ESTUDIO MASIVO DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO ESTUDIO MASIVO DE POLIMORFISMOS DE NUCLEÓTIDO ÚNICO (SNP) RELACIONADOS CON LA NEUROPATÍAÚNICO (SNP) RELACIONADOS CON LA NEUROPATÍAÚNICO (SNP) RELACIONADOS CON LA NEUROPATÍA ÚNICO (SNP) RELACIONADOS CON LA NEUROPATÍA 

SENSORIAL CRÓNICA SEVERA EN PACIENTES CON CÁNCER SENSORIAL CRÓNICA SEVERA EN PACIENTES CON CÁNCER DE COLON ESTADIOS IIDE COLON ESTADIOS II‐‐III TRATADOS CON QUIMIOTERAPIA III TRATADOS CON QUIMIOTERAPIA QQADYUVANTE BASADA EN OXALIPLATINO: UN ESTUDIO DEL ADYUVANTE BASADA EN OXALIPLATINO: UN ESTUDIO DEL 

GRUPO GEMCADGRUPO GEMCAD

A. CustodioA. Custodio11, , J. MorenoJ. Moreno11, J.Aparicio, J.Aparicio22, J. Gallego, J. Gallego‐‐PlazasPlazas33, R. Yaya, R. Yaya44, , J MaurelJ Maurel55 AM CalatravaAM Calatrava66 P LapunzinaP Lapunzina77 P CejasP Cejas11 J FeliuJ Feliu11J.MaurelJ.Maurel55, AM. Calatrava, AM. Calatrava66, P. Lapunzina, P. Lapunzina77, P. Cejas, P. Cejas11, J.Feliu, J.Feliu11

11S Oncología Médica H Universitario La Paz MadridS Oncología Médica H Universitario La Paz Madrid 22S Oncología Médica H Universitario La FeS Oncología Médica H Universitario La FeS. Oncología Médica. H. Universitario La Paz, Madrid. S. Oncología Médica. H. Universitario La Paz, Madrid.  S. Oncología Médica. H. Universitario La Fe, S. Oncología Médica. H. Universitario La Fe, Valencia. Valencia. 33S. Oncología Médica. H. Universitario de Elche, Alicante. S. Oncología Médica. H. Universitario de Elche, Alicante. 44S. Oncología Médica. Instituto S. Oncología Médica. Instituto 

Valenciano de Oncología, Valencia. Valenciano de Oncología, Valencia. 55S. Oncología Médica. H. S. Oncología Médica. H. ClinicClinic, Barcelona. , Barcelona. 66S. Anatomía Patológica. S. Anatomía Patológica. Instituto Valenciano de Oncología, Valencia. Instituto de Genética Médica y Molecular. Instituto Valenciano de Oncología, Valencia. Instituto de Genética Médica y Molecular. 77Hospital Hospital 

Universitario La Paz, MadridUniversitario La Paz, Madrid..

ÓÓINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Sin beneficio de la quimioterapia

Exp

100Cirugía más quimioterapia% Sin beneficio de la

quimioterapia

Exp

100Cirugía más quimioterapia%

Curados con la

puestos60

8012 a 20%

Glo

bal

Curados con la

puestos60

8012 a 20%

Glo

bal

quimioterapia

sa la tox40

60Cirugía sola

venc

iaG quimioterapia

sa la tox40

60Cirugía sola

venc

iaG

Curados por la cirugía

xicidad

20

Supe

rviv

Curados por la cirugía

xicidad

20

Supe

rviv

Años

00 1 2 3 4 5

S

Años

00 1 2 3 4 5

S

1André T, et al. J Clin Oncol 2009; 27(19): 3109-3116. 2Yothers G, et al. J Clin Oncol 2011; 29 (28):3768-3774.3 Schmoll HJ, et al. J Clin Oncol 2012; 30 (4s): Abstr 88795.

NEUROPATÍA SENSORIAL NEUROPATÍA SENSORIAL 

MOSAICMOSAIC11 NSABP CNSABP C‐‐07072,32,3 XELOXAXELOXA (NO16968)(NO16968)44

Nº pacientesNº pacientes 1106 1200 939

Esquema deEsquema de 85 mg/m2/14 días 85 mg/m2 sems 1 3 y 5 130mg/m2/21 díasEsquema de Esquema de oxaliplatinooxaliplatino

85 mg/m /14 días12 ciclos

85 mg/m sems 1,3 y 5 cada 8 sems, 3 ciclos

130mg/m /21 días8 ciclos

Escala de Escala de l iól ió

NCI‐CTC v1.0 NCI‐CTC v2.0FACT/GOG Nt

NCI‐CTC v3.0evaluación evaluación  FACT/GOG‐Ntx

NCI‐Sanofi grade

Neuropatía Neuropatía  92.1% 85.3% 78%todos los gradostodos los grados

NeuropatíaNeuropatíagrado 1grado 1‐‐22

48.2% grado 131.6% grado 2

53.7% grado 123.2% grado 2

67% grado 1‐2gg g g

NeuropatíaNeuropatíagrado 3grado 3‐‐44

12.4% grado 3 8.2% grado 30.2% grado 4

11% grado 3‐4

1André T, et al. New Engl J Med 2004; 350(23): 2343-2351. 2Kuebler JP, et al. J Clin Oncol 2007; 25(16): 2198-2204.4 Land SR. J Clin Oncol 2007; 25(16): 2205-2211.4 Haller DG, et al. J Clin Oncol 2011;29(11):1465-1471.

OBJETIVOSOBJETIVOSP i i lP i i l•• PrincipalPrincipal::– Identificar los SNPs relacionados con la neuropatíasensorial crónica severa (grado 2‐3) en pacientes concáncer de colon estadios II‐III tratados con quimioterapiaadyuvante basada en oxaliplatino y fluoropirimidinasadyuvante basada en oxaliplatino y fluoropirimidinas

•• SecundarioSecundario::– Elaborar un sistema predictivo que permita identificar ap q paquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollarneuropatía severa

ÉÉPACIENTES  Y MÉTODOSPACIENTES  Y MÉTODOSCRITERIOS DE INCLUSIÓNCRITERIOS DE INCLUSIÓNCRITERIOS DE INCLUSIÓNCRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Edad ≥ 18 años

• Cirugía curativa sin evidencia de diseminación a distancia

• Distancia ≥15 cm del margen anal (endoscopia) o por encimaDistancia ≥15 cm del margen anal (endoscopia) o por encimade la reflexión peritoneal (cirugía)

• Estadio III o estadio II con algún factor de riesgo:Estadio III o estadio II con algún factor de riesgo:• < 12 ganglios linfáticos resecados

• Tumores T4u o es

• Tumores pobremente diferenciados

• Debut con obstrucción o perforación intestinalp

• Infiltración perineural, permeación vascular o linfática

• Quimioterapia adyuvante con un esquema basado enoxaliplatino y fluoropirimidinas, iniciando dicho tratamientop y p ,en las 8 semanas posteriores a la cirugía

• Seguimiento mínimo de 3 años desde la fecha de la cirugíag g

CRITERIOS DE EXCLUSIÓNCRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Evidencia macroscópica o microscópica de tumor residualt l i ítras la cirugía

• Pacientes candidatos a radioterapia adyuvante oneoadyuvanteneoadyuvante

• Pacientes diagnosticados de otras neoplasias en los últimos5 años excepto carcinoma basocelular de piel o carcinoma in5 años, excepto carcinoma basocelular de piel o carcinoma insitu de cérvix tratados de forma curativa

C íC í GG SNPSNP C íC í GG SNPSNP

GENES Y GENES Y SNPsSNPs SELECCIONADOSSELECCIONADOS 18 genes, 35 SNPs

CategoríaCategoría Gen Gen  SNPSNP CategoríaCategoría Gen Gen  SNPSNP

ERCC1ERCC1 rs11615, rs3212964

TransporteTransporte

MDR1/ABCB1MDR1/ABCB1 rs1045642

ERCC2/XPDERCC2/XPD rs13181 rs1799793 ABCG2ABCG2 rs2231142TransporteTransportedede

fármacosfármacos

ERCC2/XPDERCC2/XPD rs13181, rs1799793,rs238404

ABCG2ABCG2 rs2231142

ERCC5/XPGERCC5/XPG rs4150279, rs4150360 SULT1A1SULT1A1 rs1968752

Sensibilidad/Sensibilidad/resistencia  a resistencia  a oxaliplatinooxaliplatino

ERCC6ERCC6 rs2228527, rs7907557 XPAXPA rs3176639, rs3176751

XRCC 1XRCC 1 rs25489, rs12611088,3213255

XPCXPC rs2607739, 2733534

OtrosOtros

rs3213255 rs2733534

XRCC2XRCC2 rs3218536, rs3218408, rs3111471

EE‐‐selectinaselectina rs3917412, rs3917436

RAD23BRAD23B rs10759225, rs2147072 CCNHCCNH rs2230641, rs3093816

GSTP1GSTP1 rs749174 MMP 1MMP 1 rs498186

MGMTMGMT rs1803965, rs656639 mTORmTOR rs2295080, rs357278, rs6895953

TECNOLOGÍA TECNOLOGÍA MassARRAYMassARRAY (SEQUENOM)(SEQUENOM)

11..-- AmplificaciónAmplificación deldel fragmentofragmento dede DNADNA queque contienecontiene loslosSNPsSNPs dede interésinterés porpor PCRPCR multiplexmultiplex

22..-- ReacciónReacción dede discriminacióndiscriminación alélicaalélica concon primerprimer dedeextensiónextensión concon distintasdistintas longitudeslongitudes

33..-- DetecciónDetección dede loslos productosproductos dede lala reacciónreacción dedediscriminacióndiscriminación alélicaalélica mediantemediante MALDIMALDI--TOFTOF

RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSCARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTESCARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES

Enero 2004-Diciembre 2008Mediana seguimiento: 51 4 meses (7-96)

CaracterísticasCaracterísticas TodosTodos (n=379(n=379)) CohorteCohorte diseñodiseño (n=202)(n=202) CohorteCohorte validaciónvalidación (n=177)(n=177)

EdadEdad medianamediana ((rangorango)) 61.94 (23‐85) 63.82 (23‐85) 59.8 (23‐76)

Mediana seguimiento: 51.4 meses (7-96)

(( gg )) ( ) ( ) ( )

SexoSexo

Hombre

Mujer

194 (51.2%)

185 (48.8%)

115 (56.9%)

87 (43.1%)

79 (44.6%)

98 (55.4%)

Localización tumoralLocalización tumoral

Ciego‐colon derecho

Colon transverso

115 (30.34%)

23 (6.1%)

60 (29.7%)

15 (7.4%)

55 (33.1%)

8 (4.5%)

Colon izquierdo

Sigma

52 (13.7%)

189 (49.9%)

28 (13.9%)

99 (49%)

24 (13.6%)

90 (50.8%)

Grado histológicoGrado histológico

Grado 1

Grado 2

Grado 3

60 (15.8%)

274 (72.3%)

45 (11.9%)

19 (9.4%)

160 (79.2%)

23 (11.4%)

41 (23.2%)

114 (64.4%)

22 (12.4%)

EstadioEstadio

II

III

105 (27.7%)

274 (72.3%)

60 (29.7%)

142 (70.3%)

45 (25.4%)

132 (74.6%)

CaracterísticasCaracterísticas TodosTodos (n=379(n=379)) CohorteCohorte diseñodiseño (n=202(n=202)) CohorteCohorte validaciónvalidación (n=177(n=177))

Ganglios linfáticos resecadosGanglios linfáticos resecados

<12 134 (35.35%) 57 (28.2%) 77 (43.5%)<12

≥12

134 (35.35%)

245 (64.65%)

57 (28.2%)

145 (71. 8%)

77 (43.5%)

100 (56.5%)

Invasión vascularInvasión vascular

Sí 128 (33 7%) 89 (44 05%) 39 (22%)Sí

No

128 (33.7%)

251 (66.2%)

89 (44.05%)

113 (55. 9%)

39 (22%)

138 (78%)

Invasión linfáticaInvasión linfática

Sí 125 (32 98%) 57 (28 2%) 68 (38 4%)Sí

No

125 (32.98%)

254 (67.02%)

57 (28.2%)

145 (71.8%)

68 (38.4%)

109 (61.6%)

Invasión Invasión perineuralperineural

í ( ) ( ) ( )Sí

No

119 (31.4%)

260 (68.6%) 

73 (36.2%)

129 (63.8%)

46 (26%)

131 (74%)

Obstrucción intestinalObstrucción intestinal

Sí

No

86 (22.7%)

293 (77.3%)

56 (24.8%)

152 (75.2%)

36 (20.3%)

141 (79.7%)

Perforación intestinalPerforación intestinal

Sí

No

61 (16.1%)

318 (83.9%)

41 (20.3%)

161 (79.71%)

20 (11.3%)

157 (88.7%)

ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA ADYUVANTEESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

250

n=173

n=206(54.35%)

FOLFOX CAPOX Dosis media acumulada Dosis media acumulada de de oxaliplatinooxaliplatino

150

200 n=173(45.64%)

n=122(68.92%)

n=151(74.75%)

pp

PoblaciónPoblación 958.4 mg/m2

(85 1040 / 2)100

n=51(25.24%)

55(31.07%)

totaltotal (85‐1040 mg/m2)

CohorteCohortediseñodiseño

961.2 mg/m2

(130‐1040 mg/m2)

0

50

Población total Cohorte diseño Cohorte validación

CohorteCohortevalidaciónvalidación

958.3 mg/m2

(85‐1040 mg/m2)

Población total Cohorte diseño Cohorte validación

FOLFOXFOLFOX--44: Oxaliplatino 85 mg/m2 D1, leucovorín 200 mg/m2 D1, 5-FU bolus 400 mg/m2 día 1, 5-FU 600 mg/m2 en i f ió i d 22 h dí 1 2 d 14 dí 12 i linfusión continua de 22 horas días 1 y2 cada 14 días. 12 ciclos

CAPOXCAPOX: Oxaliplatino 130 mg/m2 D1+ capecitabine 1000 mg/m2/12 horas D1-14 cada 21 días. 8 ciclos

NEUROPATÍA SENSORIAL: ESCALAS NCINEUROPATÍA SENSORIAL: ESCALAS NCI‐‐CTCCTC

Escala NCIEscala NCI--CTCAE CTCAE versionversion 2.0 2.0 (abril 1999)

Escala NCIEscala NCI--CTCAE CTCAE versionversion 3.0 3.0 (agosto 2006)

http://www.eortc.be/services/doc/ctc/ctcv20http://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/docs/ctcaev3

NEUROPATÍA SENSORIALNEUROPATÍA SENSORIAL Cohorte de diseño

48

Población total48

(23.7%)

95

59(29.2%)

N tí N tí d 1 N tí d ≥2

95(47.02%)

120(31,66%)

82(21,63%)

Cohorte de validación

No neuropatía Neuropatía grado 1 Neuropatía grado ≥2

177(46,7%)

Cohorte de validación

23(13%)72

No neuropatía Neuropatía grado 1 Neuropatía grado ≥282

(46,32%)

(40,68%)

No neuropatía Neuropatía grado 1 Neuropatía grado ≥2

NEUROTOXICIDAD COHORTE DE DISEÑO: CICLINA H (CCNH) rs2230641 SNPNEUROTOXICIDAD COHORTE DE DISEÑO: CICLINA H (CCNH) rs2230641 SNP

80

n=100(78,7%) n=47

(75.8%)Genotipo T/T Genotipo C/T Genotipo C/C

CCNH CCNH rs2230641rs2230641

GradoGrado<2<2

Grado Grado ≥2≥2

TotalTotal

50

60

70

n=3

n=4(57,1%)

T/TT/T 100(78,7%)

2727(21,3%)(21,3%)

127(100%)

C/TC/T 47 1515 62

30

40

50

n=27n=15

(24 2%)

(42,9%) C/TC/T 47(75,8%)

1515(24,2%)(24,2%)

62(100%)

C/CC/C 3 44 7

10

20

30 n=27(21,3%)

(24,2%) C/CC/C 3(42,9%)

44(57,1%)(57,1%)

7(100%)

150 46 196

0

Neurotoxicidad < grado 2 Neurotocidad ≥ grado 2

TotalTotal (76,6%) (23,5%) (100%)

Riesgo relativo (RR): 5.197; IC 95%: 1.072 Riesgo relativo (RR): 5.197; IC 95%: 1.072 --25.196; p=0.04125.196; p=0.041

NEUROTOXICIDAD COHORTE DE DISEÑO:NEUROTOXICIDAD COHORTE DE DISEÑO:CICLINA H (CCNH) rs2230641+  ABCG2 rs3114018CICLINA H (CCNH) rs2230641+  ABCG2 rs3114018

90 n=111

CCNH CT/TT y ABCG2 AC/CC CCNH CC y/o ABCG2 AA Total

CCNH CCNH + +  GradoGrado Grado Grado  TotalTotal

70

80

90 n=111(80,4%)

n=33(63,5%)

ABCG2ABCG2 <2<2 ≥2≥2

CCNH CT/TTCCNH CT/TTyy

ABCG2 AC/CCABCG2 AC/CC111

(80 4%)2727

(19 6%)(19 6%)138

(100%)

n= 144(75,8%)

40

50

60ABCG2 AC/CCABCG2 AC/CC (80,4%) (19,6%)(19,6%) (100%)

CCNH CCCCNH CCy/oy/o 33 1919 52

n= 19(36,5%)

10

20

30ABCG2 AAABCG2 AA (63,5%) (36,5%)(36,5%) (100%)

TotalTotal 144 46 190

n= 27(19,6%)

n= 46(24,2%)

0

10

Neuropatía grado <2 Neuropatía grado ≥2

TotalTotal 144(75,8%)

46(24,2%)

190(100%)

Riesgo relativo (RR): 2.36; IC 95%: 1,17Riesgo relativo (RR): 2.36; IC 95%: 1,17--4,78; p=0.0164,78; p=0.016

NEUROTOXICIDAD COHORTE DE VALIDACIÓN:NEUROTOXICIDAD COHORTE DE VALIDACIÓN:CICLINA H (CCNH) rs2230641+  ABCG2 rs3114018CICLINA H (CCNH) rs2230641+  ABCG2 rs3114018

CCNH CCNH + +  GradoGrado Grado Grado  TotalTotal70

CCNH CT/TT y ABCG2 AC/CC CCNH CC y/o ABCG2 AA Total

n= 74(66 1%) ABCG2ABCG2 <2<2 ≥2≥2

CCNH CT/TTCCNH CT/TTyy

ABCG2 AC/CCABCG2 AC/CC74

(66 1%)3838

(33 9%)(33 9%)112

(100%)50

60

70n= 29(59,2%)

n= 67

(66,1%)

n= 20

n= 20(40,8%)

ABCG2 AC/CCABCG2 AC/CC (66,1%) (33,9%)(33,9%) (100%)

CCNH CCCCNH CCy/oy/o 20 2929 49

30

40

50

n= 38(33,9%)

n= 67(41,6%)

n= 20(40,8%)

ABCG2 AAABCG2 AA (40,8%) (59,2%)(59,2%) (100%)

TotalTotal 94 67 16110

20

TotalTotal 94(58,4%)

67(41,6%)

161(100%)

0

Neuropatía < grado 2 Neuropatía ≥ grado 2

Riesgo relativo (RR): 2.82; IC 95%: 1,41Riesgo relativo (RR): 2.82; IC 95%: 1,41--5,63; p=0.0035,63; p=0.003

CAPACIDAD PREDICTIVA DEL MODELO CAPACIDAD PREDICTIVA DEL MODELO CICLINA H (CCNH) rs2230641+ ABCG2 rs3114018CICLINA H (CCNH) rs2230641+ ABCG2 rs3114018

Desarrollo de neuropatía (NP) ≥2(Nº de pacientes)

Cohorte de diseño (n=202)Cohorte de diseño (n=202)( p )

No NP ≥2 NP ≥2 Total

CCNH CT/TT y ABCG2 AC/CC 111 27 138CCNH CT/TT y ABCG2 AC/CC 111 27 138CCNH CC y/o ABCG2 AA 33 19 (10%) 52Total 144 46 190

IC 95%

SensibilidadSensibilidad 41.3% 28.3%‐55.7%

ifi id difi id dEspecificidadEspecificidad 77.1%77.1% 69.6%‐83.2%

ValorValor predictivo positivopredictivo positivo 36.5% 24.8%‐50.1%

Valor predictivoValor predictivo negativonegativo 80 4%80 4% 73%‐86 2%Valor predictivoValor predictivo negativonegativo 80.4%80.4% 73%‐86.2%

Capacidad predictiva globalCapacidad predictiva global 68.4%68.4% 61.5%‐74.6%

Cohorte de validación (n=177)Cohorte de validación (n=177)

Desarrollo de neuropatía (NP) ≥2(Nº de pacientes)

No NP ≥2 NP ≥2 TotalNo NP ≥2 NP ≥2 Total

CCNH CT/TT y ABCG2 AC/CC 74 38 112CCNH CC y/o ABCG2 AA 20 29 (18%) 49y ( )Total 94 67 161

IC 95%IC 95%

SensibilidadSensibilidad 43.3% 32.1%‐55.2%

EspecificidadEspecificidad 78 7%78 7% 69 4%‐85 8%EspecificidadEspecificidad 78.7%78.7% 69.4% 85.8%

ValorValor predictivo positivopredictivo positivo 59.2% 45.2%‐71.8%

Valor predictivoValor predictivo negativonegativo 66.1%66.1% 56.9%‐74.2%

Capacidad predictiva globalCapacidad predictiva global 64%64% 56.3%‐71%

CONCLUSIONESCONCLUSIONESEl áli i j t d l SNP i lii li HH (CCNH)(CCNH) 22306412230641• El análisis conjunto de los SNP ciclinaciclina HH (CCNH)(CCNH) rsrs 22306412230641 yATPATP‐‐bindingbinding cassettecassette membermember 22,, subsub‐‐familyfamily GG (ABCG(ABCG22))rsrs31140183114018 predice el desarrollo de neuropatía sensorialrsrs31140183114018 predice el desarrollo de neuropatía sensorialcrónica severa en pacientes con cáncer de colon estadios II‐III tratados con quimioterapia adyuvante basada enq p yoxaliplatino y fluoropirimidinas

• Este modelo farmacogenético puede ser de utilidad en:

• Identificación de pacientes con mayor riesgo ded ll d ddesarrollar neurotoxicidad severa

• Individualización del tratamiento adyuvante

• Planificación precoz de estrategias neuroprotectoras