“ESTRATEGIAS DE PRODUCTOS” “ESTRATEGIAS DE PRODUCTOS” (KOTLER Y ARMSTRONG)
Estrategias de cardioprotección
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Estrategias de Cardioprotección JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ RESIDENTE DE ANESTESIA 26 de Julio de 2013
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Estrategias de Cardioprotección
JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ
RESIDENTE DE ANESTESIA
26 de Julio de 2013
Fisiopatología
Más compleja que en el escenario no quirúrgico
La respuesta metabólica al estrés y al dolor altera la fisiología e inicia una cascada de eventos bioquímicos que son protrombóticos.
La “tormenta perfecta”.
Aporte de oxígeno y ruptura de placa ateromatosa.
Estratificación del riesgo
INDICE DE LEE
1. Historia de enfermedad cardiaca isquémica
1. Historia de falla cardiaca
1. Historia de enfermedad cerebrovascular
1. Diabetes mellitus
1. Enfermedad renal crónica
1. Cirugía vascular suprainguinal
Estratificación del riesgo
Revascularización coronaria:
Percutánea con angioplastia y stent:
NO reduce el riesgo de infarto miocárdico perioperatorio
Aumenta el riesgo de trombosis por el trauma inducido
Requerirá la administración de antiagregación dual
Terapia médica
Mejorar el aporte de oxígeno miocárdico y estabilizar la placa coronaria
Modulación del riesgo
Aspirina
Analgésico y antiinflamatorio
Inhibe la ciclooxigenasa y la agregación plaquetaria de manera irreversible
En prevención primaria las propiedades anti inflamatorias son muy importantes
Durante el periodo perioperatorio se aconseja NO SUSPENDER la aspirina. El sangrado no es clínicamente relevante y la suspensión AUMENTA en 2-3 veces el riesgo de muerte o infarto perioperatoria
Modulación del riesgo
Beta bloqueadores
Utiles en cardioprotección después de IAM, manejo de arritimias e hipertensión
Disminuye el efecto de la adrenalina y otras hormonas de estrés y tiene acciones cronotropicas e inotropicas negativas
Múltiples acciones de inmunomodulación y estabilización de la placa ateromatosa
Uso preoperatorio?
Modulación del riesgo
Disminuyó IAM (4,2% vs 5,7%) Incrementó ECV (1% vs 0,5%)Incrementó mortalidad (3,1% vs 2,3%)
1941-7713American Heart Association. All rights reserved. Print ISSN: 1941-7705. Online ISSN: 2008 Copyright ©
Greenville Avenue, Dallas, TX 72514Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes is published by the American Heart Association. 7272
DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.108.795377 2008;1;58-61;Circ Cardiovasc Qual Outcomes
Andrew D. AuerbachAfter POISE (PeriOperative ISchemic Evaluation)
-BlockersbChanging the Practice of Perioperative Cardioprotection : Perioperative
http://circoutcomes.ahajournals.org/content/1/1/58.full
on the World Wide Web at: The online version of this article, along with updated information and services, is located
http://www.lww.com/reprintsReprints: Information about reprints can be found online at
[email protected]. E-mail:Health, 351 West Camden Street, Baltimore, MD 21201-2436. Phone: 410-528-4050. Fax: Permissions: Permissions & Rights Desk, Lippincott Williams & Wilkins, a division of Wolters Kluwer
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Modulación del riesgo
Los selectivos B1: bisoprolol ofrece mayor protección, que el atenolol y el metoprolol.
En cirugia entonces que?...
Recomendación I: CONTINUAR si ya lo viene recibiendo
Recomendación IIa: INICIAR si el paciente es de alto o moderado riesgo cardiovascular, pero evaluar:
Respuesta cronotrópica: entre 60 y 80 LPMRespuesta presora
La terapia se debe iniciar entre 1 mes y 1 semana antes de cirugía pero no se ha determinado hasta cuando en el postOp.
Modulación del riesgo
Modulación del riesgo
Estatinas
Inhiben la HGM-CoA reductasa
Aumenta producción oxido nítrico endotelial, mejora el perfil trombogénico, es anti inflamatorio e inhibe ateroesclerosis.
Perioperatorio reduce fibrilación auricular, IAM, y estancia hospitalaria
En paciente de riesgo cardiovascular ha demostrado disminuir IAM, ECV y muerte.
La mejor medida perioperatoria en pacientes de alto riesgo cardiovascular?
Condicionamiento miocárdico
PRECONDICIONAMIENTO
POSTCONDICIONAMIENTO
CONDICIONAMIENTO REMOTO
Relacionado con anestésicos volátiles
Realmente funciona?
Otros medicamentos
Dexmedetomidina
Agonista alfa 2
Activa kinasas de supervivencia y atenúa la lesión por isquemia
Disminuye los requerimientos anestésicos entre el 20 y 50% y produce disminución de la FC y PA, mejora el balance entre la demanda y el aporte de oxígeno miocárdico.
Otros medicamentos
Analgesia
La adecuada analgesia reduce el estrés y la respuesta autonomica al dolor, lo que mejora el balance de oxigeno miocárdico.
Los opioides tienen efectos cardioprotectores a través de los receptores K y D.
Remifentanyl vs morfina
Glicemia y presión arterial
Mantener normoglicemia, entre 120 y 180 mg/dL
El uso de IECAs, beta bloqueadores, estatinas en los 100 días previos a cirugia disminuyó la mortalidad POP a 30 días.
IECAs Y ARA2???
SE SUSPENDEN?... SE CONTINUAN?....
Condicionamiento miocárdico
385 pacientes
IAM: 75 en el grupo de sevofluorane (40,8%)IAM: 81 en el grupo de propofol (40,3%)
