ESTUDI DE VIABILITAT I EFICIÈNCIA DE LES POLÍTIQUES ... · Vicens Martínez – Fundació...

ESTUDI DE VIABILITAT I EFICIÈNCIA DE LES POLÍTIQUES GOVERNAMENTALS DE PREVENCIÓ I TRACTAMENT DE LA

MALÀRIA A LA PROVÍNCIA DE CABO DELGADO (MOÇAMBIC)

Treball de recerca realitzat per VICENS MARTINEZ

amb el suport de la FUNDACIÓ KONTRAST

Desembre 2003

ÍNDEX 1. INFORME DE LA RECERCA 1.1 INTRODUCCIÓ …………………………………………………….pàg. 1

1.1.1 Contingut i resultats de l’enquesta que identifica

els KAP dels professionals de salut relacionats amb la clínica de la malària ………………………………………… 11

1.1.2 Contingut i resultats de l’enquesta que identifica els KAP de la població general ……………………………………. 13

2. CONCLUSIONS …………………………………………………………. 20 3. RECOMANACIONS …………………………………………………….. 25 2. RECOMANACIONS DE LA ESTRATÈGIA MUNDIAL DE LA LLUITA CONTRA LA MALÀRIA 2.1 Tractament de la malària ………………………………………………… 28 2.2 Prevenciò de la malària ……………….…………………………………. 29 2.3 Sistema de informació sanitària …………………..……………………… 32 3. INICIATIVA “FRM” PER MOÇAMBIC I PLA ESTRATÈGIA 2003-2006 Iniciativa i Estratègia ……………………………………………………… 34 3.1 Introducció ……………………………………………………………….. 35 3.2 Anàlisi i resposta al perjudici de la malària ……………………………… 37 3.3 Objectius del Programa, finalitat i metes ………………………………… 37 3.4 Estratègies individuals …………………………………………………… 38 3.4.1 Gestió del Programa …………………………………………………… 39 3.4.2 Vigilància, Informació i Investigació ………………………………….. 41 3.4.3 Promoció de la Salut i Prevenció ………………………………………. 44 3.4.4 Resposta de Urgència …………………………………………………... 46 3.4.5 Gestió vectorial i protecció personal …………………………………… 48 3.4.6 Diagnòstic, maneig de casos i medicaments …………………………… 52 4. ANÀLISI I INTERPRETACIÓ DEL QÜESTIONARI 1 ………………… 60 5. ANÀLISI I INTERPRETACIÓ DEL QÜESTIONARI 2 ………………… 97 6. BIBLIOGRAFIA ………………………………………………………….. 147 7. DOCUMENTS GRÀFICS ………………………………………………… 150

Vicens Martínez – Fundació Kontrast 120

BIBLIOGRAFIA o A. Barreto; “Guia para o tratamento da malária nas unidades sanitárias, 1995”;

DNS, MISAU, Maputo, 1995. o A. Shapira, J.J.Periquito ;“Avaliação da endemia malàrica nas zonas pulve-

rizadas com DDT no vale de Limpopo, 1986”; INS, Sector malária, 1997. o Alcinda Manuel Honwana; “Espíritus vivos, tradições modernas, Possesão de

espíritos e reintegração social pós-guerra no sul de Moçambique’”; Promédia, Maputo, 2002.

o Américo Baptista; “Secundieme cours international de paludologie” – Contribu-tion au renforcement du programme de lutte antipaludique en Republique Populaire du Mozambique; MISAU-OMS; 1986

o Brazão Mazula “A construção da democracia em África ‘o caso moçambicano’”; Ndjira; Maputo, 2000.

o Brazão Mazula; “Educação, cultura e ideologia em Moçambique: 1975-1985”; Afrontamento; Lisboa, 1995.

o C.Issufo, A.Franco; “Luta antivectorial” – Pulverização intradomiciliaria na cidade de Maputo em 1989-90 – Avaliação do seu impacto na prevalência da malária; DSCM – INS (MISAU/PNUD).

o Dias, Jorge – Dias, Margot; “Os makondes de Moçambique ‘vida social e ritual’”; Junta de Investigação de Ultramar; Lisboa, 1964 i 1970.

o Escobar, Arturo; “Encountering Development, ‘The making and unmaking of the third world’”; Princeton University Press; New Jersey, 1995.

o F.Saute; “Prevalence of malaria and anaemia in pregnancy: a community based study in Southern Mozambique”;CISM – INS; 2000

o Fanon, Frantz; “Los condenados de la tierra”; Txalaparta; Nafarroa, 1999. o Gardner, Ava; “Anthropology, development and the post-modern challenge”;

Pluto Ed.; London, 1996 o INE; “II Recenseamento Geral da População e Habitação, 1997”; Maputo, 1999. o INE; “Questionário de indicadores bàsicos de bem-estar”; Instituto Nacional de

Estatística”; Maputo, 2001. o J. Leite; “Estudo da endemia palúdica no vale do Limpopo” 1971; Brigada para

a erradicação do paludismo – relatorio;16 Março 1972 o J.Leite (Inspector); “Luta de controlo contra insectos vectores de doenças na

cidade de Inhambane”; Brigada para a Erradicação do paludismo, 1971 o Joseph Hanlon; “Peace without profit, ‘how the IMF blocks rebuilding in

Mozambique’”; Irish Mozambique Solidarity; Villiers Publications, London, 1996.

o Langue Gulube, Lucas; “Organização da Rede Sanitária Colonial no Sul do Save (1960-1974); Promédia; Maputo, 2003.

o M.Dgedge; “Avaliação dos conhecimentos atitudes e praticas de mais em relação a malária na zona sub-urbana da cidade de Maputo”; INS – Facultade de Medicina – Maputo - 1993

o M.Dgedge; “Implementation of an insecticide treated bednet programme for malária prevention through the primary health care system in Moçambique: socio-economic factors associated with sustainability and equity” –– London School of Hygiene and Tropical Medicine – 2000


o M.Dgedge; “The impact of malaria on health of primary school children in Mozambique”; London School of Hygiene and Tropical Medicine University of London; 1992

o MISAU – DPS Sofala; “Seminário provincial de malária”; Actualização dos responsaveis clinicos distritais em estrategia de luta antimalarica; 1994

o MISAU – UNICEF; “Campanha Nacional de Saúde da Mulher e da Criança” - Recomendações sobre Malaria

o MISAU ; “Relatorio actividades de luta anti-malárica em Moçambique (1985-1º semestre 1986); DNS – INS; Maputo; 1986

o MISAU, “Medicina tradicional em Moçambique” textos compilados, vol 1. o MISAU; “Estratégia de luta contra a malária – normas de conduta para despiste,

tratamento e avaliação de casos de malária por p.falciparum resistente á cloroquina;1985

o MISAU; “Estratégia de luta contra a Malària” – Cuadernos de Saúde – Temas de Saúde Pública – 1ª serie, nº 2 – Direcção Nacional do Pessoal (Secção de Formação);1978

o MISAU; “Fornecedores e utentes de cuidados de saúde, modernos ou tradiciona-is, em Maputo’”; Gabinete de Estudos de Medicina Tradicional; Maputo, 1991

o MISAU; “Guia do tratamento da Malária nas unidades sanitárias sem laboratório – A.Shapira; 1988 – Central Impressora

o MISAU; “Impacto de Lambda-Cyhalothrin (insecticida) sobre as populações de vectores nos arredores da cidade de Maputo” INS – DNS; 1992

o MISAU; “Plano estratégico de Moçambique para iniciativa “Fazer Recuar a Malária 2003-2006”; 2002

o MISAU; “Programa de Controlo da endemia malárica na cidade de Maputo” - 1ª Fase plano de emergência; DNS – INS; 1985

o MISAU; “Recomendações e Sugestões na luta anti-malárica tendo em conta a actual realidade nacional”; INS; 1986

o MISAU; “Relatório actividades de luta anti-malárica em Moçambique (1985-1º semestre 1986); DNS – INS; Maputo;1986

o Nájera, José A.(et al); Malaria: new patterns and perspectives; The World Bank, Washington, D.C. cop. 1992

o Newitt, Malyn; “A history of Mozambique”; Hurst & Company; London, 1997. o OMS Comité de expertos; “diezisieteavo informe”; Ginebra, 1979. o OMS, “Luta antivectorial aplicada ao paludismo e outras doenças transmitidas

por mosquitos; Ginebra, 1995 o OMS; “Aplicação da estrategia mundial de luta contra o paludismo; informe

sobre a Aplicação do Plano Mundial de Acção de Luta contra o Paludismo 1993-2000”; Ginebra, 1993

o OMS; “La biología de los parásitos del paludismo”; Ginebra; 1987. o OMS; “Luita antipalúdica como parte da atención primaria de saúde”; informe

dum grupo de estudo da OMS; Ginebra, 1984 o OMS; “Quimioterapia práctica del paludismo”; Ginebra, 1990. o P.C.M. Jansen – Orlando Mendes; “Plantas medicinais ‘seu uso tradicional em

Mozambique’” vol,1,2,3,4; Gabinete de Estudos de Medicina Tradicional; MISAU, Maputo, 1991.

o Patrick Chabal – Jean Pascal Daloz “Äfrica camina, ‘El desorden como instru-mento político’”; Bellaterra; Barcelona, 2000.

o PNUD; “Mulher, género e desenvolvimento humano: uma agenda para o futuro”; Programa das Naçoes Unadas para o Desenvolvimento, Maputo, 2001.


o VV.AA.; “Colonia de Moçambique territoire de Manica et Sofala, assistance médicale paludisme, fonctionnement des services de santé” Paris, 1931

o VV.AA.; “Disease and mortality in Sub-Saharan Africa”; Ricard G. Feachem, Dean T. Jamison Ed; Oxford University Press, cop. 1991

o VV.AA.; Le sens du mal; Editions des archives contemporaines; Paris, 1984 o VV.AA; “Malária nas zonas da cidade de Maputo submetidas á luta antivectorial

através da pulverização intradomiciliaria com DDT” V.Martinenko, O.Danko, V.Victinsky, A.Shapira, F.Pateguana, S.Crook, L.Dambo, A.Surovo, O.Lukianov; INS – MISAU – Sector Malária; 1989

o VV.AA; “Situação da endemia palúdica nos suburbios da cidade de Lourenço Marques” – J.Leite, C.de Lemos, J.de Soussa –Universidade de Lourenço Marques;1971

o WHO Expert comite on malaria; Twentieh Report; Geneva, 2000. o X.Bosch, E.Macete; “Conhecimentos, atitudes e praticas da população de

Quelimane, Mocuba Urbano e Mocuba Rural em relação a Malária e a sua prevenção”; CISM – MISAU;1999

o ADRECES URL: o http://www.mosquito.who.int/docs/whr99.htm “The World Health Report 1999”

– Making a Difference – Rolling Back Malaria o http://www.nature.com “Economic Analysis of Malaria Control in Sub-Sahara

Africa. També http://globalforumealth.org o http://www.rbm.who.int “What is Roll Back Malaria?

PROCEDÈNCIA DE LA MOSTRA

01 Pem 2

Provincia13,1

Altres Provincies

3,1

Municipi83,8

01 Mtpz 2

Municipi78,3

Altres Provincies

5

Provincia16,7

• Les persones procedents dels dos municipis representen més del 75% del total de la mostra, en els dos casos.

• Els que pertanyen al grup “Província”, sovint eren persones residents en municipis propers que s’havien desplaçat per portar algun malalt a l’hospital o per que estaven de pas a la capital.

• Els que pertanyen al grup “altres províncies” eren persones que estaven de pas a la capital procedents de Nampula, Niassa i Quelimane principalment.

FILIACIÓ DE LA MOSTRA

02 Pem 2

fills/es20 caps familia

33,1

esposes46,9

02 Mtpz 2 altres4,2

fills/es17,5

esposes31,7

caps familia46,6

• La relació dels enquestats amb els caps de família contempla les quatre variables que mostra el gràfic de Montepuez.

• La variable “altres” inclou totes les demés possibles filiacions amb el cap de família. Però la més freqüent ha estat la filiaciómatrilinial: fills de germanes del cap de família, es a dir els “nebots” fills de les germanes del cap de família.

• El fet de que a Pemba no hi hagi una representació de “altres” és possible que es degui a l’utilització del sistema de parentiu classificatori (sovint el cap de família, es responsabilitza del fill gran de la germana, i aquest el considera a tots els efectes, el seu pare) per part dels enquestats i a la manca de registres lingüístics identificadors per part dels enquestadors.

DISTRIBUCIÓ PER GÈNERE

03 Pem 2

♂43,1

♀56,9

03 Mtpz 2

♂ 50,8

♀ 49,2

• Donat que la malària la pateixen homes i dones indiscriminadament i que els dos gèneres haurien d’estar igualment implicats en la actitud de prevenció i tractament vers la malaltia, ens interessava que la mostra reflectís el pensament dels dos sexes per igual.

• Ho hem aconseguit plenament a Montepuez.

• A Pemba, la meta s’ha desviat una mica (5,9%), degut a la dificultat afegida de que molts dels homes volien ser gratificats per accedir a ser enquestats.

CONFIGURACIÓ DE LA MOSTRA SEGONS EDAT

04 Pem 2

7,7

29,233,1

19,2

10,8

0

5

10

15

20

25

30

35

18-20 anys 21-30 anys 31-40 anys 41-50 anys >51 anys

04 Mtpz 2

15,8

35,8

21,7

1511,7

05

10

15202530

3540


• Pemba te una població de 121.967 habitants (proj. 2003). <18 anys = 59.764; >18 anys = 62.203

• Montepuez (ciutat) te una població de 64.745 habitants (proj.2003). <18 = 30.430; >18 = 34.315

• Pel que fa a l’edat dels esquestas, podem dir que la mostra és bastant representativa en les dues ciutats. Amb una desviació estàndard de 10,9 a Pemba i 9,8 a Montepuez.

Franjes d'edat >18 anys (Cens 97)

9,7

38,8

24,9

12,5 14,1

8,4

37,4

24,1

15 15,1

05

1015202530354045


Pemba Montepuez

Configuració de la mostra segons nivell acadèmic

05 Pemb 2

30,7

14,6

27,7

18,5

6,22,3

0

5

10

15

20

25

30

35

illetrats llegir i/o escr. primària secundària preuniversita. universitària

05 Mtpz 2

26,7

18,3

34,2

11,78,3

0,805

101520

2530

3540

illetrats llegir i/o escr. primària secundària preuniversita. universitària

• Fins i tot agafant com referència la poblacióurbana per sobre de 15 anys, la nostre mostra te un nivell acadèmic superior.

• La taxa d’analfabetisme de C.Delgado(75%) és la més alta del país. Superior en la població rural (79,2%) que en la urbana (54,8); i més acusada en el gènere femení(85,5%) que en el masculí (60%).

Nivell Acadèmic P.Urb.>15 anys - C.Delgado - INE

43,0

34,4

19,4

2,2 0,9 0,105

101520253035404550

illetrats llegir i/o escri primaria secundaria preunivers universitaria

AFINITAT RELIGIOSA DE LA MOSTRA

06 Pem 2

1,5

62,3

20,912,3

1,5 1,50

10

20

30

40

50

60

70

zionistes musulmans catòlicscristians

altres catòlics ateus altres

06 Mtpz 2

1,7

54,2

37,5

5,80 0,8

0

10

20

30

40

50

60

zionistes musulmans catòlicscristians

altres catòlics ateus altres

Religions C.Delgado - INE 97

0,4

55,2

2013,4 10,9

0,10

10

20

30

40

50

60

Zionistes Musulmans Catòl.Cristians

Altrescatòlics

Ateus Altres (anim)

• La “connexió” musulmana es produeix entre els segles VII i XV, es tracta del món swahili o “cultura costanera”.

• L’any 1610 els jesuïtes funden un seminari i un hospital a Ilha de Moçambique, però la vertadera influència missionera no es deixaràsentir fins el 1880, oferint gran part de l’ensenyament primari, ajuts per accedir al secundari i classes en llengua local. Defensa de l’autodeterminació i tradicions africanes al 1908 (esglésies protestants).

NÚMERO DE MEMBRES DELS AGREGATS FAMILIARS

• La mitjana del país és de 4,4 membres per agregat familiar, a C.Delgado 3,9, a Pemba 4,8 i a Montepuez 3,4.

• Els agregats de la població urbana solen tenir més membres per terme mig, debut en gran part, a que en el medi urbà és molt més difícil tenir accés a l’habitatge que en el medi rural.

• A Cabo Delgado, pel que fa als articles domèstics dels agregats: un 42,3% tenen radio i/o transistor; un 28,2% tenen llit (sovint es dorm en estores al terra); 24,3% tenen rellotge de paret i/o despertador; pocs (2,4%) tenen màquina de cosir, al igual que planxa (0,9%) o televisor (0,9%); i pel que fa als articles relacionats amb l’alimentació, només un 0,6% tenen nevera i un 0,3% cuina (elèctrica, gas o petroli). Només un 1,4% de les cases tenen llum elèctrica.

07 Pem 2

8,5 8,5

13,8

20,7

13,1

6,910

4,6 3,86,2

0,83,1

6,1

0

5

10

15

20

25

2p 3p 4p 5p 6p 7p 8p 9p 10p 11p 12p 13p M

07 Mtpz 2

0,8

5

11,7

24,2

12,5 13,3 14,2

5,03,3 4,2

2,5 2,50,8

5,7

0

5

10

15

20

25

30

1p 2p 3p 4p 5p 6p 7p 8p 9p 10p 12p 13p 15p M

DISTRIBUCIÓ DELS ENQUESTATS SEGONS ORIGENÈTNIC I/O LINGÜÍSTIC

• Els lingüistes tenen identificades 37 llengües a Moçambic, moltes de les quals es subdivideixen en dialectes.

• La majoria de la població de Cabo Delgado te com a llengua materna el makwa amb un 66,8 %, seguit del makonde amb un 21,8% i el kimoaneamb un 6,1%. (INE).

• El Kimoane esta adscrit a algunes poblacions de la franja litoral i alguns punts de l’interior.

• En el grup “altres” de Montepuezs’inclou un petit grup de 8 indians.

• Els grups xangana, xope, sena i chuabo son naturals del centre/sud del país.

08 Pem 02

makwa; 58,4

chuabo; 2,3

makonde; 10

kimoane; 20

altres; 6,2

xangana; 0,8 chope; 0,8

sena; 1,5

08 Mtpz 02

chuabo; 0,8

makonde; 9,3

kimoane; 5

altres; 10,8

ajawa; 3,3xangana; 1,7

chope; 0,8

makwa; 68,3

CONFIGURACIÓ DE LA MOSTRA SEGONS TEMPS DE RESIDÈNCIA

• Dels 130 entrevistats a Pemba, 46 son naturals de la ciutat.

• Dels 120 entrevistats a Montepuez, 48 son naturals de la ciutat.

• Podem dir que la mostra de les dues ciutats representa pobla-cions estables pel que fa al temps que porten residint al lloc. Amb una mitjana de 20,85 anys a Pemba i 19,03 anys a Montepuez.

• Els dos assentaments absorbei-xen població rural de la resta de la província.

09 Pem 2

26,9 26,223,8

13,1

4,6 5,4

20,85

0

5

10

15

20

25

30

0-10 anys 11-20 anys 21-30 anys 31-40 anys 41-50 anys ↑50 anys M

09 Mtpz 2

33,3

23,3

28,3

5,93,3

5,9

19,03

0

5

10

15

20

25

30

35

0-10 anys 11-20 anys 21-30 anys 31-40 anys 41-50 anys ↑50 anys M

Configuració de la mostra segons activitat econòmica

10 Pem 2

42,3

19,2

3,1 3,8 1,5

16,2

6,2 6,21,5

05

1015202530354045

mestre

ssa c

.fun

cionari

autòn

om

agric

ultor

aturat

estud

iantas

salar

iatco

mercian

t

religi

os

10 Mtpz 2

30,9

10,9

2,5

12,5

0

19,2

8,313,3

0,8 0,8 0,805

1015

2025

3035

mestre

ssa c

.fun

cionari

autòn

omag

ricult

or

aturat

estud

iantas

salar

iatco

mercian

trel

igios

militar

curan

der

• A Cabo Delgado la majoria de la població (69,1%) treballa per conta pròpia. L’agricultura/pesca (92,4%) i el comerç (3,7%) son les activitats més importants.

• Encara que el país s’esforça en moure’s dins del termes d’una economia de mercat, la manca de teixit productiu i el escàs control que pot exercir l’administració fan que la majoria de la població es mogui en termes d’economia informal.

• El fet d’haver escollit part de la nostre mostra dins de diferents sectors actius, no la fa representativa de la realitat de la província.

• La majoria de les mestresses de casa són també pageses.

CONFIGURACIÓ DE LA MOSTRA SEGONS TIPUS DE HABITACLE

11 Pem 2 fusta i cinc5,4

casa de obra35,4

tradicional59,2

11 Mtpz 2 fusta i cinc 0,8

casa de obra 30

tradicional 69,2

• El 94,4% de la població de Cabo Delgado viu en habitatges de propietat.

• La casa tradicional es la que predo-mina i està feta amb parets de canya i fang o amb blocs d’adob i el sostre de fulls de palmera.

• A l’habitat rural quasi la totalitat dels habitatges son tradicionals, mentre que a l’habitat urbà, encara que l’habitatge tradicional supera el 80%, l’habitatge de obra i el de adob amb sostre de cinc oscil·la entre valors inferiors al 20%.

• Hi ha molts habitatges que es poden considerar híbrids per que es barregen els diferets materials en la construcció.

CONFIGURACIÓ SEGONS MITJÀ DE TRANSPORT

12 Pem 2

cotxe20,8

motocicleta5,4

bicicleta14,6

no tenen56,9

barca1,5

carro0,8

12 Mtpz 2 carro0,8

cotxe10

motocicleta4,2

bicicleta35

no tenen50

• Segons les dades del cens del 97, a C.Delgado, només un 0,3% de la població te cotxe, un 0’6% te motocicleta i un 24,9% bicicleta. El percentatge de cotxes es més gran a les poblacions urbanes que a les rurals.

• En els dos casos més del 50% de la població entrevistada no te cap mitjàde transport.

• Pemba, al ser un nucli costaner amb activitat pesquera, registra una petita presencia de barques.

• A la província no hi ha transport públic. Les comunicacions es cobreixen amb vehicles particulars (“chapa”) que fan recorreguts variables i no compleixen cap regularitat horària.

NÚMERO DE CAMPS DE CULTIU

13 Pem 2

56,9

30,1

6,93,8 2,3

0

10

20

30

40

50

60

no tenen 1 machamba 2 machambas 3 machambas ↑3 machambas

13 Mtpz 2

29,1

36,7

25,8

6,7

1,7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

no tenen 1 machamba 2 machambas 3 machambas ↑3 machambas

• Com hem pogut veure a l’activi-tat econòmica, quasi la totalitat de la població participa de l’activitat agrícola, doncs és la principal activitat econòmica de la província.

• Els camps de cultiu solen estar ubicats a varis Km. d’els nuclis urbans. Distancies que més de la meitat de la població recorre a peu per manca de transport.

• En els gràfics podem constatar més activitat agrícola a Montepuez que a Pemba.

TEMPS FINS ARRIBAR AL CONREU

14 Pem 2

19,6

28,6

8,9

42,9

05

101520253035404550

↓½ hora ½ hora - 1 hora 1 hora - 2 hores ↑2 hores

14 Mtpz 2

7,1

35,332,9

24,7

0

5

10

15

20

25

30

35

40


• El temps empleat des de el lloc de residència fins a on es situa el conreu es considerable en tots dos casos.

• Destacar que a Pemba, més del 40% de la població que te conreu inverteix més de 4 hores en desplaçament a l’hora d’anar a conrear la terra.

• En tots dos llocs, només el 40% dels enquestats tenen el seu conreu a menys de 1 hora de distància.

PRODUCCIÓ D’ANIMALS DE CONSUM

15 Pem 2

47,6

36,2

4,68,5

3,1

05

101520253035404550

no tenen aus cabrits aus + cabrits vaques

15 Mtpz 2

55,8

26,7

7,5 5 4,20,8

0

10

20

30

40

50

60

no tenen aus cabrits aus + cabrits vaques altres

• Aproximadament la meitat dels entrevistats a les dues poblacions no tenen cap tipus de bestiar domèstic.

• Al país la mitjana de producciócaprina i/o porcina és del 20,5% i la bovina es del 0,9%.

• La mitjana de producció avícola no està enregistrada però com podem apreciar en els gràfics, més del 40% dels entrevistats a Pemba i més del 30% de Montepuez tenen gallines i/o ànecs.

• A Cabo Delgado la influencia de la religió islàmica fa que la produccióporcina sigui molt petita, tal com es mostra en el gràfic (altres) de Montepuez.

TEMPS FINS ARRIBAR A LA UNITAT SANITÀRIA

16 Pem 2

38,543

5,4

13,1

05

101520253035404550


16 Mtpz 2

63,3

25,8

6,7 4,2

0

10

20

30

40

50

60

70


• Segons el QUIBB, a Cabo Delgado un 24,8% de la població viu a menys de mitja hora a peu de la US més propera; un 18,4 entre mitja hora i una hora; i un 56,7% a més d’una hora.

• Els resultats obtinguts a Pemba i Montepuez, mostren temps inferiors (més del 80% dels entrevistats tenen el CS més proper a menys de 1h. de casa) als de la mitjana provincial. Això s’explica, en gran part, per l’existència d’una major densitat de USs en el mitjà urbà respecte al rural.

COST ECONÒMIC PER ARRIBAR A LA US

17 Pem 2

87,7

9,23,1

0102030405060708090

100

0 Mts ↓20.000 Mts ↑20.000 Mts

17 Mtpz 2

93,3

6,70

0102030405060708090

100

0 Mts ↓20.000 Mts ↑20.000 Mts

• No tenim dades provincials, però tal com hem pogut observar en el gràfics 12 i 16, la meitat dels entrevistats no tenen cap tipus de transport, i més del 80% viuen relativament a prop de la US.

• A Cabo Delgado no hi ha cap tipus transport públic. Però existeix un transport privat bastant deficient en quan a qualitat, capacitat i regularitat.

• 1€ = 27.000 Meticals.• El SMI (salari mínim inter-

professional) és de 800.000 Mts.

POBLACIÓ AMB INGRESSOS

18 Pem 2

no en tenen37,7

tenen ingressos

62,3

18 Mtpz 2no tenen ingressos

3,3

tenen ingressos

96,7

• Segons dades del QUIBB, a C. Delgado el 87,1% de la població >15 anys és econòmicament activa i el 18,9% no ho és.

• Aquesta alta taxa de productivitat s’explica en gran part per la partici-pació de la dona en l’agricultura.

• Les principals causes d’inactivitat per gènere (ordenades de major a menor) són:

– homes: 1- estudis, 2- malaltia, 3- edat, 4- ocupació familiar.

– dones: 1- ocupació familiar, 2- malal-tia, 3- edat, 4- estudis

• El resultat de Pemba no es fiable per que ha hagut varis entrevistats que han confós el terme “ingressos” amb “salari”.

POBLACIÓ ASSALARIADA

19 Pem 2

52,3

36,2

8,51,5 1,5

0

10

20

30

40

50

60

cap salari 1 persona 2 persones 3 persones 4 persones

19 Mtpz 2

74,2

157,5

2,5 0,80

10

20

30

40

50

60

70

80

cap salari 1 persona 2 persones 3 persones 4 persones

• Com hem vist al gràfic 10, a Cabo Delgado la majoria de la població(69,1%) treballa per conta pròpia.

• Les activitats principals son l’agricultura/pesca (92,4%), comerç(3,7%), construcció (0,9%), indústria (0,9%), serveis (0,7%), administració(0,5%), educació (0,5%), transports (0,3%) i salut (0,1%).

• A Pemba trobem més assalariats que a Montepuez per que, al ser la capital de Provincia, concentra molts més recursos.

• Podem apreciar el contrast amb Montepuez, a pesar de ser la segona ciutat en importància desprès de Pemba.

• Als municipis es troben valors ↑al95% pel que fa als sense salari.

ENSENYAMENT SECUNDARI

20 Pem 2

52,3

27,7

12,3

2,3 3,80,8 0,8

0

10

20

30

40

50

60

ningú 1 per. 2 per. 3 per. 4 per. 5 per. 6 per.

20 Mtpz 2

52,5

27,5

14,2

2,5 2,5 0,8 00

10

20

30

40

50

60

ningú 1 per. 2 per. 3 per. 4 per. 5 per. 6 per.

• Com hem vist al gràfic 5, a C.Delgado només el 2,2% de la població te estudis secundaris.

• La pregunta feta als enquestats demanava quantes persones amb 10ª classe conclosa hi ha en el seu nucli familiar. Com hem vist al gràfic 7, hem de tenir en compte que les famílies dels enquestats tenen uns 6 integrants de mitjana.

• Per altre banda, el grup d’estu-diants (metodologia de mostreigutilitzada) fa pujar també el percentatge.

• De totes formes, el nivell d’estu-dis de la nostre mostra, és superior al de la mitjana provincial.

HABITATGES DELS AGREGATS FAMILIARS

21 Pem 2

89,2

8,50 1,5 0,8 0 0 0

0102030405060708090

100

1 casa 2 cas. 3 cas. 4 cas. 5 cas. 6 cas. 7 cas. 8 cas.

21 Mtpz

49,2

42,5

5 2,50 0 0 0,8

0

10

20

30

40

50

60

1 casa 2 cas. 3 cas. 4 cas. 5 cas. 6 cas. 7 cas. 8 cas.

• No hi ha fonts que faixin referència al número d’habitatges que conformen cada agregat familiar.

• A l’estudi, ens surt que els agregats familiars de Pemba estan conformats per 1,5 cases, i a Montepuez per 1,65 de mitjana.

• El número d’habitatges varia en funciódel número de famílies que els composen. Hi ha variacions respecte a l’hàbitat: en el rural la pressiódemogràfica i la manca de sol afavoreixen la concentració familiar, mentre que en el rural passa el contrari, tal com mostren els gràfics.

• Segons l’INE, el 53,7% dels habitatges de la província no tenen cap tipus de drenatges sanitaris; 45,6% tenen latrinas; 0,4% fosa sèptica i 0,1% sanitaris convencionals.

SISTEMA DE CREENCES: MALÀRIA I BRUIXERIA

22 Pem 2

no saben22,3

sí creuen20

no creuen57,7

22 Mtpz 2

no saben 21,7

sí creuen 13,3

no creuen 65,0

• Pot la malària ser enviada a través de la bruixeria?.

• Dins del marc de creences tradicionals, a un primer esglaó ens trobem amb les malalties o alteracions benignes pròpies del lloc i produïdes per mitjans naturals com microbis, irritacions, aliments, etc.

• En un segon esglaó ens trobem les malalties lligades al poder dels esperits ancestrals. De fet aquest esperits són harmònics i efectuen una protecció de la vida familiar i social de l’individu. Però la transgressió d’alguna norma social pot suposar la retirada d’aquesta protecció i amb ella, l’aparició de la malaltia.

• Per últim, trobem la malaltia induïda per forces sobrenaturals amb implicacions malignes, els manipuladors solen ser mags i bruixots que actuen a traves de les forces del mal o aplicant productes tradicionals.

• Així doncs ens trobem amb que qualsevol malaltia pot ser enviada a traves de la bruixeria. Al mateix temps qualsevol persona pot estar al darrera de la malaltia i el que s’ha de procurar és restablir les forces espirituals del benestar físic i psíquic.

SISTEMA DE CREENCES: MALÀRIA I SUPERSTICIÓ

23 Pem

sí creuen26,9

no saben16,9

no creuen56,2

23 Mtpz 2

no saben15 sí creuen

21,7

no creuen63,3

• Pot la malària ser enviada com un càstig dels avantpassats?

• Es respira al país un cert problema latent entre institucions tradicionals i formals. Professionals sanitaris culpen als practicants de medicina tradicional de, tractar a les seves consultes malalts que no poden curar i que només es remetran a l’hospital, quan la malaltia esta ja molt avançada, de vegades massa tard.

• Els practicants de medicina tradicional culpen als professionals sanitaris de, tractar malalties que no poden curar per que son provocades pels avantpassats, per la màgia o per la bruixeria. També els acusen de menysprear-los tant professionalment com socialment.

• De fet, aquest conflicte entre tradició i modernitat va més enllà del problema de la salut, i entra de ple en el terreny filosòfic.

• No es tracta de visions racionals en front a les irracionals, si no més aviat de sistemes de creences diferents, i que tots dos permeten un ampli marge d’actuació.

SISTEMA DE CREENCES: MALÀRIA I CURANDERO

24 Pem 2no saben

15,4

sí creuen11,5

no creuen73,1

24 Mtpz 2

no creuen 71,7

no saben 8,3

sí creuen 20

• Poden els practicants de medicina tradicional curar la malària?

• Curanderos (Nyamusoro) son només aquelles persones que els hi ha sigut donada la capacitat o el do de curar, endevinar, saber, ... a través d’un esperit concret. De fet, és l’esperit (Tinguluve) qui te el poder i el curandero només fa d’intermediari entre les forces espirituals en conflicte. És l’esperit qui escull al curandero, un cop escollit haurà de superar aquesta possessió, passar uns anys d’aprenentatge i un ritual d’iniciació, i abans de exercir, li caldrà l’acceptació de la comunitat.

• Durant la colonització els curanderos eren sovint perseguits, principalment per que se’ls conside-rava part del poder tradicional establert. Però desprès de la Independència, varen continuar sent rebutjats pel Govern per considerar-los una llastra pel desenvolupament del país, doncs deien que representaven els valors d’una societat tradicional conservadora, feudal i estàtica.

• Avui en dia, sistemes cognoscitius com el de la medicina tradicional africana, son considerats sistemes particulars d’argumentació i racionalitat específics a cada cultura.

SISTEMA DE CREENCES: TRACTAMENT

25 Pem 2injecció

0,8reçar3,1

fulles i arrels4,6

comprimits91,5

25 Mtpz 2altres1,7reçar

0,8 injecció9,2

fulles i arrels4,2

comprimits84,1

• El tractament tradicional donat pel curandero (nyamusoro) sempre és conseqüència d’una sessió d’endevinació prèvia, on queda en evidencia el tipus de mal o desordre que pateix l'individu i quines son les forces i/o desordres a tractar.El tractament farmacològic sempre va acompanyat d’una simbologia pel que fa a la seva preparació i/o el seu consum. Aquest pas és el que li dona més força d’actuació al medicament i el fa més eficaç.

• Els nyamusoro utilitzen bàsicament productes d’herboristeria: arrels, tiges i sàvia de plantes. De vegades poden utilitzar alguns productes animals. Un cop treballats surten productes en pols, granulats o líquids.

• Els medicaments elaborats es poden consumir beguts, inhalats, menjats, untats a la pell, o dissolts en el bany.

• Per la malària utilitzen productes a base d’arrels de calumba, cacana, i altres, que solen millorar els símptomes però no la curen, aixípodem observar com la majoria dels enques-tats s’inclinen per el tractament formal.

MALALTIES MÉS FREQÜENTS

26 Pem 02altres: 5,3

còlera: 4,7

meningitis: 0,8

diarrea: 10,1

malària79,1

26 Mtpz 2

malària93,3

diarrea1,7

còlera4,2

altres0,8

Notific Provincia

Diarrea; 32.499

Disenteria; 7.258

Còlera; 5.161 Tètan; 5

Menintitis; 25

Xarampió; 216 Ràbia; 39

Malària; 244.123

SIDA; 880

• L’any 2000 es van notificar 219.388 casosde malària a la Província, 261.583 l’any 2001 i 244.123 l’any 2002.

• Els resultats obtinguts en l’enquesta son molt semblants al perfil epidemiològic de la Província: la malària és la malaltia prevalent, seguida de molt lluny per la diarrea i la còlera.

MALALTIES MÉS FREQÜENTS “ALTRES”

26a Pem 2

bronquitis14,3

reumatisme14,3

no ho sap14,3

tos14,3

febre28,5

sida14,3

26a Mtpz 2

mal de cap100

• El sector “altres” representat per 8 persones, recull algunes malalties com la bronquitis, el reumatisme o la sida.

• La prevalència d’aquesta última puja constantment. Moçambic ha estat un dels últims països copejats per l'epidèmia i es tem que les dimensions reals puguin superar totes les previsions, de bon tros.

MALALTIES MÉS GREUS

27 Mtpz 2 xarampió0,8

malària23,4

diarrea5,8

còlera47,5

grip0,8

altres21,7

• Ens interessava veure com es percep la gravetat de la malària, respecte a altres malalties.

• A Pemba la gent sembla estar més sensibilitzada per la malària, mentre que a Montepuez, còlera i malària estan molt igualades. Això es deu, segurament, a que l’any 2002 va haver una important epidèmia de còlera que va agafar el seu districte.

• Elaborar una relació de les malalties considerades “més greus” sempre resulta complicat. Més, quan aspectes com el clima i l’estat nutritiu cobren especial importància.

• La sensació de “gravetat” està relacionada amb la percepció de la mortalitat ocasionada per la malaltia, en aquest sentit, sembla ser que en el cas de la malària, al suportar-la dia rera dia, s’ha entrat en un estat de percepció “normalitzada” de la gravetat. S’ha perdut la “distancia terapèutica” per tenir-la a ratlla.

27 Pem 2

malària44,2

diarrea: 7,8

còlera30,2

altres16,2

xarampió1,6

MALALTIES MÉS GREUS “ALTRES”

27a Pem 2 tos9,5

meningitis38,1

sida19,1

totes33,3

27a Mtpz 2 no sap

3,9totes11,5

sífilis3,9

meningitis19,2

sida61,5

• La malaltia més considerada en el sector “altres” ha esta la sida. La seva incidència a tot el país està pujant de forma alarmant.

• Les malalties considerades més greus han estat: còlera i malària, amb 38% i 33% respectivament, seguides pel la SIDA amb 8%, segueixen la diarrea, meningitis, els que pensen que “totes” les malalties son greus, el xarampió, les malalties respiratòries i la sífilis.

MALALTIES QUE CAUSEN MÉS MORTS

28 Pemxarampió; 0,8altres

10

còlera30,8

meningitis1,5

diarrea6,9

malària50

28 Mtpz 2

malària53,3

altres10

còlera26,7

meningitis0,8

diarrea9,2

Mortalitat Província 2002

SIDA59

Disenteria5

Ràbia1

Còlera98

Malària150

Diarrea35

Tètan4

Menintitis5

• L’any 2000, a Cabo Delgado varen morir 152persones de malària. L’any 2001 van ser 166,i 150 l’any 2002.

• El 50% dels enquestats pensa que la malària, amb un 52%, és la malaltia que més morts provoca, seguida de la còlera (29%), la diarrea (8%) i la SIDA (5%).

MALALTIES QUE CAUSEN MÉS MORTS “ALTRES”

28a Pem 2

totes38,5

sida61,5

28a Mtpz 2

no sap41,7

sida33,3

diabetes8,3

totes16,7

• Com hem pogut veure al gràfic anterior, la SIDA és la tercera malaltia més letal a la Província.

• Molta gent que ja portava anys infectada, sense saber-ho, cau malalta i entra ràpidament a la fase terminal de la malaltia.

• Així com en el cas de la malària, la gent te una idea de les proporcions, en el casa de la SIDA això no és així.

ACTORS SOCIALS QUE PODEN CURAR

29 Mtpz 2

0

57,8

23,8

1,68,9

57,1

0 04,8

15,624,4

14,3

0 0 00 2,2 0

82,8

6,70

010203040

5060708090

1ª OPCIÓ 2ª OPCIÓ 3ª OPCIÓ

familiar amic lider religios curander cap tradicional cap de barri infermer / u.s.

• Aquesta pregunta te per objecte identificar quins son els actors socials pels que es decanta la població quan sorgeix un problema greu de salut. Es tractava d’una pregunta opcional, tractada com un bloc independent i que considerava tres opcions.

• A Pemba no hem pogut recollir dades suficients que ens permetessin una interpretació correcta. Així doncs la interpretació correspon a Montepuez.

• Com primera opció (la més adient) ha estat l'infermer (82,8%) l’actor més sol·licitat, seguit del curandero (15,6%) i l’amic (1,6%).

• Com segona opció (si falla la primera), ha estat el familiar (57,8%) l’actor preferit, seguit del curandero (24,4%) i l’amic (8,9%).

• Com tercera opció (si fallen les dues anteriors), ha estat l’amic (57,1%), seguit del familiar (23,8%) i el curandero (14,3%).

• Això ens hauria d’aclarir un parell de coses: 1) en aspectes de salut l’actor prevalent és el professional sanitari. 2) en qüestions de salut intervenen 4 actors influents: sanitari, familiar, amic i curandero.

29 Pem 2

76,8

0 0

15,9

0 00 0 01,4 0 01,4 0 00 0 04,3 0 00

20

40

60

80

100

1ª OPCIÓ 2ª OPCIÓ 3ª OPCIÓ

familiar amic lider religios curander cap tradicional cap de barri infermer / u.s.

PRIMERA ACCIÓ/TRACTAMENT DAVANT LA MALÀRIA

30 Pem 2

29,2

1,5

49,3

8,5 9,22,3

0

10

20

30

40

50

60

bany fred fulles i arrels aspirina antimalàrics res altres

30 Mtpz 2

16,7

2,5

24,2

16,6

38,3

1,7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

bany fred fulles i arrels aspirina antimalàrics res altres

• La primera actuació desitjable a casa seria donar aspirina, o be prendre un bany fred per baixar la febre abans d’anar a la US. Es poden prendre antimalàrics si s’està segur del diagnòstic i es sap administrar la dosis. Tambées pot fer un tractament tradicional a base d’herbes per millorar els simptomes.

• Hem de ressaltar el notable percentatge d’enquestats que no actuen de cap manera a casa, sobretot a Montepuez.

LLOCS DE REFERÈNCIA DAVANT LA MALÀRIA

31 Pem 2

curander3,8

lloc de culte3,8

es queda a casa3,8

unitat sanitària88,6

31 Mtpz 2 es queda a casa 13,4

curander0,8

unitat sanitària85,8

• Quan el remei utilitzat a casa no millora l’estat del pacient, la majoria dels enquestats es dirigeixen a la Unitat Sanitària, un petit percentatge acudeix a altres actors. Però cal ressaltar que hi ha quasi be un 10% de persones que no actuen i es queden a casa.

TEMPS TRANSCORREGUT AMB SÍMPTOMES FINS ANAR A LA US

32 Pem 2

34,6

43,8

5,4 6,9 6,20,8 2,3

05

101520253035404550

½ día 1 dia 2 dies 3 dies ↑3 dies no el porta no sap

32 Mtpz 2

47,5

24,2

7,55

1,7

13,3

0,805

10

1520253035

404550

½ día 1 dia 2 dies 3 dies ↑3 dies no el porta no sap

• Com a la majoria de les malalties, quan més aviat es comenci el tractament major és la possibilitat d’èxit d’aquest.

• La majoria dels enquestats acudeixen a la Unitat Sanitària dins de les 24 primeres hores d’instaurada la febre. Però encara resta un 25% que triga per damunt de les 24 hores, alguns de ells triguen més de tres dies i altres no l’arriben a portar a la US.

MECANISME DE CONTAGI

33 Pem 2

63,8

16,9

0,8

17,7

0,80

10

20

30

40

50

60

70

mosquit aigua bruta espirit no sap altres

33 Mtpz 2

75,8

5,8 2,5 0,8

11,83,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

mosquit aigua bruta espirit relac.Sexuals

no sap altres

• Un 70% dels enquestats identifiquen el mosquit com mecanisme de contagi de la malaltia, però encara hi ha un 30% que creu en altres vies de entrada.

• Aquest 30% de persones que creu en una via de contagi diferent, és indicatiu de que cal fer un esforç per informar (més o millor) a la població de la via correcta, d’aquesta manera resultarà més fàcil aconseguir que s’adoptin actituds de prevenció més eficaces.

SÍMPTOMES DE MALÀRIA

34 Pem 2

26,2

10

36,9

11,5 10

0,8 2,3 1,5 0,805

10152025303540

febre fred debilitat mancade gana

mal decap

vòmits totes altres no sap

34 Mtpz 2

14,27,5

2,5 0,84,2

0,8

60,8

9,2

00

10

20

30

40

50

60

70

febre fred debilitat mancade gana

mal decap

vòmits totes altres no sap

• La malària provoca una amplia gamma de manifestacions clíniques, les més conegudes son la febre, el mal de cap i la fatiga, però poden canviar d’una a altre persona.

• A Montepuez vàrem introduir el canvi de considerar que fent referència a tres dels signes (en comptes dels 6 de Pemba) ja es podia senyalar la resposta “tots els anteriors”. Això ens permet comprovar que identifiquen fàcilment tres signes de malària mentre que és bastant difícil que reconeguin els sis signes.

• Seria desitjable que reconeguin els màxims signes possibles, i deixar de banda els tòpics “febre”, “feblesa” i “mal de cap”.

CONEIXEMENTS SOBRE LA MALÀRIA “CONVULSIONS”

35 Pem 2

no ho sap39,2

no6,2

si54,6

35 Mtpz 2no ho sap

11,6

no21,7

si66,7

• Els accessos palúdics greus poden anar acompanyats de convulsions, sovint aquests casos son premonitoris de malària greu o complicada, sobretot si el malalt entra en una fase comatosa.

• Les creences tradicionals solen avaluar les convulsions com trastorns produïts per forces sobrenaturals i és freqüent trobar malalts amb convulsions a les consultes dels curanderos.

• És important que la gent sàpiga que la malària pot provocar convulsions que associades a altres signes com la febre, mal de cap, fred, feblesa, etc, els haurien de fer pensar en la possibilitat de la malària i actuar en conseqüència.

CONEIXEMENTS SOBRE LA MALÀRIA “ANÈMIA”

36 Pem 2

no4,6

no ho sap11,5

si83,9

36 Mtpz 2

no ho sap11,7

no9,2

si79,1

• La malària, fisiològicament provoca una anèmia de ràpida evolució, doncs al esclatar els glòbuls vermells, el seu número va decreixent progressivament.

• Sovint els nens i les dones embarassades arrosseguen indicis d’anèmia degut a diferents motius: malnutrició, dieta inadequada, esgotament, etc. Una infecció per malària encara agreujarà més l’estat d’aquests malalts.

• Encara que el percentatge de persones que associen malària i anèmia és superior als que l'associen amb convulsions, encara hi ha prop d’un 20% de persones que no saben que la anèmia és una de les conseqüències més greus de la malària.

MALÀRIA I “DEFUNCIÓ”

37 Pem 2no ho sap

0,8no2,3

si96,9

37 Mtpz 2no ho sap

0,8no8,4

si90,8

• Segurament que no hi ha cap individu a Cabo Delgado, que no conegui a algun familiar o conegut que hagi mort a causa de la malària.

• Com hem vist anteriorment és la malaltia que més morts provoca i la que pateix més numero de persones.

• Difondre els seus perills, així com donar consells per evitar-la i tractar-la és tasca del Servei Nacional de Salut. És molt possible que els enquestats que afirmen que la malària no pot provocar la mort del malalt, o els que no ho saben, no siguin capaços de identificar la malaltia, per desconeixement o per desinformació, però segur que coneixen algun cas proper de defunció atribuïda a la malària .

ACTITUD DE PREVENCIÓ “INSECTICIDES”

38 Pem 2

si55,4

no44,6

38 Mtpz 2

no55

si45

• Aproximadament la meitat dels enquestats afirmen utilitzar insecticides comercials a les seves llars.

• La utilització d’aquests productes és una bona barrera de prevencióper evitar el contagi, però l’elevat preu d’aquests (±50.000 Mts) fa que només es puguin emprar ocasionalment.

• Una bona política del PNM podria contemplar acords amb majoristes per fer-los més assequibles per la població.

• Resulta molt significatiu que el 50% de la població no els utilitzi.

ACTITUD DE PREVENCIÓ “REPEL·LENTS”

39 Pem 2

no66,9

si33,1

39 Mtpz 2

si30

no70

• Aproximadament el 70% dels enquestats no pren cap mesura de precaució per evitar les picades dels mosquits.

• Els que contesten afirmativa-ment solen cremar fulles o arrels a l’entrada o als voltants de la llar.

ACTITUD DE PREVENCIÓ “RET MOSQUITERA”

40 Pem 2

no41,9

si58,1

40 Mtpz 2

no50

si50

• Més del 50% afirmen utilitzar rets mosquiteres. La majoria de les mosquiteres que es troben a la venda al mercat no estan impregnades amb insecticida, i la utilització de les rets no és sistemàtica sinó que respon a necessitats ocasionals.

• El PNM contempla la utilització de rets mosquiteres impregnades com una de les mesures prioritàries per prevenir la malària.

• El mateix programa ha impulsat una campanya per dotar a totes les unitats sanitàries amb hospitalització de pediatria i/o maternitats, amb aquesta mesura i a Cabo Delgado ja s’estàcomplint.

ACTITUD DE PREVENCIÓ “ALTRA COSA”

41 Pem 2 si9,2

no90,8

41 Mtpz 2si

11,7

no88,3

• Es demanava als esquestats si a part de les precaucions anomenades anteriorment (insecticides, repel·lents, rets mosquiteres) duien a terme algun altre tipus de mesura preventiva.

• Aproximadament el 90% dels enquestats no feia res al respecte mentre que un 10% si que prenia mesures, i aquestes es mostren en el gràfic següent.

ACTITUD DE PREVENCIÓ “ALTRA COSA” – “SI”

41a Pem 2cloroquina

8,3

repelent25

llimona, sucre66,7

41a Mtpz 2

plantes tradicion

100

• Els enquestats que han respost afirmativament la resposta anterior prenen aquests tipus de mesures preventives:

• A Montepuez tots han contestat que cremen resines o fulles d’eucaliptus, pell de llimona, canya de sucre, dins de casa.

• A Pemba, un 67% dels enquestats fa el mateix, mentre que un 25% utilitza repel·lents cutanis i un 8% utilitza la cloroquina de manera preventiva durant l’estació plujosa.

• Fer bafs amb eucaliptus i/o cacana, o prendre’ls com infusió, espolsar flors de citronella dins la vivenda o menjar salsa de cacana son altres mesures que també es practiquen.

POLVORITZACIONS I SERVEIS DE SALUT “FREQÜÈNCIA”

42 Pem 2

2 vegades33,8

no45,4

1 vegada20,8

42 Mtpz 2

2 vegades1,71 vegada

9,1

no89,2

• A Pemba s’ha efectuat una campanya de polvorització intradomiciliaria per 17.000 habitatges portada a terme per el PNM.

• A Montepuez els serveis de salut no han dut a terme cap campanya, però es volen iniciar aquest any. Els que contesten afirmativament a Montepuez, es refereixen a campanyes que ha dut a terme alguna empresa de forma privada.

POLVORITZACIONS “CONSIDERACIÓ”

43 Pem 2

bones99,2

dolentes0,8

43 Mtpz 2

no sap35,9

dolentes3,3

bones60,8

• Només una petita proporció dels enquestats creu que les polvorit-zacions intradomiciliaries poden ser perjudicials per la salut.

• És normal que una part considerable dels enquestats a Montepuez contesti que no ho sap, ja que a Montepuez la majoria de la població no te experièn-cia en aquest sentit.

CANALS D’INFORMACIÓ SOBRE MALÀRIA

44 Pem 2

59,2

20,8

11,5 8,5

00

10

20

30

40

50

60

70

ràdio TV unitat sanitària barri no sap

44 Mtpz 2

66,7

13,3 14,2

3,3 2,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

ràdio TV unitat sanitària barri no sap

• La majoria dels enquestats obtenen més informació pels media (radio i tv) que a traves de les seves unitats sanitàries.

• Segurament que les US haurien de fer campanyes amb més i millor divulgació en matèria de malària.Però és evident que els media tenen un poder de difusió que caldria aprofitar per a arribar a la població.

EDUCACIÓ SANITÀRIA (US)

45 Pem 2

no33,8

sí66,2

45 Mtpz 2

no50,8

sí49,2

• Només un 60% dels enquestats ha assistit algun cop a xerrades d’educació sanitària organitzades per la seva unitat sanitària.

• Un 40% de persones que no ha assistit mai a xerrades d'educaciósanitària és un percentatge molt alt.

EDUCACIÓ SANITÀRIA “FREQÜÈNCIA”

46 Pem 2

53,9

103,1 1,5

31,5

0

10

20

30

40

50

60

1 x mes 1 x 3 mesos 1 x 6 mesos 1 x any mai

46 Mtpz 2

18,3 20

8,3 10

43,4

05

101520253035404550

1 x mes 1 x 3 mesos 1 x 6 mesos 1 x any mai

• Contrasta el 54% de persones de Pemba que afirmen que la seva unitat sanitària realitza xerrades setmanalment amb el 31% que afirma que no les ha organitzat mai.

• El mateix passa a Montepuez , però repartit entre les frequencies que van des de un cop al mes fins a un any, contra un 43% que afirma que no les fan mai.

CORRELACIONS ENTRE CREENCES, PREVENCIÓ I TRACTAMENT

48,835,84360,879

Comprimits millor remei (+); tractament a casa amb bany fred (o) fulles i/o arrels (o) aspirina/paracetamol (o) cloroquina/fansidar; desplaçament a la Unitat Sanitària (+); utilitza insecticida (o) crema fulles i/o arrels (o) utilitza ret mosquitera (o) pren algun altre tipus de prevenció.

14,813,31616,1521Crema fulles i/o arrels (+);utilitza ret mosquitera impreg.(+).

32303633,8544Utilitza insecticida (+); utilitza ret mosquitera impreg.(+).

78,4809676,9100Insecticida (o) crema fulles (o) ret mosquitera (o) altre cosa

61,668,38255,472Contagi per picada de mosquit (+); pot causar la mort (+).

245,8740,853Aspirina a casa (+); trasllado a la Unitat Sanitària (+).

2016,72023,130Bany fred a casa (+); trasllado a la Unitat Sanitària (+).

24202427,736Malaltia més freqüent (+); la més greu (+); la més letal (+).

2003,855Transmissió per bruixeria (?); càstig avantpassats (?); la cura el curandero (?).

9090,810989,2116Transmissió per bruixeria (o) càstig avantpassats (o) la cura el curandero (o) tractament amb plantes i arrels.

38,439,24737,749Transmissió per bruixeria (-); càstig avantpassats (-); la cura el curandero (-); tractament amb plantes i arrels (-).

22,531,52Transmissió per bruixeria (+); càstig avantpassats (+); la cura el curandero (+); tractament amb plantes i arrels (+).

Tot%Mtpz%MtpzPem%PemCORRELACIONS INTERESSANTS

ESTUDI DE VIABILITAT I EFICIÈNCIA DE LES POLÍTIQUES GOVERNAMENTALS DE PREVENCIÓ I TRACTAMENT DE LA

MALÀRIA A LA PROVÍNCIA DE CABO DELGADO (MOÇAMBIC)

ANÀLISI I INTERPRETACIÓ DEL QÜESTIONARI 1 (PERSONAL SANITARI)

ORGANITZACIÓ DE LA XARXA SANITÀRIA DE LA PROVINCIA DECABO DELGADO

• El Servei Nacional de Salut de Moçambic (SNS) compta amb poc més de 1000 Unitats Sanitàries (US) i uns 17.000 treballadors (quasi la meitat és personal no qualificat) a tot el país.

• Cabo Delgado te una extensió de 77.867 Km² amb una població de 1.556.788 habitants (cens 1992, projeccions 2003).

• La infrastructura sanitària consta de 1HP, 3 HR, 53 CS i 30 PS i el recurs humà qualificat és de 803 treballadors.

• La Direcció Provincial de Salut (DPS) és l’entitat descentralitzada del SNS, responsable de normar i gestionar la salut a la Província i te al seu càrrec l’Hospital Provincial, els hospitals rurals (HR) i les seus perifèriques (Centres de Salul i Postos de Salut dels municipis).

• Simultàniament, a la capçalera provincial, Pemba, existeix una Direcció de Salut Municipal (DSC) que administra els CSs i PSs de la seva àrea de influència i és depenent de la DPS.

Xarxa sanitària de Pemba, segons categoria de la infrastructura sanitària, recurs humà assignat a cada infrastructura i recurs humà específic assignat

al Programa de Malària, actualitzat a 2003. I recurs humà entrevistat

26

2

0

14

10

0

R. Humàespecífic

19

2

0

7

10

0

R. Humàentrevistat

2361HP

3228TOTAL

62PS perifèrics

00CS perifèrics

774CS urbans

31Seu

R. Humàgeneral

QuantitatInfrastructura segons categoria

Xarxa sanitària de Montepuez, segons categoria de la infrastructura sanitària, recurs humà assignat a cada infrastructura i recurs humà específic

assignat al Programa de Malària, actualitzat a 2003. I recurs humàentrevistat

16

2

4

1

7

2

R. Humàespecífic

7

0

0

3

4

0

R. Humàentrevistat

821HR

1148TOTAL

32PS perifèrics

73CS perifèrics

101CS urbans

121Seu

R. Humàgeneral

QuantitatInfrastructura segons categoria

LLOC ON TREBALLA L’ENQUESTAT

02 Pem 1P.S15,8

H.P52,6

C.S31,6

02 Mtpz 1C.S14,3

H.R85,7

• El Servei Nacional de Salut de Moçambic (SNS) compta amb poc més de 1000 Unitats Sanitàries (US) i uns 17.000 treballadors, dels quals quasi la meitat és personal no qualificat.

• La xarxa sanitària de la Província de Cabo Delgado consta de 1 HP, 3 HR, 69 CS i 25 PS.

• A Pemba les entrevistes s’han efectuat a 7 establiments de salut: 1 HP, 4 CS, 2 PS.Dels professionals entrevistats, 10 treballen a l’HP, 6 en CS i 3 en PS.

• A Montepuez, les entrevistes s’han efectuat en dos establiments de salut: 1HR i 1CS.Dels professionals entrevistats, 3 treballen al CS i 4 a l’HR.

Numero i percentatge de professionals sanitaris del PNM entrevistats segons lloc i sexe

03 Pem 1♀

21,1

♂78,9

03 Mtpz 1

♂ 71,4

♀ 28,6

• El PNM a Pemba i Montepuez, compta amb 42 professionals dels quals 30 són homes i 12 són dones.

• La mostra ha estat de 26 persones.• Dels 19 entrevistats a Pemba, 15 són

homes i 4 dones.• Dels 7 entrevistats a Montepuez, 5 són

homes i 2 són dones.• Segons dades del QUIBB 2001 el

accés de les dones als llocs de treball de l’administració pública és de 1 dona per cada 3,6 homes a nivell nacional.

• Això ens permet comprovar que el protagonisme laboral continua estan dominat per el gènere masculí. Aspecte que esta sent abordat a les actuals polítiques de desenvolupament del país.

Edat de la mostra

04 Pem 1

10,5

47,4

31,6

10,5

05

101520253035404550

21-30 anys 31-40 anys 41-50 anys >51 anys

04 Mtpz 1

28,6 28,6

14,2

28,6

0

5

10

15

20

25

30

35

21-30 anys 31-40 anys 41-50 anys >51 anys

• Sovint s'apel·la a l’edat dels professio-nals de salut per justificar l’escassa qualitat assistencial de la xarxa sanitària. De vegades per massa joves i de vegades per massa grans.

• A Pemba les franges extremes de joves i grans representen un 10,5% (x2) de la mostra, mentre que a Montepuez és d’un 28,6% (x2).

• La representació obtinguda a Pemba és la més adient per refutar aquestes apel·lacions per que el gruix dels professionals es troba entre edats compreses entre els 31 i els 50 anys.

• La mitjana d’edat dels professionals és de 39,2 anys. En els dos casos més del 70% dels entrevistats tenen més de 30 anys, i com veurem en el gràfic 12, es pot relacionar amb que ± un 70% de la mostra supera els 10 anys d’exercici professional.

Lloc d’origen dels entrevistats

05 Pem 1

C.Delgado68,2

Niassa5,3

Nampula5,3

Tete5,3

Sofala5,3

Maputo5,3Altres

5,3

05 Mtpz 1 Niassa14,3

C.Delgado85,7

• Moçambic està conformat per 10 províncies.

• Dels 26 professionals entrevistats, 19 són originaris de Cabo Delgado i 7 d’altres províncies.

• Una de les coses a ressaltar és que tant a Pemba com a Montepuez, la majoria dels professionals son naturals de la província.

• A Pemba existeix un ventall de dife-rents procedències. Es tracta d’un tret propi en la dinàmica d’ocupació laboral de les capitals provincials del país.

• Els dos casos rebaten l’argument, de que la qualitat assistencial de la província és baixa, per que gran part dels professionals de salut no són naturals de Cabo Delgado.

Afinitat religiosa dels entrevistats

06 Pem 1

musulmana26,3

ateu5,3

catòlica68,4

06 Mtpz 1musulmana

14,3

catòlica85,7

• Segons dades de l’INE, a Cabo Delgado, en quan a la religió o creença professada, més de la meitat de la població és musulmana, seguida d’un 20% de cristians catòlics, un 13,4% d’altres cristians, i de un 11% d’ateus.

• Destacar que a nivell nacional els percentatges estan mes igualats: 23,8 catòlics, 23,1 ateus, 17,8 musulmans i 17,5 sionistes.

• L’escolaritat ha estat un tret característic de l’evangelitzaciócolonial que ha perdurat fins ara. És reconegut que, en general, hi ha una certa correlació entre professorat, titulació i tradició catòlica.

• Les escoles islàmiques son poques i d’àmbit tècnic i professional.

Distribució dels enquestats segons l’origen ètnic i/o lingüístic

07 Pem 1 chope; 5,3

sena; 5,3

makwa; 52,6

makonde; 15,8

ajawa; 10,5

altres; 10,5

07 Mtpz 1

makwa57,1

makonde42,9

• Els lingüistes tenen identificades 37 llengües a Moçambic, moltes de les quals es subdivideixen en dialectes.

• La majoria de la població de Cabo Delgado te com a llengua materna el makwa amb un 66,8%, seguit del Makonde amb un 21,8% i el Kimoaneamb un 6,1% (INE).

• Tant a Pemba com a Montepuez, la presencia de les dues principals llengües (Makwa i Makonde) en els professionals entrevistats es correspon amb les indicades per l’INE a la província.

• Montepuez te una considerable pobla-ció d’origen makonde.

• El kimoane està adscrit a una petita franja litoral i alguns punts de l’interior.

Configuració de la mostra segons categoria professional

08 Pem 1metges

21

mitjans31,6

elem. i bàsics47,4

08 Mtpz 1

mitjans42,9

elem. i bàsics57,1

08 Personal SNS C.Delgado 2002 (CCPS 2003)*

mitjans; 200; 25%

metges; 33; 4%

elem. i bàsics; 57071%

1/1.489Professionals SNS / hab.

1/217Metges (Catalunya) / hab.

1/2.520Elementals i bàsics / hab.

1/7.182Tècnics / habitant

1/43.130Metges / habitant

(*) XXIII Conselho Coordenador Provincial de Saúde

Configuració de la mostra segons nivell acadèmic

• En l’àmbit urbà, hi ha 29.697 persones (>20 anys) amb estudis a la Província.

• El nivell acadèmic de la nostre mostra, tot i ser baix, contrasta amb el representat per la població urbana >20 anys de la província, ja que es tracta de personal tècnic qualificat.

• El MISAU intenta trobar fórmules per pujar el nivell acadèmic del seu personal, però es troba amb un gran problema de tipus estructural: no hi ha població amb un nivell acadèmic suficient i si vol tenir tècnics de més nivell acadèmic, ha de costejar la seva formació.

Pob.Urb.>20 anys - C.Delgado- (INE)

Superior;183;1%Secundària

4.81216%

Primària24.70283%

09 Pem 1superior

21,1 primària26,3

secundària52,6

09 Mtpz

secundària42,9

primària57,1

Configuració de la mostra segons el temps transcorregut des de la seva graduació

10 Pem 1

26,2

31,6

5,3

31,6

5,3

0

5

10

15

20

25

30

35

0-5 anys 6-10 anys 11-15 anys 16-20 anys 21-25 anys

10 Mtpz 1

57,1

28,6

0 0 0

14,3

0

10

20

30

40

50

60

0-5 anys 6-10 anys 11-15 anys 16-20 anys 21-25 anys ↑ 26 anys

• La mitjana de la mostra es de 9,1 anys.

• En els dos casos es tracta de percentatges considerables (57,8% Pemba i 85,7% Montepuez) de profes-sionals que han obtingut la titulació en els darrers 10 anys.

• Com veurem al gràfic 12, només el 31,6% a Pemba i el 28,6% a Montepuezporten menys de 10 anys treballant.

• Aquesta diferencia s’explica per que hi ha treballadors que han promocionat(gràfic nº13), es a dir, abans tenien cate-gories no qualificades o qualificades inferiors i s’han graduat o han millorat a través de cursos de formació.

• A Pemba tenim 8 treballadors que el seu temps en exercici supera el temps que fa que han obtingut la titulació; i a Monte-puez 3.

Configuració de la mostra segons estat contractual

11 Pem 1eventuals

10,5

contractats 89,5

11 Mtpz 1

contractats85,7

eventuals14,3

• El personal del SNS forma part de l’Aparell de l’Estat, es a dir te la condicióde “funcionari”.

• Per accedir a aquesta condició s’ha de concloure un extens protocol que se’n diu “nominação” i que equivaldria al nostre “nomenament” per part de les institucions públiques. Es tracta de gestions que poden durar alguns anys.

• Normalment l’Estat no pot afrontar la liquidació d’aquest contractes des de un bon començament. Per això la majoria dels treballadors passen un període (de 1 a 3anys) que son considerats com treballadors temporals fins que es produeix el seu “enquadrament” en l’aparell de l’Estat.

• Es normal que durant aquests temps els seus salaris siguin costejats per ONGscol·laboradores de la DPS.

Anys en exercici dels enquestats

12 Pem 1

5,3

26,3

5,3

31,6

15,7

10,5

5,3

0

5

10

15

20

25

30

35

0-5 anys 6-10 anys 11-15 anys 16-20 anys 21-25 anys 26-30 anys 31-40 anys

12 Mtpz 1

0

28,6

14,2

28,6 28,6

0 00

5

10

15

20

25

30

35

0-5 anys 6-10 anys 11-15 anys 16-20 anys 21-25 anys 26-30 anys 31-40 anys

• La mitjana de la mostra és de 16 anys.• L’any 1972 la colònia portuguesa de

Moçambic contava amb 289 Metges i 1.046 infermers. Tots eren tècnics colonials i a penes s’havien format alguns infermers indígenes que actuaven sempre sota la supervisió dels tècnics estrangers.

• El MISAU va heretar dels “Serviços de Saúde e Assistência” colonials una xarxa sanitària limitada als centres urbans i alguns sanitaris, la majoria sense titulacióoficial.

• No serà fins l’any 1992 que es posarà en marxa un pla de reconstrucció i desenvo-lupament de la xarxa sanitària.

• Això vol dir que només el ± 30% dels enquestats ha pogut formar-se i/o treballar en un període de relativa estabilitat, amb un pla prèviament marcat.

Personal que ha estat promogut internament

• Desprès de la Independència, el país només va poder formar i incorporar a la xarxa sanitària uns tècnics que en la majoria eren elementals i bàsics. La formació dels tècnics mitjans era més llarga i onerosa i la dels metges quasi be impossible.

• Com hem vist als gràfics 8 i 9, hi ha una gran necessitat de formar més personal tècnic i de pujar el nivell dels existents. Aquesta és l’ocupació del “Departament de Formació”, única entitat oficial de formació sanitària pels nivells primari i secundari.

• Els seus cursos tenen una durada d’entre un i tres anys, i en cas de tractar-se de personal enquadrat, a aquests se’ls hi sol mantenir una part del seu sou fins que acaben els estudis.

13 Pem 1 2 vegades5,3

1 vegada36,8

0 vegades57,9

13 Mtpz 1

1 vegada42,9

0 vegades57,1

Establiments on ha estudiat la mostra

14 Pem 1

15,8

5,3

21

15,8 15,8

5,3

21

0

5

10

15

20

25

ICS Maputo ICS Beira ICSNampula

ICSQuelimane

CF Pemba CF Lichinga Fac.Medicina

14 Mtpz 1

0 0

57,1

0

28,6

14,3

00

10

20

30

40

50

60

ICS Maputo ICS Beira ICSNampula

ICSQuelimane

CF Pemba CF Lichinga Fac.Medicina

• El Departament de Formació (DF) compta amb 15 Centres de Formació(nivell primari) i 4 Instituts de Ciències de la Salut (nivell primari i secundari) a tot el país.

• Hi ha dues facultats de Medicina. Una ja consolidada i depenent de la Universitat Eduardo Mondlane a Maputo, i l’altre en fase inicial i depenent de l'Església Catòlica a Beira(segona ciutat del país).

• A Pemba existeix un Centre de Formació amb capacitat per 120 alumnes (72 interns i 48 externs).

• La marcada dispersió de la mostra te a veure amb les necessitats de formaciódel DF, que concentra els cursos en les diferents institucions de formació, segons el pla de necessitats (quinquennal) establert.

Coneixement de les recomanacions del PNM

15 Mtpz 1

sí100

• Durant l’època colonial era la “Brigada para a Erradicação do Paludismo”, depenent de la Direcção dos Serviços da Saúde e Assistência” l’encarregada de la lluita contra la malària o seçonisme

• Des de el 1982 existeix un PNM al país, depenent del MISAU. Però no serà fins l’any 1991 que s'adoptaran 3 estratègies a nivell de Salut Pública:

– Diagnòstic i tractament precoç.– Control vectorial.– Educació per la salut.

• L’any 2003 s’ha posat en marxa la iniciativa Fer Recular la Malària.

• Es només a partir d’ara que s’intentaràimplantar un Sistema d’Informació específic per malària a través de la DPS i les DDS(Direccions Districtals de Salut).

• Les respostes afirmatives dels entrevistats com veurem més clar en el gràfic nº16, es refereixen a canals d’informació no oficial i a informació tècnica dels seminaris.

15 Pem 1 no contesta5,3

no21

sí73,7

Punts febles constatats a l’anterior PNM, recollits a l’actual Pla Estratègic 2003-2006

1. El Servei Nacional de Salut no te capacitat per arribar a la major part de la població rural (s’estima que el 60% de la població no te accés als serveis de salut pública).

2. Les infrastructures de salut son insuficients, degut als 16 anys de guerra civil i destrucció

3. Feble lligam entre la comunitat i els serveis de salut.4. Resistència a la cloroquina i limitada disponibilitat de medicaments a nivell

comunitari.5. Concentració de les campanyes de polvorització residual contra els

mosquits a les zones urbanes.6. L’educació per la salut, informació i comunicació moltes de les vegades no

arriba a la població diana, a més de no haver funcionat òptimament.7. La població te una capacitat limitada a l’hora de reconèixer símptomes i

signes d’alerta.8. Existència de pràctiques culturals perjudicials en la cerca d’atencions de

salut.

Nou plantejament de lluita contra la malària

1. En resposta a la situació exposada, el Ministeri de la Salut adoptà una nova visió pel seu programa de control de la malària, sintonitzant amb la iniciativa “Fer Recular la Malària” a la regió africana.

2. La nova estratègia pretén desencadenar un moviment social per la salut, concentrant-se en la capacitat de la família per prevenir, reconèixer i, quan sigui necessari, tractar la malària correctament o dirigir-se a una unitat sanitària.

3. Els grups diana d’aquesta estratègia son els nens menors de cinc anys i les dones embarassades.

4. La malària és també reconeguda com prioritat tant per el Pla de Acció per la Reducció de la Pobresa Absoluta (PARPA), com per el Pla Estratègic per el Sector Salut (PESS), i les següents estratègies de control varen ser ja proposades:a. Prevenció, a traves de l’ampliació a l’accés de les rets mosquiteres impregnades,

control vectorial integrat i adreçat als focus actiuseducació sobre el sanejament del medi mobilització social participació comunitària

b. Diagnòstic precoç i tractament adequat

Metes i Estratègies del PNM 2003-2006

Fins el 2006, el Programa Nacional de Control de la Malària i “aliats” esperen arribar a les següents metes:

A. Mortalitat per malària inferior a 25% en malalts ingressats.B. Taxa de defuncions per malària inferior a 5% en malalts ingressats C. Casos de malària severa i complicada inferior a 25% en malalts ingressats

Aquestes metes seran assolides a través de les següents estratègies:

1. Gestió del programa i desenvolupament dels sistemes. 2. Vigilància, informació i investigació3. Promoció de salut, mobilització comunitària i advocacia4. Resposta d’urgència 5. Gestió vectorial integrada i protecció personal6. Diagnòstic, manipulació de casos i subministrament de medicaments

A cada estratègia li es donada un fonament, una anàlisi de la situació, indicadors clars, estimatives de línia de base de 2001, metes per 2003-2006, principals abordatges operacionals i un pressupost.

Fonts d’informació dels enquestats respecte al PNM

16 Pem 1

0

28,6 28,6

35,7

7,1

05

10152025303540

circular MISAU circular DPS media seminaris renionsordinàries

16 Mtpz 1

28,7 28,7

0

14,2

28,4

0

5

10

15

20

25

30

35

circular MISAU circular DPS media seminaris renionsordinàries

Aquesta pregunta la responen els entrevistats que han contestat afirmativament la pregunta anterior.

• En realitat, fins el 2003 la direcció del PNM no ha disposat de recursos (materials i humans) per poder portar a terme una tasca de difusió informativa en quan a indicacions i seguiment de la malaltia a nivell nacional.

• A nivell provincial, el PNM ha gaudit d’una certa efectivitat al estar la malària inclosa en el Sistema de Informació Sanitària (SIS) a través del seu obligat registre en els Butlletins Epidemiològics de Salut (BES).

• Una resposta coherent en quan a les fonts d’informació dels enquestats hauria d’haver estat els “media”, les “reunions ordinàries” i en tot cas els “seminaris”.

• Com podem veure, les respostes son discordants i no hi ha cap mena de consens en la via informativa.

Freqüència amb la que s’obté informació del PNM

17 Pem 1

7,1

14,3

42,9

7,1

28,6

05

101520253035404550

3 mesos 6 mesos 1 any 2 anys mai

17 Mtpz 1

28,7

14,2 14,2

28,7

14,2

0

5

10

15

20

25

30

35

1 mes 3 mesos 6 mesos 1 any 2 anys

Aquesta pregunta la responen els que han contestat afirmativament la pregunta 15: 14 professionals a Pemba i 7 a Montepuez

A Pemba• 1(HP) “un cop cada 3 mesos”, i obté la informació

a través de seminaris. • 2(CS) “1 cop cada 6 mesos”, els 2 a través d’una

circular de la DPS.• 6(3CS;1PS;2HP) “1 cop l’any”, 4(3CS;1PS) a

través de seminaris i 2(HP) per circulars de la DPS.

• 1(HP) “un cop cada 2 anys”, pels mèdia.• 4(HP) “mai”, 2 a través dels media, 1 per reunions

informals i 1 no contesta.A Montepuez• 2(CS) “un cop al mes”, un per reunió ordinària

DPS i l’altre a través circular del MISAU.• 1(HR) “1 cop cada 3 mesos”, circular DPS.• 1(HR) “1 cop cada 6 mesos” , circular DPS.• 2(1CS;1HR) “un cop l’any”, un circular MISAU i

l’altre reunió ordinària DPS.• 1(HR) “un cop cada 2 anys”, seminaris.

Com es pot observar tant la freqüència com la font d’informació es manifesten de manera fortuïta. No ens podem atenir a un criteri o freqüència que predomini sobre els altres.Destaca l’elevat percentatge de respostes que superen “1 any” de freqüència i els que “mai” reben informació.

US amb dotació de laboratori per fer l’anàlisi de malària

18 Pem 1 no - lab.htz10,5

sí - lab.htz89,5

18 Mtpz 1

sí - lab.htz100

• Només els PSs de Muxara i E. Mondlane no conten amb laboratori per poder fer l'anàlisi de malària.

• Hi ha algun centre com el de Bairro Cimento que porta les anàlisis al laboratori de l’Hospital Provincial.

• El laboratori permet confirmar la malaltia a traves de l’extracciód’una gota de sang que es fixa i colora. Desprès s’observa al microscopi per buscar el paràsit.

• Es tracte d’una tècnica senzilla però que requereix d’una bona formació i molta pràctica per part del tècnic.

Que pensa el professional davant d’un pacient amb clínica positivai resultat de laboratori negatiu

19 Pem 1

pot ser malaria94,1

no confía5,9

19 Mtpz 1

pot ser malaria100

• Des de la pregunta 18 a la 22 havien de contestar els tècnics que contaven amb el recolzament del laboratori: 17 a Pemba i 7 a Montepuez.

• Possibles respostes:1. No te malària2. No confio en el resultat per

que el laboratori falla molt.3. A pesar del resultat, pot ser

que el pacient tingui malària.4. No sap

• Només hi ha una persona de l’hospital de Pemba que ha pensat una resposta diferent a la correcta.

Actitud del professional davant un pacient amb clínica positivai resultat de laboratori negatiu

20 Pem 1

29,4

17,7

52,9

0

10

20

30

40

50

60

anàlisi-tractament tractament-anàlisi tractament

20 Mtpz 1

42,9

0

57,1

0

10

20

30

40

50

60

anàlisi-tractament tractament-anàlisi tractament

• Un cop es posa al pacient en tractament el medicament actua aviat en sang, els paràsits es desintegren i no es poden visualitzar al microscopi. Per això es recomana que si no s’ha pogut confirmar la malaltia, primer es tregui una mostra de sang per fer una nova anàlisi i desprès es comenci el tractament.

• Possibles respostes:1. Demano una nova anàlisi.2. Demano una nova anàlisi i desprès el poso

en tractament.3. El poso en tractament i desprès demano

una nova anàlisi.4. El poso en tractament.

• Es sabut que en circumstàncies greus o de urgència es posa al malalt directament en tractament, però aquest no és el cas que demanem i la nº 2 hauria d’haver estat la pregunta correcta.

Interpretació del resultat de laboratori

21 Pem 1

82,3

5,911,8

0102030405060708090

confirma + confirma ++ no contesten

21 Mtpz 1

100

0 00

20

40

60

80

100

120

confirma + confirma ++ no contesten

• Interpretació de la “gota espessa”:– NSE o negatiu = negatiu– 1+ = 4-40 paràsits/camp (ul)– 2+ = 40-400 – 3+ = 400-4.000– 4+ = 4.000-40.000– 5+ = > 40.000-

• La confirmació de malària es registra ja amb 1+ i fins a 5+.

• Possibles respostes:1. Confirma a partir de 1+2. Confirma a partir de 2+3. Confirma a partir de 3+

• L’enquestat de Pemba que respon 2+, ¿no considera els resultats de 1+ com positius?.

• Dos enquestats de Pemba (a part dels 2 que no tenen laboratori) no contesten aquesta pregunta.

FIABILITAT DEL LABORATORI DE MALARIA SEGONS ELS ENQUESTATS

22 Pem 1

5,911,7

47,1

29,4

5,9

05

101520253035404550

fiable 100% fiable 90% fiable 70% fiable 50% fiable ↓50%

22 Mtpz 1

14,3

28,6

57,1

0 00

10

20

30

40

50

60

fiable 100% fiable 90% fiable 70% fiable 50% fiable ↓50%

• La mitjana de fiabilitat a Pemba és 65,28.• Dels 17 professionals de Pemba que

contesten a la pregunta, només 3 (3HP) li atorguen al laboratori una fiabilitat “alta” del 90-100%; 8 (3CS;5HP) li atorguen una fiabilitat “mitjana” del 70% i 6 (4CS;2HP) creuen que la seva fiabilitat es “baixa” ≤50%.

HP = 3 “alta”; 5 “mitjana”; 2 “baixa”CSs = 3 “mitjana”; 4 “baixa”

• La mitjana de fiabilitat a Montepuez és 80,0• Dels 7 de Montepuez, 3 (CS) fiabilitat “alta” i

4 (HR) “mitjana”.

HR = 4 “mitjana”CS = 3 “alta”

• Segons els enquestats, els laboratoris dels CSs de Pemba gaudeixen de pitjor reputacióque els de Montepuez. Mentre que l’HP i l’HR es troben amb una certa fiabilitat.

• Amb aquestes dades, cal dir que caldria fer un esforç per millorar la qualitat dels laboratoris, sobretot als CSs de Pemba.

TRACTAMENTS DE 1ª LINIA SEGONS ELS ENQUESTATS

23 Pem 1

15,8

78,9

5,3

0102030405060708090

aspirina cloroquina no contesten

23 Mtpz 1

0

100

00

20

40

60

80

100

120

aspirina cloroquina no contesten

• A Moçambic el tractament de 1ª línia és la Cloroquina, de 2ª el Fansidar (aquest any canvia per l’Artemisina que te menys resistències) i de 3ª línia la Quinina

Possibles respostes:1. Aspirina (àcid acetilsalicilic)2. Cloroquina3. Fansidar (Sulfadox.+Pirimetam.)4. Paludrine (Proguanil)5. Quinina6. Lariam (Mefloquina)7. Altres

• A Pemba, dels 19 enquestats 3(2HP; 1CS) posen l’aspirina com tractament de 1ª línia i 1(HP) no contesta la pregunta.

• Es tracta de un aspecte elemental i senzill que tots els professionals sanitaris haurien de conèixer.

PRESCRIPCIÓ DE CLOROQUINA ORAL SEGONS ELS ENQUESTATS

24 Pem 1

10,5

47,4

5,3

36,8

05

101520253035404550

60 mg/Kg-adults 10 mg/Kg-nens contra. Embaràs no contesten

24 Mtpz 1

14,3

85,7

0 00

102030405060708090

60 mg/Kg-adults 10 mg/Kg-nens contra. Embaràs no contesten

Segons indicacions del MISAU (1995)La posologia amb Cloroquina* oral per nens ↓12 anys es:

(10 mg x Kg pes) x 3 dies*1 comprimit = 150 mg de Cloroquina base

• Es demanava quina de les següents respostes és certa en la prescripció de cloroquina:

1. Adults: (60 mg x Kg pes) x 3 dies2. Nens: (10 mg x Kg pes) x 3 dies3. Contraindicada en embarassades4. Contraindicada en nens < 12 anys

• les respostes referides amb número de comprimits també les hem acceptat, p.ex: un nen de 15 Kg de pes hauria de prendre 1 comprimit diari durant 3 dies.

• Destacar els 7(HP) professionals que no contesten. 1(HP) que respon 3 i 2(CS) que responen 1 a Pemba.A Montepuez, 1(HR) professional respon 1

PRESCRIPCIO DE FANSIDAR SEGONS ELS ENQUESTATS

25 Pem 1sempre indicat

5,3

resistència Cloroquina

94,7

• El Fansidar (Sulfadoxina+Pirimetamina)ha estat el tractament de segona línia fins ara. A partir de l’any 2002 es canvia per l’artemisina però encara no hi ha estocs suficients d’aquest fàrmac al país. Només es pot trobar a farmàcies privades.

• L’any 1995 el PNM li donava al Fansidaruna eficiència del 90-95%. Però en els darrers cinc anys s’ha percebut una notable davallada.

• L’any 1983 es van notificar els primers casos de resistència a la cloroquina.

• El 2000 i 2001 van concloure que la cloroquina ja no és un tractament de primera línia eficaç.

• A la veïna Tanzània la malària està tenint efectes devastadors, amb un 60% de casos resistents a la Cloroquina i un 35% al Fansidar.

25 Mtpz 1

resistènciaCloroquina

100

SEGUIMENT DEL MALALT SEGONS ELS ENQUESTATS

26 Pem 1

84,2

5,3 10,5

0102030405060708090

1 setmana >tractament 2 setmanes

26 Mtpz 1

85,7

14,3

00

102030405060708090

1 setmana >tractament 2 setmanes

• Es recomana que si no hi ha un empitjorament del malalt, una setmana desprès de l’inici del tractament, es faixi una consulta de control per comprovar l’evolució de la malaltia i fer un nou examen de laboratori.Pregunta: per quan programa una consulta de control, un cop posa al malalt en tractament?

• Possibles respostes:1. Per el dia següent2. Per una setmana desprès3. Per l’endemà d’acabar el tractament4. Dues setmanes després

• A Pemba 2(CS) responen 4 i 1(HP) 3• A Montepuez 1(HR) respon 3

CANALS D’INFORMACIÓ ESCRITA

27 Pem 1

en portuguès36,8

no hi ha 63,2

27 Mtpz 1 dibuix+escrit14,3

no hi ha85,7

• L’OMS recomana que a les consultes hi hagi informació i/o recomanacions escrites sobre malària, per difondre consells sobre la malaltia entre els usuaris.

• Es demana quin tipus d’informació (cartells, tríptics, etc) hi ha on treballa el professional.

Possibles respostes:1. No hi ha2. en portuguès 3. en idioma local4. gràfiques (dibuixos)5. Combinades: escriptura + dibuixos6. No sap

• A Pemba, 12(6CS;2PS;4HP) responen 1. 7(1CS;6HP) responen 2.

• A Montepuez 6(2CS;4HR) responen 1.

• En realitzar els qüestionaris només vàrem poder comprovar l’existència d’un quadre informatiu del Dia Africà de la Malària (any2001), al CS de Montepuez.

CRITERI D’ASSIMILACIÓ DEL MISSATGE

28 Pem 1

14,3

57,1

14,3 14,3

0

10

20

30

40

50

60

comprenen comp.+aclaracions no comp.+no aclara. no comp.+aclara.

28 Mtpz 1

0 0 0

100

0

20

40

60

80

100

120

comprenen comp.+aclaracions no comp.+no aclara. no comp.+aclara.

• Es demana als professionals el criteri d’assimilació del missatge (pregunta 27) per part dels usuaris.

• Aquesta pregunta només la contesten els que han respost afirmativament a l’anterior.

• Possibles respostes:1. comprenen sense problemes2. comprenen però demanen aclariments3. no comprenen i no demanen aclariments4. no comprenen però demanen aclariments

• A Pemba 1(CS) respon 1; 4(HP) = 2 ; 1(HP)=3 i 1(HP)=4

• A Montepuez 1 respon 4

• Encara que la resposta nº2 es la que sembla tenir més consens a Pemba, hem de destacar la diversitat de criteris en aquest sentit. Sembla ser que no es te una percepció prou clara de les dificultats d’assimilació dels missatges per part de l’ussuari.

XERRADES D’EDUCACIÓ SANITARIA PER LA POBLACIÓ

29 Pem 1

no es fa E.S.26,3

es fa E.S.73,7

29 Mtpz 1

no es fa E.S.42,9

es fa E.S.57,1

• Des de l’any 1978 el MISAU te normada com tasca preventiva de la malària, la realització de “palestres”setmanals amb aspectes d'EducacióSanitària per els usuaris de les US.

• Es demana si a l’entitat on treballen es fan xerrades d’educació sanitària per la població.

• A Pembaresponen SI: 14(6CS, 2PS, 6HP) responen NO: 5(1CS, 4HP)

• A Montepuezresponen SI: 4(3CS, 1HR) responen NO:3(4HR)

ASPECTES INCLOSOS EN LES XERRADES DE E.S.

30 Pem 1

vector57,1

tots els aspectes

42,9

30 Mtpz 1

no contesten25

tots els aspectes

75

• Des de 1978 en l’acció preventiva de les “palestres”setmanals d’Educació Sanitària s’enfocaven els següents aspectes:

a) Quimiprofilaxis periòdica i permanent emfatitzant en embarassades i nens.

b) Coparticipació comunitària en• Lluita anti-larvària• Reconeixement de accessos febrils per

remetre’ls ràpidament a les US.• Importància de la quimioprofilaxis col·lectiva per

eradicació de la malària.• L’estratègia actual te com a metes a nivell d’individus,

famílies i comunitats: a) Saber quan i com protegir-seb) Capacitat per reconèixer la malaltiac) Saber què fer quan es posen malalts

• Es demana als que han contestat afirmativament la pregunta anterior, quins aspectes de prevenció inclou en la palestra.

• Possibles respostes:1. Com evitar les picades de mosquits2. Del perill de la malària per els nens3. La importància del trasllado a la US4. Cap dels anteriors5. Tots els anteriors

• A Pemba, 6(4CS,2PS) responen 4; 8(2CS, 6HP) responen 1.• A Montepuez, 3(CS) responen 4;1(HR) no respon.

CORRELACIÓ DELS PROFESSIONALS QUE RESPONEN ACERTADAMENT PEL QUE FA AL LABORATORI

• Si tenim en compte els professionals que contesten acertadament a les preguntes 19, 20 i 21 en conjunt. Es a dir els que creuen que un resultat de laboratori negatiu no descarta la possibilitat de patir malària; que quan es troben amb un cas com l’anterior actuen correctament al demanar una nova prova de laboratori abans de posar al pacient en tractament i que saben que un resultat de laboratori amb (1+) ja confirma la malaltia. Trobem els següents resultats:

• Pemba: 3(1CS, 2HP) professionals que contesten acertadament i 14 que no.

• Montepuez: 3(2CS, 1HR) professionals que contesten acertadament i 4 que no.

Correlació Laboratori Montepuez

Desacertada 4

57%

Acertadament 3

43%

Correlació Laboratori Pemba Acertadament3

18%

Desacertada14

82%

CORRELACIÓ DELS PROFESSIONALS QUE RESPONEN ACERTADAMENT PEL QUE FA AL TRACTAMENT

Correlació Tractament Pemba

Acertadamet6

32%

Desacertada13

68%

Correlació Tractament Montepuez

Desacertada2

29%

Acertadament 5

71%

• Si tenim en compte els profes-sionals que contesten acertada-ment a les preguntes 23, 24, 25 i 26 en conjunt. Es a dir els que tenen a la Cloroquina com tractament de primera línia; que fan prescripció de Cloroquina i de Fansidaradequadament i que fan el control de la malaltia correcta-ment. Trobem els següents resultats:

• Pemba: 6(3CS, 2PS, 1HP) professionals que contesten acertadament i 13 que no.


CORRELACIÓ DELS PROFESSIONALS QUE RESPONEN ACERTADAMENT PEL QUE FA AL TRACTAMENT

Correlació Tractament Pemba

Acertadamet6

32%

Desacertada13

68%

Correlació Tractament Montepuez

Desacertada2

29%

Acertadament 5

71%

• Si tenim en compte els profes-sionals que contesten acertada-ment a les preguntes 23, 24, 25 i 26 en conjunt. Es a dir els que tenen a la Cloroquina com tractament de primera línia; que fan prescripció de Cloroquina i de Fansidar adequadament i que fan el control de la malaltia correcta-ment. Trobem els següents resultats:

• Pemba: 6(3CS, 2PS, 1HP) professionals que contesten acertadament i 13 que no.



Moçambic és membre de la Iniciativa per el Desenvolupament Espacial de Lebombo (IDEL), un programa tripartit de control de la malària que avarca Moçambic, Swazilàndia, i Sud Àfrica. La IDEL va ser creada amb mires a protegir àrees de importància turística i econòmica, constituint un bon exemple del tipus de col·laboració i coordinació contemplades per la iniciativa FRM. La confecció del nou pla estratègic per Moçambic es troba en la seva fase final, un procés iniciat el 1999 i que s’haurà d’executar en un període de quatre anys (2003-2006). La nova estratègia pretén desencadenar un moviment social per la salut, concentrant-se en la capacitat de la família per prevenir, reconèixer i, quan sigui necessari, tractar la malària correctament o dirigir-se a una unitat sanitària. La xifra estimativa de la inversió és de 50.672.000 dòlars. El pressupost no inclou ni els salaris del personal, ni les infrastructures, ni alguns costos logístics. A cada estratègia se li dona un fonament, una anàlisi de la situació, indicadors clars, estimatives de línia de base de 2001, metes per 2003-2006, les línies dels principals abordatges operacionals i un pressupost.

1. Introducció A Moçambic, la malària ocasiona molts perjudicis a les poblacions: defuncions, caiguda de la productivitat, disminució de l’assistència escolar, retard en el desenvolupament econòmic i un continuo desafiament per els serveis sanitaris a tot el país. Fins el 2006, el Programa Nacional de Control de la Malària i “aliats” esperen arribar a les següents metes:

• Mortalitat per malària inferior a 25% en malalts ingressats • Taxa de defuncions per malària inferior a 5% en malalts ingressats • Casos de malària severa i complicada inferior a 25% en malalts ingressats

Aquestes metes seran assolides a través de les següents estratègies:

• Gestió del programa i desenvolupament dels sistemes • Vigilància, informació i investigació • Promoció de salut, protecció i mobilització comunitària • Resposta d’urgència • Gestió vectorial integrada la i protecció personal • Diagnòstic, maneig de casos i subministra de medicaments

El 1999, va ser portada a terme una breu avaluació de la situació de la malària per una missió internacional de consultoria conjunta, seguida de una anàlisi escrita del Ministeri de la Salut. Igualment, es van realitzar anàlisi de la situació als municipis de Moatize, Massinga, Quelimane, Angoche, Mocuba i Manhiça, l’any 2000. El Pla estratègic de Moçambic per la iniciativa FRM va utilitzar aquests recursos així com informació d’altres fonts: avaluació de l’Atenció Integrada en les Malalties de la Infància (AIDI), iniciatives contra la malària a les províncies de Zambézia i Gaza, i la Health Alliance International.


El principal objectiu del present Pla és dotar al PNCM d’una estratègia definida, metes i objectius clars i indicadors per monitorització i avaluació, facilitant així un control eficaç de la malària a Moçambic. - Característiques de la transmissió de la malària

• És endèmica a tot el o país, • Punt més àlgid durant la estació de pluges (desembre - abril). • Intensitat variable segons any i regió, depenent de la precipitació, l’altitud i la

temperatura. • Algunes de les regions no plujoses del país també son considerades propenses a la

epidèmia. • El Plasmodium Falciparum és el paràsit amb més prevalença, i responsable del

90% de totes les infeccions, mentre que el P. Malariae i el P.Ovale son respon-sables del 9,1 i 0,9%, respectivament.

- Perjudici de la Malària

• És la principal causa de problemes de salut, i responsable del 40% de totes les consultes externes.

• El 60% dels malalts ingressats als serveis de pediatria son admesos com malària severa.

• És la principal causa de mortalitat als hospitals de Moçambic, o sigui de quasi el 30% de totes les defuncions registrades.

• L’estimativa de prevalença en nens de 2 a 9 anys varia entre 40 i 80%, i en algunes regions s’arriben a xifres de 90% en nens menors de 5 anys.

• El 50% de la població viu a més de 20 Km de la unitat sanitària més propera. • A les zones rurals, és el principal problema que afecta a les dones embarassades. • Aproximadament el 20% de les dones son infectades pel paràsit, entre les quals les

novençanes, amb un 31%, tenen la taxa més alta de prevalença. • L’anèmia, molts cops associada a la malària, és un greu problema de salut i el 68%

de les embarassades mostren hematòcrits inferiors al 33%. • El risc de patir malària és més gran en el grup de nens de 1 a 3 anys, amb una mit-

jana de dos episodis per any. • La resistència del P. Falciparum als antimalàrics, en especial al tractament de

primera línia (cloroquina), en la malària no complicada, varia entre el 15 i el 40%, depenent del lloc.

• La resistència als medicaments és un gran obstacle per un maneig de casos eficaç, particularment a la perifèria, on la capacitat per el diagnòstic clínic i de laboratori és feble.

• El valor de les pèrdues econòmiques atribuïdes a la malària no és ben conegut a Moçambic, no obstant, és evident que els trastorns deguts a la malària contribuei-xen a la pèrdua de teixit industrial, altes taxes de absentisme escolar i una baixa productivitat del conreu, la principal font econòmica de la població rural.


2. Anàlisi i resposta al perjudici de la malària Antecedents Des de l’any 1982 està vigent a Moçambic el Programa Nacional de Malària (PNM), amb l’objectiu de reduir la mortalitat i morbilitat causades per la malaltia. El 1991, el PNM va adoptar tres estratègies formals: diagnòstic precoç (clínic i de laboratori) i tractament adequat, control vectorial i educació sanitària. Una missió internacional de consultoría conjunta realitzada el 1999 va concloure que aquestes estratègies eren ineficaces en el control de la malària al país, per les següent raons: incapacitat del Servei Nacional de Salut per arribar a la major part de la població rural; infrastructures de salut insuficients; feble lligam entre la comunitat i els serveis de salut; resistència als fàrmacs antipalúdics i limitada disponibilitat de medicaments a nivell comunitari; limitació de les campanyes de polvorització contra els mosquits a les zones urbanes; deficiències en l’abast de l’educació sanitària, la informació i la comunicació, limitació de la població a l’hora de reconèixer símptomes i signes d’alerta i existència de pràctiques culturals perjudicials en la cerca d’atencions de salut. Resposta En resposta a aquesta situació, el MISAU adoptà una nova visió pel seu programa de control de la malària, sintonitzant amb la iniciativa “Fer Recular la Malària” de la regió africana. La nova estratègia pretén desencadenar un moviment social per la salut, concentrant-se en la capacitat de la família per prevenir, reconèixer i, quan sigui necessari, tractar la malària correctament, o be dirigir-se a una unitat sanitària. En quan a grups socials, aquesta estratègia te com objectius prioritats els nens menors de cinc anys i les dones embarassades. En l’aspecte social, la malària és també reconeguda com prioritat tant per el Pla d’Acció per la Reducció de la Pobresa Absoluta (PARPA), com pel Pla Estratègic per el Sector Salut (PESS). Tots dos plans incideixen en fomentar la prevenció i el tractament que son les dues estratègies principals perfilades en el PNM:

1. Prevenció, a través de l’accessibilitat a les rets mosquiteres impregnades control vectorial integrat i direccionable educació sobre el sanejament del medi mobilització social participació comunitària

2. Diagnòstic precoç i tractament adequat

3. Objectiu del programa, finalitat i metes L’objectiu primer del programa és reduir la morbilitat i mortalitat de les dones amb edat procreadora, nens de 0 a 5 anys i altres grups socialment vulnerables. Amb la finalitat d’assolir una coordinació més efectiva i millorar l’eficàcia en la prestació d’intervencions de control, es pretén prevenir i reduir la morbilitat i mortalitat de la


malaltia. Això es deuria traduir en una reducció de la mortalitat infantil i de la incidència general, al voltant del 25% en els casos de malària severa i/o complicada entre l’any 2003 i el 2006. Monitorització, Avaluació i Sistema de Informació Sanitària. Per poder dur a bon terme l’estratègia és imprescindible contar amb un Sistema d’Infor-mació Sanitària (SIS) eficaç, que permeti avaluar i monitoritzar el programa. Per això s’han definit metes i indicadors per mesurar l’impacte de les intervencions de control de la malària. Aquests indicadors seran monitoritzats i reportats anualment, d’acord amb l’establert als plans d’acció i es durà a terme una avaluació a mig termini (any 2004) que es considerarà en l’avaluació global prevista per l’any 2006. El desenvolupament de sistemes d’informació de la malària serà part integrant del procés de desenvolupament del SIS a nivell nacional. Per assegurar el seu bon funcionament, s’hauran de millorar els sistemes d’informació de la malària a nivell local (Direccions Municipals de Salut) i provincial (Direccions Provincials de Salut). Això ens permetrà gaudir dels instruments necessaris per la presa de decisions basades en l’evidència i recolzar la creació dels sistemes nacional i provincial d’informació de la malària. Per que el SIS de malària proposat funcioni adequadament, serà necessari més suport (tècnic i financer) a nivell provincial, ja que les Direccions Provincials de Salut són les responsables d’executar les polítiques sanitàries. Per quantificar aquestes necessitats, serà necessari fer una anàlisi de la situació actual del SIS, apuntar l’establiment de metes concretes i determinar les necessitats a nivell nacional, provincial i municipal.

4. Estratègies Individuals

4.1 Gestió del programa i desenvolupament dels sistemes 4.2 Vigilància, Informació i Investigació 4.3 Promoció de Salut, Mobilització Comunitària i Defensa 4.4 Resposta de Urgència 4.5 Gestió Vectorial Integrada i Protecció Personal 4.6 Diagnòstic, Maneig de Casos i Subministra de Medicaments

4.1. Gestió del Programa i desenvolupament de sistemes Antecedents

El PNM va ser creat com una secció subordinada al Gabinet d’Epidemiologia i al Departament de Malalties Endèmiques i és un component del Programa Nacional Integrat per les Malalties Transmissibles (PNIDT). L’equip del PNM està composat per set persones: un cap del Programa (metge), un especialista clínic (metge a temps


parcial), un tècnic de salut, un especialista de control vectorial, dos biòlegs-entomòlegs i un parasitòleg de laboratori. A nivell provincial, la implantació i coordinació de la gestió dels serveis de salut és responsabilitat de la Direcció Provincial de Salut, que incorpora un punt focal per el control de la malària. A nivell municipal, l’equip de salut municipal és responsable de la implantació i coordinació de les activitats de control de l’epidèmia. El PNM col·labora activament amb altres departaments del Ministeri de Salut, particularment amb l’AIDI. (Atenção Integrada às Doenças da Infância). El Programa també es relaciona amb la Repartició de Educació per la Salut Pública (RESP) i te estrets lligams amb la secció de laboratori, a més de la coordinació que manté amb el Departament Farmacèutic.

Justificació A pesar de que el Sistema Nacional de Salut (SNS) de Moçambic és un dels més complerts de l’Àfrica Sud-sahariana pel que fa a les polítiques sanitàries que formula e intenta implantar, la situació econòmica del país el condiciona enormement, només cal fixar-se en la quantitat de professionals que integren el PNM, set persones per controlar una malaltia a la que està exposada el 80% de la població. És reiterant la menció que es fa al llarg del Pla Estratègic sobre les mancances i condicionaments de la situació actual que travessa el SNS: escassetat de recursos humans qualificats i recursos materials insuficients. Feblesa en les activitats de control de la malària a tot el país. Necessitats de formació, supervisió i monitorització, així com avaluacions nacionals periòdiques. Dins de l’estratègia també es manifesta la necessitat d’apertura, del Comitè Nacional de Malària, amb la intenció d’incorporar membres de la comunitat aliada (parceiros) i altres sectors lligats al combat de la malària, així com enrolar nous aliats que donin suport tècnic i financer a tots els nivells de la iniciativa FRM.

Estratègia Components clau de la gestió del programa i desenvolupament dels sistemes:

• Coordinació de les activitats de control de la malària i formació • Planificació, monitorització i supervisió de les activitats • Definició dels padrons i garantia de qualitat en la estratègia • Revisió i avaluació periòdica de les àrees específiques del programa i de l’impacte

global del PNM. • Reforç de les aliances existents i creació de noves aliances.

Anàlisi SWOT

Fortaleses Febleses Oportunitats Amenaces Gradual abordatge de reformes estratègiques per la recuperació del sector salut, portat a terme pel MISAU

Falta de recursos humans (tècnics qualificats) a tots els nivells de la escala sanitària.

Involucrar nous “socis-aliats” (altres ministeris, sector privat, ONGs, societat civil, etc.) a l’estratègia FRM.

Increment de l’ajut a la problemàtica HIV-SIDA per part dels “socis-aliats” en detriment de la


Iniciativa FRM. Existència del Programa Integrat de Atenció Primària.

Baixa taxa de cobertura del Sistema de Salut

Reforma del sector salut

Recolzament de les principals agències de desenvolupament internacional a la iniciativa FRM.

Escàs recolzament del sector privat en les iniciatives de desenvo-lupament sanitari.

Existència de Projecto de la IDEL (Iniciativa per el Desenvolupament Espaial de Lebombo)

El país és beneficiari de la iniciativa d’alleujament del deute extern HIPC (Heavily Indebted Poor Countries).

Fort suport polític per l’àrea de la salut

Existència de la iniciativa SWAP (Sector Wide Approach) pel sector Salut.

Estreta cooperació amb diferents “socis-aliats” en el sector salut.

Indicadors, línies de base i metes

INDICADORS Línia de base 2001 Meta 2003

Meta 2004

Meta 2005

Meta 2006

Percentatge de posicions enregistrades de control de malària a nivell nacional i provincial.

40% (17/43)

60%

80%

90%

100%

Percentatge de la despesa total de l’Estat atribuïda a la malària.

Menor del 1% 1% 2% 3% 3%

Percentatge total del pressupost acordat per la iniciativa FRM i complida pels “socis-aliats” (parceiros) de la iniciativa.

50%

55%

60%

70%

80%

Número de “socis-aliats” implantadors de la iniciativa.

6 10 15 18 20

Abordatges operacionals i intervencions Durant els pròxims quatre anys de gestió del programa, l’estratègia inclourà: • Reforç de la capacitat humana en matèria de control i augment del nivell de infras-

tructures i equipament. • Realització d’activitats de formació per el personal de la salut de forma regular. • Recolzament permanent de la formació interna.


• Aclariment de les àrees de responsabilitat per cada funcionari. • Reforçament i ampliació de les aliances existents (“socis-aliats”). • Sondejar la possibilitat d’efectuar subcontractacions d’activitats de recerca. • Suport en les activitats de control entre països afins (reunions i intercanvis per el

personal nacional i municipal). • Reforçament i ampliació del paper que desenvolupen les Comissions Nacionals de

Malària, per abastar altres ministeris amb competències (Educació, Agricultura, Medi Ambient), amb vistes a coordinar accions inter-ministerials.

• Continuar realitzant la Conferència Anual de Malària. • Reforçar el paper del Comitè Tècnic de Coordinació de la Malària (MISAU, OMS,

UNICEF, INS, CISM, USAID, AIDI i ONGs). • Millorar el Sistema d’Informació Sanitària. • Donar continuïtat a l’elaboració dels Informes i Plans Anuals. • Millorar en tots els aspectes de l’avaluació del PNM pel 2006. Costos

Item 2003 2004 2005 2006 Total Equipament 100.000 - 100.000 - 200.000 Costos en recursos humans i institucionals.

558.000 348.000 348.000 348.000 1.602.000

Consultories de curta durada.

75.000 75.000 75.000 75.000 300.000

Reunions 25.000 25.000 25.000 25.000 100.000 Revisió i avaluació. - 10.000 - 25.000 35.000 Total 758.000 458.000 548.000 473.000 2.237.000

4.2. Vigilància, Informació i Investigació Antecedents Fa molt poc temps que el sistema de vigilància epidemiológica va començar a enregistrar casos de malalts externs de malària, provenints de les unitats sanitàries perifèriques, i el sistema encara necessita millorar, fins arribar a obtenir informació estandarditzada i de qualitat. Actualment, els bancs de dades del SIS no s’utilitzen per avaluar l’impacte de les intervencions, ni per recolzar la planificació del programa. S’ha creat un programa d’investigació operacional que inclou el testatge de la resistència del paràsit als medicaments antipalúdics, assaigs de respostes als medicaments, testatges de la resistència als insecticides, sondeigs de coneixements, actituds i pràctiques (KAP) de la població, de costos econòmics i de concordança comunitària, que encara no son suficients. S’ha de fer un esforç per aconseguir més eines de valoració biològica, clínica i social per poder respondre ràpida i eficientment davant les exigències del programa. Justificació El SIS és una important eina, tant per mesurar l’impacte de les intervencions de control com per la disponibilització financera i la planificació. El sistema existent encara precisa ser millorat, sobretot en els aspectes de protocolorització al llarg de tots els esglaons de la cadena SIS i en els criteris d’inclusió i registre de les dades. Els llocs de control i el banc de dades del PNM ens haurien de permetre monitoritzar la lluita contra la malaltia. Per això és


urgent crear i posar en marxa el SIS específic per la malària així com ampliar la recerca sobre la realitat social de la malaltia en la població. Estratègia Actualment, la vigilància de rutina consisteix en la monitorització setmanal dels casos de malalts externs i la monitorització mensual dels casos de malalts ingressats a les unitats sanitàries. La posta en marxa de l’estratègia hauria de: • Assegurar que el sistema de vigilància setmanal sigui prou sensible per detectar canvis

bassals en la incidència de la malària. • Assegurar que la vigilància mensual (rural i hospitals generals) sigui suficientment

sensible per verificar l’impacte de les intervencions en termes de morbi-mortalitat severa.

• Establir llocs de control (als hospitals provincials i centrals) per monitoritzar la malaltía, com una de les premisses del sistema global.

• Enregistrar prou evidencies de les fonts formals, sondejos i investigacions que ens permetin fer una planificació realista.

• Fer un tipus de recerca operativa que permeti orientar la política de la iniciativa. Anàlisi SWOT

Fortaleses Febleses Oportunitats Amenaces Existència del Sistema de Vigilància Integrada de malalties.

Limitada utilitat del SIS. Enrolar més “socis-aliats”, principalment ONGs, per recolzar la implantació i la qualitat del SIS

Conflicte en la valoració de prioritats MALÀRIA/SIDA pel que fa al finançament de la investigació i interès.

Capacitat de mapejament.

Indefinició dels indica-dors de salut per la monitorització de l’eficàcia i qualitat de prestació de serveis de atenció sanitària

Recolzament de la OMS pel que fa a la definició d’indicadors clau.

Existència de llocs de control per la vigilàn-cia de l’impacte de les intervencions

Escassetat de recursos humans i financers

Acord i coordinació amb els “socis-aliats” per mobilitzar recursos addicionals.

Capacitat de investigació per part d’algunes institucions del país.

Falta de diàleg entre les institucions investiga-dores i els estaments polítics.

Reforç dels vincles amb els “socis-aliats”.

Indicadors, línies de base i metes

INDICADORS Línia de base 2001

Meta 2003

Meta 2004

Meta 2005

Meta 2006

Percentatge de municipis que reporten regular i correctament els casos de malària.

40% 50% 60% 70% 80%

Número de llocs de control que actualitzen


anualment dades de base sobre el perjudici de la malària (morbilitat, mortalitat, taxa de defunció) sobre binomis del vector i la dinàmica de la transmissió, sobre la qualitat de les atencions prestades, serveis i procediments.

2

8

15

20

27

Percentatge d’estudis d’investigació realitzats i reportats.

menor de 5% 10% 50% 65% 80%

Abordatges operacionals i intervencions Durant els pròxims quatre anys de gestió del programa, l’estratègia inclourà: • Formació interna sobre maneig de casos. • Recolzament per la implantació de la Vigilància Integrada de Malalties. • Exploració de base (inclou l’actitud d’elecció de tractament i la qualitat de maneig de

casos). • Mapejament epidemiológic. • Millora del SIS i la seva utilització per una planificació realista. • Identificació de prioritats d’investigació i elaboració d’una agenda d’investigació

operacional que atorgui informació per la planificació i gestió del Programa. • Monitorització de l’eficàcia dels medicaments i dels insecticides. Costos

Ítem 2003 2004 2005 2006 Total Formació 10.000 - 10.000 - 20.000 Exploració de base i avaluació 50.000 - - 50.000 100.000 Investigació operacional i monitorització de l’eficàcia dels medicaments.

60.000

80.000

100.000

150.000

390.000

Total 120.000 80.000 110.000 200.000 510.000 4.3. Promoció de Salut, Desenvolupament de la Capacitat Comunitària i Prevenció. Antecedents En el passat, les activitats d’educació sanitària, informació i comunicació eren sovint mal formulades i, en conseqüència, no arribaven a la població diana. Molts dels sondejos revelaven que tant els nivells de conscienciació sobre la transmissió de la malària, com les actituds de prevenció i tractament són molt febles, particularment en la població rural. Aquesta situació es deu en gran part a la baixa cobertura de la xarxa sanitària formal,


condicionada per la llunyania dels serveis (distància mitjana de 20 Km que suposa que més del 40% de la població no tingui accés a l’atenció sanitària. Per aquest motiu, el MISAU, en col·laboració amb l’UNICEF, ha creat una iniciativa de capacitació comunitària per la prevenció de la malaltia, basada en l’aprenentatge partici-patiu. Gaza i Zambézia han estat les primeres províncies que donen suport a la creació de consells comunitaris per debatre sobre aspectes socio-sanitàris que afecten a les comunitats. A Zambézia s’han format més de 160 consells. També s’han pres mesures multi-sectorials en matèria d’aigua, sanejament del medi, i nutrició que arriben a uns 300.000 habitants. El MISAU està elaborant una estratègia nacional de desenvolupament comunitari, basada en la llarga experiència recollida per ONGs i OBCs (Organitzacions de Base Comunitària). En aquest sentit, les comunitats, legítimament representades pels seus caps tradicionals, juguen el doble paper de beneficiaris i “socis-aliats” en les decisions que tenen a veure amb la seva pròpia salut. Hi ha un dia de celebració anual (Dia de la Malària) a escala nacional, on tenen lloc tot tipus d’activitats per afavorir la conscienciació i fomentar les actituds de prevenció desitjades pel PNM. Però s’està encara molt lluny d’assolir les metes proposades i calen encara molts esforços tant a nivell polític com en la conscienciació i adopció d’hàbits de prevenció de malalties, a nivell comunitari. Justificació Per que la malària sigui percebuda com una prioritat en la salut pública, cal advocar tant en els espais polítics, com en la sensibilització dels “socis-aliats” i la societat en general. La participació activa de la comunitat suposaria incrementar l’eficàcia dels esforços de control de la malària (polvorització residual) i facilitar la sostentabilitat de les intervencions (rets mosquiteres impregnades) a través de la conscienciació i el canvi d’actituds. Estratègia L’estratègia mira d’incrementar l’actitud defensiva contra la malària amb diferents eines: informació, educació, comunicació (abordatge participatiu), celebracions anuals, etc. Es tracta d’aconseguir una conscienciació més alta a tots nivells, per que afavoreixi un canvi d’actituds en la prevenció i tractament. La posta en marxa de l’estratègia hauria de: • Aconseguir la promoció i conscienciació de tots els estaments públics i/o privats, i de

totes les capes socials, per percebre la malària com una amenaça per la salut pública. • Promoure una educació innovadora i participativa capaç de conscienciejar a la pobla-

ció per canviar i/o millorar la seva actitud de prevenció i tractament de la malària. • Reforçar els mecanismes d’actuació en quan a prevenció i control de la malaltia, per

part de la comunitat, i afavorir la recerca de nous aspectes influents en aquest sentit. Anàlisi SWOT

Fortaleses Febleses Oportunitats Amenaces Existència de la repar-tició d’Educació Sanitària al MISAU

Inadaptació dels materials informatius, educatius i comunica-tius, a nivell local

La repartició d’Educació Sanitària podrà treballar amb altres estaments governamentals, ONGs, i socis privats.

Conflicte en la prio-rització de les eines de defensa: informació?, educació?,

Producció i distribució de material informatiu,

Compromís inicial del govern, “socis-aliats” i


educatiu i comunicatiu. financers internacionals. Dia de celebració nacional i internacional

Experiència d’ONGs i OBCs a nivell comuni-tari.

Nous camins d’entrada a la comunitat (escoles, grups de fe)

Indicadors, línia de base i metes

INDICADOR Línia de base 2001

Meta 2003

Meta 2004

Meta 2005

Meta 2006

Percentatge de comunitats (per municipi) que realitzen accions organitzades relacionades amb la malària

0%

10%

15%

20%

25%

Disponibilitat de material informatiu i/o educatiu adequat a les US.

60%

65%

70%

75%

80%

Disponibilitat de material informatiu i/o educatiu adequat a les escoles.

0%

10%

25%

40%

50%

Abordatges operacionals Durant els pròxims quatre anys de gestió del programa, l’estratègia inclourà: • Adaptar i fomentar l’aprenentatge participatiu i altres instruments eficaços per capacitar

a la comunitat en aspectes que millorin la salut, el sanejament del medi, etc. • Identificar i treballar amb “socis-aliats” que facilitin la feina a les comunitats: grups

religiosos, escoles, organitzacions de base, etc. • Desenvolupar i reforçar les estructures i mecanismes de comunicació existents en les

comunitats: escoles, grups de pagesos, etc.) i crear consells comunitaris com noves iniciatives de reforç.

• Subcontractar activitats específiques de promoció social, per part dels “socis-aliats” amb les degudes competències.

• Commemoració del “Dia de la Malària” de la SADC (Southern Africa Development Community) per consolidar una campanya de conscienciació sostenible.

•


• Commemoració del “Dia Africano da Malària” per conscienciar en el terreny polític

nacional i “socis-aliats” sobre la necessitat del control de la malària com un problema de salut pública, i prioritari pel desenvolupament.

• Avaluar l’eficàcia de les estratègies de conscienciació sobre la malària. Costos

Ítem 2003 2004 2005 2006 Total Estratègia nacional de comunicació.

500.000 400.000 300.000 250.000 1.450.000

Desenvolupament de la capacitat comunitària, in-cloent el PMPT*

1.200.000

1.200.000

1.200.000

1.200.000

4.800.000

Materials d’informació, educació i comunicació

20.000

20.000

20.000

20.000

80.000

Subcontractació de l’activitat de promoció social

40.000

40.000

40.000

40.000

160.000

Total 1.760.000 1.660.000 1.560.000 1.510.000 6.490.000 *Participatory Malaria Prevention and Treatment 4.4 Resposta d’Urgència Consideracions El mes de febrer de l’any 2000, les pluges torrencials caigudes a l’Àfrica austral van causar enormes inundacions al sud de Moçambic i 950.000 persones van precisar de assistència humanitària. Fins l’abril del mateix any, 250.000 persones procedents de les províncies de Maputo, Gaza, Inhambane i Sofala van ser allotjades en camps de despla-çats. Una situació semblant va tenir lloc al gener de 2001, amb les pluges torrencials de Zambezia, Tete, Manica i Sofala. En resposta a aquestes urgències es van efectuar polvoritzacions residuals internes als centres d’acollida, un canvi temporal de la política del PNM prioritzant les accions en les zones afectades, distribució de rets mosquiteres impregnades, i una vigilància ininterrompuda als llocs de control. L’Institut Nacional de Gestió de Calamitats (INGC) va ser creat per coordinar, supervisar i garantir la rapidesa en les respostes a situacions d’urgència. L’ONU compta també amb un equip de gestió d’urgències, a Moçambic. Desprès de les inundacions del 2000 i 2001, s’han anat elaborant diferents plans de contingència que contemplen la disponibilització de materials d’evacuació i supervivència. Justificació Moçambic es troba en una regió susceptible a brots de malària com conseqüència de les condicions orogràfiques i climàtiques, tal com va passar l’any 2000 i 2001. El PNM es deuria dotar de la capacitat de prevenir aquests brots epidèmics mitjançant la utilització de les informacions rutinàries del SIS i dades de previsió climàtica. Per culminar l’efectivitat dels plans de contingència és indispensable la capacitat de resposta a nivell provincial i municipal.


Estratègia La posta en marxa de l’estratègia hauria de: • Possibilitar la capacitat de resposta ràpida als brots malària, i poder minimitzar la seva

magnitud: duració, morbilitat i mortalitat. • Possibilitar una bona preparació dels plans de contingència i estocs d’urgències., a

través de la capacitat de mobilitzar equipaments, medicaments i insecticides. Anàlisi SWOT

Fortaleses Febleses Oportunitats Amenaces Col·laboració amb l’INGC i l’equip de gestió d’urgències de l’ONU.

Les accions d’urgència només son realitzades pel MISAU

L’INGC també contempla altres epidèmies

Falta de personal qualificat per respondre a situacions d’urgència

Plans de contingència per situacions d’urgència i existència d’estocs de medicaments.

Reforç en la monitorització de la situació meteorològica i epidemiològica

Col·laboració amb la SARCOF*

Mobilització de fons

Disponibilitat de fons de contingència.

Creixent suport de la EHP

*Southern Africa Regional Climate Outlook Forum Indicadors, línies de base i metes


Meta 2003

Meta 2004

Meta 2005

Meta 2006

Número de municipis formats per respondre a situacions d’urgència

20

30

40

50

60

Número de municipis equipats (utensilis, logística) per respondre a situacions d’ urgència

20

30

40

40

60

Abordatges operacionals Durant els pròxims quatre anys de gestió del programa, l’estratègia inclourà: • Seguir amb les aliances entre l’Institut Nacional de Gestió de Calamitats i la oficina de

seguiment de catàstrofes de l’ONU a Moçambic. • Implantar un conjunt d’intervencions d’urgència per minimitzar la magnitud de

l’amenaça: suport operatiu i logístic per situacions d’urgència a les àrees afectades. plans de contingència, incloent la prèvia ubicació d’articles bàsics. control vectorial (desprès d’un mes de l’inici del brot malàric) distribució de rets mosquiteres impregnades i mesures de protecció personal,

incloent aspectes educatius, els primers sis mesos de qualsevol brot de malària. • Defensa del finançament a favor de la contingència de la malària. • Cursos d’actualització en situacions d’urgències dirigits al personal de salut.


Costos Ítem 2003 2004 2005 2006 Total

Fons de contingència 1.000.000 - 1.000.000 - 2.000.000 Cursos d’actualització (funcionaris de salut i de la comunitat)

50.000

-

50.000

-

100.000

Total 1.050.000 1.050.000 2.100.000 4.5 Gestió vectorial integrada i protecció personal Consideracions Moçambic te una llarga historia de polvoritzacions residuals internes. Es tracta d’una estratègia de lluita contra el vector en escenaris d’alta densitat de població i precarietat habitacional: viles urbanes o àrees perifèriques de les grans ciutats. Precisament els suburbis de les grans ciutats i les àrees estratègiques a nivell econòmic són els espais prioritàries de la política del PNM pel que fa al vector i suposen menys del 20% del territori nacional. Donat que la polvorització de les zones rurals resulta molt difícil i dispendiosa en termes logístics, és més racional, en termes cost/eficàcia, utilitzar rets mosquiteres impregnades en aquest medi. L’ús d’aquesta tècnica no es va estendre fins el 1999, quan dues experiències pilot a Zambézia i Gaza van aconseguir bons resultats en quan a la prevenció i control de la malària i es va considerar l’ampliació cap a altres províncies. Aquestes iniciatives inclouen:

• Una estratègia de desenvolupament comunitari basat en un abordatge participatiu que garanteixi un ràpid reconeixement dels símptomes de la malària, així com una immediata resposta de tractament correcte i una manifesta sensibilització per adoptar actituds de prevenció.

• Un programa de promoció social que afavoreixi la distribució i utilització de rets mosquiteres impregnades en àmbits rurals.

• Un sistema competent de distribució comunitària per els medicaments de primera línia (cloroquina).

La iniciativa de Zambézia va ser oficialment llançada el maig del 2000, i s’han venut més de 100.000 rets fins ara. Això fa suposar que un número més alt de persones ja han participat en activitats comunitàries de capacitació per prevenir la malària. El primer objectiu d’aquesta iniciativa va ser intentar neutralitzar els efectes col·laterals de les inundacions del 2000, i el MISAU amb el suport de l’UNICEF van iniciar un programa de distribució de rets mosquiteres impregnades i capacitació comunitària per la prevenció i control de la malària a través d’un abordatge participatiu. Es van distribuir més de 200.000 rets entre les famílies afectades per les inundacions. Donada la ubiqüitat dels llocs de reproducció del mosquit, els programes de control ambiental de la malària, no han pogut començar a implantar-se, fins ara. Es preveu una millora en els projectes de desenvolupament, que inclou aspectes reductius pel que fa a la reproducció del vector. En aquest sentit no es pot deixar passar per alt l’oportunitat que te el MISAU per col·laborar amb el Departament d’Irrigació i Gestió d’Aigües del Ministeri d’Agricultura i amb el Ministeri de Coordinació de l’Acció Ambiental per assegurar que els efectes del desenvolupament no comportin un augment de la malària.


Un mètode també efectiu per lluitar contra el vector, és la protecció personal a través dels repel·lents comercials (espirals, cremes, locions, atomitzadors, etc.) i/o els tradicionals (fumerols resultants de cremar fulles i/o arrels d’arbres amb propietats repel·lents). Justificació La principal avantatge de la Gestió Vectorial Integrada és la flexibilitat per combinar diferents intervencions, reduint així el risc de fracàs que es te quan s’utilitza una única intervenció. Varis estudis realitzats a l’Àfrica sobre l’eficàcia de les rets mosquiteres impregnades en la protecció dels infants mostren una reducció de la mortalitat infantil en aproximadament un 25%, a més de reduir episodis clínics de la malària en un 48% i millorar l’estat anèmic en 0.5 g/dl d’hemoglobina de mitjana. Un altre avantatge de les rets impregnades és que a més de protegir als infants i als adults contra la malària, també els protegeix contra els vectors d’altres paràsits com les xinxes, garrapates i polls. La polvorització intra domiciliària (PIDOM) és el mètode més eficaç per el control del vector de la malària en situacions normals i/o d’urgència. La utilitat d’aquestes polvorit-zacions es troba en la reducció de la prevalència del vector, i per tant, del nivell de transmissions, si s’aplica de forma ininterrompuda. L’impacte de les intervencions PIDOM es mesura a través de la incidència dels casos clínics i sondejos anuals de prevalência parasitològica. L’any 2001, als llocs on es van efectuar PIDOM, es va poder comprovar una disminució al voltant del 50% en la incidència clínica, la mortalitat i les hospitalitzacions respecte a les àrees no polvoritzades. Els sondejos de prevalència, que son de reportació anual, van mostrar una reducció global del 40% als municipis de Namaacha i Matutine (província de Maputo), després d’efectuar dues rondes amb PIDOM. En les captures de mosquits, es va poder verificar una dràstica davallada de l’espècie anopheles, amb xifres que arribaven al 90-97%, en alguns casos. El control de larves també s’utilitza per reduir l’amenaça epidèmica de malària desprès de les inundacions. Estratègia La gestió vectorial integrada (GVI) incorpora una varietat d’intervencions de control del mosquit, seleccionades segons quins siguin els factors locals que afavoreixin l’aparició de la malaltia. La GVI recull un petit ventall d’intervencions: control de la larva per mètodes biològic i/o químics; i control del mosquit per PIDOM, o per rets mosquiteres impregnades. Tenint en compte la situació econòmica del país, el govern moçambiquès, no pot finançar exclusivament, la compra de rets mosquiteres impregnades per tota la població. Però pot afavorir una política de reducció del seu cost, a través d’iniciatives privades que permetin una significativa reducció del seu preu i facilitats per aquells grups vulnerables sense capacitat adquisitiva. En els acords d’Abuja es fixa un objectiu de cobertura del 60% per les rets mosquiteres. Per poder arribar a aquest objectiu, es realitzarà una promoció social a través del comerç privat, utilitzant subsidis i segmentació del mercat. Les estructures comunitàries i els Consells de Salut seran els encarregats de promoure la utilització de les rets mosquiteres a les zones rurals. Per les famílies vulnerables sense capacitat adquisitiva, la distribució de les xarxes es farà a través de les unitats sanitàries, i tots els treballadors sanitaris seran instruïts sobre el seu ús i tractament.


FACTORS CONDICIONANTS PER AJUTS SUBSIDIARIS A LES RETS

Prioritat

HIV/SIDA

Localitat

Accés a la Salut

PRI

Infrastructures

Prevalência de

la Malària 1 Si Zona rural Sense accés No Sense carreteres Alta 2 No Zona urbana Amb accés Si Carretera de terra

batuda Baixa

3 Gran ciutat Hospitals Carretera sense asfaltar

Nul

Anàlisi SWOT

Fortaleses Febleses Oportunitats Amenaces Disponibilitat d’insecticides eficaços

Manca d’estocs de rets. Baixa cobertura. Poca efectivitat i qualitat.

Existeix la possibilitat de mapar per incrementar la cobertura de las rets.

Desenvolupament potencial de la resistència als insecticides,

Ja estan en marxa alguns programes de PIDOM sense cap cost per la població.

Problemes financers per sustentar les PIDOM, per elevat cost operatiu.

Implicació de les comunitats, ONGs, sector privat i institucions de investigació

Factors culturals que afecten l’eficàcia de la polvorització i de las rets

Experiència amb projectes de rets mosquiteres impregnades (MISAU, ONGs i sector privat)

Subministrament limitat i manca d’acords.

Possible compromís del Banc Mundial per el Projecto Ambiental Urbano

Ràpida instauració de projectes agrícoles i industrials de gran magnitud.

Política de rets mosquiteres impregnades

Desigualtats a l’hora de l’adquisició.

Aplicació d’experiències regionals

Existència del projecte IDEL

Manca coordinació de control ambiental amb altres Ministeris

Sintonia amb la Declaració de Abuja

Reducció d’impostos sobre insecticides i rets mosquiteres.

Feble monitoreig i avaluació

Oportunitat per implicar a distribuïdors d’insectici-des a nivell local.

Descentralització i autonomia pel que fa a les activitats de polvorit-zació.

Problemes burocràtics per passar la duana

Indicadors, línia de base i metes INDICADORS Línia de base

2001 Meta 2003

Meta 2004

Meta 2005

Meta 2006

Percentatge de famílies que tenen


almenys una ret mosquitera impregnada, als municipis seleccionats

11% 15% 0% 30% 40%

Percentatge de nens menors de cinc anys que dormen amb la protecció de rets mosquiteres impregnades, als municipis seleccionats

11%

20%

30%

40%

50%

Percentatge de dones embarassades que dormen amb la protecció de rets mosquiteres impregnades, als municipis seleccionats.

1%

20%

20%

40%

50%

Percentatge d’estructures a les àrees prioritàries, polvoritzades

60% 70% 80% 85% 90%

Percentatge de població en les zones seleccionades que està protegida amb polvorització residual interna

13%

13%

15%

16%

20%

Monitoreig bianual de la susceptibilitat dels insecticides

10 13 15 17 20

Número de municipis seleccionats que realitza monitoreig de la qualitat de la polvorització, anualment

3

7

14

18

20 Abordatges operatius Durant els pròxims quatre anys de gestió del programa, l’estratègia inclourà: • Reforç de les associacions amb altres ministeris (Finances, Educació, Agricultura,

Coordinació de la Acció Ambiental, Obres Públiques,Transports, Interior, etc.), municipis, ONGs, sector privat, societat civil, premsa, cooperació bi/multi lateral.

• Defendre la creació d’incentius fiscals i esquemes de desenvolupament empresarial per estimular l’expansió del mercat de rets mosquiteres.

• Estimular la demanda de rets mosquiteres, i promoure el seu bon ús, en el medi rural • Disponibilitzar rets i insecticides a preus assequibles pels grups socials (families,

escoles, etc.) més vulnerables i desfavorits. • Realitzar investigacions específiques per identificar nous grups vulnerables a la malària,

elaborar una metodología per arribar a la població susceptible i minimitzar la ruptura d’estocs de rets i insecticides subsidiats .

• Regular el mercat d’insecticides a través del registre dels productes. • Coordinar les activitats relacionades amb l’adquisició (govern i sector comercial) de

rets i/o insecticides, i la seva utilització (sector comercial, promoció social i ONGs). • Afavorir la utilització de rets mosquiteres impregnades per embarassades, a través de la

seva promoció en les consultes prenatals. • Avaluar l’impacte (transmissió i morbi-mortalitat) de la polvorització residual interna

(PIDOM) i de les rets mosquiteres impregnades. • Realitzar controls periòdics i monitorització de la susceptibilitat dels insecticides • Realitzar estudis per determinar les espècies vectorials actives i el seu comportament. • Prioritzar un increment significatiu de la cobertura amb PIDOM. • Revisar i optimitzar l’aspecte logístic de les accions relacionades amb la polvorització i

les rets mosquiteres impregnades. • Elaborar una classificació tipològica dels llocs de reproducció dels mosquits, respecte a

les intervencions utilitzades (control de la larva, gestió ambiental, etc.)


• Mantenir els cursos de formació i actualització anual (polvorització residual interna i rets mosquiteres impregnades.

Costos

Ítem 2003 2004 2005 2006 Total Insecticides (programes GVI) 2.000.000 2.200.000 2.400.000 2.600.000 9.200.000Costs operatius (progra. GVI) 1.350.000 1.575.000 1.700.000 1.900.000 6.525.000Subministres de rets mosquiteres impregnades

1.100.000 1.900.000 3.300.000 3.800.000 10.100.000

Formació 140.000 155.000 155.000 160.000 720.000Total 4.590.000 5.830.000 7.455.000 8.460.000 26.335.000 4.6 Diagnòstic, maneig de casos i subministres de medicaments Consideracions El maneig de casos és una de les activitats més importants del PNM, ja que redueix significativament la morbi-mortalitat per malària. En les àrees endèmiques, dones embarassades, nadons, nens i viatgers desprevinguts, són considerats col·lectius d’alt risc. En la malària simple (no complicada), un maneig de casos eficaç, pot reduir en gran mesura l’incidència de malària severa. Una bona atenció en els hospitals i una bona gestió dels casos, es tradueix en una forta disminució de la mortalitat. En l’àmbit rural, l’accés al Servei Nacional de Salut és extremament limitat, el que fa que les estratègies de prevenció i tractament utilitzades per aquestes comunitats, juguin un paper clau en la prevenció i contenció de la malària en aquest àmbit. En dones embarassades, la malària sol causar molts problemes: anèmia, avortament espontani, naixements de nadons de baix pes, i inclòs naixements de nens morts. Per això, en lloc d’utilitzar un tractament quimioprofilàctic convencional, es recomana fer un tractament “intermitent”, sobretot en les zones d’alt risc de transmissió. Justificació. Encara que l’entrada del projecte AIDI hagi suposat una modesta millora en el maneig dels casos, continuen persistint molts problemes a nivell de la perifèria, on el personal de salut, generalment, no està capacitat per reconèixer els senyals de malària complicada i/o els casos en que hi ha un fracàs del tractament. Sovint, nens amb símptomes neurològics de malària cerebral no són referits als hospitals, i acaben a les consultes dels practicants de medicina tradicional. A més, en els hospitals, una mala gestió en l’admissió de malalts va seguit d’un tractament lent i/o inadequat. A les zones rurals, on només el 25% de la població te accessibilitat a la xarxa sanitària, també una inadequada gestió farmacèutica amb sovint ruptures d’estocs de medicaments essencials, continua amenitzant el correcte maneig dels casos. A nivell familiar, s’utilitza un ampli ventall de tractaments, incloent-hi el farmacèutic, per tractar la malària; mentre persisteixen encara molts buits en la gestió d’actituds davant la febre, sobretot en els nens: la procura de tractament depèn del diagnòstic fet a casa i de la


reacció del nen al tractament experimentat. Tractant-se de malalties febrils, les esglésies, els curanderos i els vidents són les principals fonts de referència comunitària. Existeix una confusió en la política preventiva de les dones embarassades: algunes unitats sanitàries prescriuen tractament preventiu, mentre altres no ho fan, i les que ho fan, sovint apliquen una posologia errada. A les Reunions Nacionals de Malària dels anys 2000 i 2001 es va arribar a la conclusió de que la cloroquina no podia continuar sent considerada com un tractament de primera línia i calia substituir-la per una teràpia combinada. L’agost del 2002 es va decidir reemplaçar la Cloroquina per una associació de Fansidar i Amodiaquina com tractament de primera línia a les zones urbanes, com tractament de segona línia es prescriu l’Artemisina i la tercera línia continua amb la Quinina endovenosa. A les zones rurals, no es canvia el tractament per que la Cloroquina continua sent efectiva com tractament de primera línia, de segona línia es continuarà amb el Fansidar o Artemisina, i Quinina per la tercera línia. Estratègies • Millorar la qualitat dels serveis de salut basats en el tractament, emfatitzant l’AIDI i

l’atenció prenatal en dones embarassades. El maneig de casos és una important eina pel control i la reducció de la morbi-mortalitat per malària. Però cal assegurar encara una bona utilització d’aquesta eina al llarg de tota la cadena sanitària, i garantir la disponibilitat de medicaments antipalúdics en totes les unitats sanitàries.

• Promoure la prevenció i tractament de la comunitat, a través del reconeixement dels símptomes i estimular l’actitud de cerca ràpida de tractament en domicilis (malària simple) i hospitals (malària severa i complicada). Resulta indispensable incrementar la implicació de la comunitat en les polítiques de prevenció i tractament, a través d’intervencions dels professionals sanitaris i materials educatius, per reforçar la sensi-bilització i produir un canvi de aptituds i pràctiques de comportament respecte a la malària. El maneig de casos de malària a les comunitats, persegueix la reducció de la morbi-mortalitat, a través d’una ràpida instauració del tractament. Als països on la malària és endèmica, el diagnòstic i tractament precoç, constitueix una important barrera per evitar l’evolució cap a la fase greu. Per això, és molt important assegurar que mares i altres membres dels agregats familiars i nuclis comunitaris amb responsabilitats sobre segones persones, siguin capaços de reconèixer els símptomes i tinguin una resposta ràpida en la cerca del tractament a les unitats sanitàries. Igualment, és important que hi hagi disponibilitat de medicaments antipalúdics, de fàcil utilització i assequibles.

• Teràpia intermitent sulfadoxina-pirimetamina per embarassades i reduir la incidència de nens amb baix pes al néixer, donat que la malària és la malaltia amb més índex de morbilitat en embarassades tant per la mare com pel nadó. Cal que totes les dones embarassades tinguin accés a aquest tractament.

Anàlisi SWOT

Fortaleses Febleses Oportunitats Amenaces Disponibilitat de política i línies Falta de medicaments i Formació dels practi- Eficàcia dels


de orientació de tractament. Consistència en el maneig de casos

de correcta distribució cants de medicina tradicional

medicaments

Formació regular del personal de salut sobre AIDI i maneig de casos per malària.

Inadequat sistema d’hospitalització

Experiència de les ONGs i de la societat civil

Indiferència per part dels operadors privats

Programes de Cures Prenatal Insuficients unitats sanitàries equipades

Estreta col·laboració amb operadors privats

HIV/SIDA complica la gestió de la malària i eventualment augmenta la incidència de la malària severa

Monitorització regular de la eficàcia terapèutica

Actitud incorrecta en la procura de tractament

Proves regulars sobre teràpia combinada

Limitada eficàcia en la distribució de medicaments

Suport a la formació integrada i supervisió

Morositat del procés de formació de l’AIDI

Indicadors, línia de base, i metes


Meta 2003

Meta 2004

Meta 2005

Meta 2006


Percentatge de la població amb febre que procura tractament a les unitats sanitàries per dia

17%-20%

25%

35%

50%

60%

Percentatge de menors de 5 anys amb malària simple degudament tractada a les unitats sanitàries

40%

50%

60%

70%

80%

Percentatge de menors de 5 anys amb malària severa degudament tractada a les unitats sanitàries

28%

50%

60%

70%

80%

Percentatge de dones embarassades amb tractament intermitent

0% 10% 15% 20% 30%

Percentatge de unitats sanitàries sense estocs de medicaments antipalúdics de primera i segona línia

20%

30%

40%

60%

80%

Percentatge d’unitats sanitàries amb serveis adequats de detecció de paràsits

8%

20%

30%

40%

60%

Números de llocs de control d’eficàcia de medicaments amb monitorització

5

10

15

20

20

Percentatge de comunitats amb almenys un treballador format en gestió de febres i diagnòstic de la malària

1%

10%

20%

30%

40%

Percentatge de treballadors comunitaris de salut que no han tingut falta d’estocs (dues setmanes) en els últims tres mesos

N/A

10%

20%

30%

40%

Abordatges operatius Durant els pròxims quatre anys de gestió del programa, l’estratègia inclourà: • Suport al canvi de tractament de primera línia. • Revisar regularment les línies d’orientació de tractament. • Testar anualment l’eficàcia terapèutica dels medicaments antipalúdics, incloent proves

de la teràpia i envàs (recipients). • Millora del suport en el laboratori. • Gestió racional d’estocs de medicaments. • Monitorització i supervisió regular del maneig de casos de malària pel PNM. • Suport a la implantació de l’AIDI als municipis • Ampliació del programa de tractament basat en la comunitat, en fase de prova a la

província de Zambézia • Assessorar sobre la reglamentació de l’ús de medicaments antipalúdics, incloent-hi la

promoció. • Establiment de lligams institucionals amb les ONGs. • Elaboració d’una estratègia de comunicació per atencions domèstiques/comunitàries • Promoure la teràpia intermitent com principal prevenció per embarassades. • Promoure l’ús de quimioprofilaxis per persones desprotegides, a través de iniciatives de

cooperació amb els principals ministeris implicats i el sector turístic. Costos

Ítem 2003 2004 2005 2006 Total Materials informatius, educació i comunicació

40.000 - 40.000 - 80.000

Campanya sostinguda de informació,


educació i comunicació 30.000 30.000 30.000 30.000 120.000Subministra medicaments* 1.000.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 11.000.000Laboratori 100.000 80.000 70.000 65.000 315.000Formació maneig de casos 250.000 200.000 150.000 100.000 700.000Tractament intermitent i quimioprofilaxis

150.000 150.000 150.000 150.000 600.000

Supervisió i monitorització 25.000 35.000 25.000 50.000 135.000Total 1.559.000 2.545.000 3.465.000 5.395.000 13.000.000(*) Aquest preu és calcula amb la cloroquina com medicament de primera línia i serà revisat d’acord amb el canvi en la política de medicaments. 5 Resum dels Costos

Estratègia 2003 2004 2005 2006 Total (USD)

Gestió del programa i desenvolupament dels sistemes

758,000 458,000 548,000 473,000 2,237,000

Vigilància i investigació 120.000 80.000 110.000 200.000 510.000Promoció de salut, protecció i mobilització de la comunitat 1.760.000 1.660.000 1.560.000

1.510.000 6.490.000

Resposta d’urgència 1.050.000 - 1.050.000 - 2.100.000Gestió vectorial integrada i protecció personal

4.590.000 5.830.000 7.455.000 8.460.000 26.335.000

Diagnòstic, maneig de casos i subministrament de medicaments

1.595.000 2.545.000 3.465.000

5.395.000 13.000.000

TOTAL 9,873,000 10,573,000 14,188,000 16,038,000 50,672,000


Anex 1: Referències 1. World Bank Attacking Poverty 2000/01 2. UN Development Assistance Framework, 2002 3. World Development Indicators, 2001 4. Plano de Acção para a Redução de la Pobreza Absoluta, 2001 a 2005 (PARPA),

República de Moçambique. Maputo, Abril de 2002 5. Plano Estratégico del Sector de Salut (PESS), Ministério de la Salut, República de

Moçambique. Maputo, Abril de 2001 6. Plano Estratégico Nacional de combate as DTS/HIV/SIDE LA, Ministério de la Salut,

República de Moçambique. Maputo, Agosto de 1999 7. Estratègias comunitàrias para prevenção i tratamento de la malària na província de la

Zambézia, 1999 – 2001. Quelimane, 1999 8. Perfil del Sector de Salut, Ministério de la Salut, Moçambique, Março 1998 9. Consulta Nacional sobre Malària, Ministério de la Salut, Banco Mundial, OMS,

UNICEF, USAID, Relatório de Fevereiro de 1999 10. Procura de cuide ladels de crianças menores de 5 anos com problemas febris na região

central de Moçambique. Relatório final de la Health Alliance International, Novembro 1998

11. Uma avaliação de linha de base dels serviços de salut de la criança em Moçambique. Atenção Integrade la as Delenças de la Infância (AIDI), Direcção Nacional de Salut, Departamento de Salut de la Comunide lade. Ministério de la Salut, Moçambique. Maputo, Agosto de 2001

12. Estratègia Integrade la de Controlo de la Malària para a Província de Gaza. Consórcio de la Malària. Delcumento dirigidel ao Ministério de la Salut/UNICEF/OMS/USAID, Abril 2000

13. Assistência técnica ao Programa Nacional de Controlo de la Malària em Moçambique, plano trienal de trabalho, preparado para a USAID/Moçambique, Março 2001

14. Plano Anual Conjunto de 2001-2002, PNCM, MISAU, Julho de 2001 15. Relatório Anual Conjunto de Activide lades, 2000-2001, PNCM, MISAU, Julho 2001 16. Relatório Técnico de Anàlisi da Iniciativa “Fazer Recuar a Malària” 17. Relatórios Distritais de Anàlisis de Situació de la Iniciativa “Fazer Recuar a Malària” 18. Cimeira Africana sobre a Iniciativa “Fazer Recuar a Malària”, Abuja, 25 de Abril de

2000, WHO/CDS/RBM/2000.17 19. Relatório del BES, MISAU


Resum de indicadors clau de monitorització i avaluació

Indicadors de l’impacte Font Línia de base Meta 2006 Número de morts per malària entre malalts admesos contra la població total en risc (menors de cinc anys)

SIS, Sondeig de les unitats sanitàries, informes

2/10.000 1,5/10.000

Taxa de letalitat per malària Informes del SIS 7% 5% Número de casos de malària entre malalts externs contra la població total en risc

Informes del SIS 5/10.000 41/10.000

Indicadors per estratègia Font Línia de base Meta 2005 Percentatge de llocs de control de la malària a nivell nacional i provincial

Informe anual del PNM 40%

100%

Percentatge de la despesa total de l'Estat atribuïda a la malària

Informe anual del PNM i MISAU

menor que 1% 3%

Percentatge del pressupost total acordat per la Iniciativa FRM obtinguda per els "socis-aliats" de la iniciativa

Informe anual del PNM 50%

80%

Número de "socis-aliats" implantadors conjunts

Informe anual del PNM 6 20

Percentatge de municipis que informen correcta i regularment

Informes del SIS 40% 80%

Número de llocs de contro que anualment actualitzen les línies de base sobre el perjudici de la malaltia

Informes del SIS i dels sondeigs a les unitats sanitàries

2

27

Percentatge d'estudis de investigació realitzats i reportats

Informe anual del PNM menor que 5% 80%

Percentatge de comunitats (per municipi) que duguem a terme accions organitzades sobre qüestions de la malària

Sondeig comunitari

0%

25%

Disponibilitat de material de informació, educació i comunicació apropiats a les unitats sanitàries

Sondeig comunitari 60%

80%

Disponibilitat de material de informació, educació i comunicació apropiats a les escoles

Sondeig comunitari 0%

50%

Número de municipis formats en matèria de resposta de urgència

Informes del MISAU i del PNM

10 50

Número de municipis recolzats (mercaderies, logística) en matèria de resposta de urgència

Informes del MISAU i del PNM

5

50

Percentatge de famílies que tenen almenys una ret als municipis seleccionats

Informe anual del PNM i sondeigs comunitaris

11%

40%

Percentatge de nens menors de 5 anys que dormen amb la protecció de rets mosquiteres als municipis seleccionats


11%

50%

Percentatge de dones embarassades que dormen sota la protecció de rets mosquiteres impregnades


1%

50%

Percentatge d’estructures que son polvoritzades a les àrees susceptibles


60%

90%

Percentatge de la població protegida per polvorització residual interna


13% 20%

Monitorització bianual de la susceptibilitat dels insecticides

Informe anual del PNM 10 20

Número de municipis seleccionats que Informe anual del PNM


realitzen monitorització anual sobre la qualitat de la polvorització

3 20

Percentatge de la població amb febre que procura tractament a les unitats sanitàries (per dia)

Supervisió i sondeig 17%

60%

Percentatge de menors de 5 anys amb malària simple degudament tractada a les unitats sanitàries


80%

Percentatge de menors de 5 anys amb malària severa degudament tractada a les unitats sanitàries


80%

Percentatge de dones embarassades sota tractament intermitent


30%

Percentatge de unitats sanitàries sense estocs de medicaments antipalúdics de primera i segona la línia en els últims 3 mesos

Supervisió i sondeig

20%

80% Percentatge de unitats sanitàries amb serveis adequats de detecció de paràsits


60%

Número de llocs de control de eficàcia de medicaments que realitzen la seva monitorització

Supervisió i sondeig 5

20

Percentatge de comunitats amb un funcionari de salut comunitària format en maneig de febre i diagnòstic de malària severa


40%

Percentatge de treballadors comunitaris de salut que no han tingut falta de estocs de medicaments antipalúdics de 1a. línia els últims tres mesos

Supervisió i sondeig N/A 40%


LLISTAT D’ACRÒNIMS AIDI Atenção Integrada das Doenças da Infância AusAID Australian Agency for International Development CISM Centro de Investigação em Saúde de Manhiça ( Manhiça Research Centre) CPN Cuidados Pre Natais CTCM Comité Técnico de Coordenação de la Malària CVM Cruz Vermelha de Moçambique DANIDA Danish International Development Agency DFID Department for International Development FRM Fazer Recuar a Malària GAVI Global Alliance for Vaccine and Immunization GVI Gestão Vectorial Integrada HAI Health Alliance International IDEL Iniciativa para o Desenvolvimento Espacial de Lebombo IEC Information-education-communication INGC Instituto Nacional de Gestão de Calamidades (National Institute for Disaster Management ) INS Instituto Nacional de Saúde KAP Knowledge, attitudes and practices LWF Lutherian World Federation MISAU Ministério da Saúde MOZAL Mozambique Aluminium NORAD Norwegian Agency for Development OMS Organização Mundial de Saúde ONG Organização não governemental PARPA Plano de acção para a redução da pobreza absoluta PHC Primary Health Care PMPT Paricipatory Malaria Prevention and Treatment PNCM PNCM PSI Population Services International RESP Repartição para educação em saúde publica SADC Southern Africa Development Community SARCOF Southern Africa Regional Climate Outlook Forum SCF UK Save the children Funds SIS Sistema de Informació em Saúde SWAP Sector Wide Approach SWOT Strengths, weaknesses, Opportunity and threats UNICEF United Nations Children’s Fund USAID United State Agency for International Development VMI Visão Mundial Internacional WB World Bank

Vicens Martínez – Formació Kontrast 28

El número 839 de la Sèrie d’Informes Tècnics de la OMS “Aplicació de l’estratègia mundial de lluita contra el paludisme 1993-2000” es una mena de guia pels governs dels països i subministra: a) informació per que els governs estableixin les prioritats d’una lluita adaptada a les necessitats locals; b) orientació sobre el enfortiment dels serveis generals de salut per poder assumir la responsabilitat de proporcionar un ràpid diagnòstic i tractament; c) orientació sobre la participació de les comunitats com col·laboradores en les activitats de lluita contra el paludisme; d) normes per establir sis-temes d’informació epidemiològica i administrativa per poder avaluar, planificar i fer el seguiment dels programes. Ressaltem els punts que ens han semblat més adients en consonància amb el treball que estem efectuant:

1. Pel que fa al tractament de la malària El tractament ràpid i correcte disminuirà la duració de la malaltia, previndrà l’aparició de complicacions i reduirà el numero de morts (maneig de casos) A pesar dels problemes de resistència als medicaments, el paludisme per plasmodium falciparum continua sent una de les afeccions més curables que es coneixen. L’accés a un àgil diagnòstic i tractament a més de considerar-se un aspecte bàsic de tot programa de lluita contra el paludisme, hauria de ser considerat també un dret fona-mental de totes les poblacions afectades per la malaltia. Pel que fa a la formulació d’una política nacional per el tractament, tot programa nacional de paludisme te la responsabilitat d’establir una política de tractament de la malaltia. Aquesta política deuria de quedar enregistrada en un document que mostri de forma detallada tan la prevenció com el tractament i reculli els següents aspectes: diagnòstic, instruments de diagnòstic, pautes de tractament, medicaments indicats i con-traindicats, actors en la prestació del servei i atenció proporcionada. El reconeixement i diagnòstic del paludisme es deu recolzar en el laboratori per detectar el fracàs del tractament de primera línia i la malària severa o complicada. La política sobre medicaments antipalúdics ha de considerar criteris de cost/eficàcia, possibles efectes secundaris dels fàrmacs i pautes de tractament fàcils d’administrar. Molts d’aquest factors variaran segons el país i el pas del temps, i en conseqüència les pautes nacionals hauran de ser revisades periòdicament. La resistència a la Cloroquina s’ha convertit en un problema global. La política de tractament deu definir el medicament de primera línia i un mètode per detectar el seu fracàs. A les comunitats rurals de difícil accés, els actors clau de la comunitat haurien de ser instruïts en aspectes bàsics de diagnòstic i tractament per poder remetre els casos greus de malària als serveis nacionals de salut. El tractament de la malaltia febril i l’anèmia fa necessari que tot el personal sanitari estigui capacitat per avaluar les síndromes febrils agudes. En el tractament del paludisme greu i complicat s’ha de tenir en compte que el palu-disme simple pot evolucionar ràpidament cap a una fase greu o complicada, i no hi ha manera de predir quins son els pacients més vulnerables en aquest sentit. El més aconsellable en aquests casos es remetre els casos de paludisme greu o complicat a unitats de salut més especialitzades. L’atenció prenatal i perinatal s’ha de basar en considerar tant les dones embarassades com els nens com col·lectius d’alt risc de contagi.


L’educació sanitària és una de les pedres angular de la lluita contra el paludisme, ja que la percepció que la població te del paludisme es un dels factors més crítics i determinarà que la malaltia sigui tractada amb eficiència. Tot el personal implicat en la lluita contra el paludisme inclosos els agents de salut, deuran conèixer les creences que tenen les persones sobre la malaltia. En alguns llocs, hi ha gent que desconeix que es transmet a través dels mosquits. Sovint, les complicacions greus relacionades amb els processos febrils (convulsions, esplenomegalia, anèmia) son atribuïdes a intervencions sobrenaturals que retarden encara més l’arribada dels malalt a les instal·lacions sanitàries. En molts països la població rep més informació sobre el paludisme, de fonts purament comercials que dels serveis de salut. A les zones rurals, la inaccessibilitat o deficiència dels serveis sanitaris, junt amb polítiques de tractament ineficaces i poc realistes, i barreres econòmiques, socials i culturals, fan que la major part de la població opti per automedicar-se. Donats els justificants esmentats, l’abandó d’aquesta pràctica només serà possible en la mesura en que es vagin millorant les pràctiques locals i es busquin solucions per resoldre els problemes de les diferències econòmiques i socials i això inclou: formular missatges senzills i clars que incloguin informació sobre les causes, els símptomes, les compli-cacions, els medicaments amb les dosis apropiades i quan s’ha de procurar un altre tractament. Elaborar nous mètodes per difondre la informació i els serveis. Assegurar que les polítiques de tractament son realistes. Reduir les barreres econòmiques que obstaculitzen la procura de tractament dels serveis oficials de salut. Tenir en compte les creences tradicionals sobre el paludisme per assegurar que els esforços estan ben orien-tats i que els usuaris fan la interpretació de forma correcte. L’aprovisionament i la logística de medicaments és un dels aspectes bàsics, ja que els medicaments antipalúdics solen ser els productes de més consum i de més alt cost en el pressupost nacional de medicaments, el programa de medicaments essencials hauria de vetllar per assegurar que aquest medicaments s’usen de la manera més racional possible. El programa de control de qualitat hauria de realitzar permanentment mesures encami-nades a conèixer el grau d’atenció clínica prestada, establir intervencions per millorar la qualitat i avaluar els seus efectes. Molts cops, l’atenció rebuda difereix bastant de la establerta al programa. Aquesta contradicció requerirà de noves eines d’avaluació com l’elaboració de normes per el tractament dels casos; comunicació de les normes a tot l’equip sanitari, avaluació d’elements de supervisió específics: històries clíniques, examen físic, tractament, envio de casos, seguiment, etc.; i coneixement de la satisfacció del pacient amb entrevistes finals desprès de passar la malaltia.

2. Pel que fa a la prevenció de la malaltia L’Estratègia Mundial de Lluita contra el Paludisme ressalta l’ús selectiu de mesures pre-ventives sempre que es pugui arribar a resultats sustentables. Aquest us també ha de tractar de minimitzar el malversament de recursos, aturar el deteriorament de la situació del paludisme i contribuir adequadament al desenvolupament dels serveis de salut, la cooperació intersectorial i la participació de la comunitat. Elements fonamentals de l’epidemiologia del paludisme:

el paludisme es focal i molt variable pel que fa a les característiques epidemiològiques, com resultat de les diferents maneres en que home, els vector i els paràsit s’han adaptat als diferents ambients ecològics i a les modificacions naturals o artificials de mitjà.


A pesar de la gran resistència que el vector ha desenvolupat cap els insecticides, i el paràsit ha desenvolupat cap els fàrmacs, en la majoria de les ocasions encara es pot prevenir la malaltia si es prenen les mesures apropiades a temps.

Els principals obstacles per aconseguir un control eficaç de la malaltia son les barreres socials, econòmiques i educatives típiques de la pobresa, la marginació, la discriminació i el rebuig a les poblacions exposades permanentment a un alt risc.

A més de que el paludisme es una malaltia de la pobresa, donada la dependència entre el ser humà i el vector, l’epidèmia tendeix a propagar-se en els intents de colonitzar noves terres de desenvolupament agrícola o explotació de recursos naturals, provocant el fracàs d’aquestes iniciatives i fins a vegades la mort dels pioners.

L’aplicació dels mètodes de prevenció afronta una sèrie de problemes i obstacles:

malversament de recursos polvoritzant habitacles que no son prioritaris. inoperancia en la lluita antivectorial al ignorar els aspectes epidemiologics de morbilitat

i mortalitat causades per la malària. omissió de dades que no son dels serveis de salut, com dades meteorològiques, socials,

agrícoles, de desenvolupament, etc. falta d’orientació al escollir els mètodes apropiats. carència de personal qualificat en l’avaluació entomològica. assignació de pressupost insuficient mecanismes de gestió antiquats i problemes administratius

La lluita antivectorial selectiva consisteix en aplicar mètodes específics de control, orientats a cada lloc, tenint en compte el seu cost i amb l’objectiu de reduir la morbilitat i mortalitat actuant sobre la disminució del grau de transmissió. En la lluita antivec-torial, és essencial escollir l’element específic d’actuació consonant a cada lloc. La sustentabilitat de qualsevol actuació dependrà més de la percepció de necessitat i utilitat que hagi arrelat en la població que de les eficients característiques de la pròpia actuació. Si el seu cost no pot ser assumit gradualment per els actor locals i/o nacionals probablement que el mètode no sigui sustentable. La selecció del mètode deurà basar-se en el coneixement adequat dels vectors en qüestió i de les pertinents característiques ambientals, ecològiques, socials, econòmiques i dels serveis de salut. Al preparar les pautes nacionals de lluita antivectorial, s’ha de recórrer als experts de totes les àrees implicades. Es disposa de molts mètodes per la protecció personal, actualment es posa més interès en les mosquiteres, les cortines, les hamaques, les franges en els alars, les boles incrus-tades, i altres barreres impregnades amb insecticides d’acció prolongada com els pire-troides sintètics. Les barreres impregnades també proporcionen protecció individual i familiar. També poden reduir la transmissió quan es fa un ús a gran escala, però la seva eficàcia disminuirà en llocs on les espècies de mosquits son bàsicament exofàgiques (piquen al exterior) o quan les persones estiguin exposades a l’aire lliure tota la nit. En molts llocs i cultures ja s’accepta que l’ús de rets mosquiteres augmenta la qualitat de vida i redueixen les molèsties provocades per altres artropods com xinxes, garra-pates, polls i cuques. Quan les persones ja usen mosquiteres, aleshores es pot posar en pràctica amb relativa facilitat la incorporació de rets mosquiteres tractades amb insecticides. Aquesta acció es podria dur a la pràctica per la mateixa comunitat prèvia formació dels seus líders. Des de el punt de vista tècnic, la polvorització de les cases amb insecticides de acció prolongada (polvoritzacions d’interiors amb insecticides d’acció residual), ha estat molt eficaç contra espècies antropofiles i endofiles en moltes situacions epidemiologiques. En contrast, és ineficaç contra les espècies exòfiles i exofàgiques. L’eficàcia d’aquests


insecticides també pot variar segons l’estructura de l’habitatge i el tipus de superfície a polvoritzar (adob, fusta, catifa, sostre de palla, sostre de fulles de palma, ferro rovellat). L’eficàcia dels programes de polvorització d’habitatges també depèn de l’acceptació del públic, que acostuma a disminuir quan els programes de polvorització s’allarguen molts anys. En alguns llocs s’ha pogut reduir l’extensió de les polvoritzacions d’habitacles gràcies a un canvi gradual cap a les zones prioritàries, identificades gràcies a l’eficàcia dels sistemes de informació. Aquests tipus de polvoritzacions continuen sent útils i eficaços en el control i la prevenció d’epidèmies sempre i quan pugui ser aplicat en el moment adequat i es pugui mantenir la eficàcia. Les polvoritzacions de habitacles i les nebulitzacions requereixen de directors experts, d’equips fiables, de personal ben ensinistrat i d’un sòlid suport financer. En conse-qüència, l’elecció d’aquest mètodes s’haurà de fer amb gran cautela, d’acord amb les necessitats reals i previstes, a causa de les grans repercussions en els recursos, és precís: a) definir les situacions en les que està justificat; b) prioritzar els llocs a on s’ha d’incrementar l’acció, així com els llocs on s’ha de disminuir, c) determinar els llocs on l’acció està justificada (si és racional i eficaç en relació al seu cost). En els llocs on s’hagi efectuat una polvorització prolongada és precís fer una avaluació epidemiologica, això pot arribar a ser difícil d’aconseguir donada la varietat de factors que intervenen, però es possible interpretar la majoria de les situacions a través d’una anàlisis apurada de la relació entre la qualitat i la cobertura de les operacions de polvo-rització i la morbilitat palúdica. La decisió de dur a terme un programa de polvorització només es prendrà, quan estigui justificat des de el punt de vista epidemiològic i operatiu. Sempre ha de ser un programa amb resultats previsibles. En alguns llocs s’espera que les rets mosquiteres impregnades puguin anar substituint gradualment a les polvoritzacions intradomiciliaries com una importat mesura de prevenció. Però això no solucionarà cap problema si el canvi només s’efectua des de una perspectiva operativa deslligada de les condicions locals. La lluita contra les larves només és un mètode realista en casos molt concrets: en zones restringides on els criaders de larves es troben identificats. Es pot du a terme aquesta lluita mitjançant l’ordenament del mitjà o a través de larvicides i la utilització de peixos larvívors. L’ordenament del mitjà hauria de ser més utilitzat per les comunitats com a protecció col.lectiva contra els vectors i hauria d’estar inclòs en els projectes de desenvolupament. Això requereix de la col·laboració entre el sector salut, l’entitat implantadora del projecte, el sector d’agricultura, el sector de subministrament d’aigües, i altres activitat pertinents. Els organismes nacionals e internacionals que recolzen les activitats de desenvolupament deurien de ser conscients de la necessitat d’una acurada planificació i gestió ambiental, social i demogràfica. Doncs és necessari establir polítiques que contribueixin a la prevenció del paludisme en lloc d’iniciar o agreujar el problema que representa la malaltía. En les zones urbanes o periurbanes, la utilització de larvicides químics o biològics pot ser una mesura eficaç de prevenció quan implica el tractament periòdic dels llocs de cria i una freqüent inspecció. Per això es precisa una bona organització i supervisió a més de disponibilitat permanent de larvicides i polvoritzadors. A les zones rurals, la utilització de larvicides no només és difícil des de el punt de vista operatiu, sinó que també és poc eficaç en relació al seu cost. La quimioprofilaxis no es pot comparar a altres mètodes de prevenció. Els problemes de la resistència als medicaments han anat limitant progressivament la disponibilitat de medicaments eficaços. A més, una amplia i prolongada cobertura en aquest sentit, pot


conduir a una observancia deficient per part d’aquest grups i accelerar així l’aparició de noves resistències. Així encara, la quimioprofilaxis és aconsellable per les dones embarassades que viuen en llocs on la transmissió és molt intensa, en parasitèmies que provoquen anèmia i baix pes al néixer, o existeix un gran risc de atacs palúdics que posen les seves vides en perill. No obstant, les possibilitats d’elegir medicaments innocus s’està tornant cada cop més difícil i pot ser necessari reemplaçar la quimioprofilaxis pel tractament immediat dels episodis clínics i per tractaments periòdics durant l’embaràs. Si be l’elecció de l’estratègia deurà ser orientada per la política nacional de lluita contra el paludisme, normalment, la seva aplicació, formarà part de l’atenció prenatal. Mesures preventives amb la participació de la comunitat: la prevenció i la lluita contra les malalties no es pot dur a terme adequadament sense la cooperació i la intervenció de la comunitat. Els directors dels serveis de salut han de conèixer les creences culturals i socials de la població pel que fa al paludisme, les relacions entre els “mosquits” i la “malaltia” i els beneficis que les persones obtenen de la lluita antivectorial. Algunes enquestes recents a l’Africa mostren que:

la malària es considerada la malaltia més important per la població, però existeix una gran discrepància entre la seva percepció de la malaltia i la percepció oficial realitzada pels serveis de salut.

la majoria de les persones son conscients de les conseqüències fatals de la malaltia i encara que sembla que relacionin la picada i la febre amb el mosquit i la malaltia, no sempre vinculen mosquits amb febre palúdica, i molt particularment amb el paludisme cerebral, que molt sovint és considerat d’origen sobrenatural.

les rets mosquiteres son vistes més aviat com protecció contra les picadures que com protecció contra la malaltia.

consideren que les rets mosquiteres tractades amb insecticida son molt útils, hagin o no fet ús de elles. Es a dir que la modificació d’un concepte no sempre va seguida per la modificació del comportament.

Es evident que calen més investigacions sobre les percepcions de la comunitat al voltant del paludisme i sobre la possibilitat de que la pròpia comunitat assumeixi major responsabilitat en la lluita contra la malaltia. No obstant les observacions efectuades a l’Àfrica, es pot tenir més èxit presentant tota mida de lluita antivectorial com una mida contra els insectes empipadors que com una campanya contra la malaltia. Les ONG poden subministrar rets mosquiteres impregnades per la lluita a nivell comu-nitari, i en molts casos ja ho estan fent. Hauran de convertir-se en col·laboradors dels programes nacionals per aconseguir l’aprofitament òptim dels recursos i assegurar que s’adopta un política comuna.

3. Pel que fa al sistema d’informació sanitària (SIS) L’aplicació de l’estratègia mundial de Lluita contra el paludisme en el plànol nacional requereix de l’enfortiment de la capacitat tant nacional com local d’avaluar les situacions epidemiologiques del paludisme, seleccionar mides apropiades de control basades en la morbilitat de la comunitat i adaptar les activitats a les modificacions de la situació epidemiologica del paludisme. Els sistemes de informació son un element vital en aquest procés d’avaluació i selecció.


Anteriorment, en molts països, els sistemes de informació es basaven en criteris d’erradicació, com les taxes de infecció per paràsits, i les dades eres analitzades a nivell central. En general havia poca retroalimentació cap a la font d’informació i pràcti-cament cap efecte sobre les activitats futures, a nivell local. En conseqüència, els sistemes d’informació han de ser reorientats per abordar el paludisme com un problema de malaltia i descentralitzat, de tal manera que, tota la informació estigui disponible pels que la necessiten. Així, les activitats de lluita contra el paludisme podran ser constantment adaptades a les condicions locals. Una persona que estigui alerta a la comunitat o en el districte, sovint està millor situada per captar una anormalitat i comprendre les causes que les persones que treballen amb les dades a nivell central. Aquesta descentralització requereix que el personal del districte i de la perifèria sigui format en la recol·lecció, el registre, l’anàlisi i la comunicació de les dades. El personal també haurà de tenir autoritat per assumir aquesta responsabilitat, i les seves activitats hauran de ser adequadament avaluades i supervisades. Una millor utilització de la informació dels serveis de salut es essencial per millorar l’atenció i prevenir el paludisme, però això només serà possible si el registre i la comunicació es limiten a les dades necessàries per el tractament adequat dels casos, la prevenció de la malaltia o la gestió del programa. No s’hauran de sol·licitar dades a menys que aquestes siguin necessàries per l’acció en el nivell en el que se les obté.


INTRODUCCIÓ D’acord amb les dades recollides a la iniciativa Fer Recular la Malària, la majoria de les morts degudes al paludisme es produeixen a l’Àfrica subsahariana, on aquesta malaltia és un seriós obstacle pel desenvolupament econòmic i social. Les perdues ocasionades per aquesta malaltia s’estimen en més de dotze mil milions d’euros anuals, sobre el seu PIB. Es calcula que anualment hi ha 300 milions de casos aguts en tot el món, i que moren un milió de persones de malària. Al voltant del 90% d’aquestes morts es donen a l’Àfrica, principalment en els infants. Allà el paludisme és la principal causa de mortalitat dels nens menors de cinc anys (20%) i representa el 10% de la carrega total de morbilitat del continent. És el responsable del 40% de les despeses de salut pública; del 30-50% dels internaments hospitalaris i de més del 50% de les consultes externes en llocs de forta transmissió. El paludisme o malària, afecta essencialment a l’Àfrica per diverses raons. La major part dels casos són deguts al plasmodium falcíparum, la forma parasitària més greu de la malal-tia. Aquest continent acull les espècies de mosquits més resistents i letals. Per altre banda, la majoria dels països africans estan privats de les infrastructures i recursos necessaris per poder organitzar i mantenir campanyes antipalúdiques durant un temps significatiu. Això vol dir, que cap d’aquests països, llevat de la República Sud Africana, s’han beneficiat dels esforços sostinguts durant un temps suficient per eradicar el paludisme. Avui en dia ja es vincula paludisme amb pobresa i es diu que és una malaltia de la pobresa a la vegada que una causa de pobresa. El creixement econòmic dels països de forta transmissió sempre ha estat inferior a la dels països sense paludisme. Els economistes imputen al paludisme un dèficit de creixement anual que arriba al 1,3% en els països de forta transmissió. Al cap dels anys, es fa més palesa la diferència del PIB entre els països lliures de paludisme i els tocats per aquesta malaltia, però no obstant això, és el creixement econòmic de tota la regió el que se’n ressent. El paludisme també afecta directament els recursos humans de la regió. Les pèrdues humanes, moltes d’elles en edat prematura, i la baixa productivitat dels qui pateixen la malaltia, inclosa l’escolaritat dels nens, suposen un greu problema pel desenvolupament africà. Moçambic no escapa a aquesta realitat, segons dades oficials reconegudes pel seu Ministeri de Salut, durant la estació de pluges de fa dos anys (entre el novembre del 2000 i l’abril del

“Sí, hem progressat; però el progrés aconseguit per el país en el seu conjunt ens permet veure amb major claredat a aquells que encara no s’han beneficiat d’aquest progrés, o quan de menys, no s’han beneficiat tant com nosaltres ferventment esperàvem ... Penso, amb gran emoció, en les grans masses que encara estan patint per ignorància, malalties i pobresa ... Mentre que aquestes grans masses no progressin al mateix pas que la resta del país, haurem de dir a aquells que estan satisfets amb la situació prevalent: ‘Realment hem fet molt poc; la promesa fonamental encara esta per acomplir-se’.” Oscar Lewis Antropologia de la Pobresa


2001) el 48% del total de les consultes externes de pediatria i el 63% dels internaments eren deguts a la malària, amb una taxa de mortalitat que va oscil·lar entre el 0,4 i el 7,3% en funció de l’evolució de l’epidèmia. En el comunicat final del XXI Consell Coordinador Provincial de Salut de Cabo Delgado, celebrat a Pemba l’octubre del 2002, podem observar com durant l’estació de pluges (novembre 01-abril 02) va haver 152.748 casos de malària amb 108 morts en aquesta província. En plena etapa de producció colonial, al 1938, ja existia un “Catecismo da Malària” 1 amb 100 preguntes i 100 respostes sobre la malaltia per al seu ús a les escoles. Però no serà fins l’any 1960 que es signi un conveni entre la OMS i el Govern Portuguès per elaborar un pla de prè-eradicació del paludisme basat en la lluita contra el vector i la profilaxi de la malaltia2, aquesta era la forma més eficaç per combatre la malària. El conveni tenia una durada de set anys però ja no es va renovar per raons polítiques, originades per la intransigència de Portugal a reconèixer la autonomia de les colònies d’Àfrica. Aquestes campanyes s’efectuaven en espais geogràfics limitats al sud del río Save, que comprenia les provincies de Lourenço Marques (actual Maputo), Gaza i Inhambane o sigui un 21% del territori de Moçambic. Aquest espai servia com estació pilot per les anomenades “Campanhas de Pré-erradicação do Paludismo”, i es pretenia portar aquestes activitats a la resta del territori. En plena etapa de producció colonial, al 1938, ja existia un “Catecismo da Malària”3 amb 100 preguntes i 100 respostes sobre la malaltia per al seu ús a les escoles. Però no serà fins l’any 1960 que es signi un conveni entre la OMS i el Govern Portuguès per elaborar un pla de prè-eradicació del paludisme basat en la lluita contra el vector i la profilaxi de la malaltia4, aquesta era la forma més eficaç per combatre la malària. El conveni tenia una durada de set anys però ja no es va renovar per raons polítiques, originades per la 1 Catecismo da Malária, Noções sumárias acerca da malária para uso das escolas; Imprensa Nacional; Lourenço Marques, 1938. 2 Direcção dos Serviços da Saúde e Assistência – Brigada para a Erradicação do Paludismo – Lourenço Marques, 1962; 1965; 1968; 1970; 1971) 3 Catecismo da Malária, Noções sumárias acerca da malária para uso das escolas; Imprensa Nacional Lourenço Marques, 1938. 4 Direcção dos Serviços da Saúde e Assistência – Brigada para a Erradicação do Paludismo – Lourenço Marques, 1962; 1965; 1968; 1970; 1971)

Mortalitat de la malària des de el 1900

194

174

48

16 17 18

223216

184

107

148

165

0

50

100

150

200

250

any 1900 any 1930 any 1950 any 1970 any 1990 any 1997

Pob

laci

ó x

100.

000

Món Àfrica


intransigència de Portugal a reconèixer l’autonomia de les colònies d’Àfrica. Aquestes campanyes s’efectuaven en espais geogràfics limitats al sud del río Save, que comprenia les províncies de Lourenço Marques (actual Maputo), Gaza i Inhambane o sigui un 21% del territori de Moçambic. Aquest espai servia com estació pilot per les anomenades “Campanhas de Pré-erradicação do Paludismo”, i es pretenia portar aquestes activitats a la resta del territori. Amb l’Independència del país, a partir del 1975 el recent creat MISAU (Ministerio da Saúde) agafa el forçós relleu dels Serviços da Saúde e Assistência colonials i al 1977 es posa en marxa la primera “Estratégia da Luita Contra a Malária” sota el paraigües de la OMS. Ja als anys 80, la lluita antipalúdica es va integrar dintre dels programes de Salut Pública a nivell nacional i local5. Però la cruel Guerra Civil en la que va caure el país en aquest període va impossibilitar la aplicació de l’estratègia, que es va limitar a intentar mantenir estable la tassa de infecció a Maputo i als principals nuclis urbans. El contemplar la lluita antipalúdica com part de l’atenció primària de salut va suposar un pas important, sobretot en la prevenció del paludisme ja que li donava a la comunitat un paper dinàmic comprenent i seguint els missatges del personal de salut comunitària, així com la necessitat de comptar amb un personal de salut amb bona formació respecte a la prevenció i tractament de la malària6. L’Estratègia Mundial de Lluita contra el Paludisme7 reconeix que la pandèmia de la malària te un origen multicausal que va molt lligat al desenvolupament i la pobresa dels països que la pateixen. Els objectius i les metes hauran de ser definits per cada país i cada regió tenint en compte els quatre objectius bàsics: ràpid diagnòstic i tractament immediat; mesures preventives selectives i sustentables; ràpida detecció i actuació sobre les epidèmies i enfortiment de la capacitat local pel que fa a les investigacions bàsiques i aplicades (factors ecològics, socials i econòmics determinants de la malaltia). Moçambic compta amb un Programa Nacional de Malària (PNM) encarregat de dur a terme la vigilància i el control de la malaltia. Aquest programa s’ha integrat a la iniciativa Fer Recular la Malària, l’estratègia mundial que parteix d’una iniciativa pluri-estamental per lluitar contra la malària de forma global. En l’aspecte preventiu una de les principals recomanacions (també recollida en l’anterior iniciativa de l’OMS) de la iniciativa “FRM”, és reforçar els programes de prevenció de la malaltia pel que fa a la tasca d’educació sanitària: activitats de “diàleg – informació – reflexió” entre o personal de salut i la comunitat, per aconseguir l’adopció de conductes, hàbits i costums que disminueixin el risc de ser infectat. A Moçambic, en els últims anys s’han dut a terme diferents estudis dirigits a la lluita contra el vector, com polvoritzacions (C.Issufo, A.Franco, 1990) i mosquiteres impregnades (M.Dgedge 2000). També s’han fet estudis sobre l’impacte de la malària a les escoles primàries (M.Dgedge 1992), així com estudis de coneixements, actituds i practiques de la població (M.Dgedge, 1993; X.Bosch, E.Macete, 1999). Tenim diferents estudis sobre la utilització i la eficàcia dels diferents fàrmacs antipalúdics (A.Shapira et al. 1988, 1989, 1990; J.Pividal et al. 1992; B.Hogh et al.1998).

5 La lluita antipaludica com part de l’atenció primària de salut; OMS, Ginebra, 1984. 6 Lluita antivectorial aplicada al paludisme i altres malalties transmeses per mosquits, OMS, Ginebra, 1995. 7 Aplicació de l’estratègia mundial de lluita contra el paludisme, 1993-2000, OMS, Ginebra, 1993.


En quan a treballs que tenen les Estratègies de Lluita contra la Malària com objecte d’estudi, tenim algunes fonts del MISAU dels anys 19788; 19859; 198610 que incorporen recomanacions al respecte: 1) capacitar al personal de salut en tècniques de educació i informació seleccionada, 2) difondre a la comunitat la importància de la seva participació en les activitats de prevenció i utilització de la xarxa sanitària, 3) aconseguir que les persones desenvolupin conductes de autoprotecció i de participació en la lluita contra el vector. La majoria dels estudis sobre factors determinants de prevenció i tractament es concentren en els factors referits anteriorment, però no s’ha investigat sobre el grau de efectivitat del Programa Nacional de Malària. En aquest sentit encara existeixen importants llacunes:

o Poc es sap sobre el coneixement o desconeixement de la existència del Programa Nacional de Malària per part dels professionals de la salut que treballen a les Direccions Municipals de Salut. ¿Tenen informació escrita com indicacions i recomanacions actualitzades del PNM?.

o Es desconeix si existeixen talls o interferències en el flux de informació de la cadena PNM (Programa Nacional de Malària) – DPS (Direcció Provincial de Salut – DDS (Direcció Districtal de Salut) – Personal Hospital, Centre de Salut, Dispensari, en quant e les recomanacions donades des de el PNM. La informació emesa des de el PNM segueix la seqüència institucional descrita o queda bloquejada en alguna institució?

o Poc es sap sobre l’adequada practica dels professionals de la salut dels districtes, pel que fa al diagnòstic, a la prescripció, a la dosificació, i seguiment de la malaltia. Els professionals, es recolzen adequadament en el laboratori per diagnosticar la malària?; prescriuen el medicament adequat i les dosis correctes?; segueixen la evolució del malalt desprès del tractament?

o Hi ha desconeixement sobre la adequació de la informació rebuda per la població en matèria de Educació Sanitària.

A Moçambic, la malària es la malaltia que exigeix més esforços de la xarxa sanitària, és responsable del 40% de totes les consultes externes; fins el 60% dels nens ingressats a les infermeries de pediatria son admesos com malària severa; és també la principal causa de mortalitat als hospitals, amb quasi un 30% de totes les defuncions enregistrades. La estimativa de prevalença en el grup de edat de 2 a 9 anys varia entre 40 i 80%, i en alguns llocs, en època de forta transmissió, s’arriba a valors de 90% en nens menors de 5 anys infectats per el paràsit de la malària11.

8 Cadernos de Saúde, Temas de saúde pública, estratégia de luta contra a malária, MISAU, Janeiro 1978. 9 Estratégia de luta contra a malária, Normas de conducta para despiste tratamento e avaliação de casos de malária por P.falciparum resistente à cloroquina, MISAU, Janeiro 1985. A malária em Moçambique 1937-1973, MISAU, Maputo 1985. Programa de controlo da endemia malárica na cidade de Maputo, plano de emergência, MISAU, Setembro 1985. 10 Recomendações e sugestões para uma priorização de acções na luta antimalárica tendo em conta a actual realidade nacional, MISAU, Maputo, Março 1986. Secundième curs international de paludologie, OMS, CIDESSCO, Maputo, 1986. 11 Plano Estratégico de Moçambique para iniciativa Fazer Recuar a Malária” 2003-2006, MISAU, Maputo, Novembro 2002.


En el comunicat final del XXIII Conselho Coordenador Provincial de Saúde de Cabo Delgado, celebrat a Montepuez, podem observar que la malària continua sent la principal causa de morbi-mortalitat a la província, amb 244.123 casos i 150 morts en l’any 2002. És a dir una taxa d’incidència de 160/1000 habitants12. Quan treballem sobre el terreny ens adonem que hi ha molts casos de malària que es podrien evitar si les estratègies de lluita contra la malaltia funcionessin adequadament. Però a la vegada, també ens adonem de la complexitat que això comporta doncs són molts els aspectes relacionats i a tenir en compte, des d’aspectes de comunicació i llenguatge, fins a aspectes de creences religioses passant pels econòmics, polítics, geogràfics o de formació del personal sanitari. Creiem que els problemes més importants els trobem a l’hora de treballar amb la població local, però possiblement que també hi ha aspectes relacionats amb els professionals de la salut i els estaments que, un cop identificats, ajudarien a millorar aquesta política i fer disminuir els casos de malària sensiblement. Aquest estudi vol posar de relleu com és assimilada i posada en pràctica la política antimalàrica dins del Programa Nacional de Malària, amb l’objectiu de dotar al MISAU de una eina útil en el camp de la lluita contra la malària. Iniciat el gener de 2003, l’estudi es proposa identificar la viabilitat i eficiència de les polítiques governamentals de prevenció i tractament de la malària a la Província de Cabo Delgado. Específicament, els resultats esperats son:

• Identificar les estratègies de prevenció de la malària i recomanacions del Programa Nacional de Malària (PNM) a Moçambic.

• Identificar les pautes de tractament recomanades pel PNM. • Analitzar l’eficàcia de la cadena d’informació vertical (PNM - Municipis) en relació

ambdós objectius específics referits anteriorment. • Identificar diferències i contradiccions entre la normativa promulgada pel Ministeri

de Salut de Moçambic (MISAU) i les estratègies dirigides a la població. • Suggerir recomanacions que permetin millorar les polítiques d’actuació dins el

PNM. El disseny de l’estudi s’ha estructurat en 4 fases: 1. Documentació general i capitalització dels treballs realitzats anteriorment. 2. Disseny dels instruments i activitats per portar a terme els resultats esperats. 3. Treball de camp, a través de dues enquestes; una dirigida a professionals de salut de la

Província de Cabo Delgado, vinculats al PNM; l’altre per tenir una percepció dels coneixements, actituds i pràctiques (KAP) de la població pel que fa a la malària.

4. Buidat de la informació, anàlisi i redacció del treball. Els aspectes més rellevats de cada una de les fases han estat: 1. Dins de la diversa documentació general, el Qüestionari de Indicadors Bàsics de

Benestar Social13 de l’Institut Nacional d’Estadística (INE) i el Cens14 de l’INE amb 12 XXIII Conselho Coordenador Provincial de Saúde de Cabo Delgado, DPS, Montepuez, Agosto, 2003. 13 Estudi a escala nacional i regional adreçat a 13.790 llars, seleccionades segons mètode de probabilitats i estratificat per Províncies, iniciat a l’octubre de 2000 i finalitzat el maig de 2001. A Cabo Delgado es van entrevistar 1.370 famílies.


projeccions, han estat els dos documents de referència que ens han permès relacionar les dades del nostre estudi amb dades oficials de Moçambic.

2. Durant aquesta fase es van dissenyar dues enquestes, una dirigida a la meitat del recurs humà del MISAU, involucrat en la prevenció i tractament de la malària a Cabo Delgado; i una segona enquesta, dirigida a 250 persones de població general dels municipis de Pemba i Montepuez, seguint un criteri d’obtenció de la mostra aleatori, que permet abordar l’afluència al sistema de salut formal i no formal.

3. En el treball de camp es van utilitzar 3 enquestadors, que van ser entrenats a tal efecte i van passar la prova de validació dels instruments dissenyats.

4. Entre el mes d’agost i novembre de 2003, s’ha fet el buidat i anàlisi de la informació. Nota: Per causes alienes a la nostre voluntat, no hem pogut comptar amb el suport tècnic del Centre de Investigació Mèdica de Manhiça, que en el moment d’iniciar l’estudi ,es va autoexcloure del projecte inicial. Contingut i estructura de l’informe Aquest informe consta de tres punts. 1. El primer està desglossat en tres apartats: 1) resum de l’estratègia mundial i del PNM de

Moçambic pel període 2003-2006; 2) descripció, contingut i resultats de la primera enquesta que identifica “coneixements, actituds i pràctiques” (KAP) dels professionals de salut relacionats amb el diagnòstic i tractament de la malaltia, a dos municipis de la província de Cabo Delgado: Pemba i Montepuez; 3) descripció, contingut i resultats de la segona enquesta realitzada a 250 ciutadans per obtenir una visió dels KAP de la població pel que fa a la malària a Pemba i Montepuez”.

2. El segon apartat sintetitza de forma general les conclusions a les que hem arribat a cadascun dels tres apartats del punt anterior, i la seva correlació.

3. En el tercer apartat es suggereixen les recomanacions generals i particulars. 1.1 Polítiques i estratègies del PNM a Moçambic La iniciativa Fer Recular la Malària (FRM) sorgeix l’any 1998, com una associació global de l’OMS, PNUD, UNICEF i BM junt amb governs locals, societat civil, ONGs, institucions d’investigació, associacions professionals, ONU, agències i bancs de desen-volupament, el sector comercial privat i els mèdia. El seu propòsit és alleujar els efectes de la malària fins l’any 2010, i es va fundar en resposta a les peticions dels diferents governs, principalment africans, d’aturar el creixent impacte de la malaltia a les seves poblacions.

14 II Recenseamento Geral da População e Habitação (IIRGPH), es va realitzar simultàniament a tot el país entre el 1 i el 15 d’agost de l’any 1997, amb assistència tècnica i financera de United Nations Population Fund (FNUAP) i U.S. Agency for International Development (USAID).


El 25 d’abril de l’any 2000 es van reunir 44 delegacions de països africans a Abuja (Nigeria), van posar a debat la salut de l’Estat enfocant-la des de un senzill objectiu sanitari: impossibilitat de desenvolupament sostenible en països que han de suportar les lacres econòmiques i socials produïdes per malalties com la malària, la SIDA o la tuber-culosi. Els acords que recull la Declaració d’Abuja es basen en línies d’actuació global on estan implicats els governs locals i els “socis col·laboradors” (entitats nacionals i interna-cionals, públiques i privades) amb la voluntat de prendre les mesures oportunes per fer recular la malària abans de l’any 2010. Les línies d’acció de la iniciativa FRM es basen en difondre i expandir l’ús d’intervencions eficaces recollides a l’Estratègia Mundial de Lluita contra la Malària15 (1993-2000), això inclou ràpid accés al tractament efectiu, promoció de les mosquiteres impregnades, millora del control del vector, prevenció i tractament de la malària en embarassades, formació en la prevenció, resposta als brots epidèmics i a les urgències (catàstrofes naturals). Treball de suport a tots els nivells i millora de l’efectivitat en les intervencions, millorar els fàrmacs i els tractaments, i mantenir campanyes d’acció sostinguda amb rets mosquiteres impreg-nades. Fomentar la investigació per aconseguir nous i millors medicaments, insecticides i vacunes, així com seguir explorant la possibilitat de modificació genètica del vector, per avortar la seva capacitat d’infecció en humans. De fet, aquesta iniciativa no suposa cap aportació tècnica nova, el que s’intenta és crear un nou compromís d’organització i ajuda a tots els nivells per seguir lluitant contra la malaltia, un cop reconegut que els països africans lliures de paludisme tenen un PIB tres vegades més alt que els que estan tocats per la malaltia, i que els instruments de lluita antimalàrica i les estratègies d’intervenció constitueixen una utilització racional dels fons disponibles. Aquesta nova iniciativa és en general ben vista, doncs es tracta d’una nova oportunitat per crear un clima d’harmonia política que tingui en compte els reptes del desenvolupament i, almenys sobre el paper, ajudarà a millorar els Programes Nacionals de Malària dels països que la pateixen. A Moçambic, des de l’any 1982 existeix un Programa Nacional de Malària (PNM), amb l’objectiu de reduir la mortalitat i morbilitat causades per la malaltia. El 1991, el PNM va adoptar formalment tres estratègies principals: diagnòstic precoç (clínic i de laboratori) i tractament adequat, control vectorial i educació per la salut. Una missió internacional de consultoría conjunta realitzada el 1999, va concloure que aquestes estratègies eren ineficaces en el control de la malària, per les següent raons: incapacitat del Servei Nacional de Salut per arribar a la major part de la població rural; infrastructures de salut insuficients; feble lligam entre la comunitat i els serveis de salut; resistència del paràsit als fàrmacs antipalúdics i limitada disponibilitat de medicaments a nivell comunitari; limitació de les campanyes de polvorització contra els mosquits a les zones urbanes; educació sanitària deficient, canals de informació i comunicació insuficients a més de no haver funcionat adequadament; limitació de la població a l’hora de reconèixer símptomes i signes de alerta, i existència de pràctiques culturals perjudicials en la cerca de atencions de salut. En resposta a aquesta situació, el Ministeri de la Salut adoptà una nova visió pel seu programa de control de la malària, sintonitzant amb la iniciativa “Fer Recular la Malària” de la regió africana.

15 “Aplicació de l’Estratègia Mundial de la Lluita contra el Paludisme”; OMS, Ginebra, 1993. Un resum d’aquesta estratègia es troba en els annexes d’aquest informe.


La nova estratègia pretén desencadenar un moviment social per la salut, concentrant-se en la capacitat de la família per prevenir, reconèixer i, quan sigui necessari, tractar la malària correctament o be dirigir-se a una unitat sanitària. L’objectiu primer del programa és reduir la morbilitat i mortalitat de les dones amb edat reproductora, nens de 0 a 5 anys i altres grups socialment vulnerables. Amb la finalitat d’assolir una coordinació més efectiva i millorar l’eficàcia en la prestació d’intervencions de control, es pretén prevenir i reduir la morbilitat i mortalitat de la malal-tia. Això es deuria traduir en una reducció de la mortalitat infantil i de la incidència general, al voltant del 25% en els casos de malària severa i/o complicada entre l’any 2003 i el 2006. La xifra estimativa de la inversió és de 50.672.000,00 dòlars. El pressupost no inclou ni els salaris del personal, ni les infrastructures, ni alguns costos logístics. Per poder afrontar aquest repte, el PNM ha elaborat sis estratègies individuals, cadascuna d’elles compta amb un fonament, una anàlisi, indicadors, estimatives bassals de l’any 2001, metes per el període 2003-2006, principals abordatges operatius i un pressupost. 1 - Gestió del programa i desenvolupament dels sistemes El PNM s’inscriu dins del Programa Nacional de Malalties Transmissibles, que depèn del Departament d’Epidemiologia i Malaltíes Endèmiques del MISAU. El Comité Nacional de Malària (CNM), és l’òrgan polític i consultiu, encarregat de posar en marxa l’estratègia “Fer Recular la Malària” amb els objectius establerts a la Declaració d’Abuja a l’any 2000. A nivell nacional, al PNM li son assignades activitats de formació, supervisió i seguiment de l’epidèmia, que no pot dur a terme per manca de recursos humans (set professionals a nivell de gestió, per controlar una malaltia a la que està exposada el 80% de la població) i econòmics. A nivell provincial, el PNM només manté un petit vincle de connexió amb les Direccions Provincials de Salut, respecte al control de la malaltia. A nivell municipal, no hi ha una responsabilitat específica de control per la malària, i aquest es assumit dins de les activitats rutinàries de l’equip sanitari municipal del SNS. Dins del MISAU, el PNM compta amb col·laboradors com l’Atenció Integrada per les Malaltíes de la Infància (AIDI), la Repartició de Educació per la Salut o el Departament de Farmàcia. Per millorar la política de prevenció i tractament de la malària, compta amb el suport directe de dos plans estratègics, un nacional i l’altre internacional, que prioritzen els aspectes socials: el Pla Estratègic del Sector Salut (PESS) i el Pla de Acció per la Reducció de la Pobresa Absoluta (PARPA). A pesar de que el Sistema Nacional de Salut (SNS) de Moçambic és un dels més complerts de l’Àfrica sud-sahariana pel que fa a les polítiques sanitàries que formula e intenta implantar, és reiterant la menció que es fa al llarg del pla estratègic sobre les mancances i condicionaments de la situació actual que travessa el SNS: escassetat de recursos humans qualificats i recursos materials insuficients. Feblesa en les activitats de control de la malària a tot el país. Necessitats de formació, supervisió i seguiment, així com avaluacions nacionals periòdiques. L’abordatge de l’estratègia es basa en reforçar la capacitat dels professionals amb activitats docents, i l’obertura del Comitè Nacional de Malària amb la intenció d’incorporar membres de la comunitat aliada (parceiros) i altres sectors lligats al combat de la malària, així com enrolar nous aliats que donin suport tècnic i financer a tots els nivells de la iniciativa FRM. A la estratègia, li és assignat un pressupost de 2.237.000,00 de dòlars americans. (2003-06)


2 - Vigilància, informació i investigació. El SNS du a terme un sistema de vigilància epidemiològica basat en el report obligatori de casos de les malalties més importants, recollit als Butlletins Epidemiològis setmanals (dispensaris) i mensuals (hospitals) de les US. Aquesta informació resulta insuficient per efectuar una bona vigilància epidemiològica de la malaltia, així doncs, és imprescindible comptar amb un bon Sistema d’Informació Sanitària (SIS) que permeti avaluar i monitoritzar el programa. Actualment, els bancs de dades del SIS no s’utilitzen per avaluar l’impacte de les interven-cions, ni per recolzar la planificació del programa. Encara que de manera insuficient, s’ha creat un Programa de Investigació Operacional per testar els medicaments antimalàrics i la resistència dels mosquits als insecticides, i fer sondeigs de coneixements actituds i pràctiques (KAP) de la població vers la malària, en aquest sentit, calen encara esforços per aconseguir més eines (estudis i recerca) de valoració que permetin lluitar contra la malària d’una manera més efectiva. L’abordatge de l’estratègia contempla la creació i posada en funcionament d’un SIS específic per la malària. Aconseguir una millora en la Vigilància epidemiologica a través de l’increment de llocs de control i la capacitació dels professionals sanitaris, així com realitzar un esforç en la investigació i recerca biològica, clínica i social. A la estratègia, li és assignat un pressupost de 510.000,00 de dòlars americans. (2003-06) 3 - Promoció de Salut i Desenvolupament de la Capacitat Comunitària En el passat, les activitats d’educació sanitària, informació i comunicació eren sovint mal formulades i, en conseqüència, no arribaven a una gran part de la població. Molts dels sondeigs revelaven que tant els nivells de conscienciació sobre la transmissió de la malària, com les actituds de prevenció i tractament eren molt febles, particularment a l’àmbit rural. A rel de les inundacions de l’any 2000, a les províncies de Gaza i Zambèzia, el MISAU i l’UNICEF van engegar una iniciativa de capacitació comunitària basada en l’aprenentatge participatiu, es van crear 160 Consells Comunitaris i es van prendre mesures multisectorials relacionades amb el sanejament, l’aigua, i la nutrició. Aquesta iniciativa està tenint uns resultats molt esperançadors. Per això es pretén, amb l’ajut de ONGs i OBCs (Organitza-cions de Base Comunitària), ampliar-la a nivell nacional. L’objectiu de l’estratègia és aconseguir un canvi d’actituds en la població, a través de l’augment de la eficàcia dels mecanismes de prevenció i control (polvoritzacions, rets mosquiteres impregnades i repel·lents). L’abordatge de l’estratègia es basa en: a) a través dels estaments privats i/o públics, cons-cienciejar a tota la societat de que la malària és un problema de Salut Pública; b) educar a través de l’aprenentatge participatiu per aconseguir un canvi en les actituds de prevenció i tractament de la població des de els estaments privats i/o públics; c) reforçar les actuacions de prevenció i control i buscar nous aspectes influents en aquest sentit. A la estratègia, li és assignat un pressupost de 6.490.000,00 de dòlars americans. (2003-06) 4 - Resposta d’Urgència Aquesta estratègia es formula com una necessitat desprès de les experiències viscudes al país a rel de les inundacions dels anys 2000 i 2002. Aleshores, per reduir els efectes de les inundacions respecte al ràpid increment del vector, als centres d’acollida es van dur a terme polvoritzacions residuals internes amb insecticides, distribució de rets mosquiteres impreg-nades i una vigilància ininterrompuda.


Per tenir una resposta ràpida quan sorgeixen aquests problemes, es va crear l’Institut Nacional de Gestió de Calamitats (INGC) que actua conjuntament amb una oficina de l’ONU al país, per la gestió d’urgències. Ara cal capacitar al PNM per ser efectiu quan apareguin els brots epidèmics, a través de les informacions del SIS (abans esmentat) i una constant previsió meteorològica a nivell provincial i local. L’abordatge de l’estratègia contempla continuar amb les aliances INGC, i l’oficina ONU; implantar intervencions d’urgència: suport operatiu i logístic a les àrees afectades, plans de contingència, control vectorial, capacitació del personal sanitari i distribució de rets mosquiteres. A la estratègia, li és assignat un pressupost de 2.100.000,00 de dòlars americans. (2003-06) 5 – Gestió Vectorial Integrada La Gestió Vectorial Integrada combina diferents intervencions, disminuint així el risc de fracàs que suposa una única intervenció. Es tracta d’accions de lluita contra el vector i contra les larves. La lluita contra el vector contempla tres accions rellevants: l’ús de rets mosquiteres impregnades d’insecticida, que baixen la morbimortalitat i el risc de contagi de malalties transmeses per altres vectors com les xinxes, les garrapates o els polls; les polvoritzacions intradomiciliars (PIDOM) està comprovat que provoquen la davallada de la població de mosquits Anofeles en un 95%, i l’ús de repel·lents comercials i/o tradicionals. La lluita contra les larves sovint es realitza de manera pluridisciplinar en coordinació amb departaments d’altres ministeris, sobretot en projectes d’impacte mediambiental. L’estratègia s’aplica a nivell nacional, però els espais prioritzats (suburbis de les grans ciutats i àrees econòmicament estratètiques) suposen menys del 20% del territori nacional. Les accions bàsiques de l’estratègia son les de difusió de rets mosquiteres impregnades i les polvoritzacions intradomiciliars, que a la vegada també son les de més alt cost. En el medi rural, l’amplitud dels espais d’actuació fan que la fumigació amb insecticides sigui molt cara, a més a més s’afegeixen els problemes logístics i les despeses pròpies de l’activitat. En aquest sentit, els estudis realitzats mostren que en termes cost/eficàcia és més racional utilitzar les rets mosquiteres impregnades. Els antecedents els trobem un altre cop en l’estratègia utilitzada per minvar els efectes col·laterals de les inundacions del 2000: abordatge participatiu dirigit a les comunitats, promoció de les rets mosquiteres i eficàcia en la distribució del tractament de primera línia. L’abordatge de l’estratègia contempla reforçar la col·laboració amb altres ministeris del país, així com obtenir la implicació de ONGs, organismes públics i privats, societat civil, mitjans de comunicació i la cooperació bi/multilateral; l’estimulació comercial de rets mosquiteres amb ajuts subsidiaris; la identificació de nous grups vulnerables a la malària, i fer un seguiment constant de les accions per millorar l’efectivitat de l’estratègia. A la estratègia, li és assignat un pressupost de 26.335.000,00 de dòlars americans (2003-06) 6 - Diagnòstic, maneig de casos i subministrament de medicaments L’eficàcia en el diagnòstic de la malària és determinant per instaurar la pauta de tractament correcte. El SNS reconeix una baixa capacitat dels seus professionals per reconèixer els signes de la malària complicada i saber quan es produeix un fracàs del tractament. Per altre banda, la família i/o la comunitat te moltes dificultats per reconèixer els signes de malària simple i poder cercar una resposta ràpida de tractament.


El maneig de casos es basa en efectuar un bon diagnòstic, tramitar la correcta admissió del malalt i la ràpida instauració d’un tractament eficaç. La diligència en aquesta rutinària seqüència evitarà que molts casos de malària simple es compliquin i ens farà reduir sensiblement la mortalitat de la malaltia. El maneig de casos també ens ajuda a identificar i cobrir les necessitat de prevenció de grups de risc, com les dones embarassades, els nens o els viatgers, i alertar al control del programa en la detecció de tractaments ineficaços i contribuir a la seva substitució. En el tractament de la malària és indispensable tenir assegurat el subministrament de fàrmacs antimalàrics en tot moment. En aquest sentit, massa sovint molts municipis informen de ruptures de estocs de medicaments essencials. Aquest és un problema que cal corregir urgentment si volem gaudir d’una estratègia eficaç per la malària. L’abordatge de l’estratègia contempla la capacitació dels clínics del SNS en la malària complicada i quan es produeix un fracàs del tractament; millorar el suport del laboratori en aquest sentit; testar l’eficàcia dels medicaments antimalàrics; contribuir al canvi de tractament de primera línia que s’ha produït aquest any; supervisió del PNM en el maneig de casos i en la reglamentació de l’ús de medicaments antipalúdics; estendre el tractament intermitent per dones embarassades, divulgació d’actituds familiars correctes en quan a la elecció del tractament; efectuar nous lligams amb les ONGs, per millorar l’estratègia; promoure la quimiofrofilaxis pels viatgers i millorar la gestió dels estocs de medicaments. A la estratègia, li és assignat un pressupost de 13.000.000,00 de dòlars americans (2003-06) 1.2 Contingut i resultats de l’enquesta que identifica els KAP dels professionals de salut

relacionats amb la clínica de la malària. Marc general El Sistema Nacional de Salut (SNS) de Moçambic compta amb unes mil unitats sanitàries i una plantilla de disset mil treballadors, a tot el país. El SNS està sent descentralitzat, les Direccions Provincials de Salut (DPS) son les responsables de normar i gestionar les políti-ques de salut a les províncies, i d’aplicar-les a través de les DDS (Direccions Districtals de Salut). Administrativament, el país està format per deu províncies. La província de Cabo Delgado esta dividida en 17 districtes (municipis) de salut amb uns recursos de 98 unitats sanitàries i 803 treballadors. La majoria de la població de Cabo Delgado te el makwa com llengua materna, seguida del makonde i del kimoane. La meitat de la població creu i/o professa la religió musulmana, i els seguidors catòlics queden en un segon lloc amb un 20% . L’estudi s’ha efectuat en 9 establiments de salut (7 a Pemba i 2 a Montepuez), on treballen 42 professionals relacionats amb la clínica de la malària, dels quals hem entrevistat a 26 (20 homes i 6 dones).


Resultats obtinguts segons apartat Aquest qüestionari consta de 30 preguntes, agrupades en cinc apartats: 1- Identificació: apartat per conèixer el perfil del professional enquestat, segons lloc de

naixement, edat, sexe, religió professada, grup ètnic i categoria de l’establiment de salut on treballa. S’han realitzat 26 entrevistes, 11 a unitats hospitalàries, 10 a Centres de Salut i 5 a Postos de Salut. Un 70% dels entrevistats son originaris de la província de Cabo Delgado, son catòlics i tenen més de 30 anys. Ètnicament la meitat dels enquestats son makwa, seguits per un 23% de makondes.

2- Perfil professional: en aquest apartat volem conèixer el grau d’escolaritat, l’any de

graduació i el lloc on van realitzar els estudis, temps d’exercici professional, situació laboral i si s’ha beneficiat de promocions (canvi de categoria) al llarg de la seva vida professional. El 70% dels entrevistats porta més de 10 anys exercint la professió, i un 42,5% s’ha vist beneficiat per promocions internes del Departament de Formació en Salut. Tots son funcionaris del MISAU; un 87,6% tenen contracte fix i el 12,4% contracte eventual. Segons la categoria professional, el 52,25% pertany a les categories elementals i bàsiques; un 37,25% a les categories mitges i un 10,5% superiors. El 71,75% dels professionals han obtingut la titulació en els últims deu anys. En quant al lloc on han estudiat, la mostra es reparteix entre les ciutats de Nampula(Nampula), Lichinga (Niassa), Maputo(Maputo), Pemba(C Delgado), Quelimane(Zambèzia) i Beira(Sofala).

3- Coneixement de les polítiques del PNM: si coneix les polítiques, quins son els canals

informatius i amb quina periodicitat li arriba la informació. El 86,85% dels entrevistats afirma conèixer el contingut del PNM, un 10,5% afirma no conèixer-lo i un 2,65% no contesta a la pregunta. En quant a l’origen i/o procedència de la informació, el 28,65% diu que li arriben a través d’una circular de la DPS, el 24,95% a través de seminaris, un 17,75% a les reunions ordinàries de treball, 14,35% a través d’una circular que envia el MISAU i el 14,3 a través dels “mèdia”. La periodicitat en que arriba aquesta informació oscil·la entre un mes i mai: un 35,8% amb periodicitat anual, un 14,35% mensual, un 14,3% mai; un 14,25% semestral; un 10,65% trimestral i un 10,65% cada dos anys.

4- Actitud professional davant un possible cas de malària: Aquest apartat cobreix un

terç del total de l’enquesta i te com a propòsit conèixer: a. Si el professional compta amb laboratori a la seva unitat sanitària. b. Quin és el grau de confiança dipositat i si sap interpretar els resultats emesos. c. Si segueix correctament el protocol de diagnòstic y sospita clínica de malària. d. L’actitud davant un cas de malària. Coneixement de les dosis correctes de

tractament de primera línia (cloroquina), seguiment i control del pacient, i indicacions per iniciar un tractament amb fàrmacs de segona línia (Fansidar).


Dels 26 enquestats, 2 no disposen de laboratori a la seva US. La mitjana del grau de confiança en el laboratori és del 72,6%. Els laboratoris dels CS de Pemba son els que menys confiança mereixen i el CS de Montepuez el que més, mentre que als hospitals de les dues ciutats els hi atorguen una confiança del 70%. El 91,15% dels enquestats interpreta correctament els resultats emesos pel laboratori. Un de cada tres enquestats aplica correctament el protocol de demanar una segona anàlisi abans d’iniciar el tractament (en cas de malària no confirmada pel laboratori) i el 55% instauren el tractament basats únicament en la sospita clínica. Davant un cas de malària, un 7,9% s’equivoquen en la prescripció del tractament de primera línia, i un 2,65% no contesten a la pregunta. En quan a la posologia, un 66,55% dona la dosis correcta, mentre que un 15,05% la dona incorrecte i un 18,4% no contesten. El seguiment i control del malalt, el 15% dels enquestats el fa de manera incorrecte. Mentre que en la prescripció de medicaments de segona línia, tant sols un dels enquestats contesta malament.

Hem correlacionat una sèrie de preguntes amb el propòsit d’evidenciar la bona interpretació i recolzament dels professionals en el laboratori, així com l’encert que tenen en el tractament farmacològic i el seguiment del pacient:

• Només un de cada quatre professionals es recolza adequadament en el laboratori.

• Els professionals que apliquen correctament les pautes i protocols de tractament i seguiment, no arriben a la meitat dels enquestats.

5- Canals d’informació: aquest últim bloc del qüestionari identifica si a les unitats de

salut hi ha suport físic informatiu (cartells, tríptics, follets, etc.) dirigit als usuaris sobre aspectes de prevenció i tractament de la malària, i si és adequat. el 74% dels enquestats afirmen que a les seves unitats sanitàries, no hi ha cartells informatius de malària dirigits al públic, i si es troba algun, aquest està escrit en portuguès. Només el 26% dels enquestats disposen de material informatiu i la seva percepció al respecte, és que la meitat dels usuaris no comprenen el missatge. Dels 26 enquestats, 18 confirmen que a les seves unitats sanitàries es fan xerrades pels usuaris, dirigides a la prevenció i tractament de la malària, però només el 59% inclou tots els aspectes recomanats en aquestes sessions (el perill que suposa la malària per les criatures, la importància d’acudir a una Unitat Sanitària i adoptar accions preventives)

1.3 Contingut i resultats de l’enquesta que identifica els KAP de la població general. Hem entrevistat un total de 250 persones (130 a Pemba i 120 a Montepuez). Donat que ens interessava comptar amb una mostra representativa de població “urbana” i “semi-urbana” de la província en quan a creences, actituds i pràctiques relacionades amb la malària, i que tingues contacte amb els canals sanitaris formals i informals. L’únic criteri d’exclusió que hem seguit ha estat considerar que els menors de 18 anys, encara que representen més de la meitat de la població de Cabo Delgado, en general, no tenen encara una percepció i comportament prou sòlids en relació a la malaltia. Pel que fa a la resta de variables: sexe, filiació familiar, filiació religiosa, identitat etno-lingüística, grau d’estudis,


professió i nivell adquisitiu, buscàvem una fórmula que ens permetés obtenir una mostra que fos prou heterogènia i fidedigna per representar la realitat poblacional de les ciutats objecte d’estudi, amb el condicionant afegit de limitació de pressupost. Per això hem seguit un criteri d’ubicació focal dirigit a grups de persones que freqüenten diferents espais socials i que es poden classificar en dos categories que fan referència al moment de la entrevista: A) Població relacionada amb els Serveis de Salut; B) Població desvinculada dels Serveis de Salut: Classificació de 12 grups en 2 categories: Categoria A) - Població relacionada amb els Serveis de Salut

Grup 1: 10 persones ingressades a l’Hospital per malària Grup 2: 10 persones en la sala d’espera de les consultes clíniques Grup 3: 10 pares de nens ingressats a Pediatria Grup 4: 10 persones que van a recollir resultats al Laboratori Grup 5: 10 persones que van a buscar medicaments a la Farmàcia Grup 6: 10 persones ingressades a Urgències o/i Maternitat

Categoria B) - Població deslligada dels Serveis de Salut

Grup 7: 10 persones que van a comprar al Mercat Municipal Grup 8: 10 propietaris de botigues rellevats Grup 9: 10 persones a l’estació de transports (autobusos i xapes) Grup10: 10 persones a la sortida de l’església Grup11: 10 persones a la sortida de la mesquita Grup12: 10 estudiants més grans de 18 anys

La mostra es divideix en 12 grups de 10 persones escollides en diferents llocs (cada grup correspon a un d’aquests llocs) que assegura la heterogeneïtat de la mostra pel que fa als indicadors sociodemogràfics. Aquesta fórmula ens ha permès disminuir sensiblement l’univers de la mostra sense perdre la homogeneïtat dels estrats socials, poder treballar amb grups de població relacionats amb la xarxa de salut (categoria A) i grups desvinculats d’ella (categoria B) i ens ha permès reduir sensiblement els costos de l’estudi. El qüestionari 2 consta de 46 preguntes, agrupades en nou components: El número de enquestes realitzades ha estat de 250. Marc general INDICADORS GENERALS DE LA PROVÍNCIA • Territorialment, Moçambic està dividit en deu províncies, a la de Cabo Delgado viu el

8,2% de la població total del país. L’edat mitjana de la població de la província es de 18,3 anys i les famílies estan conformades per 3,9 persones, de mitjana..

Força de treball: • Segons tipus d’activitat, EL 92,4% de la població es dedica a l’agricultura; el 3,7% al

comerç, el 0,9% a la construcció, el 0,7% als serveis, un 0,5% a l’administració, un 0,5% a l’educació, un 0,3% al transport i el 0,1% a la salut.


• Segons via d’ingressos, el 68,8% es treballador per compte pròpia, un 27,5% es treballa per la família sense cap gratificació econòmica, el 3,5% es assalariat y un 0,3% es considera treballador “ocasional”.

Educació: • La taxa d’analfabetisme és de 77,3%, (61,0% homes, 91,6% dones). • Dels majors de 15 anys, el 87,8% no te cap grau escolar acabat, un 7,7% te el primer

grau d’ensenyament primari, un 3,5% el segon grau, i només un 1,0% ha cursat l’ensenyament secundari o graus superiors.

• Pel que fa a la percepció de les condicions escolars, el 71,2% dels alumnes d’ensen-yament primari està insatisfet, adduint els següents motius (de més a menys rellevant): manca i mal estat de les instal·lacions, falta de llibres, falta de professors i qualitat de l’ensenyament. Pel que fa a l’ensenyament secundari, està insatisfet un 49,1% dels alumnes, adduint: falta de llibres, falta de professors, manca i mal estat de les instal-·lacions.

• De la població entre 6 i 17 anys que no s’inscriu a les escoles la meitat (9,4%), creu que estudiar no serveix per res, i un de cada 5 per que l’escola es cara.

Salut: • Durant el període que es va realitzar el QUIBB, el 17,4% dels enquestats havia tingut

algun tipus de malaltia en les dues setmanes anteriors, i a la meitat se’ls hi va atribuir malària.

• Només una de cada deu persones malaltes acudeix a una unitat sanitària, i d’aquests la meitat estan insatisfets, un 50% per la falta de medicaments, un 32% per l’alt temps d’espera abans de la consulta, el 30% per tractament sense efecte, el 17,7% per que ho troben massa car i el 8,4% per manca de personal.

• Un 70,6% de les dones de la província efectuen els seus parts a casa i el 29,4% en una unitat sanitària (maternitat o hospital). Només un 0,1% dels parts son assistits per metges, més de la meitat els realitza la partera tradicional, el 21,4% la partera institucional, el 18,7% elles totes soles, i el 8,9% assistides per un infermer.

• El 75,0% dels nens entre 12 y 23 meses te cartilla de vacunacions, i d’aquests només el 20,9% te el calendari complert.

Font: Qüestionari d’indicadors Bàsics de Benestar. Informe final. Institut Nacional d’ Estadística de Moçambic, 2001. Resultats obtinguts segons apartat: 1. Identificació: residència, filiació, edat i sexe, nivell acadèmic, origen ètnic i/o lingüístic

i afinitat religiosa. • El 81% dels enquestats viu al municipi on s’ha dut a terme l’estudi, un 15% son de

municipis veïns, generalment desplaçats per dur algun familiar a l’hospital, i el 4% restant és gent d’altres províncies que es troba de pas, per diverses raons.

• Un 40% dels enquestats son caps de família, el 39,3% son consorts, el 18,7% son fills, i un 2% son nebots, cosins, i altres vincles parentius.

• Segons l’edat, un 12% tenen entre 18 i 20 anys, el 32% entre 21 i 30, el 28% 31-40, el 17% 41-50 i el 11% te més de 51 anys.

• Pel que fa al gènere, el 47% han estat dones i el 53% homes.


• El nivell acadèmic de la mostra és de 30% d’analfabets, 16% només saben llegir i/o escriure, 31% afirmen tenir el grau d’escola primària complert, 15% amb secun-daria, 7% preuniversitaria i un 1% amb estudis universitaris.

• Un 63% de la mostra parlen makwa, un 12% kimoane, un 10% makonde i un 15% es reparteix entre altres 4 llengües locals.

• El 58% dels entrevistats practica la religió islàmica, el 29% la catòlica, un 9% són d’altres confessions cristianes, un 2% zionistes, un 1% es consideren ateus, i un 1% es consideren animistes.

2. Indicadors socials i econòmics: temps de residència al municipi, tipus d’habitatge, activitat econòmica de l’entrevistat, ingressos familiars, número de membres que conformen la unitat familiar, nivell escolar, mitjà de transport de que disposa, conreus i animals de consum, i número de cases que conformen l’agregat; distància i cost del transport fins la unitat sanitària. • Els enquestats porten residint al municipi una mitjana de 20 anys • El 64,2% dels enquestats viu en cases tradicionals, un 32,7% en casa de maons i el

2,8% en cases tradicionals o d’adob amb sostre laminat de zinc. • Segons activitat econòmica, el 36,6% son mestresses de casa que la major part

practica activitats de conreu, un 17,7% son estudiants, el 15,1% son funcionaris, un 9,7% son comerciants, el 8,2 agricultors, un 7,2% assalariats, el 2,8% autònoms, el 1,2% religiosos, un 0,7% aturats, un 0,4% militars i un 0,4% curanderos.

• El 79,5% dels enquestats afirma que la seva família disposa d’ingressos econòmics (poden provenir del sector informal), i el 20,5% que no. En quant a la percepció de salaris, al 63,25% de les llars dels entrevistats no es rep cap salari, a un 25,6% de les llars hi ha un membre assalariat, a un 8% en hi ha dos, a un 2% en hi ha tres, i a un 1,15% en hi ha quatre.

• La família està conformada per 5,9 membres de mitjana, en una escala que va des de unitats familiars d’una persona a unitats de 15 persones.

• Pel que fa als estudis secundaris del nucli familiar, un 52,4% dels enquestats afirma que no hi ha cap membre familiar amb 10ª classe, un 27,6% que hi ha un membre, un 13,25% dos membres, un 2,4% tres membres, un 3,15 quatre membres, un 0,8 cinc membres i un 0,4% sis membres.

• El 53,5% dels enquestats no posseeix cap mitja de transport, un 24,8% disposa de bicicleta, un 15,4% de cotxe, un 4,8% de motocicleta, un 0,8% de carro i el 0,7% de barca.

• En quan a la possessió de camps de conreu: el 43% no en tenen, el 33,4% tenen una horta, el 16,3% tenen dues hortes, el 5,2% tenen tres i un 2,1% més de dues hortes. Dels que tenen conreu, el 9,8% triga menys de mitja hora en arribar-hi a peu, un 32% entre mitja hora i una hora, un 20,9% entre una i dues hores, i el 33,8% més de dues hores.

• Pel que fa a la tinença d’animals domèstics de consum: el 51,7% no en te, un 31,4% te aus (gallines i/o ànecs), el 6,1% te cabrits, el 6,75% te aus i cabrits, un 3,65% te vaques i el 0,4% te porcs.

• Els agregats familiars estan conformats per 1,6 cases de mitjana.


• El 50,9% dels enquestas triga menys de mitja hora a peu en arribar a la unitat sanitària més propera, el 34,4% entre mitja hora i una hora, el 6,05% entre una i dues hores, i el 8,65% entre una i dues hores.

• El 90,5% dels enquestats no es gasta res en transport per anar a la US, el 7,95% gasta menys de 20.000 Mts, i el 3,1% més de 20.000 Mts (1€ = 27.000 Meticais).

3. Sistema de creences: apartat de 4 preguntes fetes amb el propòsit de conèixer si els

enquestats creuen que la malària es pot atribuir a la bruixeria i/o si intervenen aspectes supersticiosos, si el curandero la pot curar i quin tipus de tractament es el que els hi mereix més confiança. • El 61,35% dels enquestats no creu que la malària es pugui atribuir a la bruixeria, un

22% afirma no saber-ho, i un 16,6% afirma que la malària és cosa de bruixeria. • Pel que fa a l’aspecte supersticiós, un 59,75% no creu que la transgressió de normes

socials relacionades amb els avantpassats es pugui convertir en un càstig a través de la malària, mentre que un 24,3% sí que ho creu i un 15,95% no ho sap.

• Un 72,4% dels entrevistats no creu que el curandero pugui curar la malària, mentre que un 15,75% sí que ho creu i un 11,85% afirma no saber-ho.

• En quan al millor remei per curar la malària, el 87,8% dels enquestats creu que els medicaments en comprimits, el 5% pensa que els medicaments injectables, el 4,4% les fulles i arrels d’alguns arbres i plantes, un 1,95% que es cura resant, i un 0,85% assenyalen “altres” remeis, com ara el sèrum endovenós.

4. Malalties més freqüents: 3 preguntes amb la intenció de conèixer quines son les

malalties que els entrevistats consideren més freqüents, les més greus i les més letals. • El 86,1% dels enquestats considera que la malària es la malaltia més freqüent,

seguida de molt lluny per la diarrea amb un 5,9%, la còlera amb el 4,4%, la febre amb un 0,8%; meningitis, sida, bronquitis, reumatisme, tos i mal de cap, amb un 0,4% per cadascuna, i un 0,4% que afirma no saber-ho.

• El 38,9% dels enquestats considera que la còlera és la malaltia més greu, un 33,8% la malària, un 8,4% la sida, un 6,8% la diarrea, un 5,2% la meningitis, un 4,1% pensa que totes les malalties son greus, un 1,2% el sarampió, un 0,8% la tos, un 0,4% la sifilis i un 0,4% no ho sap.

• Pel que fa a la letalitat, el 51,65% creu que la malària es la malaltia que provoca més morts, un 28,75% la còlera,, un 8,05% la diarrea, un 4,75% la sida, un 2,75% creu que totes les malalties maten per igual, un 2,1% no ho sap, un 1,15% la meningitis, un 0,4 el xarampió i un 0,4% la diabetis.

5. Prioritats pel que fa als actors socials que poden curar: aquesta pregunta tenia per

objecte identificar quins son els actors socials pels que es decanta la població, quan sorgeix un problema “greu” de salut, ja sigui el propi enquestat la persona afectada o be algun familiar. Estava formulada com un bloc de preguntes independents i la seva resposta era opcional. A Pemba no hem aconseguit suficients dades per efectuar una interpretació correcte. Així doncs, els resultats que presentem son de Montepuez a on sí que hem aconseguit les dades. Es mesuraven tres opcions, i en cada una d’elles, l’enquestat tenia que triar entre set diferents actors socials (familiar, amic, líder religiós, curandero, dirigent tradicional,


cap de barri i agent de salut/infermer), un cop identificat els hi demanaven les variables: gènere, edat i temps invertit en el desplaçament. Dels 120 enquestats a Montepuez, 64 han respost una opció, 45 dues opcions i 21 les tres opcions. • L’infermer o professional sanitari ha estat l’actor social preferit com primera opció

(82,8%), seguit del curandero (15,6%) i l’amic (1,6%). • Com segona opció, el familiar (57,8%) és l’actor preferit, seguit del curandero

(24,4%), l’amic (8,9%), l’infermer (6,7%) i el cap de barri (2,2%). • A la tercera opció és l’amic (57,1%) el preferit, seguit del familiar (23,8%), el

curandero (14,3%) i el líder religiós (4,8%). • S’ha de destacar que els actors “amic” i “curandero” son els únics que han estat

considerats pels enquestats en les tres opcions. Si fem un còmput global sense considerar l’ordre de les opcions, ens trobem amb aquests percentatges: infermer (29,83), familiar (27,20), amic (22,53), curandero (18,10), líder religiós (1,60) i cap de barri (0,74). Aquestes xifres ens fan pensar en quatre actors socials significatius, en comptes de tres, sensiblement allunyats dels altres actors.

• Els diferents anàlisis efectuats, ens han permès concloure que l’actor social a qui es recorre en primera instància és un infermer (professional de la xarxa sanitària), el perfil que s’extreu amb les variables formulades es el següent: gènere masculí, d’uns 40 anys d’edat i que està ubicat a menys de mitja hora a peu. En segona instància es recorre a un familiar tant de gènere femení com masculí, de menys de 40 anys, ubicat a una mitja hora a peu. Com tercera opció trobaríem un amic de gènere masculí o femení, d’uns 40 anys, que està localitzat entre mitja hora i una hora a peu. I la latent opció tradicional, el curandero, és de gènere masculí, te entre 50 i 55 anys, i es troba entre mitja hora i una hora de camí.

• Relacionant les respostes donades pels enquestats, amb el seu lloc de residència, la seva filiació familiar, el seu gènere, el seu nivell acadèmic, la seva filiació religiosa, el seu origen ètnic i l’allunyament o proximitat de la seva casa respecte a la US més propera, no hem trobat variacions significatives, sembla ser, doncs, que aquestes variables no son determinants per sí soles a l’hora de prendre la decisió d’acudir a un o altre actor social, quan es te un problema greu de salut. Això ens fa pensar que aquests tipus de decisions estan més relacionats amb aspectes subjectius i de vinculació emocional, com la confiança dipositada en els actors, el propi marc de creences al respecte, i els relacionats amb els costums culturals (tradicions familiars i locals).

6. Últim episodi febril: tres preguntes efectuades amb la intenció de conèixer quin es el

tracte immediat que s’adopta a la unitat familiar, on s’acudeix i, en cas d’anar a la US quin és el temps transcorregut des de la instauració de la febre fins arribar a la US. • El 36,75% actua donant aspirina, un 23,75% no fa res (a Montepuez aquest és el

percentatge més alt), el 22,95% respon amb un bany fred, un 12,55 actua amb antimalàrics, un 2% actua amb la ingestió de productes tradicionals (plantes medicinals), un 0,8% bafs d’eucaliptus, un 0,8% banys d’aigua calenta i un 0,4% actua resant.

• Desprès de l’actuació rebuda a la unitat familiar, el 87,2% porta al malalt a la US, un 8,6% en queda a casa, un 2,3% el porta al curandero i un 1,9% a un lloc de culte.


• Pel que fa al temps transcorregut des de la instauració de la febre fins al trasllado a la US, un 41,05% ho fa dins les 12 hores desprès d’aparèixer la febre, un 34% al cap de 24 hores, un 7,05% al cap de 48 hores, un 5,95% al cap de tres dies, un 3,95% desprès de tres dies, un 7,05% no el porta i el 1,55% no sap que respondre.

7. Coneixements de la malària: les cinc preguntes següents, tenen el propòsit de conèixer

quina es la percepció dels entrevistats sobre el mecanisme de contagi de la malària, els seus símptomes i si pot ocasionar anèmia, convulsions i la defunció del pacient. • Un 69,8% dels entrevistats creu que es transmet a través dels mosquits, un 14,75%

no sap com es transmet, un 11,35% creu que es contagia a través de l’aigua bruta, el 1,7% a través dels esperits i el 0,4% per cadascun dels següents: relacions sexuals, ingerir aliments en males condicions, reacció al·lèrgica a les flors, ingerir menjars rescalfats, per la brutícia acumulada a casa si no es neteja, i a traves de l’estrès.

• Pel que fa als símptomes de la malaltia (febre, debilitat, fred, anorèxia, cefàlia, vòmits i diarrea), el 31.55% dels enquestats ha identificat com mínim 4 d’aquests signes, un 20,2% ha identificat la febre, 19,7% la debilitat, 8,75% el fred, 7,1% la cefàlia, 6,15% l’anorexia, 3,7% dolor articular, 0,81% vòmits, 0,81% gust amarg, 0,41% boca seca i cos pesant, 0,41% denteŀlar els dents, i 0,41% no ho sap.

• En quan a si la malària pot provocar convulsions, el 60,65% dels enquestats respo-nen afirmativament, 13,9% negativament i un 25,4% no ho sap.

• Pel que fa a l’anèmia, el 81,5% creu que la malària pot causar-la, un 6,9% creu que no, i un 11,6 no ho sap.

• El 93,7% dels enquestats respon que la malària pot causar la defunció del malalt, el 5,35% respon que no, i un 0,8% no ho sap.

8. Actitud de prevenció: les sis preguntes formulades tenen el propòsit d’esbrinar si els

enquestats prenen algun tipus de precaució domèstica per disminuir el risc de infecció; si els serveis sanitaris municipals han fumigat casa seva i què pensa de les fumigacions. • El 50,2% dels entrevistats afirma que acostuma a polvoritzar dins de casa amb

insecticides comercials, i el 48,8% no ho fa. • Un 31,55% acostuma a cremar fulles i/o arrels a l’entrada de casa com acció

repel·lent de mosquits i el 68,5% no ho fa. • El 54,05% dels enquestats afirma haver utilitzat rets mosquiteres per evitar les

picades dels mosquits, i el 45,95% les ha utilitzat mai. • Se’ls ha demanat també si prenien alguna altre mesura preventiva apart de les

citades anteriorment, el 89,55% ha respost negativament, un 8,71% utilitza mètodes de “prevenció tradicional”16 de forma intermitent, un 1,31% utilitza de forma esporàdica repel·lents comercials d’aplicació cutània, i un 0,43% fa servir la pauta preventiva de cloroquina durant l’estació plujosa.

• Els serveis de fumigació municipal només actuen a Pemba, on un 45,4% dels enquestas afirma que en els darrers dos anys, aquests serveis no han passat a

16 Aquests mètodes es basen en l’herborització i us de diferents plantes. Així tenim que com repel·lent de mosquits per l’interior de les cases es cremen fulles d’eucaliptus, pell de llimona o canya de sucre i també s’espolsen els interiors amb flors aromàtiques com la citronela. Com preventiu d’acció fisiològica prenen infusions, o es fan bafs d’eucaliptus i/o cacana (planta de la regió, a la que se li atribueixen propietats preventives i calmants de la malària), també fan una salsa amb les fulles d’aquesta planta i l’ingereixen.


fumigar casa seva, mentre que un 33,8% diu que han passat dues vegades i per un 20,8% han passat una vegada. El proper any, està previst començar amb les polvoritzacions a Montepuez.

• Pel que fa als efectes de les fumigacions, un 80% dels entrevistats pensa que son beneficiosos per la comunitat, un 2,05% pensa que son perjudicials per la salut i un 17,95% no ho sap.

9. Canals de informació: en aquest últim apartat es formulen tres preguntes encaminades

a esbrinar per quins canals obtenen els enquestats més informació sobre malària, si assisteixen a les xerrades de salut comunitària que tenen lloc a les US, i amb quina freqüència s’organitzen. • Pel 62,95% dels enquestats la ràdio és el mitjà on obté més informació sobre

malària, per un 13,3% el mitjà és la televisió, un 12,85% està més informat a través de la US, un 3,3% on millor s’informa és al barri, i un 1,25% no ho sap.

• Un 57,7% dels enquestats han assistit alguna vegada a les xerrades d’educació sanitària que es fan a les US, mentre que un 42,3% no hi ha anat mai.

• Respecte a la freqüència d’aquestes xerrades, el 36,1% dels enquestas afirma que a la seva US es fan amb una periodicitat mensual, el 15% amb una periodicitat trimestral, el 5,7% semestral, el 5,75% anual, i un 37,45% afirma que no es fan mai.

2. Conclusions Podríem dir que la iniciativa Fer Recular la Malària descansa en set pilars o eixos principals: 1- aconseguir que la població tingui un ràpid accés al tractament, amb medica-ments millors i més efectius que provoquin menys resistències; 2- fomentar i estendre la utilització de rets mosquiteres impregnades, doncs s’ha comprovat que el seu ús propicia una baixada de la mortalitat, sobretot en nens; 3- millorar el control del vector, a través de les pròpies rets mosquiteres, les polvoritzacions intradomiciliars, l’ús de repel·lents comercials i tradicionals i l’ordenació del medi ambient (evitar impactes que afavoreixin la reproducció del mosquit i utilització de larvicides); 4) prevenció i control en embarassades, amb la utilització de tractaments intermitents; 5) formació i conscienciació en la prevenció; 6- ràpida resposta als brots epidèmics i situacions d’urgència (inundacions), basada en uns sistemes d’informació sanitària (SIS) ben coordinats; 7- investigació i recerca de nous fàrmacs que millorin el tractament, d’insecticides més rentables i eficaços i de vacunes que millorin les expectatives de la població dels països que la pateixen. Aquests pilars ja formaven part de les recomanacions donades per l’OMS a l’hora d’ela-borar estratègies nacionals de lluita contra la malària. De fet, es tracta d’una campanya de llarga durada que no es distancia gaire de las ja abanderades per el màxim organisme inter-nacional de salut, a no ser per l’èmfasi que es posa en l’adhesió i implicació de tota mena d’organismes públics i privats, nacionals i internacionals (“socis col·laboradors”) en un intent de “globalitzar”, si se’m permet l’expressió, la lluita contra la malària. Del que no hi ha cap dubte, és que aquesta malaltia suposa un gran repte pels països que la pateixen, per que com hem vist, encara els empobreix més, la seva població entra en una espiral de malaltia, despeses i empobriment del que és difícil sortir-se’n. També suposa un gran repte científic, donada la complexitat del cicle biològic del paràsit, utilitzant l’home i


el mosquit per la seva reproducció i subsistència. En aquest sentit s’han trobat poques eines eficaces com vacunes, que desprès d’haver-se testat en grups humans han mostrat cobertu-res molt baixes; o fàrmacs que a pesar de mostrar una bona resposta inicial, al llarg del temps perden efectivitat, degut a la resistència que va adquirint el paràsit cap a les substàn-cies químiques que els conformen. Així encara, s’ha tingut sort amb fàrmacs com la Cloro-quina que durant més de dues dècades ha evitat milions de morts a tot el món. Tampoc es pot comptar amb fer fumigacions amb DDT a gran escala, com les que es van fer a molts països del món a mitjans de segle, degut a una polèmica toxicitat del insecticida17. Així doncs, ens trobem bastant limitats a l’hora de fer front a l’epidèmia, però encara comptem amb algunes eines eficaces: fàrmacs que no han perdut efectivitat com la quinina, i que assegura una sortida pel que fa al tractament; utilització d’insecticides (piretroides) que, encara que son molt cars, es mostren eficients en les polvoritzacions intradomiciliars (PIDOM), de rets mosquiteres impregnades i altres barreres de protecció. Ens trobem amb problemes a l’hora de tractar la malaltia, degut a la pròpia idiosincràsia del paràsit, s’ha d’actuar de pressa i amb fàrmacs eficients. Això vol dir que ha d’existir una xarxa sanitària prou extensa i capacitada per prestar aquest tipus de servei. Aquesta premis-sa potser és més viable en els països desenvolupats, on hi ha personal molt qualificat, la xarxa sanitària és prou extensa i l’usuari, generalment, està prou informat de les caracterís-tiques de les malalties més freqüents. Però en països pobres com en el cas de Moçambic, aquest aspecte de viabilitat sovint es converteix en un repte quasi impossible d’assumir, a on la xarxa sanitària està focalitzada cap a les concentracions urbanes, a on la majoria del personal de salut parteix d’un grau de formació bàsic o elemental, i a on la població (sobretot en zones rurals) està poc informada i/o no entén les característiques parasitàries de la malaltia i no obra en conseqüència utilitzant mesures preventives . Com es pot observar a la introducció del qüestionari 118, la província de Cabo Delgado, amb més d’un milió i mig d’habitants, compta amb una xarxa sanitària formada per menys d’una centena d’instal·lacions i menys de mil professionals, dels quals el 71% estan formats en graus elementals i bàsics, el 25% són tècnics mitjos i tan sols el 4% tenen una formació superior19. La política de formació d’aquests tècnics encara no està recollint els fruits esperats, doncs unes institucions de formació amb poc més de dues dècades d’història20, una d’elles amb conflicte civil armat, i la dispersió dels cursos de formació per tot el país, en funció del pla de necessitats de la xarxa sanitària21 condiciona al sistema de salut del país, enormement. Per altre banda, no existeixen canals d’informació clars i efectius que divulguin les direc-trius del PNM entre el personal de salut de la xarxa sanitària22. Els professionals no es recolzen suficientment en el suport diagnòstic que brinden els laboratoris23. Existeixen importants llacunes pel que fa a la preparació i el grau d’eficiència dels tècnics sanitaris a

17Aquest insecticida, que es va deixar d’utilitzar als anys vuitanta, sota les sospites de tenir efectes cancerígens si entra en contacte amb la cadena alimentaria humana. “Lluita vectorial contra el paludisme i altres malalties transmeses per mosquits”, OMS, Ginebra,1995. 18 (Q1) p.60 19 (Q1,g8) p.69 20 (Q1,g12) p.73 21 (Q1,g14) p.75 22 (Q1, g.16-17) pp.80-81 23 (Q1,g18-19) pp.82-83 i p.95


l’hora de diagnosticar la malaltia, instaurar el tractament i fer el seguiment del malalt24. Es pot veure una important mancança d’informació escrita dirigida als usuaris25, i en el cas d’existir, en la majoria dels casos, aquesta és inapropiada per que s’utilitza l’idioma portu-guès quan la majoria de la població és illetrada. Per últim, existeixen deficiències de freqüència i continguts a l’hora de fer les xerrades d’informació sanitària per la població26. Aquesta no es una situació molt esperançadora pel que fa al funcionament del PNM, es barreixen problemes estructurals com son el finançament de la xarxa sanitària o la dispersió de la població al llarg de la vasta orografia del país, amb problemes conjunturals derivats de la formació dels tècnics i la millora dels serveis prestats a la població. Però segurament que on hi ha més camp a recórrer és en l’aspecte de prevenció de la gent. Tant l’Estratègia Mundial de Malària com la iniciativa Fer Recular la Malària i el mateix Programa Nacional de Malària reconeixen que s’han de fer esforços en aquest sentit. S’ha d’aconseguir que la població canvií o millori els aspectes de prevenció personal contra els mosquits. Però com s’ha de fer?, com abordar la problemàtica de conscienciar a la gent per que això sigui possible? El nostre estudi mostra que més del 70% de la població de la província és illetrada27. Aquest fet, d’entrada, ja suposa la necessitat de fer un esforç per comprendre i assimilar la fisiologia del paludisme, i els aspectes de prevenció relacionats amb el vector que utilitzin uns canals de informació formal (escriptura i tecnicismes). També podem comprovar la importància (subjectiva) del marc de creences28 amb aspectes relacionats amb la màgia i la superstició, ja que una part significativa dels enquestats creuen que la malària es pot adquirir per bruixeria o com represàlia per haver transgredit normes socials que tenen a veure amb els seus avantpassats. Però paradoxalment, es sometent a tractament formal (medicina occidental) quan pateixen la malaltia29. La majoria dels entrevistats no creu que el curandero pugui guarir la malaltia30 encara que hi ha un 15% que si que ho creu i un 11% que no es mostra indecís. En aquest sentit, els principals actors socials influents, quan es tracta de buscar recolzament per solucionar un problema greu de salut, passen per el personal sanitari en primer lloc, seguit dels familiars, els amics i els curanderos31. Identifiquen la malària com la malaltia més freqüent32; junt amb la còlera la consideren la malaltia més greu de la regió33, i la que produeix una major mortalitat34. Quan es pateix una síndrome febril susceptible de malària, el tractament inicial rebut a la unitat familiar35 és variat i preocupant a la vegada, doncs un de cada quatre entrevistats no pren cap mena d’iniciativa al respecte, es a dir, es mostra impassible. La majoria acudeixen a la unitat sanitària, però també una de cada quatre persones ho fa massa tard, quan porta més de 48 hores amb febre36. 24 (Q1,g23-26) pp.87-90 i p.96 25 (Q1,g27) p.91 26 (Q1,g29-30) pp.93-94 27 (Q2,g05) p.101 28 (Q2,g22-24) pp.118-120 29 (Q2,g25) p.121 30 (Q2,g24) p.120 31 (Q2,g29) p.127 32 (Q2,g26) p.122 33 (Q2,g27) p.124 34 (Q2,g28) p.125 35 (Q2,g30) p.128 36 (q2,g32) p.130


La majoria identifiquen el mosquit com mecanisme de contagi37, però encara hi ha un 30% que o be no ho saben o creuen en altres portes d’entrada. Identifiquen la majoria o part dels símptomes de la malaltia, i saben que pot provocar convulsions, anèmia i la defunció del malalt38. Considerem que l’actitud de prevenció de la població39 és l’aspecte més preocu-pant de l’enquesta, doncs a penes es prenen mesures de protecció efectives contra els mosquits. Es reconeix una acció significativa dels serveis de salut municipal40, pel que fa a les fumigacions intradomiciliars (PIDOM) a Pemba (a Montepuez encara no s’han començat les campanyes), on més de la meitat dels enquestats afirmen que han polvoritzat a casa seva i la majoria creuen que es tracta de campanyes molt beneficioses per la població. Pel que fa als canals de informació, la radio és el mitjà pel que els enquestats obtenen més informació sobre malària, seguit de la televisió i la unitat sanitària de molt lluny41. Quasi la meitat dels enquestats no ha assistit mai a xerrades d’educació sanitària organitzades per la seva unitat de salut, i afirmen que la periodicitat amb la que es fan es molt baixa42. Hem trobat algunes correlacions significatives43 a l’hora de relacionar les respostes donades pels entrevistats. Així tenim que els que creuen que la malària es transmet per bruixeria, que a més creuen que també pot ser conseqüència d’un càstig dels seus avantpassats, que també creuen que la pot guarir el curandero i també creuen que el tractament amb plantes i arrels és el més indicat; és a dir els que fan referència a un marc de creences purament tradicional en vers la malària, suposen un 2% dels enquestats. Mentre que si valorem els que contesten algun dels quatre aspectes anteriors independentment dels altres, és a dir que fan una referència parcial al marc de creences tradicional, el percentatge és del 90%. Tan sols el 24% creu que és la malaltia més freqüent, la més greu i la més letal conjuntament. Els que tenen la iniciativa de prendre un bany fred a casa i traslladar el malalt a la US quan es pateix una síndrome febril suposen un 20% i en el mateix cas, els que actuen donant anti-pirètics com l’aspirina o paracetamol i portant el malalt a la US, suposen el 24%. Només un 61% creu que es contagia a través dels mosquits i que pot provocar la mort del malalt. En matèria de prevenció, el 78% afirmen utilitzar algun tipus de prevenció personal, però només el 32% combina l’ús d’insecticides comercials i l’ús de rets mosquiteres44, i tan sols un 14% combina cremar fulles i arrels d’efecte repel·lent amb l’ús de rets mosquiteres. Per últim, si fem una valoració dels enquestats que han contestat correlativament, les preguntes que podríem considerar estan relacionades amb una acceptable actitud de tractament i prevenció de la malaltia, es a dir, els que consideren que el tractament formal (fàrmacs) és el millor remei per tractar la malària, que a més a més actuen d’alguna manera a la unitat familiar, davant una síndrome febril (bany fred, fulles i/o arrels, aspirina o cloroquina), que desprès es desplacen a la unitat sanitària per que sigui reconegut el malalt, i que prenen alguna mesura preventiva contra els mosquits (insecticides, repel·lents casolans, rets mos-quiteres i altres mesures), ens trobem amb un percentatge del 49%.

37 (Q2,g33) p.131 38 (Q2,g34-g37) p132-135 39 (Q2,g38-41) pp.136-139 i p.146 40 (Q2,g42-43) pp.141-142 41 (Q2,g44) p.143 42 (Q2,45-46) pp.144-145 43 (Q2) p.146 44 S’ha de tenir en compte que la majoria de rets mosquiteres utilitzades pels enquestats no estan impregnades amb insecticides, i per lo tant actuen com barreres però no fan baixar la letalitat potencial del vector.


Contradiccions i diferencies El Pla Estratègic de Moçambic fa al·lusió a que la política portada a terme pel PNM, des de l’any 1991 fins el 1999, no va obtenir els resultats esperats en un principi, ja que com el mateix PNM reconeix, les estratègies que es van posar en pràctica van resultar ineficaces per contenir o reduir l’epidèmia en aquest període. Així doncs a partir de l’any 2000, amb l’adopció de les noves directrius de l’estratègia FRM, comença una nova etapa per recuperar el terreny perdut en el combat contra la malària. Potser la primera contradicció la trobem en la gestió del propi PNM, quan argumenta que no pot dur a terme les activitats de formació, supervisió i seguiment que li son assignades, degut a la manca de personal que pateix45. Aquest fet va molt lligat a la difícil situació que travessa el mateix SNS, amb una greu mancança de recursos personals i financers. No obstant, es fa de difícil entendre que el PNM només mantingui uns petits lligams de contacte amb les DPS, i cap amb els municipis, pel que fa a les activitats de control de la malària que li son assignades a tot el territori. No sembla lògic que la malaltia que provoca més costos materials i humans al país, no gaudeixi d’un seguiment més estret per part de l’administració, quan existeixen programes amb seguiment especial, com es el cas de la tuberculosi, la lepra, i ara, la SIDA. Un cop dit això, creiem que no ens ha d’estranyar que el mateix Pla Estratègic faci menció tot seguit a una “feblesa de les activitats de control de la malària a tot el país”, tampoc ens ha d’estranyar que els canals de informació del PNM, tal com mostra el nostre estudi, no comptin amb vies concretes per mantenir informats als professionals de la xarxa sanitària, que tampoc puguin garantir una freqüència divulgativa en aquest sentit, i que els canals de informació i divulgació dirigits a la població, també es vegin afectats en la mateixa mesura. També és preocupant que no s’utilitzin les dades del SIS per avaluar les intervencions ni per recolzar la planificació46 del PNM, quan seria molt desitjable, per no dir essencial, tal com recull el Pla Estratègic, que el PNM comptes amb un SIS específic per malària. Hem de dir al respecte, que optimitzar el SIS suposa fer un gran esforç de formació del personal de tota la xarxa sanitària i adequar nous llocs de control que garanteixin l’eficàcia de la vigilància epidemiològica, eina indispensable si es vol dur a terme un control actualitzat i realista de les dimensions i característiques de l’epidèmia. Es recullen antecedents ineficaços pel que fa a les activitats d’educació i conscienciació de la població, portades a terme en el anterior Pla Estratègic47. Es vol millorar l’actitud de prevenció i control de la malaltia per part dels individus al mateix temps que s’introdueixen mecanismes de prevenció com rets mosquiteres impregnades, les PIDOM i els repel·lents. La prevenció de la malaltia ens sembla que és la pedra angular de qualsevol estratègia de lluita contra la malària, doncs cada picada de mosquit significa una amenaça potencial de contraure la malaltia, i un cop es produeix el contagi, forçosament han d’entrar en escena els professionals sanitaris per curar-la, amb els conseqüents costos econòmics, tant pel malalt, encara que aquests siguin mínims, com pel SNS; i com és ben sabut, quasi sempre resulta més rentable invertir en prevenció que en tractaments. Com hem vist en el nostre estudi, les creences de la població en vers la malària contenen una forta essència tradicional, encara que a l’hora d’escollir el tractament s’inclinen vers el

45 Pla Estratègic de Moçambic 2003-2006. Annexes, 4.1. 46 Ibid – Anexes, 4.2 47 Ibid, Anexes, 4.3


formal. Creiem que no serà fàcil aconseguir un canvi ràpid en les actituds de la població pel que fa a la prevenció i tractament de la malaltia, doncs intervenen factors que estan molt lligats a la percepció de la “normalitat quotidiana”, i aquesta està carregada de realitats que giren al voltant del patiment de la malaltia. Es podria dir que existeix una resignació per desconeixement, però al mateix temps, també es pot dir que la realitat econòmica i social en les que es troben immersors, no els estimula gaire a adoptar nous canvis en les seves vides. En qualsevol cas, aquesta es una problemàtica que necessita d’estudis locals en profunditat per poder-la abordar adequadament. No obstant, el nostre estudi reflexa algunes diferències a tenir en compte a l’hora d’abordar l’aspecte de prevenció i tractament de la població respecte a les consideracions fetes en el PNM: població illetrada, marc de creences arrelat en sistemes cognoscitius propis que incorporen aspectes màgics i supersticiosos, passivitat en la procura del tractament, retard a l’hora d’acudir a la unitat sanitària, desconeixement del mecanisme de contagi, coneixement de la gravetat i letalitat de la malaltia, adopció de mesures preventives insuficients, canals d’informació ineficaços, desvinculació de la xarxa sanitària i existència de diferents actors influents a l’hora de prendre decisions relacionades amb la salut. Com ja hem dit, creiem que la prevenció és fonamental, i les accions dirigides al control del vector son les més eficaces en aquest sentit. Les PIDOM, encara que es mostren eficients, resulten molt cares, al elevat preu del producte se li han d’afegir les despeses logístiques i la necessitat d’una periodicitat sostinguda en el temps. Mentre que la protecció personal basada en l’ús de barreres antivectorials com les rets mosquiteres impregnades, els insec-ticides i repel·lents d’us domèstic ens sembla més adient, no solament per raons econòmi-ques sinó també per raons estratègiques, ja que, si la població les adopta com eines útils i les utilitza en aquest sentit, la morbilitat de la malària baixarà significativament. Però per aconseguir aquest objectiu, és indispensable que el PNM adopti una postura de compromís social, dissenyant una clara política pedagògica de prevenció, dirigida sobretot a les classes socials més desfavorides, que són també les més exposades a la malaltia. Un altre aspecte important que recull el nostre estudi, és el relacionat amb l’actitud professional del personal tècnic, es fan evidents els problemes a l’hora de diagnosticar, tractar, fer el seguiment del malalt i recolzar-se en el laboratori. Aquests son aspectes bàsics per poder dur a terme el manejament de casos adequadament. La qual cosa ha de permetre comprovar que les línies de tractament escollides son eficients, si s’està davant d’un cas de malària complicada, i la identificació de grups de risc com és el cas de les embarassades. Aquest problema, com hem vist, està molt lligat a la mancança de persones amb titulacions mitges o superiors, i és preocupant per que vol dir que s’ha de fer un esforç afegit per pujar el nivell de la majoria dels tècnics de la xarxa sanitària. Aquest problema concerneix més al SNS que al PNM, no obstant, aquest últim hauria de poder garantir una formació contínua pel que fa a la malària, organitzant seminaris, intercanvis, treballs de grup, i mantenint una estreta comunicació amb els professionals encarregats de diagnosticar i tractar la malària. 3. Recomanacions Com hem vist, actualment, el PNM a penes du a terme activitats de recerca operativa, com testatges de medicaments, de insecticides i investigacions de les línies de tractament, així


com algunes accions relacionats amb el control del vector com les PIDOM o puntuals campanyes d’introducció de rets mosquiteres impregnades en la població. Podríem dir que ara mateix, el PNM no te capacitat per abordar els aspectes bàsics de control i vigilància epidemiològica, així com els de informació i formació del personal sanitari a nivell nacional. Desitgem que la gestió del PNM surti aviat del període de inoperabilitat en el que es troba i pugui començar a realitzar les importants tasques de seguiment i control de la malaltia que li han estat assignades. No podem abordar els aspectes estructurals que condicionen la problemàtica del SNS, com la manca de recursos o el nivell de formació dels seus tècnics. Però la realització del nostre treball, ens permet assenyalar alguns punts sobre l’actuació dels professionals sanitaris i la percepció de la comunitat que podrien ajudar a millorar les accions contra la malaltia. Un dels aspectes que més sobte, és comprovar que els canals de informació del PNM a traves dels quals s’hauria de mantenir actualitzats, en les qüestions tècniques de la malaltia, als professionals de xarxa sanitària, segons aquests han evidenciat, no funciones adequadament. Aquest aspecte és especialment important doncs és a través d’aquest canals formals que els professionals haurien de conèixer la evolució de la epidèmia, els canvis de les línies de tractament que es duguin a terme, les valoracions clíniques i farmacològiques, i tot allò que tingui relació amb el control de la malaltia amb més mortalitat del país. Creiem que aquest és un punt prou important com per que el PNM disseny el més aviat possible un pla de informació propi, on aquesta informació sigui divulgada a través de canals formals que arribin a tota la xarxa sanitària. Com hem vist, una de les eines que ens permet exercir el control sobre la mortalitat de la malària, és un adequat maneig dels casos, en aquest sentit hem vist que el personal de salut te problemes per efectuar un diagnòstic i tractament correcte, sobretot quan es produeix un fracàs del tractament de primera o segona línia o quan s’està davant d’una malària complicada. El nostre estudi mostra que els professionals sanitaris no es recolzen suficientment en el laboratori, basant-se més en la sospita clínica per fer el diagnòstic. També hem evidenciat problemes a l’hora de prescriure i dosificar el tractament, sobretot a l’hora de tenir que calcular les dosi; i també hem trobat dificultats per fer el seguiment i control dels pacients adequadament. Podríem dir que només un de cada quatre professionals es recolza en el laboratori convenientment i que els que apliquen els protocols de tractament i seguiment correctament no arriben a la meitat. Així doncs seria convenient actuar per millorar aquests aspectes a través d’accions de formació i capacitació dissenyades i vigilades des de el PNM. Continuant amb els canals de informació també al PNM li és atribuïda la tasca de informar i difondre aspectes de prevenció, control i tractament dirigits a la població i més concretament als usuaris del SNS. L’informe mostra com a les US on hem treballat, trobem poca informació de malària dirigida als usuaris i la poca que es troba és inadequada doncs no te en compte que la major part dels usuaris son illetrats i no llegeixen el portuguès. En aquest sentit seria convenient que el PNM s’esforces per intentar difondre els missatges de manera clara i comprensible, encara que es tinguessin de fer servir dibuixos o formats semblants als “còmics” doncs aquests segur que seran mes assequibles per la gent illetrada. També s’haurien d’adequar els continguts de les xerrades (palestras) d’educació sanitària que organitzen les US i procurar mantenir una freqüència constant de les mateixes. Un altre aspecte prou interessant és el referent a les creences de la població, tal com mostra l’estudi s’observa una forta influència de les creences màgic-religioses per part de la gent entrevistada, encara que sembla que aquestes no influeixen gaire a l’hora de inclinar-se cap


el tractament formal de la malaltia. Però és important tenir en compte aquest factor doncs les creences influeixen en la percepció de la malaltia de la població i en aquest sentir s’hauria de intentar compaginar dogma i evidència. Hi ha una extensa bibliografia sobre el tema màgic-religios a Moçambic des de els temps colonials48 fins els actuals49 amb reflexions interessants sobre la influència dels aspectes espirituals sobre la realitat quotidiana de la població. La dissertació entre la medicina tradicional i la formal fa molt de temps que està servida però “en comptes de constituir formes incompatibles de medicina, aquests diferents sistemes s’entrellacen en un corrent en que cada element te a veure amb l’altre. Crec que, en aquest context, es pot parlar de medicina a Àfrica com un sistema plural, que inclou tant a la medicina tradicional com a la medicina moderna. Ambdues constitueixen mitjans disponibles, alternatius i, a vegades, complementaris de bregar amb la malaltia o el mal social”.50 Creiem que el PNM ha de fer un esforç en aquest sentit, doncs encara que el tractament efectiu per la malària pertany a la medicina occidental, la interpretació cognoscitiva que es fa de la malaltia com veiem a l’estudi, passa per les creences tradicionals i en aquest sentit, s’han de conjugar els dos sistemes de salut per aconseguir millors resultats tant en la prevenció com en el tractament de la malaltia per part de la població. Una major acceptació i menor confrontació amb la medicina tradicional per part dels processionals sanitaris, segurament que afavorirà un canvi més ràpid de la població cap a actituds d’autoprotecció més efectives. Aquest reconeixement i una major consideració dels quatre actors socials més influents (personal de salut, familiar, amic i curandero) a l’hora de buscar solucions quan s’està malalt, haurien de motivar al PNM a aprofundir en la recerca antropològica de la malaltia i trobar eines que ajudin a millorar la comunicació entre els estaments sanitaris i la població. S’ha de tenir en compte que la millora dels canals de informació vers la població, també passa per una millora dels seus continguts, el PNM ha d’aconseguir que la població tingui una informació clara i extensa dels aspectes més comprometedors de la malaltia i així poder obrar en conseqüència. S’ha d’aconseguir que tothom conegui quin és el mecanisme de contagi, quins son els símptomes inicials, la gravetat que aquesta comporta, l’actitud correcta a mantenir abans d’anar a la US i molt especialment la necessitat d’adoptar una actitud d’autoprotecció que faci disminuir la possibilitat d’infecció el màxim possible. En aquest sentit de poc serveix introduir les rets mosquiteres impregnades, fer les PIDOM o inclusiu canviar les línies de tractament, si la major part de la població mantén una actitud de indiferència normalitzada cap a la malaltia, ja sigui per que és poc conscient del perjudici econòmic i social que aquesta representa, ja sigui per que la percepció que te de la malaltia passa per models cognoscitius de canvis i equilibris de forces espirituals. Per això trobem molt encertada la iniciativa de conscienciació de la gent a traves de la “participació comunitària” aquesta és una línia d’actuació que el PNM hauria de fomentar al màxim, per aconseguir, pas a pas, crear un clima assequible i rentable per fer recular definitivament la malària a tot el país. 48 Os Macondes de Mozambique, vida social e ritual. Jorge Dias e Margot Dias; Junta do investigações de ultramar; Lisboa, 1970 49 Espíritos vivos, tradições modernas; Alcinda Manuel Honwana; Promédia, Maputo, 2002. 50 Vaughan, M; Healing and Curing: Issues in the Social History and Anthropology of Medicine in Africa; in Social History of Medicine; Oxford University Press, 1994.

ESTUDI DE VIABILITAT I EFICIÈNCIA DE LES POLÍTIQUES ... · Vicens Martínez – Fundació...

Documents

Transcript of ESTUDI DE VIABILITAT I EFICIÈNCIA DE LES POLÍTIQUES ... · Vicens Martínez – Fundació...