Estrechando el vinculo entre el cuidado y la tecnologia en al ambito perioperatorio

“Estrechando vínculos entre el cuidado y la tecnología en el

ámbito perioperatorio”

Lic. Sara Ojeda. Universidad Nacional de la Patagonia Austral. Río Gallegos Santa Cruz.

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La enfermera perioperatoria es un profesional que aporta cuidados complejos a pacientes

desde el momento que éste decide su cirugía hasta el momento del alta hospitalaria, se considera

que el paciente en este periodo se encuentra en situación de gran dependencia.

El concepto de cuidado de enfermería trasciende lo psicológico, hacia lo humanístico y

social, por lo que debe resaltarse el aspecto humano del paciente, aspecto importante del cuidado

y que son propios de nuestra competencia, que afianzan realmente los valores de la profesión de

enfermería, que algunos llaman “vocación”, pero para que ésta se concrete es necesario el

conocimiento científico, la habilidad y la destreza que precisan de una buena comunicación en la

relación enfermera – paciente, lo que permite la continuidad de la atención, garantizar cuidados

de calidad y ayudar al paciente en la satisfacción de sus necesidades.

El cuidado incluye el tratamiento seguro y efectivo en colaboración con otros miembros

del equipo de salud, la enfermera salvaguarda la integridad del paciente, al actuar como apoyo

durante su experiencia perioperatoria. Por otra parte explora estrategias para mejorar su práctica

a través de la educación continua, la investigación y los hábitos de aprendizaje de por vida

La enfermera perioperatoria se encuentra en una posición única y privilegiada, ya que se

constituye en la conciencia del paciente inconsciente. La enfermera mantiene la cualidad de

persona del paciente al proveerle cuidados psicológicos y al convertir en ordinario el evento

extraordinario de la cirugía

Diseña, coordina y aporta atención compuesta por conocimientos de enfermería y

habilidades psicomotoras que son una mezcla de pensamiento y acción, para cubrir las

necesidades del paciente quirúrgico. Mientras que técnicas científicas respaldan la práctica de la

enfermería perioperatoria, el cumplimiento de sus funciones se basa en el conocimiento y la

aplicación clínica de las ciencias biológicas, fisiológicas, conductuales y sociales.

La enfermería perioperatoria es un área especializada con subespecialidades, requiere que

las enfermeras tengan conocimientos teóricos de enfermería y ciencias de la salud y hayan

desarrollado habilidades para la comunicación interpersonal apropiadas

…”El proporcionar cuidados al paciente durante el periodo perioperatorio requiere conocimientos

y habilidades complejas para lograr resultados seguros para el paciente quirúrgico” (Richardson-

Tench,2002).

En EUA La Enfermera Quirugica Profesional se define como:

… “La identificación de necesidades fisiológicas, psicológicas y sociológicas del paciente, y la

implementación de un programa individualizado para cuidados de enfermería que coordina las




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intervenciones de esta última, con base en un conocimiento de las ciencias naturales y del

comportamiento, con el objetivo de restablecer o mantener la salud y bienestar del paciente,

antes, durante y después de la cirugía” (Atkinson y Fortunato 2000, p.22).

Filosofia de la enfermería perioperatoria

Se basa en una filosofía que se mezcla con la declaración de la misión del hospital y

describe valores y creencias que se relacionan con la práctica profesional de la enfermería.

La responsabilidad primaria de las enfermeras perioperatoria se debe a los pacientes a

quienes proporcionan cuidados.

En el ambiente perioperatorio el personal de salud proviene de distintas disciplinas

profesionales y trabaja en conjunto para lograr un objetivo común: Dar atención competente,

capacitada y apropiada al paciente. La filosofía de la enfermería perioperatoria incluye una

estrategia holística y multidisciplinaria, que se relaciona con:

La necesidad de proveer un espacio físico seguro

La protección del paciente en caso de eventos adversos

El logro de resultados óptimos para el paciente

La promoción del conocimiento y las habilidades de todos los miembros del equipo

multidisciplinario, para permitir la atención efectiva al pte.

El reconocimiento de la dignidad de las personas con antecedentes físicos, emocionales y

culturales diversos.

Las enfermeras poseen conocimientos y habilidades únicas, aportan una atención holística,

tienen conciencia particular de los temores y ansiedades del paciente, de sus necesidades físicas

(calor, bienestar), espirituales (apoyo espiritual), y sociológica (conocimiento del personal y del

medio)

Las enfermeras perioperatorias analizan, reflexionan y evalúan de manera constante su

desempeño, de esta manera se refleja su cuidado y su profesionalismo

Sin lugar a dudas, el dominio técnico que define la cultura perioperatoria, relaciona de forma

inevitable la evolución de las actividades de enfermería con el desarrollo de la tecnología. Las

enfermeras perioperatorias requieren aplomo técnico para utilizar la amplia variedad de maquinas

y equipos que se utilizan para proveer cuidados al paciente. Esta realidad se traduce, de acuerdo a

algunas investigaciones, en un cierto distanciamiento teórico de la enfermera perioperatoria de la




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enfermera general, con base en nociones convencionales de la relación enfermera paciente que se

desarrolla entre las personas (Yamaguchi,2004).

Bajo la influencia de un modelo medico hegemónico tradicional, subyacen aún, percepciones

estereotípicas que definen a las enfermeras como “sirvientas de los cirujanos

(Gruendemann,1970), o a las posiciones de especialidad solo orientadas a tareas y técnicas,

(Sandelowski,1999) Así estas descripciones implican que la relación interpersonal de las

enfermeras con los pacientes, en el medio perioperatorio se encuentra restringido, y que la

naturaleza de los “cuidados” disminuye en grado considerable, debido a la diferencia de las

orientaciones de las funciones. Existe un continuo debate si es posible considerar que la

enfermera periperatoria lleve a cabo actividades de enfermería (Sandelowski,1999), o si las

enfermeras necesitan estar presentes en el área quirúrgica (Bull y FitzGerald,2006)

Un estudio de campo encontró que las enfermeras perioperatorias experimentaban confusión

de su función, al tiempo que se les socializaba para llevar a cabo actividades solo técnicas y de

asistencia a los cirujanos y no de enfermería (Yamaguchi,2004)

El conflicto aparente entre entre las actividades de cuidados y las técnicas, al mismo tiempo

que se incrementa la complejidad de la tecnología, tiene potencial para distanciar a las

enfermeras de sus pacientes y erosionar la calidad del cuidado que éstos reciben (Bull y

FitzGerald,2006)

También es válido destacar que la competencia técnica suele reconocerse y recompensarse

en el campo perioperatorio y las enfermeras con esas características es muy reconocida y

consultada, y les significa el respeto profesional

Los cuidados del paciente representan muchos retos, las enfermeras perioperatorias cuentan

con minino tiempo para establecer comunicación con ellos, deben tener la habilidad para valorar

al paciente con rapidez y ajustarse a las claves verbales y no verbales de éste. El objetivo central

de la relación es asegurar el paso seguro de los pacientes a través del periodo perioperatorio

Las Enfermeras Perioperatorias se encuentran en una posición única, ya que aseguran un

medio terapéutico seguro para los pacientes, éstos se encuentran en su fase más vulnerable

cuando entran al área quirúrgica y confían profundamente en las capacidades y la experiencia de

las enfermeras que los cuidan.

Al combinar los aspectos técnicos y de cuidados de su actividad perioperatoria, las enfermeras

son los conductos humanos que aportan la relación física entre el paciente y la máquina (Glaze,

1999; Sandelowski, 1999)




4

ACTIVIDADES DE CUIDADOS PERIOPERATORIOS

Las actividades de enfermería en el ámbito perioperatorio se basan tanto en componentes

conductuales como técnicos de competencia clínica. La enfermera perioperatoria planea y dirige

los cuidados enfermeros para los pacientes que se someten a los procedimientos quirúrgicos

El campo de la práctica de enfermería incluye a:

Enfermera de preadmisión

Enfermera anestesista (dedicación exclusiva)

Enfermera circulante

Enfermera instrumentista

Enfermera de sala de recuperación posanestésica (SRPA) (dedicación exclusiva)

Enfermera perioperatoria asistente del cirujano (EPAC)

Enfermera administradora, educadora, investigadora

ENFERMERA PREADMISIÓN:

Función importante en la preparación del paciente, en la detección e identificación de

afecciones médicas o físicas que pudieran generar una referencia al cirujano o al anestesiólogo

ENFERMERA ANESTESISTA:

La presencia de una enfermera anestesista con formación apropiada,(pos grado

acreditado) es fundamental para la aplicación segura y eficiente de la anestesia

Responsabilidades de la Enfermera Anestesista

Colaborar con el anestesiólogo y asistirlo durante las fases de preparación,

inducción, mantenimiento y recuperación de la anestesia

Anticipar y proveer equipo y suministros para los procedimientos

anestésicos de rutina y de urgencia

Ayudara al paciente a mantener una vía aérea permeable

Evaluar y vigilar al paciente




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Verificar y registrar el equilibrio de líquidos

Ayudar durante la transferencia del pte. Y su colocación antes y después de

la cirugía

Ser apoyo del pte., en especial mientras se encuentra bajo anestesia

Valorar la eficacia de la atención planeada

Colaborar con el equipo de SRPA para dar atención al pte.

ENFERMERA CIRCULANTE:

El papel principal de las enfermeras perioperatorias en el quirófano corresponda a la

enfermera circulante. El puesto incluye la administración de cuidados enfermeros para el pte

dentro de quirófano y la coordinación de necesidades del equipo quirúrgico y de otros

proveedores de atención, que se requieren para completar la cirugía (Matson, 2001)

Las obligaciones se llevan a cabo fuera del área estéril, mediante la aplicación de

habilidades criticas, la enfermera circulante observa la cirugía y al equipo, desde una perspectiva

amplia, crea y mantiene un ambiente seguro y confortable para el pte. Evalúa la condición del pte,

antes, durante y después de la cirugía, para asegurar una evolución óptima de éste

La importancia crítica de la enfermera circulante no puede subestimarse (Matson, 2001)

Responsabilidades de la enfermera circulante

Anticipar las necesidades del equipo quirúrgico antes y durante la cirugía

Vigilar cualquier violación de la técnica aséptica e iniciar una acción correctiva

Llevar a cabo el recuento del instrumental quirúrgico junto con la enfermera

instrumentista

Manipulación y etiquetado apropiado del tejido humano extirpado mediante cirugía y los

materiales extraídos

Tomar decisiones a favor del pte anestesiado

Registrar los cuidados transoperatorios de enfermería




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ENFERMERA INSTRUMENTISTA:

Lleva a cabo sus actividades en forma directa con el cirujano dentro del campo estéril al

entregarle instrumentos durante el procedimiento Tanto las enfermeras circulantes como las

instrumentistas desempeñan un papel dual al verificar y asegurar que toda la instrumentación

estéril y los suministros quirúrgicos apropiados se encuentres disponibles y funcionales antes de

la cirugía

Responsabilidades de la enfermera instrumentista

Preparar el instrumental y el equipo necesario para la cirugía

Anticipar las necesidades del equipo quirúrgico antes y durante el procedimiento

Aplicar y mantener la técnica aséptica durante el procedimiento

Vigilar cualquier violación de la técnica aséptica e iniciar una acción correctiva

Llevar a cabo el recuento del instrumental quirúrgico junto con la enfermera

instrumentista

Manipulación y etiquetado apropiado del tejido humano extirpado mediante la

cirugía y los materiales extraídos

Registrar los cuidados transoperatorios de enfermería

ENFERMERA PERIOPERATORIA ASISTENTE DEL CIRUJANO:

Desde hace muchos años se reconoce que las enfermeras participan como asistente de los

cirujanos en el papel de primer ayudante (Mc Gravey et al,2000) Actualmente se reconoce el

surgimiento de un desempeño más amplio en el medio perioperatorio. En Australia el Colegio de

Enfermeras de Cirugía, aprueba el desarrollo y expansión permanente de la EPAC, para convertirse

en una enfermera calificada, la cual requeriría el grado de maestría

Responsabilidades de la EPAC

Llevar a cabo la evaluación física del pte, lo cual incluye una historia clínica y

organizar la obtención de los estudios clínicos requeridos en colaboración con el cirujano

Colaborar con el pte, el cirujano y otros miembros del equipo de atención de la

salud para crear una estrategia clínica




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Desarrollar programas educativos para los ptes y el personal

Ayudar en la preparación de la piel, la colocación de los campos, la hemostasia, el

corte de suturas o ligaduras, la retracción de órganos y el cierre de la piel

Dar atención posoperatoria para el cuidado de heridas, la educación al pte, la

curación de heridas, otros.

ENFERMERA DE LA UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSANESTÉSICA:

El papel que desempeña es cerciorarse de la seguridad del pte en su trayectoria desde la

inconsciencia y la inestabilidad hasta la conciencia y la estabilidad, cuando se lo transfiere desde

el quirófano hasta la SRPA. La vigilancia es crucial para lograr la evolución deseada, dado el grado

de vulnerabilidad en que se encuentra el pte en este proceso.

Responsabilidades de la Enfermera de SRPA

Valoración del pte y atención de la vía aérea

Observación y vigilancia del pte

Llevar a cabo la reanimación

Control de dolor agudo, las nauseas y los vómitos

Control del equilibrio de líquidos del pte

Registro de los cuidados de enfermería durante el post operatorio inmediato

Acción e informe rápidos al anestesiólogos o el cirujano respecto de cambios aberrantes

en la condición del pte

Entrega del pte y la documentación correspondiente a la enfermera que lo cuidará en la

unidad receptora

PREADMISIÓN:

Los cuidados preoperatorios incluyen la preparación integral de tipo físico, psicológico

emocional y espiritual del pte antes de la cirugía




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La preparación preoperatoria apropiada conduce a resultados óptimos para el pte

quirúrgico, estos cuidados una vez dentro de la organización de atención de salud, comienza en el

servicio al que se ingresa antes de la cirugía y continúa en el área de sala de espera preoperatoria

Se resalta la importancia de la clínica de preadmision, en especial el desarrollo de las

clínicas conducidas por enfermeras. La importancia de la educación del paciente. Se discuten los

análisis y las exploraciones preoperatorias, asi como los efectos del tabaquismo.

Valoración Preoperatoria:

Es el estudio clínico que precede a la anestesia para procedimientos quirúrgicos, pues

provee datos para la selección de una estrategia anestésica apropiada

Tradicionalmente, los ptes eran visitados en los servicios por el anestesiólogo el día previo

a la cirugía, si se observaba comorbilidad significativa el procedimiento se suspendía, produciendo

tensión en el pte, subutilización del quirófano, y la no disponibilidad del mismo para otro pte. La

disposición de clínicas de preadmision dio la oportunidad para tratar afecciones comorbidas y

proporcionar cuidados perioperatorios seguros y de calidad y reducir de esta manera las

cancelaciones. La consulta debe llevarse a cabo varias semanas antes del procedimiento, sobre

todo si existen afección comorbidas significativas que requieran tratamiento, solicitudes de

laboratorios especiales u otros procedimientos

Recordar que cada pte es único y requiere la oportunidad para expresar sus

preocupaciones, formular preguntas y recibir apoyo para la toma de decisiones, incluso si eso

significa que cambie su parecer en cuanto al procedimiento quirúrgico

Las clínicas conducidas por enfermeras aportan valoraciones preoperatorias competentes

de los ptes, una investigación realizada por Kinley et al (2003), concluyo que las valoraciones

preoperatorias realizadas por las enfermeras calificadas tenían la misma calidad que las realizadas

por los residentes médicos. Este puesto requiere que las enfermeras clínicas especializadas

reciban educación de un nivel de maestría para desarrollar habilidades y conocimientos en

anatomía, valoración clínica y toma de decisiones (Ormrod y Casey, 2004)

Preguntas para valoración preoperatoria Fundamentación

Antecedentes clínicos

1. ¿Ha recibido algún anestésico antes?

2. Tuvo algún problema en relación con la

anestesia?

El conocimiento sobre problemas con algún

anestésico previo permite al profesional

prepararse en caso que ocurra




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3. ¿Ud. o algún miembro de su flia ha

tenido algún problema con un anestésico?

Esto puede constituir una indicación de que el

pte podría presentar el mismo problema

4. ¿Se ha sometido a alguna cirugía

previa?

Aporta una referencia inicial para su

orientación

5. ¿En alguna ocasión presenta Ud. dolor

en el pecho o dificultad para respirar?

Podría ser necesario que el pte se someta a

pruebas diagnósticas antes de la cirugía

6. ¿Ha utilizado drogas, de ser asi hace

cuanto tiempo?

7. ¿Cuánto alcohol consume?

El uso de drogas ilícita o una cantidad excesiva

de alcohol puede implicar la necesidad de

dosis mayores de anestésicos

8. ¿Fuma, de ser asi, con qué frecuencia? El tabaquismo afecta la función pulmonar

9. ¿Tiene alergias a medicamentos?

10. ¿Utiliza medicamentos en la

actualidad?

Esto afecta la elección de los fármacos que se

utilizarán

11. ¿Usa medicamento de venta sin receta,

De ser así cuáles son?

12. ¿Estás recibiendo algún tratamiento

adicional?

El uso de ciertos medicamentos (Herbolarios y

de complementación) pueden tener

consecuencias sobre el procedimiento

anestésico o quirúrgico

13. ¿Padece alguna enfermedad? Algunas enfermedades concomitantes

requieren una preparación específica antes del

procedimiento. Los antecedentes pueden

revelar el potencial de problemas médicos o

afecciones sin diagnóstico

Ámbito Físico

Preguntas

Fundamentación

1. ¿Utiliza dentadura o tiene piezas

dentales que se mueven,

oclusiones o coronas?

Conocimiento necesario para la inducción de la

anestesia y la intubación




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2. ¿Cuál es su peso y estatura

aproximado?

Aportan datos para calcular el índice de masa corporal

para el cálculo de la dosis de anestésico

Ámbito Psicosocial

Preguntas

Fundamentación

1. ¿Tiene alguna creencia de la que debamos

tener conocimiento, como en el caso de ser testigo

de Jehová?

Asegura que se cuida la seguridad cultural

2. ¿Tiene alguna pregunta con respecto a la

anestesia?

Alivia o minimiza la ansiedad y el temor

3. ¿Hay algo más que su cirujano o

anestesiólogo deban saber?

Permite la oportunidad para identificar

elementos importantes o preocupaciones

Sistema de clasificación del estado clínico de la ASA (American Society of Anesthesiologists)

Este sistema se utiliza con frecuencia para respaldar la valoración preoperatoria de los pacientes,

busca evaluar el grado de enfermedad o estado físico del pte antes de seleccionar el anestésico o

llevar a cabo una cirugía. No constituye un elemento que deba utilizarse para determinar o

cuantificar el riesgo quirúrgico (ASA,2002).

Categoría

ASA

Estado de salud y

Preoperatorio

Comentarios/ejemplos

ASA 1 Pte normal y saludable El pte tiene capacidad para subir un tramo de escaleras

sin presentar molestias. Ansiedad baja o nula. Riesgo

bajo o nulo

ASA 2 Pte con enfermedad leve El pte es capaz de subir un tramo de escaleras, pero

necesita detenerse al terminar el ejercicio, debido a que

presenta malestar. Antecedentes de estados

patológicos bien controlados (DBI, asma, enf tiroideas,

epilepsia)

ASA 3 Pte con enfermedad Pte capaz de subir un tramo de escaleras pero necesita




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sistémica grave detenerse durante todo el proceso debido a que

presenta malestar .Antecedente IM, ECV. IC, hace más

de seis meses

ASA 4 Pte con enfermedad

sistémica grave que

constituye una amenaza

constante para la vida

Pte incapaz de subir un tramo de escaleras.

Antecedente de angina de pecho inestable, IM, ECV, IC

durante los últimos 6 meses

ASA 5 Pte moribundo que no se espera

sobreviva sin la cirugía

Por lo general ptes hospitalizados con enfermedades terminales

ASA 6 Pte con muerte cerebral

declarada, cuyos órganos

van a extraerse con fines

de donación

Estudios y Actividades Preoperatorios:

En el pasado todos los pacientes se sometian a análisis estandarizados de manera

independiente a su estado físico, se solicitaban pruebas que tenían relación directa, indirecto o

incluso remota con la cirugía planeada. Actualmente la evidencia respalda la perspectiva que solo

en raras ocasiones se hace alguna modificación al tratamiento del paciente como consecuencia de

los análisis de rutina (Bryson, 2006; Johnson y Mortimer,2002)

En base a evidencias se analizó el uso de pruebas preoperatorias, lo que condujo a la

reducción del número de análisis solicitados sin alterar la seguridad del paciente y con el beneficio

adicional de la reducción de los costos, tanto para el paciente como para el sistema de atención de

salud.

Historia Clínica: Es necesaria una historia clínica completa del pte., que incluya detalles

sobre antecedentes quirúrgicos, médicos, familiares, y uso de medicamentos, y antecedentes

sociales, para verificar el uso de alcohol, tabaco, drogas, identificar sistemas de apoyo disponibles

al pte para después de la cirugía.

Rx de Tórax: El beneficio de los estudios radiográficos de tórax como parte de la

exploración preoperatoria no se ha comprobado, incluso cuando se detectan anomalías. No son

eficaces para la detección de TB asintomática o cáncer. Por ello no se recomienda su solicitud en

ptes asintomáticos (Finegan et al,2005)




12

ECG: El Electrocardiograma de 12 derivaciones es una práctica común en todos los ptes

adultos antes de una cirugía que incluya anestesia regional o general, pero existe consenso que

aporta poco beneficio y solo se requiere en un sub grupo de ptes con datos de enfermedad

cardiaca o en adultos mayores. No es rara la presencia de infarto de miocardio silente en este

grupo etareo, por lo que en este caso un ECG inicial es útil para el diagnóstico y el tratamiento

subsecuente en caso de sospecha de cualquier evento cardíaco

Análisis de Sangre: De manera tradicional las pruebas de rutina en sangre, se llevaban a

cabo en todos los ptes, incluían biometría hemática completa, urea, electrolitos y glucosa. Para

asegurar la solicitud apropiada se recomienda realizar un interrogatorio clínico y una exploración

física en detalle.

Tabaquismo: Definir con claridad los hábitos tabáquicos del pte. El tabaquismo es un

factor de riesgo para la dehiscencia o las infecciones de las heridas y el retraso de la cicatrización

posoperatoria (Warner, 2005) También está relacionado con la mayor incidencia de

complicaciones respiratorias y cardiovasculares perioperatorias, en comparación con la población

no fumadora.

El tiempo óptimo que un fumador debe dejar de consumir tabaco antes de la cirugía, no

está bien definido, los periodos varían desde las 12 hs hasta varias semanas. Debe aprovecharse

esta oportunidad para recomendar la suspensión total del tabaquismo, y utilizar la disponibilidad

de parches de nicotina para los ptes que de ordinario fuman durante su hospitalización, para

favorecer a que abandonen el hábito.

Otras consideraciones: Verificar si el pte tiene alguna necesidad especial como por

ejemplo un intérprete o la presencia de un cuidador o de una persona significativa. El apoyo a las

necesidades únicas del pte protege su dignidad.

Educación e Información al Paciente: La educación preoperatoria apoya a los ptes al emitir

un mensaje claro y congruente sobre la cirugía inminente. Permite que el pte tome decisiones con

información suficiente, tenga tiempo para reflexionar sobre la información con que cuenta, le da

oportunidad para hacer preguntas.

…” La entrega de información también ayuda a limita el dolor posoperatorio, reducir el tiempo de

estancia, disminuye la ansiedad e incrementa la satisfacción del paciente” (Garretson,2004)

El temor a lo desconocido y la ansiedad son sentimientos comunes para muchos ptes,

estos miedos pueden eliminarse, o reducirse con la educación y la enseñanza al pte. La

familiarización con el medio hospitalario, el equipo, los procedimientos, la anestesia, la rutina

quirúrgica y las expectativas posoperatorias constituyen un punto de control para el pte. Esto

reduce su vulnerabilidad y aumenta su confianza




13

La participación del pte también puede implicar que los cuidadores y la flia tengan

información sobre lo que deben esperar. Una revisión sistemática de la retención de

conocimientos derivados de la información preoperatoria dada al pte identifico que la enseñanza

previa al ingreso es más efectiva que la que se lleva a cabo después de éste. (Joanna Briggs,2000)

Es común que los ptes lleguen al hospital el día de la cirugía, lo que limita las

oportunidades de tiempo para pasar un tiempo con el pte y asegurar que sus preocupaciones o

problemas se resuelvan. Los avances en la tecnología, los cambios del sistema de atención de la

salud, el predominio del ingreso el día de la cirugía anulan la oportunidad de la enfermera

perioperatoria para realizar la visita preoperatoria, que es una forma importante para coordinar

los cuidados centrados en el pte

Guía de enseñanza para paciente y familiares para preparación preoperatoria

Información Sensorial

Es frecuente que el área de espera sea ruidosa

Es posible que se perciba el olor de fármacos y/o soluciones de limpieza

El quirófano puede ser frío, se dispone de mantas calientes

Es posible que escuche a gente hablando en quirófano, pero existirá distorsion del sonido,

debido a la utilización de las mascarillas

La mesa de operaciones es estrecha

Las luces de quirófano pueden ser muy estrechas

Es posible que al despertar escuche máquinas, su objetivo es vigilar y mantener su

seguridad

Información sobre el procedimiento

Qué debe traer y qué tipo de ropa utilizar

Cualquier cambio en el horario de cirugía




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Restricciones de líquidos y alimentos

Preparación física (intestino/piel)

Objetivo de la medición frecuente de los signos vitales

Control del dolor y otras medidas de bienestar

Razones por la cual cambiar de posición, toser y respirar con profundidad son

importantes en el periodo posoperatorio

Colocación de venoclisis

Procedimientos para la administración de anestesia

Información sobre el Flujo general de la cirugía

Área de ingreso

Área de espera preoperatoria, quirófano y sala de recuperación

Lugar de espera de las familias hasta que empieza la cirugía. Es importante que tanto pte y

flia puedan verbalizar sus preocupaciones

La familia podrá ingresar tan pronto como se despierte el pte. El personal de quirófano

notificara a la flia cuando la cirugía termine, y el cirujano hablará con ellos cuando termine el

procedimiento

Identificación de cualquier elemento tecnológico que pudiera estar presente en el

momento de despertar (catéter central, monitor)

Preparación Del Sitio Quirúrgico: La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es una

complicación grave de la cirugía, puede ser causa de enfermedad prolongada y con menos

frecuencia de muerte.

La prevención de una ISQ por medio de la preparación detallada de la piel, se realiza a través de

dos procedimientos el baño o lavado con solución antiséptica y la eliminación de vello.

Lavado preoperatorio: Se realiza con el propósito de eliminar detritos o residuos y reducir

la flora en torno al sitio quirúrgico. Los Centros de Control y Prevención de enfermedades,(CDC)




15

recomiendan que los ptes se enjuaguen o bañen con un agente antiséptico la noche anterior al

procedimiento, ya que se demostró que el resultado de esto es una reducción de nueve veces en

la cifra de colonias microbianas en la piel (Seal y Paul-Cheadle,2004) . Seis estudios clínicos que

incluyeron a más de 10.000 ptes, no identificaron evidencia clara de beneficio con el uso de

solución de clorhexidina en comparación con otros productos para lavado.

Tricotomía preoperatoria: Los lineamientos de los CDC recomiendan que el vello no se

elimine antes de la cirugía, a menos que impida la visualización del sitio de incisión. Si este fuera el

caso se prefiere el corte, debido que el rasurado produce micro abrasiones, que constituyen una

vía de entrada para microorganismos, y que sea lo más cercano al procedimiento quirúrgico (2 hs)

CUIDADOS PREOPERATORIOS EN EL ÁREA DE QUIRÓFANO:

Requisitos para la admisión preoperatoria

El pte debe vestir la bata quirúrgica y quitarse el resto de la ropa incluida la ropa interior

Debe llevar colocado el brazalete de identificación correcto

Deben retirarse todas las joyas

En caso necesario, traer un deposito para la dentadura o estuche para los anteojos

Contar con la historia clínica del pte, que incluya el consentimiento informado, el registro

de observaciones, de medicamentos de signos vitales

1. Identificación del paciente: El proceso de identificación incluye solicitar a los ptes, indicar

su nombre, el nombre de su cirujano el procedimiento quirúrgico. Esta información se verifica con

la historia clínica del pte y su brazalete. La enfermera necesita asegurarse que está ingresando:

Al pte correcto

Para la cirugía correcta

Con una preparación correcta

En el momento correcto

2. Consentimiento: Es el proceso por medio del cual se aporta información completa a un pte

en relación con su cirugía. Procedimiento, riesgos que implica y las alternativas a su realización. La

necesidad de obtener un consentimiento con información previa deriva del derecho legal y ético




16

de los individuos de tener un control total sobre lo que ocurra con su cuerpo , asi como la

obligación ética de los médicos de involucrar a los ptes en la atención de su propia salud.

3. Alergias: Cualquier alergia debe registrarse. La incidencia de alergia al Látex se ha

incrementado en grado significativo. Los síntomas de alergia al látex pueden evolucionar con

rapidez y de manera impredecible hasta la anafilaxia. Si se identifican riesgos se deben seguir los

siguientes pasos

a) Documentar en la historia clínica el riesgo posible o real

b) Deben programarse primero en los quirófanos de manera que tengan menos riesgos de

exponerse a partículas de látex dispersas

c) Informar al equipo multidisciplinario

d) Antes que el pte entre a quirófano identificar todos los objetos que contienen látex y

aislarlos para prevenir su uso accidental

e) Asegurarse que haya avisos en las puertas del quirófano que indiquen la sensibilidad del

pte al al tex

f) Asegurar la información de la sensibilidad del pte al látex a los otros servicios hospitalarios

4. Ayuno preoperatorio: Es un componente esencial para la preparación del pte, su objetivo es

reducir el riesgo de bronco aspiración. La recomendación del Colegio de Anestesiología

australiano: Para adultos que se someterán a cirugía ambulatoria hasta 6 hs de ayuno para sólidos

y 2 hs antes de líquidos claros sin edulcorantes, hasta un máximo de 200 ml. La depleción de

líquidos corporales por ayuno excesivo debe evitarse (deshidratación, cefalea, irritabilidad,

desequilibrio hidroelectrolitico y malestar Gral. Napoli, 2002)

5. Pre medicación y Fármacos: Especial observación y vigilancia al pte al que se administro pre

medicación. Verificar todos los medicamentos que el pte esté recibiendo, y el horario, especial

atención a los antihipertensivos, anti anginosos, antiarritmicos, anticoagulantes, anticonvulsivos, e

insulina. Los objetivos del tratamiento de un pte diabético son: control glucemico estable,

prevención de cetosis e hipopotasemia, mejor cicatrización de heridas y reducción de la infección

control de nauseas y vómitos posoperatorios

6. Vigilancia preoperatoria de la temperatura del paciente: Es necesario contar con el registro

inicial, para realizar la valoración de detección de factores de riesgo para hipotermia

perioperatoria no planeada, inadvertida. Un factor de riesgo es una temperatura menor de 36° C y

ptes en los extremos de edad




17

La hipotermia inadvertida puede tener efectos deletéreos y se relaciona con:

Tiempos de coagulación prolongados

Incremento de riesgo de infección de la herida

Retraso de la cicatrización

Disminución del metabolismo y la depuración de fármacos

Incremento de la perdida sanguínea

Alteración de la función inmunitaria

Retraso de la recuperación poanestesica

Prolongación de la internación hospitalaria

Interfiere con la percepción del bienestar del pte

La atención del pte durante la preadmision y el periodo preoperatorio, tiene especial

importancia ya que se brindan cuidados efectivos y eficientes para el pte en el ámbito de

internaciones más cortas, incremento de la complejidad de la cirugía y las condiciones comorbidas

y de las listas de espera.

SEGURIDAD DEL PACIENTE:

La seguridad del pte constituye una competencia elemental para todas las enfermeras

pero en ningún sitio resulta una prioridad mayor que en el medio preoperatorio, esto se debe a la

vulnerabilidad del pte quirúrgico y a la naturaleza del sitio mismo.

El medio perioperatorio y las tecnologías que se vinculan con él, como el uso de

torniquetes, conllevan riesgos únicos, que se analizan junto con estrategias para eliminarlos,

reducirlos o controlarlos. El riesgo que la cirugía implica no debe subestimarse, y las

complicaciones se presentan con más frecuencia entre ptes quirúrgicos que en otros grupos.

Transferencia del pte. Debe tenerse en cuenta:

Antecedentes y afecciones comorbidas del pte

Edad y movilidad del pte




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Integridad de la piel

Procedimiento quirúrgico a realizarse

Presencia de drenajes, catéteres, accesos intravenosos

Tipo y disponibilidad de aparatos para transferencia

Disponibilidad de miembros del equipo quirúrgico

Estrategias para transferencia: Todos los miembros del equipo tienen responsabilidad

idéntica en cuanto al mantenimiento de la seguridad del pte durante la transferencia. El

anestesiólogo responsable de la vía aérea suele coordinar el desplazamiento, la obligación de la

enfermera es valorar el medio quirúrgico y al pte, y asegurar que se dispone del equipo de

transferencia apropiado y del personal (4)

Cuando los ptes conscientes participan en el traslado es necesario llevar a cabo, algunas

intervenciones para una transferencia segura:

Confirmar que existe un espacio minino entre la camilla y la mesa quirúrgica

Aplicar los frenos tanto de la camilla como de la mesa quirúrgica

Asegurar que la bata del pte no quede enganchada en las barandas de la camilla o la cama

Colocar siempre un miembro del equipo en el lado opuesto de la mesa quirúrgica para

guiar al pte.

Darle al pte indicaciones y explicaciones claras

Las complicaciones que se relacionan con la transferencia del pte incluyen desgarros de la

piel, luxaciones articulares, daño muscular o nervioso, obstrucción o arrancamiento de sondas o

catéteres para administración e.v. y caídas de pte. También existe riesgo de lesión para el

personal, sobre todo cuando son pocos o tienen poca experiencia, cuando no se cuenta con

aparatos de transferencia apropiados o se utilizan de forma incorrecta.

Postura del Paciente: La postura del pte apropiada es esencial para llevar a cabo un

procedimiento seguro y sin limitaciones. Los ptes se colocan en una posición de tal manera que: se

disponga de acceso quirúrgico óptimo, que las funciones cardiovasculares y respiratorias no se

alteren, que la alineación corporal se mantenga, se prevengan las lesiones y las caídas (Hamlin,

2005).




19

Al permanecer inmóviles durante la cirugía, tienen más riesgos de desarrollar ulceras de presión,

TVP y disfunción pulmonar, no pueden referir una posición incómoda, molestias o dolor

Los objetivos de la colocación del pte incluyen la prevención de lesiones por presión,

aplastamiento, estiramiento, punción u obstrucción

Sistema tegumentario: Puede lesionarse como consecuencia de las fuerzas físicas que se

utilizan para mantener la posición quirúrgica, asi como por la forma en que se mueve al

pte. Estas fuerzas incluyen Presión, desgarro y fricción

Sistema Musculo-esquelético: los reflejos de protección normales (receptores de dolor y

presión), se deprimen y el tono muscular se pierde como consecuencia de la acción de los

agentes farmacológicos, razón por la cual los ptes no son capaces de responder, si los

músculos, tendones o ligamentos se hiperextienden, tuercen o tensionan, o si la

alineación corporal no se mantiene.

Sistema nervioso: La acción de los anestésicos que producen perdida de la sensibilidad y

de los reflejos protectores, aumenta la posibilidad de que ocurra lesión en los nervios




20

NERVIOS PERIFÉRICOS EN RIESGO DE LESIÓN

Estructura

nerviosa

Causa del Daño

Plexo Braquial

Extensión del brazo en un Angulo mayor a 90°

Presión por los tirantes para hombros (trendelemburg)

Peso corporal del pte sobre el brazo que se encuentra abajo mientras

se mantiene en posición lateral

Brazo no asegurado que resbala por un lado de la mesa

Rotación excesiva y flexión lateral de la cabeza del pte.

Nervios mediano,

radial y cubital

Presión sobre la cara medial del brazo del pte cuando se utilizan

soporte para brazos sin acojinamiento, o cuando sus tirantes se

aprietan demasiado

Peso corporal del pte sobre el brazo que se encuentra abajo

mientras se mantiene en posición lateral

Nervio femoral Colocación inapropiada de separadores abdominales o vaginales

Colocación inapropiada del pte en posición de litotomía, que

produce estiramiento excesivo del nervio




21

Nervio ciático Hiperflexion sobre la articulación de la cadera, especialmente

cuando las piernas se levantan de manera inapropiada durante la

cirugía




22

Nervio peroneo

común

Presión de los estribos o las pierneras sobre la pantorrilla del pte.

(litotomía)

Falta de colocación de una almohadilla entre las piernas al

mantenerlo en posición lateral

Presión por dispositivos colocados bajo las rodillas del pte.




23

Sistema cardiovascular: Los anestésicos pueden afectarlo al producir vasodilatación

periférica y acumulación subsecuente de sangre en las extremidades, lo cual produce

hipotensión. Ptes embarazadas, ptes con masas abdominales grandes tienen riesgo

singular de desarrollar síndrome de hipotensión en posición supina, la movilización debe

ser mesurada y sin prisa.

La circulación arterial apropiada es necesaria para la perfusión de los tejidos y debe evitarse la

oclusión de los vasos periféricos o la presión sobre ellos, tales como el uso de accesorios de




24

posición o cinturones de seguridad. Los ptes en posición de litotomía tienen riesgo de presentar

síndrome compartimental en extremidades inferiores, que ocurre cuando la presión de perfusión

cae por debajo de la presión tisular en un espacio anatómico cerrado (Wilde,2004). El síndrome

compartimental se debe a una combinación de isquemia tisular prolongada y reperfusion

subsecuente de un musculo ubicado dentro de un compartimento osteofascial rígido, y si no se

trata conduce a necrosis y disfunción. Existe además la posibilidad que se presenten episodios

tromboembólicos, ya que se favorece la estasis venosa y la formación de coágulos.

Sistema respiratorio: Puede afectarse cuando un pte se coloca en posición de

trendelemburg, ya que los órganos abdominales se desplazan hacia el diafragma,

alterando los volúmenes corrientes inspiratorios y espiratorios, sobre todo en ptes obesos,

embarazadas o en ptes con enfermedades respiratorias preexistentes




25

Hipotermia inadvertida: el efecto de los anestésicos sobre el metabolismo y función del

hipotálamo, que provoca pérdida de las respuestas fisiológicas normales, temblor y

vasoconstricción, factores externos como el vestido, temperatura baja de los quirófanos, cirugías

prolongadas, exposición de órganos abdominales y torácicos importantes, el uso de soluciones IV y

para irrigación fría, contribuyen al estado de Hipotermia.

Tener presentes los ptes de riesgos como los adultos mayores y los recién nacidos, con su sistema

de termorregulación deficiente o disfuncional, los ptes quemados, inmunodeficientes, ptes con

enfermedades como atrofia muscular, hipertiroidismo o hipotiroidismo.

Las estrategias Terapéuticas: Valoración del pte, vigilancia regular de la temperatura, uso de

calentadores para las soluciones IV, calentamiento de las soluciones que se usan para irrigación,

aumento de la temperatura ambiental

Confirmación de la identidad del pte y del sitio quirúrgico: Un aspecto clave para la seguridad del

pte quirúrgico es verificar que es el individuo correcto el que se somete al procedimiento que se

pretende. Se deben desarrollar protocolos en cada institución

Australian Commission for Safety and Quallity in Health Care (2004) Desarrollaron un protocolo de

5 pasos para reducir o eliminar la incidencia de cirugías erróneas, que incluye




26

1) Verificar que el formato de consentimiento y el de solicitud de cirugía son correctos

2) Marcar el sitio para la cirugía o del procedimiento invasivo

3) Confirmar la identificación del pte

4) Tomar un tiempo de espera con el equipo en el quirófano, el área terapéutica o de

exploración

5) Asegurar que se dispone de las imágenes diagnosticas y los implantes apropiados

Recuento Quirúrgico: el propósito es asegurar que todos los elementos a utilizar durante un

procedimiento quirúrgico se extraigan, y su disponibilidad pueda verificarse al terminar el

procedimiento.

Todas las Instituciones deben integrar una política que señale la estrategia estandarizada para el

recuento, con el objetivo de asegurar que los equipos quirúrgicos cumplan con él.

La enfermera circulante y la enfermera instrumentista tienen la responsabilidad básica sobre el

recuento, debe documentarse el inventario en el registro de enfermería transoperatorio

Se recomienda la realización de un minino de 3 recuentos de todos los elementos contables, uno

antes del inicio del procedimiento quirúrgico, el segundo al iniciar el cierre de cavidad o la herida y

se registra, y el tercero al inicio del cierre de piel y se registra.

En situación de urgencia, en la que la condición del pte es crítica, los procedimientos ordinarios de

conteo se difieren y se efectúa una Rx al final de la intervención quirúrgica o cuando el pte alcance

la estabilización hemodinámica suficiente

Cuidado y Manejo de Muestras: Muchos procedimientos quirúrgicos implican la recolección de

muestras para estudios de patología. Los casos de manipulación inapropiada de muestras han

tenido como consecuencia diagnósticos erróneos y en algunos casos los ptes han tenidos que

someterse a cirugías adicionales para obtener más tejido para estudio, o en otros caso los ptes

reciben variantes inapropiadas o agresivas de tratamiento debido a que no es posible establecer

un diagnostico satisfactorio (Watson y Gregry Crum,2005)

MANEJO Y TRANSPORTE APROPIADO DE MUESTRAS

Práctica recomendada Procedimiento

Asegurar que se lleva a cabo

un procedimiento para

Confirmar que las etiquetas contienen los datos correctos

del pte




27

identificación apropiada del

pte y la muestra

La identificación de las muestras debe iniciarse en el

momento de la extirpación mediante comunicación verbal y escrita

entre cirujano y personal de enfermería

La identificación de la muestra debe incluir sitio de

obtención, tipo de tejido, diagnostico si se conoce

Todas las muestras tomadas del pte deben documentarse

en el contenedor, en el registro de enfermería y en el formato de

patología

Permitir la recolección y

manipulación de la muestra

sin que sufra contaminación

Las muestras deben colocarse en el contenedor y luego

etiquetarse tan pronto como sea posible después de su

recolección, para prevenir errores de manejo e identificación

Debe acordarse con el cirujano el uso de cualquier

conservador o la necesidad de contar con cortes de tejido fresco o

congelados, antes de iniciar el procedimiento y de nuevo en el

momento de tomar la muestra

Analizar el tamaño de la muestra y la cantidad de solución

conservadora que se requiere

Los contenedores necesitan ser rígidos, impermeables a

prueba de fugas y con tapas con ajuste adecuado

El personal debe utilizar equipo de protección personal

Establecer comunicación

precisa y registro de la

recolección y la cadena de

custodia

Las instituciones deben establecer métodos para

documentar la recolección de muestras

Los registros deben incluir tipo de muestras, detalles de

identificación del pte, diagnostico, estudios que se requieren, fecha

y hora de recolección, nombre del cirujano, detalles de contacto,

nombre de la enfermera que preparo la muestra para su transporte

Toda la documentación registrada debe establecer una

cadena clara de custodia desde que se tomo la muestra hasta que

llega al servicio de patología

Asegurar el transporte

seguro y apropiado de la

Todas las muestras colectadas en el área quirúrgica deben




28

muestra al laboratorio de

patología

documentarse en los registros

Debe firmarse la recepción de la muestra por parte del

personal de patología

Deben aplicarse obviamente las prácticas referidas al control de infecciones y el uso de equipos

para protección personal

Prevención y Tratamiento de la Tromboembolia venosa:

La TEV es una complicación quirúrgica que puede prevenirse, sigue siendo causa de

morbilidad y mortalidad posoperatoria. Los factores que Virchow postula como contribuyentes a

la formación de trombos venosos y por ende de EP son: Cambios en la composición de la sangre

(Hipercoagulabilidad), daño en la pared vascular y estasis venosa

Los ptes de mayor riesgo son: Adultos mayores, cirugías pélvicas, ortopédicas, fumadores,

obesos, con antecedentes de tromboembolia, anticonceptivos orales

Los riesgos transoperatorios para el desarrollo de TEV incluyen: Duración de la cirugía,

compresión venosa, hipovolemia, hipotensión, hipotermia, el uso de torniquete.

PREVENCIÓN DE TEV

Fases Tratamiento

Farmacológico No farmacológico

Preoperatoria Suspender el uso de anticonceptivos orales

Por lo menos 6 semanas antes de la cirugía

Suspender terapias complementarias o

alternativas, uso de ajo, aceite de onagra,

ginseng

Uso de anticoagulantes profilácticos en ptes

susceptibles

Aplicación de medias elásticas, o de

compresión graduada

Educación al pte y práctica de respiración

profunda y ejercicio de extremidades

Uso correcto de ME

Transoperatoria Anticoagulacion profiláctica con heparina de

bajo peso molecular

Colocación apropiada del pte en posición y

uso cuidadoso del auxiliares para posición

Postoperatoria Continuar el uso de anticoagulantes s.c. /

oral

Deambulacion temprana




29

Uso persistente de ME

Continuación de ejercicios respiración

profunda y piernas

Asegurar hidratación apropiada

Bibliografía

Hamlin, l, Richardson-Tench, M. Davies,M. “Enfermería Perioperatoria “Editorial El Manual

Moderno. México 2010.




30

PERIOPERATORIO

PREOPERATORIO TRANSOPERATORIO POSOPERATORIO

VALORACION VALORACION VALORACION

INFORMACION INFORMACION SEGURIDAD

EDUCACION EDUCACION COMPLICACIONES

ESTUDIOS PRE QX REQUISITOS DE ADMISION EDUCACION

PREPARACION PIEL/INTESTINO SEGURIDAD INFORMACION

PREMEDICACION/ATB ATB/FARMACOS ATB/FARMACOS

Estrechando el vinculo entre el cuidado y la tecnologia en al ambito perioperatorio

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