ESTRABISMOMUSCULATURA EXTRÍNSECA DEL OJO.La movilidad de los ojos se encuentra bajo el control de seis músculos extraoculares insertados sobre el globo ocular. Estos se contraen y relajan en coordinación con los del ojo opuesto.Está constituida por 4 músculos rectos: superior, inferior, medio y lateral y 2 músculos oblicuos: superior e inferior. Cinco de los músculos tienen su origen en el vértice de la órbita y sólo el oblicuo inferior se origina en el ángulo inferior e interno de la misma. Los seis músculos se insertan en la esclera.Los cuatro rectos alcanzan el globo insertándose en él desde atrás hacia delante, por lo que al contraerse desplazan al globo en la dirección que indica su nombre. Los oblicuos por el contrario, lo alcanzan de delante hacia atrás, desplazándolo al contraerse en sentido contrario a su nombre.La inervación se lleva a cabo mediante tres pares craneales:

III par: inerva al recto superior, inferior, medio y oblicuo inferior. IV par: inerva al oblicuo superior. VI par: inerva al recto externo.

La vascularización proviene de la arteria oftálmica a través de las ramas musculares lateral o superior, y la medial o inferior.Las venas corresponden con las arterias y abocan a las venas orbitarias superior e inferior.Las paredes lateral y medial de la órbita forman entre sí un ángulo de 45º.

MOTILIDAD OCULAR:

Agonista: Es el principal músculo que realiza el movimiento del ojo en una dirección determinada.Sinergista: Es el músculo que actúa conjuntamente con el agonista para producir un movimiento determinado.Antagonista: Es el músculo que actúa en dirección opuesta que el agonista.Cada músculo extraocular tiene dos sinergistas y dos antagonistas, excepto los rectos horizontales que tienen tres antagonistas.

Ley de Sherrington de la inervación recíproca: “cuando un ojo realiza un movimiento en determinada dirección, los músculos sinergistas se contraen y los antagonistas se relajan.

Posiciones terciarias de la mirada: dextroelevación (mirada arriba y a la derecha), dextrodepresión (mirada abajo y a la derecha), levoelevación (mirada arriba y a la izquierda) y levodepresión (mirada abajo y a la izquierda).Posiciones cardinales de la mirada: son seis: dextroversión y levoversión, dextroelevación y levoelevación, dextrodepresión y levodepresión.

Ley de Hering de la correspondencia motora: Durante cualquier movimiento conjugado del ojo los *músculos yugo son estimulados desde los centros en forma similar y simultánea para que realicen un movimiento en determinada dirección . En el estrabismo parético, el número de estímulos viene determinado siempre por el ojo que fija, con lo que el ángulo variará dependiendo del ojo que fije. Si el ojo no parético fija el grado de desalineación entre los dos ojos se llama desviación primaria. Cuando fije el ojo patético la desalineación entre los ojos se llama desviación secundaria.

* Músculos yugo: Se designan asía a cada uno de los músculo extrínsecos del ojo ya que cada músculo es estimulado en forma simultánea con su contraparte muscular del ojo opuesto, de manera que se produzcan movimientos sincronizados cuando ambos ojos se muevan hacia cada una de las 6 posiciones cardinales de la mirada. Por ejemplo en levoversión los músculos yugo son el recto lateral del ojo izquierdo y el recto medio del ojo derecho.

Los movimientos oculares son siempre binoculares y armónicos y se clasifican en:1.- Versiones = Movimientos binoculares sacádicos (mov. rápidos desde un punto a otro) con conservación del paralelismo de los ejes oculares en los que los dos ojos se mueven de forma sincrónica y simétrica en la misma dirección.Posiciones secundarias de la mirada: dextroversión (mirada derecha), levoversión (mirada a la izquierda), sursumversión (mirada hacia arriba) y deorsumversión (mirada hacia abajo).

2.- Vergencias = Movimientos oculares en los que los dos ojos se mueven de forma lenta, con pérdida del paralelismo de los ejes oculares (ej. convergencia, divergencia).Convergencia. Puede ser voluntaria o refleja. La convergencia refleja tiene cuatro tipos:

1. Convergencia tónica. Tono nervioso cuando el paciente está despierto.2. Convergencia proximal. Determinado por el conocimiento de la proximidad de un objeto.3. Convergencia fusional. Reflejo optomotor por el que imágenes retinianas similares se proyectan en las áreas retinianas correspondientes. Se produce por la disparidad de la imagen retiniana bitemporal.4. Convergencia acomodativa. Debido al reflejo sincinético de proximidad. Cada dioptría de acomodación se acompaña de un incremento completamente constante en la convergencia acomodativa (A/CA). El valor normal es 4, esto significa que cada dioptría de acomodación se asocia con 4 dioptrías de prisma de convergencia acomodativa. Las anomalías de esta relación son causas muy importantes de estrabismo. Una relación elevada producirá una esotropia durante la acomodación a un objeto cercano. Una relación baja puede producir una exotropia cuando el paciente mira un objeto cercano.

Divergencia. La única significativa es la divergencia fusional producida por la disparidad en la imagen retiniana binasal.Vergencias Fusionales. Movimientos correctores del ojo anulando la disparidad en la imagen retiniana. La amplitud fusional se refiere a la máxima cantidad de movimiento ocular producido por la vergencia fusional. Se puede medir con prismas. La convergencia fusional para objetos distantes es aproximadamente de 15 dioptrías prismáticas (D) y de 25Δ para los cercanos. Ayuda a controlar la exoforia. Puede disminuir con la fatiga, debilitamiento o enfermedad convirtiéndose entonces una foria en una tropia. Puede mejorarse con ejercicios ortópticos que producen sus mejores resultados para la mejoría de la insuficiencia de convergencia aumentado la convergencia fusional de proximidad. Las amplitudes de divergencia fusional normal son menores.

3.- Seguimientos = Son movimientos lentos que permiten que los ojos sigan un objeto en movimiento menor a 45° por seg.

4.- Fijaciones = Movimientos microsacádicos de fijación, que permiten mantener un ojo fijo en apariencia para que la mácula examine totalmente un objeto quieto.

Inervación y Acciones de los Músculos Extrínsecos del Ojo

Músculo Inervación Acción Percepción del Mov.Recto lateral MOE (VI par) Abductor Desvío del ojo hacia fueraRecto Medio MOC (III Par) Aductor Desvío del ojo hacia dentroRecto Sup. MOC (III Par) Elevador, Intorsor, Aductor Desvío del ojo hacia arribaRecto Inf. MOC (III Par) Depresor , Extorsor Aductor Desvío del ojo hacia abajo

Oblicuo. Sup. Patético (IV Par) Depresor, Intorsor, Abductor Desvía el ojo hacia abajo Oblicuo. Inf. MOC (III Par) Elevador , Extorsor, Abductor Desvía el ojo hacia arriba

Ojo Derecho Ojo Izquierdo

Derecha Arriba IzquierdaOblicuo Inferior

Recto Sup. y Oblicuo inferior

RectoSuperior

Recto Inerno

Recto externo o Lateral

OblicuoSuperior

Recto Inf. Y Oblicuo Sup.

Recto Inferior

Derecha Abajo Izquierda

Derecha Arriba IzquierdaRecto

SuperiorRecto Sup. y

Oblicuo inferior

Oblicuo Inferior

Recto Externo o

Lateral

Recto Interno

Recto Inferior

Recto Inf. Y Oblicuo Sup.

OblicuoSuperior

Derecha Abajo Izquierda

Esquema de la intervención que realizan los Músculos extrínsecos del ojo (excepto rotación)

RSUP OIDREXT RINT

RINF OSD

FISIOLOGÍA SENSORIAL: Espacio Visual Objetivo = Espacio Físico + Objetivos Visibles que en él existen (al margen de nuestra interpretación)

Espacio Visual Subjetivo = Espacio Físico + Objetos visibles que en él existen tal como nos informa nuestros sistema perceptivo.

Línea de Dirección = Línea que se extiende desde el objeto que estimula hasta el área retiniana estimulada

Dirección Visual = Determina el lugar del espacio visual subjetivo donde será localizado el objeto que produce el estímulo. De tal manera que cada determinada dirección visual se relaciona con cierta área retiniana que a su vez se corresponde con un área similar pero de la retina del ojo opuesto.

Áreas Retinianas Correspondientes = Áreas Retinianas estimuladas adecuadamente que perciben y transmiten imágenes a un lugar común de la Corteza Visual; las fóveas son las áreas retinianas correspondientes de mayor jerarquía; y cuando actúan sensorialmente como tales decimos que hay una Correspondencia Retiniana Normal.

Horóptero = Conjunto de puntos correspondientes binocularmente (unidos imaginariamente en el espacio formando una superficie curva) que conforman una superficie imaginaria en el espacio en la que todos sus puntos estimulan las zonas retinianas correspondientes, proyectándose en la misma posición del espacio y, por tanto, percibidos cada uno como un solo punto. Cuando se fija con ambos ojos un punto en el espacio, existen numerosos puntos a ambos lados de dicho punto de fijación, los cuales caen en áreas retinianas correspondientes de maneara que uniendo imaginariamente estos puntos en el espacio forman una superficie curva que es el horóptero.

Espacio Panum = Zona circundante al horóptero donde todos los objetos ubicados en él, así como en sus cercanías, son vistos como uno solo; por ende todos los objetos que se encuentren fuera de dicha zona o espacio (delante o detrás) serán vistos como dobles (es la base para explicar la Diplopía Fisiológica).

Fusión = Fenómeno por el cual las imágenes que existen simultáneamente en áreas retinianas correspondientes son unificadas a nivel cortical, siempre y cuando tengan forma y tamaño similares. Una ligera disparidad de las imágenes retinianas en sentido horizontal originan la percepción de profundidad de los objetos (Estereopsis).

Eje Visual = Es la línea que pasa a través del punto de fijación y la fóvea. Los dos ejes visuales interseccionan en el punto de fijación. Debido a la separación de los dos ojos cada fóvea percibe una imagen ligeramente distinta. Estas dos imágenes son Ambliopía y estrabismos fusionadas por el cerebro en una imagen estereoscópica que se proyecta al frente en el espacio.

VISIÓN BINOCULAR.Es cuando la imagen recibida en la retina de ambos ojos es percibida como única.

Habitualmente, ambos globos oculares se mueven a la vez, por lo tanto, el cerebro produce una sola imagen fundida y, como cada ojo tiene un punto de vista ligeramente diferente, la imagen es tridimensional. Si los ojos no se alinean correctamente, el cerebro puede recibir imágenes de cada uno, que son demasiado diferentes para ser fundidas, ocasionando visión doble (diplopía). Para evitar la visión doble, el cerebro debe suprimir la imagen del ojo desviado. Si el cerebro debe suprimir constantemente imágenes de un ojo, la visión del mismo se perderá gradualmente. Como la imagen producida por un solo ojo no es tridimensional, se pierde también la percepción de profundidad.

La percepción de un objeto como único cuando da una imagen sobre las retinas de ambos ojos lo denominamos visión binocular.Es preciso que el objeto pueda ser visto al mismo tiempo en ambos ojos, que las imágenes sean poco diferentes, una anisometropía importante (distinta refracción en ambos ojos) y una diferencia de agudeza visual son desfavorables.Es necesario que ambas imágenes estén superpuestas y que a nivel de la corteza occipital se efectúe la elaboración de la percepción única final.La visión binocular ha sido dividida en tres grados: percepción simultánea, fusión y estereoscopia.

La importancia de la visión binocular se basa en que:- Mejora la agudeza visual monocular.- Aumenta el campo visual monocular.- Mediante ella se aprecia el relieve o visión tridimensional.

ALTERACIONES DE LA VISIÓN BINOCULAR: Diplopía (Visión Doble): Ocurre cuando los ejes visuales están desviados, por lo que cada objeto del espacio estimula en forma

simultánea puntos “NO Correspondientes en ambas retinas”, de manera que se lo percibe simultáneamente en 2 lugares diferentes del espacio subjetivo. La diplopía en los niños menores de 6 años produce un mecanismo funcional de supresión patológica de una de las imágenes (debido a la inmadurez del sistema visual); entonces la supresión es un mecanismo sensorial por el cual se elimina la diplopía y la confusión mientras que en los adultos la diplopía persiste mientras no se alineen los ejes visuales.

Ambliopía: Es la disminución de la agudeza visual (no corregible con anteojos) sin que existan lesiones orgánicas o anatómicas demostrables que la justifiquen o bien hay una lesión cuya severidad no es proporcional a la intensidad de esa disminución. Es decir que, un ojo se considera ambliope cuando su agudeza visual es menor a la que le correspondería de acuerdo al examen objetivo. En la ambliopía, el cerebro ignora la visión del ojo desviado aunque éste sea capaz de ver con normalidad. Generalmente es unilateral. La ambliopía se presenta en sujetos tuvieron algún impedimento en el desarrollo visual desde el nacimiento hasta los 4 – 6 años de edad (período crítico para el correcto desarrollo visual). La ambliopía afecta 2 -4 % de la población en gral. Y debe ser tratada precozmente, cuanto más pequeño el paciente mejor porque hay mayor posibilidad de neutralizarla. Después de los 5-6 años de edad, la ambliopía se torna irreversible.Concepto Actual de Ambliopía: Es la falta de consolidación de la agudeza visual consecutiva a la carencia de estímulos o a la presencia de estímulos inadecuados o insuficientes actuando en el período crítico del desarrollo. Dicho período se extiende desde el nacimiento hasta los 7-8 años y consiste en el lapso de tiempo (postnatal) durante el cual la corteza visual permanece lábil como para adaptarse a las influencias del medio ambienteTipos de Ambliopía:

Ambliopía Estrábica: El ojo fijador siempre es el mismo, el ojo desviado por supresión patológica desarrolla ambliopía. Se trata con oclusión del ojo sano para estimular el desarrollo del ojo desviado, antes de realizar el tratamiento quirúrgico.

Ambliopía por Privación o Ex anopsia: Ocurre en casos de ptosis, opacidad congénita de los medios transparentes (leucoma, catarata). Puede evitarse eliminando precozmente la causa que impide el desarrollo normal de la visión.

Ambliopía por Anisometropía: Ocurre en el ojo que posee un mayor vicio de refracción, ya que la imagen que ese ojo envía es de menor calidad. Se trata con corrección óptica, más oclusión del ojo con mejor visión. (Es común en la miopía unilateral).

Ambliopía por Vicio de Refracción: Es bilateral y mejora cuando el niño comienza a utilizar la corrección óptica adecuada. No se realiza oclusión como tratamiento.

Patogenia de la ambliopía y estrabismo.

Existen otras alteraciones como: Defectos en la Localización Espacial. Alteraciones del POE y del ERG. Anómalas de la sensibilidad de contraste

Desarrollo del comportamiento visual normal del RN.1er mes Observa la cara de su madre y Mira un objeto oscilante 90 º2º mes Sigue a una persona que se mueve y puede seguir un objeto móvil 90 º3er mes Fija- hace convergencia y enfoca. Sigue un objeto móvil 180 º

3-6 meses Se mira cada una de las mano4º mes Sonríe a su imagen en el espejo

> 7 meses Toca su imagen en el espejo> 9 meses Se asoma para ver un objeto

ANOMALIAS DE LA MOTILIDAD OCULAR:Existen 2 grandes grupos de alteraciones en la motilidad ocular:

a.- Trastornos del Aparato Motorb.- trastornos del Aparato Sensorial

La Sensorialidad: Cada punto de la retina de un ojo tiene un valor espacial y tiene un punto de correspondencia en el otro ojo. Ambos proyectan un determinado lugar del espacio determinando la Correspondencia Sensorial Normal. En los estrabismos de aparición precoz se producen modificaciones espaciales en los diferentes puntos retinianos, dando lugar a procesos adaptativos tales como los Escotomas de Supresión, Correspondencia Sensorial Anómala y Ambliopía

Trastornos MotoresA pesar de existen anomalías motoras y sensoriales, las anomalías motoras son las que más llaman la atención al paciente y a su grupo familiar, lo que no quita que las anomalías sensoriales carezcan de significado o importancia.Dentro de los trastornos del Aparato Motor encontraremos 3 grandes grupos de alteraciones:

1.- Heteroforias2.- Heterotropías3.- Insuficiencia de Convergencia

Tropias y Forias Tropia = Es un término que hace referencia a un estrabismo manifiesto u ostensible (desviación manifiesta).

Foria = El término hace referencia a un estrabismo latente (que se oculta la mayor parte del tiempo). Dicha desviación latente a veces sólo se pone de manifiesto mediante el Cover –test. Las Forias se definen del mismo modo que las tropias: endo o esoforía (un de ojo tiende a desviar hacia dentro), exoforia (el ojo tiende a desviarse hacia fuera), hiperforia (arriba) y hipoforia (abajo). Las Forias comúnmente no ocasionan síntomas. Pero si la misma es grande, se necesita una gran cantidad de esfuerzo para que los músculos mantengan los dos ojos alineados y evitar la diplopía. Esto puede conducir a problemas estenopicos y aparecer dolores de cabeza. Cuando el estrabismo es intermitente, los ojos pueden permanecer alineados y parecer derechos la mayoría del tiempo. Ocasionalmente el esfuerzo muscular estropea esta alineación y entonces aparece el estrabismo

1.- HETEROFORIA: Es una perturbación latente del equilibrio oculo-motor que se caracteriza por Estrabismo Latente, que se pone de manifiesto cuando se rompe la fusión. Decimos que es latente porque aparentemente no hay desviación ocular, pero si le realizamos alguna maniobra que interrumpa la visión binocular, aparece el estrabismo. De manera que al debilitarse la fusión la heteroforia se transforma en un estrabismo manifiesto

Clasificación:A) Esoforia = La desviación latente hacia adentro (la desviación latente es de Convergencia)B) Exoforia = La desviación latente es hacia fuera (la desviación latente es de Divergencia)C) Hiperforia = La desviación latente es hacia arriba.D) Hipoforia = La desviación latente es hacia abajo.E) Cicloforia = La desviación latente es de torsión (circular)F) ORTOFORIA = Representa un estado de equilibrio motriz ocular perfecto, aún cuando se rompe la fusión.

EXAMEN de las HETEROFORIAS:Confirmaremos que no hay desequilibrio oculomotor al examinar al paciente de frente y con ambos ojos abiertos, observando que ninguno presente una desviación evidente, se sensibiliza esta evaluación al iluminar cada ojo con la luz de la linterna; si no existe desequilibrio oculomotor, el haz luminoso reflejado en la córnea debe ubicarse en el centro de la pupila.Si se sospecha de una heteroforia pedimos al paciente que fije la mirada a lo lejos (5m) o a una distancia corta (30cm) y utilizando cualquier método de supresión temporaria de la visión binocular podremos diagnosticarla.

◊ Prueba de Pantalla (Cover Test): El cover test es un método objetivo que nos permite evaluar la presencia, dirección y magnitud de la foria. Se cubre uno de los ojos del paciente con una pantalla o con la “mano en cuchara” durante 20-30seg para suprimir la fusión; el ojo cubierto puede no moverse (ortoforia) o puede desviar hacia fuera (exoforia) o hacia dentro (exoforia o endoforia). Al descubrir el ojo tapado se observa un movimiento ocular rápido que intenta recuperar la posición de fijación binocular.El cover test es uno de los métodos más valiosos para valorar las características motoras de la binocularidad. Es una técnica objetiva útil cuando se trabaja con niños pequeños o con pacientes que no nos ofrecen una buena colaboración en las pruebas subjetivas.

Cover Test: Maniobra para provocar la desviación

◊ Prueba de Von Graefe: Este test de forias es un método subjetivo para evaluar la presencia, dirección y magnitud de la desviación. Este test no diferencia entre foria y tropia por lo que es necesario descartar previamente pacientes con tropias para ajustar valores referentes a foria. En esta prueba, al igual que en el cover test, el control de la acomodación es muy importante para valorar la foria. Es fundamental asegurarnos de que el paciente está fijando correctamente, controlando de este modo el sistema de acomodación.Se necesita un cuadro o una pared donde se pueda marcar una línea de 1cm de ancho y 30cm de largo que puede estar dispuesta vertical u horizontalmente. En el centro de la línea se coloca un punto redondo grueso. El paciente se ubica a distancia (5m) y el punto central a la misma altura de los ojos. Se explica al paciente que se le colocara un prisma que hará que vea 2 imágenes y se lo instruye para que mire la imagen de abajo siempre (viéndola claramente todo el tiempo). Luego delante del ojo der. se coloca un prisma de 8 grados, base inferior. Este rompe la fusión y provoca una diplopía vertical por lo que el paciente percibe 2 imágenes (una situada hacia arriba y otra situada hacia abajo, que corresponde a la del ojo sin prisma). Si el sujeto percibe ambos puntos en la misma línea vertical hay Ortoforia, Si la imagen superior percibida por el ojo der. se encuentra a la der. hay Esoforia, pero si se encuentra a la izq. del mismo hay Exoforia.Si no se pone atención al hecho de controlar la acomodación, esta prueba puede dar variaciones, haciéndola poco fiable.Otro aspecto importante a tener en cuenta es si el paciente entiende el test, especialmente si tratamos con pacientes especiales

El Prisma (mide el ángulo de desviación). Recordemos que las dioptrías prismáticas tienen el doble que los grados círculos

◊ Prueba de la Varilla de Maddox: Es un método subjetivo para evaluar la presencia, dirección y magnitud de la desviación. Al igual que el método anterior, no diferencia entre foria y tropia. El control de la acomodación es un problema asociado a la prueba de a Varilla de Maddox, por esta razón no se la considera el test de elección para medir la foria lateral de cerca.La principal ventaja de esta técnica es que se pueden utilizar en pacientes que son difíciles de examinar con el foróptero. Por esta razón es valiosa con niños menores de 7-8 años.La Varilla de Maddox consiste en un Cristal formado por uno o varios cilindros muy convergentes de color rojo o blanco colocado en un probin de pruebas que dan de un punto luminoso, una imagen bajo forma de una raya más o menos larga según el número de cilindros. Si los cristales cilíndricos son horizontales, la raya es vertical e inversamenteSe coloca al paciente a 5 metros de un punto de luz brillante en un cuarto semioscuro. Se coloca el probin con la varilla de Maddox en el armazón de prueba (foróptero), por delante del ojo derecho. El punto luminoso que se observa a través del Maddox aparece como una línea. El ojo izq. fija el punto luminoso al mismo tiempo. Si los cilindros se colocan con sus ejes horizontales, la línea (roja o blanca) será vertical. Si existe Ortoforia el punto luminoso aparecerá en el centro de la línea. El sujeto debe decir donde está la raya luminosa con relación al punto. El principio de la diplopía indica que la raya a la derecha (la varilla está delante del ojo der.) hay Esoforia (diplopía homónima). Si la raya está a la izq. es una Exoforia (diplopía cruzada).

Ortoforia Esoforia Exoforia

De esta manera se mide la Heteroforia Horizontal. Pero para el estudio del desequilibrio vertical se coloca la varilla verticalmente delante del ojo der. La raya se vuelve horizontal y pasa por el punto luminoso si hay Ortoforia; hay Hiperforia cuando el ojo der. está más alto, mientras que será Hipotrofia si el ojo der. está más bajo.

Síntomas de Heteroforia: El Paciente refiere que esfuerza la vista, Dolor ocular, molestias para leer ya que se fatiga rápido cuando fija la vista durante períodos

largos y/o a veces esto le provoca sueño (fatiga para leer, ver Tv o manejar). Cefaleas (de intensidad variable) Sensación de Diplopía al mirar fijamente un objeto lejano o cercano Refieren que se sienten más cómodos al cerrar un ojo Lagrimeo, Ojos rojos (hiperhemia), Blefaritis crónica, conjuntivitis crónica

Tratamiento de la Heteroforia: Ejercicios Ortópicos con la finalidad de aumentar la amplitud de fusión.

2.- CONCEPTO de ESTRABISMO: Pérdida del paralelismo de los ejes oculares (desviación de un ojo con respecto al otro) con visión a la distancia. Es decir, la línea de visión de un ojo no es paralela a la del ojo opuesto y ambos no apuntan al mismo objeto en forma simultánea. Hay una alteración manifiesta y permanente de la motilidad ocular.

Puede Manifestarse al nacer (estrabismo congénito) o alrededor de los 3 o 4 años, pero raramente ocurre en el adulto. A pesar de lo antedicho, tengamos presente que es muy común que el recién nacido desvíe los ojos, esto se debe a que los músculos no están bien coordinados, pero luego de unas pocas semanas, el niño aprende a mover ambos ojos sincrónicamente.Jamás debemos olvidar que el estrabismo congénito o cuando se desarrolla durante la 1ra. infancia, puede causar Ambliopía. El estrabismo es la causa de aproximadamente un tercio de los casos de ambliopíaNo sólo es un problema visual, sino también se lo puede considerar como un problema estético debido al aspecto del ojo desviado.

PSEUDOESTRABISMO: Se trata generalmente de niños con estrabismo simulado o falso, cuyos padres los llevan a la consulta porque les “notan algo raro en la mirada”. Las causas más comunes de pseudoestrabismo son Epicantus e Hipertelorismo. El Epicantus (cuando la base de la nariz es tan ancha que hay un repliegue de piel que avanza hacia la esclera) se observa en niños muy pequeños y aparenta un estrabismo convergente. El Hipertelorismo, se observa a cualquier edad y consiste básicamente en tener una distancia interpupilar muy grande para la estatura y edad, lo que hace que aparente un estrabismo divergente.

Pseudoestrabismo convergente por epicantus

Métodos de Medición de la DesviaciónMétodos Cuantitativos:1.- Método de Hirschberg: Es un método que permite calcular la desviación, en grados de arco, en los niños pequeños. Consiste en hacer mirar al paciente una luz (de linterna o reflejada por un espejo plano) colocada a 30 cm. Si el reflejo del haz de luz en la córnea se encuentra a nivel central de la pupila No hay desviación y corresponde al ojo normal (o°). Si dicho reflejo luminoso se halla a nivel del borde Pupilar, la desviación del ojo es de 15°; pero si el reflejo se ubica entre el borde pupilar y el Limbo esclerocorneal, hablamos de una desviación de 30°; y por último si el reflejo cae a nivel del Limbo Esclero-corneal, la desviación ocular es de 45°.

2.- Método de Krimsky: Este método permite medir en dioptrías prismáticas el ángulo de desviación en pacientes muy ambliopes y/o la fijación excéntrica. Consiste en colocar un prisma sobre el ojo fijador, hasta que el reflejo corneal de la luz sea simétrico con el del ojo desviado. Esto se puede realizar para evaluar la desviación de lejos y de cerca.

Método Cualitativo:Cover Test: Es la maniobra o prueba más importante para saber si existe desviación ocular; si la misma es intermitente o permanente; si es alternante o monocular. Consiste en la oclusión de un ojo y ver lo que sucede con dicho ojo y el otro.Tiene 3 etapas:

Cover un cover = Oclusión rápida de un ojo y desoclusión rápida del mismo para evaluar los posibles movimientos oculares que realiza dicho ojo, producto de la supresión temporaria de la visión binocular

Cover Test Alternado = Consiste en ocluir en forma alternada cada ojo, sin dejar en ningún momento los 2 ojos desocluídos. La finalidad de esto es poder evaluar cualitativamente la desviación ocular del paciente.

Cover test Alternado con Prismas = Consiste en realizar un cover test alternado colocando prismas delante del ojo desviado hasta que no se observe movimiento ocular de refijación. Este método mide la magnitud de la desviación ocular en pacientes que tienen fijación foveal en ambos ojos.

Empezamos por el ojo Der. y luego repetimos el procedimiento con el ojo Izq. Al Ocluir el Ojo Der. observaremos si el Ojo Izq. realiza movimiento de refijación:

No se Mueve = No Hay desviación (ojo normal) En dirección Nasal = Hay Exotropía En dirección Temporal = Esotropía En dirección Inferior = Hipertropia En dirección Superior = Hipotropía

Formas Clínicas del Estrabismo:Estrabismo Convergente = Esotropia o Endotropia: Cuando hay desviación de ojo hacia la región nasal y/o se mueve hacia fuera al fijarse en el punto luminoso al realizar el cover test en el ojo opuesto.

Estrabismo Divergente = Exotropia: Cuando hay desviación del ojo hacia la región temporal y/o se mueve hacia dentro al fijarse en el punto luminoso al realizar el cover test en el ojo opuesto.

Estrabismos Verticales: Por lo gral. Estrabismos Horizontales con un componente vertical♦ Hipertropia = La desviación se produce hacia arriba

♦ Hipotropia = La desviación ocurre hacia abajo.

Estrabismo Intermitente: Se produce por momentos (no es permanente)

Estrabismo Alternante: Aquel donde algunas veces el paciente fija con un ojo y otras con el otro. En estos casos suelen ver bien con ambos ojos ya que la supresión también se vuelve alternante

En la ilustración, el ojo derecho del niño es el afectado

Clasificación Etiológica del Estrabismo: ESTRABISMOS FUNCIONALES (CONCOMITANTE)

ESTRABISMOS PARALÍTICOS (INCOMITANTATE o NO CONCOMITANTE)

A.- ESTRABISMOS FUNCIONALES (CONCOMITANTE): Es el tipo de estrabismo más importante; el 4 % de la población presenta este tipo de estrabismo. Se denomina concomitante porque el ángulo que forman los ejes visuales es el mismo en todas las direcciones de la mirada (es decir, la desviación se ve igual, independientemente hacia dónde dirija la mirada el paciente). El ángulo de desviación 1rio es igual al ángulo de desviación 2rio. El ángulo primario es aquel que existe entre los 2 ejes visuales cuando está fijando la imagen el ojo director; el ángulo secundario es aquel que se produce tapando el ojo fijador obligando al enderezar el ojo desviado para fijarla imagen, mientras el ojo sano, simultáneamente se desvía hacia dentro en la misma proporción.

El estrabismo concomitante puede ser de tipo convergente (esotropía), divergente (exotropía) o vertical (hipertropía o hipotropía).Suele deberse a un tono muscular ocular desigual, causado por un trastorno supranuclear en el seno del SNC y la función de cada uno de los músculos oculares puede estar respetada. Esto indica que los músculos extraoculares funcionan individualmente aunque los ojos no se enfoquen hacia el mismo objeto.El campo excursivo o de la mirada de cada ojo es normal, es decir ambos ojos pueden moverse en todas direcciones con la misma amplitud y facilidad.El Estrabismo Funcional comienza en los 1ros años de vida y rara vez indica desórdenes neurológicos graves. No hay diplopíaEl sujeto con estrabismo asume un problema estético, que muchas veces se traduce en sensación de inseguridad e inferioridad.Causa perturbaciones visuales principalmente disminución de la agudeza visual de un ojo (ambliopía) que lo incapacita para ciertas tareas.

● Trastornos SensorialesLos estrabismos generalmente se manifiestan entre los 6 meses y los 2 años de edad, en plena etapa de maduración de la visión binocular. De tal manera que estos individuos para mejorar su percepción visual recurren a ciertos mecanismos de adaptación como:

1) Supresión o Inhibición : Mecanismo que desarrolla el ojo No Fijador, creando un escotoma en la zona macular más o menos extenso (pero que no afecta a toda la retina) con la finalidad de evitar la confusión de imágenes que le provoca la visión de objetos por ambas máculas

2) Ambliopía : Como ya se dijo, la causa más común de ambliopía es el estrabismo (patología en la que los medios transparentes del ojo son normales). La supresión o inhibición llevan al ojo no fijador a la ambliopía, si estos mecanismos defensivos persisten o pasan inadvertidos la marcada disminución de la agudeza visual del ojo desviado es irrecuperable. Recordemos que la Ambliopía es una complicación grave que si no s e trata a tiempo es irreparable. Recordemos que evitando la supresión no hay ambliopía y que si esta es reciente el ojo se recupera. No nos olvidemos que ambos mecanismos defensivos se inactivan con la simple oclusión temporal del ojo director (el no desviado), de manera de que al reiniciar la fijación foveolar el otro ojo (el desviado) comienza a recuperar agudeza visual. La oclusión se debe hacer en forma alternada, de tal manera que cada ojo mantenga una buena agudeza visual.

3) Fijación Excéntrica o Falsa Mácula : Puede suceder que en el ojo estrábico se jerarquice un nuevo punto de fijación (extrafoveolar). Esto constituye la fijación excéntrica o falsa mácula, que es un mecanismo defensivo anómalo difícil de tratar una vez que se ha establecido.

4) Correspondencia Sensorial Anómala : Ocurre cuando se produce una asociación falsa entre una mácula verdadera y la mácula falsa (es decir, no hay correspondencia entre las 2 máculas verdaderas). También es un mecanismo defensivo difícil de tratar pero al igual que la fijación excéntrica son trastornos de menor gravedad que la ambliopía.

● Síntomas y SignosDesviación de un ojo o pérdida del paralelismo ocularAgudeza visual disminuida (AMBLIOPÍA) en el ojo desviado (ojo perezoso)La Angulación de la desviación es igual en todas direccionesEl ángulo de desviación 1rio es igual al ángulo de desviación 2rioOcurre durante los primeros años de vida

● Tratamiento Oclusión temporal del ojo sano (con gasa u oclusores) para obligar la utilización del ojo desviado evitando su ambliopía. El estrabismo acomodativo que cursa con gran hipermetropía tratándose con una lente adecuada como corrección óptica

posibilita la recuperación de la binocularidad. (Si persiste el estrabismo aún después de la corrección óptica el tratamiento s quirúrgico y a cargo del especialista)

Ejercicios Ortópicos para entrenar la visión binocular (se realizan con el sinoptóforo) Tratamiento quirúrgico Cuando todo lo anterior falla.

B.- ESTRABISMOS PARALÍTICOS (INCOMITANTATE o NO CONCOMITANTE): Ocurre por falta de paralelismo entre ambos ejes oculares debido a la parálisis de uno o más músculos oculares que puede ser secundaria a una lesión específica del N. oculomotor. Esto provoca un trastorno en la coordinación relativa de ambos ojos y diplopía. Decimos que se trata de un estrabismo incomitante porque el grado de desviación de los ejes visuales varía con la dirección de la mirada, indicando que uno o más de los músculos extraoculares no funcionan con normalidad.

Pueden aparecer a cualquier edad, aunque son más frecuentes en los adultos.Puede deberse a lesiones Nerviosas Centrales o periféricas: en lo Núcleos Oculomotores, en los Troncos nerviosos o en el mismo músculo.Produce limitación de la movilidad ocular y aumento de la diplopía en los campos de acción de los músculos paralizados. Si la parálisis es congénita, no existirá diplopía, pues en tal caso no habrá visión en el ojo desviado.

● Características: Diplopía: Visión Doble, St llamativo y molesto, al paciente le cuesta ubicar la imagen verdadera. La diplopía aparece dentro del

radio de acción del músculo afectado; por ej. si hay parálisis del MOE que inerva al Recto Interno del ojo der. , la diplopía será máxima cuando el paciente trata de mirar hacia la derecha. El ojo der. llega hasta la línea media mientras que el ojo izq. excursiona normalmente. Al mirar a la izq. el paciente no presenta estrabismo ni diplopía (los ojos mantienen ejes paralelos)

Agudeza Visual Normal. No hay Diplopía Angulo de Desviación Inconstante: El ángulo de desviación, a diferencia del estrabismo funcional, no es constante. Dicho

ángulo es máximo al mirar hacia la dirección en que se ejerce la acción principal del músculo paralizado. Angulo de Desviación 2rio mayor que el ángulo de desviación 1rio Limitación en campo de acción del músculo paralizado: En caso de parálisis del MOE der., el ojo de ese lado no puede ser

desviado hacia fuera, mientras que su movimiento es normal para el resto de las posiciones de la mirada. Tortícolis ocular: El paciente desvía la posición de la cabeza hacia el lado del músculo paralizado. En la parálisis del MOE der.

el paciente girará la cabeza hacia la der. , para compensar la falla y evitar o disminuir la diplopía.

Tipos Especiales de Parálisis: Parálisis del MOE (VI Par craneal) Parálisis del Patético (IV Par craneal) Parálisis del MOC (III Par craneal) Sd de Gradernigo

● Síntomas y Signos: Diplopía (visión doble)Agudeza visual en cada ojo NormalHay Torticolis Ocular (desviación de la cabeza hacia el lado paralizado), posición compensadora con la que disminuye la diplopíaEl Ángulo de Desviación es Variable (inconstante), aumentando en dirección al músculo paralizado

El ángulo de desviación 2rio es mayor que el ángulo de desviación 1rio.Comienza Bruscamente a cualquier edad

● Tratamiento Si la diplopía es muy molesta se cubre el ojo desviado con un vidrio opaco Si la paresia no mejora tras un 1 año de evolución se indica la cirugía oftalmológica

Resumen:La mayoría de los estrabismos ocurre en los niños. El estrabismo en la niñez, puede producir que el cerebro suprima la imagen que corresponde al ojo desviado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ESTRABISMO FUNCIONAL Y PARALÍTICO:St y Sg ESTRABISMO FUNCIONAL ESTRABISMO PARALÍTICO

Ambliopía Si la hay No HayDiplopía No Hay Si Hay

Tortícolis Ocular No está presente Presente, para compensar la diplopíaAngulo de desviación en todas

direccionesEs Igual en todas direcciones Es Variable, aumenta en dirección al músculo paralizado

Relación entre ángulo 1rio y 2rio Ambos ángulos son iguales Ángulo 2rio mayor que el 1rioEdad de aparición Aparece durante los 1ros años de vida Comienza bruscamente a cualquier edad

Período Crítico (para la detección de esta patología) : Es el lapso de tiempo post natal durante el cual la corteza permanece siendo lo suficientemente lábil como para adaptarse a las influencias derivadas de la experiencia o del medio ambiente. El período crítico se extiende desde el nacimiento hasta los 8 años de edad.

Cuando debe ser examinado por 1ra vez? = Inmediatamente después de detectado

Tratamiento: El estrabismo se puede tratar con cirugía, corrección óptica con lente apropiada o prismas ópticos, oclusiones con parches, o ejercicios oculares (ortópicos). Los objetivos con los niños, son lograr un aspecto normal en los ojos, pero con una buena visión en cada ojo (con o sin la corrección óptica), una buena visión binocular y percepción de profundidad. Si un adulto tiene un estrabismo desde la niñez que no fue tratado, no se podrá revertir la ambliopía ni lograr la estereopsis. Para un adulto la meta puede ser simplemente estética.

3.- INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA:También es una perturbación Latente del equilibrio oculo-motor, que se caracteriza una débil capacidad de convergencia.El poder de convergencia se puede medir con el Sinoptóforo y es de 25° a 30°; si se encuentra por debajo de 20° puede considerarse una insuficiencia.En la práctica se la puede poner de manifiesto buscando el “Punto Próximo de Convergencia”, el cual no debe ser mayor a 7 u 8cm. Para determinarlo se toma un lápiz y se le solicita la paciente que observe su punta mientras se lo aproximamos hacia la punta de su nariz. Observamos como los ojos van haciendo el movimiento de convergencia al seguir al lápiz; en un momento donde convergen ambos uno de los ojos sigue la punta del lápiz y el otro se desvía hacia fuera (no siendo capaz de sostener la convergencia). Generalmente la insuficiencia de convergencia se asocia a Heterotropías (padeciéndolas el 75-90% de la población).

Síntomas:Fatiga Visual, Cansancio para LeerCefaleas (de intensidad Variable)

Tratamiento: Ejercicios Ortópticos para aumentar la capacidad de Convergencia