ESTUDIO CONTROLADO DE POLIMALTOSADO FRRICO (MALTOFER)* VS SULFATO FERROSO (FERINSOL) EN EL TRATAMIENTO DE ANEMIA FERROPNICA EN NIOS DE 6 MESES A 2 AOSDel guila Carlos Manuel1, Nez O2. Mdico Pediatra del Instituto Especializado de Salud del Nio (IESN), Profesor Principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Federico Villarreal; 2Mdico Pediatra del Instituto Especializado de Salud del Nio (IESN), Coordinador del Programa de Crecimiento y Desarrollo del IESN. E-mail: caguilav@hotmail.com1

Introduccin Segn estimaciones de la Organizacin Mundial para la Salud, la anemia por deficiencia de hierro es la carencia nutricional ms comn en el mundo1,2; con una prevalencia estimada de 15%(3). En los pases en desarrollo, la principal causa de anemia es la ingesta inadecuada de hierro4,5 siendo, la poblacin peditrica, especialmente susceptible por sus depsitos ms escasos y sobre todo por su crecimiento acelerado5. En los nios, la deficiencia de hierro causa retardo en el crecimiento, desarrollo y alteraciones del comportamiento, situacin que en ocasiones no puede modificarse cuando la anemia es severa o crnica, an con el tratamiento con sales de hierro. Lozoff y colaboradores, encontraron que la mayora de los nios (64%) que presentaban Anemia ferropnica, luego del tratamiento continuaban con puntajes de desarrollo motor y mental por debajo de los controles6. Por otra parte, se ha

demostrado que la deficiencia de hierro en los nios ocasiona daos significativos sobre los mecanismos inmunolgicos, tanto celulares como humorales. En ese sentido, Macdougall y colaboradores observaron hace algunos aos que en nios con dicha deficiencia se presentaron alteraciones en su funcin linfocitaria8. Estos antecedentes sealan la necesidad de tratar adecuadamente al nio, en especial en las etapas ms tempranas de la vida, con la finalidad de evitar impactos negativos en su crecimiento y desarrollo integral. En el Per, la necesidad de contar con tratamientos efectivos, seguros, accesibles y de buena aceptacin es de gran importancia, ya que como es conocido el 26% y 57%, de los nios menores de 5 aos, adolecen de desnutricin crnica y anemia respectivamente, con mayor grado de intensidad en la sierra y reas rurales y comprometiendo principalmente a los grupos en edades ms pequeas (77% entre 6-23 meses y 33% entre 48-59 meses)9. A pesar de algunas diferencias estadsticas observadas, no existe duda que este grave problema de salud pblica est inversamente relacionado con el estado socioeconmico del entorno familiar. Entre los productos para suplencia de hierro se encuentran las sales ferrosas, que requieren ser con-

*En otros pases latinoamericanos Herrex, Ferrum Hausman, Feranin, Ferranin, Feranina.

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vertidas a la forma frrica para hacer posible su unin a la transferrina y a la ferritina. Una parte del hierro contenido en el sulfato ferroso (SF), forma sales insolubles con los fitatos, los tanatos y los fosfatos que estn presentes en los alimentos12; stos son excretados en las heces y por tanto no estn disponibles para su absorcin16,17. Dentro de las opciones teraputicas para la Anemia ferropnica tambin se encuentra el hidrxido de hierro (III)- polimaltosa o polimaltosado (IPC del ingls, Iron III hydroxide Polimaltose Complex) que es un complejo estable de hierro, aprobado en pases latinoamericanos como el nuestro con diversos nombres comerciales para el tratamiento de las anemias ferropnicas en el nio, a la dosis de 3 -5mg/ K/da. Este complejo no-inico polinuclear de hierro frrico tiene considerables similitudes con la ferritina y su estructura evita la liberacin de iones de hierro posiblemente txicos (efecto oxidativo), lo cual es una propiedad conocida para las formas de sales de hierro (II)- ferrosas10. El mecanismo de absorcin de las sales ferrosas es distinto al del IPC, lo cual explica por qu en el animal no anmico la absorcin de hierro administrado como IPC es mnima, mientras que en animales anmicos la absorcin de hierro y la proporcin de hierro utilizado, tanto como IPC como con sulfato ferroso, es altamente significativa e equivalente en ambas preparaciones. Esta diferencia puede deberse a que las sales ferrosas pueden absorberse en mayor cantidad por un proceso no activo, sin estar sometidas a ningn mecanismo de regulacin "feedback", lo cual puede llevar a la absorcin de dosis no fisiolgicas. Por el contrario, el IPC presenta una absorcin activa, limitada por los mecanismos de transporte de membrana observada en estos procesos11,12. Los estudios realizados hasta el momento con el uso de IPC en nios han mostrado que la respuesta obtenida en los valores hematomtricos es independiente de su administracin con los alimentos o 2 horas despus de los mismos13. Por otra parte, su efectividad es igual a la observada con las sales ferrosas14, presentando una ventaja sobre las mismas en cuanto a que estas ltimas producen efectos adversos de predominio gastrointestinales (epigastralgia, naseas, estreimiento, diarrea, colora-

cin transitoria de los dientes y heces oscuras)18 en un 25%15. Lo anterior lo demuestran estudios como el de Schmidt y colaboradores, quienes a travs de diseos doble-ciego, han tratado nios preescolares con IPC o Sulfato ferroso a dosis equivalentes (4 mg/kg/da) por va oral, encontrando dos meses despus del tratamiento un aumento significativo de ferritina, hemoglobina y hierro srico en ambos grupos sin diferencias intergrupales. No obstante al recibir la misma cantidad de hierro, el 30% de los nios tratados con sulfato ferroso presentaron manchas oscuras en los dientes, evento que no fue observado en el grupo que fue tratado con sal frrica (IPC)14. Hasta la fecha no se han encontrado estudios que comparen la aceptabilidad y el cumplimiento teraputico en el tiempo entre los dos productos. Si bien es cierto que el sulfato ferroso y el polimaltosado frrico son dos sales de hierro ampliamente usadas, existe la inquietud por conocer si la falta de cumplimiento de los esquemas teraputicos dificulta la recuperacin de la anemia. El presente estudio pretende evaluar la tolerabilidad y el cumplimiento del tratamiento para Anemia ferropnica entre Polimaltosado frrico (IPC) y Sulfato ferroso as como su eficacia en nios con edades comprendidas entre 6 meses a dos aos de edad. Materiales y Mtodos Para lograr los objetivos propuestos se dise un estudio experimental controlado doble ciego con 100 nios de ambos sexos con diagnstico de Anemia ferropnica (Hemoglobina entre 8 y 11 g/dL y Ferritina srica disminuida), con edades entre 6 meses y 2 aos de edad, y que tuvieran un estado pondoestatural comprendido entre los percentiles 10 y 90 segn las Tablas de la NCHS. Adems para ingresar al estudio, se deba tener posibilidad de asistir a la consulta de acuerdo con el cronograma de actividades del estudio y se deba contar con la aceptacin del consentimiento informado. No se incluyeron nios que tuvieran historia de intolerancia a las sales de hierro, antecedente de anemia crnica resistente al tratamiento o consumo de sales ferrosas en las ltimas 4 semanas previas

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al estudio. Tampoco se incluyeron pacientes con patologas agudas o crnicas que pudieran modificar los valores hemticos, como Parasitosis intestinal, discrasias sanguneas, patologa heptica o renal, enfermedades gastrointestinales inflamatorias o ulcerosas en los ltimos 3 meses antes de iniciar el tratamiento, endocrinopatas, alergias (dermatitis atpica) o enfermedades calificadas por el mdico como importantes en las ltimas 4 semanas antes de entrar al estudio. As mismo, aquellos nios con necesidad de utilizar medicamentos como AINEs, esteroides y citostticos, con requerimiento de consumo sistmico de cualquier producto que contenga alcohol, que hubieran recibido transfusiones sanguneas durante el ltimo ao o que hubieran participado en otro estudio clnico en los ltimos 3 meses fueron excluidos. Fueron causales de retiro del estudio la presencia de cuadros febriles por enfermedades infecciosas distintas al resfriado comn, con un perodo de duracin mayor a 7 das, la inasistencia a dos citas durante el estudio (excepto las semanas 3 y 7 donde la inasistencia a una sola de esas semanas fue causa del retiro), el hallazgo de una enfermedad intercurrente que, a juicio del investigador, pudiera afectar la respuesta al tratamiento antianmico o que requiriera utilizar medicamentos incluidos entre los "frmacos no permitidos", el Incumplimiento con el tratamiento y la presencia de reacciones adversas que, a juicio de los investigadores, requiriera la suspensin del tratamiento. As mismo aquellos pacientes con deseo expreso de no continuar en el estudio. Los datos de los pacientes retirados del estudio, antes de haber cumplido 3 semanas de tratamiento, por inasistencia a las visitas de seguimiento, por reacciones adversas o por deseo expreso del paciente, fueron incluidos en la evaluacin de seguridad, pero no en la de eficacia. La poblacin estudio fue dividida en dos grupos. El grupo A conformado por 50 nios manejados con Polimaltosado Frrico y el grupo B constituido por 50 nios que recibieron Sulfato Ferroso. La dosis utilizada fue 5 mg/kg/da para administrar en una toma diaria en las primeras horas de la maana. Para hacer el diagnstico de Anemia Ferropnica en la poblacin de estudio (6 meses a 2 aos), se tomaron como rangos normales para los parme-

tros hematolgicos los siguientes valores: Hemoglobina > 11 g/dL; Volumen corpuscular medio > 70 fL; Frotis de sangre perifrica con ausencia de Microcitosis e hipocroma, Anisocitosis, Poiquilocitosis y Policromatofilias; Hierro srico > 30 g/dL, Transferrina entre 200-350 mg/dL, Capacidad de unin al hierro en 470 g/dL, Porcentaje de saturacin de transferrina > 15% y Ferritina srica entre 7 - 142 g/L. Al inicio del estudio todos los nios fueron valorados clnicamente por el mdico as como paraclnicamente con parmetros hematolgicos. Posteriormente se les realiz una sesin de orientacin nutricional para adecuar el consumo de alimentos con una dieta normocalrica y normoproteica de acuerdo con la edad y se les prescribi el tratamiento con Polimaltosado Frrico o con Sulfato Ferroso. Otra persona estuvo encargada de dispensar el producto entregando a la madre del nio el nmero de frascos requeridos para administrar el medicamento hasta la prxima visita, e indicndole la forma de administracin. Ambos productos se presentaron en frascos de igual color, para ser dispensados en forma de gotas, contenidos en estuches idnticos de cartn, y rotulados como Hierro A y Hierro B respectivamente. Uno de los frascos tuvo una concentracin de hierro elemental de 50mg/mL (gotero de 1ml= 20 gotas) y el otro una concentracin de hierro elemental de 15 mg en 0.6 mL de un gotero calibrado. Ni los mdicos ni el familiar responsable del tratamiento tenan conocimiento de la identidad de cada uno de los frascos asignados para el tratamiento. Al momento de entregar el medicamento se instruy a la madre en el manejo adecuado del dispensador, con el fin de que administrara al nio la dosis exacta prescrita, adems se le indic que deba devolver toda la solucin sobrante en el prximo control. Para almacenar los medicamentos, estos fueron enumerados del 001 al 100, en cajas de cartn con frascos goteros para cubrir los das de tratamiento a la mxima dosis prescrita, de acuerdo con la Tabla posolgica. Cada paciente, dependiendo de nmero asignado, recibi los frascos de su respectiva caja. Los pacientes de ambos grupos recibieron los tratamientos sealados durante 12 semanas y fueron

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seguidos con parmetros hematolgicos en la semana 3., 7. y 12. Todos los anlisis hematolgicos fueron procesados en un equipo Advia60 (Bayer) y la frmula leda en Microscopio binocular nico. La ferritina srica se determin en lector de ELISA ("Enzyme-Linked Inmunosorbent Assay"), de acuerdo con lo descrito por MICROWELL EL 301 BIOTEK20 mientras que la transferrina y el ndice de Saturacin de transferrina fueron procesados en el espectrofotmetro MICROLAB-200 MERCK. Los diversos anlisis mencionados fueron realizados en el Laboratorio de Endocrinologa del IESN. Durante el periodo de tratamiento se consider importante establecer como medicamentos no permitidos los antibiticos, antiinflamatorios no esteroideos de uso prolongado (> de 4 semanas), modificadores de la respuesta inmune (tales como corticosteroides, antihistamnicos, citostticos, inmunomoduladores, antileucotrienos), productos que contengan hierro (incluyendo polivitaamnicos-poliminerales), vitamina C y vacunas a virus vivos atenuados en las ltimas tres semanas. En el caso de los corticoesteroides se excepta el uso ocasional de corticoides inhalados, debiendo registrarse en la historia el tipo de esteroide utilizado, la dosis y las veces que el mismo fue administrado. Los datos antropomtricos y hematolgicos iniciales de ambos grupos fueron analizados a travs del Anlisis de Varianza (ANOVA), con el fin de comprobar que no existieran diferencias estadsticamente significativas entre los grupos estudiados. Una vez comprobada la existencia de una poblacin homognea desde el punto de vista estadstico y considerando el diseo experimental paralelo para comparar el efecto de los tratamientos, se utiliz un mtodo paramtrico para muestras pareadas, con el fin de determinar las posibles diferencias estadsticas antes y despus de cada uno de los tratamientos, as como entre los dos tratamientos. Para los clculos realizados se utiliz una confiabilidad del 95%. En cuanto a la determinacin del compliance o aquiescencia al tratamiento, se calcul como la relacin entre el numero de mL administrados efectivamente al paciente (ml que el paciente utiliz) y el nmero de mL que debi haber utilizado a travs

de la siguiente frmula: N de mL administrados x 100 = Compliance N de mL prescrito Se estableci como valor mnimo aceptable 80%. Resultados De los 100 pacientes incluidos inicialmente en el estudio fueron retirados un total de 11 nios, 5 en el grupo A y 6 en el grupo B. Las causas de retiro fueron: la aparicin de cuadros febriles secundarios a enfermedades infecciosas distintas al resfriado comn, con un perodo de duracin mayor a 7 das, en dos nios del grupo A y dos del Grupo B; la inasistencia a dos citas durante el estudio, en tres pacientes del grupo A y uno del Grupo B; el deseo expreso de sus madres de no continuar en el estudio en tres pacientes del Grupo B; y la presentacin de una dermatitis en un paciente del grupo B. Al final del estudio se evaluaron entonces los resultados de 89 pacientes con Anemia microctica e hipocrmica presente en el 100% de los casos, distribudos as: 45 nios en el Grupo A y 44 nios en el Grupo B. La edad promedio fue de 1.230.68 aos. Las caractersticas de los pacientes al inicio se pueden observar en el cuadro 1. Cuadro 1. Caractersticas de los pacientes al inicio del estudio

Producto Edad Sexo (M/F) Peso Talla

A 1.210.51 20/25 8.851.40 76.981.95

B 1.250.98 19/25 9.011.72 77.121.25

Los pesos promedio al inicio y al final del tratamiento fueron 8.96 1.83 kg y 9.67 1.64 kg respectivamente, sin encontrarse diferencias estadsticamente significativas entre ambos resultados (p>0.05).

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La respuesta al tratamiento observada en las mediciones hematolgicas se presenta en las graficas 1, 2 y los cuadros 2, 3 de acuerdo con la lista de evaluaciones realizadas en cada una de las visitas (Semanas 0, 3, 7 y 12). No se encontraron diferencias estadsticamente significativa entre los valores basales de las mediciones hematolgicas en ambos grupos (p>0.05). A partir de la semana 7 comenz a presentarse una diferencia significativa (p