La vida y la muerte, la salud y la enfermedad, la dignidad humana, la solidaridad o el altruismo son conceptos que se plantean siempre que se trata de la extraccin y trasplante de rganos.No cabe duda que alguno de ellos son conceptos eminentemente ticos, por lo que la tica ha tenido y ha de tener un papel preponderante en la regulacin jurdica de la extraccin y trasplante de rganos.Este artculo pretende dar una visin de los trasplantes de rganos desde las siguientes perspectivas: legislacin; Organizacin Nacional de Trasplantes (ONT); el trasplante en los medios de comunicacin. As mismo se analizar la opinin de varios autores que aportan visiones diferentes; se realizar una breve referencia sobre los avances cientficos relacionados con los trasplantes y el mercado negro.Abstract:Life and death, health and disease, human dignity, solidarity or altruism are concepts posed whenever we talk about extraction and transplant of organs.There is no doubt that some of them are mainly Ethical concepts, and thats why Ethics has had and must have a main role in legal regulation of extraction and transplant of organs.This paper aims to give a vision of transplant of organs from the following perspectives: law, national transplant organization (NTO), and the transplant within mass media. Likewise, the opinion of several authors, which offer different points of view, will be analyzed; a short reference about scientific advances related to transplants, and the illegal trade will also be posed.PALABRAS CLAVE:Trasplantes; donantes de rganos; trfico de rganos; ONTKEY WORDS:Transplants; organ donors; organs trade; ONT (NTO).INTRODUCCIN.El creciente nmero de trasplantes y los complejos problemas ticos que planteaban obligaron al Estado a regular de una manera lo ms completa posible dicha cuestin, promulgndose la Ley de 27 de octubre de 1979(1), el Reglamento de 22 de Febrero de 1980 y ya ms reciente el Decreto de 1 de Marzo de 1996(2).Espaa es uno de los pases del mundo con ms donantes (vivos o cadveres), pero es insuficiente para satisfacer la demanda. Aunque el acto de donar es voluntario y altruista no es oro todo lo que reluce ya que algunas veces los medios de comunicacin reflejan noticias que aluden a que se negocia con los rganos.Hay que destacar los avances cientficos relacionados con los trasplantes de rganos que estn buscando tcnicas alternativas a la escasez de rganos como: los xenotrasplantes, manipular clulas capaces de generar un rgano, estudios que intentan evitar el rechazo inmunolgico al rgano trasplantado.... A pesar de que los trasplantes estn regulados, hay autores que no estn de acuerdo en algunos artculos e incluso con las nuevas tcnicas surgen dilemas ticos como la utilizacin de tejidos y rganos fetales, utilizar rganos de animales para trasplantes.....No se debe olvidar el papel que ejercen las diferentes religiones a la hora de influir en la opinin de los creyentes. Este tema se abordar ms adelante.Cuando se habla de trasplantes es imprescindible mencionar el papel que realiza la Organizacin Nacional de Trasplantes (ONT) y los medios de comunicacin. Debido a que los medios de comunicacin son capaces de influir en la opinin que tengan las personas acerca de este tema.ASPECTOS LEGALES DE LOS TRASPLANTES.Ley 27-10-1979.nm.30/1979, sobre extraccin y trasplante de rganos.Esta ley intenta regular todo lo que tiene que ver con los trasplantes, as refleja que:-Las extracciones se realizarn con fines teraputicos.-La extraccin y trasplante es un proceso gratuito y altruista.-Que personas se consideran donantes y cuando podrn extraerse los rganos; as como el procedimiento para su extraccin y el posterior trasplante.(1)A partir de esta ley se van a realizar decretos que modifiquen o concreten algunos artculos. Todo esto se realizar debido a los avances cientficos y tambin a los posibles problemas que puedan surgir cuando es llevado a la practica.Real Decreto 411/1996 de 1 de marzo por el que se regulan las actividades relativas a la utilizacin de tejidos humanos.Uno de los motivos por los cuales se elabor este Real Decreto fue lacreciente utilizacin clnica de tejidos de origen humano.(2)Real Decreto 20070/1999 de 30 de diciembre.Se regulan las actividades de obtencin y utilizacin clnica de rganos humanos y la coordinacin territorial en materia de donacin y trasplante de rganos y tejidos. Los motivos por los cuales se elabor fueron: progreso cientfico tcnico; crear un mecanismo eficaz y de suficiente agilidad que permita la inmediata autorizacin judicial para la obtencin de los rganos por fallecimiento en situacin de parada cardiaca; regular los requisitos que deben de reunir los centros para la extraccin y trasplante.(3)Con este nuevo Decreto se ha querido incorporar todos los avances tcnicos que ha habido, unificar toda la normativa dentro de un nico texto, que suponga un verdadero marco legal de apoyo a los procedimientos de trasplantes y que, sobre todo, se ajuste ms a la realidad de lo que es hoy en da el proceso de donacin y trasplante en Espaa.ORGANIZACIN NACIONAL DE TRASPLANTES (ONT).La Organizacin Nacional de Trasplantes (ONT) es un organismo tcnico del Ministerio de Sanidad y Consumo, sin atribuciones de gestin directa y cuyamisin fundamental es la promocin, facilitacin y coordinacin de la donacin y el trasplante de todo tipo de rganos, tejidos y mdula sea.La ONT se crea sobre el papel en una Resolucin del 27 de Junio de 1980, sin embargo no se llega a desarrollar una infraestructura fsica y dotacin de personal hasta finales de 1989. Ello se produce en respuesta a las dificultades por las que atraviesan los programas de trasplantes de rganos slidos en Espaa a finales de los aos 80(4). Los profesionales sanitarios demandaban un organismo sobre el cual poder articular las acciones necesarias para atender a las demandas crecientes de este sector y los pacientes en espera de un rgano demandaban una solucin a las largas esperas que tenan que afrontar debido a la limitada disponibilidad de rganos para trasplantes.El objetivo principal de la ONT es por lo tanto la promocin de la donacin y el consiguiente incremento de rganos disponibles para trasplantes. La ONT acta a modo de agencia de servicios para el conjunto del Sistema Nacional de Salud, procura el incremento continuado de la disponibilidad de rganos y tejidos para el trasplante y garantiza su ms apropiada y correcta distribucin de acuerdo al grado de conocimientos tcnicos y a los principios ticos de equidad que deben presidir la actividad trasplantadora.EL TRASPLANTE Y LOS MEDIOS DE COMUNICACIN.Las negativas familiares a la donacin de rganos cuando esta opcin es adoptada en el momento del fallecimiento se mantiene en niveles del 21%. Las principales causas que aducen los familiares para denegar la autorizacin para la extraccin de rganos son: el desconocimiento del deseo del fallecido o bien la negativa en vida del fallecido(5).Es necesario desarrollar programas de mejora en la relacin de ayuda y entrevista familiar para la donacin; pero es tambin necesario llegar a la poblacin general para informarla correctamente y procurar que tome de una forma personal una decisin al respecto.Es indudable que la transmisin de mensajes positivos, que infunden confianza y que muestran el sistema de trasplantes como un sistema equitativo y eficaz, mejorar la percepcin que los ciudadanos tengan de los trasplantes y su predisposicin a la donacin.Los medios de comunicacin tienen una enorme labor informativa que llega a la sociedad pudiendo influir en esta. As pues la ONT debe de controlar las noticias que se producen en los medios de comunicacin ya que pueden influir positivamente o negativamente en la donacin de rganos.OPINIONES ACERCA DE LOS TRASPLANTES DE RGANOS.1.Xenotrasplantes.Es un tipo de trasplante de un rgano o de un tejido de un animal a otro de distinta especie.1.1.Opiniones respecto al xenotrasplanteMuchos cientficos (como Dr.Robert P.Lanza; Dr.David KC.Cooper y Dr. William L.Chick) creen que puede ser la solucin para acabar con la dramtica escasez de rganos donantes y que elcerdo ser la fuente de rganos slidos y ms adecuados para el ser humano. Aunque hay cientficos que no estn de acuerdo.Personas a favor delxenotrasplante:Algunos autores (mencionados anteriormente) apoyan la idea de que se investigue la posibilidad de trasplantar rganos y tejidos de animales a los hombres, ya que as se solucionara la escasez de rganos. Debido a que hay mucha demanda pero poca oferta.Esta opinin esta argumentada por lo siguiente:-La idea de combinar partes de especies diferentes no es en absoluto nueva. A comienzos del SigloXX los mdicos intentaron con alguna regularidad injertar tejidos de animales al hombre.-Los rganos de los animales podran estar disponibles cuando se necesitarn. Esta flexibilidad podra proporcionar a los mdicos el tiempo adecuado para reprogramar el sistema inmunitario del receptor.(6)La meta es alterar el sistema inmunitario del paciente de tal manera que no considere extraas ni las clulas donadas ni los tejidos que posteriormente se trasplantan del mismo animal.-Estn de acuerdo con la idea de que los animales que se utilicen sean los cerdos. Pensando que el trasplante de rganos procedentes de estos animales no producir nuevas y graves enfermedades. Adems su crianza es relativamente fcil y poseen rganos de tamao y fisiologa comparables a los humanos. Y por ltimo son pocas las voces que manifiestan preocupaciones de tipo tico por la matanza de estos animales, ya que son utilizados corrientemente para la alimentacin humana.Para finalizar hay otro grupo de cientficos (como la Dr.Gida Chavz) que apoyan el xenotrasplante, pero que solamente lo consideran como: una solucin puente hasta que los pacientes consigan un rgano compatible.(7)Hay algunas personas que ante esta nueva tcnica se plantean las siguientes cuestiones ticas:-Quin dio a los humanos el derecho a alterar otras especies? Deben los animales sufrir y recibir un trato cruel para que podamos vivir ms?.-Cambiarn de forma intrnseca los rganos animales a las personas que los reciban?. Pueden los virus animales pasar a los humanos y suponer una amenaza para su salud?La mayora de las personas que se plantean estas cuestiones estn en contra de los xenotrasplantes.Los argumentos que alude la doctora Gill Langley para defender su postura en contra de losxenotrasplantes es la siguiente:-El sufrimiento animal necesario para perfeccionar las tcnicas(8).Esta persona se plantea la cuestin de si tenemos derecho a manipular a los animales para que podamos vivir ms.-Los xenotrasplantes son una amenaza para la salud pblica de los humanos, por los inciertos efectos que sobre la misma pueden tener los rganos de los cerdos. Debido a que s hay un virus animal junto con el rgano pasar del paciente a otra gente.-Para aadir a las preocupaciones sobre la salud pblica hay que tener en cuenta las implicacionespsicolgicas y sobre la salud que puede tener esta tcnica para los receptores de esos rganos(8).Segn estos autores las personas que reciban rganos animales deberan someterse a rgidas restricciones en sus estilos de vida como a realizar el sexo sin proteccin y jamas podran tener hijos.2.Trasplantes fetales.Desde un punto de vista clnico, el uso con fines teraputicos de elementos embrionales no constituye una novedad. Las recientes pruebas con elementos neuronales han confirmando, pues, que los tejidos embrionarios pueden abrir nuevas vas teraputicas.Las clulas, tejidos y rganos fetales presentan diversas ventajas clnicas: crecen rpidamente, se adaptan con facilidad y convenientemente tratados casi no provocan reaccin inmunitaria en el receptor. Adems, en el caso del trasplante peditrico esos rganos poseen las dimensiones anatmicas apropiadas.Estas nuevas tcnicas teraputicas plantean una serie de interrogantes ticos.La opinin de estos autores (Profesores de biotica: I. Carrasco de Paula y J. Colomo Gmez ) seexpresapor partes:-Tejidos procedentes de embriones fecundados in vitro.Estos autores parten de la idea de que la fecundacin in vitro no es ticamente aceptable y que la autorizacin de esta tcnica para obtener material para realizar trasplantes es una gravsima violacin de los principios morales.Sus argumentos para sostener sus opiniones son:-Quien se dedica a fecundar embriones puede trabajar con menos sentido de la economa si sabe que, al fin y al cabo, lo que l desecha otros podrn aprovecharlo.-El embrin generado en el laboratorio podra ser sometido posteriormente a manipulacin y se acelere o condicione su muerte de acuerdo con las necesidades de un concreto procedimiento clnico detrasplante.(9)-Tejidos fetales procedentes de aborto voluntario.Estos autores parten de la idea de que el aborto voluntario es un mal aunque se haya legalizado y que hay que hacer todo lo que sea posible para eliminarlo por completo.El aborto y el uso teraputico de los despojos fetales son cuestiones en s mismo diversas. De la ilicitud de lo primero no se deduce necesariamente la prohibicin moral de lo segundo, mientras no favorezca ni directa ni indirectamente las prcticas abortivas(9).El deber de defender la vida y la integridad del ser humano no nacido impone la prohibicin de promover el uso de esta clase de tejidos u rganos, si constara que stos hubiesen sido obtenidos bajo una o varias de las siguientes condiciones:-El destino para fines teraputicos ha influido positivamente en la realizacin del aborto.-La mujer tiene alguna relacin con la persona que se beneficiar del injerto o trasplante.-La mujer ha recibido o recibir algn tipo de compensacin econmica o de beneficio, o bien ha dado su consentimiento bajo presiones externas.-El aborto ha sido programado en funcin del uso posterior del tejido fetal(9)-Tejidos fetales procedentes de un feto vivo in tero.Existe la posibilidad tcnica de realizar una intervencin quirrgica sobre el feto in tero, para recoger grupos de clulas o tejidos con buenas posibilidades tericas de que no se sigan consecuencias negativas ni sobre el embarazo ni sobre el posterior desarrollo del nio. Hasta ahora parece que la tcnica no ha superado todava la fase experimental.Segn estos autores la principal ventaja que ofrece esta tcnica es que se eliminaran todos los inconvenientes ligados al aborto, aunque no creen que llegue a ser una tcnica ordinaria.-El anencfalo como donador de rganos.La anencefalia se caracteriza por la ausencia de los hemisferios cerebrales y de una parte, ms o menos grande, del tronco enceflico.Los pocos nios que nacen vivos mueren a las pocas horas aunque algunos han llegado a vivir algunas semanas.Estos autores se muestran defensores de la utilizacin de los nios anencfalos como donador de rganos. Los argumentos que dan para defender su opinin son:-La imposibilidad de establecer una terapia de la anencefalia y las caractersticas biolgicas de estos nios hacen que sean claros candidatos para donar rganos.-La posibilidad de proceder a un trasplante de rganos en un anencefalico esta ligada al cumplimiento de los mismos criterios ticos exigidos para el adulto, teniendo en cuenta las peculiares condiciones del donador.(9)3. Actitud de las religiones frente a la donacin.No se debe de olvidar que muchas personas orientan sus vidas y decisiones de acuerdo con sus creencias religiosas.Tambin hay que hacer una diferencia entre los creyentes ya que algunos son muy radicales y no son capaces de tomar decisiones que vayan en contra de sus creencias, aunque este en juego su vida.Por todo esto hay muchas personas que se niegan a ser donantes o que les realicen un trasplante escudndose en sus creencias.A continuacin serefleja la actitud de algunas religiones ante la donacin y trasplante:-Testigos de Jehov.Segn esta religin que una persona sea donante o no depende de la conciencia de cada uno, siempre y cuando el trasplante no lleve implcito transfusin de sangre. Debido a que segn la interpretacin que hacen ellos de la Biblia, Dios expreso que: La sangre es la vida y que los que respetan la vida como ddiva delCreador no tratan de mantenerse vivos mediante la sangre(10).Por tanto, la donacin de rganos como la crnea no suponen problemas. En cambio si lo supone ladonacin de mdula y de riones, cuando sea efectuadapor un ser vivo. Incluso si la donacin se va aefectuar de padres a hijos.-Iglesia Catlica Romana.Desde que se realizaron los primeros trasplantes y transfusiones, la Iglesia Catlica nunca ha mostrado su oposicin sino todo lo contrario. Consideran que esto es un gran acto de solidaridad hacia el prjimo.Con frecuencia en las Conferencias Episcopales se hace referencia a que los creyentes no deben de manifestar como motivo de su negacin a la donacin que esto va en contra de sus creencias religiosas.-Judasmo.En teora la ley juda permite todos los actos encaminados a salvar la vida. Por tanto permitira la donacin y el trasplante.En realidad esto no ocurre as, ya que los judos ortodoxos radicales no aceptan ni el trasplante ni la transfusin. Aunque en algunos casos se han producido excepciones.En cambio los religiosos ms tolerantes si lo aceptan.- Iglesia Anglicana.Su postura no difiere en lo en lo esencial de la mantenida por la Iglesia de Roma. Aunque no existen documentos oficiales ni a favor ni en contra de la donacin; moralmente se entiende que es unacto de generosidad y de amor al prjimo(10).- Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das.La Iglesia Mormona ha estado y est a la vanguardia de los avances cientficos que pueden mejorar la calidad de vida humana. Por tanto apoyan la donacin y los trasplantes aunque esta decisin depende de las personas.En Espaa la legislacin prohibe el trfico de rganos humanos. Las vsceras utilizadas paratrasplantes proceden de donaciones voluntarias y desinteresadas previo consentimiento familiar.A pesar de esto se han producido noticias que hacen referencia a que existen asociaciones ilegales que trafican con los rganos; as como otras que mencionan la perdida de algn rgano.CONCLUSIONES.Queda claro que los trasplantes plantean una serie de dilemas tico- morales. Los problemas que aparecen entorno a este temason de diversos tipos:La legislacin tiene artculos que se contradicen o que hay que especificar. Algunos autores adoptan esta postura y otros creen que la legislacin es la adecuada.Los avances cientficos generan entre los cientficos posturas a favor o en contra del empleo de estas nuevas tcnicas. A la hora de adoptar una postura a favor o en contra de los trasplantes hay que tener muy presente las creencias religiosas, las cuales marcan el comportamiento de las personas.Todos los autores coinciden en que hay muy pocos rganos y mucha demanda; por tanto se debe de investigar para solucionar este problema.Es muy importante tener en cuenta la influencia que tienen los medios de comunicacin sobe las personas debido a que pueden contribuir a que las personas se manifiesten a favor o en contra de los trasplantes: hacerse donante o no.Para concluir es importante la labor que realiza la ONT ya que sino existiera el proceso de donacin y trasplantes sera un caos. Se debe de mencionar tambin que existen asociaciones ilegales que negocian con los rganos (trafico de rganos) y algunos casos de perdida. Ante noticias as no debemos de dejarnos influenciar y considerar que el acto de donacin es muy importante ya que muchas vidas dependen de ello. Informaciones de este tipo se deberan de contrarrestar con otras de carcter positivo.

. IntroduccinHoy en da el trasplante de rganos es una tcnica mdico-quirrgica validada e incorporada al arsenal teraputico de la medicina moderna. Desde que en 1954 se realiz el primer trasplante de rganos, esta tcnica ha pasado de ser una intervencin experimental con pocas posibilidades de xito, a ser una prctica rutinaria. En este camino, progresivamente han ido perfeccionndose los procedimientos de extraccin, conservacin e implantacin de rganos, as como la superacin de lo que ha sido siempre el principal escollo: el rechazo. Por ello, el descubrimiento de la Azatioprina en los aos 60 y de la Ciclosporina A veinte aos despus, ha incrementado enormemente el xito de los trasplantes. Si no llega a realizarse con mayor frecuencia es, sobre todo, por el nmero insuficiente de donantes y, en determinados lugares, por las limitaciones de tipo econmico ya que es una tcnica que, para resultar efectiva, requiere un nivel bastante elevado de organizacin y complejidad del sistema sanitario que no todos los pases pueden permitirseEsta incorporacin del trasplante de rganos a la prctica mdica habitual ha tenido su correlato en la aceptacin moral y social del procedimiento. Hoy la pregunta tica no se dirige a la intervencin en s misma sino a las circunstancias en que se hace y a cmo implica a los profesionales sanitarios que trabajan en este medio.Por eso mi exposicin tendr dos partes: en la primera har una repaso sucinto de los problemas ticos que ms frecuentemente aparecen en la literatura sobre el tema; en la segunda hablar sobre cmo los profesionales de enfermera quedan afectados por las exigencias morales en torno a los trasplantes.2. Los problemas ticos de los trasplantesLa desconfianza con que se acogieron en su momento los primeros trasplantes se deba a un triple motivo:a. se trataba de una tcnica de carcter experimental cuyos resultados no se podan en absoluto garantizar;b. se consideraba inmoral porque se entenda como una profanacin del cuerpo del fallecido; y,c. por la idea popular, tan extendida, de identificar un rgano con un aspecto de la personalidad del hombre. Recurdese a este respecto que, por ejemplo, el corazn ha sido la sede por excelencia de los sentimientos y afectos ms profundos de la persona; de ah el tremendo impacto que tuvo el primer trasplante de corazn realizado por el Dr. Barnard en 1967.En este momento estos tres recelos estn casi superados y la tica y las morales religiosas reflexionan sobre otras cuestiones1, 2, 3, 4. Los actuales problemas ticos de los trasplantes de rganos surgen en torno a los siguientes aspectos:ASPECTOS TICAMENTE CONFLICTIVOS EN LOS TRASPLANTES

1. Diagnstico de la muerte.2. El estatuto del cuerpo humano y el comercio de rganos.3. Disponibilidad del cadver: consentimiento para la donacin.4. Principio de justicia: distribucin de recursos y de rganos.5. Donantes vivos.6. Trasplante de tejido fetal.7. Consentimiento informado del receptor de rganos.8. Xenotrasplantes

Pero antes de entrar a repasarlos brevemente conviene aclarar una cuestin previa. En este foro ya se ha tenido ocasin de profundizar en los contenidos ticos que comprometen a las profesiones sanitarias. Preguntarnos en virtud de qu se define tal cosa como problema tico es obligado. Qu criterios se utilizan para decir que algo es correcto o incorrecto ticamente? Responder a esta cuestin, aunque sea de forma general, resulta imprescindible para abordar la problemtica tica de los trasplantes.En 1974 fue creada por el Congreso norteamericano la "National Commission for the Protection of Human Subjetcs of Biomedical and Behavioral Research". Uno de los cometidos que se le asignaron fue determinar qu principios ticos deberan guiar la investigacin con humanos. En 1978 se public el Informe Belmont, resultado de la reflexin de la Comisin5. Este documento defina como principios ticos fundamentales los de respeto a las personas, beneficencia y justicia. Fragmentada posteriormente la beneficencia en dos principios, prcticamente todos los bioeticistas afines al principialismo aceptan que los principios bsicos de la Biotica son cuatro:a. la Beneficencia, que obliga a hacer el bien;b. la No-Maleficencia, que obliga a no daar a otros;c. la Justicia, que obliga a proporcionar a todos los hombres las mismas oportunidades en el orden social; yd. la Autonoma, que obliga a reconocer que todos los hombres, mientras no se demuestre lo contrario, son capaces de tomar decisiones por s mismos.En mi opinin, tal y como certeramente afirma Diego Gracia, estos principios lo nico que hacen es expresar "materialmente" el contenido de otro solo "formal" o "cannico", y que dice: "En cuanto personas, todos los hombres tienen dignidad y merecen la misma consideracin y respeto". Esta afirmacin constituye el "sistema de referencia", el "faro" de la vida moral de las personas6. Para Diego Gracia, adems, es posible establecer una jerarqua inicial entre los cuatro principios. As, se considera que los principios de No-Maleficencia y Justicia, marcan mnimos ticos exigibles, en principio, siempre. Por eso habitualmente son adems exigidos legalmente. Por el contrario, los principios de Autonoma y Beneficencia tienen ms que ver con los proyectos de felicidad de las personas, y por tanto establecen mximos morales que tan solo se ofertan, pero que no se exigen. Por ello solo tienden a ser protegidos legalmente. Si en una situacin concreta entran en conflicto los cuatro principios, e ineludiblemente alguno de los cuatro va a ser transgredido, lo correcto ser tratar de priorizar los dos primeros sobre los dos segundos (6).Aadiendo alguna matizacin al esquema deontolgico de Diego Gracia, Pablo Simn acepta la divisin de los principios en dos niveles pero solo identifica tres principios, incluyendo en la No-Maleficencia y en la Beneficencia los contenidos que tradicionalmente se han asignado al principio de autonoma.En cualquier caso, estos principios ticos generales, sean cuatro o sean tres, pueden identificarse en la base de las declaraciones y protocolos sobre cuestiones ticas muy variadas, entre ellas las relativas a los transplantes. As, por ejemplo, los nueve principios rectores de la Resolucin sobre Trasplante de Organos Humanos de la 44 Asamblea Mundial de la Salud (13/5/91), no son, en el fondo, sino concreciones diversas de estos principios ticos generales7.Todava queda una cosa que aadir. En estos esquemas de anlisis moral, el de Diego Gracia o el de Pablo Simn, existe, por una parte, el momento deontolgico de la afirmacin de principios, que es del que hemos venido hablando, pero existe adems un segundo momento consecuencialista que permite justificar excepciones cuando el cumplimiento de los principios traiga peores consecuencias que su aplicacin. Una mente prudente y responsable obliga a reconocer los principios de la biotica, no como rgidas normas que se aplican indistintamente a todas las circunstancias. Los principios son, ms bien, valores humanos de suma importancia que debemos maximizar en nuestra prctica, y que adems en ocasiones concretas pueden resultar insuficientes. De hecho, la tica del cuidado y de la responsabilidad expresa su posicin al respecto cuando dice que existe conflicto tico cuando la red de relaciones humanas est daada. No es solo la mera aplicacin de principios la que nos garantiza la correccin moral, sino, adems, el restablecimiento de las relaciones interpersonales entre los implicados en el conflicto mediante una dinmica de cuidado mutuo.Teniendo, pues, estas premisas en mente, ya podemos analizar brevemente los problemas ticos fundamentales de los trasplantes.2.1.Diagnstico de la muerteSobre este tema, la mayor parte de las legislaciones sobre trasplantes se expresan de forma prcticamente unnime. El concepto de muerte que se maneja es el de muerte cerebral, cuyos signos vienen definidos minuciosamente en las leyes. La aparicin de esta definicin en la ley de trasplante ha generado cierta confusin en la poblacin, llegndose a preguntar si cuando se trata de extraer los rganos se trata como cadver a alguien que fuera de este contexto no lo sera. Algunos pases han parecido adivinar esta situacin y se expresan ms genricamente hablando de "indicadores usuales de las ciencias mdicas" como es el caso de Panam, Cuba, Bolivia o Brasil.Este es tambin el concepto de muerte que maneja la ley espaola, por el que han optado tambin la mayor parte de los pases de Amrica Latina y el Caribe que tienen legislacin al respecto. En algunos, no obstante, se percibe cierta indefinicin cuando hablan de "muerte enceflica", como es el caso de Brasil. El "cerebro entero" est formado por encfalo y tronco del encfalo y solo cuando todo entero deja de funcionar irreversiblemente, se pueden extraer rganos para trasplante8. Hacerlo antes de este momento sera maleficiente para el donante.A pesar de su aparente claridad, lo cierto es que los criterios de muerte cerebral no son fciles de aplicar en determinadas situaciones. Como ya es sabido el cerebro humano consta, expresado de una manera simplificada, de dos partes: la corteza cerebral o crtex, que tiene como funcin la capacidad de interaccin social del individuo, el conocimiento, la conciencia, la personalidad, las funciones, en definitiva, especficamente humanas; y el tronco del encfalo, que capacita al organismo para funcionar como una unidad, siendo responsable de regular e integrar las funciones corporales. El diagnstico de muerte cerebral exige que existan lesiones extensas e irreversibles de ambas estructuras y no solo del encfalo. En el caso del estado vegetativo persistente, que es una lesin irreversible del crtex con mantenimiento de las funciones del tronco; y el de los recin nacidos anenceflicos, en los que no hay lesin sino agenesia de la corteza cerebral, con ocasional aparicin de funcin troncal. El problema tico que se plantea es si se puede considerar a estos sujetos que no cumplen rigurosamente los criterios de muerte cerebral como posibles donantes de rganos. Se trata de una cuestin abierta que es todava motivo de gran debate9,10,11,12,13,14.Por otra parte, dado que la aplicacin de estos criterios requiere un tiempo dilatado para su confirmacin, lo que limita la viabilidad de los rganos, algunos autores han propuesto recientemente volver a los criterios cardiorrespiratorios de muerte15. Considerando esta posibilidad se sitan legislaciones como la de Argentina y la que en este momento se prepara en Espaa.Merece la pena recordar por ltimo que la asimilacin del criterio de muerte cerebral no es fcilmente aceptado. As, es curioso observar que una ley como la puertorriquea emplee tres pginas de exposicin de motivos para aclarar el concepto de muerte cerebral y su pertinencia. Y que pases desarrollados, como es el caso de Japn, tienen dificultades para aceptarlo dentro de su legislacin. La identificacin de actividad cerebral con vida humana les parece una visin reduccionista del ser humano: "el punto de partida es el rechazo de la nocin fundamental que subyace a toda la idea del trasplante de rganos y muerte cerebral: que el hombre est separado de la naturaleza en virtud de su conciencia centrada en la mente y que su cuerpo no es nada ms que materia, una mquina orgnica que puede ser manejada y manipulada a travs de la sustitucin de sus partes". En la sociedad y en la legislacin japonesa se impone el criterio tradicional de muerte cardiaca. "La respiracin se detiene, el pulso cesa. Los ojos siguen abiertos, pero se vuelven inexpresivos. El cuerpo se enfra. Luego viene el llanto y la tristeza".1.2.El estatuto del cuerpo humano y el comercio de rganosLa manera de concebir el cuerpo humano determina la aceptacin o el rechazo de determinadas acciones. Hay dos posiciones claramente diferenciadas que conceden al cuerpo humano un estatuto diferente. Para unos el cuerpo humano tiene un valor ontolgico, es precioso en s mismo. La dignidad humana es indisociable del respeto del cuerpo; la persona, constituida de "cuerpo" y "psique" o "espritu", es una unidad indivisible, y todas sus partes son acreedoras de la misma dignidad y respeto. Hablar de cuerpo humano no es hablar de "material humano". As como la persona no puede ser objeto de comercio, tampoco su cuerpo lo es; poner precio al cuerpo humano desemboca en una forma miserable de esclavitud y alienacin. Solo la libertad y la gratuidad hacen lcita la disposicin del cuerpo. "La categora de don es la que permite preservar la idea de persona favoreciendo el ideal de solidaridad humana y rechazando el tasar lo que es dado (el rgano) que est fuera de precio como lo est la persona. (...) La relacin creada a travs del don es ms importante que el don mismo (...): el don de una cosa es smbolo de una relacin interpersonal".La otra visin es la que concede al cuerpo humano valor de medio. No es precioso por s mismo sino por la utilidad individual o colectiva que ofrece. El cuerpo es un medio para otros fines variados: teraputicos, cientficos, y tambin -por qu no?- comerciales. El hombre es propietario de su cuerpo, de sus rganos y tejidos y, por lo tanto, libre de determinar su destino. As se establece claramente el derecho a negociar con las partes del cuerpo.Cada una de estas dos visiones del cuerpo humano tiene sus defensores y detractores, por lo que siguen siendo motivo de debate en la literatura.La concepcin del cuerpo humano y de la donacin est, como ya se ha visto, ntimamente vinculada al problema de la incentivacin econmica de la donacin y al comercio de rganos, que son unos bienes en general escasos. La cuestin ms delicada es la relativa a la donacin por parte de sujetos vivos no emparentados genticamente con el receptor, porque es la ms susceptible de manipulacin y explotacin. La postura ms comn -y as la expresan los Principios Rectores de la OMS- es la de considerar admisible la compensacin econmica de las prdidas y molestias ocasionadas al donante, pero en ningn caso la venta o comercializacin del rgano.El problema es que muchas veces resulta difcil deslindar dnde termina la "compensacin econmica" y dnde empieza la "compra". Esto es particularmente agudo en los pases empobrecidos, donde la ms mnima compensacin econmica puede resultar lo suficientemente atractiva como para que la donacin deje de ser un acto altruista y realmente libre. Es decir, no se puede realmente respetar la libertad y la autonoma de las personas en un contexto donde se quebranta el principio de justicia.En todo caso es ejemplar el rigor con que varias legislaciones americanas sancionan el comercio de rganos: art. 13 de la ley chilena 19.451, Ecuador, Brasil o Costa Rica,1.3.Disponibilidad del cadver: consentimiento para la donacinSe consideran en la actualidad dos maneras de expresar el consentimiento para la donacin. El primer sistema es el llamado "consentimiento expreso", segn el cual se exige que la persona fallecida haya manifestado expresamente antes de morir que accede a la extraccin de sus rganos. Puede aparecer por escrito o transmitido por un familiar apropiado.La segunda opcin es el "consentimiento presunto, segn el cual podrn extraerse rganos para trasplante del cuerpo de una persona fallecida a menos que esta haya manifestado en vida su oposicin, o que sus allegados hayan declarado oportunamente que el difunto se opona a que su cuerpo reciba ese trato.No obstante, en ambos tipos de consentimiento no podr extraerse ningn rgano del cuerpo de una persona despus de su fallecimiento si esta manifest en vida su oposicin o existen indicios adecuados para pensar que se opona".Los defensores del "consentimiento expreso" afirman que la autonoma es el principio fundamental que gua todo tipo de consentimiento, y que por tanto debe prevalecer por encima de cualquier otro tipo de consideracin de bienestar colectivo. Por esto, para ellos el "consentimiento presunto" es ticamente cuestionable por coercitivo, y en su lugar preconizan el desarrollo de polticas de educacin sanitaria que incentiven la donacin expresa voluntaria. Por su parte, los defensores del "consentimiento presunto" afirman que las consideraciones ticas de Justicia y de No-Maleficencia exigen una solidaridad social prioritaria y obligatoria. Todas las legislaciones de Amrica Latina y de Espaa se sitan en esta posicin.No obstante, la prctica habitual de los equipos de trasplantes de nuestro pas es la de pedir el consentimiento de la familia para la extraccin, y no proceder a la misma si se encuentra oposicin por su parte. As tambin parecen pensar Colombia, Uruguay, Panam, Argentina y Chile, que establecen una cuidadosa jerarqua de consanguinidad para determinar quin decide la donacin. Todo esto hace evidente que esta sigue siendo una cuestin tica abierta que precisa mayor debate. Es de una clara incorreccin tica que, conociendo la voluntad de donar del fallecido, la familia se oponga a la donacin.1.4.Distribucin de rganos y recursosLa forma en que deben distribuirse los rganos en un programa de trasplantes es una cuestin complicada. Este desequilibrio es creciente pues las indicaciones mdicas para el trasplante cada vez son ms numerosas. Adems, el desarrollo de las tcnicas facilita la intervencin y disminuye los riesgos.La pregunta es, pues, la siguiente: Qu criterios de distribucin utilizar cuando la demanda es superior a la oferta? Cmo ser justos en la seleccin de receptores de rganos escasos?La primera cuestin que resulta escabrosa es que un trasplante es una intervencin muy cara -aunque muy eficiente- y que los sistemas de salud de muchos pases no la contemplan dentro del catlogo de prestaciones. En el Sistema Nacional de Salud espaol, sostenido por la contribucin econmica de todos los ciudadanos, el trasplante es una oferta ms entre otras. El usuario no asume en ningn caso los gastos de la intervencin. As, cualquier ciudadano espaol, por indigente que sea, ser aceptado en un programa de trasplante si cumple los requisitos que son los que realmente le identifican como receptor.No es as, lamentablemente en otros muchos pases, donde la solvencia econmica se convierte en la primera condicin para recibir un trasplante. La primera pregunta, pues, sobre la justicia en la distribucin de rganos para trasplante es una pregunta ms amplia dirigida a los gobiernos sobre la forma como entienden el derecho a la asistencia sanitaria, sobre cmo ejercen la proteccin social y sanitaria de la poblacin, sobre qu estructuras y sistemas fiscales aplican para que sea real que la salud es cosa de todos. Y esto nos llevara ms all, a preguntarnos sobre la moralidad de las causas que generan las enormes desigualdades sociales y econmicas en las que la salud termina siendo cosa de ricos y no un derecho humano fundamental.Dejando sin resolver esta observacin que nos desborda, los criterios que se manejan con ms frecuencia para facilitar el reparto de un recurso escaso como los rganos para trasplante, son los siguientes:a. La edad, es decir, no admitir como candidatos a trasplante a personas que superen cierto nmero de aos. Siendo un elemento ampliamente tenido en cuenta en la distribucin de recursos sanitarios parece que entraa un riesgo de discriminacin si se utiliza como nico criterio.b. La causa de la enfermedad: en pases como Gran Bretaa se rechaza el trasplante de hgado en personas alcohlicas a las que se considera responsables del "comportamiento desordenado" que ha sido la causa de su enfermedad. Cabe preguntarse si el alcohlico es el nico responsable de su situacin y si la sociedad no tiene ms respuesta que el abandono del "culpable.c. Los criterios mdicos: La distribucin de rganos se hace atendiendo nicamente a la indicacin mdica, la expectativa de mejorar las condiciones de vida del receptor, la adecuada compatibilidad tisular y la capacidad de soportar el postoperatorio.Lamento desconocer qu criterios se utilizan en Amrica Latina. S que existe en la mayor parte de los pases la Comisin Asesora del Ministerio de Salud, denominada "Comisin Nacional de Trasplante de rganos" que registra a los potenciales receptores de rganos y determina las prioridades para su recepcin. La ley argentina tambin encomienda al Instituto Nacional Central nico Coordinador de Ablacin e Implante la tarea de "determinar los requisitos tcnicos o criterios de inclusin para la inscripcin de un paciente en la lista de espera de rganos".La lista de preguntas que intentan explorar el criterio de distribucin adecuado es interminable: se puede rechazar a un candidato a trasplante por ser extranjero? La nacionalidad, tener una enfermedad mental, ser consumidor de drogas, carecer del apoyo familiar necesario, son criterios de exclusin?De todos los criterios que pueden barajarse, el ms utilizado y el que parece ticamente ms respetuoso con el principio de justicia es el estrictamente mdico. El Principio Rector 9 de la 44 Asamblea Mundial de la Salud es firme a este respecto. La ley espaola, tanto en el artculo 6 de la Ley 30/1979 como en el artculo 12 del Real Decreto 426/1980, considera asimismo como criterios vlidos tan solo los mdicos. No obstante, actualmente se est considerando complementar estos criterios con otros como el de territorialidad que se aplica en Espaa: el rgano se implantar de preferencia en un paciente de la misma regin que el que ha donado sus rganos; esto produce que se incentive la donacin por el beneficio que puede reportar a los paisanos.La ley colombiana, extensa y pormenorizada en este aspecto, decreta la no discriminacin por razn de raza, sexo, relign, nacionalidad, estirpe, condicin o procedencia. Insiste en criterios mdicos como la histocompatibilidad o las expectativas sobre la calidad de vida futura del paciente. En caso de conflicto ante dos candidatos en situaciones semejantes, se utilizan criterios complementarios como "el orden de la solicitud" (el primero que lleg) o la condicin de donante de rganos.1.5.Donantes vivosEste es un tema muy conflictivo. El primer trasplante de rganos de la historia fue un trasplante de rinn entre dos hermanos gemelos. Aunque ya pas el tiempo de cuestionarse el derecho que la persona tena a disponer de su cuerpo, y superada la pregunta inicial sobre el derecho a la automutilacin, han aparecido otras muchas de difcil respuesta. Los que dudan de la total conveniencia de las donaciones de vivo aluden hoy en da a otros argumentos.Una primera objecin hace referencia a que se ignoran los datos de morbilidad y mortalidad del donante vivo a largo plazo aunque la experiencia que se va teniendo observa que la extraccin de segmentos de rganos -tejido heptico o pulmonar- es perfectamente regenerable y que no deja secuelas en el donante. As, todas las legislaciones se ponen de acuerdo en prohibir la extraccin de un rgano o parte de l cuando pueda provocar la muerte del donante o su incapacidad total permanente.Pero el problema tico fundamental es el posible enmascaramiento de coacciones externas o internas que obliguen a un sujeto a donar parte de sus rganos sin ejercer verdaderamente su autonoma. Estas presiones pueden ser de muy variado tipo: econmicas, familiares, "morales", "religiosas", etc. La donacin debe ser un acto altruista y libre y realizado bajo los presupuestos de la teora tica del "consentimiento informado". Esta exige que la toma de decisiones se realice con voluntariedad, informacin detallada y comprensible, y competencia o capacidad y que se realice cuando exista relacin de parentesco o consanguinidad.Los problemas de la donacin de vivos se agudizan an ms cuando el potencial donante es un incapaz, un menor, detenido en la crcel, en los que es difcil garantizar una decisin libre. En su comentario al Principio Rector 4, la 44 Asamblea Mundial de la Salud afirma lo siguiente:"Este principio establece la prohibicin absoluta de extraer para trasplante rganos de menores de edad, pero la legislacin nacional podr admitir excepciones con respecto a los tejidos regenerables, en cuyo caso la proteccin del menor podra asegurarse exigiendo, entre otras condiciones, su consentimiento otorgado con conocimiento de causa y la autorizacin de sus padres, o de uno de estos, o de su representante legal. Los intereses de los padres, o de uno de estos, o del representante legal, podrn entrar en conflicto, sobre todo cuando sean responsables del bienestar del receptor potencial. En ese caso deber solicitarse la autorizacin previa de un organismo imparcial tal como un tribunal u otra instancia apropiada de rango jurdico e independencia comparables. Sin embargo, la oposicin del menor deber prevalecer sobre el consentimiento ajeno" (7).Las autoridades espaolas se sitan tambin en la misma perspectiva (4). Quizs el desarrollo de los Comits Institucionales de tica en los hospitales de nuestro pas pudiera suponer un avance a este respecto.1.6.Trasplante de tejido fetalNo me detendr mucho en este apartado porque, si bien hace una dcada esta tcnica ofreca muchas expectativas para el tratamiento de determinadas dolencias, hoy en da vivimos un paro en su utilizacin, porque los resultados obtenidos no han sido todo lo satisfactorios que se esperaba. El intento ms conocido ha sido eltrasplante de clulas nerviosas de fetos de, aproximadamente, diez semanas a pacientes con enfermedad de Parkinson, a fin de que dichas clulas -tomadas del tejido mesenceflico del feto- produzcan el neurotransmisor que falta16. Si esta va resultara eficaz conducira, por tanto, a la utilizacin generalizada de material biolgico procedente de abortos voluntarios. El material procedente de abortos no inducidos no es utilizable porque con frecuencia est muy deteriorado o presente anomalas genticas que lo hacen desaconsejable.Los problemas ticos que este procedimiento trae consigo, si llega a resultar efectivo algn da, son fundamentalmente dos:a. Determinacin del estatuto del embrin, es decir qu naturaleza tiene el embrin para que, en virtud de ella, se le conceda un tipo u otro de proteccin moral y jurdica? Las definiciones oscilan entre dos extremos opuestos: el que concede al embrin la definicin de "material biolgico" y el que le considera "persona".b. Peligro de "programacin de abortos": Esta ha sido y es una de las cuestiones ms debatidas desde el principio. Las posturas son fundamentalmente dos: una que defiende la posibilidad de deslindar el problema tico del aborto del problema tico del trasplante fetal y que adems es renuente a aceptar que lo segundo pueda incentivar lo primero; y otra que defiende la imposibilidad de separar ambas cuestiones y que piensa que se potencian mutuamente17.1.7.El consentimiento informado del receptor de rganosTodo acto mdico o quirrgico debe de realizarse bajo los presupuestos de la teora tica del consentimiento informado. Este derecho es el que mejor expresa la potestad el paciente de participar en la toma de decisiones sanitarias. Es curioso que mientras en muchas facetas de la actividad sanitaria est ausente el tema del consentimiento informado, aparece como requisito fuertemente vigilado en todas las legislaciones reguladoras de los trasplantes, probablemente debido a la trascendencia y riesgos para la vida del receptor que posee esta tcnica.Los problemas ticos que plantea el consentimiento informado del receptor de un trasplante no son muy diferentes de los de cualquier intervencin de alto riesgo. Existe un punto especialmente conflictivo y es el de la forma en que deben de realizarse las decisiones sustitutivas en el caso de que el paciente sea incapaz, por enfermedad mental, minora de edad, etc.1.8.XenotrasplantesLa escasez de rganos para trasplantes y las dificultades para aumentar las tasas de donacin han hecho que muchos investigadores crean que el futuro est en los trasplantes de rganos de animales18. A este respecto se pueden plantear fundamentalmente tres problemas ticos, si bien son de diferente calibre y procedencia:a. Rechazo por cuestiones de pudor, o de convencimiento de que se ultraja el cuerpo humano o se puede modificar la personalidad. Estas objeciones son muy similares a las que se produjeron al cominenzo de la era de los trasplantes con rganos humanos. Carecen por completo de base cientfica, tico-filosfica o tico-teolgica. Hay que recordar que ya se usan o se han usado muchos productos animales -insulina, vlvulas cardacas, etc.- para el tratamiento de sujetos humanos.b. Reservas en virtud del carcter experimental de la mayora de las tcnicas de xenotrasplante. Estas objeciones plantean la necesidad de que solo se realicen intervenciones en humanos cuando el balance riesgo/beneficio sea lo suficientemente bajo. Solo cuando esto sucede se puede garantizar el mantenimiento del principio de No-Maleficencia. La polmica surgida en torno al trasplante de corazn de babuino abundaba en este tipo de argumentos, que son ticamente consistentes19.c. Denuncias surgidas entre los defensores de los derechos de los animales. Para este grupo es cruel y ticamente injustificable el sacrificar la vida de los animales. La discusin aqu debe girar en torno a la consistencia tico-filosfica de los argumentos que defienden la existencia de los "derechos" de los animales20. Dado que tradicionalmente los "derechos" son algo que solo puede predicarse de los "sujetos", el reto que se plantea es si puede extenderse la nocin de "sujeto de derechos" tambin a los seres vivos no pertenecientes a la especie humana. Estos seres vivos hasta ahora haban sido considerados tan solo "objetos de deber" -es decir, que los humanos tenemos obligaciones para con ellos, pero nada ms-. Si pudiera hablarse de "sujeto animal" al mismo tiempo que de "sujeto humano" entonces lgicamente el xenotrasplante es algo cuestionable, pero tambin todas las actividades humanas que implican la muerte de animales. Las consecuencias para la sociedad humana seran entonces de un calibre inmenso. En cualquier caso esta es una discusin abierta que excede los lmites de este trabajo.Estos son, a mi juicio, los problemas ticos fundamentales en torno a los trasplantes de rganos. Todos los profesionales sanitarios, y en especial aquellos que estn implicados en la prctica de trasplantes, deben proseguir la reflexin entorno a estos conflictos. Esto sera ms fcil si se proporcionara a los facultativos una formacin sistemtica en biotica, formacin de la que hoy, en gran medida, se carece. Quizs la implantacin de los Comits de tica Hospitalaria pueda impulsar toda esta tarea.En cualquier caso, ya ha quedado dicho que el trasplante en s es un acto moralmente deseable porque salva vidas humanas. Constituye pues una obligacin del profesional sanitario el informar y formar a la poblacin en este sentido, incentivando sobre todo la donacin de cadver. Todas las leyes recogen la responsabilidad que tienen las entidades polticas y cvicas "en la divulgacin del profundo sentido de solidaridad humana que es donar rganos" (Panam). Y es que cuantos ms rganos tengamos, menos conflictos ticos tendremos que afrontar.3. La enfermera y los trasplantes de rganosEn relacin con el segundo punto, de qu manera participa la profesin de enfermera en los trasplantes y cules son los contenidos morales que comprometen nuestra profesin, empezara haciendo una precisin que creo necesaria.Esta precisin tiene que ver, precisamente, con el ttulo de este Congreso. Al parecer hemos venido a debatir sobre "tica y Biotica en Enfermera". La cuestin es qu relacin existe entre tica de enfermera y biotica?, existe una biotica especfica de la enfermera?, y si existe qu relacin tiene con la tica de enfermera?A mi modo de ver no existe una biotica especfica de la enfermera separada de la biotica en general. Es verdad que existen algunas cuestiones que la enfermera ha debatido de manera ms profunda que el resto de las profesiones sanitarias, pero tampoco pueden considerarse su patrimonio exclusivo. As, actividades de cuidado, la relacin especial con los pacientes caracterizada por la continuidad, la presencia constante, etc. han conformado un patrimonio tico que nos caracteriza, pero que podemos y debemos compartir con otras profesiones.Sin embargo, creo que lo que realmente aporta la tica de enfermera a la biotica no son tanto temas exclusivos como "una voz diferente" en el anlisis de los problemas que ella se plantea. Las enfermeras, en su prctica profesional, se afectan por los dilemas morales que rodean a los trasplantes, a la reproduccin asistida, al aborto, a la investigacin en humanos, a la informacin a los pacientes, etc, y su manera de abordar estas cuestiones conflictivas suele ser distinta a la de otros profesionales, como por ejemplo los mdicos. As, la preocupacin por el contexto concreto en que aparece un conflicto, su pretensin de cuidar de las personas y sentir compasin por ellas, la necesidad de considerar la biografa de las personas afectadas, su anhelo de rehabilitar las relaciones humanas rotas o sufrientes, es, o debe ser un signo de identidad de la enfermera que atiende y se preocupa por los dilemas morales de la actividad sanitaria. Es la tica que afirma que el progreso moral viene dado, no solo del cumplimiento de principios o normas, sino tambin de ensanchar la capacidad de cuidar a otros y de mantener relaciones interpersonales.Esto sita a la tica de enfermera "dentro" del complejo mundo de la biotica, y no "yuxtapuesta" a ella, y sabiendo que su misin fundamental no es tanto aportar "temas exclusivos" sino su insustituible y personal enfoque, esto es, su "voz diferente".Habiendo aclarado esto creo que podemos pasar a valorar cmo desde la tica de enfermera podemos iluminar los problemas ticos que la biotica se plantea en torno a los trasplantes. Y para ello lo mejor es ver cmo las enfermeras desempean su actividad profesional en el mundo de los trasplantes. En este contexto hablar brevemente: a) de la figura del coordinador de trasplantes que es una enfermera en numerosas ocasiones; b) sobre lo que ha sido mi trabajo hasta hace bien poco: el nio trasplantado, las necesidades surgidas en l y en su familia que la enfermera debe saber satisfacer; y c) unos breves apuntes sobre de la enfermera de atencin primaria, que es mi trabajo actual, y sobre su responsabilidad con respecto a los trasplantes.Pero antes, el enfoque general. La enfermera no indica ni realiza el trasplante, por tanto sus deberes respecto al principio de No-Maleficencia se limitan a la realizacin tcnica correcta de las actividades de cuidado, que no se diferencian en nada de las de cualquier otro enfermo de alta complejidad. Lo ms interesante tiene que ver con los principios de beneficencia y justicia.3.1 Funcin de la coordinadora de trasplantesEl pilar fundamental sobre el que se asienta el modelo organizativo espaol en torno a los trasplantes de rganos es la figura del coordinador de trasplantes. Esta figura fue creada hacia el ao 1986 y su funcin fundamental es, en pocas palabras, conseguir rganos para trasplante en aquellos lugares donde se puedan producir, habitualmente en grandes hospitales.El grupo coordinador de trasplantes es quien tiene por misin detectar posibles donantes, y dirigirse a la familia del fallecido para recabar el consentimiento para la donacin de rganos. Formando parte del grupo de coordinacin hay tantas enfermeras como nmero de programas de trasplante activos en un hospital. Son ellas las que reciben una intensa preparacin para desarrollar las difciles entrevistas de solicitud de rganos a la familia a la que se le acaba de morir un ser querido.Como ya hemos dicho, las habilidades que debe poseer una enfermera coordinadora estn fundamentalmente relacionadas con los principios de beneficencia y justicia. Sus obligaciones de beneficencia la llevan hacia la excelencia en el trato humano a los familiares del donante, y por ello debe desarrollar habilidades muy relacionadas con la relacin de ayuda o los procesos decounselling. Debe saber comunicar una mala noticia de manera clara, honesta, sabiendo acompaar la mala noticia de su presencia y aliento. Debe tener capacidad de consolar y facilitar la expresin de sentimientos. En resumen, tiene que saber cuidar a aquellos que cuyo sistema de relaciones acaba de ser seriamente daado por el acontecimiento de la muerte. Esta es la voz diferente, consoladora, de la beneficencia "excelente".Pero adems la coordinadora tiene que saber hacer presentes los sentimientos de solidaridad para solicitar en medio del dolor la donacin de los rganos. Ella se hace portavoz de los intereses de las personas que sufren su enfermedad en espera de un trasplante La enfermera coordinadora trae consigo el concepto de justicia social como reparto de lo que cada uno necesita. Y todo esto con un profundo respeto por la libertad de la familia, recordando el derecho que esta tiene a rehusar -esto ltimo sera parte del principio de autonoma en el modelo de Diego Gracia, y del de No-Maleficencia en el de Pablo Simn-.3.2.La enfermera en el cuidado del nio trasplantado y su familiaHace dos aos un grupo de investigacin en enfermera realizamos una encuesta financiada por el Ministerio de Sanidad y Consumo espaol que pona claramente de manifiesto cmo un trasplante es un acontecimiento de gran impacto para el paciente peditrico y su familia. Entre los datos puestos en evidencia estaba el de que la mayora de los progenitores se ven obligados a abandonar total o parcialmente su trabajo y sus actividades de ocio. Era llamativo tambin el impacto econmico de la enfermedad del nio en la vida familiar. Los cuidadores reconocan que les cambiaba su carcter, lo que en ocasiones les obligaba a solicitar ayuda de expertos en salud mental -sobre todo si eran mujeres-, o a tomar medicacin psicotropa. Todo esto pareca estar nicamente vinculado al hecho de tener que ocuparse del cuidado del nio.El estudio tambin pona de manifiesto que los progenitores tienen una opinin favorable acerca de informar al nio acerca del diagnstico, problemas y complicaciones de su enfermedad, y expresaban que dicha informacin era una tarea que ataa fundamentalmente a los padres y al personal mdico. El dato revelaba quizs una transformacin interesante de la forma de entender la participacin de los menores en el proceso de toma de decisiones sanitarias. En nuestro pas todava es mayoritaria la idea de que debe evitarse la informacin y la participacin de los nios en este tipo de procesos, idea amparada en el esquema paternalista tradicional de las relaciones sanitarias. Sin embargo, poco a poco se est introduciendo la conviccin tica de que el menor puede y debe acceder a la informacin y a la participacin en la medida de su capacidad.El que la enfermera no fuera sealada como importante en el proceso de informacin quizs se debiera a que todava no hemos asumido nuestras obligaciones respecto al consentimiento informado de los pacientes a los que cuidamos. Resulta llamativo que los padres desconocieran mayoritariamente la carta de derechos de los pacientes, que recoge en la mayor parte de sus artculos el derecho a la informacin y a participar en la toma de decisiones. Sin embargo, se detectaba una elevada satisfaccin de los progenitores con la informacin recibida. Algo que contrasta con la percepcin del personal de enfermera que con frecuencia se siente requerido para dar explicaciones que se suponan proporcionadas por el personal mdico.Una cosa importante que pona de manifiesto el estudio era la ausencia de una deteccin sistemtica de los problemas sociofamiliares por parte del personal sanitario. Pareca existir, sin embargo, una buena disposicin del personal sanitario (mdicos y enfermeras) a abordar en el dilogo los problemas psicoafectivos planteados por los pacientes, pero esta disposicin no conlleva ofertas de ayuda especializada que puedan resolver dichos problemas.Comento todos estos datos porque revelan necesidades de cuidado del entorno familiar del nio trasplantado que deberan ser abordadas por la enfermera. La tica del cuidado en relacin a los trasplantes parece concretarse no solo en torno a las necesidades de cuidado de los nios trasplantados, sino tambin, y no en ltimo lugar precisamente, en torno al cuidado integral de la familia. Velar por el cuidado del entramado de relaciones de la familia del nio y, en lo posible, por la sanacin de las heridas que se producen durante un proceso tan largo y traumtico para todos, parece una obligacin emanada de los principios de No-Maleficencia en sus requisitos mnimos, y de Beneficencia en su tendencia a la excelencia. Por ello parece imprescindible en las unidades de trasplante la elaboracin de protocolos de intervencin destinado al cuidado psicosocial del nio y sus cuidadores. Este puede ser un campo prioritario de trabajo para la investigacin en tica de enfermera en relacin a los trasplantes de rganos. En nuestro pas existe alguna experiencia de apoyo estructurado al nio hospitalizado con cncer, con buenos resultados tanto para el paciente como para sus padres. Algunos de los elementos que debera tener ese protocolo podran ser los siguientes:1. Presentacin al nio y a sus progenitores de las instalaciones, servicios, normativa y personal de la Unidad (servicio religioso, servicio de atencin al usuario, biblioteca, escuela infantil, comit asistencial de tica).2. Presentacin al nio y a sus progenitores de la Carta de Derechos del Nio Hospitalizado (Leiden, 1988).3. Oferta de un servicio de apoyo psicolgico tanto para el nio como para el progenitor.4. Oferta del servicio de asistencia social.5. Oferta de informacin acerca de las asociaciones de enfermos.6. Creacin de un grupo de autoayuda para progenitores.7. Entrenamiento del personal sanitario (mdico y enfermera) en las tcnicas de relacin de ayuda y soporte emocional.8. Realizacin de sesiones clnicas de carcter interdisciplinar para consensuar en ellas los tiempos, formas y contenidos de la informacin a facilitar a nios y progenitores debe ser un objetivo fundamental.9. Inclusin en el informe de alta de enfermera de recomendaciones para el personal de enfermera de atencin primaria acerca del seguimiento del nio trasplantado.3.3.Los trasplantes y la enfermera de atencin primariaLa enfermera de atencin primaria tiene entre sus objetivos mejorar los hbitos saludable de la poblacin, dirigindose para ella al individuo concreto y a la colectividad. Las actividades de la educacin para la salud tienen esta misma meta. Es precisamente desde esta plataforma de educacin para la salud que la enfermera de atencin primaria puede hacer mucho por promocionar el desarrollo de los trasplantes: informar a la poblacin de los problemas de los enfermos que aguardan un trasplante, explicarles la estructura que facilita la donacin y el trasplante, concienciar de la responsabilidad y capacidad de ayudar a los otros, despertar actitudes de solidaridad que se concreten en hacerse donantes post-mortem. Como puede verse estas obligaciones nacen fundamentalmente de su compromiso con el principio de justicia, y por tanto la manera en la que pueda llevarlo a campo est estrechamente ligado a la forma en que cada pas realice dicho principio en el campo de los trasplantes.4. ConclusinDe entre las diversas ideas que he tratado de exponer a lo largo de mi ya dilatada exposicin deseara entresacar, para concluir, las dos siguientes:a. La tica de los trasplantes sigue teniendo que afrontar cuestiones complejas que requieren un anlisis minucioso a la luz de los principios de la biotica.b. La tica de enfemera consiste, fundamentalmente, en hacer presente una voz diferente en el anlisis de los conflictos ticos de la moderna biotica, y por tanto, tambin de los problemas de la tica de los trasplantes.c. Esta voz diferente consiste en considerar que el papel de la enfermera en los trasplantes, bien sea en su funcin de coordinadora de trasplantes, de enfermera de hospitalizacin o de enfermera de atencin primaria, estriba en procurar un abordaje integral, biopsicosocial y moral, del cuidado de los pacientes y sus familias. Este abordaje integral, cuidador, es la forma que tiene la enfermera de concretar sus obligaciones en torno a los principios de No-Maleficencia, Beneficencia Justicia y Autonoma.5. Principios rectores del trasplante de rganos humanosPrincipios Rectores del Trasplante de rganos Humanos. 44 Asamblea Mundial de la Salud. 1991 Principio Rector 1: Podrn extraerse rganos del cuerpo de personas fallecidas para fines de trasplante si: a) se obtienen las autorizaciones exigidas por la ley; y b) no hay razones para pensar que la persona fallecida, a falta de su consentimiento formal prestado en vida, se opona a esa extraccin. Principio Rector 2: Los mdicos que hayan determinado la muerte de un donante potencial no debern participar en la extraccin de rganos del donante ni en los procedimientos subsiguientes de traspalnte, ni ocuparse de la asistencia a los receptores potenciales de esos rganos Principio Rector 3: Los rganos para trasplante debern extraerse preferiblemente del cuerpo de personas fallecidas. Sin embargo, los adultos vivos podrn donar rganos, pero en general esos donantes debern estar genticamente emparentados con los receptores. Podrn admitirse excepciones en el caso del trasplante de mdula sea y de otros tejidos regenerables aceptables.Podr extraerse un rgano del cuerpo de un donante vivo adulto para fines de trasplante si el donante presta libremente su consentimiento. El donante deber prestarlo libre de toda influencia o presin indebida, y ser suficientemente informado para que pueda comprender y sopesar los riesgos, ventajas y consecuencias de su consentimiento. Principio Rector 4: No deber extraerse ningn rgano del cuerpo de un menor vivo para fines de trasplante. En la legislacin nacional podrn admitirse excepciones en el caso de tejidos regenerables. Principio Rector 5: El cuerpo humano no podr ser objeto de transacciones comerciales. En consecuencia deber prohibirse el pago o el cobro de un precio (incluida cualquier otra compensacin o recompensa) por los rganos Principio Rector 6: Deber prohibirse toda publicidad sobre la necesidad o la disponibilidad de rganos cuyo fin sea ofrecer o recabar un precio. Principio Rector 7: Los mdicos y dems profesionales de la salud no debern participar en procedimientos de trasplante de rganos si tienen razones para pensar que esos rganos han sido objeto de transacciones comerciales Principio Rector 8: Las personas o servicios que participen en procedimientos de trasplante de rganos no debern percibir una remuneracin superior a los honorarios que estara justificado percibir por los servicios prestados. Principo Rector 9: Conforme a los principios de justicia distributiva y de equidad, los rganos donados debern ponerse a disposicin de los pacientes de acuerdo con la necesidad mdica, y no atendiendo a consideraciones financieras o de otra ndole

TRASPLANTE Y TRFICO DE ORGANOS, IMPLICACIONES ETICOLEGALES, IMPORTANCIA PARA ENFERMERIA YDILEMAS ETICOS

El tema de los trasplantes de rganos es uno de los ms importantes en los ltimos tiempos, y que representa un tab para la mayora de la poblacin venezolana. Para algunos donar un rgano representa la posibilidad de prolongar la propia vida. Para otros es un acto de entrega que nace de la conciencia profunda del dolor ajeno. En Venezuela para el ao 1972, ya se contaba con una ley de trasplante de rganos, durante el ao 1992 se derogaba en Venezuela la ley de trasplante de rganos y materiales anatmicos en seres humanos. Hoy, la historia cambia. En concordancia con los avances humansticos, cientficos y tecnolgicos, la Comisin Permanente de Desarrollo Social Integral, junto a especialistas en materia de salud y del campo del derecho, ms la participacin de grupos de pacientes que esperan por la donacin de un rgano o tejido que puede garantizarle una calidad de vida digna y saludable, fueron los motivadores para que se iniciaran las discusiones pertinentes a la reforma Ley que desde el 14 de Junio de 2011 se llevaron a cabo el Parlamento. Se plantearon presentar un proyecto de reforma con el objeto abordar la regulacin de los procedimientos para la donacin y trasplante de rganos, tejidos y clulas en seres humanos con fines teraputicos, de investigacin o docencia, todo ello en el mbito del territorio nacional y con base a la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela.Articulo 19: El Estado garantizar a toda persona, conforme al principio deProgresividad y sin discriminacin alguna, el goce y ejercicio irrenunciable, indivisible e independiente de los derechos humanos. Su respeto y garanta son obligatorios para los rganos del Poder Pblico de conformidad con la Constitucin, los tratados sobre derechos humanos suscritos y ratificados por la Repblica y las leyes que losDesarrollen.Articulo 20: Toda persona tiene derecho al libre desenvolvimiento de su personalidad, sin ms limitaciones que las que derivan del derecho de las dems y del orden pblico y socialEsta clase de derechos relativos a la vida del individuo, a su desarrollo y a la disponibilidad de su cuerpo e inclusive del cadver, tiene importancia, relevancia en cuanto a la materia de los trasplantes. Derecho a disponer del propio cuerpo: Este derecho supone la facultad de autorizar o no la separacin o extirpacin de rganos o partes anatmicas en vida de la persona e inclusive despus de muerte. Ej.: El individuo puede autorizar al mdico para que le extirpe una pierna agangrenada, o un pulmn.