Diapositiva 1

Estrategias diagnsticas y teraputicas de la Medicina Transfusional en paciente quirrgicos

Dr. Oscar RabinovichMdico StaffHospital Britnico de Bs. As.

Concepto inmunolgico en la transfusin de hemocomponentesPresencia de Antgenos (Ag.) HLA en clulas nucleadas y plaquetas.Capacidad inmunognica del receptor ante estmulo transfusional (Ag. HLA no reconocidos como propio). EICH-PT Se debe interpretar el acto transfusional como un trasplante de tejidos. Uso racional de hemocomponentes alogeneicos con carcter restrictivo

24 Preguntas a realizarSe debe transfundir

Qu debo transfundir

Cunto debo transfundir

Urgencia transfusional

1y 2-En funcin de la situacin inmunolgica descripta, es lgico preguntarse si se debe transfundir. Historicamente se transfundia sangre (S:Entera) o se planteaba el transfundirlo para que llegue mejor a la cirugia o en el posoperatorio para que se vaya mejor a la casa, sin contar el Sindrome 30/10: En el transcurso de la charla veremos la diversidad de hemocomponentes con que contamos y cuales serian las variables y/o estrategias para brindar el o los mejores hemocomponentes en un Servicio de Mtransf.3-N.Transf. / N. Ptes. Transf.: cuanto mas cercano a 1 es menos eficiente.Hay que dar verdadera cabida a la urgencia transfusional, dentro de las 2 hs. o el ya ahora traemela como sea. Debemos estar preparados para estas verdaderas emergencias conociendo como mnimo grupo ABO y fenogenotipo RH. 3Alternativas para no trasnfundir hemocomponentes alogeneicosCiruga electiva Trabajo en equipo multidisciplinario con conocimiento precoz del paciente. Interconsulta al Servicio de Medicina Transfusional.HemogramaInmunotipificacin: Grupo ABO. Sistema Rh-hr y Ag. KellPerfil Inmunolgico: Deteccin de Ac. Irregulares (DAI) y/o de autoanticuerpos (P Coombs Directa)

4Hemograma con parmetros normalesCalificacin para ingreso en Protocolo de Sangre de Predepsito. Obtencin de 2 a 3 UGR + PFC con aditamento de SAG Manitol vida de 42 da.Con Nutricel adittive solution (Bayer) vida de 49 das de GRD. Extraccin de 400 ml. cada 7 das evaluando administracin de hierro con o sin EPOCon esta reserva se cubren + del 75% del total de las cirugas.

5Hemograma: Si existe anemia, caracterizarla Habitualmente son ferropnicasAdministracin de hierro oral (es ms lenta la recuperacin) o por va endovenosa en forma de carboximaltosa (10 ml: 500 mg.Fe++) , con la administracin de EPO 10.000 UI trisemanal De esta forma se logra aumentar la [Hb.en 2gr.] en 1 a 2 semanasNuevo control y ver si califica para ingresar en Protocolo de Sangre de Predepsito

6

Grados de Recomendacin ESA (Grado Recom.)Estrategia transfusional alogeneica restrictiva para disminuir la presencia de estmulos antigncios de los productos sanguneos ( Grado Recom.: 1 A )Todos los hemocomponentes utilizados deben ser leucodepletados ( Grado Recom 1 B ).Todas las transfusiones de GRD en pacientes de ciruga cardiovascular deben ser leucodepletadas (Grado Recom.: 1 A )

8Distintas alternativas teraputicas con la utilizacin de afresis

Definicin de Multicomponente:Mtodo de obtencin de uno o ms componentes sanguneos, por procesamiento de la sangre total en una mquina, durante el cual el componente residual se regresa al donante/paciente durante o al finalizar el procedimiento.

9Obtencin de MulticomponentesDoble producto de glbulos rojos (GR) leucodepletados con Hto. de 80%

1 Unidad GR leucodepletados con Hto. 80% + 250 cc PFC1 Unidad GR leucodepletados con Hto 80% + 250 cc. PFC + Concentrado de Plaquetas NAP de 3x1011

Obtencin de neocitos autlogos preoperatorio

Otras alternativas para evitar la transfusin alogeneicaRecupero intraoperatorio en donde se obtiene desde el campo quirrgico GR para su reinfusin.

HEMODILUCION NORMOVOLEMICA EN C.CARDIOVASCULARES ( ESTA DEMOSTRADO QUE SE LOGRA CORRECTA OXIGENACIN EN SENOS CORONARIOS CON HTO : A 25%}EN PTES. TESTIGOS DE JEHOVA.

RIOIDEM ANTERIOR + CIRUGIAS ORTOPEDICAS11Recupero Intraoperatorio (RIO)Uso rutinario de RIO en cirugas cardacas por by pass cardiopulmonar ( Grado Recom. 1 A )

Uso de RIO en cirugas ortopdicas mayores: reemplazo de cabeza de femur, reparacin de fracturas plvicas y cirugas de columna. Otras indicaciones incluyen reparacin de aneurisma aorta abdominal, hepatectoma, prostatectomia radical, nefrectoma, cistectoma ( Grado Recom.: 1 A )

Desaa12Uso racional de HemocomponentesEvaluar Poblacin de Alto Riesgo Transfusional ( PART ):Neonatos y pacientes peditricosMujeres en edad frtil Pacientes con alto requerimiento transfusional En todos ellos tratar de transfundir la Unidad alognica ms parecida y no la ms compatible (Grupo ABO, igual isofenotipo Rh-hr y Ag. Kell)

13Eficiencia de plaquetas random vs. afresisCaractersticasUnidad plaquetas de sangre enteraConcentrado de afresisComposicin del preparado Plaq:>0,5 x 1011/ mmPlasma: 40-60 ml.LeucocitosGR en escasa cantidad

Plaq:> 3.0 x 10/ mm.Plasma: 150 - 200 ml.Leucocitos escasos leucodepletadosGR en escasa cantidadDsis1 U c/10 kg de peso 1 concentradoAumento esperado50.000/L 50.000/L

Obtencin de Plaquetas Secas por AfresisObjetivoObtencin de Concentrados de Plaquetas de Donante Unica por Aferesis (CPDUA) desprovista de plasma autlogo y reconstituido con PAS (Platelet Adittive Solution )Disminucin mxima de administracin de Plasma Alogeneico Transfusional.Disminucin significativa de pasaje de diferentes Anticuerpos, en especial Anti HLA si los hubiere, con lo cual se disminuye la posibilidad de TRALI.Aumento de captacin de Plasma Fresco Congelado.

Transplante HepticoEn aquellos pacientes con trastornos de coagulacin de moderado a severo (RIN > 2) se puede realizar recambio plasmtico de 1,5 volemia preoperatorio para disminucin del RIN y comenzar la intervencin quirrgica desde otro status hemostticoPrograma de Plasmafresis de Donante nico: Administracin de PFC de donante nico (800 a 1000 ml.) Evaluacin parmetros hemostticos convencionales intraoperatorioSeguimiento in vivo de evaluacin hemosttica: Tromboelastometra

LUEGO VEREMOS QUE OTRAS ALTERNATIVAS PODEMOS BRINDARLE A ESTOS PACIENTES, INCLUYENDO LA POSIBILIDAD DE DISMINUIR AL MXIMO EL PERIODO VENTANA EN PFC DE VIH, DIFERENTES VIRUS PARA HEPATITIS Y PRIONES 16Tromboelastrometra ROTEMMuestra las propiedades viscoelsticas en sangre entera desde la formacin del cogulo hasta su fibrinlisisPermite una valoracin dinmica y global de:1- Cascada de la coagulacin intrnseca y extrnseca2- Funcin plaquetaria3- Valoracin del Fibringeno4- Grado de fibrinlisisEn los casos de alto riesgo hemorrgico favorece la toma de decisiones rpidas aportando un uso racional de hemocomponentes.

Tromboelastrometra ROTEM Muy til en pacientes con sangrado crtico:Disfuncin hepticaCiruga cardiovascularTrauma mayorTrasplante de rganos slidosComplicaciones obsttricas

Ofrece una ms rpida y mejor comprensin del estado de coagulacin del paciente

18Tromboelastrometra ROTEMBeneficios:Reduccin significativa del nmero de hemocomponentes transfundidos.Identificacin precoz de los trastornos de la coagulacin con correccin temprana Mejora de la sobrevida en la fase hemorrgica agudaCorreccin precoz de la coagulopata y atenuacin de complicaciones asociadas (sndrome distress respiratorio del adulto, disfuncin multiorgnica)

Tromboelastometra

Hiperfibrinogenemia

Dosaje de Fibringeno623 mg/dl

Hipofibrinogenemia

INTEMFIBTEM

HEPTEMEXTEM

FIBTEMDosaje de Fibringeno115mg/dl

POST TRANSFUSIN DE CRIOPRECIPITADOS

Hiperfibrinolisis

HEPTEMINTEMEXTEM

FIBTEMValores de LaboratorioPaciente en ciruga cardiovascular, se debe evaluar conducta transfusional de acuerdo al laboratorio de hemostasia.

TP: 32%APTT: 110Plaquetas: 140.000 mm3Fibringeno: 135 mg.%

COAGULOPATIA de la RESUCITACION (20-40% ptes):

1) HEMODILUCION

2) ACIDOSIS METABOLICA: PH 7.0 reduce 70% actividad FC 3) HIPOTERMIA: 22% riesgo sangrado c/1C Enlentece procesos enzimticos

4) CONSUMO DE FACTORES

5) HIPERFIBRINOLISIS

6) ANEMIA EXTREMA

7) HIPOCALCEMIA

ACIDOSISCOAGULOPATIAdilucionalHIPOTERMIATRIADAFATALCosgriff N. J Trauma 1997, 42: 857Sangrado Crtico

Protocolo de Manejo sangrado crtico: 8

7

6

5

4

3

21Vendaje Compresivo, packing, sutura de herida PLAQUETASHiperfibrinolisis? AC TRANEXAMICOMEDICACION?: AAS/ Clopid- AVK HBPM- NOACS CORREGIR: T >35C pH > 7,2 Hb > 8 gr/dl Ca > 1 mmol/lrFVIIaFIBRINOGENO ( o CRIOPRECIP)Concentrado F. Prot (o PFC)

PC-IIHema200429Inactivacin viral del plasmaEl mtodo se desarrolla con el objetivo de eliminar el perodo de ventana serolgica; proporcionando a los pacientes absoluta seguridad para la transfusin de plasma mediante:- Amplio espectro de actividad virucida sin introducir riesgos de toxicidad.- Eliminacin de leucocitos, hemates y plaquetas.- Mantenimiento del valor teraputico del plasma.La respuesta de los virus es inhibida por la destruccin de los cidos nucleicos. La mutacin no tiene efecto en la eficacia del mtodo.

Inactivacin viral del plasmaEl Azul de Metileno puede acceder a la estructura del cido nucleico del virus (tanto DNA como RNA) y se une a los residuos de Guanosina.Al iluminar en la regin de longitud de onda de 560 nm, la molcula de Azul de Metileno rompe los enlaces C-G que existen en el DNA o RNA vrico, alterando la capacidad de replicacin e infeccin del virus. El plasma tratado con Azul de Metileno puede ser usado directamente despus del tratamiento. Puede ser almacenado en el freezer si fuese necesario.

31El mtodo es efectivo para diferentes virus que son infectivos por via transfusional: VIH, Hepatitis C y B, West Nile Virus, Herpes, Influenza.Virus con envoltura: Adenovirus y Parvovirus entre los virus sin envoltura lipdica. Tambin es efectivo en virus intracelulares (VIH, CMV) Se demostr su eficacia contra el Tripanosoma Cruzi (Enf. De Chagas), que sigue siendo en nuestro medio la serologa positiva de mayor prevalencia, a nivel nacional.

Inactivacin viral del plasma

ConclusionesEl Servicio de Medicina Transfusional (SMT) no es un expendedor de sangre

Presencia proactiva del hemoterapeuta

Optimizacin de sangre autloga

Jerarquizar el pedido de Interconsulta con SMT, ya que se debe realizar un uso racional de los hemocomponentes alogeneicos.

34GRACIASGrfico3452.5333333333400.15625

MASA GLOBULAR (80%)MASA GLOBULAR

Hoja1FECHADONANTENUMERO IDEST.PESO (80)HTO PREVOL. PROC.VOL. PROD (80%)HTO PROD (80%)HTO POST (80%)TPO (80%)EDADSEXOFECHADONANTENUMERO IDEST.PESO (65)HTO PREVOL. PROC.VOL. PROD.HTO PROD.HTO POSTTPO.EDADSEXODecember-08DB, A74721676743136557080343751MApril-08P, G18201807347111261665384135MDecember-08L, G71031708048116656680392540MFebruary-08S, E6821748045116161565373947MNovember-08A, J672817377521063566804323MJanuary-08DB, A2731657040119961565352651MNovember-08Q, R669317775471194567803726MDecember-07P, G68611807240115261665362534MNovember-08U, M64031769048106056680353833MDecember-07V, C1708245115661565363168MNovember-08P, G57311807346125056380342933MDecember-07U, M665517690421225616653428MSeptember-08H, O50691757544127756780353244MNovember-07L, G61881708842123261665342640MAugust-08R, F3556183130451220565803825MNovember-07V, C1708248108761665392368MJuly-08S, B353917086461216566803726MOctober-07S, E56781747944118461565362746MJune-08S, E1748046126056680372747MAugust-07P, G45081807243125861665363134MJune-08U, M1709045128356680363134MAugust-07C, A1798342119461565362532MMay-08Z, K24601636545109856080343033FJuly-07H, O38051758542108461665362944M173.1782.3346.251204.33565.6780.0036.5829.0839.38June-07U, M34271788943114361565383233MMASA GLOBULAR (80%)April-07C, A1799243119961665352532M452.5333333333February-07S, G17713550105961665422352MJanuary-07U, M5251758243115961665372533M175.12584.62543.68751162.75615.6256536.562528.543.2666666667MASA GLOBULAR400.1562511

Hoja10000000000000000000000000000

TPO (80%)

DATOS DONANTES000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

VOL. PROD.HTO PROD.VOL. PROD (80%)HTO PROD (80%)TPO (80%)TPO.

DATOS PRODUCTOS0000000000000000000000000000

HTO POST (80%)HTO POST

00

MASA GLOBULAR (80%)MASA GLOBULAR

FECHADONANTENUMERO IDEST.PESOHTO PREDecember-08DB, A74721676743December-08L, G71031708048November-08R, A1747867November-08A, J67281737752November-08Q, R66931777547November-08U, M64031769048November-08P, G57311807346September-08H, O50691757544August-08R, A1757451August-08R, F355618313045July-08S, B35391708646June-08S, E1748046June-08U, M1709045May-08Z, K24601636545April-08P, G18201807347February-08S, E6821748045January-08DB, A2731657040December-07P, G68611807240December-07V, C1708245December-07U, M66551769042November-07L, G61881708842November-07V, C1708248October-07S, E56781747944August-07P, G45081807243August-07C, A1798342July-07H, O38051758542June-07U, M34271788943April-07C, A1799243April-07R, A1757548February-07S, G17713550January-07U, M5251758243

VOL. PROD.HTO PROD.TPO.PRODUCTOS57080372566802525668022256680232567802625668038256380292567803225698027256580252566802625668027256680312479803026166541261565392615652626166525261565312616652826166526261665232615652726166531261565252616652926156532261665252616654026166523261665252

Grfico234383937433537363536343435343839373637363636343638354237

HTO POST (80%)HTO POST (65%)

Hoja1FECHADONANTENUMERO IDEST.PESO (80)HTO PREVOL. PROC.VOL. PROD (80%)HTO PROD (80%)HTO POST (80%)TPO (80%)EDADSEXOFECHADONANTENUMERO IDEST.PESO (65)HTO PREVOL. PROC.VOL. PROD.HTO PROD.HTO POST (65%)TPO.EDADSEXODecember-08DB, A74721676743136557080343751MApril-08P, G18201807347111261665384135MDecember-08L, G71031708048116656680392540MFebruary-08S, E6821748045116161565373947MNovember-08A, J672817377521063566804323MJanuary-08DB, A2731657040119961565352651MNovember-08Q, R669317775471194567803726MDecember-07P, G68611807240115261665362534MNovember-08U, M64031769048106056680353833MDecember-07V, C1708245115661565363168MNovember-08P, G57311807346125056380342933MDecember-07U, M665517690421225616653428MSeptember-08H, O50691757544127756780353244MNovember-07L, G61881708842123261665342640MAugust-08R, F3556183130451220565803825MNovember-07V, C1708248108761665392368MJuly-08S, B353917086461216566803726MOctober-07S, E56781747944118461565362746MJune-08S, E1748046126056680372747MAugust-07P, G45081807243125861665363134MJune-08U, M1709045128356680363134MAugust-07C, A1798342119461565362532MMay-08Z, K24601636545109856080343033FJuly-07H, O38051758542108461665362944M173.1782.3346.251204.33565.6780.0036.5829.0839.38June-07U, M34271788943114361565383233MApril-07C, A1799243119961665352532MFebruary-07S, G17713550105961665422352MJanuary-07U, M5251758243115961665372533M175.12584.62543.68751162.75615.6256536.562528.543.266666666711

Hoja1

TPO (80%)

DATOS DONANTES

VOL. PROD.HTO PROD.VOL. PROD (80%)HTO PROD (80%)TPO (80%)TPO.

DATOS PRODUCTOS

HTO POST (80%)HTO POST (65%)

FECHADONANTENUMERO IDEST.PESOHTO PREDecember-08DB, A74721676743December-08L, G71031708048November-08R, A1747867November-08A, J67281737752November-08Q, R66931777547November-08U, M64031769048November-08P, G57311807346September-08H, O50691757544August-08R, A1757451August-08R, F355618313045July-08S, B35391708646June-08S, E1748046June-08U, M1709045May-08Z, K24601636545April-08P, G18201807347February-08S, E6821748045January-08DB, A2731657040December-07P, G68611807240December-07V, C1708245December-07U, M66551769042November-07L, G61881708842November-07V, C1708248October-07S, E56781747944August-07P, G45081807243August-07C, A1798342July-07H, O38051758542June-07U, M34271788943April-07C, A1799243April-07R, A1757548February-07S, G17713550January-07U, M5251758243

VOL. PROD.HTO PROD.TPO.PRODUCTOS57080372566802525668022256680232567802625668038256380292567803225698027256580252566802625668027256680312479803026166541261565392615652626166525261565312616652826166526261665232615652726166531261565252616652926156532261665252616654026166523261665252