ETIOLOGÍA DE LOS

TRASTORNOS

FUNCIONALES EN EL

SISTEMA

MASTICATORIO.

Cap.7

Antecedentes.

James Costen: Síndrome de Costen (atm y oídos).

Shore (1959): Síndrome de dolor temporomandibular.

Ramfjord y Ash: Trastornos de la función temporomandibular.

Bell Trastornos temporomandibulares (TTM) (TMD por sus siglas en inglés).

ADA: todos los trastornos del sistema masticatorio:TTM´s.

Historia.

Costen (1934). Otorrinolaringólogo. Atribuye muchos problemas de dolor de oído a las ATM.

40´s y 50´s Aparatos de levantamiento de mordida porque los investigadores empiezan a poner atención en las interferencias oclusales como factor de desarrollo de TTM.

50´s inicia la investigación científica mediante el empleo de electromiogramas donde se enfocan al dolor muscular.

Historia

60´s-70´s Empiezan a correlacionar la

desarmonía oclusal y después el estrés como

causa de los TTM.

80´s los investigadores empiezan a reconocer

la complejidad de los TTM.

Estudios epidemiológicos.

Epidemiología: Estudio de factores que

determinan y que influencian la frecuencia y

distribución de una enfermedad, lesión u otro

evento relacionado a la salud y sus causas en

la población humana, para establecer

programas para prevenir y controlar su

desarrollo y diseminación.

Epidemiología.

Varios estudios hablan de la prevalencia de

los trastornos del sistema masticatorio, donde

el contacto oclusal puede influir.

Okeson señala que de 57 estudios que el

recopila, 35 si relacionan el contacto oclusal,

mientras que los restantes 22 no encuentran

relación.

Debido a esto, el autor no encuentra una

simple relación causa-efecto en los TTM.

Desarrollo de trastornos

funcionales en el sistema

masticatorio. Cuando tenemos una enfermedad y se puede

curar con un remedio, es una relación fácil,

pero cuando una enfermedad tiene muchos

remedios, o tiene muchas etiologías o la

enfermedad es resultado de muchas causas.

Para los TTM, Okeson propone la siguiente

formula:

Función normal + evento>tolerancia fisiológica Síntomas

TTM

Función normal.

Es un sistema complejo para funciones:

masticatoria, fonación, deglución, que son

reguladas por el sistema nervioso, son

funciones importantes que tienen establecidos

engramas musculares, y al ser afectados por

un estimulo nociceptivo, activan reflejos

mecánicos protectores que disminuyen la

actividad muscular.

Eventos

1. Locales: Cualquier cambio en la entrada

sensitiva o propiocepción, p.e. corona alta,

trauma a tejidos locales (p.e. inyección),

bruxismo, dolor profundo.

2. Sistémicos: Efecto en todo el cuerpo o SNC,

p.e. estrés emocional.

Tolerancia fisiológica.

Depende de cada paciente y es influenciada por factores locales y sistémicos.

a. Factores locales: Estabilidad ortopédica+ oclusión mutuamente protegida, Desplazamiento de disco, condición artrítica, no armonía en PIC y falla en posición musculoesquelética estable (PME).

b. Factores Sistémicos: Son diversos y afectan la tolerancia fisiológica del paciente y dependen de su condición única, pueden ser: sexo, genética, dieta, enfermedades crónicas, condición física, alteraciones del sistema inhibitorio descendente.

Síntomas temporomandibulares.

Cuando el cambio funcional excede un nivel

critico (tolerancia estructural) : existe

alteración de tejidos, influye: la forma

anatómica, trauma previo, condición de tejidos

locales.

La analogía de la capacidad de daño en las

diferentes estructuras del sistema masticatorio

es el de una cadena, el eslabón mas débil es

el de menor tolerancia estructural.

ATM, músculos masticadores, dientes, ligamento periodontal

Consideraciones etiológicas.

Factores predisponentes vs. Factores

iniciadores vs. Factores perpetuadores.

5 Factores mayores:

1. Condición oclusal.

2. Trauma.

3. Estrés emocional.

4. Dolor profundo.

5. Actividad parafuncional.

1. Condición oclusal. (estática)

Debate: si o no.

Pullinger, Seligman, Corbein: De 11 factores oclusales: ningún factor hace diferencia a pacientes sanos de enfermos, pero 4 características si hubo en pacientes con TTM:

1. Mordida abierta esquelética

2. Posición retruída de RC respecto a PIC de +2 mm.

3. Overjet de + 4 mm.

4. 5 o mas dientes posteriores ausentes.

1. Condición Oclusal. (estática)

La conclusión de Pullinger en su estudio es

que muchos parámetros oclusales

considerados tradicionalmente como

causales, fueron solo menores en el riesgo de

TTM, solo en pacientes con condiciones

verdaderamente graves pudo establecerse la

relación, pero no en todos, así que existe una

menor relación de los TTM y los factores

oclusales.

1.Condición oclusal (dinámica).

Relación funcional dinámica entre la oclusión y

TTM

2 formas que puede afectar la oclusión en el

desarrollo de TTM:

1. Condición oclusal afecte estabilidad

ortopédica.

2. Cambios agudos en la condición oclusal que

influyan en la función mandibular llevando a

TTM.

1.Condición oclusal afecte estabilidad ortopédica

Es necesario tener una adecuada estabilidad oclusal (PIC) y ortopédica, ya que la primera es el punto de partida para las funciones del sistema masticatorio, y la segunda es la estabilidad de los cóndilos en sus fosas.

Las maloclusiones dentales son solo importantes cuando se relacionan a la posición articular, pequeñas discrepancias de 1,2 y 3 mm., epidemiológicamente aun son consideradas normales, pero una desviación mandibular de mas de 3 mm. Es un factor de riesgo en el desarrollo de TTM.

2. Cambios agudos en la condición oclusal que

influyan en la función mandibular llevando a TTM.

Los patrones de contacto oclusal de los

dientes tienen influencia significativa en la

actividad de los músculos masticadores, si se

agrega un punto de contacto alto entre los

dientes, se puede inducir dolor muscular

masticatorio en muchos individuos.

Tipos de actividad muscular del sistema

masticatorio.

1. Funcional. (masticación, habla y deglución).

2. Parafuncional. (no funcional), incluyen

apretamiento y deslizamiento excéntrico de los

dientes (p.e. bruxismo) y varios hábitos orales.

La hiperactividad muscular dentro de la actividad

parafuncional debe de entenderse tanto para

movimientos como solo el aumento del tono

muscular (no movimiento mandibular o contacto

interdental necesariamente).

Contactos oclusales e hiperactividad

muscular.

Se ha demostrado que los contactos oclusales no influencian el bruxismo nocturno.

Agregando experimentalmente una interferencia oclusal en pacientes, no incrementa el bruxismo, como por muchos años se creyó.

Por otro lado, eliminando interferencias oclusales, no contribuyen significativamente a alterar los síntomas de los TTM, incluso en algunos estudios de largo plazo, la eliminación de las interferencias oclusales en poblaciones relativamente libres de síntomas, parecieron disminuir la incidencia de futuros síntomas TTM.

Contactos oclusales e hiperactividad

muscular.

La idea de que un contacto oclusal alto

pudiera incrementar la actividad muscular

como es el bruxismo, puede cuestionarse, ya

que con esto se activa el reflejo nociceptivo,

inhibiendo a los músculos que intervienen en

el lado afectado.

Contactos oclusales e hiperactividad

muscular.

Williamson y Lundquist estudiaron la

actividad de los músculos maseteros y

temporales en movimientos laterales de

la mandíbula, y encontraron actividad

de ambos pares de músculos si existían

contactos mediotrusivos, por el

contrario, si se eliminaban estos

contactos, solo existía actividad en los

músculos del lado de trabajo.

Contactos oclusales e hiperactividad

muscular.

Rugh estudió el hecho de que si

existían contactos prematuros, estos

podían causar bruxismo.

Al colocar coronas altas en 10

pacientes, observó una reducción del

bruxismo en las primeras 2 a 4 noches,

regresando después de este lapso a los

niveles de bruxismo original.

Conclusión: Los contactos oclusales

prematuros no incrementan la actividad

bruxista, es decir, un contacto oclusal

posterior alto, no necesariamente

incrementa la actividad muscular.

Sin embargo el incremento del tono

muscular y de una co-contracción

protectora induce dolor muscular.

Interferencias oclusales.

Cuando son crónicas alteran la actividad

muscular en 2 formas:

1. Altera los engramas musculares, para evadir

cualquier contacto dañino y restaurar la

función, esta función es controlada por el

generador de patrón central y es una

respuesta de adaptación, es la forma mas

común que tiene el sistema masticatorio de

corregir una entrada sensitiva alterada.

Interferencias oclusales.

Cuando son crónicas alteran la actividad

muscular en 2 formas:

2. La segunda forma de adaptación en el

movimiento dental para distribuir una carga,

la mayoría de los pacientes pueden

adaptarse sin mostrar prolongados signos de

disfunción.

Tipos de interferencias oclusales.

Mediotrusivas (no-trabajo), laterotrusivas

posteriores (trabajo) y contactos en protrusiva

posteriores.

Las interferencias que alteran

significativamente la función muscular son las

que impiden PIC, condiciendo a síntomas

musculares.

2. Trauma

Tiene un papel mas importante en los trastornos

intracapsulares que en los musculares.

Se divide en 2:

1. Macrotrauma: fuerza súbita que produce

alteraciones estructurales (p.e. golpe directo en

cara).

2. Microtrauma: pequeña fuerza repetida por un

periodo largo de tiempo (p.e. bruxismo y

apretamiento dental) producen daño y

sobrecarga a dientes, articulaciones y músculos.

3. Estrés emocional.

“Es la respuesta no específica del cuerpo a

cualquier demanda que se le exija” Seyle.

El hipotálamo, sistema reticular y sobretodo el

sistema límbico son los responsables.

Estos sistemas influyen en la actividad

muscular, sobretodo la vía gamma aferente.

3. Estrés emocional.

2 mecanismos de liberación:

1. externo: gritar, maldecir, golpear, ejercicio

físico.

2. interno: alteraciones físicas-fisiológicas, p.e.

síndrome de intestino irritable, aumento de

tonicidad de músculos de cabeza y cuello, etc.

El estrés interno puede conducir a un aumento

de la tonicidad muscular y a iniciar actividad

para funcional (p.e. bruxismo).

4. Dolor profundo

Puede estimular al tallo cerebral produciendo

co-contracción protectora, en el sistema

masticatorio puede inducir a una disminución

de apertura mandibular.

Ejemplos de dolor profundo: dolor dental,

dolor en senos para nasales, dolor de oído,

incluso dolores lejanos: dolor cervical.

5. Actividades parafuncionales.

Es cualquier actividad no funcional (masticar, hablar, deglutir).

Se divide en 2 tipos:

1. Actividad diurna: Hábitos posturales inusuales, morder labios, lengua, carrillos, succión de dedo, morder objetos, sostener objetos con el mentón, bruxismo y apretamiento.

2. Actividad nocturna: bruxismo y apretamiento dental (es mas frecuente que el diurno).

Bruxismo y sueño.

El sueño se divide en 4 etapas seguidas de la fase REM (rapid eye movement), esta última fase es de sueño profundo.

El bruxismo puede estimularse mediante estimulación táctil o de luz en las fases de inicio del sueño, pero en fase REM ocurre sin estimulo.

La duración promedio del bruxismo en el sueño es de 11.4 minutos por noche, en periodos de 20-40 segundos.

Bruxismo y sueño.

Intensidad: 60% de fuerza mayor en el

apretamiento que en el normal y 66% mas

fuerza en el bruxismo que en el movimiento

consciente normal.

Posición para dormir: Los pacientes bruxistas

alteran mas su postura para dormir que los

que no lo son.

Presentan mas pacientes bruxistas en fase

REM dolor que los bruxistas en no-REM.

Actividad muscular y síntomas

masticatorios.

17,200 lb= 7808.8 kg. 57,600 lb= 26,150.4 kg.

Etiología del bruxismo.

Estrés emocional. Medicamentos.(anfetaminas, levadopa,

fenfluramina).

Alcoholismo.

Predisposición genética.

Trastornos del SNC.

Bruxismo infantil.

Es un hallazgo común en los niños, raramente

existen síntomas, generalmente es

autolimitante y no está asociado con síntomas

significativos, ni aumenta el riesgo de ser un

problema que continúe de adulto.