Evaluación de la Motivación de los equipos de salud con la

estrategia de gerenciamiento propuesto por el Plan Nacer

Análisis del desempeño del Modelo Innovador de

Inversión de Fondos por los propios Establecimientos

en el marco del Plan Nacer

documento de divulgación de resultados | 2013

2

Evaluación de la motivación de los equipos de salud con la estrategia de gerenciamiento propuesto por el Plan Nacer Análisis del desempeño del Modelo Innovador de Inversión de Fondos por los propios Establecimientos en el marco del Plan Nacer - Divulgación de Resultados

Autoridades

presidenta de la nación

Dra. Cristina Fernández de Kirchner

ministro de salud de la nación

Dr. Juan Luis Manzur

secretario de promoción y programas sanitarios

Dr. Máximo Andrés Diosque

coordinador nacional del Programa SUMAR

Dr. Martín Horacio Sabignoso

coordinadores generales

Coordinador Nacional del Programa SUMAR, Dr. Martín Sabignoso y

Coordinador Nacional del Área Planificación Estratégica del Programa SUMAR,

Lic. Humberto Silva.

miembros del equipo del Programa SUMAR que participaron en el diseño,

seguimiento y divulgación del estudio (en orden alfabético):

Lic. Jésica Azar, Lic. Fernando Bazán, Lic. Lucila Belsanti, Lic. Carla Bonahora,

Lic. Ramiro Flores Cruz, Lic. Elio Grillo, Lic. Maia Magnetto, Lic. César

Nacucchio, Lic. Luciano Pezzuchi, Gabriel Quiroga, Lic. Marcelo Salas, Lic. Carlos

Vallejos, Lic. Leonardo Zanazzi, Lic. María Clara Zerbino.

Este informe ha sido realizado por el Plan Nacer / Programa SUMAR, Ministerio de Salud

de la Nación junto a la Universidad I-Salud, Consultoria I Gestió y Analogías.

3

Índice de contenidos

Glosario 4

Capítulo 1: Introducción al Plan Nacer 5

1.1 Antecedentes 5

1.2 Diseño y componentes de los servicios y el financiamiento 6

1.3 Monitoreo y auditorías 8

1.4 La autonomía de los establecimientos en la utilización de los

recursos como factor determinante de la motivación de sus equipos 9

Capítulo 2: Realización del estudio 11

2.1 Origen y marco de la investigación 11

2.2 Objetivos 11

2.3 Abordaje metodológico 12

Capítulo 3: Resultados 13

3.1 Estructura de análisis 13

3.2 Modelo operativo de uso de fondos 14

3.3 Satisfacción con el Modelo de Uso de Fondos (MUF) 15

3.4 Empoderamiento y jerarquización de los equipos de salud 18

Capítulo 4: Conclusiones y emergentes 20

4.1 Construcción de una visión común y estratégica como motor

del cambio 20

4

Glosario

caps Centros de Atención Primaria de la Salud

muf Modelo de Uso de Fondos

nea Provincias del Noreste Argentino (Chaco, Corrientes, Formosa y Misiones)

noa Provincias del Noroeste Argentino (Catamarca, Jujuy, Salta, Santiago del Estero y Tucumán)

pbs Paquete Básico de Salud

pismip Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial

rrhh Recursos Humanos

smip Seguros de Salud Materno Infantil Provinciales

sps Seguro Provincial de Salud

ugsp Unidad de Gestión del Seguro Provincial

5

Introducción al Plan Nacer

Antecedentes

La profunda crisis económica y política que hizo eclosión en diciembre de 2001

generó la reducción en los ingresos de vastos sectores sociales y el aumento de

la pobreza en todo el país. Esto se tradujo en el deterioro de varios indicadores de

salud, en particular, se observó una reversión de la tendencia a la disminución de

la mortalidad infantil, que en 2003 llegó a valores de 16,5/1000 nacidos vivos a

nivel nacional. La drástica caída en el empleo, además, provocó que alrededor del

60% de la población estuviera fuera del sistema de seguro de salud, aumentando

considerablemente la carga de prestación de los servicios de este sector sobre

los gobiernos provinciales, responsables de la atención pública de la salud en sus

jurisdicciones.

En particular, en el año 2000, dos tercios de las muertes infantiles en el país eran

neonatales. A su vez, 6 de cada 10 defunciones de niños recién nacidos correspon-

dían a causas evitables mediante un adecuado control del embarazo, una atención

adecuada del parto, y un diagnóstico y tratamiento precoz. En todas las jurisdic-

ciones provinciales por lo menos la mitad de las muertes de niños respondían a

causas evitables.

Frente a este escenario, a partir del año 2004 el Gobierno Nacional implementó

el Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial (PISMIP), conocido

como Plan Nacer, para mejorar los resultados de salud materno infantil en conso-

nancia con las metas globales del Milenio. Partiendo de la visión de contribuir a

garantizar el ejercicio del derecho a la salud, la misión era implementar un modelo

innovador de gestión en salud, que fortaleciera los sistemas de salud. Sintética-

mente, los objetivos del Plan Nacer consistían en incrementar el acceso y la cali-

dad en servicios priorizados, con equidad y contribuir al descenso de la morbimor-

talidad materno infantil.

Para ello, se definió una estrategia de priorización de prestaciones, grupos po-

blacionales y financiamiento basado en resultados, con el objeto de reforzar la

cobertura universal del derecho a la salud proclamado en la Constitución Nacional.

Esta estrategia otorgó particular relevancia a las recomendaciones de la OMS, en

especial en lo referente a la importancia de medir la efectividad de las políticas pú-

blicas implementadas y a la búsqueda de esquemas alternativos de financiamiento

de la salud.

Capítulo 1

6

Diseño y componentes de los servicios y el financiamiento

La estrategia aplicada por el Plan Nacer, y continuada en la actualidad por el Progra-

ma SUMAR1 para fortalecer el sub-sector público de salud se inició con la forma-

ción de Seguros de Salud Materno Infantil Provinciales (SMIP), destinados a otorgar

cobertura en salud a mujeres embarazadas, puérperas y niños y niñas menores de 6

años sin cobertura explícita de salud.

Para definir a la población objetivo se evaluaron estadísticas vitales, estudios de

carga de enfermedad, estadísticas epidemiológicas, y encuestas de salud, entre

otras fuentes. Como resultado del análisis, se priorizó la población materno infantil

focalizada en las nueve provincias del Noreste y Noroeste argentino2, las jurisdic-

ciones que presentaban los indicadores sociales y de salud más desfavorables.

La implementación del Plan Nacer se concibió a partir de tres elementos distintivos:

› La formulación de un plan de servicios de salud explícito dirigido inicialmente

a la población materna infantil, centrada en los servicios preventivos y de baja

complejidad, conocido como Paquete Básico de Servicios (PBS).

› La introducción de incentivos monetarios y no monetarios y el pago por des-

empeño para estimular la provisión de las prestaciones priorizadas por parte

de los establecimientos públicos de salud.

› El monitoreo y evaluación de los resultados logrados.

El Plan Nacer promovió la creación e implementación de Seguros Provinciales de

Salud en las 9 jurisdicciones, que actúan como unidades de compra del PBS en los

establecimientos que conforman las redes de cuidado de la salud. Los seguros, así

como las transferencias de recursos entre la Nación y las provincias, se definieron

en base a un esquema de pago por desempeño, orientados a garantizar la cobertu-

ra efectiva y maximizar la calidad de los servicios priorizados del PBS. El 100% del

financiamiento de la cápita del Plan Nacer estuvo a cargo, inicialmente, de la Nación

para pasar luego a ser cofinanciado bajo un sistema incremental y gradual por las

provincias, manteniendo siempre una mayor participación en el cofinanciamiento

por parte de la Nación, permitiéndole conservar su rol de conducción en la estrate-

gia iniciada por el Plan Nacer. Articulando la estrategia de fortalecimiento

1 El Plan Nacer se financió a través de un Programa de Préstamos Adaptable: la primer etapa en las provincias del NEA y NOA (Fase I) constituyó el APL I BIRF AR- 7225 de US$ 135,8 millones, mientras que la segunda etapa, para el resto del país, constituida por el APL II (Fase II) fue financiada a través del préstamo BIRF AR – 7409 por US$ 300 millones. Por su parte, el Programa SUMAR, la ampliación y continuación del Plan Nacer, es financiado por el préstamo BIRF AR-8062 por un monto de US$ 400 millones, a la vez que desde la Nación se desembolsan US$ 40 millones. Se estima que las provincias en el marco del Programa SUMAR invertirán la suma de US$ 35 millones.

2 Catamarca, Chaco, Corrientes, Formosa, Jujuy, Misiones, Santiago del Estero, Salta y Tucumán.

1.2

7

de la atención primaria de la salud del Ministerio de Salud de la Nación, el Plan Na-

cer promueve el desarrollo de la red de atención, en especial el primer nivel de aten-

ción (CAPS) y las maternidades, a partir de:

› Generar la posibilidad de transferir recursos financieros a los efectores en

proporción a la facturación de las prestaciones priorizadas por el Programa.

› Proporcionar la oportunidad para que los miembros de los efectores puedan

recibir incentivos de tipo pecuniarios, en función de lo autorizado por cada

provincia, a partir de los fondos que reciben del Plan Nacer.

› Empoderar a los propios efectores para que sean ellos, en forma prioritaria,

los ordenadores del gasto.

En el proceso de generación, distribución y transferencia de estos recursos adi-

cionales provistos por el Plan Nacer, pueden identificarse dos tipos de relaciones

del tipo “principal-agente” entre actores que determinan los flujos de fondos. En

primer lugar, entre el Gobierno Nacional y las provincias, donde la Nación transfiere,

bajo la modalidad del Plan Nacer, recursos a las provincias mediante una cápita de

aproximadamente 4 US$ per cápita o $17 pesos argentinos por mes. El 60% de ese

monto se transfiere por identificación e inscripción de la población beneficiaria, y

el 40% restante se integra a partir del cumplimiento de una serie de resultados sa-

nitarios medidos a partir de indicadores de desempeño denominados “trazadoras”.

Esta serie de indicadores permitan monitorear y evaluar, de forma integral,

el desempeño del Proyecto en los diferentes grupos sobre los cuáles trabaja el

Programa. Originalmente, la matriz de trazadoras estaba compuesta por 10 indica-

dores hasta extenderse hasta 15 en la actualidad, midiendo y evaluando la efecti-

vidad en la detección y cuidado del embarazo, control del niño sano y vacunación,

entre otras situaciones y condiciones de salud.

Las transferencias de las cápitas de la Nación hacia las provincias son deposita-

das en la cuenta exclusiva del Seguro Provincial de Salud creada en cada una de

las jurisdicciones. Las provincias a su vez utilizan estos recursos para pagarle a

los establecimientos las prestaciones priorizadas en el PBS. Por otra parte, las

provincias han firmado un convenio con el Gobierno Nacional en el cuál se compro-

meten a que los fondos adicionales aportados por el Plan Nacer no pueden reem-

plazar los recursos públicos provinciales invertidos previamente en salud, como

consecuencia de la incorporación de esta nueva fuente, sino que deben ser comple-

mentarios.

La segunda relación, en la que también se utiliza un mecanismo de “Pago por Des-

empeño”, es la relación entre el Seguro Provincial de Salud (SPS) y los estableci-

mientos de salud. Los Seguros Provinciales transfieren fondos a los efectores en

función de las prácticas incluidas en el PBS que brindan a la población a cargo. Los

SPS compran servicios del PBS a un precio que es definido por cada una de las pro-

vincias, utilizando como parámetro el equilibrio entre los recursos recibidos desde

8

el nivel nacional con la facturación de los establecimientos. La fijación de precios

funciona también como una herramienta para incentivar la prestación de los servi-

cios del PBS que resultan más relevantes para el seguro. De esta manera, a través

del Plan Nacer los Seguros Provinciales de Salud trasfieren recursos a los efecto-

res bajo la modalidad de “pago por prestación”. Las provincias pagan a los pres-

tadores públicos por las prestaciones que éstos otorgan mediante un sistema de

pago por servicio; esos ingresos son adicionales a los que los prestadores reciben

en su presupuesto histórico y son pensados para cubrir las brechas de cobertura

efectiva identificadas.

La decisión de aplicación de estos fondos obtenidos por desempeño, son definidos

por los recursos humanos que forman parte de los establecimientos de salud.

A partir de diferentes modelos participativos, la decisión se toma en función de sus

prioridades y necesidades específicas, respetando los lineamientos generales de-

finidos por la autoridad sanitaria de la cual dependen, y aplicando los fondos en las

categorías acordadas por las provincias y municipios.

Ilustración 1: Esquema de transferencias del Plan Nacer

Monitoreo y auditorías

El Plan Nacer se ha caracterizado por instrumentar un sistema de registros, au-

ditoría y evaluación, que permite asegurar la rendición de cuentas y el estable-

cimiento de responsabilidades claramente definidas. Cada factura emitida por

los establecimientos de salud contiene los datos personales del beneficiario del

servicio, y solo pueden facturarse los servicios incluidos en el PBS provistos a las

personas inscritas en el programa. El Plan implementó un sistema de auditorías a

los prestadores con el objetivo de asegurar que lo reportado se corresponde con

los servicios brindados.

1.3

ESTABLECIMIENTODE SALUD

Seguros Provinciales de Salud

El Centro de Saluddecide la utilización

de los fondos.

Resultados Sanitarios

Acuerdos Marcos

AUDITORÍA EXTERNA AUDITORÍA EXTERNA

$17

1000 Millones Invertidos 2005/2012 37.6 Millones de Prestaciones Financiadas.Compromisos de Gestión

9

A su vez, el esquema de monitoreo y evaluación rigurosa permite observar los resul-

tados alcanzados y servicios efectivamente obtenidos.

El mecanismo de desembolso a partir del concepto de pago por resultados permi-

te monitorear y supervisar la evolución del Programa, mediante diversos indicado-

res de monitoreo. Los dispositivos de auditoría y monitoreo implican a su vez una

herramienta de gestión, ya que generan datos a nivel región, provincia, departa-

mento y efector; permitiendo el seguimiento nominado de la atención que recibe la

población bajo programa.

La autonomía de los establecimientos en la utilización de los recursos como factor determinante de la motivación de sus equipos

Una de las herramientas con las que cuenta el Plan Nacer para promover el cambio

y la mejora en la gestión de la salud pública, es el empoderamiento de los estableci-

mientos de salud, permitiendo que la decisión de aplicación de los fondos obtenidos

por desempeño, sean definidos por los recursos humanos del mismo en base a dis-

tintos modelos participativos. Esta disposición no implica transacciones puntuales

con retribución inmediata, sino que la decisión de los prestadores se encuentra re-

gulada por normas y lineamientos de gestión, respetando los escenarios institucio-

nales de cada provincia y dirigidas a alcanzar las metas del Programa.

El modelo de uso de fondos diseñado por el Programa está orientado a definir las

necesidades de la población y programar los servicios, con el objetivo de satisfacer

estas demandas. Los efectores deciden sobre los insumos y servicios requeridos

por la población, conociendo sus características demográficas y sanitarias.

El diseño operativo del modelo de uso de fondos responde a una serie de objetivos:

› Mejorar el desempeño de los efectores otorgándoles instrumentos, tales

como incentivos monetarios y no monetarios, y dispositivos de monitoreo, que

pueden ser utilizados para incrementar la eficacia, eficiencia y sensibilidad de

los servicios de salud ante las necesidades de la población.

› Satisfacer las necesidades de salud de la población y las expectativas de los

usuarios, involucrándolos en los procesos de decisión sobre la asignación de

recursos.

› Descentralizar y reducir las rigideces administrativas generadas por modelos

jerárquicamente estructurados de comando y control.

Las responsabilidades financieras asumidas y la aplicación del modelo de uso de

fondos incorporado a los establecimientos, es parte de la función gerencial del Pro-

grama. Estas actividades se encuentran dentro de la función de rectoría que ejerce

1.4

10

la Nación en la transferencia de recursos, ya que la aplicación eficaz y eficiente

de una estrategia de decisión y aplicación de fondos por parte de los efectores se

vincula a la actividad regulatoria que pueda ejercerse sobre ellas. El Programa se

desarrolla en un sistema político federal complejo, caracterizado por una cadena

de relaciones institucionales, frente a las cuales se plantea como desafío evaluar y

fortalecer, no sólo sus propias capacidades institucionales, sino también las capa-

cidades de los niveles de decisión inferiores.

La función de compra en el modelo de uso de fondos incorpora, dentro del diseño del

programa, la relación entre los distintos niveles gubernamentales como un factor

estratégico en la implementación de la política pública. Es por ello que el Plan Nacer,

como política pública que promueve resultados en salud con equidad, ha identifica-

do en la transferencia de fondos a los establecimientos que brindan las prestacio-

nes priorizadas por el Programa como el disparador crítico de tales resultados. Los

procesos de transferencia de recursos a los establecimientos públicos y el uso de

fondos definido por los equipos de salud de manera participativa, son una novedad

en el sector de salud pública en la Argentina, como en el ámbito internacional.

Es por ello que para promover los procesos de empoderamiento y descentralización

en la toma de decisiones, para estimular un cambio en la cultura organizacional de

los efectores del sector salud, resulta necesario profundizar el conocimiento sobre

los mecanismos de transferencias y uso de fondos instrumentados en los estable-

cimientos, como también para analizar cómo es que estas modalidades inciden en

los niveles de motivación de los recursos humanos.

11

Realización del Estudio

Origen y marco de la investigación

A lo largo de su implementación, el Plan Nacer se caracterizó por un proceso conti-

nuo de evaluación y divulgación de su experiencia. Esto posibilitó un análisis crítico

de las decisiones implementadas y la generación de una base sólida para afrontar

los desafíos pendientes. Con el objetivo de profundizar la generación de información

y conocimiento sobre la salud en Argentina, y con la meta de identificar oportunida-

des para el perfeccionamiento del diseño e implementación del Programa, se llevó a

cabo un estudio para analizar y evaluar los distintos modelos participativos de utili-

zación de recursos que introdujo el Plan Nacer para los equipos de salud.

La investigación fue concebida como una herramienta estratégica para incidir en

los niveles motivacionales de los equipos de salud, optimizar la producción y calidad

en la provisión de las prestaciones priorizadas, y generar mejoras perdurables en el

modelo de organización y atención. Ante la diversidad de entornos institucionales

y las diferentes relaciones que cada provincia establece con sus efectores, duran-

te el año 2011 se llevó a cabo el “Estudio de Financiamiento e Inversión del Plan

Nacer en los Efectores Públicos de las Provincias del NEA y NOA”. La investigación,

realizada junto a la Universidad ISALUD, la firma Analogías y la Consultoria i Gestió

(Consorci Hospitalari de Catalunya), tuvo el propósito de indagar la forma en que las

provincias de la Fase I, instrumentan los mecanismos de transferencias y uso de

fondos, como también evaluar cómo las diversas modalidades inciden en los niveles

de motivación de los recursos humanos.

Objetivos

El estudio se ubica como un primer paso innovador en la dirección de analizar as-

pectos centrales del proceso de uso de fondos por parte de los efectores contra-

tados en el marco del Plan Nacer, en las provincias de las Regiones NEA y NOA. En

este sentido, la investigación se propuso específicamente:

› Evaluar el modelo implementado para el proceso de decisión de uso de fondos

por los efectores, aplicado en las diferentes provincias de NEA-NOA.

› Indagar el alcance de la política de inversión de fondos en la motivación de los

Recursos Humanos del establecimiento.

› Identificar las oportunidades de mejora de la planificación y monitoreo en el

uso de fondos en cada jurisdicción, permitiendo una más efectiva supervisión.

Capítulo 2

2.1

2.2

12

Abordaje metodológico

Se diseñó un estudio multi-etápico con metodología cuali-cuantitativa compuesto por:

› Caracterización del Plan Nacer en el Escenario Provincial. Revisión institucional de las 9 provincias del NEA y NOA a partir de entrevis-

tas con autoridades ministeriales y Coordinadores del Plan Nacer.

Revisión normativa y conformación de una base de información detallada so-

bre uso de fondos.

› Análisis de la opinión y motivación de los Recursos Humanos. Encuestas a los recursos humanos de los efectores orientada a identificar

percepciones del proceso de uso de fondos y aspectos de satisfacción laboral

y motivacionales.

› Total: 1.073 establecimientos relevados y 1.539 encuestas efectivas con re-

presentatividad provincial.

Focus Groups con personal de los efectores en las provincias de Catamarca,

Chaco y Misiones.

Total: 3 Focus Groups

› Encuesta de satisfacción de usuarios del Plan Nacer. Encuestas a la población con cobertura del Plan Nacer orientada a conocer

sus percepciones acerca de las mejoras en la atención de los efectores.

› Total: 3.467 encuestas efectivas

2.3

13

Resultados

Estructura de análisis

La articulación de las herramientas metodológicas y el análisis realizado sobre el

impacto motivacional, arrojó una serie de resultados sobre el proceso y forma de

utilización de los fondos recibidos por parte de los efectores. Estos elementos per-

mitirán generar estrategias para mejorar aspectos de diseño del Programa, en es-

pecial en lo que hace al monitoreo, efectividad del gasto y transparencia.

A partir del análisis de los elementos y etapas que intervienen en el proceso de

decisión sobre el uso de los fondos, se diseñó un esquema para graficar los pasos

secuenciales del flujo de trabajo. La interacción entre los distintos componentes

genera efectos en la calidad y eficiencia de los servicios brindados:

Ilustración 2: Modelo de gestión implementado por el Plan Nacer

Fuente: Universidad I Salud, Consultoria I Gestió y Analogías

A partir de este planteo, se configuró el Modelo Operativo de Uso de Fondos (MUF)

que recoge los distintos mecanismos involucrados en proceso de generación y utili-

zación de recursos y está integrado por 4 dimensiones centrales:

› Valoración del proceso de asignación de recursos y fondos.

› Evaluación de la modalidad aplicada en la distribución de incentivos monetarios.

› Evaluación del modelo de control de gastos (supervisión, auditoría).

› Evaluación de las etapas que conforman la gestión de compra.

Capítulo 3

3.1

SatisfacciónClima

Laboral Efectos

CALIDADEFICIENCIA

Motivación

Fondo por el pago de prestacio-

nes al efector

Pago de incentivos

Compra de insumos e inversiones

Modelo operativo

14

El análisis de las dimensiones permitió que pudieran determinarse los principales

atributos de cada una de ellas, en lo que hace a las formas normativas y operativas

que se dan en la realidad del establecimiento. Estas dimensiones y los indicadores

que las componen, fueron utilizadas para caracterizar los modelos de uso de fondos

que las provincias han elegido implementar, dentro del marco de flexibilidad que

otorgó el diseño del Plan Nacer.

Modelo operativo de uso de fondos

Cada provincia plantea un esquema institucional distinto, del mismo modo la par-

ticipación efectiva de los efectores en las decisiones de asignación de recursos

encuentra distinciones según se trate de establecimientos de mayor tamaño o Cen-

tros de Atención Primaria de la Salud (CAPS):

Todas las provincias adoptaron las normas del Plan Nacer para definir el universo de

conceptos posibles para el uso de los fondos:

› La orientación del gasto se realiza preferentemente a partir de la definición de

gastos no admisibles, quedando definido así el universo de compras posibles.

› En Corrientes, Santiago del Estero y Maternidades y Hospitales de Misiones

no se dan indicaciones específicas. En Chaco, Tucumán y CAPS de Misiones

se establecen prioridades.

› Salvo algunas excepciones, estas indicaciones y definiciones no están explici-

tadas en normativas específicas.

Incentivos y su incidencia en el esquema motivacional El Plan Nacer otorgó a las provincias la posibilidad de que los efectores utilicen has-

ta el 50% de los fondos recibidos en incentivos pecuniarios al personal aportados por

el Plan Nacer siempre que la provincia, o el municipio de corresponder, lo autorice.

Esta opción, no fue utilizada por las provincias de Jujuy, Salta, Tucumán y Santiago

del Estero. Cabe destacar que ésta última, aunque por ley no permite el pago de in-

centivos, destina la mayoría de sus fondos a la contratación de horas adicionales de

personal estable, generando un esquema similar de incentivos.

El resto de las provincias utilizó los fondos, en diversos períodos, para algún tipo de

incentivo pecuniario. Las provincias que más utilizaron el mecanismo de incentivos

al personal son Corrientes, Chaco y Misiones. En el caso de Formosa, se implementó

un sistema de incentivos por única vez en un trimestre de 2006. Si bien esta decisión

3.2

3.2.1

Cat Cor Cha For Juj Mis Sal SdE Tuc

CAPS Alta Alta Alta Muy alta Muy baja Alta Alta Muy Alta Muy Alta

CAPS Alta Muy alta Alta Muy alta Muy alta Muy alta Alta Muy Alta Muy Alta

15

fue discontinuada, la experiencia resultó muy favorable para las autoridades, dado

que fueron implementados hacia un objetivo específico en la primera etapa del Pro-

grama: aumentar la inscripción y aumentar el registro de la producción de servicios.

Los incentivos no pecuniarios no son una política explícita en las provincias. No obs-

tante, las mejoras conseguidas en las condiciones de trabajo se entienden como un

incentivo no pecuniario por excelencia, y una motivación de por sí.

Procesos de erogación Esta dimensión se encuentra compuesta por las tareas de planificación, autoriza-

ción y gestión de la compra. Los referentes provinciales entrevistados señalaron la

necesidad de adoptar un proceso sistemático para la planificación de las compras,

ya que actualmente éstas se realizan en función de las necesidades inmediatas, o a

partir de una programación de muy corto plazo.

Los hospitales cuentan en su mayoría con un departamento que les permite efec-

tuar las compras, mientras que los CAPS dependen de un tercer actor para autorizar

y gestionar las compras. Como marco general, en todas las provincias, los procesos

de compra se rigen por las normas provinciales de administración financiera y los

tiempos de adquisiciones responden al cumplimiento de estas normativas. Las com-

pras por montos menores suelen efectuarse en tiempos muy reducidos mientras

que las que se realizan a través de procesos licitatorios son más largos.

Control de gastos El rol de orientación, supervisión y control del gasto corresponde principalmente al

Ministerio de Salud provincial. En particular el control del gasto, no es una tarea que

corresponda por definición al Seguro Provincial de Salud, cuya principal tarea es la

contratación y compra de servicios de salud, en el marco teórico-conceptual defi-

nido por el Plan Nacer que separa la función de compra con la función de provisión.

Sin perjuicio de ello, las Unidades de Gestión del Seguro Provincial colaboran en la

supervisión y control de la ejecución de los fondos por los efectores. En efecto, los

controles ejercidos por estas unidades de gestión se concentran esencialmente en

el cumplimiento de las normas del Programa, es decir, la pertinencia de los concep-

tos comprados, especialmente en los casos en que actúan en el control ex ante. En

los casos de control ex post se suelen revisar otros aspectos como los precios pa-

gados y el cumplimiento de normas de administración financiera.

Satisfacción con el Modelo de Uso de Fondos (MUF)

A partir de las evaluaciones realizadas sobre las dimensiones que componen el MUF,

basadas en la percepción y opinión integral de recursos humanos de los estableci-

mientos de salud, se construyó el Índice de Satisfacción. Este indicador genera una

mirada sintética y estadística de los elementos que componen la satisfacción

3.2.2

3.2.3

3.3

16

con el Modelo de Uso de Fondos diseñado por el Plan Nacer.

El nivel de satisfacción con el Modelo de Uso de Fondos diseñado por el Plan Nacer

alcanza en las provincias de la región norte, un puntaje de casi 7 puntos sobre 10,

en la evaluación de los responsables de establecimientos. Entre los equipos profe-

sionales, el Nivel de Satisfacción General con el Plan Nacer asciende al 72%. Sobre

los motivos mencionados, 8 de cada 10 profesionales destaca los beneficios direc-

tos para la población que genera el Programa.

Valoración del proceso de Asignación de Recursos Uno de los aspectos salientes del diseño del Plan Nacer fue la formulación de un

empoderamiento explícito a los efectores, independientemente de su tamaño o de

su rol en la red de servicios. Esto tuvo como meta generar una mayor descentraliza-

ción en la asignación del gasto, y contribuir al esquema de incentivo y motivación a

través del empoderamiento de los Recursos Humanos. De aquí, la importancia es-

tratégica de profundizar este aspecto de su funcionamiento.

Los Coordinadores de las provincias del NEA y NOA señalaron que más de 70% de

las decisiones sobre la asignación de los recursos son tomadas por el estableci-

miento de salud. Mientras que los equipos de salud destacan el protagonismo que

han adquirido a partir de participar activamente en las decisiones de uso de fondos

en beneficio de su lugar de trabajo.

Casi el 65% de los Directores/Responsables de los establecimientos destacaron

que los fondos recibidos por el Plan Nacer son distribuidos en toda la Institución,

contribuyendo con insumos, instrumental y equipamiento médico para la atención

de toda la población.

Evaluación de la modalidad aplicada en la distribución de Incentivos Monetarios, Motivación y desempeño La motivación de los recursos humanos es un valor estratégico, y el estudio evidencia

la ausencia de tendencias unívocas en el modelo de aplicación. La mayoría están vin-

culados al presentismo o al cumplimiento de metas como determinantes del monto de

los incentivos. Este tipo de incentivos calculados con parámetros asimilables al sala-

rio pierden eficacia en la medida que se diluyen dentro del monto del salario habitual.

El 89% de los Directores/Responsables está de acuerdo con el pago de incentivos al

personal por tratarse de un reconocimiento al trabajo y esfuerzo, que promueve ade-

más la satisfacción laboral y la motivación en el establecimiento. Vale destacar que

el incentivo monetario no tracciona percepciones de motivación para el desarrollo

del trabajo cotidiano, pero su ausencia se traduce en niveles de insatisfacción.

3.3.1

3.3.2

Total Cat Cor Cha For Juj Mis Sal SdE Tuc

Índice de Satisfacción con MUF 6.7 6,2 7,1 6,4 7,3 6,8 7 7 7,4 6,7

17

Junto con el aporte de los incentivos pecuniarios, se destaca la contribución de los

incentivos no monetarios para promover la motivación y el desempeño. 8 de cada 10

Directores/Responsables concuerda con este tipo de incentivos, señalando como

especialmente valiosas las capacitaciones financiadas con los recursos del Progra-

ma para los equipos de salud. Las contribuciones del modelo de gestión y financia-

miento del Plan Nacer más valorados por los equipos de salud son los siguientes:

› mejora en la organización de trabajo;

› mejora en la práctica profesional;

› más insumos y equipamiento;

› aumento de cobertura de la población atendida;

› mejora del ambiente físico de trabajo (8%)

Evaluación del Modelo de Control de Gastos (supervisión, auditoría) El control en el uso de los fondos se relaciona directamente con algunas de las aris-

tas de la autonomía. La disponibilidad de los fondos y de su utilización sobre la base

de un mecanismo de decisiones dentro del efector, es una parte importante en el

esquema de motivación del personal involucrado en las prestaciones.

El Plan Nacer promueve, y procura facilitar el control oportuno y sistemático por

parte de los organismos naturales de control como los Tribunales de Cuentas pro-

vinciales y municipales para verificar la legalidad de las compras y contrataciones

de los establecimientos de acuerdo a la normativa locales vigentes.

Al evaluar la satisfacción con la supervisión y control realizada sobre el uso de los

fondos, 7 de cada 10 Directores/Responsables se encuentran satisfechos. Esta

etapa del proceso es un componente fundamental en el ciclo de generación y uso de

fondos, con el objetivo que se traduzcan a su vez en un aprendizaje sobre el proceso

de gasto, y la generación de mejoras en la gestión de salud.

Evaluación de las etapas que conforman la Gestión de Compra Por tratarse de un país federal que respeta la autonomía de cada jurisdicción, cada

provincia presenta un escenario particular en lo que se refiere a los procesos de

adquisición. Teniendo en cuenta este contexto, la modalidad de compras obtiene un

puntaje de 7 sobre 10, según los Directores y Responsables de establecimientos.

Análisis sobre las formas y modalidad de trabajo en el establecimiento a partir del Programa El aspecto que más destacan los equipos de salud es la mejora introducida en la

organización del trabajo, gracias al conjunto de prestaciones priorizadas por el Plan

Nacer que se erigen como un factor ordenador en el modelo de atención. El 66% de

los equipos de salud encuestados destacan que gracias a la priorización de presta-

ciones trabajan mejor y más organizados en cuanto a su modelo de atención:

3.3.3

3.3.4

3.3.5

18

“El Plan Nacer hace que uno tenga que ordenarse más porque hay supervisión, y

es una tarea que hacemos entre todos, los chicos de Plan Nacer que nos aconse-

jan” (Testimonio del equipo de salud - Centro de Atención Primaria, provincia

de Chaco).

La disponibilidad de mayor cantidad insumos y equipamiento, el aumento de la co-

bertura de la población atendida y el mejoramiento del ambiente físico de trabajo

optimiza la práctica y realización profesional:

“Trabajar junto a Plan Nacer generó otra dinámica en el establecimiento, apar-

te del incentivo económico, favoreció a que nos integremos y capacitemos como

equipo, trabajando todos juntos por el mismo objetivo” (Testimonio del equipo de

salud - Centro de Salud, provincia de Misiones).

Empoderamiento y jerarquización de los equipos de salud

A partir del relevamiento realizado en los establecimientos, las entrevistas con

directores y los focus groups es posible advertir que el desempeño de los equipos

encuentra su desarrollo potencial tanto en las capacidades y destrezas personales,

como en la disponibilidad de recursos y las características del ambiente de traba-

jo en el cual se desenvuelven. Es por ello que resulta relevante poner un especial

énfasis en aquellos componentes que afectan positivamente la predisposición al

esfuerzo y tiene un impacto directo en la motivación. Estos factores inciden en las

tareas que los recursos humanos realizan día a día y el desempeño potencial que

impactan en el esfuerzo, generando una presencia más activa en el trabajo, mayor

productividad, y repercutiendo también en la calidad de atención:

Ilustración 3:

Fuente: Elaboración propia

3.4

El grado de motivación impacta en...lo que

puedenhacer

lo que harán

PreferenciasSupervisión y monitereo (ambiente de control)Incentivos monetarios y no monetarios

Factores que explican desempeños de los RRHH

Capacidad y destrezas de los RRHH

Predisposición al esfuerzo

Presencia y productividad en el trabajo

Calidad en la atenciónMotivación

Recursos/ambiente de trabajo(ejemplo: disponibilidad de insumos)

19

El Plan Nacer, en su diseño y aplicación, genera y promueve los espacios de deci-

sión y participación en los equipos de los establecimientos de salud como estrate-

gia para fomentar la motivación y mejorar los desempeños. Al incorporar la opinión

de los recursos humanos, la estructura de incentivos monetarios y no monetarios,

y un sólido esquema de supervisión y monitoreo, fomenta la motivación, impactan-

do en el esfuerzo, la presencia y productividad en el trabajo y la calidad de atención.

En el esquema de financiamiento por desempeño implementado por el Programa,

están incorporados la promoción de los espacios de participación, las actividades

de capacitación y las herramientas de e-learning3, como estrategias para alcanzar

resultados a partir del impacto en la motivación de los equipos de salud, mejorando

su predisposición y trabajo cotidiano. Estas señales e instrumentos aplicados por

el Plan Nacer, permiten trabajar e incidir en la motivación de los equipos de salud,

mejorando la calidad de trabajo, impactando en el modelo de atención y el modelo de

gestión de salud, a favor de toda la población.

3 Programa de Capacitación a Distancia del Programa SUMAR, http://www.capacitacionsumar.msal.gov.ar/

20

Conclusiones y emergentes

La construcción de una visión común y estratégica como motor del cambio

Los procesos de toma de decisión y empoderamiento de los equipos de salud incor-

porados en el diseño del Plan Nacer buscan promover una nueva forma de gestionar

la salud. La conformación de una nueva cultura organizacional y pautas de trabajo

implican cambios que deben ser conocidos, aceptados e incorporados a la rutina co-

tidiana. Estos procesos, requieren un tiempo de adopción, en particular aquellos que

involucran la construcción compartida de espacios de decisión participativos. Los

resultados obtenidos en el estudio con la evidencia generada en los establecimien-

tos, permiten advertir el efectivo compromiso de los equipos de salud con la mejora

de los servicios y las necesidades de salud de las poblaciones a cargo a partir de la

implementación del Plan Nacer. En este escenario, resulta necesario continuar tra-

bajando en el proceso de descentralización en las decisiones, empoderando a recur-

sos humanos que integran las líneas de cuidado y están en contacto con la pobla-

ción. El Plan Nacer, como factor de cambio, es una herramienta para la construcción

de las capacidades de gestión y el empoderamiento en los establecimientos.

A partir del estudio realizado y con los resultados arrojados, es posible identificar

los condicionamientos que intervienen en el desempeño de los recursos humanos,

y reflexionar sobre la forma de potenciar la motivación a partir de la estrategia de

gerenciamiento diseñada por el Plan Nacer. Con la información recolectada y el aná-

lisis de los testimonios, el Programa continúa trabajando en el fortalecimiento de

las capacidades y destrezas instaladas, así como también, contribuir a la motiva-

ción y mejorar los desempeños, promoviendo la salud pública, tanto en su modelo de

atención como de organización.

En este escenario, el Plan Nacer se ha propuesto como estrategia para mejorar los

desempeños y aumentar la cobertura de salud, un conjunto de instrumentos a partir

de los incentivos monetarios y no monetarios, las herramientas de gestión como in-

formación nominada, auditorías, planificación, el empoderamiento y la construcción

de liderazgos. Esto permite trabajar día a día con una visión a largo plazo, conso-

lidando e institucionalizando las buenas prácticas a partir de las herramientas de

gestión, promoviendo un estilo cooperativo, en favor de la salud pública y para toda

la ciudadanía.

Capítulo 4

4.1