Estudios de Cohorte

ACTUALIZACIONES

230 salud pública de méxico / vol.42, no.3, mayo-junio de 2000

Lazcano-Ponce E y col.

(1) Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México.(2) Departamento de Salud Pública, Universidad de Barcelona. Barcelona, España.

Solicitud de sobretiros: Dr. Eduardo César Lazcano Ponce. Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Avenida Universidad 655, colonia Santa María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México.

Correo electrónico: [email protected]

Estudios de cohorte.Metodología, sesgos y aplicación

Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C.,(1) Esteve Fernández, Dr. en C.,(2)

Eduardo Salazar-Martínez, Dr. en C.,(1) Mauricio Hernández-Avila, Dr. en C.(1)

bargo, el término correcto para referirse a este diseñoes de estudios de cohorte.

Los estudios de cohorte se han utilizado de maneraclásica para determinar la ocurrencia de un evento es-pecífico en un grupo de individuos inicialmente libresdel evento o enfermedad en estudio. Es decir, toda lapoblación en estudio se sigue a través del tiempo y secompara la incidencia del evento de estudio en indivi-duos expuestos con la de los no-expuestos. El segui-miento de la población en estudio se continúa hasta queocurre una de los siguientes condiciones: a) se manifiestael evento de estudio (en razón de salud o enfermedad),cuando ocurre esta condición el individuo deja de con-tribuir a la cohorte pero puede reingresar si se trata deun evento recurrente o que puede ocurrir varias veces;b) los sujetos de estudio mueren; c) los sujetos se pierdendurante el seguimiento, o d) el estudio termina.

Clasificación de los estudios de cohorte

Dependiendo de la relación temporal del inicio del es-tudio respecto a la ocurrencia del evento, los estu-

L a característica que define a los estudios de cohortees que los sujetos de estudio se eligen de acuerdo

con la exposición de interés; en su concepción mássimple se selecciona a un grupo expuesto y a un grupono-expuesto y ambos se siguen en el tiempo para com-parar la ocurrencia de algún evento de interés. Los es-tudios de cohorte prospectivos son semejantes a losensayos clínicos aleatorizados en el sentido de quelos sujetos de estudio se siguen en el curso de la expo-sición hasta la aparición del evento que interesa, peroa diferencia del ensayo clínico aleatorizado, donde elinvestigador asigna la exposición, en los estudios decohorte el investigador observa a los sujetos despuésde ocurrida la exposición.

Anteriormente, los estudios de cohorte eran refe-ridos como longitudinales, porque los sujetos eranseguidos con al menos dos mediciones a través deltiempo; también eran conocidos como prospectivos,que implican la dirección hacia el futuro en la cual eranseguidos los sujetos; o de incidencia, porque se relacio-nan con la medida básica de los nuevos casos del eventode estudio a lo largo del tiempo. Actualmente, sin em-

cohorte

Del latín cohors, cohortis: séquito, agrupación. Entre los romanos, cuerpo de infanteríaque comúnmente constaba de 500 hombres, y era la décima parte de una legión.

Por lo general, los veteranos ocupaban la primera y última fila de la cohorte.Puede provenir del verbo latino cohortari, arengar, toda vez que la fuerza de la cohorte se ajustó generalmente

al número de hombres que podían escuchar juntos la voz del jefe que les dirigía la palabra

231salud pública de méxico / vol.42, no.3, mayo-junio de 2000

Estudios de cohorte ACTUALIZACIONES

dios de cohorte se han clasificado como: prospectivos,y retrospectivos (o históricos). Los estudios de cohortehistórica reconstruyen la experiencia de la cohorte enel tiempo, por esta razón dependen de la disponibi-lidad de registros para establecer exposición y resul-tado. Una aplicación frecuente de una cohorte históricason los estudios de exposición ocupacional, donde sereconstruye la exposición y frecuencia de eventos enun grupo ocupacional o empresa durante un periododeterminado. La validez del estudio dependerá en granmedida de la calidad de los registros utilizados. Encontraste, en las cohortes prospectivas es el investiga-dor quien documenta la ocurrencia del evento en tiem-po venidero en la población en estudio, por lo que laexposición y resultado se valoran de manera con-currente, y la calidad de las mediciones puede sercontrolada por los investigadores.

Con relación al tipo de población, las cohortesconstruidas pueden ser fijas, también llamadas ce-rradas, y dinámicas (figura 1). Cerradas o fijas son lascohortes que por diseño de estudio no consideran lainclusión de población en estudio mas allá del perio-do de reclutamiento fijado por los investigadores, porejemplo: estudiantes de la Escuela de Salud Pública deMéxico, generación 1945.

Dinámicas son aquellas cohortes que consideranla entrada y salida de nuevos sujetos de estudio du-rante la fase de seguimiento, por lo que el número demiembros puede variar a través del tiempo. Los par-ticipantes entran o salen de la cohorte cuando cumplencriterios de elegibilidad, incorporando la aportaciónaños-persona desde el momento de inclusión en el es-tudio; frecuentemente están definidos por unidadesgeográficas y grupos poblacionales, por ejemplo: po-blación asegurada por el Instituto Mexicano del Se-guro Social, durante el periodo de 1995 a 2000.

Diseño de estudio

En un estudio de cohorte se recluta a un grupo de in-dividuos, ninguno de los cuales manifiesta en ese mo-mento el evento de estudio, pero todos los integrantesestán en riesgo de padecer o presentar dicho evento.Para su inclusión en el estudio los individuos de la co-horte son clasificados de acuerdo con las caracterís-ticas (factores de riesgo) que podrían guardar relacióncon el resultado. Posteriormente, estos individuosson observados a lo largo del tiempo para cuantificarcuáles de ellos manifiestan el resultado.

Los dos grupos de comparación (expuestos y no-expuestos) pueden ser seleccionados de poblaciones di-ferentes; sin embargo, la inferencia causal (la validezdel estudio) depende del supuesto de que ambos gru-pos son comparables respecto a otros factores asocia-dos con la exposición o evento de interés. La principalventaja metodológica de un diseño de cohorte es quelos niveles del factor de estudio son observados a travésdel periodo de seguimiento antes de que la enfermedado evento de interés sea detectado. Consecuentemente,el investigador puede razonablemente postular la hi-pótesis de que la causa precede la ocurrencia de la en-fermedad y que el estatus de enfermedad no influyódiferencialmente en la selección de sujetos o en la deter-minación de la exposición. Los estudios de cohortetienen ciertas ventajas y desventajas respecto a otro tipode estudios epidemiológicos (cuadro I), pero en generalson menos susceptibles de sesgos de selección como sedescribe más adelante.

Como puede observarse en la figura 2, en un es-tudio de cohorte la información acerca del factor de ex-posición o de estudio es conocida para todos los sujetosal inicio del periodo de seguimiento. La población enriesgo de desarrollar el evento es seguida por un perio-

FIGURA 1. CLASIFICACIÓN DE ESTUDIOS DE COHORTE

expuestano

expuesta

población blanco

término del estudio

inicio del estudioA

cohorte dinámica

ingreso departicipantes

expuestano

expuesta

población blanco

término del estudio

inicio del estudioB

cohorte fija

ingreso departicipantes

periodo de reclutamiento

cohorte cerrada

ACTUALIZACIONES



Selección de la cohorte

Antes de que pueda identificarse a las personas ex-puestas es necesario definir explícitamente los nivelesy duración mínima de la exposición. Adicionalmente,en el estudio pueden fijarse criterios de elegibilidad,pero lo más importante es que los sujetos estén libresal menos momentáneamente del evento de estudio.

En estudios de cohorte se puede contar con másde un grupo de exposición. La decisión de incluir oexcluir a determinados sujetos de la población de es-tudio dependerá de la exposición y del resultado queinteresa, así como de la medida en que se influye so-bre la heterogeneidad al restringir la admisión a cier-tos grupos.

La exposición y las covariables en estudio puedenser dependientes del tiempo, por lo que es necesarioconsiderar los factores por los cuales el nivel de ex-posición varía con el tiempo, así como variación detasas y la posibilidad de que los confusores y modifica-dores de efecto varíen en el tiempo. En las exposicio-nes fijas los factores no cambian a través del tiempo,tal es el caso del sexo y el lugar de nacimiento, entreotros.

Existen otras múltiples aplicaciones en que puedenutilizarse los estudios de cohorte, como puede ob-servarse en el cuadro II, de acuerdo con su dimensióntiempo. Entre ellos la edad que es un determinante deincidencia; el tiempo calendario, donde los antece-dentes y exposición pueden variar con el tiempo; elseguimiento propiamente dicho que puede ser un ín-dice de exposición. Asimismo, la duración de la expo-

FIGURA 2. DISEÑO CLÁSICO DE UN ESTUDIO DE COHORTE

Cuadro IVENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE

Ventajas• Es el único método para establecer directamente la incidencia• La exposición puede determinarse sin el sesgo que se produciría

si ya se conociera el resultado; es decir, existe una clara secuenciatemporal de exposición y enfermedad

• Brindan la oportunidad para estudiar exposiciones poco frecuentes• Permiten evaluar resultados múltiples (riesgos y beneficios) que

podrían estar relacionados con una exposición• La incidencia de la enfermedad puede determinarse para los gru-

pos de expuestos y no-expuestos• No es necesario dejar de tratar a un grupo, como sucede con el

ensayo clínico aleatorizado

Desventajas• Pueden ser muy costosos y requerir mucho tiempo, particular-

mente cuando se realizan de manera prospectiva• El seguimiento puede ser difícil y las pérdidas durante ese perio-

do pueden influir sobre los resultados del estudio• Los cambios de la exposición en el tiempo y los criterios de diag-

nóstico pueden afectar a la clasificación de los individuos• Las pérdidas en el seguimiento pueden introducir sesgos de se-

lección• Se puede introducir sesgos de información, si la identificación de

la enfermedad puede estar influenciada por el conocimiento delestado de exposición del sujeto

• No son útiles para enfermedades poco frecuentes porque senecesitaría un gran número de sujetos

• Durante mucho tiempo no se dispone de resultados• Evalúan la relación entre evento del estudio y la exposición a sólo

un número relativamente pequeño de factores cuantificados alinicio del estudio

N= población de estudio C o D= no casosC= casos prevalentes E= población expuestaD= casos incidentes E= población no-expuesta = por lo menos dos mediciones en el tiempo

ED

ED

Sin el evento de estudio Exposición a un factor de riesgo Dimensión tiempo Evento resultado

E C

E CED

ED

C

C

N

Seguimiento

do de tiempo determinado mediante nuevos exámeneso cuantificando su periodo de supervivencia, hasta queel evento de estudio o muerte sean identificadas.



Cuadro IIOBJETIVOS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE

Características Evaluar Ejemploen común el efecto de:

Edad Edad Esperanza de vida de los indi-viduos de 70 años (con inde-pendencia de cuándonacieron)

Fecha de Cohorte Tasa de cáncer cervical paranacimiento mujeres nacidas en 1910

Exposición Factor de riesgo Cáncer de pulmón en indi-viduos que fuman

Enfermedad Pronóstico Tasa de supervivencia de mu-jeres con cáncer cervical

Intervención Prevención Disminución de la incidenciapreventiva de cáncer de hígado después

de la vacunación vs. hepati-tis B

Intervención Tratamiento Supervivencia similar para mu-terapéutica jeres con cáncer de ovario

epitelial unilateral, a las que seles practicó cirugía conser-vadora para mantener su fer-tilidad

sición refleja un índice de exposición acumulada. Eltiempo transcurrido desde la exposición útil al eventoes también referido como latencia y, finalmente, el tiem-po desde el final de la exposición puede reflejar de-clinación en el riesgo.

Los sujetos no-expuestos han de ser similares alos expuestos en todos sus aspectos excepto en que nohan estado sometidos a la exposición que se estudia.La captación de los sujetos no-expuestos debe ser lamisma que se aplicó a los sujetos expuestos. Deben te-ner, además, el mismo riesgo potencial de presentar elevento de estudio, y tener las mismas oportunidadesque los expuestos de ser diagnosticados del evento re-sultado en estudio.

Las opciones utilizadas para la conformación delas cohortes varían según la exposición que es objetode estudio. Así, por ejemplo, el estudio de la dieta oestilos de vida se ha estudiado en cohortes confor-madas con muestras de la población general, mientrasque exposiciones poco frecuentes se han estudiado encohortes ocupacionales.

Medición de evento resultadoy seguimiento

Los eventos de estudio pueden ser: a) evento simple(fijo en el tiempo) o evento raro (muerte o incidencia

de enfermedad). En ambos casos, al observar el even-to en cada unidad de análisis el seguimiento termina;b) eventos múltiples o raros (enfermedades recurren-tes, sintomatología o eventos fisiológicos). Al presentarel evento el individuo deja de estar en riesgo por loque ya no cumple con el criterio de permanencia en lacohorte. Se puede reiniciar el seguimiento cuando serestablece el riesgo, es decir, cuando hay curación y elindividuo vuelve a estar en riesgo de presentar el even-to; c) modificación de medida eje (función broncopleu-ral en el tiempo, modificación de la función pulmonarhacia un aumento o disminución; crecimiento), que sonevaluados mediante tasa de cambio, y d) marcadoresintermedios del evento (cuenta de apolipoproteínas Ay B como marcadores de predisposición a enfermedadcardiovascular).

El periodo de seguimiento puede abarcar años,meses, semanas o días, dependiendo de la frecuenciadel evento estudiado. Dos momentos definen el perio-do de seguimiento: el examen inicial (medición basal)y el final del seguimiento. El inicio del seguimientodepende del tipo de cohorte: si es cerrada o dinámica,ya que en el caso de esta última, el inicio del seguimien-to se define para cada participante a través de un largoperiodo de tiempo. El seguimiento, dependiendo delevento de interés, puede ser activo o pasivo. Activo esaquel en el que se utilizan contactos repetidos por di-versos medios; nueva entrevista y obtención demuestras, cuestionarios autoaplicables o llamadas te-lefónicas. El seguimiento pasivo es el que se realizamediante búsqueda sistemática de sistemas de in-formación en registros prestablecidos (registros decáncer, hospitalarios, registro civil, entre otros).

Pérdidas en el seguimiento

Las pérdidas en el seguimiento pueden originarse prin-cipalmente por tres razones: a) abandono del estudio,b) muerte por otra causa al evento de interés, y c) pér-didas, llamadas “administrativas”, originadas por laterminación temprana del estudio por razones ajenasa las que se plantearon originalmente (ejemplo: ago-tamiento de la fuente de financiamiento).

Cuantificar las causas que producen pérdidas enel seguimiento es importante para evaluar la validezdel estudio.

Análisis estadístico

La base del análisis de un estudio de cohorte es la eva-luación de la ocurrencia de un evento (en términos desalud o enfermedad) resultante del seguimiento en eltiempo, como consecuencia de haber estado expuesto

ACTUALIZACIONES



o no (grupos de comparación) a una determinada ex-posición (factor de riesgo). Esto es, el investigador se-lecciona un grupo de sujetos expuestos y otro grupode sujetos no-expuestos y los sigue en el tiempo paracomparar la incidencia de algún evento (incidencia dela enfermedad, o según sea el caso, tasa de muerte de laenfermedad). Es indispensable considerar que parapoder analizar adecuadamente un estudio de cohortese necesitará información sobre la fecha de inicio, fechaen que ocurran los eventos y de terminación del estu-dio, así como la información completa de los datos delos sujetos participantes, la escala de medición y el mo-tivo de terminación del seguimiento (pérdida, muerteu ocurrencia del evento en estudio.

Cuando existe una asociación positiva entre laexposición y el evento se esperaría que la proporcióndel grupo expuesto que desarrolló la enfermedad seamayor que la proporción del grupo no-expuesto quetambién presentó el evento (incidencia del grupo ex-puesto vs. incidencia del grupo no-expuesto). Partien-do de un grupo expuesto donde “a” sujetos desarrollanel evento y “c” sujetos no desarrollan el evento, tene-mos entonces, que la incidencia de la enfermedad en-tre los expuestos es: a /a + c. De la misma manera, enel grupo de sujetos no-expuestos, “b” y “d”, el eventoocurre en “b” sujetos, pero no en “d” sujetos, tenemosentonces, que la incidencia de la enfermedad entre losno-expuestos es: b / b + d (cuadro III).

Para calcular la razón de incidencia acumulada(RIA) se estima la incidencia del grupo expuesto entrela incidencia del grupo no-expuesto:

a / a + c b / b + d

La RIA es una medida de asociación entre el even-to y la exposición. Consideremos un ejemplo con datoshipotéticos de un estudio de cohorte donde se investigala asociación entre el estado nutricional y el riesgo demuerte en pacientes con diagnóstico de leucemia, se-leccionando un grupo de 17 sujetos con bajo estado nu-tricional (expuestos) y otro grupo de 15 sujetos conestado nutricional normal (no-expuestos), quienes seencontraban libres de enfermedad al inicio del estu-dio; ambos grupos fueron seguidos hasta que se pre-sentó el evento. El evento (muerte) se registró en 14sujetos del grupo con déficit nutricional y en ocho enel grupo sin déficit. El resultado es una incidencia de0.82 en el grupo de bajo estado nutricional y de 0.53en los del grupo de estado nutricional normal. Al esti-mar el efecto obtenemos un riesgo relativo positivo;por lo tanto, los sujetos con bajo estado nutricionaltienen 1.54 veces mayor riesgo de presentar el evento

al ser comparados con los sujetos con estado nutricionalnormal (cuadro IV).

Razón de tasas de incidencia

Cuando el estudio presenta pérdidas en el seguimien-to (abandono, cambio de domicilio, muerte por causadiferente al evento del estudio, finalización del estu-dio por llegada al tiempo establecido por el protocoloo por agotamiento de recursos financieros) los tiem-pos de seguimiento son desiguales. Una forma de tra-tar periodos de seguimiento variables es con el análisisbasado en tiempo-persona. En estos casos, se puedeutilizar el promedio de tiempo contribuido por la to-talidad de sujetos de la cohorte; es decir, se agreganseis meses por el año de entrada, seis meses más por elaño de salida y doce meses por todos los años de en-trada y salida.1

Cuando se ha cuantificado el tiempo-persona deseguimiento para cada sujeto, el denominador cambiaa una dimensión de tiempo (las unidades son por ejem-plo, años-persona, días-persona, horas-persona). Estonos permite estimar la tasa de los casos incidentes enuna unidad de tiempo determinada.2

Consideremos una cohorte donde se conoce eltiempo que cada individuo ha permanecido en el se-guimiento, se puede calcular la tasa de incidencia deacuerdo con el estado de exposición de cada sujeto.Así, partiendo de un grupo de sujetos “a” que presen-tan el evento y la exposición, y el tiempo-persona de

Cuadro IIIANÁLISIS DE UN ESTUDIO DE COHORTE PARA EVALUAR

RAZÓN DE RIESGOS

ExposiciónSí No

Evento Sí a bNo c dTotal m1 m0

Incidencia en el grupo de expuestos (m1 ) = a / (a + c)Incidencia en el grupo de no-expuestos (m0 ) = b / (b + d)Razón de incidencia acumulada = m1 / m0Diferencia de incidencia acumulada* = m1 - m0

* Si la exposición es protectora, la diferencia de riesgos debe calcularsecomo m0 – m1

donde: a= Sujetos con la exposición que desarrollaron el eventob= Sujetos sin la exposición que desarrollaron el eventoc= Sujetos con la exposición que no desarrollaron el eventod= Sujetos sin la exposición que no desarrollaron el evento

m1= Total de sujetos expuestosm0= Total de sujetos no-expuestos

RIA = –––––––––



seguimiento “tpe” de estos sujetos expuestos, se pue-de calcular la tasa de incidencia para los expuestos:TI1 = a / tpe. De la misma manera, consideremos ungrupo “b” de sujetos con el evento, pero sin la expo-sición y el tiempo-persona de seguimiento de estos su-jetos “tpne”, en los cuales se puede calcular la tasa deincidencia para los sujetos no-expuestos: TI0 = b / tpne(cuadro V).

El cálculo de la razón de tasas de incidencia (RTI)se deriva de la siguiente manera:

RTI= TI1 / TI0

El producto de la estimación es una medida deasociación que nos permite evaluar la diferencia en-tre los grupos expuesto y no-expuesto.

Tomando el mismo ejemplo hipotético de esta-do nutricional y leucemia, en el cual 14 sujetos con bajoestado nutricional (contribución de 571 días-personade seguimiento) y ocho sujetos del grupo con estadonutricional normal (contribución de 1 772 días-personade seguimiento) desarrollaron el evento (muerte). Latasa de mortalidad para los sujetos con bajo estadonutricional fue de 24.5/1 000 días-persona y para lossujetos con estado nutricional normal la tasa de mor-talidad fue de 4.5/1 000 días-persona. Por lo tanto, lavelocidad de ocurrencia del evento es 5.4 veces másalta en el grupo de sujetos con bajo estado nutricionalque en el grupo de sujetos con estado nutricional nor-mal (cuadro VI). Como se puede observar, los resul-tados de la estimación de la razón de riesgos y la razónde tasas de incidencia es diferente, esto es debido, pro-bablemente, a que el evento es frecuente (14 de 17 su-

jetos lo presentaron) y el periodo de seguimiento esprolongado.

Este método permite realizar análisis cuando exis-te un cambio en el estado de exposición, de tal maneraque un mismo sujeto puede contribuir en el denomina-dor de los expuestos en un periodo y entre los no-ex-puestos en otro momento.

Finalmente, aunque hemos descrito de manerasimple la forma como se analizan los datos provenien-tes de una cohorte, cuando queremos conocer el efectode la variable estudiada controlando variables poten-cialmente confusoras, requerimos de un análisis múl-tiple ajustando simultáneamente diferentes variablesmediante la regresión de Poisson.1

Otra estrategia para el análisis de un estudio de co-horte es el análisis de supervivencia.3 Esta estrategiapermite el análisis de eventos frecuentes en poblacionespequeñas, a diferencia del análisis de tiempo-personaen el cual el evento es generalmente poco frecuente y serealiza en poblaciones más grandes. El cuadro VII pre-senta las principales diferencias entre las dos estrate-gias de análisis.4

Sesgo y validez en los estudios de cohorte

Aunque se reconoce que los estudios de cohorte re-presentan un diseño menos sujeto a error sistemáticoo sesgo en comparación con otros estudios observa-

Cuadro IVCÁLCULO DE LA RAZÓN DE RIESGOS PARA SUJETOS CON

BAJO ESTADO NUTRICIONAL CON RELACIÓN A LEUCEMIA

Estado nutricionalBajo Normal Total

Leucemia Sí 14 8 22No 3 7 10Total 17 15 32

Incidencia en el grupo de expuestos (m1 ) = a / (a + c) = 0.82Incidencia en el grupo de no-expuestos (m0 ) = b / (b + d) = 0.53Razón de incidencia acumulada = m1 / m0 = 1.54Diferencia de incidencia acumulada = m1 - m0 = 0.29IC 95% para la razón de incidencia acumulada* = 0.91 – 2.6

* IC 95% = e lnRIA ± 1.96 * (c / am1 + d / bm0)

Cuadro VANÁLISIS DE UN ESTUDIO DE COHORTE PARA ESTIMAR

RAZÓN DE TASAS DE INCIDENCIA

Expuestos No expuestos

Casos a bTiempo-persona tpe tpneTasas TI1 TI0

Tasa de incidencia en el grupo de expuestos (TI1) = a / tpeTasa de incidencia en el grupo de no-expuestos (TI0) = b / tpneRazón de tasas = TI1 / TI0Diferencia de tasas* = TI1 - TI0

* Si la exposición es protectora, las diferencias de tasas deben calcularsecomo TI0 – TI1

donde: a= Sujetos con la exposición que desarrollaron el eventob= Sujetos sin la exposición que desarrollaron el evento

tpe= Tiempo-persona de seguimiento de los sujetos expuestosque desarrollaron el evento

tpne= Tiempo-persona de seguimiento de los sujetosno-expuestos que desarrollaron el evento

TI1= Tasa de incidencia de los sujetos expuestosTI0= Tasa de incidencia de los sujetos no-expuestos

ACTUALIZACIONES



FIGURA 3. SESGOS DE SELECCIÓN EN ESTUDIOS DE COHORTE

PROSPECTIVOS. POBLACIÓN ELEGIBLE QUE NO PARTICIPA

La autoselección puedecomprometer la validezexterna, “los que participanpueden ser más sanos”

Poblaciónblanco

Autoselección Selecciónaleatoria

ExpuestosEventos

Tiempo-persona

No-expuestosEventos

Tiempo-persona

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Inicia elestudio Tiempo (registramos en el futuro)

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Dado que el evento aún no ocurre es poco probable queocurra selección diferencial –entre expuestos y no-expuestos– con base en el evento¿Los participantes representan adecuadamente ladistribución de la exposición en la población blanco?

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Dado que la permanencia en el estudio puede estarrelacionada con la ocurrencia del evento, las pérdidas deseguimiento deben ser consideradas como una fuenteprobable de sesgo de selección, en especial cuando lastasas de seguimiento difieran entre expuestos y no-expuestosLa meta es medir y documentar todos los eventos queocurren durante el tiempo de seguimiento

Poblaciónen estudio

Poblaciónelegibleque no

participa

Pérdidasde

seguimiento

cionales,5 no es menos cierto que se deben tener en con-sideración algunas fuentes que pueden distorsionar losresultados que se deriven de ellos (figuras 3, 4 y 5).Existen, en efecto, sesgos de selección e informaciónen los estudios de cohorte que deben ser rigurosamenteconsiderados, sobre todo por lo que se refiere a pérdi-das en el seguimiento (de los pacientes, de los parti-cipantes, etc.), al modo en que se obtiene la informaciónsobre la exposición estudiada y al modo en que se de-termina en la población en estudio la ocurrencia de laenfermedad o condición de interés durante el segui-miento. Por lo que se refiere a sesgos de confusión, enlos estudios de cohorte es importante considerar fac-tores que se asocien independientemente tanto con laexposición como con la condición o evento estudiado,que no sean pasos intermedios en el proceso causal, yaque éstos pueden hacer aparecer una asociación fic-ticia entre la exposición y el factor en estudio.6 Dadoque el procedimiento para la identificación y el con-trol de la confusión (mediante el análisis estratificadoy modelos multivariados, principalmente) es concep-tualmente similar al usado en los estudios de casos ycontroles, vamos a centrar el resto de la discusión enlas principales fuentes de sesgos.

Clásicamente se clasifican los sesgos en los estu-dios epidemiológicos como sesgos de selección (cuan-do los errores derivan de cómo se constituye la poblaciónen estudio) y sesgos de información (cuando los erroresse originan durante el proceso de recolección de la in-formación). Una fuente de error con entidad propia,aunque podría considerarse un tipo especial de sesgode información, es la llamada mala-clasificación o error

Cuadro VICÁLCULO DE LA RAZÓN DE TASAS DE INCIDENCIA PARA

SUJETOS CON BAJO ESTADO NUTRICIONAL CON RELACIÓN

A LEUCEMIA

Estado nutricional

Bajo Normal

Leucemia 14 8Tiempo-persona* 571 1772Tasas 0.0245 0.0045

Tasa de incidencia en el grupo de expuestos (TI1) = a / tpe = 0.0245Tasa de incidencia en el grupo de no-expuestos (TI0) = b / tpne = 0.0045Razón de tasas = TI1 / TI0 = 5.4Diferencia de tasas = TI1 - TI0 = 0.2IC 95% para la razón de tasas‡ = 2.12 – 14.9

* días-persona‡ IC 95% = e lnRT ± 1.96 * (1 / a + 1 / b)

Cuadro VIICOMPARACIÓN DE LAS PRINCIPALES ESTRATEGIAS PARA EL

ANÁLISIS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE*

Análisis de Análisis basado ensupervivencia tiempo-persona

Tamaño de muestra Relativamente Relativamente grandepequeño

Número de eventos Frecuentes Raros

Escala temporal Única Única o múltiple

Tipos de medida Probabilidad Tasa (densidad)de incidencia (condicional y

acumulada)

Análisis unifactorial • Comparación de • Comparación de tasas curvas de super- • Razón de tasas (densidades) vivencia • Razón estandarizada de• Prueba de log-rank mortalidad (REM)• Razón de riesgos

Análisis multifactorial Regresión de Cox Regresión de Poisson

* Modificado de Nieto GJ4



Eventos

Tiempo-persona

Eventos

Tiempo-persona

presentativa de una determinada población? Un diseñoexperimentado con cierto éxito es el de seguimiento demuestras representativas de la población general. Unejemplo de este tipo de diseño lo constituye el estudiode Sepúlveda y colaboradores8,9 que se basó en el segui-miento activo de los cerca de 3 241 niños de una muestrarepresentativa de la Delegación Tlalpan, en la ciudadde México, que permitió la investigación prospectiva delpapel del estado nutricional como un factor de riesgopara enfermedades diarreicas, en una cohorte repre-sentativa de un área geográfica de la ciudad de México.

Sin embargo, a pesar de contar con una cohorteinicial representativa, ¿cómo se puede asegurar que de-terminadas personas que retiren su participación delestudio, ya sea en la fase inicial de recolección de in-formación o incluso después de cierto tiempo de se-guimiento, no condicionen diferencias en los gruposestudiados que conduzcan a errores en los resultados?Las pérdidas en el seguimiento son, justamente, la prin-cipal causa de sesgo de selección, ya se trate de cohor-tes constituidas a partir de muestras representativasde la población, voluntarios o colectivos definidos

aleatorio, éste puede ocurrir tanto en la medición de laexposición como de la enfermedad o evento de interés.

Sesgos de selección

Los sesgos de selección en una cohorte tienen que vertanto con la validez interna como con la validez externao extrapolación de los resultados que se obtengan. Estetipo de sesgos está relacionado, evidentemente, con elprocedimiento utilizado para conformar la cohorte opoblación en estudio: cuando la población en estudiose constituye con voluntarios, la representatividad queeste grupo pueda tener de la población blanco (de lapoblación a la cual se pretende generalizar los resul-tados) puede estar limitada por el hecho de que losvoluntarios son diferentes en algunos aspectos de lapoblación general. Por ejemplo, en el Estudio europeosobre dieta y cáncer,7 la cohorte española se ha cons-tituido a partir de donadores de sangre, es decir, hom-bres y mujeres altruistas, mayoritariamente jóvenes. Sinembargo, es pertinente mencionar que en el ejemploanterior la validez interna de los resultados no se veríaafectada. ¿Cómo se puede constituir una cohorte re-

FIGURA 4. SESGOS DE SELECCIÓN EN ESTUDIOS DE

COHORTE PROSPECTIVOS. POBLACIÓN ELEGIBLE QUE

PARTICIPA

La autoselección puedecomprometer la validezexterna, “los que participanpueden ser más sanos”

Poblaciónblanco

Autoselección Selecciónaleatoria

ExpuestosEventos

Tiempo-persona

No-expuestosEventos

Tiempo-persona

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Inicia elestudio Tiempo (registramos en el futuro)

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

¿Qué pasa con los sujetos que tienen la enfermedad enetapa preclínica o incipiente?¿Tiempo de inducción?¿Qué pasa con sujetos que deciden participar porqueconocen que tienen otros factores de riesgo para elevento en estudio?

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

¿Podemos asumir que la tasa de eventos en los que seperdieron durante el seguimiento es igual que para losque sí completaron el estudio?


Poblaciónelegible

queparticipa

Pérdidasde

seguimiento

FIGURA 5. SESGOS DE SELECCIÓN EN ESTUDIOS DE

COHORTE RETROSPECTIVOS. POBLACIÓN ELEGIBLE QUE NO

PARTICIPÓ

Los eventos ocurren antesde iniciar el estudio

Poblaciónblanco

Selecciónaleatoria

Expuestos

No-expuestos

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Inicia elestudioTiempo (se reconstruye en el pasado)

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Dado que el evento ya ocurrió en algunos miembros dela cohorte, esto puede influir sobre la probabilidad de serincluido en la población de estudioLa selección diferencial –entre expuestos y no-expuestoscon base en el evento es fuente potencial de sesgo encohortes retrospectivas

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Dado que pueden estar relacionadas con la ocurrenciadel evento, las pérdidas de seguimiento deben serconsideradas como una fuente de sesgo de selección,especialmente cuando las tasas de seguimiento sondiferentes entre expuestos y no-expuestos


Poblaciónelegibleque no

participó

Pérdidasde

seguimiento

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(como pueden ser los trabajadores de una determina-da fábrica o sector industrial o grupos profesionalesdeterminados como médicos, enfermeras o de profe-sionales de la educación). Las pérdidas en el seguimien-to no invalidan per se el estudio, pero los investigadoresdeben utilizar procedimientos para minimizar su ocu-rrencia y, en caso de que se presenten, considerar siafectan o no los resultados observados en el estudio.Para ello, se intentará recoger información clave de losparticipantes que abandonen el estudio, en especial parainvestigar si el abandono tiene alguna relación conlas exposiciones o con las enfermedades o eventosestudiados.

Un claro ejemplo de sesgo de selección que puedealterar considerablemente los resultados obtenidos esel llamado efecto del trabajador sano, observado fre-cuentemente en cohortes laborales cuando el grupo no-expuesto queda constituido por la población general.Por ejemplo, al estudiar la mortalidad por cáncer y porenfermedades cerebrovasculares de los trabajadores deuna determinada empresa relacionada con productosradioactivos, y compararla con la mortalidad esperadade acuerdo con las tasas observadas en la poblacióngeneral, se observa que el riesgo relativo de muertepor esas causas es de 0.78 y 0.81, ambos con intervalosde confianza que no incluyen la unidad.10 Los resulta-dos parecerían sugerir que el trabajo en esa empresaprotege a sus empleados con una disminución de lafrecuencia con la que se presentan las enfermedadesestudiadas. ¿Cómo explicar estos resultados? La co-horte de trabajadores representa un grupo especial depersonas de la población general: son personas en edadlaboral y con capacidad física óptima, existe una au-toselección de las personas que van a desarrollar ta-reas concretas en esa fábrica, de manera que personascon determinados trastornos crónicos se autoexcluyen(o son excluidos por la dirección de la empresa) o pasana trabajos menos pesados. Así, al comparar la mor-talidad en ese grupo de trabajadores sanos con elexperimentado en la población general del país, la ob-servada en la empresa debe ser inferior a la de aquél.Una manera de evitar este tipo de sesgo de selecciónes realizando comparaciones internas en el seno de lacohorte (por ejemplo, la mortalidad por cáncer en lostrabajadores de una misma empresa pero expuestos adiferentes niveles de radiación) con lo que se puedeeliminar en buena parte el sesgo del trabajador sano.11

Los estudios de cohorte retrospectiva son más vulne-rables a los sesgos de selección, esto se debe a que alinicio de este tipo de estudios el evento ya ocurrió enun buen número de los participantes y a que esto puedeinfluir en la probabilidad de participación en el estu-dio. Este tipo de sesgo en estudios retrospectivos es

particularmente serio cuando los participantes cono-cen también su condición de exposición y cuando lapresencia conjunta de estos eventos (exposición y en-fermedad) motiva una participación diferencial en elestudio.

Otro tipo de sesgo de selección, acaso el más pro-blemático y frecuente en los estudios de cohorte, es eldebido a pérdidas en el seguimiento. Si las pérdidasestán relacionadas con alguna característica de los par-ticipantes como puede ser la misma exposición o eldesenlace estudiado, las pérdidas determinarán dealguna manera (es decir, estarán sesgando) los resul-tados obtenidos. Así, las pérdidas deben ser inde-pendientes de la condición de exposición, es decir, sedeben presentar con la misma frecuencia en los gru-pos expuesto y no-expuesto. En este caso, como en elcaso del efecto del trabajador sano, el sesgo de selec-ción introducido por las pérdidas durante el seguimien-to compromete la validez interna del estudio, es decir,los grupos expuesto y no-expuesto no son compara-bles por lo que se pierde la veracidad de los resulta-dos. Uno de los motivos más frecuentes de pérdidasen el seguimiento obedece a la movilidad de los par-ticipantes de la cohorte, que dificulta los contactosrepetidos que se utilizan tanto para realizar nuevasdeterminaciones de las exposiciones como para conocerel desarrollo de las condiciones estudiadas (incidenciade enfermedades o muerte). Para mantener y maximi-zar la participación, y minimizar las pérdidas en el se-guimiento, es necesario implementar diferentesestrategias durante el desarrollo del estudio.12

Un ejemplo de estudio de cohorte en el que se hainvertido grandes esfuerzos en el seguimiento es elestudio de las enfermeras estadunidenses. Este estu-dio comenzó en 1976, con la inclusión de 121 700 en-fermeras certificadas, en edades comprendidas entre30 y 55 años, que contestaron un cuestionario postalsobre estilos de vida y condiciones médicas.13 Su ob-jetivo primario era investigar la relación entre el con-sumo de anticonceptivos orales y el cáncer de mama,y tras más de 25 años de seguimiento ha generadomúltiples resultados con relación a ese y a otros nume-rosos problemas de salud. ¿Cómo han conseguido losinvestigadores realizar un seguimiento continuado delas más de 100 000 participantes?

1. El diseño inicial se centró en enfermeras certifica-das, de manera que aunque cambien de domicilioy de localidad de residencia, si siguen ejerciendosu profesión, seguirán activas y podrán ser locali-zadas.

2. En el cuestionario inicial se solicitó, además delnombre de la participante, su número de la segu-



ridad social, la fecha de nacimiento y el nombre,la dirección y el número de teléfono de un contac-to personal.

3. Además, gran parte del esfuerzo se concentra enel seguimiento mediante el cuestionario postal: seenvían cuestionarios postales de seguimiento cadados años, que se acompañan de una carta de pre-sentación y un boletín con información actualizadade los progresos del estudio; se actualiza la infor-mación de los contactos personales cada cuatroaños; se envía hasta cinco veces el cuestionario (laquinta vez se trata de una versión abreviada) encaso de no respuesta.

4. Tras el quinto envío postal se realiza un seguimien-to telefónico, se utiliza correo certificado o demensajería privada, se consulta a los carteros lo-cales, los colegios de enfermería y los contactospersonales.

5. Finalmente, una parte importante del seguimien-to de la mortalidad se realiza mediante el uso delRegistro Nacional de Defunciones estaduni-dense,14 que es un índice sistematizado de todaslas muertes acaecidas en los Estados Unidos deAmérica, desde 1979. De esta manera, mediantela utilización combinada de estas estrategias,desde 1990, la cohorte de las enfermeras cuentacon 90% de seguimiento.

Sesgos de información

La introducción de errores sistemáticos que compro-metan la validez interna del estudio por el modo enque se obtuvo la información o los datos de los parti-cipantes se conoce como sesgos de información. El ses-go de información en los estudios de cohorte sepresenta cuando la información se obtiene de maneradiferente en los grupos estudiados; por ejemplo, cuan-do los participantes en el grupo expuesto son segui-dos, monitorizados o vigilados de manera máscuidadosa que los participantes en el grupo no-expues-to se introduciría un sesgo de información. En estemismo sentido, en estudios clínicos de seguimiento esfrecuente que algunos participantes presenten condi-ciones comórbidas que generen, incluso de manera noapreciable para los investigadores, una mayor vigilan-cia o control de esos pacientes con relación a otros su-jetos del estudio, aumentando artificialmente lasposibilidades de diagnóstico de la condición de interés.Por ejemplo, entre las participantes posmenopáusicas,en la cohorte de las enfermeras estadunidenses es másprobable que las enfermeras que toman terapia susti-tutiva hormonal se sometan a un seguimiento más ri-guroso que, acaso, incluya prácticas preventivas

adicionales como es la detección oportuna de cáncerde mama, lo que haría más probable la detección detumores mamarios en este grupo de la cohorte, en com-paración con las enfermeras posmenopáusicas que nosiguen un tratamiento sustitutivo y llevan un seguimien-to médico y ginecológico habitual.15 Así, al cuantificarla asociación entre la terapia hormonal sustitutiva y elriesgo de cáncer mamario se observaría un incrementode la incidencia de la enfermedad debido al sesgo deinformación (mayor detección de cáncer de mama)entre las enfermeras en tratamiento sustitutivo.

En ocasiones es el propio investigador quien eva-lúa de forma sesgada la presencia o no de la condiciónde interés, puesto que conoce las hipótesis bajo inves-tigación o la historia de exposiciones de los partici-pantes. Este tipo de error se conoce como sesgo delobservador. Imaginemos que en el estudio menciona-do anteriormente “estamos convencidos” de que la te-rapia sustitutiva aumenta el riesgo de cáncer mamario,por lo que podríamos incurrir en un sesgo del obser-vador si se intensificara el seguimiento de las enfer-meras que toman la terapia sustitutiva, a partir de laidea de que se encuentran en mayor riesgo de padecerel evento, o al revés, podríamos minimizar el segui-miento de las enfermeras que no consumen hormonas.El problema se deriva de realizar un esfuerzo diferen-te en el seguimiento de los expuestos y los no-expues-tos, derivado de las hipótesis a priori –o en algunoscasos de la propia organización logística– del estudio.¿Cómo se puede evitar el sesgo de información? Ga-rantizando que todas las mediciones realizadas tantomediante cuestionarios como por muestras biológicasse realicen con el mismo grado de error (misma sensi-bilidad y especificidad) en el grupo expuesto y no-ex-puesto. Esto se puede lograr en algunos estudiosmanteniendo ciegos tanto a los participantes como alos observadores sobre la condición de exposición y lahipótesis de estudio.

Mala-clasificación o sesgos de clasificaciónno diferencial

En los estudios de cohorte se deben tener en cuenta lossesgos de información debidos a la clasificación errónea(mala-clasificación) de los participantes respecto a laexistencia o a la cuantificación de la exposición estu-diada o a la ocurrencia de la enfermedad o de la condi-ción de interés.16 ¿De qué depende este tipo de error?La principal fuente de sesgo deriva de los instrumentosutilizados y de su modo de aplicación (cuestionarios,técnicas analíticas, biomarcadores, etc.). Si disponemosde un cuestionario para determinar el consumo de al-cohol semanal que produce estimaciones sesgadas in-

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feriores a las reales (por ejemplo, porque no considerade forma independiente el consumo de alcohol defin de semana del consumo del resto de la semana)incurriremos en una infravaloración del consumo realde alcohol. Esa subestimación ¿se produce del mismomodo en los grupos expuesto y no-expuesto, entre lossujetos que desarrollaron el evento y los que no? Esaes una cuestión clave que nos permitirá caracterizarla mala-clasificación en dos tipos: a) diferencial, cuan-do el error en la clasificación depende del valor de otrasvariables, y b) no-diferencial, cuando el error no de-pende de las otras variables. Volvamos al ejemplo an-terior. Supongamos que el cuestionario sobre consumode alcohol es administrado por entrevistadores en eldomicilio de los participantes. Si el protocolo de ad-ministración no se aplica estrictamente o ha fallado eladiestramiento de los entrevistadores, podría sucederque algunos entrevistadores enfaticen e investiguenhasta la última gota de alcohol consumida por el par-ticipante, sobre todo cuando se entrevista a varonesde mediana edad en zonas o barrios deprimidos de laciudad en los que el consumo de alcohol parece unaconducta habitual. Sin embargo, al entrevistar a mu-jeres, también de mediana edad, de zonas más favo-recidas, el entrevistador no enfatiza la metodologíade la entrevista, asumiendo que los participantes deesas características no tienen un consumo de alcoholimportante. Nos encontramos, pues, ante un típicoejemplo de mala-clasificación de la exposición, en estecaso diferencial en lo que se refiere a la variable de nivelsocioeconómico. Cuando el error afecta por igual a to-dos los participantes, independientemente de su ex-posición verdadera (los entrevistadores aplican demanera similar el cuestionario, pero éste recoge con-sumos inferiores de alcohol sistemáticamente) nos ha-llamos ante mala-clasificación no diferencial o aleatoria.En este último caso, el sesgo introducido tiende a mo-dificar las estimaciones del riesgo relativo hacia lahipótesis nula, es decir, hacia la subestimación dela verdadera asociación. Sin embargo, la dirección delsesgo en el caso de mala-clasificación diferencial de-pende del tipo de exposición investigada y es, en mu-chos casos, impredecible.

Lo comentado para el caso de la medida de la ex-posición es aplicable igualmente a la determinación dela condición o enfermedad estudiada. Veamos un últi-mo ejemplo. En una cohorte de adolescentes, cons-tituida durante el primer año de la escuela secundariadel estado de Morelos, en México, se recogieron, en elmomento de constitución de la cohorte, diferentes va-riables sociodemográficas y de hábito tabáquico, y varia-bles sobre el rendimiento escolar. Cinco años después,se desea realizar una entrevista y examen físico a to-

dos los participantes, con la intención de investigar losefectos a corto y mediano plazo del tabaquismo. Debi-do a que los investigadores conocen las característicasbasales de los participantes, y saben que el consumode tabaco es más frecuente entre los adolescentes conmenor nivel económico y menor rendimiento, en elmomento de determinar la presencia de enfermedades(mediante un cuestionario y un examen médico sen-cillo) tienden a investigar con más detenimiento a losparticipantes con esas características, aumentando, así,de manera diferencial la probabilidad de diagnóstico deenfermedad en los expuestos.

Las posibles soluciones para minimizar los erroresde medición aleatorios consisten en la validación delos instrumentos de medida utilizados, ya sean cues-tionarios estructurados, pruebas psicométricas, instru-mentos médicos (esfigmomanómetros, balanzas, yotros), técnicas de laboratorio, etcétera, junto con laimplantación de protocolos de aplicación estrictos, pre-vio entrenamiento y estandarización, sobre todo cuan-do los observadores son múltiples e, incluso, dediferentes centros y la realización de medidas repeti-das en los mismos sujetos. Finalmente, la realizaciónde una prueba piloto en condiciones reales y la imple-mentación de controles de calidad continuados de lainformación recolectada pueden alertar sobre laaparición de este tipo de sesgos17 que difícilmente soncontrolables en las fases de análisis del estudio.

De lo comentado se deduce que los sesgos puedenminimizarse con un buen diseño, que en los estudiosde cohorte se ha de incluir la planificación detallada dela constitución de la cohorte y de los mecanismos de se-guimiento, además de los instrumentos de captura dela información. La utilización de métodos estadísticosnos permite controlar en el análisis algunos de los ses-gos aleatorios que no pudieron ser prevenidos en eldiseño, tal como el análisis estratificado y los métodosmultivariados. Un estudio libre de sesgos nos garanti-zará su validez interna, así como su validez externa oextrapolación.

Conclusiones

La utilización de los estudios de cohorte ha aumenta-do considerablemente durante los últimos años. Comoparte de la revolución informática ocurrida en la prác-tica de la epidemiología se han desarrollado avancesconsiderables en los métodos que permiten el segui-miento eficiente y costo-efectivo de grandes y diver-sos grupos poblacionales, así como la aplicación demétodos estadísticos sofisticados que permiten preve-nir, corregir y controlar diferentes sesgos y examinarlas relaciones epidemiológicas en un contexto más



controlado. Estos avances han permitido el desarrollode conocimiento derivado de estudios epidemioló-gicos de cohorte que han tenido un gran impacto enla práctica médica; un ejemplo destacado de esto loconstituyen los datos sobre el efecto del tabaquismo yel plomo sobre la salud humana. Sin duda, los estu-dios de cohorte han modificado la percepción de losestudios observacionales y ahora se consideran unaherramienta importante para el avance del conocimien-to médico. La continua mejoría de los registros médi-cos y epidemiológicos en México, la implementaciónde bancos de biomarcadores –como los que están sien-do implementados en las Encuestas Nacionales deSalud–, así como la capacidad técnica e infraestructu-ra institucional desarrolladas en países como el nuestro,sin duda contribuirán a que este tipo de diseño sea uti-lizado con mayor frecuencia en nuestro medio para elestudio de diversas exposiciones ambientales, infeccio-sas, nutricionales, así como exposiciones asociadas adiversos estilos de vida en diversos contextos geopolí-ticos y grupos de riesgo, lo que nos permitirá estudiarcon mayor rigor metodológico el proceso salud en-fermedad y el impacto de los diferentes programas deintervención.

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