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1. INTRODUCCIÓN

l análisis de los l uidos ioló i os es parte undamental en la in esti a ión dia -nósti a de mu os pa ientes os datos l -ni os o tenidos del orre to pro esamiento de estos luidos as omo la e a titud de los resultados de las determina iones reali a-das son esen iales para orientar a un dia -nósti o apropiado administrar la terapia ade uada a estos pa ientesl estudio de este tipo de muestras re-uiere de armoni a ión uni ormidad en los pro edimientos a ue e iste aria i-lidad en todas las ases del análisis nos o li a a adoptar medidas de estandari a-

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Introducciónión en la prá ti a diaria umpliendo unas re omenda iones de alidad 1an sido sele ionados para la ela ora-ión de este manual a uellos l uidos ioló-i os ue tienen una ma or rele an ia en el la oratorio l ni o u o estudio ontri u-e al dia nósti o e alua ión de di erentes patolo as os l uidos ioló i os tienen di erentes onstitu entes elulares2 io-u mi os en e uili rio orporal dinámi o a on entra ión de al unos analitos es si-milar a la plasmáti a as omo la a ti idad de iertas en imas sin em ar o a otros onstitu entes ue di ieren les a en ser ara ter sti os de ada luido umando la in orma ión ue nos aportan los estudios mor oló i os io u mi os mi ro ioló-i os de los l uidos ioló i os unto a su aspe to e terno permitirá la lasi i a ión del mismo omo normal o patoló i o la ela ora ión de un in orme de la oratorio importante para el apo o l ni o

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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínicoe in lu en los e ámenes reali ados de manera rutinaria por parte del la oratorio l ni o en muestras de l uido e alorra u -deo l uido de a idades serosas as ti o pleural peri árdi o l uido sino ial s-te estudio presenta importantes retos para el la oratorio l ni o para el la oratorio de ur en ias re uiere de un ono imien-to espe iali ado de ada tipo de l uido e propor ionará in orma ión so re la o ten-ión manipula ión transporte análisis e interpreta ión de resultados de ada uno de ellos l la oratorio l ni o de e in orporar estos ono imientos asumir un papel pro-ta onista en el pro eso asisten ial a estos pa ientes

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2. LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

l sistema ner ioso entral es-tá rodeado por tres membranas de te ido one ti o denominadas menin es esde dentro a ia ueraPiamadre: en uel e on orta lemente al ere ro m dula espinal es una apa del ada mu as ulari adaEspacio subaracnoideo: ontiene l uido e alorra u deoAracnoides: one ta la piamadre on nu-merosas tra ulas de te ido one ti o unto a la ual re i e la denomina ión de leptomenin e

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Líquido cefalorraquídeo

Espacio subdural: es mu estre o on-tiene al o de l uido e alorra u deoDuramadre: apa más e terna es una es-tru tura densa de te ido one ti oa re ión e terna limita on el periostio en el en alo on el espa io epidural en el tu o neural l l uido e alorra u deo se produ e tanto en lulas epitelia-les ue re isten los ple os oroideos o-mo en lulas ependimarias ue re u ren los entr ulos anto los ple os oroideos omo las lulas ependimarias son una ontinua ión de la piamadre a ni el de los entr ulos a elimina ión del l uido e a-lorra u deo se lle a a a o a tra s de las ellosidades ara noideas 3l olumen normal de l uido e alo-rra u deo para un adulto ar a entre 9 15 m en re i n na idos ar a entre 1 m iene m ltiples un iones entre las ue desta a a tuar omo amorti uador

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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínico

prote er de traumatismos al Además prote e a ere ro m dula espinal de am-ios rus os de presión umple un iones de nutri ión en e áli a elimina produ tos de dese o del meta olismo ere ral entre otras

Figura 1. Acceso al sistema nervioso central mediante depósito de Ommaya, o mediante punción lumbar. ©Terese Winslow.

U.S. Govt. Has certain rights.

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Líquido cefalorraquídeo

Recolección y manipulación de la muestraa muestra de se puede o tener por pun ión lum ar 4 pun ión isternal o por pun ión entri ular e utili a una t ni a as pti a para pre enir la in e ión el da o al te ido neural e itar la ontamina ión del esp imen re ole tado utinariamente se re ole ta por pun ión entre la ter era uarta o entre la uarta uinta rte ra lum ar as indicaciones para la realización de una punción lumbar son las si uientesia nósti o de menin itis in e iosaia nósti o de emorra ia su ara noi-dea intra ere ral e in arto ere ralia nósti o e alua ión en sospe as de mali nidad en en ermedades on o-ematoló i as omo leu emias lin omas ar inomas metastási os

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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínicoAltera ión en la produ ión ir ula ión a sor ión del l uido e alorra u deoAltera ión de la on ien ia de ori en no determinadoia nósti o de en ermedades neuroló i-as omo la es lerosis m ltiple o en er-medades desmielini antese trata de un pro edimiento estri ta-mente m di o de e reali arse una e a-lua ión l ni a pre ia para des artar iper-tensión endo raneal l normal es un l uido totalmente transparente n dato a tener en uenta para la e tra ión de es la presión de salida del mismo e on-sidera normal una presión en adultos de 9 -18 mm en pa iente pediátri o 1 - 1 mm i esta presión es normal pode-mos o tener de orma se ura asta 2 m en adultos asta 5- m en ni os n asos de ipertensión 2 mm no de en e traerse más de 2 m as ompli-

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Líquido cefalorraquídeo

a iones deri adas de la pun ión lum ar in lu en e alea post-pun ión dolor lo al ri ide de nu a ernia ere ral in e iones raramente parada ardiorrespiratoria 5l l uido se re o e idealmente siem-pre ue uese posi le en 3 tu os erán tu-

Figura 2. LCR de aspecto normal. Claro, transparente, “agua de roca”.

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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínicoos se os sin anti oa ulante est riles Éstos de en mar arse se n su se uen ia de llenado on el o eto de reali ar en el tu o 1 el análisis io u mi o-seroló i o en el tu o 2 el estudio mi ro ioló i o en el tu o 3 el re uento elular n uarto tu o podr a utili arse para estudio anatomopa-toló i o as muestras de de en ma-nipularse on las medidas de iose uridad ade uadas onsiderándose siempre omo poten ialmente in e ioso as muestras de en en iarse al la oratorio a la ma or re edad posi le para e itar la de enera-ión elular poder reali ar el onta e de orma inmediata e re omienda el traslado entre a en mano dada la importan ia de la muestra la di i ultad para su o ten ión se desa onse a el uso de tu o neumáti o l transporte se reali ará a temperatura am iente las muestras para ulti o mi ro-ioló i o no de en re ri erarse nun a an-tes de ser pro esadas de ido a ue arios

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de los mi roor anismos ue serán estudia-dos son sensi les al r o podr a in i irse su re imientoExamen macroscópicoa aparien ia normal del l uido e a-lorra u deo es laro ristalino a itual-mente des rito omo a ua de ro a l as-pe to puede ariar dependiendo de di er-sas patolo as aportando in orma ión de si ni i an ia l ni a odemos en ontrar un l uido on tur ide ausada por una on entra ión de leu o itos 2 una on entra ión de eritro itos 4 pre-sen ia de mi roor anismos o ele ada on-entra ión de prote nas omo onse uen-ia de la in e ión de un medio de ontraste radioló i o puede tener aspe to a eitoso n aspe to le oso o la presen ia de ló u-los de rasa puede aso iarse on un em o-lismo raso en el ere ro

Líquido cefalorraquídeo

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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínicol aspe to ma ros ópi o del de e in ormarse omo in oloro rosado anaran-ado amarillento o marrón uando el l ui-do es de olor ro i o su iere la presen ia de san re ue puede ser el resultado de una pun ión traumáti a o de una emorra ia su ara noidea intra ere ral o de un trau-matismo a pun ión traumáti a pro o a ue el se a a a larando de orma ra-dual en su re ole ión prue a de los tres tu os omo podemos o ser ar en la i u-ra 3 i el aspe to san uinolento es de ido a una emorra ia el olor se mantendrá

Figura 3. Imagen representativa de una punción traumática donde el LCR se aclara gradualmente.

2

Líquido cefalorraquídeoa anto rom a a e re eren ia a la o-lora ión rosada o anaran ada del so rena-dante del tras su entri u a ión 7 Ésta apare e entre 2 4 oras despu s de pro-du irse una emorra ia su ara noidea 8 A partir de 12 oras tras la emorra ia en-ontramos l uidos on olor amarillento on una intensidad má ima entre las 24 las 3 oras ue desapare e entre los 4 los 8 d as pudiendo estar presente in luso asta 4 semanas n el aso de pun iones traumáti as el so renadante tras entri u a ión es trans-parente a anto rom a apare e uando se a produ ido lisis de ló ulos ro os por lo ue an estado presentes en el entre 1 4 oras isten alsas anto rom as pro-du idas por presen ia de ilirru ina pro e-dente del plasma de ido a on entra iones superiores a 5 m d tardan a a la ora de reali ar la entri u a ión de una mues-tra emáti a estados de iper arotenemia

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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínico

presen ia de melanina en metástasis ere-rales de melanoma o ontamina ión on desin e tantes odados o mertiolato uti-li ados para la desin e ión de la ona de pun ión 9 n re i n na idos prematuros se puede produ ir anto rom a por om ina-ión de dos a tores ele ada on entra ión isioló i a de ilirru ina prote nas en plasma e inmadure de la arrera ema-toen e áli a s posi le identi i ar los di erentes pi mentos a partir de los es-pe tros de a sor ión ultra ioleta o isi le uanti i arlos por espe tro otometr a sin em ar o en la prá ti a l ni a no se reali a

Figura 4. LCR xantocrómico debido a una hemorragia subaracnoidea.

22

Líquido cefalorraquídeo

a is osidad no suele noti i arse a ue el no oa ula en ondi iones normales a oa ula ión se o ser ará uando se a-a produ ido una pun ión traumáti a on más de 2 1 3 emat es i la san re presente en nuestra muestra pro ede de una emorra ia su ara noidea no produ-irá oá uloExamen microscópicol estudio mi ros ópi o del de e ser anali ado para la s ueda ualitati a uantitati a de lulas ematoló i as

Hemorragia subaracnoidea

Punción traumática

Aspecto tubos 1, 2, 3 Igual Desigual

Sobrenadante Xantocrómico Incoloro

Coágulos No se observan A menudo

EspectrofotometríaMáximo a 415 nm (oxiHb)

NegativaMáximo a 450-460 nm (Bb)

Tabla 1. Principales diferencias entre una hemorragia subaracnoidea y una punción traumática macroscópicamente.

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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínicolulas on mali nidad a primera deter-mina ión ue de e reali arse es el re uento elular por unidad de olumen a presen-ia de lulas en el l uido e alorra u deo se denomina pleo itosis 1 l re uento de lulas nu leadas en presenta unos a-lores de normalidad de 5-1 lulas en po-la ión pediátri a adulta 2 -3 lulas en neonatos e e reali arse en re uento en el menor tiempo posi le a ue e iste li-sis elular asta de un 4 en las primeras dos oras tras la re ole ión de la muestra produ iendo alsos ne ati os n aumento elular podemos en ontrarlo en di erentes pro esos omo se resumen en la ta la 2 l re uento puede reali arse de modo ma-nual 11 o en e uipos automati ados alida-dos para estos l uidos ioló i os mediante uso de so t are espe i o para estos espe-menes uso de itometr a de lu o tin ión luores ente elular

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Líquido cefalorraquídeo

l re uento manual se reali a en áma-ras uenta ló ulos omo son la ámara de u s- osent al r er o eu auer on ámaras adaptadas al mi ros opio de am-po laro o al de ontraste de ases e trata de portao etos en u o ondo se a mar a-do una uadr ula de dimensiones ono i-das on la a uda de un u reo etos ue se ad iere por tensión super i ial se enera un espa io de olumen onstante donde será

Figura 5. Cámara de Neubauer siendo cargada.

27

Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínico

Figura 6. Imagen al microscopio del recuento celular de un LCR en una cámara de recuento.

ino ulada la muestra A partir del n mero de lulas ontadas ono iendo el olumen de l uido ue admite el ampo se al ula la on entra ión de lulas de la muestra l uida apli ada n el aso de la ámara de eu auer las dimensiones son 1 mm de lon itud 1 mm de an o 1 mm de pro undidad por lo ue el olumen ue admite la ona de on-ta e es 1 mm3

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Líquido cefalorraquídeoa ma or a de la oratorios utili an m -todos manuales para reali ar el re uento la órmula leu o itaria di eren ial supo-niendo un importante onsumo de tiempo de personal de la oratorio a mi ros op a ópti a siempre a sido el m todo de re e-ren ia para el re uento elular órmula di eren ial de leu o itos in em ar o tie-ne in on enientes omo la alta impre isión in luso on personal e perimentado oste ele ado demora de tiempo de respuesta al l ni o manipula ión de muestras poten-ialmente onta iosas ue re uiere de personal ormado 13uando el re uento de leu o itos es su-perior a sus alores de normalidad tanto en adultos omo en ni os de e reali arse el re uento di eren ial de stos sta órmula di eren ial a uda a esta le er la l nea elu-lar predominante omo en ontramos en la ta la 2 las in e iones a teriana n i a se aso ian on un aumento de neutró ilos

29

Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínicola in e ión iral se aso ia on aumento de lin o itos n esta o asión a la ora de rea-li ar la órmula tam i n e isten m todos automati ados m todos manuales 14 15l me or m todo manual es utili ar una prepara ión ito entr u a on olorantes para estudios itoló i os Wright tin ión Giemsa a ul de metileno Turk Diff-Quick a ito entri u a ión puede disminuir si -ni i ati amente el olumen de emplea-do en la prepara ión 1 m tiene la en-ta a de distri uir los elementos de la mues-tra en una mono apa permitiendo una me-or o ser a ión n el aso de no disponer de una ito entr u a el l uido e alorra-u deo de erá entri u arse en entr u a normal se te irá un rotis del sedimentoe de e e itar la lasi i a ión simple en por enta e de mononu leares polimor o-nu leares e en in ormarse las lulas e-matopo ti as omo neutró ilos se men-

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Líquido cefalorraquídeo

tados a ados ranulo itos inmaduros metamielo itos mielo itos promielo i-tos lin o itos su rea ti idad mono i-tos ma ró a os eosinó ilos asó ilos lu-las plasmáti as eritro lastos am i n de-en in ormarse lulas tumorales o lastos lulas epiteliales de re u rimiento otras lulas at pi as

Figura 7. LCR de un paciente con leucemia aguda mieloide con maduración (LAM-M2): células en distintos estadios madurativos, algunas con granulación evidente.

Citocentrifugación (May-Grünwald-Giemsa). Anna Merino.16

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Estudio de líquidos biológicos por el laboratorio clínicol punto la e para la utili a ión de on-tadores automáti os es aranti ar ue el instrumento reali e re uentos ia les en ondi iones de a a elularidad s mu importante espe ialmente en muestras de donde el alor normal está en ran o de 5 lulas li eras aria iones pueden indi ar un pro eso patoló i o n la a tua-lidad el uso de ontadores automáti os está mu esta le ido en los la oratorios para el es re omenda le el uso de m todos manuales en estas ondi iones de a a e-lularidad para e itar resultados ine a tos por alta de sensi ilidad de la t ni a Ade-más estos e uipos automati ados adi io-nalmente propor ionan in orma ión so re lulas nu leadas de alta luores en ia ue pueden apare er en situa iones de neopla-sia 17 metástasis leptomen n eas ma ró a-os eosinó ilos

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Líquido cefalorraquídeo

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