ESTUDIOS DE COHORTE

OLGA LUCIA CUERO VIDAL

DOCENTE USC

Asignatura : Epi-clinica /7sem

Como clasificar un estudio?

4 criterios:

2.Finalidad del estudio: analítica o descriptiva.

3.Secuencia temporal: transversal o longitudinal.

4.Control de la asignación de los factores de estudio: experimental u observacional.

5.Inicio del estudio en relación a la cronología de los hechos: prospectivo o retrospectivo.

Felicidad no es hacer lo que uno quiere sino querer lo que uno hace.

Jean Paul Sartre

Definición

• Del latín cohors, cohortis: séquito, agrupación. Entre los romanos, cuerpo de infantería que comúnmente constaba de 500 hombres, y era la décima parte de una legión.

Estudio de Cohorte

• La característica que define a los estudios de cohorte es que los sujetos de estudio se eligen de acuerdo con la exposición de interés

• en su concepción más simple se selecciona a un grupo expuesto y a un grupo no-expuesto y ambos se siguen en el tiempo para compararla ocurrencia de algún evento de interés

Estudio de Cohorte

• Los estudios de cohorte se han utilizado de manera clásica para determinar la ocurrencia de un evento específico en un grupo de individuos inicialmente libres del evento o enfermedad en estudio

Clasificación de los estudios de cohorte

• Dependiendo de la relación temporal del inicio del estudio

• respecto a la ocurrencia del evento, los estu- dios de cohorte se han clasificado como: prospectivos,y retrospectivos (o históricos).

Ventajas de los estudios de cohorte

• Es el único método para establecer directamente la incidencia

• La exposición puede determinarse sin el sesgo que se produciría si ya se conociera el resultado; es decir, existe una clara secuencia temporal de exposición y enfermedad

• Brindan la oportunidad para estudiar exposiciones poco frecuentes

• Permiten evaluar resultados múltiples (riesgos y beneficios) que podrían estar relacionados con una exposición

• La incidencia de la enfermedad puede determinarse para los gruposde expuestos y no-expuestos

• No es necesario dejar de tratar a un grupo, como sucede con el ensayo clínico aleatorizado

Desventajas de los estudios de cohorte

• Pueden ser muy costosos y requerir mucho tiempo, particularmente cuando se realizan de manera prospectiva

• El seguimiento puede ser difícil y las pérdidas durante ese periodo pueden influir sobre los resultados del estudio

• Los cambios de la exposición en el tiempo y los criterios de diagnóstico pueden afectar a la clasificación de los individuos

• Las pérdidas en el seguimiento pueden introducir sesgos de selección

Desventajas

• Se puede introducir sesgos de información, si la identificación de la enfermedad puede estar influenciada por el conocimiento del estado de exposición del sujeto

• No son útiles para enfermedades poco frecuentes porque se necesitaría un gran número de sujetos

• Durante mucho tiempo no se dispone de resultados • Evalúan la relación entre evento del estudio y la

exposición a sólo un número relativamente pequeño de factores cuantificados al inicio del estudio

• El verdadero secreto de la felicidad consiste en exigir mucho de sí mismo y muy poco de los otros.

Albert Guinon

PASOS DE UN ESTUDIO DECOHORTE

• Definir la pregunta del estudio• Seleccionar la población de estudio• Medir la exposición• Seguimiento de los participantes• Determinación del resultado de interés• Análisis de los datos• Interpretación de los resultados

Pasos de un estudio de cohorte

• En un estudio de cohorte se recluta a un grupo de individuos, ninguno de los cuales manifiesta en ese momento el evento de estudio,

• todos los integrantes están en riesgo de padecer o presentar dicho evento.

• Para su inclusión en el estudio los individuos de la cohorte son clasificados de acuerdo con las características (factores de riesgo) que podrían guardar relación con el resultado.

• Posteriormente, estos individuos son observados a lo largo del tiempo para cuantificar cuáles de ellos manifiestan el resultado

Selección cohorte • Definir explícitamente los niveles y duración

mínima de la exposición.• fijarse criterios de elegibilidad, pero lo más

importante es que los sujetos estén libres al menos momentáneamente del evento de estudio.

• En estudios de cohorte se puede contar con más de un grupo de exposición.

Medir Exposición • En las exposiciones fijas los factores no cambian a

través del tiempo. Ej sexo , lugar nacimiento.• Los sujetos no-expuestos han de ser similares a los

expuestos en todos sus aspectos excepto en que no han estado sometidos a la exposición que se estudia.

• La captación de los sujetos no-expuestos debe ser la misma que se aplicó a los sujetos expuestos.

• Deben tener, además, el mismo riesgo potencial de presentar el evento de estudio, y tener las mismas oportunidades que los expuestos de ser diagnosticados del evento resultado

Medición del resultado y seguimiento

• Los eventos de estudio pueden ser:

a) evento simple (fijo en el tiempo) o evento raro (muerte o incidencia de enfermedad).

b) eventos múltiples o raros (enfermedades recurrentes, sintomatología o eventos fisiológicos).

• Al presentar el evento el individuo deja de estar en riesgo por lo que ya no cumple con el criterio de permanencia en la cohorte.

Análisis de los estudios de cohorte

Riesgo relativo : Cuanto mas probable de desarrollar la enfermedad o evento

Riesgo atribuible: cuantos casos mas en un grupo

Análisis de estudios de cohorte

Se necesita determinar

b. Incidencia en sujetos expuestos : numero de sujetos enfermos dividido el numero de sujetos expuesto

c. Incidencia en sujetos no expuestos: numero de sujetos enfermos dividido el numero de sujetos no expuesto

Para conocer: el riesgo relativo y el riesgo atribuible

Análisis de estudios de cohorte•

• ENFERMOS NO ENFERMOS TOTAL

• EXPUESTOS a b a+b

• NO EXPUESTO c d c+d

• TOTAL a+b b+d a+b+c+d

INCIDENCIA EN EXPUESTOS: a/a+b

INCIDENCIA NO EXPUESTO: c/ c+d

RIESGO RELATIVO : (a/a+b)/(c/ c+d)

RIESGO ATRIBUIBLE : (a/a+b) - (c/ c+d)

RIESGO RELATIVO

• RR: INCIDENCIA EXPUESTO / INCIDENCIA NO EXPUESTOS

Interpretación:

Cuanto mas riesgo un grupo tiene de desarrollar la enfermedad o evento comparado con el otro grupo.

Ejemplo

• Tasa de mortalidad infantiles en población blanca es 8.9 ´por mil nacidos vivos y la tasa en población negra es 18 .

Comparado con la población blanca la población infantil negra tiene 2.02 mayor probabilidad de morir en el primer año de vida

Casos

• la incidencia de infarto de miocardio en hipertenso severos es 18 por mil y paciente sin hipertension es 3 por mil

• La incidencia de embarazo con el DIU sin hormona es 15% y con el DIU con hormona es del 5%

RIESGO ATRIBUIBLE

• INCIDENCIA EN EXPUESTO MENOS LA INCIDENCIA NO EXPUESTO

• Cuanto casos mas hay en un grupo

Ejemplos• Tasa de mortalidad infantiles en población

blanca es 8.9 ´por mil nacidos vivos y la tasa en población negra es 18.

• En la población negra el riesgo atribuible es 18 menos 8.9 = 9.1 x 1000

• Interpretación :

De cada 1000 niños negros, hay 9,1 mas muertes que las observada en 1000 niños blancos.

Muestra el exceso de mortalidad

ejemplos

• la incidencia de infarto de miocardio en en hipertenso severos es 18 por mil y paciente sin hipertensión es 3 por mil

• La incidencia de embarazo con el DIU sin hormona es 15% y con el DIU con hormona es del 5%

Análisis de los estudios de cohorte

• El riesgo relativo y el riesgo atribuible nos dicen que hay diferencias entre los grupos pero no nos dice porque

Ejercicio

• En un estudio que en 20000 sujetos, 10 mil de los cuales eran hipertensos severos y 10 mil tenían presiona arterial normal fueron seguidos durante un año. 180 de los sujetos hipertensos y 30 de los sujetos normales desarrollaron infarto agudo de miocardio en el primer año de seguimiento:

• cual es la incidencia en expuesto, y en no expuesto• Cual el riesgo relativo • cual es el riesgo atribuible

Para reflexionar !!

PIENSAS QUE PUEDES Y PODRAS!!, SI PIENSAS QUE ESTA VENCIDO LO ESTAS!.

Estudio de casos y controles

• Se trata de un diseño observacional, pasivo en cuanto a la participación del investigador, el que ordena la información habiendo ya ocurrido los hechos que le dieron origen.

•

Estudio de casos y controles

• Los estudios de casos y controles son de máxima utilidad para el estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional y entregan como medida epidemiológica específica un estimador de riesgo, denominado odds ratio o razón de oportunidad

Estudio de casos y controles

• Este esquema analítico se inicia a partir de un grupo, denominado "casos", constituido por un grupo de sujetos caracterizados por presentar el desenlace, enfermedad o variable dependiente que se desea estudiar.

• Entre estos sujetos "casos" el investigador explora el antecedente de presencia (o exposición) en el pasado a una o más variables

• relacionadas con la variable dependiente en estudio

Estudio de casos y controles

• Este diseño busca determinar la frecuencia de exposición a la(s)variable(s) independientes(s) entre individuos afectados, la que se comparará con similar frecuencia entre un grupo de individuos libres de la presencia de enfermedad, grupo que denominaremos "controles"

Relaciones de temporalidad entre las variables estudiadas

• En primer lugar, el conocimiento de las condiciones y características en las cuales se produjo la eventual exposición son habitualmente desconocidas por el investigador, dado que no ejerció ningún control o manipulación sobre la ocurrencia de las variables (estudio observacional).

• No es posible, por tanto, aseverar categóricamente que la exposición en estudio precede realmente al efecto o desenlace estudiado, y, aún si esto fuera conocido, este hecho por sí sólo no necesariamente lo explicaría 3

Utilidad de los estudios de casos y controles

• Estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional(tanto en términos de incidencia como prevalencia)

• Cuando se requiere un estimador de riesgo como Riesgo Relativo riesgo previo al desarrollo de un estudio prospectivo,

• Estudio de enfermedades con mas de un agente etiológico

Utilidad de los estudios de casos y controles

• Evaluación de procedimientos o intervenciones de base poblacional (programas de screening, inmunizaciones),

• Problemas de salud que requieren un abordaje relativamente rápido.

Selección de los casos

• Deben representar adecuadamente la historia natural de la enfermedad,

• Idealmente, seleccionar todos los casos de una población determinada,

• Todos los sujetos portadores de la enfermedad deben tenerigual probabilidad de ser escogido.

Fuente de los casos

• Historias clínicas• Egresos hospitalarios• Estadísticas de morbilidad• Registros médicos especiales (cáncer, otras

enfermedades crónicas)• Registros de sistemas de vigilancia

epidemiológica• Certificados de defunción o equivalente

Selección de los controles

• Las condiciones generales mas relevantes para la selección de los controles son las siguientes:

• Deben provenir de la misma población de la cual fueron seleccionados los casos,

• Con la misma probabilidad de exposición que la de los sujetos casos,

• Exposición comparable en relación con otros atributos generales de la población control (sexo, edad, por ejemplo),

• Mas de un sujeto control puede ser escogido con relación a cada caso.

Numero de controles

• Habitualmente un control es seleccionado por cada caso, definiendouna relación 1:1. Así, ambos grupos estarán constituidos por un número equivalente de individuos.

• Se puede incorporar un número mayor de controles por cada caso, lo que redunda en beneficios estadísticos (potencia) 6 .

Numero de controles

• Sin embargo, la complejidad del estudio, su duración y su costo se ven incrementados por esta decisión si la relación casos- controles es 1:2, 1:3 o mayor. También puede darse el caso de encontrar relaciones del orden de 1:1,5 o 1:2 ,3 entre casos y controles.

Desventajas de los estudios de caso y controles

• Especialmente susceptible a sesgos porque:

• La población en riesgo a menudo no está definida (a diferencia de los estudios de cohorte)

• Los casos seleccionados por el investigador se obtienen a partir de una reserva disponible

• Es difícil asegurar la comparabilidad de factores de riesgo poco frecuentes

Desventajas de los estudios de caso y controles

• • Pueden generar frecuentemente sesgos de información, debido a que la exposición –en la mayoría de los casos– se mide, se reconstruye o se cuantifica, después del desarrollo de la enfermedad

2. El riesgo o la incidencia de la enfermedad no se puede medir directamente, porque los grupos están determinados no por su naturaleza sino por los criterios de selección de los investigadores

Desventajas de los estudios de caso y controles

• 3. Si el problema de salud en estudio es muy prevalente (mayor de 5%), el Odds ratio no ofrece una estimación confiable del riesgo relativo

• 4. No sirven para determinar otros posibles efectos de una exposición sobre la salud, porque se ocupan de un solo resultado

ANALISIS DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

• ESTIMAR EL RIESGO DE EXPOSICION ENTRE LOS INDIVIDUOS CON LA ENFERMERDAD

• El paso siguiente es el cálculo del odds ratio. El odds ratio tiene la característica de cuantificar la magnitud de riesgo

ANALISIS DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

• cálculo de la razón de oportundiad u Odds Ratio (OR)En la literatura epidemiológica esta medida de riesgo es reconocida con las siguientes denominaciones: odds ratio, razón de disparidad, razón de desigualdades, razón de productos cruzados, riesgo relativo estimado, desigualdad relativa, razón de momios y otras más

casos controles

si a b a+b

exposicion no c d c+d

a+c b+d n=(a+b+c+d)

Tasa Exposición en casos = a/(a+c)Tasa Exposición en controles = b/ (b+d)

ANALISIS DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

Analisis de los estudios de casos y controles

• La “oportunidad" (odds) de tener la enfermedad (Odds), segun se esté o no expuesto al factor corresponde a:

• Odds = a/ (a+c ) d/ ( b+d )

• odds= (axd)/ ( cxb)

Estudios de casos y controles de la relacion entre infarto de miocardio y presencia de severa hipertensión sistólica

HT SISTOLICA SEVERA = o mayor a 180mmhg y sistolica normal es menor 120mmhg

Odd ratio = OR= (axd)/ (bxc) Odds ratio = OR= (180 x 997)/ 30 x 982 = 4.46

infarto de miocardio

presente ausente

presion severa HT 180 (a) 982(b)

sistolica normal 30 ( c ) 997(d)

210 (a+c) 1979 (b+d)

Interpretacion

• Comparado con los individuos sin infarto de miocardio, los individuos con infarto de miocardio tiene 4,46 mayor oportunidad de tener severa hipertension sistolica

• La oportunidad de tener severa hipertension sistolica en los individuos con infarto de miocardio es 4.46 veces la oportunidad entre los que no tiene infarto de miocardio

Ejemplo

• Ejemplo: valorar el nivel de protección conferido por la vacuna antisarampión utilizando un diseño de estudio de casos y controles. Para ello, los autores identifican a 48 niños con el antecedente de sarampión y 48 controles, en quienes indagan por el antecedente de vacunación previa, obteniendo los siguientes resultados:

• De los 48 ninos con sarampion 34 estaban vacunados y los 48 ninos sin sarampion 46 estaban vacunados

• Calcule el odd ratio• Interpretelo

Resultado sarampion

si no

vacuna si 34 46 80

cion no 14 2 16

48 48 96

odd ratio = OR= (axd)/ (bxc)

odd ratio = OR= (34x2)/ (14x46) = 0.10

TABLA 1.1. TABLA DE 2 x 2 PARA EL CALCULO DE LAS MEDIDAS DE ASOCIACIÓN EN UN ESTUDIO DE SEGUIMIENTO Enfermos Sanos TotalExpuestos a b a + bNo expuestos

c d c + d

Total a + c b + da + b + c +

d

TABLA 1.2. TABLA DE 2 x 2 EN LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Casos ControlesExpuestos a bNo expuestos c d

Medidas de asociación y su interpretacion

• Cuando el OR ó el RR son iguales a uno significa que no hay diferencia entre los dos grupos en cuanto al evento que se esta estudiando

• Si el OR ó el RR es mayor de uno el factor estudiado es un factor que aumenta el riesgo

• Si el OR ó el RR es menor de uno (1) el facto es un factor que disminuye el riesgo osea es un factor protector

Deberíamos usar el pasado como trampolín y no como sofá.

Harold MacMillan