Estrategias y Objetivos en la intervencin con vctimas

de agresin sexual

Ps. Claudia Capella S.Diplomado Intervenciones Teraputicas y

Preventivas en Agresin Sexual Universidad de Chile

Tabla

Estudios de efectividadObjetivos de intervencinPsicoterapia: Consideraciones y

Objetivos teraputicos Focos o formatos de intervencin

teraputica

Estudios de efectividad

Estudios de efectividad Diversos meta-anlisis y revisiones de los

estudios existentes muestran evidencia de que la psicoterapia con nios que han sido vctimas de agresiones sexuales es efectiva, ya que los resultados de los diversos estudios son consistentes: hay ms mejoras en pacientes que participan de tratamiento de los que no lo hacen (Hetzel-Riggin et al. 2007; Finkelhor y Berliner, 1995; Ramchandani y Jones, 2003; Putman, 2003).

Y mejora no sera solo explicada por paso del tiempo (Finkelhor y Berliner, 1995).

Enfoque psicoteraputico Respecto a modalidad de psicoterapia lo que

tiene ms evidencia de efectividad en la disminucin de sntomas (principalmente EPT) es la terapia cognitivo conductual, especialmente los estudios de mayor calidad (grupos randomizados controlados) (Ramchandani y Jones, 2003; Putman, 2003; Hetzel-Riggin et al. 2007).

Algunos estudios muestran eficacia tratamiento psicoanaltico y humanista (pero no comparan con otros tratamientos) (Ramchandani y Jones, 2003).

Es ms efectiva la terapia cognitivo conductual o hay ms estudios?

Formato y tipo de terapia En general, los estudios muestran que no hay

diferencias entre tipo de intervencin, siendo igualmente efectivas la terapia grupal, individual y familiar (Finkelhor y Berliner, 1995; Ramchandani y Jones, 2003).

Cierta evidencia de que la terapia individual sera mejor en el tratamiento de sntomas de EPT (Trowell et al, 2002; Ramchandani y Jones, 2003) y el tratamiento grupal mejor en autoestima (Ramchandani y Jones, 2003).

Hay diferencias en que es ms beneficiosa una terapia estructurada focalizada en el abuso que slo una psicoterapia de apoyo o un tratamiento inespecfico (Finkelhor y Berliner, 1995; Putman, 2003; Hetzel-Riggin et al. 2007).

Otras variables

La evidencia muestra que la inclusin de los padres en el tratamiento es ms efectivo que el tratamiento slo con el nio (Finkelhor y Berliner 1995; Hetzel-Riggin et al. 2007).

Edad y sexo no influye en mejores o menos efectos terapia. (Hetzel-Riggin et al. 2007)

Terapia ms efectiva en casos agresor extrafamiliar (v/s intrafamiliar). (Hetzel-Riggin et al. 2007)

Ms sesiones mejores efectos (Hetzel-Riggin et al. 2007)

Factores asociados a mejora

Apoyo parental Bsqueda de ayuda Cohesin familiar Resolucin de conflictos en la familia Tipo abuso (crnico, intrafamiliar, etc.) Conflictos en la familia: por ejemplo, violencia

intrafamiliar

(Finkelhor y Berliner, 1995)

Sntomas Los sntomas con mayor cambio debido al

tratamientos son los sntomas internalizadores, depresin, ansiedad. La agresividad y conductas sexualizadas son los sntomas ms resistentes Ms difciles de cambiar? o terapeutas no los trabajan de manera efectiva? (Finkelhor y Berliner 1995).

Nios que presentan evitacin o negacin tienen ms dificultad en mejora que nios con sntomas explcitos (ansiedad, temores) (Finkelhor y Berliner 1995).

La efectividad de las distintas modalidades de tratamiento vara segn el tipo de problema presentado por el nio (Hetzel-Riggin et al. 2007)

EMDR

Una tcnica controversial que comienza a tener cierta evidencia en el tratamiento del EPT es el EMDR (Movimiento ocular de desensibilizacin y reprocesamiento). Implica movimientos oculares sacdicos durante exposicin al recuerdo del evento traumtico (Perrin, et al. 2000).

Efectividad? Profundidad? Habituacin?

Terapia cognitivo conductual

Actualmente terapia cognitivo conductual con el nio centrada en el abuso (tambin acompaada con tratamiento a padres) son el tratamiento (documentado) con mayor efectividad para el abuso sexual.

Estudio con mayor evidencia (Cohen y Mannarino): 12 sesiones del nio preescolar en conjunto con sus padres. El trabajo con los padres mejorara la competencia parental y el apoyo al nio (Ramchandani y Jones, 2003; Putman, 2003).

Terapia cognitivo conductual Tcnicas de imaginera y exposicin al recuerdo

del evento traumtico en un espacio teraputico seguro (Smith et al).

Confrontacin a claves que recuerden trauma. A partir de esto cambio de cogniciones asociadas al trauma. (Smith et al).

Cohen y Mannarino 1996: Intervenciones terapia cognitivo conductual: cambio cognitivo, entrenamiento en manejo parental, resolucin de problemas, psicoeducativo y apoyo: expresin emociones, apoyo emocional, empata

Cohen y Mannarino 1996z PADRES:

Credibilidad al nio Sentimientos hacia el agresor Atribuciones en relacin al

abuso Sentimientos en torno al nio Entrega de apoyo al nio Manejo de conductas del nio Manejo de sntomas ansiosos

en el nio Aspectos legales Experiencia de abuso de

padres

z NIOS: Educacin de autoproteccin Entrenamiento en asertividad Identificacin de tocamientos

apropiados / inapropiados Atribuciones relacionadas con

abuso Sentimientos hacia el agresor Sntomas: conductas

inapropiadas, sntomas ansiosos.

Modelo psicodinmico

Psicoterapia Individual: 30 sesiones, semanales, modelo psicoanaltico, centrada en abuso

Psicoterapia grupal: 18 sesiones, incluy aspectos psicoteraputicos y psicoeducativos

Ambas: trabajo de apoyo a los cuidadores Tratamiento individual y grupal implic disminucin de

sintomatologa y mejor funcionamiento (1 y 2 aos despus de empezar la terapia).

Sin diferencias significativas entre individual y grupal. Terapia individual implic ms mejora en sntomas de EPT.

McCrone et al 2005: Costos econmicos de terapia individual son mayores; terapia grupal es ms costo-efectiva

(Trowell et al 2002)

Problemas Estudios en general evalan cambio en

sntomas Medidas de adaptacin? Desarrollo de la personalidad? (Ramchandani y Jones, 2003).

Evidencia de mejora en nios no sintomticos no es fuerte (Ramchandani y Jones, 2003). Incluso algunos despus de tratamiento desarrollaban sntomas. Nios a-sintomticos debieran ser tratados? (Nurcombe et al. 2000). Problema para terapeutas cmo distinguimos nios resilientes de nios negadores los incluimos en tratamiento? tratamiento puede prevenir recadas posteriores? (Finkelhor y Berliner, 1995).

Problemas Efectos dormidos: pueden ser prevenidos

con intervencin temprana? o hay efectos que son gatillados tardamente (adolescencia)? Necesario incluir seguimiento en estudios (Finkelhory Berliner 1995).

Nios sin sntomas iniciales, presentaron despus (Trowell et al 2002). Nuevos sntomas pueden aparecer con tratamiento, pueden incluso indicar mejora; por ejemplo desde negacin a contacto emocional (Finkelhor y Berliner 1995).

Algunos nios tienen cambios positivos en sntomas sin tratamiento: resiliencia (Hetzel-Riggin et al. 2007). cambio a nivel intrapsquico?

Problemas Debe incluirse tratamiento de madres que han

sufrido su propio abuso? Derivarla? (Nurcombe et al. 2000)

Duracin ideal tratamiento? En general estudios entre 6 y 20 sesiones. Estudios muestran disminucin de sntomas a los 3 meses. Pero tambin sntomas continan mejorando si terapia se extiende por 1 ao (Finkelhory Berliner, 1995; Cantn Duarte, 1997).

Adherencia a tratamiento Variables asociadas? Cmo mantenemos nios y sus familias en terapia? (Finkelhor y Berliner, 1995).

Como se tratan elementos precedentes o que acompaan abuso sexual? (Nurcombe et al. 2000)

Recomendaciones para la prctica Efectos abuso difieren, no slo un programa

efectivo para todos. Disear tratamiento individualizado: Modelo central debiera ser modificado para adaptarse a caso individual (Nurcombe et al. 2000).

No es un sndrome, nios con diversas manifestaciones/ efectos/ sntomas. Probablemente un tipo de terapia no va a ser efectiva para todos los casos. Si se hace una intervencin estructurada a veces hay elementos que no estn presentes en el nio (por ejemplo, culpa). Intervenciones deben ser implementadas de manera flexible pero sistemtica (Finkelhor y Berliner 1995).

Recomendaciones para la prctica

Centrar esfuerzos en nios sintomticos (Ramchandani y Jones, 2003). Para los nios asintomticos una intervencin psicoeducativa es adecuada (prevenir nuevas victimizaciones, clarificar y normalizar sentimientos, educacin a padres). (Putman, 2003)

A veces se requiere intervencin especfica para sntomas resistentes (agresividad, conductas sexualizadas) (Finkelhor y Berliner 1995)

Cierta evidencia a favor de que lo ideal es la terapia para nios y inclusin padres en tratamiento (Finkelhor y Berliner 1995). Problema: cuando los padres no estn dispuestos a participar. Intervencin slo con padres: puede ser til cuando nios son muy pequeos o estn resistentes a participar en tratamiento.

Psicoterapia con mujeres Evidencia de psicoterapia con mujeres que han sido

vctimas de abuso en la infancia (Peleikis y Dahl 2005): Mayora de los estudios: terapia grupal con una duracin

entre 10 y 20 sesiones. Algunos terapia individual. Estudios muestran que terapia en estos casos es

efectiva. Terapia de Grupo no difiere a individual en efectos. Mujeres con abuso intrafamiliar desertan ms. Estudio de psicoterapia psicodinmica breve (26

sesiones) con mujeres que han vivenciado abuso sexual en la infancia. (Price et al., 2004) reporta cambios en sntomas, relaciones interpersonales, manejo emocional, etc.

Qu nos dice todo esto? Qu terapia es ms efectiva? Abuso asociado

a diversas consecuencias. Ms bien preguntarse Qu tipo de terapia es ms efectiva para distintos tipos de problemas asociados, distintas caractersticas del abuso y distintas caractersticas del nio? (Hetzel-Rigginet al. 2007).

Tratamiento individualizado para cada paciente, centrado en sus efectos. Escoger estrategia ms adecuada para cada uno en base a los efectos del abuso en cada nio: por esto importante evaluacin psicodiagnstica (Hetzel-Riggin et al. 2007).

Qu nos dice todo esto? No basta slo con apoyo, necesario enfocarse

en cambio cognitivo en relacin al abuso (Cohen y Mannarino, 1996). Incluir componente cognitivo conductual (Ramchandani y Jones, 2003) (por ejemplo, en manejo ansiedad) dentro de otros elementos.

Incluir padres (no agresores), especialmente con nios pequeos (Ramchandani y Jones, 2003)

Probablemente no todos requieren terapia (en este momento).

Qu nos dice todo esto? No se ha estudiado efectos a ms largo plazo y

proceso de funcionamiento intrapsquico (no slo sntomas)/ no se compara funcionamiento previo en estudios.

Estudios efectividad nos dan luces, pero al estar en general centrados en evaluacin de sntomas, no nos dicen todo.

Estudios en Chile?

Objetivos y estrategias de intervencin

Objetivos de tratamiento, objetivos teraputicos y formatos

psicoteraputicos

Integracin diversos autores(Rojas Breedy, 2002; Malacrea, 2000; Barudy, 1998, 2000; Perrone y Nannini, 1998; Durrant y Kowalski,1993; Sename, 1999; lvarez, 2002, 2003; Soto, 2002; Cantn Duarte y Corts, 1999; Kernberg, 2003; Cavas, 2004; Capella y Miranda, 2003; Llanos y Sinclair, 2001; Cavas)

Planificacin teraputica a partir de la evaluacin clnica en ASI

A partir de la evaluacin clnica realizo la planificacin teraputica, que implica:

z Construir objetivos teraputicos a nivel individual y familiar para cada fase.

z Definir modalidad de tratamiento: Jerarquizar focos centrales de la intervencin y estrategia ms pertinente (psicolgica individual, grupal, familiar, padres; social; psiquitrica; legal; otros), y algunos lineamientos acerca de herramientas o consideraciones generales en el tratamiento con este nio/a.

Capella, Escala, Nuez

Calificacin y evaluacin

Planificacin teraputica

Implementacin de la psicoterapia

Proceso de intervencin en ASI

Capella, Escala, Nuez

Etapa planificacin de terapia

Necesaria evaluacin previaDefinicin de objetivos de intervencin Definicin de acciones e intervenciones

posibles Indicacin de terapia Definicin de objetivos teraputicosModalidad de tratamiento: focos (y

herramientas)

Hablaremos de nios y adolescentes. Otro tema es con adultas que han sido victimas en la infancia.

Nos centraremos en tratamiento consecuencias abuso

Etapas intervencin

Desde Sename (1999) se plantean tres etapas centrales de intervencin:z Calificacin, evaluacin y diagnsticoz Intervencin: garantizar proteccin y derechos,

apoyo social, apoyo legal, elaboracin de la experiencia abusiva, intervencin a nivel familiar.

z Egreso y seguimiento

Objetivos de la intervencin Objetivo general: Contribuir al proceso reparatorio de los

efectos psicosociales que genera en la vctima la situacin de agresin sexual.

Objetivos especficos: Brindar proteccin a la vctima a fin de interrumpir la

situacin de agresin sexual Proporcionar apoyo legal al proceso seguido por la

agresin sexual sufrida por la vctima Brindar apoyo a las familias Favorecer la reparacin de las secuelas psicosociales

que genera la situacin del delito sexual en las vctimas que conlleve resignificar la experiencia abusiva

(Cavas, 2004)

Tipos de intervencin Intervencin Punitiva: Objetivo es el castigo del

agresor. Intervencin Protectora: Objetivo es proteger el

desarrollo fsico, emocional y moral del nio vctima.

Intervencin Teraputica: Objetivo es el tratamiento del trauma psicolgico individual y el cambio de las relaciones familiares.

(Furniss, 1991 en Cantn y Corts, 1997)

Intervencin interdisciplinaria Intervencin legal: Proteccin, denuncia, entregar

herramientas a las vctimas en su paso por el sistema penal: conocer proceso judicial y derechos

Intervencin social: identificar y disminuir factores de riesgo y potenciar protectores, trabajo con figuras a cargo del nio, proteccin, apoyo social y contencin familiar, trabajo con la red (vinculo y coordinacin con otras organizaciones), con el fin de normalizar funcionamiento habitual del nio y su familia y mejorar condiciones socio-familiares desfavorecidas que implican desproteccin (por ejemplo, reinsercin escolar o laboral, contactar a los pacientes con la red educacional, de salud, etc.

Ps. Jenniffer Miranda M.

Intervencin interdisciplinaria

Dos etapas:z Intervencin en crisis y proteccin: equipo

psicosocialz Psicoterapia: elaboracin: psiclogo

Intervencin en crisis

Contencin al nio y su familia, con el objetivo de estabilizarlos emocionalmente y disminuir angustia

Realizar una intervencin psicoeducativa y de contencin con las figuras significativas del nio/a, explicando mitos asociados a las agresiones sexuales, efectos psicolgicos esperables producto de la agresin y devolver aspectos observados durante la evaluacin explicando objetivos de la terapia y pronstico.

Ps. Jenniffer Miranda M.

Intervencin en crisis Disminuir niveles de angustia y los sentimientos

de desestructuracin e incertidumbre generados en el nio y la familia a partir de la develacin

Tiene como prioridad la seguridad y proteccin fsica y emocional del nio/a

Activacin de las medidas necesarias de control social y de proteccin al nio/a, con el fin de evitar la ocurrencia de nuevas situaciones abusivas: trabajo en red

Estabilizar actividades rutinarias del nio (por ejemplo, ir al colegio)

Psicoterapia

con vctimas de agresin sexual

Psicoterapia Objetivo central: Reparacin de la experiencia abusiva

Concepto de reparacin: Reparacin alude a la accin y efecto de reparar cosas

materiales mal hechas o estropeadas. Desagravio, satisfaccin completa de una ofensa, dao o injuria

Reparar: arreglar algo que est roto o estropeado. Enmendar, corregir, remediar. Desagraviar, satisfacer al ofendido Remediar o precaver un dao o perjuicio. Restablecer las fuerzas, dar aliento o vigor Atender, considerar o reflexionar

(Diccionario de la Real Academia Espaola, 2001, p.1321).

Reparacin? Arreglar algo que est estropeado: Implicara

que la vctima se estropea luego de la agresin: estigmatizador, difcil apreciar recursos.

Otro lo arregla intentando juntar una experiencia y dejarla lo ms parecido a lo que estaba antes: deja poca capacidad de accin a la vctima, idea errnea de que las cosas pueden volver a su punto inicial.

Concepto alude a reflexionar, remediar un dao y reestablecer fuerzas previas: aspectos que forman parte del tratamiento.

Resignificacin Desde un marco constructivista la palabra ms

adecuada para referirnos al objetivo de la terapia en agresiones sexuales no sera reparacin, sino ms bien el concepto resignificacin, en tanto se busca que la persona pueda darle un nuevo significado a la experiencia vivida, de modo que esta no se constituya en el ncleo central de la vivencia del s mismo, pero si sea integrada dentro de la historia vital.

Implica que la persona que ha sido vctima, desde un rol activo pueda elaborar la experiencia abusiva, integrndola a su historia vital, al darle un nuevo significado a sta - resignificacin - de una manera adaptativa.

Resignificacin La terapia se orienta a que la vctima pueda expresar y

elaborar los conflictos asociados a la experiencia vivida, integrando la experiencia abusiva como una experiencia negativa de su vida, pero como una experiencia ms dentro de un conjunto de ellas, que por s sola no determina su futuro.

De esta forma, la terapia psicolgica posibilitara que el sujeto pudiera continuar con el logro de las tareas evolutivas del desarrollo normal para su edad, conformando una identidad positiva e integrada, superando as las secuelas ocasionadas por el abuso sexual, considerando que este desarrollo generalmente se ve afectado por dicha experiencia.

Psicoterapia: Consideraciones En la psicoterapia resultan ms relevantes las

reacciones y los efectos que la situacin de abuso sexual originan en el nio/a, as como la significacin dada por l a esta experiencia y la percepcin de dao en el nio, que las caractersticas del abuso sexual en s.

Por lo tanto, no hay un programa nico para todos los casos, objetivos dependen de cada caso.

Pero hay lineamientos generales y directrices comunes entendiendo las consecuencias de la victimizacin sexual.

Psicoterapia: Consideraciones Al iniciar intervencin es necesario:

z Haber realizado un diagnstico: Basada en significacin que el nio da a sus experiencias y nivel de dao

z Haber evaluado motivacin y factibilidad para la intervencin (adherencia, demanda, apoyo familiar y social, recursos personales y familiares)

z Que la proteccin est asegurada Durante tratamiento: Flexibilidad en la

redefinicin de los objetivos de acuerdo a las posibilidades del paciente y de su entorno familiar, y de las situaciones vitales relevantes.

Psicoterapia: Consideraciones Orientar los objetivos teraputicos de la intervencin

hacia la superacin de conflictivas asociadas a la agresin sexual y no exclusivamente a la remisin de los sntomas reactivos.

La atribucin de un nuevo significado a la experiencia abusiva favorece la construccin de una identidad positiva e integrada, previniendo que los nios/as conformen su identidad personal en torno al rol de vctima y /o victimario.

Ps. Jenniffer Miranda M.

Psicoterapia: Consideraciones Se asignan diferentes significados al mismo suceso en

edades diferentes. Caractersticas evolutivas influencian las formas en que los nios/as pueden atribuir un nuevo significado a la experiencia.

La integracin de la experiencia abusiva al continuo vital es un proceso que continuar desarrollndose durante toda la vida.

Se seleccionan diferentes tcnicas y focos de intervencin de acuerdo al nivel evolutivo de cada paciente, sus posibilidades / recursos y sus intereses personales: Muchos nios no pueden hablar de lo que les ocurri pero si dibujar o jugar.

Psicoterapia: Consideraciones

Encuadre: el nio sabe objetivo de la terapia, espacio estructurado para el nio (da, sala, hora y rituales), estructurar tiempo, lmites (fsicos y del espacio teraputico).

Seguir ritmo y necesidades de cada nio. Respetar sus tiempos y defensas adaptativas. Rol del terapeuta es de acompaamiento, facilita y contiene proceso elaborativo del nio

Terapeuta entrega espacio para que el nio exprese y elabore conflictos en relacin al abuso, su medio familiar y social, de manera libre y segura.

Participacin de los nios es central en la eleccin de tcnicas con las cuales trabajar en cada sesin, las que son negociadas con el terapeuta.

Fases terapia(Cavas)

Fase pre-teraputica: asegurar la proteccin y contencin

Fase inicial: vnculo y recursos Fase intermedia: elaboracin

z Dinmicas traumatognicasz Otros elementos relevantes

Fase final: Cierre

Objetivos teraputicosen vctimas de agresin sexual

Fase inicial: Vnculo y recursos

Creacin de una alianza teraputica con el nio/a. Establecimiento de una relacin confiable y segura.

Motivacin y construccin del motivo de consulta (alcanzable), compromiso del consultante con el proceso teraputico. Reconocimiento de la necesidad de ayuda. Creacin de objetivos, contrato teraputico.

Identificacin de intereses y canales de comunicacin predilectos del nio.

Ampliar y fortalecer recursos del nio. Estimular el reconocimiento de recursos familiares para

enfrentar situaciones de crisis. Identificacin, diferenciacin y expresin de emociones. Favorecer la integracin de diferentes elementos en la

identidad.

Fase Elaboracin

Reconocerse como vctima de abuso sexual. Reconocimiento y expresin de emociones

asociadas a la situacin abusiva. Reconocimiento de estrategias utilizadas por el

agresor para lograr la victimizacin e imponer el secreto. Comprensin de la asimetra relacional al momento de la agresin.

Superacin de la sintomatologa reactiva.

Fase Elaboracin

Diferenciar efectos del abuso de la propia identidad. Establecer en el nio una aproximacin ms realista

a sus caractersticas al momento de la agresin, cambiando distorsiones cognitivas asociadas a la situacin abusiva.

Permitir al nio una toma de perspectiva de la vivencia abusiva, integrndola al continuo de desarrollo vital, reconocindolo como un suceso biogrfico negativo relevante, pero como un hecho dentro de otros sucesos biogrficos relevantes positivos y negativos, y no como el elemento central que constituye la identidad.

Lograr un sentido de futuro libre de los efectos de la agresin.

Fase Elaboracin

Dinmica de estigmatizacin:

z Disminuir culpabilizacin de la vctima y responsabilizar al agresor.

z Disminuir sentimientos de vergenza, aislamiento y estigmatizacin asociados a la situacin abusiva

z Facilitar que el nio pueda dar perspectiva a la experiencia abusiva vivenciada, al observar que otras personas tambin han vivenciado experiencias difciles de diversa ndole.

Fase Elaboracin

Dinmica de sexualizacin traumtica:

z Proveer educacin e informacin sexual.z Diferenciar entre conductas afectivas normalizadas,

de aquellas que constituyen formas de contacto alteradas en virtud de la naturaleza de la relacin. Distinguir afecto de sexualidad. Distinguir las situaciones de abuso sexual de la sexualidad normal consentida.

z Desarrollar una imagen corporal y de la sexualidad positiva. Promover la incorporacin de una autoimagen positiva asociada a un cuerpo que puede ser fuente de satisfaccin y cuidado

Fase Elaboracin

Dinmica de sexualizacin traumtica:

z Reconocimiento de lmites y sensaciones corporales (en relacin a otros)

z Disminucin de sensaciones de coparticipacin asociadas a la vivencia de sensaciones placenteras durante la experiencia abusiva.

Fase Elaboracin

Dinmica de indefensin:

z Disminuir percepcin del mundo amenazante y disminuir emociones de miedo

z Que el nio pueda alcanzar una visin menos omnipotente y ms realista de la figura del agresor

z Facilitar la adquisicin de herramientas para enfrentar activamente el temor, aumentando el grado de control sobre los propios impulsos y emociones.

Fase Elaboracin

Dinmica de indefensin:

z Reconocimiento de la propia capacidad, aptitudes y metas. Autopercepcin de competencia y confianza en s mismo.

z Lograr empoderamiento del nio, logrando un sentido de poder adecuado a la edad.

z Que el nio reconozca sus recursos para solucionar problemas: reconocer factores protectores personales y del contexto. Estimular la toma de conciencia de las propias capacidades para sortear dificultades.

Fase Elaboracin

Dinmica de indefensin:

z Favorecer el despliegue de recursos internos para enfrentar situaciones complejas y/o de peligro.

z Desarrollo de estrategias de autocuidado, para prevenir revictimizacin: identificar y reaccionar ante situaciones de riesgo, apoyndose en figuras significativas (pedir ayuda).

z Introducir la identificacin de claves corporales ante situaciones de riesgo y miedo.

Fase Elaboracin Dinmica de traicin:

z Reconocimiento y expresin de emociones negativas ante el agresor y figuras que no fueron protectoras (rabia, tristeza, ambivalencia, etc.)

z Duelo y reconstruccin de relaciones significativas

z Reconocimiento y expresin de sentimientos asociados a la credibilidad o no credibilidad de personas cercanas, identificando una red de apoyo.

z Favorecer la distincin entre informacin confidencial que es impuesta para beneficio del adulto y la informacin que es reservada con fines beneficiosos para el nio y su entorno.

Fase Elaboracin Dinmica de traicin:

z Apoyar al nio en la distincin de la cualidad del vnculo con los dems, permitiendo realizar una diferenciacin de personas de confianza y los que no son confiables. Recuperar claves de confiabilidad en otros.

z Desarrollo de estilos de vinculacin sanos.z Reconocer recursos desplegados por figuras

significativas. Reconocer e integrar figuras significativas adultas que puedan efectivamente proteger al nio. Recuperacin de la confianza en figuras protectoras.

z Bsqueda de figuras de proteccin ante situaciones de riesgo.

Fase de Cierre

Preparar separacin, final de la terapia con anticipacin, en conjunto con el nio. Desvinculacin progresiva.

Que el nio identifique y se aduee de sus herramientas personales, asociando el uso de stas con el autocuidado en situaciones evaluadas como amenazantes.

Promover en el nio el reconocimiento de los logros obtenidos en el proceso teraputico.

Simbolizacin del cierre como el fin de una etapa de fortalecimiento y recuperacin.

Facilitar la construccin de un espacio de autocontencin emocional, percepcin de los logros personales, que trascienden el espacio teraputico.

Objetivos Psicoterapia ASITrabajo con padres

Trabajo con padres en cada etapa, en paralelo al nio.

Dar apoyo y contencin al adulto respecto a los cambios experimentados en su propio mundo debido al abuso sexual de su hijo/a.

Especialmente relevante con padres: culpa y desconfianza.

En algunos casos reconocer el abuso y sus secuelas.

Entrega de apoyo y orientacin respecto al proceso legal.

Objetivos Psicoterapia ASITrabajo con padres

Desarrollar o fortalecer recursos y competencias parentales: Cmo hacer frente a las responsabilidades paternas, principalmente en proteccin del nio, develacin y proceso reparatorio.

Potenciar los vnculos afectivos y las capacidades protectoras de las figuras parentales. Fortalecimiento de vnculo padres-hijo/a.

Propiciar condiciones de estabilidad familiar y normalizacin del contexto de desarrollo.

Entrega de orientacin respecto del manejo de la temtica en la familia y con el nio.

Apoyar en el entendimiento y contencin del nio.

Seguimiento

Permite asegurar la mantencin de la situacin de proteccin del nio, logros alcanzados durante el tratamiento, condiciones familiares, remisin de sintomatologa.

Permite la deteccin de necesidad de continuar tratamiento o de otras necesidades.

Ayuda a desvinculacin progresiva

Focos o formatos de la intervencin psicoteraputica

Focos o formatos Diversos formatos de la terapia del abuso

sexual, que si bien se orientan al mismo objetivo de la reparacin, varan en cuanto a las condiciones en que se alcanzar el logro de ste, cumpliendo diferentes funciones dentro del proceso global de la psicoterapia.

Flexibilidad en la eleccin de los formatos de intervencin, considerando las caractersticas particulares de cada caso, pudiendo utilizarse los abordajes individual, familiar y grupal, de manera complementaria, simultnea o consecutiva.

Focos o formatos Formato individual: el formato ms utilizado en nuestro

pas. Se centra en las necesidades particulares de cada vctima. Funcin de elaborar aspectos de su vivencia personal, elementos propios. Nios preescolares, nios no muy verbales, terapia juego.

Formato familiar: cambio de dinmicas asociadas al surgimiento y la prolongacin en el tiempo de la situacin abusiva o sus efectos. Logro de relaciones ms positivas dentro del sistema familiar.

Formato grupal: funcin de apoyo entre pares que han vivido experiencias similares, siendo especialmente til en el rompimiento de sentimientos de aislamiento, estigmatizacin y vergenza.

Bibliografa de la clase Capella y Miranda (2003). Diseo, implementacin y

evaluacin piloto de una intervencin psicoteraputica grupal con nias vctimas de abuso sexual. Memoria para optar al ttulo de Psiclogo, Universidad de Chile. Captulo: Tratamiento psicolgico del abuso sexual infantil. Texto digital.

Hetzel-Riggin, M., Brausch, A y Montgomery, B. (2007). A metaanalytic investigation of therapy modality outcomesfor sexually abused children and adolescents: Anexploratory study. Child abuse and Neglect, 31, pg.125-141.Texto digital.

Rojas Breedy (2002). Despus de romper el silencio: Psicoterapia con sobrevivientes de abuso infantil. Editorial de la Universidad de Costa Rica: San Jos. Pginas 70-92: Objetivos y niveles de la terapia con sobrevivientes de abuso.

Bibliografa sugerida Objetivos teraputicos: Malacrea, M. (2000): Trauma y Reparacin. El tratamiento del Abuso

Sexual en la Infancia. Ed. Paidos: Barcelona. Llanos y Sinclair (2001) Terapia de Reparacin en Vctimas de Abuso

Sexual. Aspectos Fundamentales. Revista Psykh, Vol 10, n 2, pag 53-70. Disponible en: www.buentrato.cl/pdf/est_inv/violen/vp_llanos.pdf

Cantn Duarte, J. (1997). Captulo: Diagnstico del abuso sexual infantil y tratamiento de las vctimas. En: Cantn Duarte, J. y Corts Arboleda, M.R. Malos tratos y abuso sexual infantil: Causas, Consecuencias e intervencin.

Estudios de efectividad: Finkelhor, D. y Berliner, L. (1995). Research on the treatment of sexually

abused children: a review and recomendations. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, vol 44 (11), p.1408-23.

Hetzel-Riggin, M., Brausch, A y Montgomery, B. (2007). A metaanalyticinvestigation of therapy modality outcomes for sexually abused children andadolescents: An exploratory study. Child abuse and Neglect, 31, pg.125-141.

Price, J., Hilsenroth, M., Callanhan, K., Petretic-Jackson, P. y Bonge, D. (2004). A pilot study of psychodynamic psychotherapy for adult survivors ofchildhood sexual abuse. Clinical Psychology and Psychotherapy, Vol 11, pg378-391.