Estreñimiento en Pediatría

Miriam Nova SánchezResidente de Pediatría 2º añoHospital Universitario La Paz

Servicio Gastroenterología Infantil

19 Mayo 2015

Introducción

•Motivo de consulta frecuente.•Prevalencia variable: 0.3%-28%

▫ 3%-5% Visitas Atención Primaria.

▫ 25% visitas Consultas especializadas

Gastroenterología.

•Varones ligeramente más frecuente.•Importante diferenciar:

90-95 % Funcional 5-10 % Orgánico o secundario

Definición• Dos o más criterios durante mínimo 8 semanas:

Menos de 3 deposiciones a la semana. Más de un episodio de incontinencia fecal a la semana. Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdominal. Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC. Existencia de posturas y actitudes retentivas para evitar la

defecación. Defecación dolorosa.

• Trastorno en la frecuencia de la defecación o en el tamaño o consistencia de las heces; malestar en el paciente.

Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en el niño. Inf Ter Sist Nac Salud 2011: 35; 13-20 .

Grupo PACCT 2005

Concepto clínico

1 mes

2 meses

Estreñimiento funcional

Fisiopatología

▫Contracciones segmentadas: mezclan contenido luminal.

▫Contracciones de gran amplitud, propulsivas, que movilizan el contenido hacia el recto.

• Bolo. - Distiende las paredes. - Estímulo nervioso: Defecación

Fisiopatología

Esfínter Interno

Esfínter Externo

Ascendente

Distal

1º Contracción

transitoria del esfínter externo

Relajación puborrectal.Aumento de presión intrabdominal

+ =2º

Fisiopatología Ascendente

Distal

• Bolo. - Distiende las paredes. - Estímulo nervioso: Retención Voluntaria

•Funcional 90-95%

▫Factor desencadenante Alimentación Retirada del pañal Inicio colegio Estrés emocional Fisura anal Infecciones

Etiología

Estreñimient

o y

Encopresis

•Orgánico 5-10%

Etiología

López Rodríguez MJ, Espín Jaime B, Bedate Calderón P. Estreñimiento y encopresis. En: Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. SEGNHP. 3ª Edición. Madrid: Ergón; 2012: p.253-264.

• Disminución número de deposiciones▫ Heces voluminosas, duras. Defecación dolorosa.▫ Posturas retentivas. Llanto.

• Dolor abdominal recurrente• Anorexia. Irritabilidad.• ITUs. Enuresis.• Masa palpable. Prolapso rectal. Fisura. Impactación.• Rectorragia. Encopresis.

• Disquecia del lactanteDescoordinación entre presión abdominal y relajación de esfínteres.

Manifestaciones clínicas

Roma III•Lactantes < 6 meses.•Esfuerzo y llanto durante 10 min antes de la deposición (blandas)•Ausencia de otros problemas de salud.

Diagnóstico• Historia clínica AF: Enfermedades autoinmunes. Estreñimiento.

Hirschprung. AP: Embarazo. Eliminación meconio. Patología

extradigestiva (respiratoria, urinaria…) Periodo neonatal. EA: Inicio síntomas (evento desencadenante)

Destete. Retirada pañal. Escolaridad. Cambio domicilio.

Características y frecuencia de las deposiciones. Número, consistencia, tamaño…

Síntomas acompañantes: Encopresis. Sangrado. Proctalgia. Vómitos. Fallo

de medro. Alteración conducta. Posturas retentoras.

Medicación. Hábitos alimentarios: vegetales, agua, abuso de

lácteos…

Diagnóstico

•Escala

BristolTipos de

heces según morfología.

Diagnóstico•Exploración Física Estado general y nutricional. Todos sistemas. Importante:

Área lumbosacra (fístulas, alteraciones del raquis…)

Neurológico: tono, fuerza, reflejos de MMII. Abdomen: distensión, palpación de fecalomas. Zona anal: malformaciones, fisuras anales, ano

anterior… Tacto rectal:

Tono esfínter, ampolla rectal. Heces retenidas. Estenosis del canal.

Tacto rectal:Controversia ¿Cuándo? ¿Primera visita? ¿Desconfianza?

•Signos de alarma▫Retraso ponderoestatural.▫Vómitos.▫Distensión abdominal.▫Ampolla rectal vacía.▫Hematoquecia.▫Pérdida fuerza en EEII.▫Ausencia reflejo cremastérico.

Diagnóstico

Sospecha Causa

Orgánica

Estudio y

Pruebas

complementarias

Pruebas complementarias• Si signos de alarma.• Descartar FQ y E. Hirschsprung (<1 año)• Si persiste estreñimiento a pesar de tratamiento adecuado.

▫ Rx abdomen: Distribución gas, obstrucción, columna lumbosacra

▫ Enema opaco: Anomalías anatómicas, megacolon (zona transición)

▫ Analítica: Hemograma, bioquímica, urocultivo, tiroideas, ATG y Ionotest

▫ RMN: Patologías intramedulares.

▫ Manometría anorrectal - Biopsia rectal: Sospecha

Hirschsprung.

▫ Evaluación psicológica

Valorar según sospecha

Disminución sensibilidad rectal. Contracción paradójica del E.

Externo.Ausencia de RAI.

Ausencia células ganglionares. Aumento de fibras ACHE

Manejo del estreñimiento funcional (EF)

•Objetivo▫Restaurar confianza del niño en sí mismo.▫Eliminar impactación fecal.▫Conseguir hábito defecatorio no

doloroso.▫Normalizar dinámica familiar.▫Evitar recidivas.

1.Informar y explicar2.Desimpactar3.Tratamiento mantenimiento

1. Informar y explicar

• Información sencilla• Problema• Objetivo• Tratamiento

• Confianza• Desmitificar

creencias

Manejo EF

Varea Calderón V, Martín de Carpi J. Tratamiento del estreñimiento en la infancia. Estreñimiento funcional en el niño. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. 2014. Guía para padres: Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Guia-Padres-Norgine.pdf

6,9 g

1. Informar y explicar

2. Desimpactar▫ Eliminar retención fecal > mantener recto vacío > aumentar

sensibilidad▫ Evitar encopresis▫ Dieta pobre en fibra. Rica en líquidos >> ¡Hay que vaciar!

• Vía oral ▫ Polietilenglicol 3350 con electrolitos (PEG)

1-1,5 g /kg/día (2 tomas) Aumentar dosis cada día.

▫ Aceite Parafina (>2 años) 1-3 ml /kg /día

Manejo EF

3-7 días

12-18 años: Movicol (adultos) Inicio 2 sobres/día. Máximo 8 sobres /día.

13,7 g

1. Informar y explicar

2. Desimpactar• Vía rectal

▫ Enemas de SSF: 5 ml/kg 2 veces / día. Poco efectivos.

▫ Enemas de fosfato hipertónicos: 3-5 ml/kg/12 horas Sólo > 2 años. Trastornos hidroelectrolíticos: Hiperfosfatemia,

Hipocalcemia... Enema Casen (80, 140 y 250 cc)

▫ Enemas de aceite mineral a altas dosis: 15-20 ml/ año de edad/día (máximo 240 cc) 3 días

Manejo EF

InvasivoPeor toleradosNo adecuado para uso repetido

Tratamiento local de las lesiones perianales (fisuras, infecciones)Baños antisépticos, pomadas cicatrizantes o con corticoide

Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en el niño. Inf Ter Sist Nac Salud 2011: 35; 13-20.

Manejo EF

1. Informar y explicar2. Desimpactar

3. Tratamiento Mantenimiento.▫ Modificaciones dietéticas

Ingesta abundante de líquidos. Evitar ingesta excesiva de lácteos Fibra adecuada (controvertido)

▫ Hábitos higiénicos A partir de los 24 meses. Sentarse tras las comidas (Reflejo gastrocólico) Posición: apoyar pies en el suelo. Refuerzo verbal. Paciencia. Recompensa del esfuerzo

Manejo EF Crear hábito defecatorio regular y evitar recaídas

1. Informar y explicar2. Desimpactar

3. Tratamiento Mantenimiento.▫ Medicación: Laxantes orales (3-6 meses)▫ Ajustar dosis para conseguir:

1-2 deposiciones/ día; blandas, no dolorosas; vaciado completo.

Suspender tras 2 meses con hábito intestinal regularizado

Reducción progresiva Recaídas si abandono temprano

Manejo EF Crear hábito defecatorio regular y evitar recaídas

LubricantesAceite Mineral Parafina

Osmóticos

PEG+electrolitosLactulosaHidróxido de Magnesio

Estimulantes

Sena (Senósidos)Bisacodilo

No existe dosis exacta ni

ideal

Lubricantes

Estimulantes

Osmóticos

Lubricantes

Estimulantes

Osmóticos

Aceite Mineral Parafina

PEG con/sin electrolitosLactulosa. LactitiolHidróxido de Magnesio

Sena (Senósidos)Bisacodilo

4000 Casenlax

Emportal (Lactitiol) 0.25 g/kg

Carbonato Mg: Eupeptina

Nuevos fármacos…

•Tegaserod ▫ Retirado efectos cardiovasculares

•Lubiprostona

•Almivopan

•Prucalopride

Bloquea receptores serotonina 5-HT4

Activa canales Cl tipo 2

Antagonista sintético receptores opiáceos μ

Agonista selectivo receptos 5-HT4

Barrio Merino A, Soria López M, Tomé Nestal C. Tratamiento del estreñimiento funcional con polietilenglicol. Nuevos fármacos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010; 12:109-121.

Papel Serotonina en tracto gastrointestinal…

No estudios en

niños…

¿Cuándo derivar?

Fracaso tratamiento

Manejo complejo Sospecha

organicidad

Conclusión

•Importante motivo consulta.•Mayoría Funcional.•Retención – Defecación dolorosa•Anamnesis y EF suficiente.•Confianza.•Información. Hábitos higiénicos.•Medicación adecuada.

Y eso es todo…

Bibliografía1. Barrio Merino A, Soria López M, Tomé Nestal C. Tratamiento del estreñimiento funcional con

polietilenglicol. Nuevos fármacos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010; 12:109-121.

2. Bautista Casasnovas A, Argüelles Martín F, Peña Quintana L, et al. Recomendaciones para el tratamiento del estreñimiento funcional. An Pediatr 2011;74(1): 51.e1-51.e7.

3. Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en el niño. Inf Ter Sist Nac Salud 2011: 35; 13-20.

4. López Rodríguez MJ, Espín Jaime B, Bedate Calderón P. Estreñimiento y encopresis. En: Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. SEGNHP. 3ª Edición. Madrid: Ergón; 2012: p.253-264.

5. Sánchez Ruiz, F, Gilbert JJ, Bedate CakderónP, Espín Jaime B. Estreñimiento y encopresis. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría. Madrid; Ergón; 2010 p53-65. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/estre_encopresis.pdf

6. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Feb;58(2):258-74.

7. Varea Calderón V, Martín de Carpi J. Tratamiento del estreñimiento en la infancia. Estreñimiento funcional en el niño. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. 2014.

1. Guía para padres: Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Guia-Padres-Norgine.pdf

2. Guía para médicos: Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Estrenimiento-Funcional-Norgine_Guia%20para%20Pediatras.pdf