual

produce disminución de la frecuencia cardíaca a los 2 min seguida por una disminución de la presión arterial.


LABETALOLSi la presión arterial no disminuye lo suficiente,

debe aumentarse progresivamente la dosis hasta un máximo de 100 mg.

Cuando se obtiene la respuesta deseada, se administran dosis de mantenimiento cada 2 a 4 h.


LABETALOLEl labetalol está indicado en:a) Hipertensión hiperdinámica con frecuencia

cardíaca mayor de 90. b) Hipertensión endocraneana (El labetalol no aumenta la presión intracraneana o el flujo sanguíneo cerebral).


EN EL EMBARAZOEl labetalol no es tóxico para el feto, es útil en la toxemia

gravídica. Hidralazina: indicada para el tratamiento de la eclampsia.Dosis: 10-20 mg IV c/20 min ( si no hay efectos luego de 20 mg

probar otro agente.)Metildopato: indicado para el tratamiento de la eclampsia.Dosis: 250-500 mg bolo IV inicia su acción en 30-60 min.


GRACIAS

Evaluación cardiovascular preoperatoria 3

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