FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR

Camilo Andrés Losada Universidad de Boyacá

Ortopedia

PelvisPie

Tobillo

Pierna Rodilla

Muslo

Cadera

FRACTURAS

PÍE

FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS

Mecanismo: caída objetos ante píe (compresión)

torsión tobillo en supinación, contractura muscular refleja del

peronéo lateral corto que avulsióna la cola del quinto metatarsiano

FRACTURA-AVULSION DE LA BASE DEL 5to METATARSIANO

• Dolor localizado en la base• Edema• Equimosis• Supinación dolorosa• Descartar esguince de tobillo

NO DESPLAZADA: reposo 4-5 díasVenda elástica

DESPLAZADA: yeso provisorio, reposo 4-5 días, bota corta de marcha 3-4 sem

TRATAMIENTO

FRACTURA DE DIAFISIS DEL 5to METATARSIANO

Torsión violenta del antepie

• Sensación de Crujido• Dolor• Edema• Equimosis

TRATAMIENTOBota de reposo por 1 semanaBota de marcha por 3 semanas

FRACTURAS MULTIPLES DE METATARSIANOS

Importante compromiso de tegumento externo, gran aumento de volumen

equimotico y mortificación de la piel.

TRATAMIENTO

Alineación y fijación con agujas K si es necesario Reposo con pie altoBota de reposo 2-3 semBota de marcha con apoyo 3-4sem

FRACTURAS DE MARCHA

También denominada de estrés,

• marcha prolongada no habitual.

• Metatarsalgia al finalizar marcha

• Dolor a la palpación

TRATAMIENTO

Vendaje elástico

Bota corta de apoyo 2-3 sem, si dolor es importante

FRACTURAS DEL CALCANEO

Coexistencia de una lesión intrarticular de la

articulación subastragalina

Caída desde altura sobre uno o ambos talones

mas frecuente (metatarso)

DIAGNOSTICO

Proyecciones radiográficasApical– lateral – axialTAC

Ortopédico sin reducción:

Inmovilización 6-7 díasBota por 2 semVendaje elásticoBastón por 2 meses

Quirúrgico: Fx desplazadas con incongruencia subtalar

• Osteosíntesis• Injertos óseos

¨¨NO apoyo hasta el tercer mes¨¨

TRATAMIENTO

No afectan articulaciónFracturas con fisura vertical – Fracturas en pico

(horizontal de la tuberosidad del calcáneo)

Intenso dolor local e incapacidad para sostener peso

Tumefacción escasaSe conserva movilidad de articulación

subastragalina

FRACTURAS EXTRAARTICULARES

Con fisura vertical: reducción cerrada, Pie elevad x 1 sem, después vendaje de yeso con estribo

De tipo «pico»: reducción cerrada, Pie elevad x 1 sem, después vendaje de yeso manteniendose en

equino dentro del vendaje con estribo

FRACTURAS INTRAARTICULARES

Fracturas en las que la parte lateral de la articulación subastragalina esta hundida y las fracturas por aplastamiento muy conminutas

Tumefacción pronunciada, ensanchamiento y perdida de altura por parte del talón

Movilidad restringida y dolorosa en articulación subastragalina

PORCION LATERAL

Reducción abierta, incrustan injertos óseos)

Fijación internaVendaje de yeso 6 sem

MUY CONMINUTAS

No susceptibles de reducción

no quirúrgico• Elevación del pie 1 sem y

fisioterapia • Muletas en cuanto haya

cesado el dolor

• artrodesis

FRACTURAS DEL CUELLO DEL ASTRAGALO

No tiene puntos de inserción muscular

*Necrosis avascular de un fragmento (falta de

unión)

Grave dorsiflexiónluxación posterior

Tto: Reducción cerrada (pie y cabeza del astrágalo en equino)Inmoviliza pie y tobillo con vendaje de yeso 8sem)

Sin apoyar pie

Tobillo

FRACTURAS-LUXACIONES DEL TOBILLO

• Frecuente en adultos• Puede desgarrar los ligamentos o

producir fracturas intraarticular

Mecanismo de lesión

Lesiones atenazadoras:

fracturan el maléolo en la línea articular o por encima

de ella y el fragmento es desplazado por el astrágalo

Lesiones de avulsión

fracturan el maléolo por debajo de la línea articular siendo

arrancado el fragmento por el ligamento insertado

Son dolorosas, incapaz de apoyarse sobre el tobillo, tumefacción variable Radiológicamente se toma una AP, lateral y dos oblicuas

Fractura –luxación de pott

1 grado : un solo maléolo

2 grado : dos maléolos o un maléolo y un ligamento

3grado : tres maléolos o dos y un

ligamento

Fracturas que afectan a los

maléolos del tobillo

Clasificación de weber

A- debajo de la

sindesmosis

B- a nivel de la

sindesmosis

C- arriba de la

sindesmosis

Fracturas y

fracturas-luxaciones especifica

s

aisladas del maléolo interno- externo

maléolo externo y

desgarro del ligamento interno

maléolo interno y externo

«bimaleolar»

tres maléolos «trimaleolar»

Verticales por compresión de la tibia

Epidemiologia

Maleolar 66%Bimaleolar 25%Trimaleolar 7%

Abiertas 2%

Fracturas aisladas del maléolo interno

Lesión en abducción arrancar el maléolo interno por debajo de la línea articular

Lesión en aducción y rotación ext.

puede atenazar el maléolo interno por encima de la línea articular

Tto

• Reducción abierta con osteosíntesis

• Botín de yeso por 8 semanas en posición de 90 grados

• apoyo del pie después de la 4 semana

Fracturas aisladas del maléolo

externo

Lesión en abducción o en rotación externa

el maléolo externo queda atenazado por encima de la línea articular

• Reducción cerrada – estable

• Vendaje yeso por debajo de la rodilla por 6 semanas

• No se apoya el pie por 3 semanas como mínimo

Fractura del maléolo externo y desgarro del ligamento interno

2 grado

Abducción o rotación externa – maléolo externo

queda atenazado y se desgarra el ligamento

interno del tobillo

el astrágalo queda lateralmente desplazado

RX- ensanchamiento del espacio entre

astrágalo y maléolo interno

Fractura del maléolo interno y externo «bimaleolar»

Abducción o rotación externa atenazan el maléolo externo por encima de la línea articular y arrancan el

interno por debajo de la línea articular

Reducción cerrada es posible

Reducción abierta y fijación interna del maléolo interno

3 meses de inmovilización con

vendaje de yeso por debajo de la rodilla

FRACTURAS DE LOS TRES MALÉOLOS «TRIMALEOLAR»

Lesión 3 grado

de tal intensidad que el astrágalo se ha desplazado hacia atrás para atenazar parte

del borde posterior

La fractura del reborde posterior

de la tibia es pequeña

normalmente

pocas veces requieren la reducción

FRACTURAS VERTICALES POR COMPRESIÓN DE LA TIBIA

Producida por las caídas sobre los pies desde una altura considerable

• pueden producir fisura o el estallido del extremo distal de la tibia

desgarro completo de la articulación

• Artrodesis primaria retardada de tobillo

Complicaciones de las lesiones de la articulación del tobillo

• los ejercicios activos ayudan a recuperar la movilidad del tobillo La rigidez articular

del tobillo

• es casi inevitable y difícil de prevenir • periodos de inmovilización disminuye la

tumefacción

Tumefacción residual de tejidos

blandos

• Rara• mas frecuente después de

reducción cerrada Falta de la unión

pierna

FRACTURAS DE LAS DIÁFISIS DE LA TIBIA Y PERONÉ

Las diáfisis T-P fracturan con > frecuencia que las demás

Desplazamiento diáfisis tibial

Ritmo de unión lento (reparación)

Mecanismo lesión

accidentes Fuerza-Angulación

Fracturas transversales

u oblicuas

Tibia-peroné al mismo

nivel

Clínica

Deformidad, limitación funcional y edema.

TumefacciónImportante

Aponeurosis espacios cerrados

Compromete vaso(deficit)

No olvidar jamás el examen neurovascular

Evaluación radiológica

• Rx Anteroposterior y lateral

Toda la pierna incluyendo rodilla y tobillo• TAC

• RM

• Angiografía

Características radiológicas

Deben ser inmovilizadas temporalment

e para su exploración radiológica

En las 4 proyecciones

A-P, L, 2oblPermiten

apreciar las fracturas para

su DX

Tratamiento

Reducción cerrada y bota larga de yeso.

Se acepta la reducción si hay menos de 10 mm de acortamiento, menos de 5° de angulación y por lo menos 50%

de contacto entre los fragmentos.

Tratamiento Quirúrgico

Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento

quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido.Indicaciones

• Fractura expuesta.• Fractura irreductible.• Fractura inestable.• Fractura con compromiso vascular.• Fractura en hueso patológico.

Quirúrgico:reducción y

fijación externaOsteosíntesis con placas de compresión

Clavo intramedular

de Kuntscher/Lott

esClavo

Intramedular bloqueado

A B

Complicaciones

Rigidez del

tobillo

Lesión arterial

Lesión nervios

a

Tumefacción

persistente

Retraso de la

consolidación-pseudoartrosis

Unión defectu

osa

FRACTURA DE PERONÉ

• Raras• Buscar fractura asociada detibia

• No soporta peso (NO INMOVILIZACION)

PILÓN TIBIAL

• Extremo distal tibia

Son fracturas usualmente producidas por caída de

altura que conllevan importante lesión articular.

Representan el 7% al 10% de las fracturas de la tibia y el 1% de las fracturas de la extremidad

inferior

Entre el 5% y el 10% son bilaterales aproximadamente de un 20% a un 25% son fracturas abiertas

Clasificación

Requieren reducción lo más exacta posible, fijación e idealmente movilización temprana sin carga. (valoración cuidadosa tejidos

blandos)

RODILLA

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE LA TIBIA

Lesión por abducción grave: fuerza la rodilla en valgo y desplaza cóndilo femoral hacia meseta tibial lateral.

Superficie articular de la meseta tibial lateral: aplastada y hundida. Cóndilo lat puede desprenderse o astillar ambos cóndilos. Fx transversal

Rodilla muy Dolorosa, hemartrosis a tensiónMuy conminuta

TTO ORTOPEDICO: Evacuación de la hemartrosis inyectando dimecaina intraarticular (5 cc al 2%)• Inmovilización por 1 sem, férula articulada,

descarga en 2 bastones. Movilidad activa precoz según tolerancia

• Apoyo a los 2-3 meses

TTO QX: según conminución y osteopenia se

decide osteosíntesis o

tracción dinámica balanceada

Fracturas de mesetas tibiales: rigidez de la rodilla (adherencias intrarticulares o periarticulares)

Lesión del nervio popliteo lateral es frecuente como resultado de una lesión directa local

Artropatía degenerativa (muy conminuta, ancianos con rodilla con limitación)

LESIONES DE MENISCOS

Triturado entre superficies articulares

Mas vulnerable

Px jóvenes, <35 años, accidentes deportivos (LCA)

DESGARRO DEL MENISCO MEDIAL

Px jóvenes, <35 años, accidentes deportivos (LCA), trabajan agachadas

Si se rebasan los márgenes normales de rotación externa y abducción

TIPOS DE DESGARRO

Asa de cubo

Incapaz de sostenerse«Rodilla bloqueada» (no extender si

flexionar)

No hemorragia articular (avasculares) sino derrame sinovial

Reintegración menisco puede producirse incluso sin tto «rodilla le hace jugarretas»

Asta anterior y posterior

No causa bloqueo en extensiónSensación que rodilla e sinestable

Periodos intermitentes de derrame articular

Cierta atrofia del cuadriceps

PRUEBA MCMURRAY

ARTOGRAFIATRATAMIENTOEn 1er episodio: 1. Desbloquear rodilla si es

necesario con dimecaina 5cc al 2% intraarticular

2. Vendaje almohadilla elástica

3. A los 3-4 días, si no hay bloqueo, colocar férula articulada por 2 sem, indicando ejercicios isométricos del cuadriceps.

4. Si se mantiene bloqueo mecánico o se producen episodios repetidos, la resolución será Qx

LESIONES LIGAMENTOSAS

DESGARROS LIGAMENTO MEDIAL

DESGARROS LIGAMENTO LATERAL

DESGARROS LIGAMENTOS CRUZADOS

Enfermo se da cuenta que «algo cede»Se llena rápidamente de sangre y produce dolor agudo*LIG LAT: lesión producida por la tracción del N popliteo lat, irrecuperable.

«Triada desgraciada»

ESGUINCE LEVE (GRADO I): no hay molestias importantes al momento

Horas después: dolor intenso con contractura antialgica en semiflexión

Dolor a la palpación sin espasmoM Bostezo negativa., pero dolorosa. No hay hemartrosis

TRATAMIENTORodillera por 2-3 semEjercicios de cadera y tobilloEjercicios isométricos del cuadricepsCalor local y venda elástica por 1-2 sem

ESGUINCE MEDIANO (GRADO II) dolor importante del ligamento comprometido con derrame articular y/o

hemartrosisFlexoextensión dolorosa

Espastamiento a nivel del lig comprometido con Signo de fovea +

Bostezo insinuado en el lado sintomático

TRATAMIENTORodillera por 4-6 semEjercicios activos del cuadriceps desde el día sgte (isométricos)Marcha con descarga a la semanaRetirada inmovilización, aplicar calor profundo y ejercicios progresivosSi persiste dolor luego de 3 sem: infiltración anestésica corticoidal

RUPTURA LIGAMENTOSA OCMPLETA (GRADO III) Dolor intenso con sensación de chasquido al momento del

accidente que disminuye en las horas sgtesEmpastamiento equimotico local de cara media o lat

Signo fovea + Bostezo articular evidenteDolor menos que moderado a la palpación

TRATAMIENTORodilla provisoria

Cirugía reparadora precoz si hay avulsión de inserción ósea

LUXACION TRAUMATICA DE LA RODILLA

Desgarran los 4 lig ppalesPoco frecuente+ grave: lesión de arteria poplítea (gangrena distal)También N popliteo medial

FRACTURAS DE ROTULA DIRECTO

la rotula es comprimida contra el extremo inferior del femur y sufre Fractura por aplastamientoNo hay diastasas significativa de fragmentos

TTO: Aspiración de hemartrosisInmovilización 4-5 diasRodilleras 3-4 semEjercicios isométricos cuadriceps

FRACTURAS DE ROTULA INDIRECTO

Desgarros de la expansión del cuadriceps a nivel de la rotula producenFractura por avulsión transversal de rotulaDesgarro extenso de alerones del mecanismo extensor

TTOOsteosíntesisReconstrucción de alerones adecuadosInmovilizaciónCirugía dentro de 48 h con osteosíntesis compresiva con cerclajes, tornillos y sutura capsularVendaje circular oclusivoLevantada con descarga en dos bastones al 4-5dia

FRACTURAS INTERCONDILEAS DEL FEMUR

TRATAMIENTO• Descartar lesión vascular (pulsos distales)• Descartar lesión neurológica (movilidad y fuerza tobillo y pie)• Quirúrgico (para osteosíntesis estable y movilización activa

precoz de rodilla)Dificultades: osteopenia y7o conminución del hueso

CADERA

Las fracturas intracapsulares

• Fracturas de la cabeza femoral.

• Subcapitales.

• Transcervicales.

• Basicervicales.

Las fracturas extracapsulares

• Intertrocantéricas (Pertrocantéricas).

• Subtrocantéricas.

Etiopatogenia y factores de riesgo

Las fracturas de cadera en el anciano son un grave problema de salud bien conocido por todos.

TRAUMATISMOS contracciones

musculares bruscas

Intrínsecos

Extrínsecos

FRACTURAS TROCANTÉREAS DEL FÉMUR

Fracturas intertrocantéreas

Fracturas pertrocantéreas

Presentación clínica

• Pacientes edad avanzada

• Mujeres • Caídas frecuentes

• Al examen físico es muy notable encontrar.

Acortamiento-rotación externa

Diagnostico

• Clínica (HC-antecentes)• Radiografías

RX AP salen salir normales (duda diagnostica?)

RX AP con rotación interna 15-20ºRNM.

A B

Tratamiento

Reducción abierta de la fractura

Fijación interna (1 clavo placa con

tornillos)

La reparación de una fractura intertrocantérica con un clavo intramedular.

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL

Perturbadoras problemáticas

• I: fractura incompleta, impactada en valgo

• II: fractura completa, sin desplazar, no impactada

• III: fractura completa, desplazada en varo

• IV: fractura completa, totalmente desplazada

Características clínicas

Mujeres -ancianas Resbalón

Tracción brusca de la cadera

Fractura cuello

femoral

Caída-imposibilidad (up)

Desplazamiento 95% casos INCAPACIDAD LEVANTARCERotación externa

Tratamiento

Reducción cerrada y enclavamiento fractura

(Flexión-aducción-rotación interna-extensión cadera)

Confirmar reducción (guía radiográfica)

enclavamiento

• Fractura se repara

el suministro de sangre

a la cabeza del fémur está dañado.

pacientes mayores por su alta tasa de complicaciones y mal pronóstico se tratan

con prótesis

Figura A: Hemiartroplastia¨esfera cadera¨

Figura B: Remplazo total ¨cavidad-esfera¨

A B

MUSLO

Fractura de la diáfisis femoral

Se necesita una lesion directa y violenta

«automóvil»

Con frecuencia hay desgarro extenso del

periostio y algún grado de

fragmentación

Inestabilidad

Hemorragia interna masiva puede

provocar shock

Frecuentemente la union de la fractura es cerrada mayor a

20 semanas

Clínica

1. Tumefacción ---hemorragia interna 2. Deformación 3. Inestabilidad

Tratamiento

En general todas las fracturas diafisiarias

requiere alineación, fijación estable, movilización temprana sin carga.

El manejo inicial se hace con tracción

el definitivo con osteosíntesis siendo el

estándar de oro los clavos intramedulares fresados

bloqueados

Consolidación promedio 20 semanas

Complicaciones

• Shock y embolia grasa – complicaciones precoces

• Tardía ---- rigidez persistente de la rodilla

• En ausencia de infección es rara la falta de unión pero la unión retardada es una indicación de injerto de hueso reticular

PELVIS

son necesarias

lesiones violentas

Caídas de grandes alturas

derrumbamientos y

aplastamientos

Mas frecuente accidentes de

automóviles 2/3

½ de pacientes

con fracturas de pelvis

tienen lesiones

múltiples

Lo mas importante no es la fractura sino sus complicaciones

Características

clínicas

El shock---por

hemorragia interna

Tumefacción y dolor

local

En fracturas inestables

puede versé también

deformidades de la cadera

Características radiográficas

Se necesitan proyecciones AP, tangencial en el plano del anillo

pélvico

proyección de la entrada del anillo pélvico mirando

hacia abajo

Tac para la localización precisa

de la fractura o fracturas

y la relación con sus fragmentos

Tratamiento de urgencias

Requiere cuidados urgentes

centrados en

La hemorragia

medial

y la extravasación de la orina

Introducir una sonda en la

vejiga en busca de lesión

si no pasa la sonda y sale sangre de la

uretra se realiza una

cistotomía suprapubica, por posible desgarro de

la uretra

Si pasa hasta la vejiga y hay

sangre se debe realizar una cistografía

para saber si la vejiga esta desgarrada

Reparar lo mas rápido

posible

Tratamiento de las fracturas de la pelvis

Se consolidan rápidamente por su

buena irrigación

Se debe dirigir a corregir la

deformidad y prevenir la unión

defectuosa

Tipos de fractura

Estables

aislada del ilion

aisladas de las ramas del pubis

inestables

laterales por compresión

anteroposteriores por

compresión

de corte vertical

ESTABLESEst

able

de la

pelv

isque no rebasan el anillo pelviano no intervienen en la

estabilidad relacionada con el mantenimiento del peso- no requieren reducción

Aislada del íleon: por lesión directa, dolorosa pero con escasa importancia y requieren solamente reposo hasta

que cese el dolor

Aisladas de las ramas del pubis : por caída o horcajadas, lo mas importante es un desgarro de la

uretra o rotura de la vejiga

INESTABLES

Fracturas

inestable de la pelvis

rebasan el anillo de

la pelvis y lo

desgarran

lesiones graves

que interfieren con la estabilidad de la pelvis

relacionada con el sostenimiento del

peso

la rotura localizada en la fractura del anillo solo se produce cuando se ha roto el

anillo en otro lugar

también

Por ende debe

protegerse ambos

lugares de rotura

Fracturas anteroposteriores por compresión

Producida por aplastamiento de delante hacia atrás

Huesos quedan desplazados por delante por la sínfisis del pubis

La articulación sacroiliaca queda abierta

La sínfisis púbica puede cerrarse colocando los miembros inferiores en rotación medial, o compresión lado a lado

Fracturas laterales por compresión

Golpe fuerte en un lado o lesión por aplastamiento en ambos lados

Las ramas del pubis se fracturan y desplazan en el lado del impacto y también en la articulación sacroiliaca del mismo lado

Tiene mayor probabilidad de desgarrar la vejiga

Fracturas de corte vertical

Caída desde gran altura o accidentes industriales

Las ramas del pubis y el íleon o el sacro situado en la región de la articulación sacroiliaca quedan fracturados en el mismo

lugar por el empuje hacia arriba

El segmento móvil que es la mitad de la pelvis, se desplaza en sentido proximal y su extremidad inferior puede girarse hacia

delante o atrás

Es probable que los nervios del plexo sacro estén gravemente lesionados

Tratamiento

• Son extremadamente inestables

1. tracción esquelética continua a través de un clavo en el fémur con el fin de mantenerla

Si el extremo inf esta desviado adelante la tracción es con la cadera extendida

Si el extrema inf esta desviado hacia atrás, se aplica con la cadera flexionada

Por 3 meses

Complicaciones de las fracturas de la pelvis

Hemorragia interna

Shock

15% la vejiga o la uretra quedan

afectadas

Si la vejiga esta llena tiene el

doble de riesgo

Lesiones del plexo sacro son

frecuentes y graves común en

la vertical

• Miguel Gasic Brzovic. Manual de ortopedia y Traumatología. 2da edición. 

• Saladin. Anatomía y Fisiología. La unidad entre forma y función. 6ta edición. Mc Graw Hill.

• https://soypacientedesamu.wordpress.com/2012/10/17/cuando-puedo-empezar-a-apoyar-despues-de-la-fractura/comment-page-1/

• http://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-02-18-18%20Fracturas%20de%20pelvis.pdf

• http://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2008/ot084e.pdf

• Trastornos y lesiones del sistema musculoesqueletico: introduccio n a la ortopedia, fracturas y lesiones articulares, reumatologia, osteopatia metabolica y rehabilitacion. Robert Bruce Salter , MASSON, 2001. ISBN 9788445808412

BIBLIOGRAFIA