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CAPÍTULO 33

LESIONES DE LA CABEZA

INTRODUCCIÓN Las lesiones de la cabeza constituyen algunas de las situaciones más serias encontradas por el TUM-B. El paciente frecuentemente está confundido o no responde, haciendo la evaluación de su condición muy difícil. Las lesiones de la cabeza en un paciente pueden ocurrir días o semanas antes del inicio de los signos y síntomas. Además, muchas lesiones de la cabeza ponen en peligro la vida. Tales lesiones son, de hecho una causa principal de muerte entre la gente joven de esta nación. Muchos pacientes quienes sobreviven a las lesiones de cabeza, sufren discapacidades permanentes. Resulta claro que el costo por la falta de identificación y tratamiento adecuado de tales lesiones es muy alto.

ESTUDIO DE CASO EL DESPACHADOR Unidad 504 del SME --- proceda al 2516 de la calle Vallejo --- se reporta un masculino de 18 años que no responde. Hora de salida 1230 horas. AL ARRIBO Los miembros de la familia están esperándolo afuera mientras la unidad se aproxima a la casa. Una mujer muy ansiosa comienza a hablar en cuanto Usted abre la puerta: “Mi hijo, no lo podemos despertar, lo encontramos sobre su cama y no lo podemos despertar. Llegó a casa hace apenas 20 minutos. Se rió y dijo que se había golpeado la cabeza jugando basketball. Pero parecía estar bien. Fui a conseguirle algo de comer y después ya no pude despertarlo. Esta en su cuarto por favor apresúrense”. ¿Cómo procedería Usted para evaluar y tratar a este paciente? Durante este capítulo Usted aprenderá acerca de la evaluación y el tratamiento de pacientes que sufren de lesiones de cabeza. Después regresaremos a este caso para aplicar los conocimientos y habilidades aprendidas. Las lesiones de cabeza deben de ser vistas con preocupación debido a que el cráneo contiene estructuras del sistema nervioso central. El sistema nervioso central está conformado por el encéfalo y la médula espinal, coordina los trabajos de otros sistemas corporales. Su lesión puede traer consecuencias severas.

ANATOMÍA DEL CRÁNEO Y EL ENCÉFALO El cráneo es la porción del sistema esquelético que contiene y protege el encéfalo, además de la porción de la médula espinal que sale del encéfalo. En este momento, tal vez quiera Usted revisar la información acerca de los sistemas esquelético y nervioso que fueron presentados en el capítulo 4 “El cuerpo Humano”.

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EL CRÁNEO El encéfalo, el cual ocupa el 80 al 90% del espacio dentro del cráneo, está rodeado de placas de huesos largos y planos que están fusionados para formar una estructura en forma de casco llamada el cráneo. El resto del cráneo esta compuesto por los huesos faciales. Compuesto de 14 huesos irregulares, conforma los pómulos, nariz y mandíbula El cráneo basilar o piso del cráneo, está compuesto de muchas piezas separadas de hueso y es la parte más débil del cráneo. Algunos de sus huesos son delgados y perforados de manera extensa por la médula espinal, nervios y vasos sanguíneos. El cráneo basilar tiene muchas prominencias óseas que pueden causar daño al encéfalo. También el cráneo contiene de manera muy estrecha al encéfalo limitando severamente el edema y el sangrado que puede ocurrir alrededor del encéfalo. EL ENCÉFALO Dentro del cráneo el encéfalo esta acolchonado por una sustancia serosa y densa llamada líquido cerebroespinal o cefalorraquídeo. Producido por el encéfalo, éste líquido protege al encéfalo y a la médula espinal contra los impactos. El líquido cerebroespinal es claro e incoloro, circula a través del cráneo y la columna vertebral, y se reabsorbe por el sistema circulatorio. Este líquido no solo acolchona y protege, sino también realiza una función similar a la linfa en el combate de infecciones y la limpieza del encéfalo y la médula espinal.

Cuando tanto el cráneo como la membrana que rodea al encéfalo se rompen, el líquido cefalorraquídeo se fuga frecuentemente a través de la nariz y/o oídos --- un signo clásico de fractura de la base del cráneo. Las meninges Dentro del cráneo la superficie del encéfalo está protegida de la lesión por tres meninges o capas de tejido, que envuelven el encéfalo (figura 33-2). La capa más externa es la duramadre, compuesta de una doble capa de tejido fibroso duro. La siguiente capa es la aracnoides. Debajo de ésta y en contacto con el encéfalo está la piamadre. Las

tres capas no solo envuelven al encéfalo, también al tallo cerebral y la médula espinal. La membrana aracnoidea y la piamadre están separadas por un espacio de tejido esponjoso y fibroso lleno de líquido cerebroespinal llamado espacio subaracnoideo.

El sangrado que ocurre entre la duramadre y el cráneo se llama epidural y usualmente involucra a las arterias más externas del encéfalo. La identificación y tratamiento oportuno de tales sangrados puede evitar una consecuencia permanente. El sangrado subdural, por otro lado, ocurre debajo de la duramadre y es generalmente venoso. El sangrado que ocurre entre la membrana aracnoidea y la superficie del encéfalo es llamado hemorragia subaracnoidea. Puede ser fatal en minutos. Partes del Encéfalo El encéfalo de divide en tres partes: • El cerebro --- La porción más grande del

encéfalo, el cerebro, comprende ¾ partes del volumen del encéfalo. Frecuentemente llamada “materia gris”, está formada por cuatro distintos lóbulos. Es responsable de la mayoría de las funciones conscientes y sensoriales, las emociones y la personalidad. El cerebro no está unido a la parte interior del cráneo.

• El cerebelo --- A veces llamado “el pequeño cerebro“, controla el equilibrio y coordina la actividad muscular. Colocado debajo del cerebro, controla el movimiento muscular y la coordinación, predice cuando detener un movimiento y coordina los reflejos que mantienen la postura y el equilibrio.

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• El tallo cerebral --- La parte inferior del encéfalo en forma de tallo, llamada tallo cerebral, es la parte más primitiva y protegida del encéfalo. Conectado al cráneo por numerosos nervios y vasos, controla la mayoría de las funciones automáticas del cuerpo, incluyendo las funciones cardiacas, respiratorias y otras funciones vitales. El tallo cerebral se compone del puente, el cerebro medio, y el bulbo raquídeo (médula oblongada), el cual físicamente conecta al encéfalo con la médula espinal. Todos los mensajes entre el encéfalo y la médula espinal pasan a través del bulbo raquídeo.

TIPOS DE LESIONES DE LA CABEZA

Las lesiones de cabeza pueden involucrar la piel cabelluda, el cráneo, el encéfalo, o una combinación de estos. LESIONES DE PIEL CABELLUDA La piel cabelluda puede ser lesionada de la misma manera que otros tejidos blandos; puede ser contundida, lacerada, avulsionada o sufrir una abrasión. Debido a la rica vascularidad que tiene la piel cabelluda, las lesiones tienden a sangrar muy profusamente. Además, la fascia subyacente puede romperse mientras que la piel permanece intacta. El sangrado entonces ocurre debajo de la piel y puede confundir al principio al tratar de valorar al paciente. (La presencia de sangre debajo de una piel intacta puede similar una deformación craneal).

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LESIONES CRANEALES Debido a la forma esférica del cráneo y su espesor, es generalmente deformado solo si el trauma es severo. Las deformidades del cráneo pueden ser abiertas (con pedazos de hueso protruyendo a través de la piel cabelluda), o cerradas con la piel cabelluda intacta.

La deformidad por si sola no causa discapacidad o muerte; más bien, es el daño al tejido encefálico subyacente lo que conduce a consecuencias serias. La deformidad no representa peligro si no se acompaña de lesión encefálica, hematoma, fuga de líquido cerebroespinal o infección subsecuente. LESIONES ENCEFÁLICAS Como ya se explicó anteriormente, el encéfalo se encuentra incluido en el cráneo --un envase rígido y que no cede espacio. La lesión al encéfalo puede causar edema del tejido encefálico o sangrado dentro del cráneo. Ambas condiciones pueden incrementar la presión dentro del cráneo.

La lesión encefálica puede ser directa (por un trauma penetrante), indirecta (por un golpe al cráneo), o secundaria (por ejemplo, por la falta de oxígeno, el acumuló de bióxido de carbono o un cambio en la presión sanguínea). La lesión puede ser cerrada o abierta.

En los casos de lesión cerrada de cabeza, la piel cabelluda puede estar lacerada pero el cráneo no está expuesto y no habrá una apertura hacia el encéfalo. El daño encefálico dentro del cráneo intacto, sin embargo, puede ser extenso. La extensión de la lesión depende principalmente del mecanismo de lesión y de la fuerza involucrada. En general, el tejido encefálico es susceptible a los mismos tipos de lesión que cualquier otro tejido blando, especialmente a heridas por contusión, laceración y por punción.

Una lesión abierta de cabeza involucra un

rompimiento en el cráneo, como el que es causado por un impacto con un parabrisas o por un objeto empalado. Se trata de un daño directo local al tejido involucrado, pero también puede resultar en daño encefálico debido a infección, laceración del tejido encefálico, o punciones en el encéfalo por objetos que invaden el cráneo después de penetrarlo.

Los tipos específicos de lesiones

encefálicas incluyen: concusión (conmoción), una pérdida temporal de la habilidad del encéfalo para funcionar; contusión, equímosis o edema del encéfalo; hematoma, acumuló de sangre dentro del encéfalo; y laceración, o el desgarro del tejido encefálico. Estos tipos de lesiones serán discutidos con mayor profundidad en la sección de enriquecimiento al final de éste capítulo.

EVALUACIÓN

LESIONES DE CABEZA Usted ha estudiado muchos de los elementos de la evaluación que se aplica a las lesiones de cabeza --- por ejemplo, el método de AVPU (AVDI) para evaluar el estado mental --- en los capítulos anteriores. Revisaremos ahora y desarrollaremos estos elementos de evaluación en las siguientes páginas poniendo énfasis particular en cómo se aplican a un paciente en quién se sospecha una lesión encefálica Valoración de la escena Debido a que las lesiones de cabeza pueden ser muy serias, siempre esté alerta para buscar signos de ella durante la valoración de la escena. La falta de respuesta o la alteración del estado mental, especialmente en los pacientes de trauma, siempre debe sugerir la posibilidad de una lesión de cabeza.

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Otros signos de lesión de cabeza pueden ser más obvios. Estos pueden incluir sangrado de la piel cabelluda o la cara o un aparente mecanismo de lesión, tal como un parabrisas estrellado en la escena de un choque automovilístico, un casco protector deformado en la escena de un choque de bicicleta, o la evidencia de una caída .

Las lesiones no traumáticas del encéfalo pueden ser causadas por coágulos o hemorragias. Tales lesiones pueden causar alteraciones del estado mental y presentar signos y síntomas similares a aquellos de los casos de trauma (Ver capítulo 18, “Alteración del estado mental con pérdida de la función“). Evaluación inicial Cuando realice la evaluación inicial esté alerta ante cualquier lesión de columna cervical. Las fuerzas aplicadas a la cabeza pueden ser lo suficientemente fuertes como para también lesionar la columna vertebral. La estabilización manual de la columna cervical debe ser su primer paso. Inmovilización trasera paciente sentado Inmovilización lateral paciente sentado

Inmovilización cefálica paciente acostado Inmovilización frontal paciente parado Si el paciente no responde o tiene un

estado de respuesta alterado, mantenga la vía aérea utilizando una maniobra de levantamiento mandibular junto con una estabilización cervical lineal. Mantenga la vía aérea del paciente y proporcione oxígeno mediante mascarilla no recirculante a 15 lpm. si la respiración es adecuada o ventilaciones con oxígeno suplementario si la respiración es inadecuada. El mantenimiento de una adecuada vía aérea y la provisión del oxígeno son vitales, debido a que las lesiones pueden empeorarse si existe un aporte insuficiente de oxígeno al encéfalo. Estado mental. La determinación del estado mental del paciente es importante en los casos en que se sospecha lesión de cabeza. El estado mental es inicialmente evaluado utilizando la nemotecnia AVPU ó AVDI. Los niveles de respuesta en orden descendente son: • Alerta. • Responde a Estímulos Verbales. • Responde a Estímulos Dolorosos. • No responde o está Inconsciente.

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La descripción de la evaluación del estado mental que sigue puede convertir este proceso en algo un poco largo. De hecho sí toma un poco de tiempo. Puede ser realizado mientras Usted estabiliza la columna vertebral y maneja la vía aérea. • Grado de alerta --- Primero, vea si el paciente

alerta está orientado o desorientado. Un paciente orientado debe estar consciente del tiempo (día, fecha, y hora aproximada), lugar (donde está), y persona (su propio nombre, los nombres de sus familiares y amigos que están con él). Un paciente que puede proporcionar ésta información se dice que está “alerta y orientado en los tres tiempos (A/O x 3)”. Un paciente orientado solo en persona y lugar estará “alerta y orientado por 2 (A/O x 2)”. Deben seleccionarse con cuidado las palabras en las preguntas acerca del tiempo y lugar, y evaluar lo apropiado de la respuesta.

• Estímulo verbal --- Si un paciente no está alerta,

Usted entonces determina si responde a estímulos verbales. Hablarle suavemente al principio, luego más fuerte si no se obtiene respuesta, dígale “Señor” o el nombre del paciente si lo conoce. Si los ojos del paciente se abren o intenta responder, el paciente responde a estímulos verbales. Si el paciente no responde, Usted debe administrar un estímulo doloroso.

• Estímulo doloroso --- Un estímulo doloroso

puede ser cualquier producción de dolor, como un tallón fuerte sobre el esternón con los nudillos, el pinchamiento de un músculo del hombro, o una firme presión aplicada en las uñas. El paciente que no responde al dolor se considera inconsciente. Un paciente que responde puede hacerlo de dos maneras. El paciente tal vez trate de alejarse o de quitar la fuente del dolor. Esta es una respuesta con propósito. o el paciente puede responder moviendo partes corporales de manera inapropiada. Esto es una respuesta sin propósito en la que el paciente reacciona al dolor pero no trata de detenerlo. La respuesta sin propósito al dolor indica un estado de falta de respuesta más profundo. Los pacientes quienes responden sin propósito generalmente harán una de dos cosas. Adoptarán una postura

flexionando sus brazos a través del pecho y extendiendo las piernas (postura de decorticación), o extenderán ambos brazos a los costados, extenderán sus piernas, y algunas veces arquearán la espalda (postura de descerebración). La postura de descerebración representa el nivel más bajo de respuesta al dolor sin propósito.

• Falta de respuesta --- El nivel mas bajo en la

escala AVPU “es la falta de respuesta o inconsciencia”. Un paciente en este nivel no muestra respuesta alguna a sus palabras o al pinchamiento. No importa lo que haga, el paciente no responde.

Usted debe determinar un nivel de

respuesta basal y monitorear repetidamente en busca de cualquier signo de deterioro. Por ejemplo, un paciente que primero responde ante el llamado en voz alta de su nombre, pero después solo responde a un pinchazo en el hombro con postura de decorticación, tiene un nivel de respuesta en deterioro. Tal deterioro en el nivel de respuesta en los casos de lesión de cabeza puede ser un signo de un problema serio.

Una herramienta útil para la determinación del nivel de respuesta del paciente es la Escala de Coma de Glasgow La escala es una medición de la apertura ocular del paciente, la respuesta verbal y la respuesta motora a diferentes estímulos. En el ambiente prehospitalario, los valores numéricos de la escala no son tan importantes como los tipos de respuesta a los estímulos específicos. Antecedentes Enfocados y Exploración Física Cuando trate pacientes de trauma quienes han sufrido lesiones o se sospeche que hayan tenido lesiones de cabeza Usted realizará una evaluación rápida de trauma. Después de eso, Usted revisará los signos vitales y obtendrá un historial SAMPLE. Esté pendiente, sin embargo, que tales pacientes pueden volverse desorientados, o con falta de respuesta. Si un paciente está alerta y orientado, Usted o su compañero quizás quiera obtener el historial SAMPLE, mientras el otro realiza la evaluación rápida de trauma.

Recuerde que cualquier paciente que pierde la consciencia, aún momentáneamente,

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debe ser evaluado en el hospital. Un paciente cuyo estado mental se deteriora en cualquier estadio de la evaluación o durante el proceso del tratamiento requiere transporte inmediato y monitoreo continuo durante éste último.

Escala de coma de Glasgow

Evaluación rápida de trauma. Realice una evaluación rápida de trauma como se discutió en el capítulo 9, “Evaluación del paciente“. Preste particular atención a las siguientes partes de la evaluación en los casos de sospecha de lesión de cabeza: • La Cabeza --- Tome precauciones

extraordinarias al revisar la cabeza del paciente. El examen de la cabeza de un paciente lesionado requiere una meticulosa búsqueda de la piel cabelluda debajo del pelo del paciente Palpe en busca de deformidades, depresiones, laceraciones u objetos empalados alrededor de la cabeza y la cara. Tenga cuidado de no jalar o aplicar demasiada presión en las depresiones o deformidades craneales.

• Los Ojos

1. Revise el tamaño de las pupilas con una luz

brillante. ¿Son de igual tamaño? ¿Reaccionan igual a la luz? Si una o ambas están fijas o dilatadas esto puede significar un aumento en la presión en el encéfalo

2. Revise los movimientos de los ojos. ¿Realizan

los ojos seguimiento (normalmente siguen el movimiento de un dedo)?

3. ¿Existe algún cambio de coloración? Una

decoloración amoratada en los tejidos blandos alrededor de uno o ambos ojos --- signo de mapache --- es una indicación de un sangrado intracraneal con fractura de cráneo. El signo de mapache con frecuencia es visto a la media hora de la lesión, pero puede no ser aparente sino hasta el siguiente día.

• Los Oídos y la Nariz 1. Revise ambos oídos para cualquier salida de

sangre o líquido claro; una fractura craneal o un sangrado intracraneal puede causar ambas

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2. Busque detrás de las orejas el signo de Battle,

una decoloración amoratada de la región mastoidea que normalmente indica una fractura basal del cráneo. Al igual que el signo de mapache, el signo de Battle, puede aparecer a la media hora o al siguiente día después del trauma, pero generalmente es un hallazgo tardío.

3. Revise la nariz en busca de sangre o líquido claro lo cual puede indicar una fractura de cráneo o un sangrado intracraneal.

• Evaluación motora/sensorial --- Para examinar

la función motora y sensorial si el paciente está alerta, revise su habilidad para mover los dedos de sus manos y pies. Hágalo que apriete sus dedos con ambas manos simultáneamente para evaluar la fuerza de presión bilateral. Pregúntele al paciente que dedo del pie está Usted tocando sin que él lo esté viendo. Pregunte al paciente si

siente debilidad en alguna parte del cuerpo comparado con la otra. Si el paciente solo responde a estímulos verbales o dolorosos, la evaluación de la función motora y sensorial no puede ser evaluada de manera confiable, pero observe por una respuesta tal como una gesticulación o un intento de retiro del estímulo doloroso.

Signos Vitales de Base. Tome y anote los signos vitales cada cinco minutos, permaneciendo alerta ante cualquier cambio. En los casos de posible lesión de cabeza, esté alerta a los siguientes: • Presión arterial --- Si la presión arterial es alta o

está elevándose, sospeche que hay incremento de presión dentro del cráneo; si está baja o está disminuyendo, sospeche que hay una pérdida sanguínea que está conduciendo a un estado de choque. La presión arterial baja en una lesión de cabeza, generalmente es debida a un sangrado en otro lugar (no hay suficiente espacio en el encéfalo para permitir tal sangrado y que reduzca la presión arterial). Esto debe ser una señal para que Usted revise el resto del cuerpo en busca de un sangrado.

• Pulso --- Si el pulso está acelerado o en elevación, sospeche de una hemorragia en alguna otra parte del cuerpo; si está disminuido o está en descenso, sospeche que hay una presión dentro del cráneo o un estado de hipoxia.

• Respiración ---- Evalúe la frecuencia, profundidad y patrón de la respiración.

- Frecuencia: La frecuencia baja indica que algo está deprimiendo el centro respiratorio en el encéfalo. La respiración rápida y profunda puede significar que el encéfalo está tratando de incrementar la cantidad de oxígeno

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que recibe. Si la frecuencia respiratoria está por arriba o por debajo del rango normal, y el nivel de respuesta del paciente está reducido, la respiración debe ser considerada como inadecuada. Si aún no lo ha hecho, inicie ventilaciones a presión positiva o hiperventilaciones con oxígeno suplementario. Monitorice la ventilación del paciente y evalúe la frecuencia ventilatoria de manera frecuente. Los cambios en la respiración pueden proporcionar una información importante acerca de la condición del encéfalo.

- Profundidad: Al igual que la frecuencia, la profundidad en la respiración del paciente puede ser una señal de que el cerebro está recibiendo o no suficiente oxígeno.

- Patrón: Las respiraciones irregulares (con un ritmo irregular, o respiraciones ocasionales sin ningún ritmo) son graves y generalmente indican un aumento de presión en el encéfalo. También pueden indicar una obstrucción de la vía aérea. Revise para estar seguro que la vía aérea está libre.

Historial SAMPLE. El historial SAMPLE puede proporcionar información vital acerca del mecanismo de lesión. Recuerde que un paciente con lesión de cabeza puede experimentar un deterioro del estado mental. Si no es capaz de responder a las preguntas apropiadamente, trate de obtener la información de algunas otras personas en la escena. Las siguientes preguntas son particularmente relevantes en los casos de lesión de cabeza:

• ¿Cuándo ocurrió el incidente? • ¿Cuál es la queja principal del paciente?

¿Sintió dolor, adormecimiento, hormigueo o parálisis? ¿Dónde? ¿Cómo han cambiado las quejas o los síntomas desde el accidente?

• ¿Cómo ocurrió el accidente? • ¿Perdió el estado de consciencia en algún

momento? Esta información es críticamente importante en la evaluación de una lesión del encéfalo. ¿Cuánto duró el periodo de falta de respuesta? Cuándo ocurrió éste en relación al momento de la lesión? ¿El paciente perdió la consciencia rápidamente y luego

gradualmente la recuperó, o perdió la consciencia de inmediato, se recuperó de inmediato, y luego gradualmente fue perdiendo la consciencia otra vez?

• ¿Se estaba moviendo el paciente después del accidente?.

• ¿Existe un antecedente de lesión previa en la cabeza?. Si es así, ¿cuándo ocurrió éste? ¿El paciente sufrió un traumatismo que lo dejó inconsciente inmediatamente?. Algunas veces un golpe en la cabeza días o semanas después de un incidente en el cual el paciente fue golpeado y quedó inconsciente de inmediato, puede volver a lesionar el encéfalo.

Signos y Síntomas Los signos y síntomas de la lesión de cabeza incluyen • Alteración del estado mental ---- desde la

desorientación hasta la falta de respuesta. • Patrón irregular de la respiración. • Aumento de presión arterial y disminución del

pulso (un hallazgo tardío). • Signos obvios de lesión --- contusiones,

laceraciones o hematomas en la piel cabelluda o deformidad del cráneo.

• Salida de líquido cefalorraquídeo o sangre a través de los oídos o la nariz.

• Cambio de coloración (amoratamiento) alrededor de los ojos en ausencia de trauma ocular (signo de mapache).

• Decoloración (amoratamiento) detrás de los oídos o proceso mastoideo (signo de Battle)

• Función motora o sensorial pobre o ausente. • Náusea y/o vómito; el vómito puede ser con

fuerza o repetitivo. • Tamaño de pupilas desiguales con alteración

del estado mental. • Posibles convulsiones. • Daño visible al cráneo (visto a través de una

laceración en la piel cabelluda). • Dolor, sensibilidad o edema en el sitio de lesión. Cuidado Médico de Emergencia Para tratar un paciente con lesión de cabeza:

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1. Asegure el aislamiento a sustancias corporales antes de manejar al paciente.

2. Realice la estabilización espinal en línea. Mantenga una posición neutral de la cabeza y cuello de manera manual, aún después de que el collarín cervical ha sido aplicado, hasta que el paciente esté completamente inmovilizado en la tabla larga.

3. Mantenga una vía aérea permeable con adecuada oxigenación. La deficiencia de oxígeno en el cerebro es la causa más frecuente de muerte después de una lesión de cabeza.

- Utilice la técnica modificada del levantamiento mandibular para abrir la vía aérea sin lesionar más la columna.

- Retire cualquier objeto extraño de la boca, y aspire la sangre y secreciones mucosas.

- Proteja al paciente contra la broncoaspiración teniendo un aparato de succión en todo momento y esté preparado para rotar al paciente inmovilizado.

- Administre oxígeno mediante mascarilla no recirculante a 15 lpm. Si la respiración es adecuada o ventilaciones a presión positiva con oxígeno suplementario si es inadecuada.

- Hiperventile al paciente a una frecuencia de 24 a 30 por minuto si el paciente está respirando inadecuadamente.

4. Monitorice la vía aérea, respiración, pulso y

estado mental para cualquier deterioro. Cualquier paciente que se deteriora debe ser trasladado inmediatamente.

5. Control de sangrados. Las heridas de la cara y piel cabelluda pueden sangrar profusamente, pero tal sangrado es generalmente controlado de manera fácil.

- No aplique presión directa en una lesión craneal abierta o deprimida; si lo hace puede empujar pedazos o fragmentos de hueso hacia el tejido encefálico.

- Cubra y vende las heridas abiertas de cabeza como se indicó en tratamiento para lesiones de tejidos blandos (ver capítulo 30,”Lesiones de tejidos blandos”).

- No intente detener el flujo de sangre o líquido espinal de los oídos o la nariz. En lugar de ello, cubra mediante una gasa estéril floja para absorber, no para detener, el flujo.

- Para otras heridas, use una presión directa gentil con gasa estéril únicamente y lo necesario para controlar el sangrado.

- Nunca trate de remover un objeto penetrante. En lugar de ello, inmovilice el objeto con apósitos grandes y cubra la herida con apósito estéril.

6. En los casos médicos o de heridas no traumáticas, coloque al paciente hacia su costado (ver capítulo 18,”Alteración de estado mental con pérdida de la función”).

7. Esté preparado ante la presencia de convulsiones (ver capítulo 19,”Alteraciones del estado mental--- convulsiones y síncope”).

8. Transporte inmediatamente. Mientras que el tiempo es importante, el transporte debe ser cuidadoso y suave:

- Cubra cualquier herida facial o de la piel cabelluda que no fue cubierta en la escena.

- Comunique a la unidad receptora de la condición exacta del paciente y tiempo estimado de arribo.

Exploración Física Detallada Si el tiempo y la condición del paciente lo permiten, realice una exploración física detallada durante el transporte. Esto puede ser importante para descubrir cualquier otra lesión que haya sido desapercibida, especialmente si el transporte rápido tuvo que iniciarse. Recuerde que el paciente con lesión de cabeza puede no ser capaz de identificar otros lugares donde presente dolor. Evaluación Continua Realice la evaluación continua durante el transporte, monitorice la vía aérea y el estado mental del paciente. Repita la evaluación continua cada 5 minuto.

ENRIQUECIMIENTO

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MÁS ACERCA DE LAS LESIONES ENCEFÁLICAS La concusión (conmoción), contusión, hematoma subdural y epidural, y las laceraciones --- mencionadas anteriormente en este capítulo --- se discutirán con más detalle abajo. Concusión (conmoción) Una concusión generalmente causa alguna alteración de la función encefálica que varía desde un estado momentáneo de confusión hasta una pérdida completa de la respuesta, y generalmente produce dolor de cabeza. Si el paciente pierde la consciencia, generalmente es transitoria (durando solo algunos minutos) y no es recurrente.

Dependiendo en donde fue absorbida la fuerza en el encéfalo, los signos de una simple concusión pueden incluir los siguientes:

• Confusión momentánea • Confusión que dura varios minutos • Inhabilidad para recordar el incidente, y algunas

veces, el periodo justo antes de éste (amnesia retrógrada) y después de éste (amnesia anterógrada)

• Repetición de preguntas acerca de qué sucedió • Irritabilidad leve a moderada o resistencia al

tratamiento • Combatividad • Irritabilidad • Inhabilidad para contestar preguntas u

obedecer indicaciones apropiadamente • Náusea y vómito • Inquietud

El factor clave para distinguir la concusión es que sus efectos aparecen inmediatamente o poco después del impacto, y luego desaparecen. Una lesión que causa síntomas que se desarrollan varios minutos después del incidente o síntomas que no se quitan después de un cierto tiempo no se considera como una concusión, sino una lesión más severa. Contusión

Una contusión, o lesión y equímosis del tejido encefálico, puede acompañar a la concusión. Una contusión causa sangrado hacia los tejidos vecinos y puede o no causar aumento en la presión intracraneal, aún en casos de lesión abierta de cabeza. La contusión generalmente es causada por las lesiones de choque-contrachoque o aceleración / deceleración. En la lesión de choque-contrachoque, puede haber daño en el punto del impacto de la cabeza y/o daño en el lado opuesto al impacto ya que el encéfalo es impulsado contra el lado opuesto del cráneo. En la lesión de aceleración/ deceleración, típicas de un accidente automovilístico, la cabeza se detiene súbitamente pero el encéfalo continúa moviéndose hacia el frente dentro del cráneo, ocasionando una lesión en el encéfalo (posiblemente muy severa).

Los signos y síntomas de la contusión incluyen los signos y síntomas iniciales de la concusión más uno o más de los siguientes: • Pérdida de la respuesta variando desde horas a

meses. Al regresar la respuesta, el paciente no podrá recordar el incidente o los eventos inmediatamente precedentes y siguientes al mismo

• Parálisis, variando desde un lado hasta completa

• Pupilas desiguales • Vómito con fuerza o repetitivo • Alteración de signos vitales • Cambios profundos de la personalidad

La contusión puede causar edema del tejido encefálico, lo que resultará en una discapacidad permanente o la muerte. Usted puede mejorar la probabilidad de la recuperación del paciente manejando vigorosamente la vía aérea, hiperventilando al paciente de 24 a 30 ventilaciones por minuto con alta concentración de oxígeno y dando protección a la columna cervical. Hematoma Subdural El sangrado hacia la cavidad craneal ocurre en el hematoma subdural cuando los vasos sanguíneos en la superficie del encéfalo se rompen, causando un sangrado entre el encéfalo y su cubierta protectora. Un hematoma subdural generalmente resulta del impacto que ocasiona una lesión de choque y/o contrachoque o aceleración/deceleración. El sangrado asociado al

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hematoma subdural por lo general es venoso, y la fractura de cráneo por lo general no está presente.

La acumulación de sangre produce presión dentro del cráneo, y desplaza al tejido encefálico conforme avanza el sangrado. El sangrado, siendo venoso, puede coagularse más rápidamente, y el desplazamiento del tejido encefálico puede ser debido al coágulo.

El hematoma subdural es el tipo más

común de sangrado intracraneal.

Los signos y síntomas del hematoma

subdural incluyen los siguientes:

• Deterioro en el nivel de respuesta • Vómito • Dilatación de una pupila • Respiraciones anormales o apnea • Posible aumento en la presión arterial • Disminución del pulso Hematoma Epidural El hematoma epidural representa solo el 2% de todas las lesiones de cabeza que requieren hospitalización. Sin embargo, es una emergencia extrema que típicamente resulta de una fractura de cráneo. Ocurre más frecuentemente en impactos a baja velocidad hacia la cabeza o de las lesiones por deceleración.

En el hematoma epidural, el sangrado arterial se acumula entre el cráneo y la cubierta protectora del encéfalo. El sangrado generalmente es rápido, profuso y severo. El sangrado se expande rápidamente en un espacio pequeño, ocasionando un aumento dramático en la presión intracraneal.

Los signos y síntomas del hematoma

epidural incluyen los siguientes:

• Pérdida de respuesta seguida por una recuperación de la misma y luego un rápido deterioro de pérdida de respuesta (intervalo lúcido)

• Dolor de cabeza intenso durante los periodos de lucidez

• Pupila fija y dilatada en el lado del impacto • Convulsiones

Los signos tardíos pueden incluir pupilas fijas y dilatadas con ausencia de reflejos, y signos vitales en decremento. Se requiere de reparación quirúrgica inmediata en los casos de hematoma epidural. Si es tratado oportunamente, el pronóstico es generalmente bueno, ya que la lesión al tejido encefálico subyacente es generalmente mínima. Laceración Al igual que la contusión, la laceración del tejido encefálico puede ocurrir ya sea en las lesiones abiertas o cerradas de cabeza. Generalmente ocurre cuando un objeto penetra el cráneo y lacera el cerebro. Es una lesión permanente, que casi siempre resulta en un sangrado y puede causar una alteración masiva del sistema nervioso.

Recuerde que en el trauma de cabeza aislado, la presión arterial del paciente puede subir y el pulso puede bajar (un hallazgo tardío). Si su paciente tiene un hematoma subdural o epidural o una laceración, pero su presión arterial está bajando, Usted debe considerar que está sangrando de algún otro lado del cuerpo. Si ése es el caso, continúe hiperventilando al paciente y trate el choque subyacente resultado de la pérdida sanguínea.

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CONTINUACION DEL CASO EN ESTUDIO VALORACIÓN DE LA ESCENA Usted ha sido llamado a atender a un masculino de 18 años que no responde, de nombre Miguel Ryan. Al arribo, su madre reporta que fue golpeado en la cabeza y que aparentemente era una lesión menor. Al entrar al cuarto del joven, Usted lo encuentra en posición supina sobre su cama. Su respiración es profunda y rápida y presenta ronquidos. EVALUACIÓN INICIAL Después de colocarse los guantes, Usted inmediatamente establece una estabilización espinal en línea y abre la vía aérea de Miguel utilizando un levantamiento mandibular. El sonido de ronquido desaparece, pero continúa respirando rápida y profundamente. Mientras mantiene abierta la vía aérea, Usted pincha el músculo del hombro y lo sostiene. Sus brazos se flexionan a través del pecho y sus piernas se estiran. Su compañero inserta un auxiliar de la vía aérea. Es aceptado sin presentar reflejo de nausea. Usted entonces provee ventilación a presión positiva con oxígeno suplementario a 24 por minuto. ANTECEDENTES DIRIGIDOS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Su compañero realiza una exploración rápida de trauma y toma los signos vitales. La pupila izquierda de Miguel está dilatada y no responde a la luz. Los signos vitales son presión arterial 190/72, pulso 62 y respiraciones son asistidas a 24 por minuto. Los pulmones están limpios y no hay signos de lesión en otras partes del cuerpo.

Usted obtiene un historial SAMPLE de la

familia. Le muestra que Miguel fue golpeado y que estuvo inconsciente por cerca de 3 minutos hace dos semanas en un accidente cuando estaba patinando. Él había dicho que estaba bien y nunca había buscado cuidado médico. Esta mañana estaba jugando basketball y de acuerdo a su hermano Sean, fue golpeado en la cabeza con el codo. Después de eso, los dos hermanos caminaron a casa. Sean menciona que notó que Miguel estaba caminando raro y se quejaba de estar cansado. Una vez en la casa, Miguel subió a su cuarto a acostarse.

Cuando los hallazgos de la exploración y de los antecedentes han sido anotados, Usted y su compañero preparan al paciente para el transporte. Aplican un collarín cervical y lo mueven hacia una tabla larga. Cuando la inmovilización es completa, Miguel es llevado a la ambulancia. EVALUACIÓN CONTINUA En camino al hospital, Usted monitoriza la vía aérea de Miguel, respiración, circulación y el nivel de respuesta. Usted continúa con la hiperventilación.

Durante el transporte Usted no nota cambios en la condición de Miguel. En la sala de urgencias, él es transferido al personal del mismo. Usted y su compañero completan el reporte prehospitalario de cuidados y preparan la ambulancia para la siguiente llamada.

Un par de meses después, mientras Ustedes pasan por la escuela preparatoria, en camino a otra llamada, Ustedes se alegran de ver a Miguel y Sean caminando rumbo a la escuela. Miguel aparentemente está bien.

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REVISION DEL CAPÍTULO

TÉRMINOS Y CONCEPTOS

Tal vez quiera Usted revisar los siguientes términos y conceptos incluidos en este capítulo. Lesión por aceleración / deceleración --- una lesión de cabeza típica en los accidentes automovilísticos en la cual la cabeza sufre un alto repentino, pero el encéfalo continúa moviéndose hacia delante y atrás dentro del cráneo, lo que ocasiona una lesión al encéfalo. Aracnoides --- capa protectora intermedia del tejido encefálico (meninges). Cráneo basilar --- piso del cráneo. Signo de Battle --- cambio de coloración de la mastoides sugiriendo una deformación basilar del cráneo. Tallo cerebral --- la parte inferior del encéfalo con forma de tallo que controla la mayoría de las funciones automáticas del cuerpo. Se conforma del puente, el cerebro medio y el bulbo raquídeo, el cual es la conexión entre el encéfalo y la médula espinal. Cerebelo --- parte del encéfalo que controla el equilibrio y la coordinación muscular. Líquido cerebro espinal --- sustancia serosa que protege el encéfalo. Cerebro --- porción más grande del encéfalo, responsable de la mayoría de las funciones conscientes y sensoriales, las emociones y la personalidad. Concusión (conmoción) --- una pérdida temporal de la función del encéfalo. Lesión de choque - contrachoque --- una lesión del encéfalo en la cual puede haber daño en el punto de impacto en la cabeza y/o daño en el lado opuesto al impacto conforme el encéfalo es impulsado contra el lado opuesto del cráneo. Cráneo --- cubierta en forma de casco que rodea al encéfalo.

Postura de descerebración --- una postura en la cual el paciente extiende los brazos y las piernas y en ocasiones arquea la espalda; una respuesta sin propósito al estímulo doloroso; un signo de falta de respuesta profunda y de lesión encefálica grave. Postura de decorticación --- una postura en la cual el paciente flexiona los brazos a través del pecho y extiende las piernas; una respuesta sin propósito al estímulo doloroso; un signo de falta de respuesta profunda y de lesión encefálica severa. Duramadre --- capa protectora más externa del tejido encefálico (meninges). Epidural --- entre la duramadre y el cráneo. Meninges --- capas de tejido protector del encéfalo. Incluyen la duramadre, la aracnoides y la piamadre. Piamadre --- capa protectora interna del tejido encefálico (meninges). Signo de mapache --- cambio de coloración del tejido alrededor de los ojos que sugiere una lesión basilar del cráneo. Hemorragia subaracnoidea --- sangrado que ocurre entre la membrana aracnoidea y la superficie del encéfalo. Espacio subaracnoideo --- varias capas de tejidos fibrosos y esponjosos repletos de líquido cerebroespinal que separan la membrana aracnoidea y la piamadre. Subdural --- debajo de la duramadre.

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PREGUNTAS DE REPASO 1. Mencionar las dos partes del sistema nervioso

central. 2. Definir las meninges y nombrar las tres capas

de meninges. 3. Mencionar las tres divisiones del encéfalo. 4. Describir una lesión abierta y cerrada de la

cabeza. 5. Mencionar otros tipos de lesiones que deben

sospecharse cuando haya lesiones de cabeza. 6. Mencionar algunos de los tipos principales de

lesión encefálica. 7. Explicar por qué la determinación basal de la

falta de respuesta es importante en los casos de lesión de cabeza.

8. Explicar por qué el historial SAMPLE es importante en los casos de lesión de cabeza.

9. Enlistar los signos y síntomas de las lesiones de cabeza.

10.Describir los pasos del tratamiento médico de emergencia para casos de lesiones de cabeza.