Aspectos terapéuticos de

la osteoporosis

Dr. J Gálvez

Sección de Reumatología

H Universitario JM Morales Meseguer

2010

¿QUÉ ES LA OSTEOPOROSIS?

Es una enfermedad

caracterizada por una

disminución de la masa

ósea y alteraciones en su

microarquitectura

Esto conlleva un

incremento de la fragilidad

ósea y un mayor riesgo de

padecer fracturas

OMS 1993

Es una enfermedad

caracterizada por una

resistencia ósea

comprometida, lo que

conlleva una susceptibilidad

aumentada a las fracturas de

cadera, columna o muñeca.

NIH 2001

radiologia

8 meses despuésInicial

Osteoporosis

Fisiológica

Del envejecimiento

Posmenopáusica

Secundaria

Exceso de glucocorticoides

Fallo ovárico precoz

Insuficiencia testicular

Exceso de hormona tiroidea

Diabetes

Inmovilización

Neoplasia: factores activadores de osteoclastos

Trastornos inflamatorios crónicos

Cirrosis biliar primaria

Desnutrición

Deficiencia crónica de calcio

o proteínas

Tratamiento crónico con heparina

Enolismo

Depresión

Fracturas Osteoporóticas

“ La Osteoporosis es una enfermedad

con consecuencias graves ”

Hospitalizaciones

Dolor de

espalda

Fractura de muñeca

1er signo de alarma

Fractura de cadera/muerte

EMERGENCIAS

Dificultadesrespiratorias

Densitometria.DEXA

Estadiaje de la Osteoporosis Estadiaje de la Osteoporosis

Normalidad: DMO, TNormalidad: DMO, T--scorescore > > --11

OsteopeniaOsteopenia: DMO, T: DMO, T--scorescore entre entre ––1 y 1 y

––2,5 2,5

OsteoporosisOsteoporosis: DMO, T: DMO, T--scorescore < < --2,52,5

Osteoporosis establecida: lo anterior + Osteoporosis establecida: lo anterior +

historia previa de fractura o nueva historia previa de fractura o nueva

fractura fractura OMS 1994OMS 1994

¿A quién realizar una DEXA?

Indicaciones de la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica para

examinar la DMO (J Clin Densitom 2004: 7; 37)

-Mujeres de 65 años o mayores

-Mujeres postmenopaúsicas menores de 65 años con factores de riesgo para

Osteoporosis

-Varones mayores de 70 años

-Adultos con fracturas por fragilidad ósea

-Adultos con una enfermedad asociada con baja masa ósea o pérdida ósea

-Adultos tomando medicación asociada con con baja masa ósea o pérdida ósea

-Cuando se considere tratamiento farmacológico para osteoporosis

-Durante el tratamiento por baja masa ósea para monitorizar el efecto del tratamiento

-Cuando alguien no esté recibiendo tratamiento y la evidencia de la pérdida ósea podría

conducir a iniciar tratamiento

-En las mujeres que suspenden tratamiento estrogénico se podría considerar según las

Indicaciones arriba listadas

A quien tratar…Datos clínicos Riesgo de fractura Acción

Fractura bajo impacto

independiente DMO++++ Tratamiento

Baja DMO y otras

fracturas+++ Tratamiento

T score<-2,5 con o sin

anteced. fractura+++ Tto a no ser que baja

perspectiva de vida

Corticoides y T score

<1,5 ó <-2+++ Tratamiento

T score entre -1 y -2,5 ++ Prevención < 60 a. y/o

riesgo fract.

Menopausia precoz ++ Prevención

¿Cómo?...

FRAX

Umbral riesgo de fractura para tratar según edad

50 años: 7,5 65 años: 15 80 años: 30

Unidad básica de recambio óseo

Acciones terapeúticas

medidas generales (I)

Evitar inmovilización prolongada (1s>1a)

Ejercicio

fisioterapia

Evitar caidas

Programas de reducción de caídas en alto

riesgo

Mejorar visión

fisioterapia

Medicación

Obstáculos

Vit D

Acciones terapeúticas

medidas generales (II.)

Nutrición

1000 mg de Calcio

800 ui de vit D / día

Dieta suficientemente proteica

tratamiento

Calcio

Vitamina D

THS

Calcitonina

Etidronato

Alendronato

Risedronato

Pamidronato

Raloxifeno

Teriparatide

Estroncio

PTH 1-84

Ibandronato

Ácido zoledrónico

denosumab

1992 2007

Calcitonina

Proteína sintetizada en células C del tiroides

Se suele utilizar la de salmón

Se une a osteoclastos e inhibe la resorción ósea

Se administra por via intranasal diaria

Disminuye la tasa d fracturas vertebrales

Mejora el dolor

Pocos efectos adversos y poco frecuentes; rinitis, rubor, cefalea, naúseas

Nuevas y futuras terapias en

osteoporosis 2002

Agentes anabólicos

GH e IGF-I

Estroncio

hPTH (1-34, 1-84)

Otros agentes

SERMs (tibolona, arzoxifeno, bazedoxifeno, otros)

Isoflavonas (ipriflavona)

Nuevos bisfosfonatos(ibandronato, zoledrónico)

osteoprotegerina (denosumab)

inhibidores HMG-CoA reductasa

¿Qué son?

¿Cómo funcionan los bifosfonatos?

Son sustancias químicas similares a ciertos

preparados de fosfato

Inhiben la resorción de hueso

Gran afinidad por el hueso y ahí inhiben la

unión de osteoclastos a la matriz ósea

Tipos de Bisfosfonatos

GeneraciónModificación

química NombrePotencia

Antirresortiva

Cadena lateral cortaPrimera Etidronato

Clodronato

1

10

Cadena lateral

cíclica y grupo

amino-terminal

10

100

100-1000

Cadena lateral

cíclicaTercera Risedronato

Ibandronato

Zoledronato

1000+

1000+

10,000+

Segunda Tiludronato

Pamidronato

Alendronato

bifosfonatos

Alendronato (Fosamax, Fosavance) y

risedronato (Acrel, Actonel) son de los más

antiguos y mejor estudiados (15 años)

Se administran por vía oral c/día, c/semana o en

el caso de risedronato también 2 dias

consecutivos c/mes

Han demostrado eficacia en disminución de

fracturas vertebrales y de cadera

Efecto del RISEDRONATO en la

DMO de mujeres postmenopáusicas

con osteopenia

-1

0

1

2

3

4

5

6 12 18 24

M o n th s -2

-1

0

1

2

6 12 18 24

M o n th s

Lumbar spine* Femoral neck*

-1

0

1

2

3

M on ths

Trochanter*

Risedronate

5.0 mg

Placebo

Fogelman I, et al. Calcif Tissue Int. 1999;64(suppl 1):Abstract P-79.

* P 0.05 vs. placebo for all assessments (except femoral neck, 6 months).<

6 12 18 24

% c

hange fro

m b

ase

line

% c

hange fro

m b

ase

line

% c

hange fro

m b

ase

line

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

12 24 36

risedronato

placebo

MESES

P

A

C

I

E

N

T

E

S

%

Mujeres de 70-79 años (fracturas de cadera)

McClung et al NEJM 2001

Ibandronato (Bonviva, Bondenza)

Se puede administrar de forma oral mensual o

de forma intravenosa cada 3 meses

Disminuye la tasa de fracturas vertebrales y en

algunos estudios también las fracturas no

vertebrales

*ITT

p<0,003 frente a placebo

Datos en: Chesnut CH, et altri J.Bone Miller Res 2004 ; 19:1241-9

IBANDRONATO redujo el riesgo

de fractura vertebral en un 62%

Inc

ide

nc

ia d

e n

ue

va

s

fra

ctu

ras

ve

rte

bra

les

(%

)

10

8

6

4

2

0Placebo Dosis diarias

de ibandronato

†

62% de

reducción de

riesgo de

fracturas

Reducción de un 69% del riesgo relativo

con dosis oral de ibandronato (p=0,013 frente a placebo)

Adaptado de Chesnut CH, et altri J.Bone Miller Res 2004 ; 19:1241-9

Fracturas clínicas no vertebrales:

pacientes con puntuación T <-3

para la DMO del cuello del fémur

Meses

Índ

ice d

e f

ractu

ras c

lín

icas

po

r s

ub

gru

po

(%

)30

15

10

00 6 12 18 24 30 36

Meses

2.5mg diarios

Placebo

–69%†

Acido zoledrónico (Aclasta)

Se administra de forma intravenosa anual

Disminución de la tasa de fracturas vertebrales,

no vertebrales y de cadera

mejora de la supervivencia de pacientes que

habían sufrido fractura de cadera

Disminución d nuevas fracturas en los que han

sufrido fractura de cadera

Efectos adversos de bifosfonatos

Esofagitis, úlceras esofágicas

Conjuntivitis y otros síndromes oculares (raro)

Artromialgias

Osteonecrosis de mandíbula (raro)

Fibrilación auricular

estroncio

Reginster JY y cols. Data on file

Eficacia en pacientes con o sin fractura vertebral previa

0

5

10

15

20

25

0-3 Años

Pacientes (%)

*

RR: - 39%

RR = 0.61; 95% CI [0.51;0.73] *P<0.001

placebo

PROTELOS 2 g/día

Número de pacientes con fracturas vertebrales: PROTELOS: n=202, placebo: n=321

N = 3640

TROPOS

PROTELOS Fractura vertebral

Eficacia en fracturas de cadera

pacientes > 74 años y con DMO < -2,5 DE (NHANES)

Rizzoli R y cols. Osteoporos. Int. 2004;15(suppl1):S18(OC39)

N = 1997

Nº pacientes con fractura de cadera: PROTELOS: n=32, placebo: n=51

*

0 6 12 18 24 30 36 42

0

2

4

6

8

10

12

Pacientes (%)

RR: - 36%

placebo

PROTELOS 2 g/día

Meses

ITT, durante 3 años: RR = 0.64 95% CI [0.412;0.997] * P= 0.046

PROTELOS Fracturas periféricas

Estroncio (Protelos, Osseor)

¿Cómo se administra?

Se administra 1 sobre (2g) diario

2 horas después de la cena

Seguridad y tolerabilidad

Nausea 7,1% vs 4,6% (placebo)

Diarrea 7% vs 5%

Cefalea 3,3% vs 2,7%

Confusión 2,6% vs 2,1%

Disminución de memoria 2,5% vs 2%

Convulsiones 0,4% vs 0,1%

Dermatitis 2,3% vs 2%

Tromboembolismo venoso 0,7% RR 1,4 (no significativo en estudios a 5 años)

Teriparatide (Forsteo)

Neer RM et al NEJM May 10, 2001

1637 mujeres postmenopaúsicas

Con fracturas vertebrales previas

PTH (1-34) 20, 40 microgr/d s/c ó placebo

21 meses de seguimiento

Fx vertebrales en 14% de pbo y 5% de PTH y no vertebrales en 6 y 3% respectivamente

Aumento de DMO de 9-13% en c vertebral y 3-6% en cuello femoral

Estimula la formación ósea

Teriparatide, efectos adversos

Nauseas 18%

Cefalea 13%

Hipercalcemia leve 11%

No incremento del riesgo de cáncer

Se administra s/c diario

Coste elevado

Otro preparado PTH 1-84 (Preotac)

SERM

Familia de sustancias

orientadas a la manipulación

farmacológica de los receptores

estrogénicos

Raloxifeno actúa sobre el

receptor estrogénico del hueso

De forma absolutamente

fisiológica

PERO NO SON ESTRÓGENOS

Ettinger B et al. JAMA 1999; 282: 637- 645

Delmas P et al. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87 (8): 3609-17

Raloxifeno (Optruma, Evista)

Se administra por vía oral a diario

Efectos adversos

Sofocos

Calambres

Riesgo de enfermedad tromboembólica

En resumen

La osteoporosis se puede diagnosticar con

fiabilidad

Disponemos de tratamientos eficaces y seguros

La elección de un tratamiento concreto depende

de las características del paciente y de su

enfermedad

Conclusiones ¿Qué hacer?

Dieta adecuada y ejercicio ya desde la niñez para alcanzar buena masa ósea

Evitar los tóxicos (alcohol y café solo de forma moderada y evitar el tabaco). Corregir factores de riesgo

Conseguir aportes de Calcio y vit D adecuados

Evitar las caidas sobre todo en ancianos

Iniciar tratamiento según criterio médico dependiendo de: Fracturas establecidas

DEXA (cuando esté indicado)

Riesgo de fracturas