ESTREÑIM

IENTO

FUNCIO

NAL

MA

NE J O

AC

T UA

L EN

PE D

I AT R

I A

El estreñimiento es una de las 10 principales causas de consulta en la práctica pediátrica y 25% de los

motivos de consulta del gastroenterólogo pediatra, con una prevalencia que oscila entre

0.9% a 29.6% en la población general.

DEFINICION

Presencia de retención fecal, la cual es referida por los pacientes

o sus familiares como disminución en la frecuencia

de las evacuaciones, heces duras y en ocasiones

con dolor, pujo excesivo, evacuación incompleta,

tiempo prolongado para lograr la evacuación, imposibilidad

de evacuar a pesar del esfuerzo o postura de retención.

DEFINICIÓN SEGÚN ROME III

Tomado de: Recomendaciones de ESPGHAN y NASPGHAN basadas en evidencia para la evaluacion y tratamiento del estreñimiento funcional en infantes y niños- 2014

Escala de heces de Bristol

OTRAS DEFINICIONES A TENER EN CUENTA…

Estreñimiento refractario: no responde al tratamiento convencional óptimo por lo menos por 3 meses.

Disquesia infantil: ocurre en infantes de menos de 6 meses de edad, con por lo menos 10 minutos de esfuerzo y llantos antes de un exitoso pasaje de material fecal en la ausencia de algún otro problema de salud.

FISIOLOGIA

MOTILIDAD COLONICA:

- Contracciones lentas de abrazo y propulsión

- Contracciones de masa (sentido oroanal)

MECANISMO DE DEFECACION:

- Distensión de las paredes del recto --> estimulación de presorreceptores

1. Sentido distal: Plexos mientericos de la PR relajación refleja de ML del EAI

2. Sentido ascendente: fibras sensitivas a la Corteza C percepción consciente del deseo de defecar y la contracción transitoria de la musculatura estriada del

esfínter anal externo (reflejo anal exitatorio) y del musculo puborrectal.

FRECUENCIA DE EVACUACIÓN POR LA EDAD

Tomado de: Revista de Gastroenterología de México 2011;2(76):155-168 Guías de diagnóstico y tratamiento del estreñimiento en México. D) Evaluación y tratamiento del estreñimiento en población pediátrica

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

FUNCIONAL O PRIMARIO

90-95%

SECUNDARIO5%

ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL

• El estreñimiento funcional es un problema común en pediatría con una prevalencia mundial estimada de 3%.

• En 17–40% de los niños el estreñimiento comienza en el 1er año de vida.Se asocia a veces con dolor al defecar, incontinencia fecal, dolor abdominal y causa estrés en el niño y la familia causando un tremendo impacto en los costos de salud.

• Causa generalmente indeterminada

CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO FUNCIONALAlteraciones de colon, recto y ano:

Atresia y estenosis anal

Estenosis de colon

Ano ectópico

Fisuras, Tumores , Abscesos

Enfermedades Sistémicas:

Hipotiroidismo Hipercalcemia Hipopotasemia Hiperparatiroidismo Diabetes Mellitus Diabetes insípida Panhipopituitarismo Parálisis cerebral Esclerodemia Amiloidosis Enfermedad mixta de tejido conectivo Distrofia miotónica Esclerosis múltiple Enfermedad celiaca Fibrosis quísticaAcidosis tubular renal Alergia a proteína de la leche

Psicógeno: Abuso sexual Problemas psicológicos

Alteraciones Neurológicas: Medulares congénitas: Mielomeningocele Tumores del cordón espinal Agenesia de sacroDiastematomelia Medulares adquiridas: Infección Traumatismo

Medicamentos Metilfenidato Fenitoína Anticolinérigicos Opiáceos Antihipertensivos Antiácidos Fenotiazidas Colesteramina Psicotrópicos Diuréticos

CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO

Enfermedad de Hirschsprung

Displasia Neuronal Intestinal

Pesudoobstrucción intestinal crónica

Alteraciones musculares

DIAGNOSTICO

Historia

clínica

Examen

físico DX

Edad de aparicion

de lo sintomas

Control de

esfinteres

Dolor sangrado

Meconio-tiempo

Examen fisico

Desarrollo

generaL y

psicosocial

AYUDAS DIAGNOSTICAS… UTILIDAD?

Tacto rectal: si solamente uno de los criterios del Roma III está presente y el diagnóstico de estreñimiento funcional es incierto, entonces un tacto del ano y el recto es recomendable.

Rx de abdomen: el poder discriminativo dependió del nivel de experiencia del radiólogo. El uso rutinario de rayos X para diagnosticar estreñimiento funcional no juega ningún papel.

Transito intestinal: Está indicado en pacientes con datos de alarma sugestivos de malformaciones anatómicas, estenosis colónica o enfermedad de Hirschsprung.

Ecografía rectal trans-abdominal: No se recomienda para diagnosticar estreñimiento funcional.

Resonancia magnética de columna lumbosacra: Se debe solicitar en pacientes que presentan datos clínicos sugestivos de alteración medulares

ESTUDIOS PARA DETERMINAR ETIOLOGÍA DE ESTREÑIMIENTO

Estudios de laboratorio: para diagnosticar alergia a la proteína de leche de vaca, enfermedad celiaca, hipotiroidismo e hipercalcemia.

Manometria anorrectal: En ausencia del RAIR, la biopsia rectal es necesaria para confirmar el diagnóstico de HD. Cuando el RAIR es ausente y la biopsia rectal es normal se puede hacer el diagnostico de acalasia anal.

Uso de enema de bario: no se debe utilizar como el estudio diagnóstico inicial porque no representa una alternativa válida a la biopsia rectal para excluir el diagnostico de HD. pero puede ser utilizado para evaluar la extensión del segmento aganglionico antes de la cirugía

Biopsia de recto: Está indicada en pacientes con datos de pseudo- obstrucción intestinal, con la finalidad de hacer diagnóstico diferencial entre enfermedad de Hirschsprung, displasia neuronal intestinal y miopatía visceral.

¿CUÁL ES EL PAPEL DE LAS “ALERGIAS” EN LOS PACIENTES CON ESTREÑIMIENTO?

• En adultos se encuentra una asociación entre la presencia de mastocitos y tras-tornos de la motilidad gastrointestinal.

• En niños con constipación funcional crónica y alergia a la proteína de la leche de vaca, se encuentra un incremento de la densidad de la mucosa rectal y del número de mastocitos infiltrados muy cerca de las terminaciones nerviosas de la submucosa.

TRATAMIENTO

PAUTAS DE TRATAMIENTOExplicación de la función intestinal a padres y pct

Dieta fibra y liquido

Modificación de la conducta

Promoción de hábitos defecatorios

Registro en hojas de seguimiento

Dar mensajes positivos a la familia

Tratamiento farmacológico

TRATAMIENTO

DESIMPACTACION

• Soluciones jabonosas, solución de leche con melaza y aceite mineral con sorbitol.

MANTENIMIENTO

• Intervención dietética, probioticos, medicamentos,

DESIMPACTACION

Soluciones jabonosas, solución de leche con melaza y aceite mineral con sorbitol.

Enemas

Laxantes osmoticos

Polietilenglicol (PEG) con o sin electrolitos por vía oral 1–1,5 gr / kg / día durante 3–6 días

MEDICAMENTOS: DOSIS –EFECTOS SECUNDARIOS

MANTENIMIENTO1. Osmóticos:

PEG con o sin electrolitos: dosis inicial de 0,4 gr / kg / día y la dosis debe ser ajustada de acuerdo a la respuesta clínica. Lactulosa: 1-3 ml/kg/día en dos dosisLeche de magnesia: Niños de 2 a 5 años: 5-10 CC al día Lubricantes:Aceite mineral: 1-3 ml/kg/día repartidos en 1-2 tomas; 1 hora tras las comidasMicroenemas de glicerina

2. Estimulantes: Senósidos: 2- 6 años: 4-7 mg/kg /dosis

Bisacodilo: 5-10 mg diaPicosulfato de sodio: 1 mes –4 años : 2.5–10 mg una vez / día

4–18 años : 2.5–20 mg una vez / día 4. Probioticos: Lactobacillus y Bifidobacterium 5. Fibra:

PolietilenglicolSe trata de un polímero soluble en agua de elevado peso molecular puentes de hidrógeno con 100 mol de agua por cada mol de PEG.

Hidratación del contenido del colon

↑ transito intestinal↓ dolor defecatorio

POLIETILENGLICOL

Concluyeron que el PEG era claramente superior al placebo y a la leche de magnesia. Respecto de la comparación con lactulosa, algunos estudios demostraron una mayor eficacia, en tanto que en otros los resultados fueron similares.

En una revisión sistemática reciente sobre el uso de PEG en niños con estreñimiento funcional, los autores identificaron solamente siete estudios bien diseñados, con un total de 594 niños, que compararon la eficacia de PEG frente a placebo, leche de magnesia10 y lactulosa.

VENTAJAS

Menos efectos adversos

Seguro en lactantes.

Mayor aceptación en niños

Dosis de inicio recomendada0,4g/kg/ día en 1 ó 2 dosis

NUEVAS TERAPIAS

La lubiprostona, linaclotida y prucaloprida son fármacos que estudios recientes han demostrado su efectividad en adultos con estreñimiento. A la fecha no hay estudios aleatorizados publicados en niños.

Lubiprostona: metabolito de un ácido graso bicíclico que, administradopor vía oral, activa los canales de cloro tipo 2 e incrementa la concentración de cloro en el líquido intestinal y, por tanto, aumenta la secreción de fluidos intestinalessin alterar el balance de electrolitos séricos. Como consecuencia, facilita el tránsito intestinal y alivia los síntomas del estreñimiento crónico. aprobada por la FDA en enero de 2006 para el tratamiento del estreñimiento crónico en adultos.Prucalopride: es un agonista selectivo del receptor 5-HT4 que ejerce un potente efecto enterocinético e incrementa la motilidad colónica y el tránsito como quedó demostradoen un ensayo clínico de 12 semanas realizado en adultos

RETIRADA

1. Tras un período prolongado de deposiciones normales y sin incontinencia.

2. Meses o años de tratamiento.

3. Ha de ser prudente, individualizada y lenta.

La retirada precoz desemboca invariablemente en una recaída del proceso.

Biofeedback

• Los datos disponibles sugieren que la biorretroalimentación no provee ningún beneficio adicional al tratamiento convencional para el manejo de la incontinencia fecal funcional.

• Los estudios reportados sugieren que los niños con disinergia del piso pélvico (anismo) que reciben biorretroalimentación adquieren más frecuentemente dinámicas de la defecación normales a corto plazo.

Toxina botulinica

- falta de relajación del esfínter anal interno en respuesta a la distensión rectal, en pacientes sin evidencia de agangliosis, lo cual se conoce como: acalasia del esfínter anal interno.

La aplicación de toxina de Clostridium botulinum a nivel del esfínter anal interno se ha investigado en pocos estudios pediátricos en pacientes con acalasia del esfínter anal interno con variabilidad en la respuesta de la defecación y la duración de la eficacia del proce-dimiento. Al momento no existe la evidencia sufi-ciente para su recomendación

Cirugía

El tratamiento quirúrgico se ha utilizado para pacientes con alteración de la motilidad irreversible, ya sea segmentaria o universal. Los procedimientos aplicados son miectomía, apendicostomía, cecostomía, colectomía y colostomía. La apendicostomía y la cecostomía permiten la aplicación de enemas anterógrados disminuyendo la retención fecal, la incontinencia y el dolor abdominal.