ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LOS PACIENTES CON PATOLOGIA...

I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

TEMA

“ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LOS PACIENTES CON

PATOLOGIA TUMORAL OSEA HOSPITAL REGIONAL II

DEL I.E.S.S. “DR. TEODORO MALDONADO CARBO”.

2005 - 2010”

TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR

POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGIA Y

ORTOPEDIA

POSTGRADISTA: DR. JUAN TAMAYO PROAÑO

DIRECTOR: DR. ALFREDO JORDAN MARTILLO

AÑO

2012

GUAYAQUIL-ECUADOR

VII

RESUMEN

Los tumores óseos son un proliferación celular anormal dentro de un hueso

y se pueden manifestar en forma benigna o comportarse como malignos, son

relativamente poco frecuentes, siendo los benignos el doble más frecuente que los

malignos. En Estados Unidos de Norteamérica y China son causa de muerte en el 4.2

% en la edades de 0 – 14 años. El 2.3 % de las neoplasias malignas fueron primarias

del hueso; sin embargo, existe poca información sistemática de su prevalencia. La

mayoría se presentan en los huesos de mayor crecimiento (Fémur, tibia, humero), en

los sitios que más crecen (metafisis) y en la edad de desarrollo (14 a 20 años).Con el

objetivo de identificar la patología tumoral ósea, se realizo un estudio de tipo

descriptivo correlacional, de diseño no experimental longitudinal retrospectivo en el

HOSPITAL REGIONAL II DEL I.E.S.S. “Dr. TEODORO MALDONADO

CARBO”, en el que se evaluaron 140 casos de pacientes atendidos . La edad

promedio fue 23 años frecuentemente de sexo masculino, con lesiones tumorales

primarias benignas (24.28 %) de los cuales se encontró osteocondroma, lesiones

tumorales primarias intermedia en (2.85) que corresponde a tumores de células

gigantes, un (28.1%) las lesiones primarias malignas refiere Osteosarcoma, las

lesiones pseudotumorales en un 18.57% se encontró quiste óseo simple, el

(12.14%) presento metástasis óseas secundarias a otras patologías. Lesiones partes

blandas el (38,7%) que corresponde, a fibromas. El procedimiento de ayuda

diagnostica fue la biopsia (67.1 %) por vía percutánea, un (32%) vía recesión

tumoral.

Palabras Claves: Tumor óseo primario, prevalencia, biopsia ósea.

VIII

ABSTRACT

Bone tumors are abnormal cell proliferation within the bone and can manifest as

benign or malignant behave like, are relatively rare, being twice more frequent

benign than malignant. In the United States and China are the leading cause of death

in 4.2% in the ages of 0-14 years. The 2.3% of primary malignant neoplasms of

bone, but there is little systematic information on their prevalence. Most occur in the

fastest growing bones (femur, tibia, humerus) in the fastest growing sites

(metaphysis) and developmental age (14-20 years). Aiming to identify bone tumor

pathology, A study was conducted correlational descriptive, non-experimental design

retrospective longitudinal HOSPITAL REGIONAL II DEL I.E.S.S. "Dr. Teodoro

Maldonado Carbo ", which evaluated 140 cases of patients seen. Mean age was 23

years often male, with primary tumor benign lesions (24.28%) of which were found

osteochondroma, intermediate primary tumor lesions (2.85) corresponding to giant

cell tumors, one (28.1%) lesions Osteosarcoma malignant primary concerns, injuries

18.57% pseudotumorales a simple bone cyst was found, the (12.14%) had bone

metastases secondary to other pathologies. The soft tissue injury (38.7%) which

corresponds to fibroids. The procedure helps biopsy was diagnosed (67.1%)

percutaneously, one (32%) via tumor recession.

Keywords: primary bone tumor, prevalence, bone biopsy.

IX

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Introduccion………………………………………………………….………………………………9

Planteamiento del Problema….…..…………………………………………………………..11

Preguntas de Investigacion…………………………………………………………………….12

1.FORMULACIÓN DE LOS OBJETIVOS ........................................................16

1.1 Objetivos ......................................................................................................19

1.1.1 General ......................................................................................................19

1.2 Variables………………………………………….……………………………………..………15

1.3 Operacionalizacion de las variables….…………………………………………..…...16

2. MARCO REFERENCIAL…………………….………………………………………………17

2.1 Generalidades ............................................................................................. 17

2.2 Caracteristicas Macro y Microscopicas .................................................... 18

2.3 Tumores Oseos ..........................................................................................19

2.4 Clasificacion de los Tumores Oseos ........................................................... 21

2.5 Diagnostico de los Tumores Oseos ............................................................. 21

2.5.1 Clinica de las Tumoraciones Oseos ......................................................... 21

2.5.2 Radiologia de los tumores oseos ............................................................ 23

2.6 Tecnicas Diagnosticos Complementarias ................................................. 25

2.6.1 Gammagrafia con isotopos radioactivos ................................................ 25

2.6.2 Arteriografia. .......................................................................................... 25

2.6.3 Tomografia Axial Computarizada .......................................................... 26

2.6.4 Resonancia Magnetica Nuclear ............................................................. 26

2.7 Diagnostico anatomopatologico . .............................................................. 26

2.7.1 Estadios clínicos patológico de extensión tumoral..…………………………27

2.8 Principios del tratamiento de los tumores óseos………………………………..28 2.8.1 Quimioterapia………………………………………………………………………………29

2.8.2 Radioterapia…………………………………………..…………………………………...30

2.8.3Tratamiento quirúrgico……………………………………………..…………………..30

2.8.3.1 Intralesional……………………………………………………………………………...30

2.8.3.2 Marginal…………………………………………………………………….................30

X

2.8.3.3 Amplia……………………………………………………………………………………..31

2.8.3.4 Radical……………………………………………………………………………………..31

2.8.4 Cirugía de salvamento de la extremidad afectada con tumoración ósea……………………………………………………….……………………………………………32

3 MATERIALES Y METODOS…………………………………………………………….…35

3.1 Materiales ................................................................................................... 35 3.1.1 Lugar de la investigacion ......................................................................... 35

3.1.2 Periodo de la investigacion ..................................................................... 35

3.1.3 Recursos empleados................................................................................ 35

3.1.3.1 Recursos Humanos…………………………………………………………………….35

3.1.3.2 Recursos Físicos……………….………….……………………………………….…...35

3.1.4 Financiamiento……………………………….…………………………………..……….36

3.2 Universo y Muestra ................................................................................... 36

3.2.1 Universo…………………………………………………………………..…………….……36

3.2.1.1 Criterios de Inclusion…………………….…………………….…………………….36

3.2.1.2 Criterios de Exclusion…………………….…………………………………………..37

3.3 Muestra……………………………………………….…………………………..…………….37

3.4 Método ........................................................................................................37

3.4.1 Tipo de investigación ...............................................................................37

3.4.2 Diseño de investigación ...........................................................................37

3.5 Procedimientos para la recolección de información ..................................37

3.5.1 Instrumentos y técnicas de recolección de datos………………………………37

3.5.2 Método de recolección de la información………………………………………..37

4 PLAN DE PROCESAMIENTO DE DATOS .................................................. 38

4.1 Método y modelo para el Análisis de datos ............................................... 38

4.2 Programas para el análisis de datos .......................................................... 38

5 RESULTADOS .............................................................................................. 39

6 DISCUSIÓN .................................................................................................. 55

7 CONCLUSIONES .......................................................................................... 57

8 RECOMENDACIONES ................................................................................ 58

XI

INDICE DE CUADROS

CUADRO Contenido Pag.

3-1: Descripción del gasto al detalle ................................................................ 36

3-2: Descripción del gasto por conglomerados ............................................... 36

5-1: Edad de los pacientes incluidas en el estudio . ........................................ 40

5-2: Distribucion de acuerdo al Sexo de los pacientes ..................................... 41

5-3: Según el tipo de Seguro ............................................................................ 42

5-4: Según el tipo de lesiones tumorales presentadas .................................... 43

5-5: lesiones tumorales primarias benignas ................................................... 44

5-6: Lesiones Primarias Tumorales intermedias ........................................... 45

5-7: Lesiones Tumorales Primarias malignas ................................................ 46

5-8: Lesiones Primarias pseudotumorales...................................................... 47

5-9: Lesiones secundarias Tumorales malignas ............................................. 48

5-10: Lesiones de partes blandas .................................................................... 49

5-11: Segun estudios de imagenes ................................................................... 50

5.12: Tipos de Biopsia……... …………..………………………………………………….….51

5.13: Tratamiento recibido……………………………………………………………….……52

5.14: Estancia hospitalaria…………………………………………………………………..…53

5.15: Condiciones de Alta…………………………………………………………………….…54

XII

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráficos Contenido pág.

5-1: Edad de los pacientes incluidas en el estudio . ........................................ 40

5-2: Distribucion de acuerdo al Sexo de los pacientes ..................................... 41

5-3: Según el tipo de Seguro ............................................................................ 42

5-4: Según el tipo de lesiones tumorales presentadas .................................... 43

5-5: lesiones tumorales primarias benignas ................................................... 44

5-6: Lesiones Primarias Tumorales intermedias ........................................... 45

5-7: Lesiones Tumorales Primarias malignas ................................................ 46

5-8: Lesiones Primarias pseudotumorales...................................................... 47

5-9: Lesiones secundarias Tumorales malignas ............................................. 48

5-10: Lesiones de partes blandas .................................................................... 49

5-11: Segun estudios de imagenes ................................................................... 50

5.12: Tipos de Biopsia……... …………..………………………………………………….….51

5.13: Tratamiento recibido……………………………………………………………….……52

5.14: Estancia hospitalaria…………………………………………………………………..…53

5.15: Condiciones de Alta…………………………………………………………………….…54

XIII

INDICE DE ANEXOS

1: Formulario de recolección de datos ............................................................ 64

2: Base de datos ............................................................................................... 67

XIV

INTRODUCCIÓN

Las lesiones óseas benignas y los procesos pseudotumorales habitualmente

se presentan en los niños pero las neoplasias malignas pueden aparecer a cualquier

edad. Los más frecuentes son: el osteocondroma, el osteoma osteoide y el quiste óseo

aneurismático. A pesar de la naturaleza benigna de estos procesos, muchos de ellos

pueden requerir intervención terapéutica, principalmente quirúrgica.

Los tumores óseos malignos de prevalencia en la edad pediátrica son: el

sarcoma de Ewing y el sarcoma osteogénico En algunas series se agrupo a los

tumores malignos que afectan a los niños y adolescentes en orden de mayor a menor

frecuencia incluyendo a los primarios del hueso y se estableció el predominio de las

variantes formadoras de hueso y de cartílago

En un estudio realizado por Muñoz A. España 2007 publicado en J

OrthopSci la incidencia de los tumores óseos malignos en es de 8 – 9 casos por

millón por año, sin predominio aparente de etnia o sexo, los registros oficiales de

muerte en la ciudad de Madrid, España reunieron 1675 tumores óseos malignos que

fueron motivo de la defunción en niños de 0 a 19 años con predominio del

osteosarcoma: 81 pacientes del sexo masculino y 57 al sexo femenino.)

La concentración de casos ha permitido establecer que de 0 – 14 años, son

los tumores malignos de hueso los causantes del 4.2 % de las muertes en todas las

etnias y hasta el 14% en los anglosajones. En Canadá en cambio, se reportan que

estos tumores son causa de la muerte en el 4.4 % de la población sin distinción de

etnia Según Miller. T .USA.2008 Rev. Panam Salud Pública

Los tumores malignos más comunes entre 0 y 19 años, son cuatro entre ellos

los óseos ocupan el cuarto sitio según un estudio realizado en México. En la edad

pediátrica el porcentaje de los tumores óseos malignos pueden representar hasta

5.7% para algunos autores y hasta el 6.7% para otros Estrada. V Mexico.2008 Acta

PediatrMex

XV

El sarcoma osteogénico aparece preferentemente a partir de la segunda

década de la vida y la localización prevalente es en las extremidades. También en él,

los pacientes sin metástasis en el momento del diagnóstico tienen micrometástasis,

fundamentalmente en pulmón

El osteosarcoma según el criterio de los especialistas es el tumor óseo

maligno más común, sin tomar en cuenta los originados en la medula ósea. Su

localización más frecuente esta en los huesos largos y en casos excepcionales en el

esqueleto axial, donde alcanza hasta el 4%

Al momento de realizar este trabajo no hay estudios realizados ni

reportados en el Ecuador.

Con el objetivo de identificar y evaluar la patología tumoral ósea en sus

diversos estadios, se realizo un estudio de tipo descriptivo correlacional, de diseño

no experimental, longitudinal y retrospectivo desde Enero 2005 a Diciembre 2010

en el HOSPITAL REGIONAL II DEL I.E.S.S. “Dr. TEODORO MALDONADO

CARBO”.

En la muestra estudiada, la incidencia corresponde el 0.48%, la edad promedio

fue 23 años, con predominio el sexo masculino, se encontraron lesiones primarias

tumorales benignas un 32.4% Osteocondroma, lesiones tumorales primaria

intermedia en 2.85 %, lesiones primarias malignas como osteosarcoma (28.1%),

lesiones pseudotumorales (38.46%) quiste óseo simple, lesiones metastasicas

secundarias a otras patologías el (12%), afecciones de partes blandas como fibroma

(38.7%). En el 67.1 % de las biopsias realizadas se utilizó la vía percutánea.

16

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los tumores óseos malignos son tumores infrecuentes. Su baja incidencia y

la necesidad de un tratamiento multidisciplinario, a cargo de médicos con

experiencia en esta afección, imponen el traslado de estos pacientes a los centros de

referencia o, como mínimo, el análisis de los casos en reuniones de concertación

multidisciplinaria especializada

Para las lesiones tumorales se señala reunir toda la información de los

factores clínicos para llegar a un diagnóstico de presunción, realizar los estudios de

imágenes complementarios de acuerdo a lo que se sospecha y confirmarlo con la

biopsia si es necesario. Una vez que se cuenta con el diagnostico de precisión se

procede a aplicar el tratamiento más adecuado para cada paciente.

El diagnóstico de un tumor óseo, obligaba a realizar intervenciones

quirúrgicas, que en la mayoría de los casos, era una amputación o desarticulación del

miembro afectado, y con pobres resultados en cuanto al pronóstico. En la actualidad,

el avance de la tecnología permite realizar cirugías conservadoras, siempre y cuando

se cumplan requisitos oncológicos y existan los medios tecnológicos para este

proceder, y sobre todo, el desarrollo de la quimio y la radioterapia, también permiten

realizar este tipo de cirugía, con mayores porcentajes de sobrevida.

Un diagnóstico integral se realiza con la estatificación del tumor, con la

contrastación de lo que marca el protocolo y lo que se tiene en la práctica, se toman

en cuenta los recursos económicos y lo más importante la calidad de vida que se le

pueda ofrecer al paciente.

En Ecuador no existen informes relacionados con tumores óseos, aunque

hay instituciones hospitalarias de tercer nivel especializados en patología tumoral,

sin generar escritos que permitan conocer la experiencia regional sobre el tema, por

lo que surge la pregunta:

17

PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la incidencia de los tumores óseos en relación a los pacientes del

Servicio de Traumatología y Ortopedia del HOSPITAL REGIONAL II DEL I.E.S.S.

“Dr. Teodoro Maldonado Carbo” periodo 2005 a 2010?

JUSTIFICACIÓN

A pesar de la baja frecuencia que tienen los tumores óseos, estos tienen una

importancia clínica fundamental dado que gran parte de ellos son malignos y

constituyen una causa importante de muerte entre los niños y adolescentes.

Este estudio es conveniente ya que el HOSPITAL REGIONAL II DEL

IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, es una institución de tercer nivel de atención,

docente por eso este trabajo nace de la observación del problema y del interés de

promover gestiones que conduzcan a un cambio en la metodología del diagnóstico de

una de las patologías tumorales más infrecuentes y difíciles de diagnosticar, lo que

repercute en un favorable impacto y cambio social.

La relevancia de la investigación radica en que siendo indudable el aumento

del número de tumores óseos durante los próximos años se hace necesario la

búsqueda de opciones que mejoren el diagnostico de tal manera que se disminuya la

morbimortalidad en estos grupos junto a mejoras significativas en la calidad de

atención a los mismos.

El Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional II del IESS

Dr. Teodoro Maldonado Carbo, en el periodo de este estudio atendió en consulta

externa alrededor de 14.000 pacientes al año en promedio, de los cuales 60 pacientes

con patología tumoral ósea cifra aproximada que corresponde a los beneficiarios

directos de esta revisión.

18

En Ecuador no existen datos epidemiológicos que aporten información de la

prevalencia de estos tumores.

Toda acción que prevea optimizar la adecuada preparación del médico en un

contexto educativo, indiscutiblemente tendrá prevalencia, en relación a los beneficios

que ello atañe, más aun, cuando se plantean aspectos que tiene que ver con la

formación para el desarrollo de la vida profesional.

El trabajo ayudará a establecer un informe que servirá de referente para la

comparación de nuevas opciones en el diagnóstico epidemiológico e histológico

oportuno y concientizar que el manejo de esta patología debe de ser

multidisciplinaria para asi obtener resultados satisfactorios en la evolución y

pronostico de la misma, en especial aquellas de origen maligna.

19

1. FORMULACIÓN DE LOS OBJETIVOS E HIPÓTESIS

1.1Objetivos

1.1.1General

Determinar la incidencia de las variables clínicas de presentación de la

patología tumoral ósea en relación al pronóstico terapéutico de pacientes del Servicio

de Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional II del IESS “Dr. Teodoro

Maldonado Carbo” del 2005 al 2010

1.1.2 Específicos

Determinar las características demográficas en los pacientes con

patología tumoral ósea

Identificar el estadiaje tumoral óseo en los pacientes del Servicio de

Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional II del IESS Dr.

Teodoro Maldonado Carbo

Establecer la morbimortalidad de pacientes con patología tumoral

ósea.

Comparar la eficiencia terapéutica al pronóstico evolutivo de los

pacientes con patología tumoral ósea.

1.2 Hipótesis

¿Es importante la prevalencia de patología tumoral ósea para realizar

medidas preventivas y mejorar la terapéutica clínico – quirúrgico, del Servicio de

Traumatología y Ortopedia?

20

1.3 VARIABLES

Variable Dependiente:

Patología tumoral ósea

Variable Independiente:

Tipo celularidad

Grupo histológico

Estudios de Imágenes

Variable Intervinientes

Edad

Sexo

Antecedentes

21

Operacionalizacion de las Variables

VARIABLE DIMENSIÓN INDICADOR FUENTE

Independiente

Si

Grado de malignidad H clínica

Tipo celularidad

Grupo histológico

Estudios imágenes

Dependiente

Si

Clasificación OMS

RMN

TAC

Biopsia

Anamnesis

Patología tumoral

ósea

Si

Puntuación escala de

Enneking

Clasificación

Enneking

Interviniente:

Edad

Sexo

Antecedentes

Si

Si

Si

Anamnesis

Anamnesis

Anamnesis

22

2. MARCO REFERENCIAL

2.1 GENERALIDADES

El sistema musculo esquelético es un sistema de vital importancia, su papel

es esencial para el soporte mecánico del cuerpo, alberga al sistema hematopoyético y

juega un papel decisivo en la estatura del ser humano. Es además una forma

característica de tejido conectivo capaz de almacenar el 99 % del calcio, 85 % del

fosforo y 65 % del magnesio corporal participando en el control de la homeostasis

mineral.

Se constituye por 206 huesos de tamaño y forma variable que se

interconectan a través de diferentes tipos de articulaciones. La dureza y resistencia

del hueso esta dado por la hidroxiapatita de calcio que se organiza en una matriz a

partir de la cual el hueso se forma gracias a la activa participación de células

osteoprogenitoras, osteoblastos y osteocitos regulados a su vez por citosinas.

La matriz orgánica del hueso está claramente influenciada por factores de

crecimiento fibroblasticos (FGF), factores de crecimiento derivado de plaquetas

(PDGF), factor beta transformador del crecimiento (TGF beta) y proteínas

morfogenicas. Es una fuente rica en sodio, carbonato e iones hidroxilo, que son

movilizados en el organismo en uno u otro sentido acorde a su demanda por los

compartimentos intracelular y extracelular.

Es también una estructura en remodelación constante a través de la acción

de la vitamina D, hormona como la tirocalcitonina y la paratohormona que regulan

su metabolismo y las concentraciones de calcio. Con la participación de los

osteoblastos y osteoclasto, un sujeto de 25 – 30 años maneja hasta 180 g de calcio en

un ano, lo que fuertemente sugiere que el hueso está sujeto a cambios en el depósito

y absorción de ese ion.

Su remodelación es continua y que esta depende de la existencia de

receptores de uso y demanda, de tal manera que es capaz de renovar hasta el 10 % de

su masa total en un año. Capaz de renovar hasta el 10 % de su masa total en un ano.

23

En su momento, por la existencia de receptores sensibles a las bajas concentraciones

de calcio (niveles menores a 4 mg/dcl), se estimula la secreción de paratohormona e

incluso la proliferación de las células paratiroideas.

2.2 CARACTERISTICAS MACRO Y MICROSCOPICAS.

Por los componentes de su matriz, el hueso, cartílago y tejido fibroso

difieren en apariencia macroscópica y propiedades mecánicas. Así el tejido fibroso

denso está formado por bandas de colágeno bien orientadas, cuya función principal

es resistir la tensión, mientras que el hueso y cartílago se oponen a las fuerzas de

torsión, flexión y compresión.

Cartílago: consiste de células especializadas (condrocitos) y una matriz

extracelular gelatinosa eosinofilica, amorfa, rica en fibras. De él se consideran tres

tipos:

Hialino o articular,

Fibroso localizado en la inserción de tendones y

Elástico propio de la laringe y del conducto auditivo externo. La matriz

extracelular del cartílago es rica en colágeno, proteoglicanos y minerales.

El hueso maduro es un carbonato que contiene un análogo de hidroxiapatita,

cuyo mecanismo de depósito es desconocido y forma cristales submicroscopicos

irregulares con componentes orgánicos que juegan un papel esencial en la

mineralización. Esto se repite en el hueso maduro laminar, donde los depósitos

minerales son convertidos a una variante de hidroxipapatita que muestra un patrón

bien definido de cristalización.

Las células que constituyen al hueso y al cartílago son las siguientes:

Osteoblastos especializados que provienen de precursores cubiodales o

columnares que invariablemente se adosan a líneas de osteoide. Poseen un

aparato de Golgi prominente y son ricas en retículo endoplasmico y

fosfatasa alcalina, sugiriendo con ello su activa participación en la

24

mineralización y producción de matriz ósea.

Osteocitos, células especializadas incorporadas en el hueso o matriz

neoformada, intervienen en el mantenimiento y remodelación ósea; actúan

con lentitud, forman con sus proyecciones citoplasmáticas la mayor parte

del sincitioósea y capaces de sintetizar matriz y favorecer la mineralización.

Están influenciados por la osteoprotegerina que pertenece a la familia de

receptores del factor de necrosis tumoral (TNFRS11B).

Osteoclastos, derivan de los precursores de los monocitos con los que

comparten alguna de sus características antigénicas; están encargados de la

reabsorción del hueso y del cartílago calcificado. Cuando son activados por

la paratohormona sus bordes se tornan rugosos y su aspecto cambia cuando

son inactivados por la acción de la tirocalcitonina con la que regularizan sus

bordes. Son además, ricos en colagenasas y en fosfatasa acidas.

Condroblastos, precursores de los condrocitos, se les encuentra en el

cartílago inmaduro y se marcan con S – 100, características de todas las

células del linaje del cartílago. Son planos, con proyecciones citoplasmáticas

o filopodias con nucléolo y Golgi prominentes; se les encuentra en un espacio

o laguna más pequeña que la de los condrocitos y son abundantes en los

tumores benignos del cartílago.

Condrocitos, células del cartílago maduro

2.3 TUMOR OSEO

Por tumor se aceptó la definición de aumento patológico del volumen tisular

o de un órgano debido a una proliferación celular que forma un nuevo tejido

(neoplasia).

25

Por tanto, el médico debe familiarizarse con esas regiones:

Epífisis, extremos del hueso

Metafisis, zona de osificación endocondral, inmediatamente adyacente

e inferior a la zona de crecimiento

Diáfisis, zona que se sitúa entre las metafisis

Fisis, zona o placa de crecimiento

Medular, rica en hueso esponjoso

Las lesiones tumorales primitivas a nivel óseo son relativamente

infrecuentes y afectan preferentemente a adolescentes y jóvenes en la segunda y

tercera década de la vida.

Como en otros tipos de tumores, su origen continúa siendo desconocido.

Recientemente se han barajado hipótesis sobre la presencia de determinadas

alteraciones genéticas que podrían constituir el factor etiológico principal en algún

tipo histológico concreto.

Por debajo de los 15 años, son más frecuentes las llamadas lesiones

paratumorales, de curso benigno, que no tienen propiamente un comportamiento

neoplásico y que para muchos autores son consideradas como trastornos de la

maduración y desarrollo del tejido óseo (Quiste óseo, fibroma no osificante, etc.).

El diagnóstico resulta difícil desde un punto de vista estrictamente clínico, y

es necesario acudir a medios auxiliares, entre los que la radiología simple sigue

siendo fundamental.

Los otros medios de diagnóstico, como son la TAC, la RNM, etc., son

imprescindibles, sobre todo, para conocer la extensión de la lesión en el hueso afecto

y el grado de invasión extraósea. Estos dos parámetros son hoy día necesarios para

planificar el tratamiento de los tumores óseos y en especial su abordaje quirúrgico.

26

Hasta hace pocos años, los tumores óseos primitivos malignos

(osteosarcoma, sarcoma de Ewing) tenían un pronóstico muy sombrío. En la última

década, este panorama ha cambiado sustancialmente gracias al diagnóstico precoz, a

los avances en el desarrollo y administración de fármacos citostáticos (terapia

coadyuvante), y a las modernas técnicas de cirugía reconstructiva.

2.4 CLASIFICACION DE LOS TUMORES OSEOS

De las distintas extirpes celulares presentes en el tejido óseo pueden

originarse tumores benignos y malignos. Esto ha permitido clasificar los tumores

óseos desde el punto de vista histogénico. El diagnóstico histológico es difícil de

realizar y precisa de patólogos con experiencia en estas lesiones. A este problema se

une la falta de unificación de la terminología diagnóstica de algunos de los tumores,

a pesar de los intentos de entidades como la OMS que vienen realizando un gran

esfuerzo para unificar criterios.

En la Tabla 1 se resume una clasificación de los tumores óseos basada en

la extirpe celular de origen.

2.5 DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS

El trípode básico en el que se sustenta el diagnóstico de los tumores

óseos es: Clínica, Radiología y Anatomía Patológica.

2.5.1 CLINICA DE LAS TUMORACIONES OSEAS

La clínica es el menos específico de estos tres pilares diagnósticos. La

edad de presentación es probablemente uno de los datos de más valor. Cada tipo

histológicotumoral tiene una tendencia de aparición en una determinada franja de

edad, y es preciso conocerla para orientar el posible diagnóstico, descartando

lesiones impropias de la edad del paciente (Tabla 2). El sexo aporta poco de cara al

diagnóstico, a pesar de la preferencia de sexo de algunos tumores.

27

La localización también puede ayudar al diagnóstico ya que muchas

lesiones tumorales óseas tienen predilección por asentarse en algunos huesos, o

segmentos óseos, específicos (Fig. 1). Existen tumores que afectan

predominantemente la epífisis (tumor de células gigantes, condroblastoma), otros son

predominantemente diafisarios (sarcoma de Ewing) y muchos de ellos asientan

preferentemente en zona metafisaria (Osteocondroma, osteosarcoma, etc.).

Los hay que tienen predilección por huesos planos, otros por los huesos

tubulares largos, etc. La localización vertebral es apetencia de un determinado grupo

de tumores: angioma (cuerpo vertebral), osteoblastoma y quiste óseo aneurismático

(arco posterior).

Los datos semiológicos tales como características e intensidad del dolor e

incapacidad funcional son de escaso valor, salvo en el caso del osteoma osteoide en

el que el dolor tiene predominio nocturno y cede con inhibidores de prostaglandinas

(acetilsalicílico). La afectación del estado general es poco llamativa.

Los hallazgos de la exploración clínica – tumoración, aumento de

temperatura local, etc.- no son específicos y ayuda poco al diagnóstico. Sí conviene

valorar el ritmo decrecimiento de la tumoración, es decir, si es estable o crece con

celeridad. Una tumoración estable es ordinariamente benigna.

En muchas ocasiones, el diagnóstico de tumor óseo se efectúa tras realizar

exploraciones complementarias en pacientes que sufren fractura por mecanismos

banales o traumatismos de baja energía (fractura patológica), o en casos con signos

clínicos de compresión de estructuras neurovasculares

28

2.5.2 RADIOLOGIA EN LAS TUMORACIONES OSEAS

La Radiología es más específica que la clínica pero casi nunca es definitiva,

ya que requiere confirmación histológica. No obstante, la radiología convencional

sigue siendo hoy día insustituible para el diagnóstico de los tumores óseos. Es

preciso tener en cuenta que hay otras lesiones óseas que pueden confundir con la

presencia de un tumor óseo. Entre esas lesiones con las que hay que hacer un

diagnóstico diferencial están:

Anomalías del desarrollo, displasia, enfermedades metabólicas, infecciones

óseas de tipo agudo o crónico, necrosis ósea de tipo isquémico, etc.

Para analizar una radiografía de una supuesta lesión tumoral es útil seguir

un orden para valor la afectación de: partes blandas, periostio, cortical, medular ósea,

áreas comprometidas (diáfisis, metafisis o epífisis), estado del cartílago de

crecimiento y, finalmente, afectación articular.

Se consideran características radiográficas de benignidad:

• Buena delimitación de la lesión,

• Esclerosis perilesional reactiva,

• Insuflación de la cortical sin destrucción o rotura, y

• Ausencia de invasión de partes blandas.

Por el contrario, son signos radiológicos de malignidad:

• Mala delimitación de la lesión,

• Destrucción de la cortical

• Extensión tumoral extraesquelética, y

• Reacción perióstica.

29

Entre los aspectos más importantes a la hora de considerar la agresividad de

un tumor óseo están factores como el patrón de destrucción ósea y la reactividad

local del hueso. Con relación al primero, patrón de destrucción ósea, se han descrito

4 tipos o patrones como indicadores del ritmo y agresividad del crecimiento tumoral.

Estos patrones son:

Insuflante, geográfico, apolillado y permeativo. Los tres últimos pueden

presentarse aisladamente o combinados. Los patrones apolillados y permeativo

significan invasión total de la cortical y son igualmente indicadores de mal

pronóstico.

El patrón geográfico supone un ritmo de crecimiento lento y es más

característico de lesiones de baja agresividad. El patrón insuflante podría ser

considerado como una variante del patrón geográfico, pero de localización central en

el hueso y expansión centrífuga, provocando un adelgazamiento y abombamiento de

la cortical a modo de “burbuja”, que ordinariamente es indicador de benignidad.

La reactividad local del hueso puede valorarse por la reacción perióstica que

tiene también características que pueden orientar sobre la benignidad o la malignidad

de la lesión. Cuando el perióstio responde a estímulos benignos, produce

neoformación ósea de densidad uniforme y bordes regulares (Fig. 3). En los tumores

malignos, la reacción perióstica no es uniforme.

Se caracteriza por la presencia de laminillas longitudinales (“catáfilas de

cebolla”) o en forma de espículas perpendiculares a la cortical (“rayos de sol”). Otra

imagen típica es la presencia de un despegamiento y elevación del periostio en fase

de mineralización, situada en la periferia de la lesión ósea (“triángulo de Codman”)

Aunque estas imágenes se asocian a lesiones malignas, pueden encontrarse

ocasionalmente en otras lesiones tumorales benignas, osteomielitis y traumatismos.

Geográfico

Moteado

Permeativo

30

Bordes escleróticos

Bien definido

Sin bordes

2.6 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS

2.6.1 Gammagrafía con isótopos radioactivos: su utilidad estriba en la

confirmación de la existencia de un tejido con actividad metabólica incrementada

que se manifiesta por hipercaptación del marcador radioactivo. Las imágenes de la

gammagrafía se deben correlacionar con las obtenidas por radiología simple para

descartar causas benignas de aumento de captación del isótopo. En términos

generales, cualquier foco hipercaptante, con imagen radiológica que excluya

benignidad, debe se analizado en profundidad mediante biopsia ósea.

2.6.2 Arteriografía: Su uso se ha ido restringiendo progresivamente. En la

actualidad se emplea con fines básicamente terapéuticos, para conocer la red vascular

o de irrigación arterial de un tumor antes de iniciar la quimioterapia por perfusión.

Puede ser útil también para determinar el punto de biopsia de un tumor, ya que la

zona tumoral de mayor vascularización representa ordinariamente la parte más

maligna del tumor.

Sólida Lamelar Peine Rayos de sol Compleja

Reacción perióstica

Tumor

Márgenes tumorales

Destruyendo la osificación

Perióstica reactiva

Triángulo de Codman

31

2.6.3 Tomografía Axial Computarizada (TAC): Es una técnica muy sensible para

determinar la extensión y el patrón destructivo intraóseo de la lesión. Aporta

imágenes claras de invasión cortical. Además, las imágenes transversales permiten

una localización precisa de los tumores que asientan en zonas anatómicas difíciles de

evaluar como son la pelvis, el sacro y las vértebras. Hoy día es una técnica

insustituible para el estadiaje y planificación quirúrgica del tumor.

2.6.4 Resonancia Nuclear Magnética (RNM): principal método diagnóstico para

valorar la delimitación tumoral, extensión intramedular e invasión de partes blandas.

Una gran ventaja de esta técnica es la posibilidad de reconstruir imágenes, no sólo en

el plano transversal, sino en el sagital, facilitando la interpretación de la extensión

tumoral.

En la actualidad se están empleando medios químicos de contraste que

pueden llegar a identificar la naturaleza histológica de la lesión. Este campo supone

uno de los grandes avances del diagnóstico oncológico.

2.7 DIAGNOSTICO ANATOMO PATOLOGICO

La anatomía patológica es básica para conocer con certeza el tipo

histológico de tumor, el grado de malignidad, y en los casos sometidos ya a

tratamiento, el grado de respuesta a la quimioterapia o a la radiación. Para realizar

una biopsia en una lesión ósea hay que tener en cuenta que es primordial haber

completado el estudio de la lesión local.

Las alteraciones tisulares producidas por la toma de biopsia pueden hacer

difícil en estudio posterior de la extensión de la lesión por la aparición de artefactos

en las exploraciones complementarias.

La técnica biópsica ha de ser depurada y debe permitir obtener una muestra

adecuada de tejido, es decir que sea representativa y con suficiente volumen. La

biopsia por punción mediante aguja está imponiéndose hoy día en los centros

32

especializados en oncología. Una de sus desventajas es la limitación de material

disponible para análisis histológico.

La experiencia del patólogo en el diagnóstico de tumores óseos puede

minimizar este inconveniente. La biopsia abierta permite obtener más cantidad de

tejido, pero presenta el inconveniente de dejar una cicatriz más o menos amplia, que

en caso de tener que realizar un tratamiento quirúrgico definitivo, deberá ser

extirpada íntegramente para evitar recidivas locales. La elección del lugar de la

incisión para la biopsia es, por tanto, un aspecto clave en la planificación quirúrgica

de los tumores musculosesqueleticos.

2.7.1 Estadiaje clínico-patológico de extensión tumoral

A principio de los años 80 se comenzaron a plantear sistemas de estadiaje de

los tumores óseos con el fin de establecer criterios de predicción del pronóstico y

facilitar el intercambio de experiencias clínicas entre los grupos especializados en

ortopedia oncológica.

El método más popularizado fue descrito por Enneking y cols. (1980, 1986)

y se basa –para los tumores malignos- en dos aspectos principales: a) el potencial

biológico de la lesión (bajo y alto grado de malignidad), y b) localización e invasión

anatómica del tumor, es decir, si la lesión se limita a un compartimento anatómico, o

se extiende extracompartimentalmente.

En este último sentido, un tumor localizado en el interior de un hueso, sin

evidencia de rotura de la cortical, se considera intracompartimental. Por el contrario

si hay rotura de la cortical e invasión de partes blandas el tumor se considera

extracompartimental.

La clasificación de los tumores óseos por estadios clínico-patológicos queda

reflejada en la Tabla 3. Enneking y cols. (1986) clasifican las lesiones benignas en

tres categorías:

Lesión benigna localizada, latente o inactiva;

Lesión benigna localizada, activa; y

33

Lesión aún benigna, pero agresiva e invasiva localmente. En los tumores

malignos, los estadios quedan definidos por el grado de malignidad y la

compartimetalidad del tumor, como hemos descrito anteriormente. El estadio

III corresponde con lesiones tumorales con metástasis asociadas en el

momento del diagnóstico.

2.8 PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ÓSEOS

El ortopedista cuenta con tres pilares diagnósticos, estudio clínico,

imágenes radiológicas, exploraciones complementarias, anatomía patológica. Incluso

antes del estudio anatomopatológico, el ortopedista toma decisiones trascendentes.

En el caso, de efectuar un diagnóstico de lesión tumoral benigna basado en datos

clínicos y de imagen que apoyan, el tratamiento de elección puede ser la abstención

quirúrgica y la observación periódica. La decisión de realizar una biopsia se

fundamenta, en la interpretación de datos clínicos y de diagnóstico por la imagen.

Todo tumor óseo debe estudiarse integralmente -sobre todo la biopsia- en el

mismo centro donde va a ser tratado. La planificación de la biopsia, su extensión y su

enfoque como procedimiento definitivo o transitorio ha de ser responsabilidad

directa del grupo de profesionales que asuma el tratamiento final del paciente. Es

preferible remitir a un paciente para biopsia al centro que se haga cargo del

tratamiento definitivo del caso.

No iniciar el tratamiento hasta no conocer el diagnóstico histológico y su

estadiaje clínico. El tratamiento debe estar basado en un diagnóstico cierto. Los

tumores benignos y lesiones paratumorales se tratan, en la mayoría de las ocasiones,

quirúrgicamente mediante resección o técnicas intralesionales, como el legrado con

aporte de injerto óseo. Nunca se deben de radiar estas lesiones, por lo que ya se ha

comentado acerca de las posibilidades de malignización.

Algunas lesiones, como el quiste óseo esencial o el granuloma eosinófilo

responden a la inyección de sustancias, como los corticoides. En ocasiones puede

estar indicada la embolización, para evitar el sangrado quirúrgico (angiomas, quiste

aneurismático, etc.). En tumores con gran tendencia a la recidiva, como el tumor de

34

células gigantes, el uso de adyuvantes como el fenol, el cemento o el nitrógeno

líquido pueden facilitar que el tumor no recidive.

El tratamiento de los tumores óseos malignos es multidisciplinario, y se

basa en 3 armas terapéuticas: quimioterapia, radioterapia (cuando está indicada) y

cirugía radical.

Con los modernos protocolos terapéuticos combinados, el pronóstico de los

tumores óseos malignos ha mejorado notablemente. En la actualidad, la tasa de

supervivencia del osteosarcoma, p. ej., se sitúa en el 70% a los 5 años.

2.8.1 Quimioterapia

Normalmente se utilizan varios fármacos citostáticos, en ciclos de duración

variable entre 6 meses y 1 año- dependiendo del tipo de tumor. Algunos centros

emplean estos fármacos por vía intraarterial, con evidentes ventajas. Los más

utilizados son:

• Alquilantes (ciclofosfamida).

• Antimetabolitos (methotrexate).

• Antibióticos (actinomicina D).

• Vegetales (vinblastina).

• Derivados del platino (cis o carboplatino).

Entre las complicaciones del uso de estas drogas cabe destacar la toxicidad

sobre sangre, riñón, hígado, corazón, S. nervioso, etc., infecciones, inhibición de la

osteogénesis, osteoporosis, mucositis, carcinogénesis y alopecia.

Además, con frecuencia se emplea la inmunoterapia (BCG, interferón, etc.)

35

2.8.2 Radioterapia

Indicada en tumores radiosensibles y localizados. Por ejemplo, es útil en el

sarcoma de Ewing, o en el tratamiento sintomático de algunas metástasis. Es ineficaz

en lesiones, como el osteosarcoma parostial, condrosarcoma, fibrosarcoma, cordoma,

etc. Según el momento de aplicación distinguimos diferentes tipos: preoperatoria,

intraoperatoria, y postoperatoria (convencional, braquiterapia).

Como complicaciones más frecuentes de la radioterapia (que además se

potencian con los efectos secundarios de la quimioterapia), tenemos: anemia-

leucemia, alteraciones genéticas, dermitis, necrosis ósea, alteraciones del crecimiento

y transformación tumoral (sarcomas radioinducidos).

2.8.3 Tratamiento quirúrgico

El aspecto más importante del tratamiento quirúrgico estriba en conseguir

unos márgenes de extirpación del tumor que aseguren la posibilidad de recidiva de la

lesión, limitando al máximo la diseminación metastásica. Además, la cirugía debe

preservar al máximo la funcionalidad del paciente proporcionándole la mejor calidad

de vida posible.

En relación a los márgenes de extirpación del tumor, las técnicas quirúrgicas

de resección se denominan:

2.8.3.1 Intralesional:

Curetaje simple de la lesión, con y sin aporte de injerto o sustitutos óseos.

Es una técnica más apropiada para tumores benignos en fase activa.

2.8.3.2 Marginal:

La resección incluye la pseudo-capsula del tumor. Está indicada en tumores

benignos activos o agresivos. Puede servir como técnica paliativa en algunos tumores

malignos.

36

2.8.3.3 Amplia:

Implica la resección de tejido sano circundante o peritumoral de variable

grosor. Se emplea para extirpación de tumores benignos en estado de recidiva y para

tumores malignos intracompartimetales (IA y IIA).

2.8.3.4 Radical:

Consiste en la extirpación de todo el compartimento músculoesquelético

donde se aloja el tumor. Está indicada en recidivas de tumores intracompartimentales

(IA y IIA) y todos aquellos con extensión extracaompartimental.

La cirugía radical puede requerir amputación o desarticulación. La mayoría

de las veces no es necesario sacrificar la extremidad para curar el tumor, si se cuenta

con un buen equipo de profesionales con experiencia que incluya radiólogos,

patólogos, oncólogos, radioterapeutas, pediatras... y la infraestructura necesaria

(quimioterapia íntraarterial, radioterapia intraoperatoria, perfusión aislada de

extremidad con tumor necrosis factor (TNF), etc.).

2.8.4 Cirugía de salvamento de la extremidad afectada con tumoración ósea

Esta técnica requiere dos fases quirúrgicas: la resección tumoral y la

reconstrucción.

Para poder curar un tumor óseo maligno, habitualmente es necesaria la

resección en bloque de toda la enfermedad con márgenes de seguridad, junto con el

trayecto de la biopsia. La tasa de recidivas locales es un buen índice para evaluar la

"calidad" de la resección.

Los procedimientos de reconstrucción incluyen prótesis, aloinjertos óseos-

articulares, aloinjertos con prótesis y artrodesis. La reconstrucción necesita

individualizare basándose en la edad del paciente, talla, demanda funcional, deseos

del paciente y en la experiencia del cirujano.

37

Las diversas reconstrucciones pueden ser subdivididas en dos grandes

grupos: a) las realizadas tras una resección diafisaria, y b) tras la resección de una

articulación. Las resecciones diafisarias con preservación de la epífisis, suele ser más

frecuente en los sarcomas de Ewing y algunos osteosarcomas. Los aloinjertos óseos

son el tratamiento de elección en estos enfermos.

Las resecciones que incluyen una articulación presentan mayores

problemas. Tres son las formas de reconstrucción que se suelen emplear en cirugía

oncológica: prótesis, aloinjertos osteoarticulares y la combinación de prótesis y

aloinjertos.

Las prótesis sustituyen la articulación y el hueso empleando metal y

componentes plásticos (polietileno). Presentan el inconveniente de la imposibilidad

para reinsertar la musculatura y tendones; sin embargo, tiene la ventaja de que su

implantación es relativamente sencilla y los resultados funcionales a corto plazo son

buenos. La mayor duda radica en su durabilidad.

Con los aloinjertos osteoarticulares se reemplaza una articulación por otra y

la musculatura se puede reinsertar sobre material biológico. Presentan, sin embargo,

ciertos problemas como puede ser la degeneración articular neuropática, fracturas,

pseudoartrosis, inestabilidades o rigideces, etc.

El tercer tipo de reconstrucción es el empleo asociado de aloinjertos y

prótesis. Esta asociación puede disminuir alguno de los problemas, al poder

reinsertar la musculatura a material biológico y obviando los problemas de la

degeneración articular de los injertos. De hecho, esta técnica combinada tiene

menores complicaciones y mejor funcionalidad que los aloinjertos osteoarticulares.

La artrodesis está indicada principalmente en el miembro inferior cuando fracasan

otros tratamientos.

Todas estas técnicas presentan un alto índice de complicaciones, entre las

que destacan movilizaciones y ruptura del implante, pseudoartrosis e infección.

Cortical rica en hueso trabecular formada por hueso compacto.

38

Se utilizo la clasificación en la OMS que los separa en siete grupos:

Tumores formadores de hueso (benignos y malignos)

Tumores formadores de cartílago (benignos y malignos)

Tumores de células gigantes

Tumores de la medula ósea: sarcoma de Ewing, linfoma, mieloma, etc.

Tumores vasculares (benignos, limítrofes o intermedios y malignos)

Tumores del tejido conectivo como los fibrosarcomas, liposarcomas, etc.

Otros que incluyen al condroma, adamantinoma y neurofibroma entre otros.

Fuente: González. D. 2007. Diagnóstico de tumores. Primera Edición

Los tumores del sistema óseo de manera característica muestran pocas

variaciones en su sitio de presentación y en general afectan regiones constantes en el

hueso.

La baja frecuencia de los tumores óseos malignos descrita en la literatura

internacional, no sorprende que cuando se habla de cáncer, estos tumores no sean

enlistados entre las causa más comunes de muerte, aunque se han reportado en las

grandes series como la del registro francés de cáncer en el año 2000, en series

pequeñas o casos aislados y en escritos que publicarla experiencia de algún hospital

de Kuwait en donde en 9 años se pudieron reunir 76 tumores malignos primarios.

En menor número pero con un periodo de revisión similar, los registros

oficiales de muerte en la ciudad de Madrid, reunieron 1675 tumores óseos malignos

que fueron motivo de la defunción en niños de 0 a 19 años con predominio del

osteosarcoma: 81 pacientes del sexo masculino y 57 al sexo femenino.

En algunas series se agrupo a los tumores, malignos que afectan a los niños

y adolecentes en orden de mayor a menor frecuencia incluyendo a los primarios del

hueso y se estableció el predominio de las variantes formadoras de hueso y de

cartílago.

39

En Estados Unidos de Norteamérica y en China, la concentración de casos

ha permitido establecer que de 0 – 14 anos, son los tumores malignos de hueso los

causantes del 4.2 % de las muertes en todas las razas y hasta el 14% en los

anglosajones. En Canadá en cambio, se reportan que estos tumores son causa de la

muerte en el 4.4 % de la población sin distinción de raza.

Los estadounidenses en sus estudios esperaban encontrar 2.570 diagnósticos

nuevos de neoplasias óseas (equivalente al 1.8 %) en la concentración de los 1.4

millones de tumores de diferentes localizaciones.

En México los tumores malignos más comunes entre 0 y 19 anos, son cuatro

entre los que los óseos ocupan en cuarto sitio 42 y 43. En la edad pediátrica el

porcentaje de los tumores óseos pueden representar hasta 5.7% para algunos autores

y hasta el 6.7% para otros.

En España la incidencia de los tumores óseos malignos es de 8 – 9 casos por

millón por año, cifra a la mayor a la que se reporta en estados Unidos, donde la

incidencia es de 5.6 casos por millón por año en sujetos menores de 15 años sin

predominio aparente de raza o sexo.

El diagnostico de la neoplasia óseas pueden consumir mas tiempo del

necesario en los niños, debido a factores tales como nivel socio económico y origen

étnico como lo demostraron los registros estatales de cáncer en Florida y California

en los estados Unidos de Norteamérica

El osteosarcoma en opinión de los expertos es el tumor óseo maligno más

común, sin tomar en cuenta los originados en la medula ósea. Su localización más

frecuente esta en los huesos largos y en casos excepcionales en el esqueleto axial,

donde alcanza hasta el 4% 7-8.

40

3. MATERIALES Y METODOS

3.1 Materiales-

3.1.1Lugar de la investigación

Hospital Regional II del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. Guayaquil,

Ecuador.

3.1.2 Periodo de la investigación

1 Enero 2005 hasta 31 Diciembre 2010

3.1.3 Recursos utilizados

3.1.3.1 Recursos humanos

Posgradista

Tutor

3.1.3.2 Recursos físicos

CÓDIGO RUBRO CANTIDAD COSTO

UNITARIO

COSTO

TOTAL ($)

01 Materiales y Suministros

01.1 Hojas A4 75 grs.(Xerox) 1000 $ 0,009 $ 9,00

01.2 CD-R (Imation) 3 $ 0,500 $ 1,50

01.3 Esferográficos (BIC) 4 $ 0,350 $ 1,40

01.4 Cartucho Tinta negra 1 $ 32,000 $ 32,00

01.5 Cartucho Tinta color 1 $ 38,000 $ 38,00

01.6 Computador portátil 1 $ 1324,000 $ 1324,00

Subtotal $ 1405,00

02 Operativos

02.1 Internet 10 $ 0,500 $ 5,00

02.2 Anillado 5 $ 2,000 $ 10,00

02.3 Encuadernado 3 $ 5,000 $ 15,00

02.4 Gastos varios 1 $ 50,000 $ 50,00

Subtotal $ 80,00

03 Personal

03.1 Estadígrafo 1 $ 300,000 $ 300,00

Subtotal $ 300,00

41

CÓDIGO RUBRO CANTIDAD COSTO

UNITARIO

COSTO

TOTAL ($)

04 Imprevistos

04.1 Imprevistos 10% $ 178.500 $ 178.500

Subtotal $ 178.500

Tabla 3-1: Descripción del gasto al detalle

Código Rubro Costo Total ($)

01.0 Materiales y suministros $ 1405,00

02.0 Operativos $ 80,00

03.0 Personal $ 300,00

04.0 Imprevistos $ 178.50

Total $ 1963.50

Tabla 3-2: Descripción del gasto por conglomerados

3.1.4 Financiamiento

Este trabajo de investigación estuvo financiado en un 10% por los recursos del

hospital y en un 90% por la postgradista.

3.2 Universo y Muestra

3.2.1 Universo

Pacientes con tumoración ósea a investigar. La población de estudio deberá cumplir

con los siguientes criterios de selección:

3.2.1.1 Criterios de inclusión

Pacientes diagnosticados en el servicio de traumatología y ortopedia

Pacientes en edad laboral y seguro social campesino

Hijos de afiliados

42

3.2.1.2 Criterios de exclusión

Deseo de no continuar en el estudio

Pacientes que no cuentan con atención institucional

Pacientes tratados por prestadores externos a la institución hospitalaria

3.3 Muestra

Se incorporarán de manera aleatoria 140 pacientes que serán distribuidos de manera

probabilística, equilibrada y pareada.

3.4 Método

3.4.1 Tipo de investigación

Descriptiva-Correlacional

3.4.2 Diseño de investigación

No Experimental, longitudinal y retrospectiva

3.5 Procedimientos para la recolección de información

3.5.1 Instrumentos y técnicas de recolección de datos

Formulario de recolección de información.

3.5.2 Método de recolección de información

Observación dirigida.

Entrevista dirigida.

43

4. PLAN DE PROCESAMIENTO DE DATOS

4.1 Método y modelo para el Análisis de datos

Para la descripción de las características de la población se emplearon frecuencias

simples, porcentajes y estadígrafos de posición estimando una dispersión de los

valores de la media de 1DE. Para la estimación de impacto se procedió a utilizar

Riesgo Relativo, Reducción del Riesgo Absoluto y Odds Ratio. Para la comparación

entre esquemas terapéuticas se manejaron las pruebas de T de Student-Fisher, de

ANOVA y Prueba Z

4.2 Programas para el análisis de datos

Microsoft Excel.

44

5 RESULTADOS

Se estudiaron 140 pacientes con tumoración ósea a investigar atendidos en el área de

consulta externa de Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional II del IESS

“Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. La población de estudio debió cumplir con

criterios de selección la muestra de manera probabilística, equilibrada y pareada,

compilándose en un formulario de recolección de datos, en la que se incluyo todas

las variables y parámetros y que fueron transcritos a una hoja de Excel.

45

Cuadro 5-1 Distribución según la edad de los pacientes evaluados

Edad Frecuencia Porcentaje

05 a 20 años 11 07.85

20 – 29 años 30 21.42

30 – 39 años 25 17.86

40 – 49 años 20 14.29

50 – 59 años 15 10.72

60 – 69 años 25 17.86

70 – 79 años 14 10.00

Total 140 100

Grafico 5-1: Distribución de acuerdo a la edad de los pacientes evaluados

Análisis e interpretación

Según la edad del total de los pacientes que intervinieron en el estudio, el grupo de

mayor número de observaciones fue el de 20 a 29 años (21,42%) teniendo como

promedio 23 años seguidas del grupo de 30 a 39 años (17.86%) en donde la media es

de 35 años. No existieron diferencias estadísticamente significativas (P 0,95).

46

Cuadro 5-2 Distribución según el sexo de los pacientes del estudio

Sexo

Frecuencia

Porcentaje

Masculino 80 57.20

Femenino 60 42.80

Total 100 100

Grafico 5-2: Distribución de acuerdo al sexo de los pacientes del estudio

57,2%

42,8%

SEXO

MASCULINO

FEMENINO


Predominan los hombres en mayor porcentaje con un 57.2% mientras que para las

mujeres correspondió un (42.8%). Se observo diferencias estadísticamente

significativas (P 0,95).

47

Cuadro 5-3 Distribución según el tipo de seguro de los pacientes evaluados

Tipos de Seguro Frecuencia Porcentaje

Seguro General 90 64.20

Seguro Campesino 10 07.20

Hijos afiliados 02 01.40

Jubilados 33 23.60

Voluntarios 05 03.60

Total 140 100

Grafico 5-3: Distribución según el tipo de seguro social de los pacientes

evaluados


Los afiliados al Seguro General constituyen 64.2%, el grupo de Jubilados correspondió un

23.6% y los del Seguro Social Campesino un 7.2%.

48

Cuadro 5-4 Distribución según el tipo de lesiones tumorales presentadas en los

pacientes estudiados

LESIONES TUMORALES OSEAS

FRECUENCIA PORCENTAJE

Primarias 66 47.14

Secundarias 17 12.10

Pseudotumorales 26 18.56

Partes Blandas 31 22.20

Total 140 100

Grafico 5-4: Distribución según el tipo de lesiones presentadas en los pacientes

estudiados


En este estudio un 47.14% presento lesiones tumorales primarias, 18.56 correspondieron

a afecciones pseudotumorales, 22 % con lesiones de partes blandas y un 12.1 % se

encontraron lesiones tumorales secundarias a otras patologías.

49

Cuadro 5-5 Distribución según lesiones tumorales primarias benignas en los


Lesiones Tumorales

Primarias benignas

Frecuencia Porcentaje

Osteoma osteoide 04 11.80

Osteoblastoma 01 02.90

Osteoma 03 08.80

Condroma 13 29.40

Osteocondroma 11 32.40

Fibroma

condromixoide 04 11.80

Hemangioma 01 02.90

Total 39 100

Grafico 5-5: Distribución según lesiones tumorales primarias benignas en los



De los pacientes atendidos el 32.4 % de los mismas presentaron osteocondroma, un 29.4%

Condroma y un 11.8% osteomastoide como principales lesiones tumorales primarias

benignas.

50

Cuadro 5-6 Distribución según lesiones primarias intermedias presentadas en

los pacientes estudiados.

Lesiones primarias

tumorales intermedia Frecuencia Porcentaje

Tumor de células gigantes 4 100

Total 4 100

Grafico 5-6 Distribución según lesiones primarias intermedias presentadas en

los pacientes estudiados.


En lo que se refiere a lesiones primarias tumoral intermedia las cuales

correspondieron el 100% de las lesiones presentadas en el estudio todas

correspondieron a tumores de células gigantes.

51

Cuadro 5-7 Distribución según lesiones tumorales primarias malignas en los


LESIONES TUMORALES

PRIMARIAS MALIGNAS


Fibrohistiocitoma 2 06.25

Osteosarcoma 9 28.10

Condrosarcoma 6 18.70

Mieloma Múltiple 4 12.50

Fibrosarcoma 6 18.75

Cordoma 2 06.20

Adamantinoma 1 03.25

Linfoma No Hodking 2 06.25

TOTAL 32 100

Grafico 5-7 Distribución según lesiones tumorales primarias malignas en los



El Osteosarcoma con un 28.1% es la principal tumoración primaria maligna

encontrado en los paciente de este estudio, seguido de condrosarcoma y fibrosarcoma

con un 18.7%. Existieron diferencias estadísticamente significativas (0,13).

52

Cuadro 5-8 Distribución según lesiones pseudotumorales en los pacientes

estudiados

LESIONES

PSEUDOTUMORALES


Quiste Óseo Simple 10 38.48

Displasia Fibrosa 04 15.38

Exostosis 02 07.69

Osteomielitis 09 34.61

Infarto óseo 01 03.84

TOTAL 26 100

Grafico 5-8 Distribución según lesiones primarias pseudotumorales en los


38,48%

15,38%7,69%

34,61%

3,84%

LESIONES PRIMARIAS PSEUDOTUMORALES

QUISTE OSEO SIMPLE

DISPLASIA FIBROSA

EXOSTOSIS

OSTEOMIELITIS

INFARTO OSEO


Tenemos un 38.48% de pacientes del estudio que presentaron quiste óseo simple, en

relación 34.61% al de pacientes que se presento osteomielitis.

53

Cuadro 5-9 Distribución según lesiones secundarias presentadas en los


LESIONES SECUNDARIAS

TUMORALES MALIGNAS FRECUENCIA PORCENTAJE

Metástasis 17 100

Por Radiaciones 0 0

Por Medicamentos 0 0

TOTAL 17 100

Grafico 5-9 Distribución según lesiones secundarias presentadas en los


100%

00

LESIONES SECUNDARIAS TUMORALES MALIGNAS

METASTASIS

A RADIACIONES

A MEDICAMENTOS


En lo que se refiere a lesiones secundarias las cuales correspondieron el 12% de las

lesiones presentadas en el estudio todas correspondieron a metástasis.

54

Cuadro 5-10 Distribución según lesiones de partes blandas encontradas en los


Grafico 5-10 Distribución según lesiones de partes blandas encontradas en los


38,8%

32,25%

6,40%

6,45%

16,10%

LESIONES DE PARTES BLANDAS

FIBROMA

LIPOMA

CALCIFICACIONES

QUISTE SINOVIAL

SARCOMA


Las lesiones de partes blandas tenemos que los fibromas se presentaron en 38.8% en

relación a los lipomas 32.25%.

LESIONES PARTES

BLANDAS FRECUENCIA PORCENTAJE

Fibromas 12 38.80

Lipomas 10 32.25

Calcificaciones 02 06.40

Quiste sinovial 02 06.45

Sarcoma indiferenciado 05 16.10

TOTAL 31 100

55

Cuadro 5-11 Distribución según los estudios de imágenes en los pacientes

estudiados.

ESTUDIOS DE IMÁGENES FRECUENCIA PORCENTAJE

Radiografías 140 100.00

Tomografías 136 97.10

Resonancia magnéticas 068 48.60

Angioresonancias 022 15.70

Gammagrafías Oseas 029 20.70

TOTAL 395

Grafico 5-11 Distribución según los estudios de imágenes en los pacientes

estudiados


Entre los estudios de imágenes tenemos que le 100% se realizo radiografías, un

97.1% se realizo tomografías óseas y 48.6% se realizo resonancia magnéticas.

56

Cuadro 5-12 Distribución según tipo de Biopsia realizada a los pacientes

estudiados

Tipos de Biopsia Frecuencia Porcentaje

Percutánea 94 67.15

Por Resección 45 32.15

Dirigida por TAC 01 00.70

Total 140 100

Grafico 5-12 Distribución según tipo de Biopsia realizada a los pacientes

estudiados

67,15%

32,15

0,70%

TIPOS DE BIOPSIA

PERCUTANEA

BIOPSIA RESECCION

DIRIGIDA POR TAC


El 67.15 % de las biopsias realizadas fueron por vía percutánea, un 32.15% por

resección y un 0.7% dirigida por Tomografía.

57

Cuadro 5-13 Distribución según tratamiento recibido en los pacientes

estudiados

Tratamiento Recibido Frecuencia Porcentaje

Exceresis Tumoral 24 19.50

Curetaje intralesional 52 42.20

Resección Marginal parcial 20 16.20

Cirugía Radical ampliada 10 08.20

Osteosíntesis 04 03.20

Artroplastia total no

convencional

10 08.30

Amputación 03 02.40

TOTAL 123 100

Grafico 5-13 Distribución según tratamiento recibido en los pacientes

estudiados


El 42.2 % de los pacientes atendidos como tratamiento se realizo curetaje intralesional y un

19.5% exceresis de tumor óseo. Se presento diferencia significativa.

58

Cuadro 5-14 Distribución según estancia hospitalaria en los pacientes

estudiados

ESTANCIA

HOSPITALARIA FRECUENCIA PORCENTAJE

Atención Ambulatoria 05 04

Hospitalización Temporal 104 74

Hospitalización Prolongada 31 22

Total 140 100

Grafico 5-14 Distribución según estancia hospitalaria en los pacientes

estudiados

4%

74%

22%

ESTANCIA HOSPITALARIA

AMBULATORIA

TEMPORAL

PROLONGADA


El 74% de los pacientes del estudio su estancia fue temporal, mientras que el 22%

tuvo una estancia prolongada.

59

Cuadro 5-15 Distribución según condiciones de alta en los pacientes estudiados.

CONDICIONES DE

ALTA FRECUENCIA PORCENTAJE

Estable 140 100

Complicados 0 0

Fallecidos 0 0

Total 140 100

Grafico 5-15 Distribución según condiciones de alta en los pacientes estudiados.

100%

0%0%

CONDICIONES DE ALTA

ESTABLE

INESTABLE

FALLECIDO


El 100% de los pacientes egreso en condiciones estables.

60

6 DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en este estudio se asemejan a los datos encontrados por

Cueva J. México 2008 Hospital General Ignacio Zaragoza en relación al rango de

edad de los pacientes fue de 09 a 84 años, lo que demuestra que el biomaterial puede

ser utilizado en enfermos pediátricos con una tasa metabólica ósea rápida y en

pacientes geriátricos, en quienes los procesos de regeneración son más prolongados,

en el estudio presentado las edades oscilaron de 05 a los 79 años.

La valoración radiológica, que distingue una lesión benigna de una agresiva. De

acuerdo a Sánchez L. México 2012.Hospital de Traumatología y Ortopedia

Monterrey. Es necesaria ser valorada por la tomografía axial y la resonancia

magnética que ayudara a conocer la extensión de la lesión y programar la biopsia, lo

cual con cuerda con los resultados de este reporte.

Generalmente los tumores óseos más frecuentes son los benignos en relación a los

malignos, entre los primeros predominan los osteocondromas, encondromas,

fibromas no osificantes y tumores de células gigantes y entre los malignos

mielomas y osteosarcomas, según Fierro V. México 2008 Hospital Centro Clínico

de Guadalajara Jalisco, que concuerda con esta revisión

Es imprescindible una adecuada correlación entre los hallazgos clínicos, radiológicos

y patológicos, ya que criterios individuales puede errar el diagnóstico y en

61

consecuencia el tratamiento. Para obtener la información requerida es fundamental

conocer los antecedentes y aspectos clínicos del paciente mediante una historia

clínica y exploración física completas.

El análisis histopatológico de un tejido debe complementarse obligadamente de todo

el estudio previo a la obtención de dicha muestra, relacionarse, razonarse y hasta

entonces elaborar un reporte detallado y claro sobre el material enviado. De manera

adicional puede establecerse si el diagnóstico emitido es considerado concluyente o

no, recomendaciones de Simón MA; Inglaterra. Weston. General Hospital 2008, las cuales

fueron relacionadas en el estudio.

El tratamiento se debe seguir, en base los conceptos propuestos por Enneking, los

cuales indican - Curetaje para las intralesional con adyuvantes, siendo posible dejar

material tumoral. - Tumorectomía para las marginales (resección en bloque),

existiendo la posibilidad de dejar residuos tumorales. - Resección segmentaria para

las amplias; la precisión de lesiones alternas, con la información de IRM o

gammagrama de la región, González R; México. Hospital Juárez 2008

Los tumores óseos son poco frecuentes con una incidencia 1 a 2 % al año, Melo M.

Chile. Hospital Sotero del Rio, 2008. Resultado similar al obtenido en esta revisión.

62

7 CONCLUSIONES

Las conclusiones del estudio son:

En la muestra de estudio denota una incidencia del 0.48% y se destaca el

grupo etareo de 20 a 29 años (21,42%) como promedio 23 años de sexo

masculino (57.2%). No se observo diferencias estadísticamente significativas.

Los pacientes pertenecieron al grupo de Seguro General (64.2%)

Un (47.14%) presentaron lesiones tumorales primarias, (22.14 %) con

lesiones de partes blandas, lesiones pseudotumorales (18.56), un (12.1 %)

tumores secundarios.

De los pacientes atendidos el (32.4 %) se clasificaron como Osteocondroma,

un (29.4%) Condroma y un 11.8% osteomastoide como principales lesiones

tumorales primarias benignas.

El 2.85% correspondieron en lesiones tumorales intermedias

El Osteosarcoma con un (28.1%) es la principal tumoración primaria maligna,

seguido de condrosarcoma y fibrosarcoma con un 18.75%. existiendo

diferencias estadísticamente significativas (0,13).

Un (38.46%) de pacientes con quiste óseo simple y 34.61% osteomielitis.

Las lesiones secundarias correspondieron el (12%) siendo metástasis y

secundarias a otras patologías

Las lesiones de partes blandas correspondieron a fibromas (38.7%) y lipomas

(32.2%).

Los métodos utilizados como ayuda diagnostica por imágenes fueron (100%)

radiografías, (97.1%) tomografías óseas y (48.6%) resonancia magnética.

El (67.1 %) de las biopsias realizadas fueron por vía percutánea, un (32.1%)

por resección y un (0.7%) dirigida por Tomografía.

El (42.2 %) de los pacientes fueron tratados con técnica de curetaje intralesional

y un (19.5%) con exceresis de tumor óseo.

El (74%) de los pacientes del estudio tuvieron estancia temporal, mientras que

el (22%) internamiento prolongado.

63

8 RECOMENDACIONES

Las conclusiones presentadas, llevan a realizar las siguientes recomendaciones:

Realizar un minucioso estudio clínico y de imágenes para seleccionar a los

pacientes del estadiaje en la detección temprana de esta patología.

Protocolizar los procedimientos de estudio de patología tumoral ósea de acuerdo

a las normas internacionales según la OMS y Enneking.

Informar e Incluir en las instituciones de atención ambulatoria los

procedimientos instaurados en el servicio de Traumatología y Ortopedia del

Hospital Regional II del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo., para el

diagnóstico temprano de tumores óseos y su correcta derivación.

Socializar los resultados con el equipo de salud de la institución.

64

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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5. Gonzalez. D. 2007. Diagnóstico de tumores. Primera Edicion. Editorial

IMBIOMED. México.

ANEXOS

69

Anexo 1: Formulario de recolección de información

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS POSTGRADO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

ESTUDIO RETROSPECTIVO DE PACIENTES CON PATOLOGIA TUMORAL OSEA DEL HOSPITAL REGIONAL II DEL I.E.S.S.

“DR. TEODORO MALDONADO CARBO” 2005 – 2010.

FICHA DE RECOLECCION DE LA INFORMACION

1. NUMERO DE FORMULARIO _______________________________________

2. NUMERO DE HISTORIA CLINICA _______________________________________

3. EDAD ____________

4. SEXO

MASCULINO

FEMENINO

5. TIPO DE SEGURO:

SEGURO GENERAL

SEGURO CAMPESINO

HIJOS AFILIADOS

JUBILADO

VOLUNTARIOS

6. TUMORES BENINGNOS

OSTEOMA OSTEOIDE

OSTEOBLASTOMA

OSTEOMA

CONDROMA

OSTEOCONDROMA

FIBROMA CONDROMIXOIDE

HEMANGIOMA

70

7. TUMORES MALIGNOS

FIBROHISTIOCITOMA

OSTEOSARCOMA

CONDROSARCOMA

MIELOMA MULTIPLE

FIBROSARCOMA

CORDOMA

ADAMANTIMOMA

LINFOMA NO HODKING

8. TUMORES INTERMEDIOS

TUMORES DE CELULAS GIGANTES

9. LESIONES PSEUDOTUMORALES

QUISTE OSEO SIMPLE

DISPLASIA FIBROSA

EXOSTOSIS

OSTEOMIELITIS

INFARTO OSEO

10. LESIONES SECUNDARIAS

METASTASIS

POR RADIACIONES

POR MEDICAMENTOS

11. LESIONES PARTES BLANDAS

FIBROMAS

LIPOMAS

CALCIFICACIONES

QUISTE SINOVIAL

SARCOMA

71

12. TIPOS DE BIOPSIA

PERCUTANEA

POR RESECCION

DIRIGIDA POR TAC

13. ESTUDIO DE IMAGENES

RADIOGRAFIAS

TOMOGRAFIAS

RESONANCIA MAGNETICA

ANGIORESONANCIAS

GAMMAGRAFIAS OSEAS

14. TRATAMIENTO RECIBIDO

EXCERESIS TUMORAL

CURETAJE INTRALESIONAL

RESECCION MARGINAL PARCIAL

CIRUGIA RADICAL AMPLIADA

OSTEOSINTESIS

ARTROPLASTIA TOTAL NO

CONVENCIONAL

AMPUTACION

15. ESTANCIA HOSPITALARIA

ATENCION AMBULATORIA

HOSPITALIZACION TEMPRANA

HOSPITALIZACION PROLONGADA

16. CONDICIONES DE ALTA

ESTABLE

COMPLICADOS

FALLECIDOS

ELABORADO: JFTP

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