Estudio Comparativo de Dos Modelos de Rehabilitacion en Las Fracturas de Cadera

Resumen.—Introducción. La finalidad de este trabajo hasido comparar los resultados de dos Unidades con distintoenfoque en la rehabilitación de la fractura de cadera.

Pacientes y métodos. Estudio prospectivo de 286 pacientesmayores de 65 años, intervenidos de fractura de cadera du-rante los años 1997-2001; 143 realizaron la rehabilitación enuna Unidad de Rehabilitación Geriátrica y otros 143 en unaUnidad de Traumatología. Se analizaron datos sociodemográ-ficos, situación funcional previa, comorbilidad, tipo de fracturay cirugía, tiempo de ingreso y de rehabilitación, complicacio-nes y mortalidad. Se compararon la capacidad de marcha (es-cala FAC) y la independencia en las actividades básicas de lavida diaria (índice de Katz) al alta, a los 3, 6 y 12 meses dela fractura de cadera entre ambos grupos. Se analizaron quéfactores se asociaban con recuperación de la independenciamediante un análisis de regresión logística múltiple.

Resultados. La recuperación de la independencia en la mar-cha y actividades básicas de la vida diaria fue mayor en lospacientes del grupo de Rehabilitación Geriátrica al alta(p < 0,001) y a los 3 meses sólo en la marcha (p < 0,05), perono al 6.º y 12.º mes de la fractura de cadera. La edad menor yla ausencia de demencia fueron los factores que se asociaroncon la recuperación de la independencia en las cuatro valo-raciones (p < 0,05).

Conclusiones. La atención de las fracturas de cadera en Uni-dades de Rehabilitación Geriátrica mejora los resultados fun-cionales durante los primeros meses, pero se igualan a partirdel 6.º mes.

Palabras clave: fractura de cadera, rehabilitación,Geriatría, asistencia en ancianos.

COMPARATIVE STUDY OF TWOREHABILITATION MODELS IN HIP FRACTURE

Summary.—Introduction. This study aims to compare theresults of two Units with different approach in Rehabilitationof the hip fracture.

Material and methods. Prospective study of 286 patientsover 65 years, operated on for hip fracture during the years1997-2001; 143 had rehabilitation in the Geriatric Rehabili-tation Unit and 143 more in a Traumatology Unit. Sociode-mographic data, previous functional situation, comorbidity,type of fracture and surgery, admission time and rehabilita-tion time, complications and mortality were analyzed. Gaitcapacity (FAC Scale) and independence in basic activities ofdaily life (Katz Index) were compared on discharge, at 3, 6,and 12 months of the hip fracture between both groups.Which factors were associated with recovery of indepen-dence were analyzed by a multiple logistic regression analysis.

Results. Recovery of independence for gait and basic dailylife activities was greater in patients from the Geriatric Re-habilitation group on discharge (p < 0.001) and at 3 monthsonly in the gait (p < 0.05), but not at the 6th and 12th monthof the hip fracture. Younger age and absence of dementiawere the factors that were associated with recovery of inde-pendence in the four evaluations (p < 0.05).

Conclusions. Care given to hip fractures in the GeriatricRehabilitation Units improves the functional results duringthe first months, but this becomes equal after the 6th month.

Key words: hip fractures, rehabilitation, Geriatrics,old age assistance.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de cadera (FC) o de la extremidad pro-ximal del fémur suponen una de las patologías más fre-cuentes en los pacientes mayores de 50 años de edad,en el mundo Occidental1. El incremento en la esperan-za de vida en las últimas décadas ha propiciado el cre-

Rehabilitación (Madr). 2006;40(3):123-31 123

ORIGINAL

Estudio comparativo de dos modelos de rehabilitación en las fracturas de cadera

J.A. MORENOa, I. GARCÍAa, J.A. SERRAb, C. NÚÑEZa, J.M. BELLÓNc Y A. ÁLVAREZd

aServicio de Rehabilitación. Hospital de Cantoblanco-Gregorio Marañón. bServicio de Geriatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.cUnidad de Epidemiología Clínica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. dProfesor del Departamento de Rehabilitación y Medicina Física de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.

Correspondencia:

Juan Antonio Moreno Palacios.Hospital de Cantoblanco-Gregorio Marañón.C/ Púrpura, 90. 28760 Tres Cantos. Madrid.Correo electrónico: [email protected].

Trabajo recibido el 3-3-05. Aceptado el 6-2-06.

REHABILITACION 40(3) 2006 1/6/06 15:58 Página 123

cimiento exponencial de este tipo de fracturas, debidoa numerosos factores: reducción en la densidad mineralósea, aumento en el riesgo de caídas que se producecon la edad, etc. Sin embargo los cambios demográficospor sí solos no explicarían este gran aumento2. Cercadel 20 % de mujeres de raza blanca entre 60 y 65 añossufre una caída cada año, proporción que aumenta has-ta el 30 % entre los 80 y 84 años; en el 1 % de estas caí-das se produce una FC3. En términos globales se calcu-la que al principio de la década de los 90 en EstadosUnidos (EE. UU.) se producían 280.000 FC al año4 y enEuropa 407.0005. Datos más recientes señalan que du-rante el año 1999 en los EE. UU., las admisiones hospi-talarias por FC superaron el número de 338.000, queen más del 90 % de los casos precisaron de ingresossuperiores a una semana6. En España7 se encontróuna incidencia anual de 36.595 FC durante los años1996-1999 utilizando como fuente el Conjunto MínimoBásico de Datos del Ministerio de Sanidad.

Las FC incrementan de forma notable la morbilidad yla mortalidad de las personas que la sufren. Se estimaque la mortalidad durante el primer año se incrementaentre el 12 y el 20 % con respecto a la esperada parauna población de similar edad y sexo8-10. La repercusiónsobre la vida del paciente viene reflejada por el hechode que entre un 13-21% de los pacientes quedan sin ca-pacidad para salir del domicilio y del 6-10 % son inca-paces de caminar10-15. La recuperación del nivel de inde-pendencia prefractura para realizar las actividadesbásicas de la vida diaria (AVDb) se produce en menosdel 55 % de los pacientes10,16-18. Estos cambios en la in-dependencia de pacientes ancianos condicionan unainstitucionalización estimada en el 25% al año de la FC19.

La evolución de las técnicas y materiales quirúrgicosen los últimos treinta años ha permitido una mayor efi-cacia en el tratamiento de las FC con una reduccióndel tiempo de descarga, por lo que se puede iniciar pre-cozmente el tratamiento rehabilitador y como conse-cuencia de todo ello disminuir las complicaciones y lamortalidad. Los protocolos de tratamiento quirúrgicoson similares en casi todos los países, con pequeñasvariaciones respecto al material de osteosíntesis, sinembargo la forma de abordar el tratamiento postqui-rúrgico va a depender de numerosos factores, como lascaracterísticas de los pacientes, del hospital, de los ser-vicios de apoyo disponibles, etc., lo que hace que noexista unanimidad en cuanto a qué modelo resulta máseficaz para utilizar de forma idónea los escasos recur-sos sanitarios. En la revisión sistemática realizada porCameron et al20, sobre más de 2.500 trabajos, de di-versos aspectos de las FC, no se llegaron a encontrardiferencias significativas en cuanto a la eficacia de losdistintos modelos de tratamiento posterior a la ciru-gía, si bien en las Unidades de Rehabilitación Ortopé-dica Geriátrica (GORU), en las que colaboran de formamultidisciplinar los distintos especialistas implicados en

esta patología, se observaba una tendencia a que estospacientes presentasen menor mortalidad y mayor recu-peración funcional y por ello más posibilidades de vol-ver al domicilio, que en las Unidades convencionalesde Traumatología (COTc).

Dada la ausencia de estudios previos controlados ennuestro país, de este modelo, en 1999 comenzamosen el Hospital General Universitario Gregorio Marañónde Madrid (HGUGM) este trabajo, con la finalidad decomprobar si los pacientes con FC que seguían el pro-grama de rehabilitación en una GORU eran dados dealta en mejores condiciones para realizar las AVDb ycon una mayor capacidad de marcha que aquellos queseguían el programa de rehabilitación en una COTc.

PACIENTES Y MÉTODOS

Estudio prospectivo, con grupo control histórico, so-bre los beneficios de un sistema de tratamiento inter-disciplinar en los ancianos con FC.

Los criterios de inclusión fueron tener una edad igualo superior a 65 años y fractura de la extremidad proxi-mal del fémur susceptible de intervención quirúrgica,excluyéndose del estudio aquellos pacientes que no pu-diesen caminar antes de la fractura, con fracturas pato-lógicas, con demencia severa que impidiera una mínimacolaboración en el programa de rehabilitación o bienenfermos terminales, con esperanza de vida inferior aseis meses.

Se seleccionó un grupo de 143 pacientes con FC quedesde el ingreso fue valorado conjuntamente por losServicios de Traumatología, Geriatría y Rehabilitacióndel HGUGM. Tras la intervención, aquellos casos quecumplían criterios de iniciar el programa de recupera-ción funcional y que además el paciente o los familiaresaceptaban, eran trasladados a la GORU del Hospitalde Cantoblanco. Este grupo se comparó con otro gru-po control (histórico 1997-98) con el mismo númerode enfermos, 143, resultado de un estudio previo en lamisma COTc del HGUGM, en el que el seguimientotras la intervención se realizaba por Medicina Interna yla rehabilitación por parte del Servicio de Rehabilitaciónmientras el paciente permanecía ingresado en Trauma-tología.

Las técnicas quirúrgicas que se utilizaron, según eltipo de fractura, fueron:

Fractura subcapital sin desplazar, osteosíntesis contornillos de rosca parcial; fractura subcapital desplaza-da, artroplastia parcial de Moore o bipolar; fracturasubcapital desplazada y artrosis de cadera, artroplastiatotal; fractura pertrocantérea y basicervical, enclavadogamma; fractura pertrocantérea sin desplazar y/o dete-rioro clínico previo importante, tallos de Ender.

Se utilizó como protocolo de tratamiento rehabili-tador:

MORENO JA ET AL. ESTUDIO COMPARATIVO DE DOS MODELOS DE REHABILITACIÓN EN LAS FRACTURAS DE CADERA

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Postoperatorio inmediato: tratamiento postural,manteniendo el miembro inferior intervenido en ab-ducción y rotación neutra con ayuda de almohadas en-tre las piernas y evitando decúbito lateral y prono. Ejer-cicios respiratorios costo-abdómino-diafragmáticos.Isométricos de cuádriceps y glúteos. Ejercicios de fle-xo-extensión del pie y tobillo. Iniciar sedestación a las24-48 horas de la intervención.

Primera semana: a partir de las 48 horas tras la reti-rada de los drenajes, cinesiterapia activa asistida de fle-xo-extensión y abducción de cadera sin forzar. Isomé-tricos de cuádriceps y glúteos. Potenciar musculaturade extremidades superiores y extremidad inferior con-tralateral. Evitar ejercicios de elevación de la extremi-dad inferior en extensión y ejercicios en cadena abier-ta para glúteos. Bipedestación y marcha progresivaasistida con andador o bastones. Enseñar los movi-mientos recomendados (flexo-extensión de rodilla ytobillo, flexión de cadera menor de 90°) y prohibidos(rotaciones y aducción de cadera).

A partir de la 2.ª-3.ª semana: marcha con dos basto-nes de apoyo cubital. Tonificar cuádriceps y glúteos deforma progresiva y evitando provocar dolor (másrecomendables los ejercicios en cadena cinética cerra-da). Ejercicios de equilibrio. Rampas. Escaleras. Mante-ner dos bastones de apoyo cubital durante 4-6 sema-nas, posteriormente uno durante otro mes.

Se recogieron los siguientes datos: variables socio-demográficas, enfermedades previas, presencia o no dedemencia, tipo de fractura y de cirugía realizada, nú-mero de sesiones de rehabilitación, complicaciones mé-dicas y quirúrgicas durante la hospitalización, mortali-dad durante el ingreso y a lo largo del primer año trasla cirugía y la estancia media hospitalaria.

Se midió la capacidad de marcha y la independenciaen las AVDb, previa a la fractura, al ingreso, al alta y alos 3, 6 y 12 meses después de la fractura.

La capacidad de marcha se valoró mediante la Func-tional Ambulatory Classification (FAC)21: 0 =marcha nula oayuda física de dos personas; 1 =marcha con gran ayu-da física de una persona; 2 = marcha con ligero con-tacto físico de una persona; 3 = marcha solo peronecesita supervisión de una persona; 4 = marcha inde-pendiente en llano pero no en escaleras; 5 = marchaindependiente en llano y en escaleras.

La valoración de la capacidad funcional se ha realiza-do mediante el índice de Katz22, que valora la capaci-dad para realizar las AVDb: baño, vestido, retrete,transferencias, alimentación, continencia. Se da un valorde 0 cuando la persona es incapaz de realizar la activi-dad, de 1 cuando la hace parcialmente o con ayuda yde 2 cuando la hace sin ningún tipo de ayuda. La pun-tuación máxima es de 12 y la mínima 0.

El estado mental fue medido mediante el Mini MentalState Examination (MMSE). Esta escala tiene un rangode 0-30; puntuaciones menores de 17 son indicativas

de demencia avanzada23, aunque se establecen correc-ciones en función de la edad del paciente.

El estudio estadístico se llevó a cabo con el progra-ma SPPS versión 12.0. Se realizó un análisis descriptivode todas las variables utilizando medias y desviacionestípicas para las variables continuas y frecuencias y por-centajes para las variables cualitativas. Para compararlos grupos control y rehabilitación-geriátrica se utilizóla prueba “t” de Student de medidas independientes y laprueba Chi al cuadrado. Se realizó un análisis de la va-rianza de medidas repetidas para medir tanto la capaci-dad de marcha como la capacidad funcional para lasAVDb. Para ver qué variables se asociaban con una re-cuperación de la independencia para la marcha y lasAVDb realizamos un análisis de regresión logística múl-tiple. Se consideraron como significativos aquellos valo-res de p menores de 0,05.

RESULTADOS

Los datos sociodemográficos completos de los pa-cientes de ambos grupos fueron los que apreciamos enla tabla 1. La mayoría de los pacientes eran mujeresen ambos grupos, 114 (79,7 %) en el grupo control y124 (86,7 %) en el de la GORU, con una edad media de82,3 y 82,4 años respectivamente; sólo existían diferen-cias significativas en la ubicación basal de ambos grupos.

En ambos grupos la enfermedad más prevalente fuela hipertensión arterial seguida de la diabetes mellitusy la demencia (25,1%). Las diferencias entre ambos gru-pos no fueron significativas para ninguna de las patolo-



TABLA 1. Datos sociodemográficos

Variable Control GORU p

Edad* 82,3 (7,5) 82,4 (7,0) 0,942

Edad agrupada** 0,80665-74 25 (17,5) 21 (14,7)75-84 57 (39,9) 62 (43,3)> 85 61 (42,6) 60 (42,0)

Sexo** 0,114Mujer 114 (79,7) 124 (86,7)Hombre 29 (20,3) 19 (13,3)

Estado civil** 0,311Casado 35 (24,5) 39 (27,2)Viudo 93 (65,0) 93 (65,0)Soltero 15 (10,5) 11 (7,8)

Ubicación basal** 0,001Domicilio 116 (81,1) 136 (95,1)Residencia 27 (18,9) 7 (4,9)

*Valores expresados como media (desviación típica). Prueba “t” de Student de medidas independientes. **Valores expresados como frecuencias (porcentaje). Prueba Chi al cuadrado de Pearson.GORU: Unidad de rehabilitación ortopédica geriátrica.


gías referidas. El número medio de enfermedades porpaciente era de 2,9.

En la tabla 2 mostramos la distribución según el tipode fractura y el tipo de cirugía. Se objetiva un predomi-nio de las fracturas extracapsulares (pertrocantéreas)intervenidas mediante enclavado gamma en ambos gru-pos.

La evolución en la capacidad de marcha por gruposes la que se ve en la figura 1. Cabe destacar la diferenciaal alta (p < 0,001) y al 3.er mes (p < 0,05) a favor de lospacientes que siguieron el programa en la GORU. En lavaloración al 6.º y 12.º mes los resultados se igualan, noexistiendo diferencias significativas.

Para ver qué variables se asociaban con una recupe-ración de la independencia para la marcha realizamosun análisis de regresión logística múltiple utilizandocomo variable dependiente la recuperación del FAC(4-5) al alta, 3.er mes, 6.º mes y 12.º mes; los resultadosse exponen en la tabla 3. Los factores más importantespara la recuperación de la capacidad de marcha inde-pendiente fueron la menor edad y la ausencia de de-mencia previa. Pertenecer al grupo tratado en laGORU actuó como factor pronóstico positivo al alta yal 3.er mes pero no a los 6 y 12 meses. No encontra-mos asociación en ningún momento del estudio entrela recuperación de la independencia para la marcha y elsexo, ubicación basal, comorbilidad, tipo de fractura ytipo de cirugía.

Al analizar qué pacientes se podrían beneficiar másde su ingreso en una GORU, se encontró que los quetenían una edad entre 75-85 años y no tenían demen-cia previa presentaban una mayor recuperación de la in-dependencia para caminar al alta y a los tres meses conp < 0,001, tras su paso por dicha Unidad. Los menoresde 75 años y los mayores de 85, así como los que te-nían demencia, presentaron mejores resultados respec-to a los del grupo control al alta (p < 0,001), pero no alos tres meses.

Los resultados que se obtuvieron, en cuanto a la ca-pacidad funcional para realizar las AVDb medidos por el



TABLA 2. Tipos de fractura y cirugía

Variable Control GORU p

Tipo de fractura 0,404Intracapsulares 59 (41,3) 66 (46,2)Extracapsulares 84 (58,7) 77 (53,8)

Tipo de cirugía 0,637Artroplastia parcial 53 (37,1) 62 (43,4)Artroplastia total 2 (1,4) 1 (0,7)Enclavado gamma 79 (55,2) 74 (51,7)Tallos de Ender 4 (2,8) 2 (1,4)Otros 5 (3,5) 4 (2,8)

Valores expresados como frecuencias (porcentajes). Prueba Chi alcuadrado. GORU: Unidad de rehabilitación ortopédica geriátrica.

Fig. 1.—Evolución de ambos grupos según la Escala FAC (Func-tional Ambulatory Classification): 0 =Marcha nula o ayuda fí-sica de dos personas. 1 =Marcha con gran ayuda física de unapersona. 2 = Marcha con ligero contacto físico de una perso-na. 3 = Marcha solo pero necesita supervisión de una persona.4 =Marcha independiente en llano, pero no en escaleras. 5 =Mar-cha independiente en llano y en escaleras. GORU: Unidad de

rehabilitación ortopédica geriátrica.

Med

ia

5,0

3,0

4,0

2,0

1,0

0,0FAC basal FAC alta FAC 3er mes FAC 6º mes FAC 12º mes

Control

Grupo

GORU

er

TABLA 3. Análisis multivariante de la recuperación de la independencia para caminar

Variable Odds ratio IC95 % p Odds ratio IC95 % p

Al alta Al 3.er mes

Grupo GORU 156 31,3; 775, < 0,001 4,30 2,16; 8,57 < 0,001Edad 1,19 1,28; 1,09 < 0,001 1,20 1,28; 1,13 < 0,001No demencia 3,57 10,9; 1,16 0,026

Al 6.º mes Al 12.º mes

Edad 1,14 1,20; 1,07 < 0,001 1,11 1,18; 1,05 < 0,001No demencia 3,03 7,14; 1,28 0,011 2,43 5,88; 1,01 0,046

Variables independientes: sexo, edad, comorbilidad, ubicación basal, demencia, grupo de tratamiento, tipo de fractura, tipo de cirugía,complicaciones. GORU: Unidad de rehabilitación ortopédica geriátrica.


índice de Katz en ambos grupos, son los observados enla figura 2. La valoración previa a la fractura nos dio unosresultados ligeramente superiores para el grupo de laGORU, pero sin que las diferencias fueran significativas;la media en ambos grupos se situaba en un rango consi-derado como de independencia para desarrollar la ma-yoría de las AVDb, superior a 8/12.

Al alta los valores se situaron muy por debajo de losprevios, 3,67 de media en los pacientes del grupo con-trol y 6,42 en los de la GORU, con diferencias estadís-ticamente significativas entre ambos grupos (p < 0,001).En el resto de las valoraciones los resultados siemprefueron superiores en el grupo de la GORU, pero contendencia a igualarse.

No encontramos asociación en ningún momento delestudio entre la recuperación de la independencia paralas AVDb y el sexo, ubicación basal, comorbilidad, com-plicaciones quirúrgicas, tipo de fractura y tipo de ci-rugía.

Para ver qué variables se asociaban con una recupe-ración de la independencia en las AVDb realizamos unanálisis de regresión logística múltiple utilizando comovariable dependiente la recuperación del Katz � 8 alalta, 3.er mes, 6.º mes y 12.º mes; los resultados figuranen la tabla 4. El análisis de regresión múltiple mostróque los factores más importantes para la recuperaciónde la capacidad de realizar las AVDb de forma indepen-diente eran también la menor edad y la ausencia de de-mencia previa. Pertenecer al grupo tratado en unaGORU actuó como factor pronóstico positivo tan sóloal alta, pero no a los 3, 6 y 12 meses.

La estancia media hospitalaria, complicaciones mé-dicas y quirúrgicas durante el ingreso, así como la de-mora en el inicio del tratamiento rehabilitador y la du-ración del mismo están representadas en la tabla 5. Laestancia media para el grupo control fue de 17,8 días,mientras que para el grupo tratado en una GORU fuede 33,8 días, 12,3 en el HGUGM y 21,5 en el HospitalCantoblanco, es decir 5,5 días menos de estancia en elHGUGM, pero 16 días más en total de estancia hospi-talaria. Esto condiciona la diferencia en el número desesiones de fisioterapia en ambos grupos: 3,4 y 13,2

respectivamente. Las complicaciones más frecuentesfueron las infecciones del tracto urinario, las úlcera porpresión, el cuadro confusional agudo y la neumonía.

El número de fallecimientos durante la hospitaliza-ción fue de 4 en el grupo control y de 2 en el grupo dela GORU, un 2,8 % y un 1,4 % respectivamente. El nú-mero de pacientes que fallecieron al cabo de 12 mesesdesde la FC fue de 29 (21,8 %) en el grupo control y de26 (18,8 %) en el de la GORU. En ambos grupos el pe-ríodo en el que se produjo una mayor mortalidad fueentre el alta hospitalaria y el 3.er mes desde la FC.

DISCUSIÓN

El objetivo de este trabajo ha sido comparar la evo-lución de dos grupos de pacientes con FC que hanseguido programas de tratamiento diferentes tras la ci-rugía. En la bibliografía de nuestro país no hemos en-contrado ningún estudio similar que incluya el ingresoen Unidades específicas de Rehabilitación fuera del hos-pital de agudos y que lo compare con la evolución enotros tipos de Unidades. En la mayoría de los artículos



Fig. 2.—Evolución de ambos grupos según el índice de KatzGORU: Unidad de rehabilitación ortopédica geriátrica.

Med

ia

10

6

7

8

9

5

4

3Katz basal Katz alta Katz 3er mes Katz 6º mes Katz 12º mes

Control

Grupo

GORU

er

TABLA 4. Análisis multivariante de la recuperación de la independencia previa en las actividades básicas de la vida diaria

Variable Odds ratio IC95 % p Odds ratio IC95 % p

Al alta Al 3.er mes

Edad 1,09 1,17; 1,02 0,006 1,16 1,23; 1,10 < 0,001

Al 6.º mes Al 12.º mes

Edad 1,09 1,16; 1,04 < 0,001 1,12 1,19; 1,05 < 0,001No demencia 4,54 13,1; 1,58 0,049 5,26 15,6; 1,69 0,042

Variables independientes: sexo, edad, comorbilidad, ubicación basal, demencia, grupo de tratamiento, tipo de fractura, tipo de cirugía,complicaciones.


se describen los resultados desde un punto de vista fun-cional y clínico de las FC en Unidades de COTc o deRehabilitación dentro del mismo hospital de agudos. Larevisión de Cameron et al20 sí muestra numerosos tra-bajos de Gran Bretaña, EE. UU., Australia, Nueva Ze-landa, etc. similares al nuestro, encontrando, no obs-tante, dificultad para poder compararlos por la granvariabilidad de los parámetros utilizados así como porla gran diferencia en cuanto a los modelos sanitariosque existen en cada país, lo que condiciona formas di-ferentes de actuación con respecto a este tipo de frac-turas. Los resultados encontrados son muy dispares,pero con la conclusión prácticamente unánime de la va-lidez de los modelos de atención integrada de las frac-turas de cadera por equipos multidisciplinarios de re-habilitación geriátrica.

En la revisión realizada por Hernández et al24 en20 trabajos sobre FC encuentran que, sin teneren cuenta la situación previa del paciente y consideran-do como marcha independiente la realizada sin ayuda ocon un bastón, al alta la consiguen entre el 20 % y el40 %, a los tres meses de la fractura este valor llega al50 % y al año entre el 51 % y el 76 %. Cuando lo que sevalora es la recuperación del mismo nivel funcional paracaminar observan que al año lo han logrado entre el22% y el 50%, quedando con una incapacidad total paracaminar el 8-10 %.

En nuestro trabajo recuperaron los valores basalesdel FAC al alta el 22,3 % del grupo de la GORU y el1,5 % del grupo control, a los tres meses el 41,1 % y23,8 % y al año el 58,6 % y 54 % respectivamente, lo quemuestra unos valores bajos al alta sobre todo en el gru-po control y altos a partir del tercer mes tras la fractu-ra de cadera. El 9,9 % del grupo tratado en la GORU yel 11,4 % del control no podían caminar ni con máximaayuda al año de la intervención, cifras similares a lasdescritas. Los factores predictores negativos para recu-perar la marcha independiente fueron la edad mayor de82,5 años y demencia previa. El no haber realizado un

programa de rehabilitación adecuado también influyónegativamente en la recuperación de la independenciapara caminar antes de los tres meses de la FC, lo que sepone claramente de manifiesto en los pacientes del gru-po control al alta, que tan sólo habían realizado 3 sesio-nes de rehabilitación como media.

En la serie de Belmonte et al25 sobre 552 pacientescon FC, encontraron que tan sólo el 6,3 % no camina-ban al alta y que las variables que mayor asociación te-nían con esto eran el sexo femenino, la demencia pre-via, la necesidad de descarga prolongada y un índice deBarthel < 44 al ingreso. En el trabajo de Moros et al26

sobre 146 pacientes con FC en la Comunidad de Na-varra, a los tres años el 18,6 % necesitaban silla de rue-das para desplazarse. En el estudio de Graham et al27

sobre 1.000 fracturas de cadera en Inglaterra, al añode evolución sólo el 6 % estaban inmovilizados, siendoindependientes con bastones o sin ellos el 55,8 %. ParaPagés et al28 los factores que se asociaron con incapa-cidad para caminar al alta fueron: edad > 80 años, de-mencia, dificultad previa para caminar, fracturas intra-capsulares y no haber realizado rehabilitación. El 44 %de su serie de 459 FC eran incapaces de caminar al alta,sin embargo a los 6 meses el 24% habían recuperado sunivel de marcha prefractura. En las series de Koval etal29, Parker y Palmer30 y Calder et al31 los factores másinfluyentes en la recuperación de la capacidad de deam-bulación fueron: la edad, la capacidad ambulatoria pre-fractura, el tipo de fractura y el estado físico y mentalprevio.

En el trabajo de Villanueva et al32 sobre 170 pacien-tes con FC en Asturias entre 1990-1994, al alta el 28 %necesitaban silla de ruedas y sólo el 44 % eran indepen-dientes. Coinciden con la mayoría de los estudios enasociar la recuperación de la capacidad de marcha conla edad, comorbilidad, demencia y capacidad previa demarcha y no encuentran relación con el sexo, el tipode fractura o de cirugía como en nuestro trabajo. En eltrabajo de Santos et al33 sobre 608 pacientes con frac-tura pertrocantérea de fémur intervenidos medianteenclavado de Ender encuentran malos resultados parala deambulación en el 45,5 % de los casos.

Cuando analizamos distintos programas de abordarel tratamiento postquirúrgico de las FC (tabla 6) nosencontramos con resultados dispares. En la mayoría losresultados son mejores en los pacientes que realizaronla rehabilitación en GORU34-36, pero en otros37 los re-sultados son peores, o muy similares independiente-mente de la Unidad de tratamiento38,39.

En cuanto a la capacidad funcional para las AVDb, re-saltar que la mayoría de los pacientes estudiados(71,6 %) tenían una capacidad funcional basal de inde-pendencia para las AVDb, pero al alta ésta no se habíarecuperado más que en el 35 % de los del grupo de laGORU y en ninguno del grupo control, suponemos quedebido a la precocidad del alta y la mínima rehabilita-



TABLA 5. Tiempo de ingreso y complicaciones

Control GORU p

Estancia media* 17,8 (7,5) 33,8 (12,8) < 0,001Días hasta el inicio

de rehabilitación* 9,4 (4,2) 8,2 (4,3) 0,051Número de días

de rehabilitación* 3,4 (3,2) 13,2 (6,4) < 0,001Complicaciones

médicas** 109,0 (76,8) 72,0 (50,3) < 0,001Complicaciones

quirúrgicas** 22,0 (15,6) 19,0 (13,3) 0,579

*Valores expresados como media (desviación típica). Prueba “t” deStudent de medidas independientes. **Valores expresados comofrecuencias (porcentaje). Prueba Chi al cuadrado de Pearson.GORU: Unidad de rehabilitación ortopédica geriátrica.


ción realizada. En las valoraciones posteriores encon-tramos que al 3.er mes ya el 51,5 y el 44,1 % respectiva-mente la habían recuperado y al 6.º mes el 62,1 y el66,3 %, manteniéndose en valores similares al año(65,2 y 65,4 %). “A partir del 6.º mes desde la FC noexiste ninguna diferencia en la situación funcional de lospacientes de ambos grupos, lo cual podría hacer dudarsobre el beneficio de permanecer ingresado en estasUnidades, sin embargo si consideramos que la es-peranza de vida en una persona de 82 años es de8,4 años40, creemos que mejorar su independencia du-rante 6 meses equivale a darle una mejor calidad devida de una parte importante del tiempo que le quedapor vivir”. Desde un punto de vista económico el in-cremento de la estancia media en un hospital de mediaestancia prácticamente se compensaría con la disminu-ción de la permanencia en el hospital de agudos, por loque no supone un mayor gasto para el sistema sanitario.En la revisión24 sobre FC que incluía múltiples trabajoscon más de 36.000 casos en total, encontraron que larecuperación de la capacidad funcional para realizar lasAVD se suele alcanzar entre el 1.º y 4.º mes, con unamejoría gradual hasta el año. La recuperación en lasAVDb la consiguieron entre el 25-55 % de los pacien-tes y la de las AVD instrumentales entre el 20-40%. Losfactores que más influyeron en un mejor resultado fun-cional en las AVD después de una FC fueron: tener unaedad menor y no tener deterioro cognitivo, pero algu-nos trabajos41-43 también ponen de manifiesto la im-portancia de una buena situación clínica y nutricionalprevia a la fractura para poder desarrollar una fuerza ydestreza normales con las extremidades superiores.

En la tabla 6 se pueden apreciar los resultados de al-gunos de los trabajos con respecto a la recuperación delas AVD.

Los estudios de Fordham37 y Kennie et al44 utilizaronel índice de Katz para medir la independencia en lasAVDb. Otros estudios, como el de Swanson et al36, uti-lizando el índice de Barthel encontraron una puntua-ción de 92,8/100 en los ingresados en un hospital conprograma geriátrico en fracturas de cadera (GHFP) yde 85,6/100 en los ingresados en COTc. Roder et al46

publicaron en el 2003 un trabajo utilizando también elíndice de Barthel, no encontrando diferencias significa-tivas en los resultados de pacientes con FC sin demen-cia, entre tres grupos: ingresados en COT, ingresadosen GORU y alta precoz al domicilio. Huusko et al47, sinembargo, en su trabajo del año 2000 en un grupo de120 pacientes con FC y demencia moderada observa-ron una mayor recuperación en las AVDb en aquellosque siguieron un tratamiento rehabilitador geriátricomás exhaustivo. Koval et al39 encuentran cifras similaresen la recuperación funcional de pacientes que tras FCingresan en GHFP o Rehabilitación.

En algunos de los trabajos sobre FC en nuestro paísencontramos resultados muy diversos al valorar las

AVDb: Belmonte et al25 en Barcelona, sobre 522 FC in-gresadas en una Unidad de Rehabilitación, encuentranun incremento en el índice de Barthel desde 44,4/100 a75,9/100 tras 18 días de ingreso y 13,5 sesiones de fi-sioterapia. La asociación fue negativa para edad, de-mencia previa, descarga prolongada, complicaciones du-rante el ingreso y mayor comorbilidad previa. Pagés etal28 en 459 pacientes con FC que siguieron tratamientoen la Unidad de Rehabilitación Osteoarticular tras unaFC observaron que al alta el porcentaje de pacientesque eran independientes para distintas AVDb había pa-sado del 65,8 % al 23,2 % para vestirse, del 61 % al 13 %para calzarse y del 56 % al 22 % para el aseo personaltras 26,6 días de ingreso. Santos et al33 encontraron en608 pacientes con fractura pertrocantérea de fémur, in-



TABLA 6. Recuperación de la independencia para caminar/AVDb tras fractura de cadera

Estudio Indep-alta Indep-6.º mes Indep-1 año

Madrid GM/CANControl 143 pac 1,5/0 % 58/66,3 % 64,8/65,4 %GORU 143 pac 43,2/35 % 59,5/62,1 % 62,2/65,2 %

Zuckerman34

GHFP 362 pac 56 %/No ValCOTc 44 pac 18 %/No Val

Cameron35

GORU 127 pac 50 %/No ValCOTc 125 pac 41 %/No Val

Fordham37

GORU 316 pac 69/59 %COTc 127 pac 82/59 %

Kramer38

RH amb 168 pac 80 %/65 %-baño, 83 %-vestido

y 86 %-aseoEnf. dom 89 pac 80 %/49 %-baño,

61 %-vestido y 57 %-aseo

Koval39

RH amb 308 pac 50 %/No ValGHFP 301 pac 45 %/No Val

Kennie44

GORU 44 pac No Val/48 %COTc 36 pac No Val/19 %

Hempsall45

GORU 47 pac No Val/45 %COTc 48 pac No Val/35 %

AVDb: actividades básicas de la vida diaria; GORU: Unidad derehabilitación ortopédica geriátrica; GHFP: programa geriátrico en fracturas de cadera; COTc: Unidad de Cirugía ortopédica y Traumatología con rehabilitación; RH amb: rehabilitaciónambulatoria; Enf. dom: atención de enfermería a domicilio; No Val: no valorado en este estudio.


tervenidos mediante enclavado de Ender, que al alta aldomicilio tras su ingreso en la Unidad de COTc el por-centaje de pacientes independientes se había reducidodel 46 % al 32,9 %, con un 45,5 % de malos resultadosfuncionales que se asociaban con edad > 80 años y si-tuación funcional previa deteriorada. Villanueva et al32

observaron un claro deterioro de la situación funcionalde los pacientes que sufrían una FC con un 36 % de in-dependientes al alta para las AVDb por un 64 % antesde la FC, tras una media de 45 sesiones de fisioterapia.También encontraron asociación de malos resultadoscon mayor edad, demencia, comorbilidad y mala situa-ción funcional. Izquierdo et al48, en 115 FC ocurridas enZamora, aprecian unos resultados muy positivos en larecuperación de la independencia en las AVDb con un90 % de casos que recuperan el nivel previo a la FC trasun programa de rehabilitación. Sosa et al49 encuentranen 211 pacientes con FC en Las Palmas de Gran Cana-ria que el 30,7 % de los casos tienen una incapacidadfuncional severa al año.

Como conclusión podemos decir que nuestros pa-cientes con FC que realizaron el programa de rehabili-tación geriátrica consiguieron una más rápida indepen-dencia para caminar y realizar las AVDb a cambio deaumentar su estancia hospitalaria.

Los autores declaran que no existe conflictode intereses

BIBLIOGRAFÍA

1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Pre-vention and Management of Hip Fracture in Older Peo-ple. Edinburgh: SING; 2002. Report n.º 56.

2. Kannus P, Niemi S, Parkkari J, Palvanen M, Vuori I, Järvi-nen M. Hip fractures in Finland between 1970 and1997 and predictions. Lancet. 1999;353:802-5.

3. Buckwalter JA. Should bone, soft-tissue and joint injuriesbe treated with rest or activity? J Orthop Res. 1995;13:155-6.

4. Riggs BL, Melton LJ III. And treatment of osteoporosis. NEngl J Med. 1992;327:620-7.

5. Avioli LV. Manual Clínico sobre osteoporosis. 2.ª ed. Lon-don: Science Press; 1997.

6. Popovic JR. 1999 National Hospital Discharge Survey:Annual summary with detailed diagnosis and proceduredata. National Center for Health Statistics. Vital HealthStat. 2001;13:23-154.

7. Serra JA, Garrido G, Vidán M, Marañón E, Brañas F, OrtizJ. Epidemiología de la fractura de cadera en ancianos enEspaña. An Med Intern. 2002;19:389-95.

8. Hannan E, Magaziner J, Wang JJ, Eastwood EA, Sil-berzweig SB, Gilber M, et al. Mortality and locomotion6 months after hospitalization for hip fracture: Risk fac-tors and risk-adjusted hospital outcomes. JAMA.2001;285:2736-42.

9. Kelsey JL, Hoffman S. Risk factor for hip fracture. N EnglJ Med. 1987;316:404-6.

10. Craik RL. Disability following hip fracture. Phys Ther.1994; 74:387-98.

11. Coste J, Piette F, Le Parc JM. Epidemiology of fractures ofthe proximal femur. Presse Med. 1992;21:76-82.

12. Keene GS, Parker MJ, Pryor GA. Mortality and morbidityafter hip fractures. BMJ. 1993;307:1248-50.

13. Ahmad LA, Eckhoff DG, Kramer AM. Outcomes studiesof hip fractures: a functional viewpoint. Orthop Rev.1994;23:19-24.

14. Koval KJ, Zuckerman JD. Functional recovery after frac-ture of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1994;76:751-8.

15. Pérez FD. Hip Fracture: Physicians take more active rolein patient care. Geriatrics. 1994;49:31-7.

16. Jarnlo GB. Hip fracture patients background factors andfunction. Scand J Rehabil Med. 1991;24 Supl:S5-28.

17. Marottoli RA, Berkman LF, Cooney LM. Decline in phys-ical function following hip fracture. J Am Geriatr Soc.1992;40:861-6.

18. Greendale T. Late physical and functional effects ofosteoporotic fracture in women. J Am Geriatr Soc.1995;43:955-61.

19. Magaziner J, Hawkes W, Hebel JR, Zimmerman S, FoxKM, Dolan M, et al. Recovery from hip fracture in eightareas of function. J Gerontol Medical Sciences. 2000;55:498-507.

20. Cameron I, Crotty M, Currie C, Finnegan T, Gillespie L,Gillespie W, et al. Geriatric rehabilitation following frac-tures in older people: a systematic review. Health Tech-nol Assess. 2000;4(2).

21. Holden MK, Gill KM, Magliozzi MR, Nathan J, Piehl-BakerL. Clinical gait assessment in the neurologically impaired.Phys Ther. 1984;64:35-40.

22. Katz S, Ford AB Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW.Studies of illness in the aged. The index of ADL: A stan-dardized measure of biological and psychological func-tion. JAMA. 1963;185:914-9.

23. Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR. The Folstein minimental State Examination. A practical method for gradingthe cognitive state of patients for the clinician. J PsychiatrRes. 1975; 12:189-98.

24. Hernández MA, Tena C, Alcántara S, Ortega E, Ro-dríguez FJ, Flórez M. Fractura de cadera en ancianos.Consecuencias y factores de riesgo. Rehabilitación(Madr). 1998;32:181-90.

25. Belmonte R, Muniesa JR, Duarte E, Orient F, Escalada F.Nivel funcional tras ingreso en Rehabilitación de 552 pa-cientes con fractura de cadera. Rehabilitación (Madr).1998;32:149-56.

26. Moros JS, Condón MJ, Oyarzabal A, Arrazola A. Valo-ración a largo plazo de actividades de la vida diaria enpacientes ancianos con fractura de cadera. Med Rehabil.2001;14:13-23.

27. Graham S, Martyn J, Glyn A. Mortality and morbidityafter hip fractures. BMJ. 1993;307:1248-50.

28. Pagés E, Cuxart A, Iborra J, Olona M, Bermejo B. Frac-turas de cadera en el anciano determinantes de mortali-dad y capacidad de marcha. Med Clin. 1998;110:687-91.




29. Koval KJ, Scovron ML, Aharonoff GB, Meadows SE,Zuckerman JD. Ambulatory ability after hip fracture.A prospective study in geriatric patients. Clin Orthop.1995;310:150-9.

30. Parker MJ, Palmer CR. Prediction of rehabilitation afterhip fracture. Age Ageing. 1995;24:96-8.

31. Calder SJ, Anderson GH, Harper WM, Jagger C, GreggPJ. A subjective health indicator for follow-up. A ran-domised trial after treatment of displaced intracapsularhip fracture. J Bone Joint Surg Br. 1995;77:494-6.

32. Villanueva MJ, Suárez C, Ascanio M, Álvarez F, Freije S,Peláez JL. Reinserción social de pacientes ancianos confractura de cadera. Rehabilitación (Madr). 1997;31:42-7.

33. Santos JA, Ramos LR, González R, Curto JM, GonzálezJA. Comparación del índice de independencia en lasactividades cotidianas pre y postquirúrgicas en pacientescon fracturas pertrocantéreas de cadera. Geriatrika.2002;18:166-70.

34. Zuckerman JD, Fabian DR, Aharanoff G, Koval KJ,Frankel VH. Enhancing Independence in the older hipfracture patient. Geriatric. 1993;48:76-81.

35. Cameron ID, Lyle DM, Quinc S. Accelerated rehabilita-tion after proximal femoral fracture; a randomized con-trolled trial. Disability Rehabil. 1993;15:29-34.

36. Swanson CE, Day GA, Yelland CE, Broome JR, Massey L,Richardson HR, et al. The management of elderlypatients with femoral fractures. A randomised controlledtrial of early intervention versus standard care. Med JAust. 1998;169:515-8.

37. Fordham R. Hip fracture rehabilitation. Economic evalu-ation and outcome assessment of geriatric orthopaediccare. PhD Thesis. Perth: University of Western Australia;1995.

38. Kramer AM, Steiner JF, Schlenker RE, Eilersten TB,Hrincevich CA, Tropea D, et al. Outcomes and cost afterhip fracture and stroke. A comparison of rehabilitationsettings. J Am Med Assoc. 1997;277:396-404.

39. Koval KJ, Aharonoff GB, Su ET, Zuckerman JD. Effect ofacute inpatient rehabilitation on outcome after fracture

of the femoral neck or intertrochanteric fracture. J BoneJoint Surg Am. 1998;80:357-64.

40. Instituto Nacional de Estadística (2002). Base de datosprovisional. Encuesta sobre discapacidad, deficiencia yestado de salud 1999. (Consultado el 6-7-2003). Dis-ponible en: www.ine.es\discapa\discapamenu.htm

41. Benton T. Process and outcome of care: comparison oftwo inpatient geriatric rehabilitation sittings. Clin Reha-bil. 1994;8:307-13.

42. Wilcox VL, Kasl SV, Berkman LF. Social support and phys-ical disability in older people after hospitalization: aprospective study. Health Psych. 1994;13:170-9.

43. Egan RS. Activities of daily living after hip fracture pre andpostdischarge. Occup Ther J Res. 1992;12:342-56.

44. Kennie DC, Reid J, Richardson IR, Kiamari AA, Kelt C.Effectiveness of geriatric rehabilitative care after frac-tures of the proximal femur in elderly women; a ran-domised clinical trial. BMJ. 1988;297:1083-6.

45. Hempsall VJ, Robertson DR, Campbell MJ, Birggs RS.Orthopaedic geriatric care: is it effective? A prospectivepopulation-based comparison of outcome in fracturedneck of femur. J R Coll Physicians Lond. 1990;24:47-50.

46. Roder F, Schwab M, Aleker T, Mörike K, Thon KP, KlotzU. Proximal femur fracture in older patients-rehabilita-tion and clinical outcome. Age Ageing. 2003;32:78-80.

47. Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, SulkavaR. Randomised, clinically controlled trial of intensive geri-atric rehabilitation in patients with hip fracture: subgroupanalysis of patients with dementia. Br Med J. 2000;321:1107-11.

48. Izquierdo M, Sánchez I, Ochoa C, Hidalgo MC, Lozano F.Supervivencia y función a los tres años de pacientes confractura osteoporótica de cadera intervenida. Rehabili-tación (Madr). 1998;32:85-93.

49. Sosa M, Segarra M, Limiñana JM, Hernández D, GonzálezA, Betancor P. Morbilidad y mortalidad de la fractu-ra osteoporótica de la extremidad proximal del fémurtras un año de seguimiento. Med Clin (Barc). 1993;101:481-3.




Estudio Comparativo de Dos Modelos de Rehabilitacion en Las Fracturas de Cadera

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