Estimulacion Cognitiva y Rehabilitacion Neuropsicologica_booksmedicos.org

309

description

estimulacion cognitiva

Transcript of Estimulacion Cognitiva y Rehabilitacion Neuropsicologica_booksmedicos.org

  • Estimulacin cognitiva y rehabilitacin neuropsicolgica

  • Estimulacincognitiva

    y rehabilitacin neuropsicolgica

    Elena Muoz Marrn (coordinadora)

    Juan Luis Blzquez AlisenteNekane Galparsoro Izagirre

    Begoa Gonzlez Rodrguez Genny Lubrini

    Jos Antonio Periez MoralesMarcos Ros Lago

    Ignacio Snchez CubilloJavier Tirapu Ustrroz

    Amaia Zulaica Cardoso

  • Diseo de la coleccion: Editorial UOC

    Primera edicin: octubre de 2009

    Juan Luis Blzquez Alisente, Nekane Galparsoro Izagirre, Begoa Gonzlez Rodrguez, GennyLubrini, Elena Muoz Marrn, Jos Periez Morales, Marcos Ros Lago, Ignacio Snchez-Cubillo, Javier Tirapu Ustrroz, Amaia Zulaica Cardoso, del texto

    Imagen de la cubierta: Istockphoto Editorial UOC, de esta edicin

    Rambla del Poblenou 156, 08018 Barcelonawww.editorialuoc.com

    Realizacin editorial: Carrera edici, S.L.Impresin:

    ISBN: 978-84-9788-862-2Depsito legal B.

    Ninguna parte de esta publicacin, incluido el diseo general y la cubierta, puede ser copiada,reproducida, almacenada o transmitida de ninguna forma, ni por ningn medio, sea ste elctrico,qumico, mecnico, ptico, grabacin fotocopia, o cualquier otro, sin la previa autorizacin escritade los titulares del copyright.

  • Coordinadora

    Elena Muoz MarrnDoctora en Psicologa por la Universidad Complutense de Madrid y Magister enNeuropsicologa por la misma universidad. En la actualidad es profesora del rea dePsicologa Bsica de la Universitat Oberta de Catalunya. Su labor investigadora estcentrada en el estudio de las alteraciones cerebrales y su repercusin a nivel cognitivo.

    Autores

    Juan Luis Blzquez AlisenteLicenciado en Psicologa por la Universidad de Deusto (Vizcaya), trabaja comoneuropsiclogo en la Unidad de Dao cerebral del Hospital Beata Mara Ana de Madridy est especializado en Psicoterapia Gestalt.

    Nekane Galparsoro IzagirreLicenciada en Logopedia, trabaja en la Unidad de Dao Cerebral del Hospital AitaMenni de Bilbao.

    Begoa Gonzlez Rodrguez Licenciada en Psicologa por la Universidad Autnoma de Madrid y Magister enNeuropsicologa por la Universidad Complutense de Madrid. Desempea su laborprofesional como neuropsicloga en la Unidad de Dao cerebral del Hospital BeataMara Ana de Madrid y es consultora en la UOC de la asignatura Psicologa de laatencin y la memoria.

    Genny LubriniTrabaja como neuropsicloga clnica en la Unidad de Neuroinmunologa Clnica yEsclerosis Mltiple del Hospital Universitario La Paz de Madrid y colabora comoinvestigadora en la Unidad de Investigacin Proyecto Alzheimer (UIPA) de FundacinCIEN-Fundacin Reina Sofa de Madrid.

    Jos Antonio Periez MoralesDoctor en Psicologa. Prof. Visitante en el Dpto. de Psicologa Bsica II (ProcesosCognitivos) de la Universidad Complutense de Madrid. Su lnea de trabajo consiste enarmonizar la investigacin bsica sobre las bases neurofisiolgicas del controlatencional mediante electroencefalograma, magnetoencefalografa y resonanciamagntica con la aplicacin de estos hallazgos a la evaluacin de pacientesneurolgicos y psiquitricos.

    Marcos Ros Lago Doctor en Psicologa. Profesor del Departamento de Psicologa Bsica II (UNED).Neuropsiclogo en la Unidad de Dao Cerebral del Hospital Beata Mara Ana (Madrid).Investigador de la Unidad de Investigacin del Proyecto Alzheimer (Fundacin CIEN-Fundacin Reina Sofa). Desarrolla su actividad investigadora empleando

  • fundamentalmente tcnicas de neuroimagen para el estudio del control atencional, lavelocidad de procesamiento y la plasticidad cerebral. Es autor de diversas obrasnacionales e internacionales acerca de las tcnicas de neuroimagen, las lesionescerebrales y los procesos cognitivos.

    Ignacio Snchez CubilloNeuropsiclogo por la Universidad Complutense de Madrid y logopeda por laUniversidad de Vic, desarrolla su labor profesional como neuropsiclogo en la Unidadde Dao Cerebral del Hospital Aita Menni de Bilbao.

    Javier Tirapu UstrrozNeuropsiclogo clnico de la Unidad de Dao Cerebral de la Clnica Ubarmin dePamplona, Navarra. Compagina con su labor clnica con tareas docentes einvestigadoras, centradas principalmente en el estudio de las funciones ejecutivas.

    Amaia Zulaica CardosoNeuropsicloga del Centro Care Iza para personas discapacitadas y la Unidad deMemoria de la Fundacin Matia de San Sebastin. Se dedica a la valoracin eintervencin de personas con alteraciones cognitivas.

    Editorial UOC 6 Estimulacin y cognicin

  • ndice

    Captulo I. Introduccin a la estimulacin cognitiva y la rehabilitacin neuropsicolgica

    1. Concepto de estimulacin cognitiva y rehabilitacin neuropsicolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    2. Objetivos de la estimulacin cognitiva y la rehabilitacinneuropsicolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

    3. Enfoques en rehabilitacin neuropsicolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174. Notas sobre las bases biolgicas de la intervencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185. Restauracin y reentrenamiento de la funcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206. Compensacin de la funcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

    6.1. Entrenamiento en habilidades especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226.2. Entrenamiento en estrategias metacognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236.3. Uso de ayudas externas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236.4. Modificacin del entorno y acomodacin de las tareas . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    7. Factores implicados en la toma de decisiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257.1. Aspectos neurolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257.2. Estado neuropsicolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267.3. Factores psicosociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267.4. Estado de la investigacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

    8. Consideraciones finales en estimulacin cognitiva y rehabilitacin neuropsicolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    9. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    Captulo II. Estimulacin cognitiva y rehabilitacin neuropsicolgicade la atencin

    1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352. Definicin, clasificacin y aspectos fundamentales

    de la atencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362.1. Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

    Editorial UOC 7 ndice

  • 2.2. Modelos cognitivos y neuroanatmicos de la atencin . . . . . . . . . . . . . . . . 362.3. Una visin pragmtica sobre los componentes

    y redes atencionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413. Alteraciones de la atencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

    3.1 Alteraciones de la alerta y la atencin focalizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443.2 Alteraciones de la vigilancia y la atencin sostenida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443.3 Alteraciones de la atencin selectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443.4. Alteraciones de la atencin alternante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453.5. Alteraciones de la atencin dividida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463.6. Alteraciones de la velocidad de procesamiento

    de informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463.7. Heminegligencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

    4. Evaluacin de la atencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484.1. Tests y pruebas de evaluacin estandarizadas

    para la evaluacin de la atencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484.2. Evaluacin del componente de arousal de la atencin . . . . . . . . . . . . . . . . . 504.3. Evaluacin del componente de orientacin de la atencin . . . . . . . . . . . 514.4. Evaluacin del componente ejecutivo de la atencin

    y la velocidad de procesamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535. Estrategias generales para la estimulacin de la atencin . . . . . . . . . . . . . . . 56

    5.1. Estimulacin y entrenamiento directo de los procesos atencionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

    5.2. Efectividad y generalizacin de los resultados de la intervencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

    6. Tareas especficas para la estimulacin y rehabilitacin de la atencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

    Captulo III. Estimulacin cognitiva y rehabilitacin neuropsicolgica de la memoria

    1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812. Modelos tericos y clasificacin de la memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

    2.1. Modelo multialmacn de Atkinson y Shifrin (1968): Clasificacin por sistemas de memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

    2.2. Modelo de niveles de procesamiento de Craik y Lokhart (1972):Clasificacin en funcin del nivel de procesamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

    2.3. Modelo de memoria operativa de Baddeley y Hitch (1974): Cambio del concepto de memoria a corto plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

    Editorial UOC 8 Estimulacin y cognicin

  • 2.4. Clasificacin en funcin de la intencionalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862.5. Clasificacin en funcin del tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

    3. Bases neuroanatmicas de la memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883.1. Sistema lmbico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883.2. Diencfalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903.3. Cortex cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913.4. Ganglios basales y cerebelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

    4. Alteraciones de la memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 934.1. Amnesias persistentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 964.2. Amnesias transitorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

    5. Evaluacin de la memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005.1. Escalas breves de rastreo cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005.2. Pruebas especficas de evaluacin de

    los diferentes sistemas de memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015.3. Bateras generales de evaluacin de la memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1045.4. Cuestionarios de valoracin subjetiva de quejas

    de memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1056. Estrategias generales para la estimulacin de la memoria . . . . . . . . . . . . . . 106

    6.1. Principios bsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1066.2. Estrategias de memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

    7. Tareas especficas para la estimulacin y rehabilitacin de la memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1087.1. Estimulacin de la memoria sensorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1087.2. Estimulacin de la memoria a corto plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107.3. Estimulacin de la memoria operativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1147.4. Estimulacin de la memoria a largo plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

    Captulo IV. Estimulacin cognitiva y rehabilitacin neuropsicolgica de la percepcin

    1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1312. Definicin y bases fisiolgicas

    del procesamiento perceptivo visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332.1. Bases fisiolgicas de la percepcin visual

    o cmo recibimos la informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333. Modelos cognitivos de la percepcin visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

    3.1. Modelo de reconocimiento de objetos de Warrington y Taylor (1973) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

    Editorial UOC 9 ndice

  • 3.2. Teora computacional de Marr (1982) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1383.3. odelo cognoscitivo de Humphreys y Riddoch (1987) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1393.4. Modelo de integracin de caractersticas de Treisman (1987) . . . . . . . . . 139

    4. Alteraciones de la percepcin visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1404.1. Dificultades visoespaciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1414.2. Dificultades visoperceptivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1424.3. Agnosias visuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

    5. Evaluacin de las alteraciones de la percepcin o agnosias . . . . . . . . . . . . 1446. Estrategias generales de rehabilitacin de

    las alteraciones perceptivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1467. Tareas especficas para la estimulacin

    y rehabilitacin de las gnosias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1467.1. Estimulacin de la atencin y las capacidades visuoespaciales . . . . . . . 1477.2. Estimulacin del reconocimiento de objetos y rostros . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

    CAPTULO V. Estimulacin cognitiva y rehabilitacin neuropsicolgica las praxias

    1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1632. Bases neuroanatmicas del procesamiento motor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1643. Modelos cognitivos de la accin motora voluntaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

    3.1. Modelo multicomponencial complejo de Rothis, Ochipa y Heilman (1991) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

    3.2. Modelo comparado de Jeannerod (1997) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1684. Alteraciones del movimiento voluntario o apraxias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

    4.1. Clases de apraxias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1695. Valoracin del movimiento voluntario o praxias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

    5.1. Pruebas estandarizadas de evaluacin de las praxias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1715.2. Valoracin objetiva de las praxias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

    6. Estrategias generales para la estimulacin de las praxias . . . . . . . . . . . . . . . 1737. Tareas especficas para la estimulacin y rehabilitacin

    de las praxias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1747.1. Apraxia ideomotora e ideatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1757.2 Apraxia constructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1777.3. Apraxia para la marcha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1837.4. Apraxia bucofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

    Editorial UOC 10 Estimulacin y cognicin

  • Captulo VI. Estimulacin cognitiva y rehabilitacin neuropsicolgica del lenguaje

    1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1892. Definicin, clasificacin y aspectos fundamentales del lenguaje . . . . . 190

    2.1. Comprensin oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1932.2. Expresin oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1942.3. Lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1952.4. Escritura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

    3. Bases neuroanatmicas del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1963.1. Produccin del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1963.2. Comprensin del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1983.3. Estructuras extracorticales implicadas en el lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1993.4. Especializacin hemisfrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

    4. Alteraciones del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2024.1. Modelo clsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2034.2. Modelo cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

    5. Evaluacin del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2075.1. La evaluacin desde la metodologa clsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2085.2. La evaluacin desde la metodologa cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

    6. Estrategias generales para la estimulacin del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2126.1. Recomendaciones prcticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2126.2. Material indicado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

    7. Tareas especficas para la estimulacin y rehabilitacin del lenguaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

    Captulo VII. Estimulacin y rehabilitacin de las funciones ejecutivas

    1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2332. Definicin y aspectos fundamentales de

    las funciones ejecutivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2353. Alteraciones de las funciones ejecutivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2374. Bases neuroanatmicas de las funciones ejecutivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2385. Modelos de funciones ejecutivas y sus implicaciones

    en la rehabilitacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2415.1. Modelos de memoria de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2415.2. Modelos de Cohen y Grafman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

    Editorial UOC 11 ndice

  • 5.3. Modelo de Norman y Shallice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2445.4. Hiptesis del marcador somtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

    6. Evaluacin de las funciones ejecutivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2487. La rehabilitacin de las funciones ejecutivas:

    consideraciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2518. Estimulacin y rehabilitacin de las funciones ejecutivas . . . . . . . . . . . . . . . . 255

    8.1. El programa de rehabilitacin de las funciones ejecutivas de Sohlberg y Mateer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

    8.2. Tcnicas y programas para el tratamiento de los dficit ejecutivos y resolucin de problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

    8.3. Tareas especficas para la estimulacin y rehabilitacin de las funciones ejecutivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

    9. Efectividad de la rehabilitacin de funciones ejecutivas . . . . . . . . . . . . . . . . 27910. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

    Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

    Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

    Editorial UOC 12 Estimulacin y cognicin

  • Captulo I

    Introduccin a la estimulacin cognitiva y la rehabilitacin neuropsicolgica

    Genny Lubrini, Jos A. Periaez y Marcos Ros-Lago

    1. Concepto de estimulacin cognitiva y rehabilitacin neuropsicolgica

    El trmino estimulacin cognitiva hace referencia a todas aquellas actividadesdirigidas a mejorar el rendimiento cognitivo general o alguno de sus procesos y com-ponentes (atencin, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, clculo, etc.), ya seasta en sujetos sanos o en pacientes con algn tipo de lesin en el sistema nerviosocentral. Ahora bien, en algunos contextos se usa el trmino rehabilitacin, que va msall e implica el restablecimiento de la situacin de los pacientes al grado de funcio-namiento ms alto posible a nivel fsico, psicolgico y de adaptacin social. Estoincluye poner todos los medios posibles para reducir el impacto de las condicionesque son discapacitantes y para permitir a los pacientes alcanzar un nivel ptimo deintegracin social (WHO, 2001).

    Existe cierta tendencia a equiparar el concepto de rehabilitacin neuropsicolgi-ca con el de estimulacin cognitiva. Sin embargo, el concepto de rehabilitacin neu-ropsicolgica es ms amplio e incluye diferentes tipos de intervencin, que se pue-den encuadrar en cuatro grandes grupos: rehabilitacin cognitiva (que implica tambinestimulacin cognitiva), modificacin de conducta, intervencin con familias y rea-daptacin vocacional o profesional.

    La rehabilitacin neuropsicolgica abarca cualquier estrategia de intervencinque tenga como objetivo permitir a los pacientes que han sufrido una lesin cere-bral, y a sus familiares, reducir las alteraciones cognitivas y conductuales, manejarestas dificultades y reducir su impacto en la vida cotidiana. Dicho de otro modo,la rehabilitacin neuropsicolgica comprende un sistema de actividades teraputi-cas, basado en las relaciones cerebro-conducta, dirigido a alcanzar cambios funcio-nales mediante:

    Editorial UOC 13 Estim. cog. y rehabilitacin neuropsicolgica

  • El restablecimiento o refuerzo de patrones de conducta y de actividad cogni-tiva previamente aprendidos.

    El establecimiento de nuevos patrones de actividad cognitiva, por medio de estra-tegias sustitutorias.

    La introduccin de nuevos patrones de actividad gracias a mecanismos com-pensatorios internos o externos.

    La ayuda al paciente y a su familia para adaptarse a la nueva condicin de dis-capacidad y mejorar el funcionamiento global.

    Todos estos aspectos recogen algunas caractersticas que vale la pena poner de relie-ve. La rehabilitacin neuropsicolgica implica el esfuerzo de un equipo teraputicoen el que estn implicados diferentes participantes: los pacientes, que han de estar moti-vados y tener una cierta conciencia de sus dificultades; los familiares, que han deimplicarse en el proceso rehabilitador, y los terapeutas que aportan el conocimientoy la experiencia y ayudan en el proceso de toma de decisiones (Anderson, Winocury Palmer, 2003). De este modo, la rehabilitacin neuropsicolgica ha de ser concebi-da como un proceso interactivo. McLellan (1991) propuso que la rehabilitacin noes algo que los terapeutas hacen o dan a los pacientes; no es como la ciruga o elsuministro de medicamentos, sino un proceso dinmico, que incluye tanto a la per-sona con deficiencias como al equipo teraputico, familiares y miembros de la comu-nidad cercana. De esta forma la rehabilitacin neuropsicolgica es un proceso que poseecaractersticas similares a cualquier intervencin psicoteraputica en la cual el pacien-te trabajar de forma conjunta con el especialista para restablecer o aliviar las dificul-tades que surgen como producto de una alteracin cerebral.

    Es interesante considerar la rehabilitacin neuropsicolgica a la luz de las conse-cuencias del dao cerebral, tal y como las describe la Organizacin Mundial de la Salud(WHO, 2001). El trmino discapacidad hace referencia a los aspectos negativos dela interaccin entre un individuo con una condicin de salud determinada y los fac-tores contextuales (ambientales y personales), expresando los aspectos negativos dela interaccin entre un individuo con problemas de salud y su entorno fsico y social.

    Este trmino genrico engloba los siguientes componentes: Deficiencia (nivel orgnico). Implica problemas en las funciones fisiolgicas

    o en las estructuras corporales de una persona. Dichos problemas pueden con-sistir en una prdida, defecto o anomala de la funcin, o cualquier otra des-viacin significativa respecto a la norma estadsticamente establecida. En elcaso del cerebro, se refiere al dao en las estructuras cerebrales o en los proce-sos neuropsicolgicos que stas sustentan.

    Discapacidad-limitaciones de actividad (nivel personal). Engloba las dificul-tades que un individuo puede tener para llevar a cabo actividades de carcter

    Editorial UOC 14 Estimulacin y cognicin

  • cotidiano. Estas dificultades pueden aparecer como una alteracin cualitativao cuantitativa en la manera en que la persona desempea la actividad en com-paracin con otras que no tienen un problema de salud similar. Mientras queel concepto de deficiencia responde a nociones biolgicas, la discapacidadrefleja las perturbaciones en el rendimiento funcional del individuo.

    Minusvala-restricciones en la participacin (nivel social). Refleja los proble-mas que una persona puede experimentar al involucrarse en situaciones vita-les, tales como relaciones interpersonales, empleo, etc., en el contexto real enel que viven. La presencia de una restriccin en la participacin viene deter-minada por la comparacin de la participacin de la persona con discapacidadcon la participacin de una persona sin discapacidad en una situacin anlo-ga o comparable.

    La adopcin de esta distincin supone importantes implicaciones para el desarro-llo de la rehabilitacin de las personas con dao cerebral. Por una parte pone en evi-dencia que las diferentes secuelas del dao cerebral (fsicas, cognitivas, emociona-les y sociales) no pueden ser estudiadas como problemas aislados, sino que exigenuna actividad coordinada de los diferentes profesionales de la rehabilitacin. Por otrolado, resalta la necesidad de acercarse a modelos de rehabilitacin basados en unaperspectiva integral, que tenga en consideracin no slo las deficiencias, sino tam-bin el carcter psicosocial de la discapacidad y las consecuencias a largo plazo queconlleva.

    Una vez establecidos los conceptos de estimulacin y rehabilitacin, y habien-do profundizado en el trmino y repercusiones de la discapacidad, nos centraremosen comprender cules son los objetivos de la rehabilitacin neuropsicolgica y abor-daremos los diferentes enfoques existentes. As, en el presente captulo se revisarnlos principales enfoques empleados en rehabilitacin neuropsicolgica y se estudia-rn los fundamentos biolgicos en las que se apoyan este tipo de intervenciones. Elconocimiento de los substratos neuroanatmicos y funcionales de la rehabilitacinnos ayuda a comprender porqu nuestras intervenciones tienen sentido, pero almismo tiempo nos habla de los lmites de esta rehabilitacin, algo que debemosconocer para disear programas de intervencin adecuados. A continuacin revisa-remos las estrategias principales de intervencin y se discutirn algunos de los fac-tores implicados en la toma de decisiones sobre las estrategias ms adecuadas encada caso.

    Editorial UOC 15 Estim. cog. y rehabilitacin neuropsicolgica

  • 2. Objetivos de la estimulacin cognitiva y la rehabilitacin neuropsicolgica

    La rehabilitacin neuropsicolgica es un proceso a travs del cual los pacientes condao cerebral trabajan junto con profesionales del servicio de salud para remediar o ali-viar los dficit cognitivos que surgen tras una afeccin neurolgica. Las metas bsicasde la intervencin se pueden resumir en dos grandes objetivos (Wilson, 1991):

    Reducir las consecuencias de las deficiencias cognitivas en la vida diaria. Reducir el nivel en que estas deficiencias impiden el funcionamiento adecua-

    do del individuo en su entorno social.

    Estos objetivos globales pueden detallarse en cuatro objetivos especficos: a) Asegurar la autonoma personal y favorecer la socializacin.b) Favorecer la estimulacin de las funciones cognitivas superiores.c) Acompaar a al persona en la toma de conciencia de sus dificultades.d) Acompaar a la persona y a sus allegados en el trabajo de elaborar un nuevo

    proyecto de vida.

    A la luz de cuanto se ha descrito hasta el momento, es fcil entender que la reha-bilitacin neuropsicolgica no se puede reducir a una intervencin especfica sobrelos diferentes procesos cognitivos de forma aislada. Histricamente la rehabilitacinneuropsicolgica fue considerada como la restauracin de las funciones cognitivas alte-radas tras un dao cerebral, poniendo el nfasis en reparar el dficit causado por eldao en las estructuras cerebrales. Sin embargo, las perspectivas actuales atribuyenimportancia no slo a la restauracin del dficit cognitivo sino tambin a la dismi-nucin de los problemas particulares causados por ste, y al impacto que tales alte-raciones tienen en la participacin social y en la calidad de vida del sujeto.

    Adems, los pacientes con dao cerebral rara vez poseen dficit cognitivos exclu-sivamente. No slo parecen mostrar perfiles que comprenden numerosas y diversasalteraciones cognitivas, sino tambin problemas emocionales, sociales y conductua-les que tienden a afectar un gran numero de habilidades adaptativas, tales como lacapacidad de autocuidado, de mantener relaciones sociales, de tener xito acadmi-co o conseguir un trabajo. Por este motivo, el trmino rehabilitacin neuropsicol-gica no ha de limitarse a la rehabilitacin cognitiva, ya que el concepto es msamplio e implica la rehabilitacin integral de sujetos que no presenten dficit cogni-tivos exclusivamente. En cada momento, el objetivo debe de ser la rehabilitacin depacientes con alteraciones cognitivas, no la rehabilitacin de las funciones cogniti-vas per se. Es decir, el centro de atencin y el inters ha de ponerse en el paciente, tra-

    Editorial UOC 16 Estimulacin y cognicin

  • tando a la persona en sus circunstancias. As, las preguntas que los profesionales dela rehabilitacin se tienen planteen a la hora de planificar un programa de interven-cin deben incluir las siguientes (Halligan & Wade, 2006):

    Cules son los dficit cognitivos? De qu manera stos causan los problemas del paciente? Qu factores influyen en dichos problemas? Qu se puede hacer para mejorar el problema?

    Nunca hay que olvidar que el objetivo ltimo de la rehabilitacin es facilitar laejecucin de diferentes actividades de la vida cotidiana en reas como la acadmica,vocacional, social y recreativa (Anderson, Winocur y Palmer, 2003).

    3. Enfoques en rehabilitacin neuropsicolgica

    Los primeros trabajos centrados en la rehabilitacin de pacientes con lesionescerebrales consideraban que el tratamiento deba ir dirigido a la restauracin de la fun-cin alterada. Sin embargo, tambin proponan ensear al paciente estrategias com-pensatorias que le permitieran realizar diferentes actividades funcionales en la vidacotidiana (Goldstein, 1942; Luria, 1963; Zangwill, 1947). Esta idea contina siendode plena actualidad.

    Tradicionalmente se han distinguido tres posibles abordajes en rehabilitacinneuropsicolgica:

    a) Restauracin de las funciones alteradas, interviniendo directamente sobre ellascon el fin de que alcancen un rendimiento lo ms normalizado posible.

    b) Compensacin de las funciones, dirigida a facilitar la rehabilitacin de activi-dades funcionales, mediante estrategias alternativas o ayudas externas quereduzcan la necesidad de requisitos cognitivos.

    c) Sustitucin de la funcin, dirigida a mejorar el rendimiento de la funcin alte-rada a travs de la utilizacin y optimizacin de los sistemas cognitivos con-servados. La sustitucin puede ser intrasistmica (entrenar al sujeto para rea-lizar las tareas utilizando niveles ms bsicos o ms elevados dentro del mismosistema funcional) o intersistmica (adiestrar al paciente para emplear otros sis-temas funcionales) diferentes al daado.

    Sin embargo, muchos autores prefieren reducirlo a dos: restauracin de la funciny compensacin de la funcin. As, la pregunta que nos debemos hacer ante un

    Editorial UOC 17 Estim. cog. y rehabilitacin neuropsicolgica

  • paciente es: debemos ayudar al paciente a recuperar la capacidad perdida, tal y comolo haca antes, o debemos ayudarle a compensar el dficit en esa capacidad median-te el uso de otros procesos? La solucin a esta pregunta es de una gran importanciaclnica, ya que el tratamiento que realizaremos ser claramente distinto. La distincinentre reentrenamiento de la funcin y compensacin de la funcin es relevante pordiferentes motivos. Por un lado, el tipo de actividades que se realizan para restaurarla funcin suelen ser muy artificiales y es preciso demostrar que los avances conse-guidos en la consulta son generalizables a diferentes actividades de la vida diaria. Porotro lado, el tipo de ejercicios que ponen nfasis en la compensacin eliminan estepaso previo, yendo directamente a entrenar diferentes habilidades importantes parael paciente en el contexto de su vida cotidiana.

    Tambin es de un gran calado terico el estudio de los mecanismos subyacen-tes implicados en la recuperacin, ya que son claramente diferentes. La velocidady los mecanismos implicados en la reparacin neuronal dependen del tamao ylocalizacin de la lesin, pero tambin del tamao del circuito afectado por la lesin,del grado de conectividad dentro de la red y de la experiencia (Robertson y Murre,1999). As, una pequea regin lesionada que afecta levemente a la conectividad enuna red amplia, es posible que se recupere de forma espontnea sin un beneficio clarode un proceso rehabilitador. Ahora bien, si la lesin muestra un tamao moderadoy afecta en mayor medida a la conectividad de la red, quiz sea precisa la participa-cin de mecanismos restauradores, tales como la arborizacin dendrtica y la rege-neracin de sinapsis. Finalmente, la recuperacin de la funcin despus de unagrave lesin que afecta a toda la red probablemente slo pueda darse a travs de meca-nismos compensatorios, tales como la sustitucin de la funcin (Anderson, Winocury Palmer, 2003).

    4. Notas sobre las bases biolgicas de la intervencin

    Durante siglos, el Sistema Nervioso Central (en adelante SNC) fue considerado comouna estructura inmutable e irreparable desde el punto de vista funcional y anatmi-co, as como un sistema terminado y definitivo una vez finalizado el desarrollo embrio-nario. Actualmente estas concepciones han cambiado y las nuevas ideas slo puedenser entendidas a travs de una adecuada comprensin del concepto de neuroplasti-cidad, entendiendo por plasticidad la posibilidad de transformacin.

    Cuando se habla de plasticidad cerebral se hace referencia a las posibilidades deadaptacin funcional del SNC para minimizar los efectos de las alteraciones estruc-

    Editorial UOC 18 Estimulacin y cognicin

  • turales y funcionales, sea cual sea la causa originaria. La plasticidad cerebral permitela adaptacin a circunstancias cambiantes, incluyendo ambientes anormales y daosproducidos por agresiones al tejido cerebral. Ello es posible gracias a la capacidad decambio que tiene el sistema nervioso por influencias endgenas y exgenas.

    Los fenmenos que suceden y demuestran esta neuroplasticidad son, entre otros,la sustitucin de las sinapsis que se han destruido de modo natural, la aparicin y des-aparicin de contactos sinpticos, el aumento o disminucin de la eficacia de lassinapsis, el incremento o reduccin de dendritas, la reactividad de los astrocitos y lagla, la reparacin constante de pequeas lesiones mediante sinaptognesis reactiva,etc. Todo ello puede contribuir notablemente a la recuperacin de funciones afecta-das por una lesin, lo que se pone especialmente en evidencia durante el proceso derecuperacin espontnea que se observa despus de una lesin cerebral. Esta recupe-racin se debe a mecanismos adaptativos que desarrolla el cerebro das despus de dichalesin y va a depender de la edad del paciente, la dominancia cerebral, el nivel inte-lectual premrbido, la etiologa de la lesin (vascular, traumtica, tumoral o dege-nerativa), el tiempo transcurrido desde su aparicin y la magnitud y extensin de lalesin, entre otras variables.

    Gracias a diferentes avances en la tecnologa que permite estudiar estos mecanis-mos de plasticidad cerebral, se ha alcanzado un acuerdo entre los investigadores enafirmar que existen, al menos, tres procesos diferenciados (Grady y Kapur, 2001):

    Reorganizacin de las interacciones funcionales entre diferentes reas o gruposneuronales dentro de una red neuronal preexistente. Existen circuitos redun-dantes que permiten esta reorganizacin interna de la red. Este fenmeno esta-ra relacionado principalmente con los enfoques restauradores de la rehabili-tacin.

    Incorporacin de nuevas reas a la red previa establecida. Este mecanismoimplica el aprendizaje y el uso de estrategias, lo que conlleva la incorporacinde reas ajenas a la red, as como la colaboracin entre diferentes procesos cog-nitivos.

    Plasticidad neuronal en reas adyacentes a la regin daada.

    Si bien el SNC es capaz, espontneamente, de poner en marcha los procesos neu-roplsticos, esta recuperacin espontnea tiene sus lmites por lo que, desde el exte-rior, puede ser posible estimular y modular estos procesos. Existe una variada gamade agentes que pueden modificar, de alguna manera, los procesos de neuroplastici-dad, entre los que podemos mencionar los factores neurotrficos, los relacionados conel soporte metablico y los factores de tipo ambiental.

    Con respecto a la neuroplasticidad a partir de factores ambientales es fundamen-tal referirse al concepto de estimulacin cognitiva y rehabilitacin neuropsicolgica.

    Editorial UOC 19 Estim. cog. y rehabilitacin neuropsicolgica

  • En la actualidad la neuroplasticidad es considerada el fundamento biolgico en el quese sustenta la rehabilitacin de funciones cognitivas perdidas causadas por un lesincerebral. El entrenamiento o la estimulacin de la actividad sirven para la creacinde nuevas vas de funcionamiento en el cerebro daado, ya que la experiencia y elaprendizaje modifican y posibilitan la aparicin de nuevas sinapsis en el cerebro(Weiller & Rijntjes, 1999). Resultados cientficamente verificables han demostrado quecon la aplicacin de determinados programas de rehabilitacin neuropsicolgica selogran cambios favorables en los procesos cognitivos afectados (Cappa et al., 2005;Cicerone, 2006; Schmitter-Edgecombe, Fahy, Whelan y Long, 1995; Sohlberg y Mateer,2001). Esta plasticidad cerebral permite una reestructuracin funcional del sistema daa-do y de otras reas no afectadas por la lesin, de modo que stas puedan asumir par-cialmente tales funciones. Esta concepcin neuroplstica del SNC nos conduce a labsqueda constante de formas de estimular cambios plsticos que permitan la restau-racin de funciones alteradas.

    5. Restauracin y reentrenamiento de la funcin

    Los programas de restauracin de la funcin (tambin llamados de reentrena-miento o estimulacin de la funcin) normalmente implican la prctica de ejerciciosdiseados para fortalecer algunos procesos bsicos, tales como atencin, memoria, per-cepcin, funciones ejecutivas, etc. (Sohlberg y Mateer, 2001). El fundamento tericosobre el que se basa este tipo de intervencin reside en la concepcin de que la esti-mulacin de los distintos componentes de los procesos cognitivos conducir a un mejorprocesamiento y a una automatizacin de dichos procesos, mostrando, as, un mejorrendimiento (Mateer, Sohlberg y Youngman, 1990; Ros, Muoz-Cspedes y Paul,2007; Sohlberg, Mc Laughlin, Pavese, Heidrich y Posner, 2000). La restauracin de lafuncin requiere que el paciente realice una serie de ejercicios, ms o menos repeti-tivos, en los que se vea directamente implicada la funcin alterada, bajo el supuestode que la red neural que participa en su ejecucin estar siendo entrenada, facilitan-do, acelerando y dirigiendo la recuperacin neuronal y los mecanismos de recupera-cin espontnea, promoviendo la plasticidad neuronal e incluso la regeneracin deneuronas (Anderson, Winocur y Palmer, 2003).

    La estimulacin de la funcin implica mecanismos de abajo-arriba, de modoque los estmulos externos o los procesos de bajo nivel son los que arrastran hacia larecuperacin de los procesos de alto nivel. As, este tipo de entrenamientos suelecomenzar con tareas sencillas que se van complicando a medida que el paciente pro-

    Editorial UOC 20 Estimulacin y cognicin

  • gresa. Se trata de un enfoque claramente basado en el dficit y ha de ser orientadomediante modelos tericos que ofrezcan un esquema de actuacin. En estos casos, ni-camente basndonos en modelos tericos adecuados estaremos en condiciones de saberqu componentes han de ser tratados mediante ejercicios especficos.

    Este nivel de estimulacin puede estar indicado con el objetivo de evitar las cone-xiones desadaptativas (o indeseables, como aquellas que llevan a fenmenos comoel miembro fantasma (Ramachandran y Rogers-Ramachandran, 2000)).

    Ahora bien, de acuerdo con Cicerone (Cicerone, 2006; Cicerone et al., 2000;Cicerone, Levin, Malec, Stuss y Whyte, 2006), la ejercitacin de funciones cognitivasrequiere la incorporacin de un feedback permanente al paciente, el uso de refuerzose incluso la compensacin de la funcin con el objetivo de ser plenamente efectiva.

    6. Compensacin de la funcin

    Los enfoques compensatorios asumen que el tratamiento induce la sustitucin dela funcin por medio de una reorganizacin funcional. Es decir, que las regiones intac-tas del cerebro asumen la funcin de aquellas daadas de modo compensatorio (Anderson,Winocur y Palmer, 2003). Desde un punto de vista terico, en las intervenciones quetratan de compensar la funcin afectada son los mecanismos de arriba-abajo los quefacilitan la recuperacin de los mecanismos ms bsicos de la cognicin.

    Las estrategias compensatorias van dirigidas a que el paciente aprenda o reapren-da a realizar actividades funcionales significativas para su vida cotidiana. De estemodo, los pacientes pueden aprender a realizar dichas actividades aunque la funcinalterada no mejore de forma especfica. Dicho de otro modo, se ponen en marcha otrosprocesos cognitivos distintos de los afectados para compensar sus dficit. Se trata dedesarrollar una nueva conducta o una nueva habilidad que sustituya a la que se haperdido o es deficitaria. Por ejemplo, a un estudiante que muestra numerosas dis-tracciones se le entrena para que, al ponerse a estudiar, elimine todos los objetos dela mesa que puedan captar su atencin. Tambin, a un paciente que tiene dificulta-des de memoria verbal, se le pueden ensear estrategias de tipo visual para mejorarsu rendimiento mnsico. E incluso en el caso de un paciente que presente gravesdificultades de memoria episdica es posible ensearle a utilizar una agenda. Con ellono se recupera su atencin o su memoria, pero s se minimiza el impacto de esasdificultades en su vida cotidiana.

    La compensacin de la funcin requiere, por un lado, la descripcin de la natu-raleza de las dificultades, pero tambin de todos aquellos factores que influyen sobre

    Editorial UOC 21 Estim. cog. y rehabilitacin neuropsicolgica

  • ellas y las formas que existen para modificarlos. Esto incluye modificaciones en el entor-no, aprendizaje de estrategias, utilizacin de ayudas externas, etc.

    Algunos de los abordajes compensatorios ms frecuentes son: Entrenamiento en habilidades especficas. Entrenamiento en estrategias metacognitivas para manejar las dificultades

    atencionales. Entrenamiento en ayudas externas para compensacin de los dficits. Modificacin del entorno y acomodacin/ajuste de las tareas.

    Veamos a continuacin cada uno de ellos.

    6.1. Entrenamiento en habilidades especficas

    Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la prctica de una determina-da tarea por parte de los pacientes hace que su ejecucin mejore de forma progresi-va. La prctica especfica hace que los pacientes con dao cerebral mejoren el rendi-miento en diferentes tareas funcionales (Park y Barbuto, 2005; Park e Ingles, 2001).Diversos trabajos muestran evidencias sobre la capacidad de los pacientes para apren-der habilidades y tareas especficas tales como conducir (Kewman et al., 1985), habi-lidades acadmicas (Glang et al., 1992) y actividades vocacionales (von Cramon yMathes-Von Cramon, 1994). As, el objetivo de entrenar en determinadas habilida-des especficas es ayudar al paciente a aprender o reaprender habilidades funcional-mente importantes.

    Como aspecto positivo destaca que el paciente puede recuperar la capacidad pararealizar determinadas habilidades (las que han sido entrenadas), aunque estos efec-tos pueden ser pequeos y especficos para las tareas entrenadas, no existiendo gene-ralizacin alguna a otras habilidades.

    El entrenamiento en acciones naturales (naturalistic actions) implica la deteccinde secuencias efectivas para la realizacin de conductas complejas. As, por ejemplo,preparar un sndwich implicara unas 6 acciones diferentes. El modo adecuado de ense-ar al paciente a realizarlo sera actuar como modelo y dar simultneamente instruc-ciones verbales de cmo realizarlo, empleando el control verbal de la conducta (Luria,1963; Park y Barbuto, 2005). Los pacientes ms graves no suelen beneficiarse del con-trol verbal de la conducta, siendo necesario en esos casos emplear un modelado sininstrucciones verbales (Green, Rich y Park, 2003). Este hecho puede deberse a que pro-cesar informacin verbal y visual requiere muchos recursos atencionales y de memo-ria operativa (bufer episdico).

    Editorial UOC 22 Estimulacin y cognicin

  • 6.2. Entrenamiento en estrategias metacognitivas

    Aqu se incluyen un conjunto de herramientas cognitivas y conductuales cuyo obje-tivo es que el paciente interiorice una serie de estrategias tiles para controlar y super-visar su conducta (Cicerone, 2002; Sohlberg y Mateer, 2001). Un buen ejemplo de elloes el entrenamiento en autoinstrucciones verbales de Meichembaum (1977) que seemplea con frecuencia y principalmente en dificultades de tipo ejecutivo (Butler yCopeland, 2002; Fasotti, Kovacs, Eling y Brouwer, 2000; Webster y Scott, 1988; Wilsony Robertson, 1992). En el campo de la neuropsicologa, este tipo de intervencionesya fueron propuestas por Luria, que lo denomin control verbal de la conducta (Luria,1963; Luria, Naydin, Tsvetkova y Vinarskaya, 1969).

    Mediante estas estrategias los pacientes pueden controlar su conducta a travs deuna serie de frases o autoinstrucciones que se repiten a s mismos de forma subvocal.Por ejemplo, un paciente que se distrae puede pensar debo estar pendiente de lo quese dice, no de mis pensamientos. En general, se suele comenzar con modelado,pasando a que el paciente verbalice y escriba las instrucciones. Poco a poco se vapracticando en contextos con un mayor nmero de distractores, practicando al prin-cipio con rdenes muy sencillas y aumentando la dificultad. Otros ejemplos delempleo de estrategias metacognitivas pueden encontrarse en el estudio de Wilson yRobertson (1992), que intentaron reducir el nmero de errores que cometan lospacientes mientras lean, o en el de Butler y Copeland (2002), los cuales usaron estra-tegias metacognitivas que clasificaban en preparatorias, durante la tarea y pos-teriores a la tarea en combinacin con el entrenamiento directo en atencin.

    No obstante, este tipo de intervencin tiene algunas limitaciones en cuanto al tipode pacientes que se pueden beneficiar del uso de estrategias (Ros, Muoz-Cspedesy Paul, 2007). El aprendizaje de estrategias requiere la capacidad del sujeto para reco-nocer e iniciar su utilizacin en el entorno, as como un funcionamiento cognitivomnimamente preservado. A pesar de ello, Von Cramon et al. (1991) utilizaron un pro-grama de solucin de problemas en pacientes con dao cerebral grave y mostraronque, como grupo, los pacientes con traumatismos craneoenceflicos eran capaces dedefinir el problema, generar alternativas y comprobar sus resultados.

    6.3. Uso de ayudas externas

    El objetivo de las ayudas externas es reducir la participacin de los procesos cog-nitivos afectados en la realizacin de tareas o actividades cotidianas. Implica el usode dispositivos o herramientas que ayuden al paciente a estructurar la informaciny a iniciar actividades previamente planeadas, como calendarios, agendas (electrni-

    Editorial UOC 23 Estim. cog. y rehabilitacin neuropsicolgica

  • cas o tradicionales), listas (para compras, tareas pendientes, etc.), grabadoras de voz,relojes con alarmas, buscadores de llaves, etc.

    Pero de nuevo, no todas las ayudas externas son tiles para cualquier paciente,por lo que es necesaria una evaluacin de las necesidades del paciente y de sus posi-bilidades, teniendo en cuenta capacidades cognitivas, posibilidades fsicas, uso espon-tneo de estrategias compensatorias, preferencias personales, posibilidades econmi-cas, apoyo disponible, entorno, etc. Una vez seleccionado el sistema concreto espreciso el entrenamiento del paciente en su uso, para lo cual es necesario el empleode instrucciones sistemticas, la incorporacin de los cuidadores en el uso de la herra-mienta y la supervisin del uso de la ayuda (Donaghy y Williams, 1998; Sohlberg,Mateer, Penkman, Glang y Todis, 1998; Wilson, Emslie, Quirk y Evans, 2001).

    6.4. Modificacin del entorno y acomodacin de las tareas

    La adaptacin de la tarea o el entorno tiene como objetivo facilitar la realizacinde las tareas al paciente, eliminando barreras y posibles distractores, aportando cla-ves para realizar la tarea, guindole en el proceso de la actividad, etc. En este caso, nose trata exclusivamente de sear al paciente el camino para llegar a su destino median-te flechas o el etiquetado de los armarios dos de las modificaciones del entorno msfrecuentes sino que existen mltiples modificaciones que pueden ser empleadaspara facilitar la vida de los pacientes, como por ejemplo, minimizar las posibles inte-rrupciones, organizar listas con los pasos a seguir, utilizar sistemas de clasificacin,fijar lugares para dejar mensajes, etc. En muchos casos, todo ello se consigue mejo-rando la estructura de las tareas, e incluso reduciendo la presin del tiempo.

    El empleo de estas modificaciones requiere la evaluacin del paciente y de suentorno. En este sentido, hay que estudiar los diferentes lugares y los diferentesmomentos, ya que estas estrategias pueden ser utilizadas nicamente en determi-nadas situaciones, haciendo hincapi en aquellas que sean de especial importanciapara el paciente.

    Quienes rodean al paciente (familia, cuidadores, amigos, profesores, compaerosde trabajo, etc.) pueden ajustar el tipo de oraciones que emplean, las expectativas, pue-den ofrecen ayudas para realizar la tarea, pueden colaborar en la modificacin del entor-no, etc. Por ejemplo, en el caso de nios en edad escolar, los profesores pueden esta-blecer descansos especiales para mantener la atencin de estos nios en un nivelptimo, permitir el uso de tapones para evitar distracciones, eliminar papeles y dis-tractores de la mesa (control de estmulos), sentarles lejos de posibles distractores(ventanas, puertas, relojes, etc.), anotar pautas en pequeas tarjetas para facilitar latarea, etc. Existen ocasiones en las que es imposible modificar el entorno, por ejem-

    Editorial UOC 24 Estimulacin y cognicin

  • plo, cuando se sale a cenar o de compras. En esos casos se debe seleccionar el contex-to que ofrezca un ambiente ms apropiado a las necesidades del paciente, como porejemplo acudir a tiendas pequeas en lugar de a grandes centros comerciales, o ir apequeos restaurantes en lugar de a cafeteras ruidosas.

    7. Factores implicados en la toma de decisiones

    En general, la eleccin de un tipo de intervencin viene determinada por el tipode paciente, su edad, la fase del proceso, la localizacin de la lesin, la etiologa de lamisma, el estado cognitivo general, la respuesta a las intervenciones anteriores eincluso variables como la accesibilidad a los recursos. No todos los factores han sidoinvestigados con la misma profundidad, y mucho menos las posibles interaccionesentre ellos. En cualquier caso, vale la pena nombrar algunas de las variables msimportantes que debemos considerar en el proceso de toma de decisiones.

    7.1. Aspectos neurolgicos

    La gravedad de la lesin, su localizacin y la etiologa de la misma son factoresdeterminantes en la toma de decisiones. Cabe sealar la importancia de la localiza-cin de la lesin, ya que sta determinar en gran medida el pronstico del pacien-te. La etiologa de la lesin marcar la evolucin de la enfermedad y tendr una graninfluencia en el alcance de la lesin determinando su globalidad o especificidad ascomo el grado de plasticidad que puedan mostrar las regiones afectadas.

    La gravedad de la lesin ha sido investigada como marcador de pronstico conmedidas como la Escala de Coma de Glasgow (Jennett, Teasdale, Braakman, Minder-houd y Knill-Jones, 1976) o la duracin de la Amnesia Postraumtica (Levin,ODonnell y Grossman, 1979) en pacientes con traumatismo craneoenceflico. En otraspatologas la gravedad de la lesin viene determinada por el tiempo de evolucin, taly como ocurre en las enfermedades degenerativas y las demencias. La fase del proce-so de evolucin en la que se encuentra el sujeto es otro factor que puede inclinar haciauno u otro tipo de intervencin. As, la implementacin de estrategias restauradorastendr ms sentido al principio, cuando todava se dan los procesos de plasticidad neu-ronal, mientras que en fases ms avanzadas la compensacin de la funcin alteraday el manejo de las variables ambientales tendrn mayor probabilidad de xito. De estemodo, los enfoques restauradores estn ms indicados para pacientes leves, con lesio-

    Editorial UOC 25 Estim. cog. y rehabilitacin neuropsicolgica

  • nes ms o menos locales y con poco tiempo de evolucin. Por el contrario, un pacien-te grave, con muchos aos de evolucin, se beneficiar ms de un tratamiento de cortecompensador.

    7.2. Estado neuropsicolgico

    Antes de todo proceso rehabilitador es preciso realizar una evaluacin exhausti-va del estado cognitivo del paciente, en el cual se estudien las alteraciones del pacien-te y tambin los procesos cognitivos conservados, ya que sobre ellos se sustentar elprograma de tratamiento. En lo referente a la capacidad cognitiva, existen algunas alte-raciones que dificultan en gran medida el tratamiento del paciente. Por ejemplo, lasalteraciones en la capacidad para mantener la atencin largos periodos de tiempo(atencin sostenida) dificultan el buen aprovechamiento de las sesiones de rehabili-tacin. Otras alteraciones, como las que afectan a la memoria, van a condicionar eltipo de herramientas compensatorias que pueden ser empleadas. Como ya se ha sea-lado, es de particular importancia la falta de conciencia de las dificultades que puedamostrar el paciente, puesto que la presencia de ese dficit har que el paciente no veala necesidad del tratamiento rehabilitador, mostrando un gran desinters por la reha-bilitacin, sin implicarse en las sesiones y con escaso uso de las herramientas y estra-tegias compensatorias que se le proporcionen.

    Como norma general, los pacientes ms graves, con poca iniciativa, escasa con-ciencia de enfermedad o con muy alto grado de dependencia, se beneficiarn ms,al menos inicialmente, de estrategias basadas en la manipulacin del ambiente, imple-mentacin de rutinas y, en general, de abordajes que exijan menos control volunta-rio por parte del paciente. Por el contrario, en el trabajo con aquellos en los que seevidencia un mejor funcionamiento y una mayor conciencia de enfermedad, puederesultar ms conveniente el uso de estrategias restauradoras. A modo de resumen,podra decirse que, cuanto mayor es la gravedad del paciente, ms probable es que lasestrategias compensatorias le proporcionen beneficios.

    7.3. Factores psicosociales

    Tambin los factores psicosociales pueden afectar al proceso de toma de decisio-nes. De entre ellos destaca, sin duda, la situacin familiar, que ha sido sealado comouno de los mejores marcadores de pronstico en los pacientes con dao cerebral(Adams et al., 1998; Dywan y Segalowitz, 1996; Lezak, 1988; Sander et al., 1997). Porello, la implicacin de la familia en el proceso teraputico, en el establecimiento de

    Editorial UOC 26 Estimulacin y cognicin

  • objetivos y en el consenso del modo de abordaje es un aspecto que no debe ser olvi-dado. Es importante que las familias participen en la rehabilitacin como coterapeu-tas. Son ellos quienes pasan ms horas con el paciente y su implicacin permiteextender las pautas de intervencin al domicilio del enfermo.

    Al mismo tiempo, la familia tambin padece las consecuencias de la enferme-dad, siendo necesario su propio tratamiento. Es fundamental que las familias re-ciban informacin sobre el cerebro, cmo funciona y cmo se lesiona. El des-conocimiento de las consecuencias de la lesin y de la evolucin de los pacientesgenera situaciones de incertidumbre, desesperanza, ansiedad, etc., condicionandola participacin de los familiares. Sin embargo, implicando a los familiares en larehabilitacin, proporcionndoles informacin y ayudndoles a resolver los pro-blemas que irn surgiendo, facilitaremos su bienestar. Este bienestar es imprescin-dible para que ellos puedan tratar al familiar afectado por la lesin del modo msadecuado.

    7.4. Estado de la investigacin

    Por ltimo, el estado de la investigacin en el tema que nos ocupa tambin puedeayudarnos a tomar decisiones sobre el mejor tratamiento. A pesar de que los estudiosactuales son claramente insuficientes y poco satisfactorios, lo cierto es que es impor-tante probar que la rehabilitacin neuropsicolgica es efectiva, tanto en el nivel delas alteraciones como en el nivel de la participacin, ya sea mediante enfoques res-tauradores o compensatorios. Del mismo modo que la medicina basada en la evi-dencia ha propuesto estndares y protocolos para el uso de frmacos y de ciruga, espreciso incorporar las evidencias cientficas a la prctica clnica en el mbito de la reha-bilitacin neuropsicolgica.

    Existen dificultades metodolgicas que condicionan el nmero y calidad de losestudios realizados sobre efectividad. Gran parte de los estudios se llevan a cabo conpequeos grupos de pacientes o mediante trabajos de caso nico. Adems, muchostrabajos se centran en los cambios producidos en las alteraciones, pero no investiganla modificacin en la participacin, que realmente nos permitira ver los posiblescambios en la vida cotidiana del paciente. Incluso aquellos estudios que han sidometodolgicamente bien realizados, presentan un nmero de variables estudiadases relativamente pequeo y suelen centrarse en un tipo de intervencin especfica.Sin embargo, la rehabilitacin de pacientes con lesin cerebral es multifactorial, lasintervenciones son complejas y abarcan diferentes reas de la vida del paciente, porlo que los resultados de las investigaciones no siempre son aplicables de maneradirecta en el contexto clnico.

    Editorial UOC 27 Estim. cog. y rehabilitacin neuropsicolgica

  • Segn Halligan y Wade (2006), podemos hacernos las siguientes preguntas paradecidir si nos resultar til un tratamiento que la literatura cientfica dice que es efec-tivo:

    Es nuestro paciente similar a los del estudio? Es posible ese tratamiento en nuestro entorno? Cules son los riesgos y beneficios para el paciente? Cules son los valores y expectativas de nuestro paciente? Encajan con nuestro tratamiento o existen tratamientos alternativos?

    Como resumen, veamos ejemplos de cmo ha de enfocarse la rehabilitacin endos pacientes con caractersticas diferentes:

    a) Un paciente con baja conciencia de enfermedad y alta dependencia del entor-no:

    Crear un entorno estructurado. Introducir claves en el entorno. Establecer rutinas. Basarse, principalmente, en la intervencin conductual.

    b) Cierta conciencia de las dificultades y buena capacidad de auto-regulacin: Entrenar el proceso alterado especficamente. Ensear a compensar de forma activa. Usar la auto-regulacin y estrategias meta-cognitivas. Predominio de intervencin cognitivo-conductual.

    8. Consideraciones finales en rehabilitacin neuropsicolgica

    Tal y como se ha comentado, la eleccin del enfoque de rehabilitacin depende-r del tipo de paciente, de la fase en la que se encuentre dentro del proceso de recu-peracin, de la respuesta a las intervenciones, de la accesibilidad a determinadosrecursos y del estado cognitivo general. Adems, en el momento de disear cualquierprograma de rehabilitacin es conveniente tener en consideracin algunas caracte-rsticas generales que parecen asociarse con mejores resultados.

    Importancia de los modelos tericos como referencia: la idea general que caracteri-za la relacin entre la neuropsicologa cognitiva y la rehabilitacin es que noes posible intervenir sobre un proceso alterado sin poseer un conocimientoadecuado del funcionamiento del mismo. Comprender un proceso implica

    Editorial UOC 28 Estimulacin y cognicin

  • poder describir cuales son los componentes del sistema cognitivo en cuestinque se han quedado inalterados y cuales han sido daados. Este tipo de explo-racin no puede ser conducida en ausencia de un modelo terico que especi-fique los componentes relevantes del proceso. Cuando el objetivo del procesode rehabilitacin es la restauracin de las funciones alteradas, el empleo de losmodelos tericos sobre el procesamiento normal se hace esencial: si los mode-los tericos permiten identificar al detalle cules son los componentes daa-dos, el tratamiento puede ser centrado y dirigido a esos componentes espec-ficos. La ausencia de un modelo terico de referencia dificulta o impide laprogramacin de tratamientos de restauracin, ya que lo que necesita ser res-taurado no ha sido ni siquiera identificado.

    Necesidad de adopcin de una perspectiva transdisciplinar y mltiple: el trabajoen el proceso de recuperacin exige colaboracin e interaccin profesional.As, mediante este principio se promueve la unin del trabajo desempeado pordiferentes figuras profesionales, asumiendo el concepto de trabajo transdisci-plinar, que supone un conjunto de aportaciones y tratamientos particulares conunos mismos objetivos en beneficio del individuo.

    Establecimiento de un orden de prioridades: es necesaria una evaluacin neurop-sicolgica exhaustiva que permita establecer, por un lado, cules son los pro-blemas cognitivos y emocionales sobre los que es necesario intervenir, y por otraparte, en qu orden proceder. En este sentido, en necesario tener en cuenta quelos avances en algunos componentes son la condicin previa para abordarotras alteraciones ms complejas. As, por ejemplo, la mejora de los procesosatencionales ha de ser un objetivo prioritario en las fases iniciales de trata-miento, ya que la atencin puede ser concebida como un prerrequisito nece-sario para la ejecucin de cualquier otra tarea (y dentro del dominio de la aten-cin, ser imposible abordar, por ejemplo, los problemas de atencin alternantesin haber previamente trabajado la capacidad del sujeto para sostener su aten-cin). El desarrollo de este principio sugiere la necesidad de graduar el trabajorehabilitador, fijndose objetivos por etapas y metas finales, basando el progre-so en pequeos logros, evitando los retrocesos y aproximando al paciente deforma paulatina a los fines programados.

    Comienzo de la intervencin de forma precoz: aunque el debate existe, predomi-nan claramente los postulados a favor de una rehabilitacin de inicio precoz.La implementacin de programas de rehabilitacin neuropsicolgica en lasfases iniciales aumenta las posibilidades de recuperacin funcional de las per-

    Editorial UOC 29 Estim. cog. y rehabilitacin neuropsicolgica

  • sonas con una lesin cerebral, quiz guiando el proceso de recuperacin espon-tnea. Existen algunos estudios que sugieren que el entrenamiento de la fun-cin durante la fase aguda tras una lesin cerebral adquirida tiene un escasoimpacto sobre la mejora del paciente (Cappa et al., 2005; Cicerone et al., 2000).De igual forma, no parece haberse logrado un acuerdo en cuanto al momentoa partir del cual, aunque la recuperacin siga siendo posible, decae la relacincoste-beneficio de la rehabilitacin, proponindose periodos que van desdelos 9 meses a partir de la lesin (Machuca et al., 2003) hasta los 2 aos (Wordet al., 1999).

    Empleo de tiempo suficiente de tratamiento: uno de los mltiples factores quedeterminan la eficacia de un programa de rehabilitacin es la duracin delmismo. El nmero de sesiones que se planifica debe ser suficiente para poderpermitir al sujeto establecer nuevos aprendizajes, consolidarlos y generalizar-los a las situaciones de la vida cotidiana. Este puede ser un proceso lento ycostoso y tanto el paciente como sus familiares han de tener conciencia deello.

    Centrarse en la discapacidad ms que en los dficit: la rehabilitacin neuropsico-lgica ha de tener como objetivo ltimo restablecer a la persona para su ade-cuada insercin en la vida autnoma e independiente y la integracin social.Cuando esto no sea posible, la intervencin tiene que perseguir el acceso de losafectados a recursos que garanticen la mejor calidad de vida posible (centro deda, centros ocupacionales, hogares tutelados, talleres protegidos, etc.). Estosignifica tener en consideracin no slo los problemas cognitivos y conductua-les de los sujetos, sino tambin, y sobre todo, su repercusin en la vida cotidia-na desde un punto de vista funcional y social. Bajo ningn concepto el esfuer-zo rehabilitador ha de limitarse a la mejora de las puntuaciones de los pacientesen determinadas pruebas neuropsicolgicas.

    Habilidades conservadas como base del tratamiento: es imprescindible establecercon cierta claridad no slo cules son las dificultades sobre las que hay que inter-venir, sino tambin cules son las habilidades que se mantienen conservadas.stas desempearn un papel fundamental en el proceso de rehabilitacin,sobre todo si la estrategia de intervencin que se decide emplear es la sustitu-cin de la funcin afectada. Si por ejemplo, un sujeto presenta un problemaespecfico de memoria verbal, uno de los objetivos prioritarios del tratamien-to podr ser la potenciacin de la capacidad de memoria visual si sta se man-tiene inalterada.

    Editorial UOC 30 Estimulacin y cognicin

  • Consideracin de los cambios emocionales y de comportamiento: si pretendemos unarehabilitacin eficaz no deben ser pasadas por alto las caractersticas de perso-nalidad previas y los posibles trastornos emocionales (ansiedad, depresin,etc.) o conductuales (apata, impulsividad, agresividad) que con frecuenciaacompaan a los pacientes con dao cerebral. Tradicionalmente, estas altera-ciones se han considerado consecuencia del impacto psicolgico que la lesinprovoca en el paciente. Sin embargo, en muchas ocasiones los problemas emo-cionales encuentran sus causas directamente en la lesin cerebral y en las alte-raciones neuroqumicas asociadas. En cualquier caso, representan un elemen-to de crucial importancia que no puede ser ignorado, ya que su adecuadomanejo determina en gran medida el xito de la rehabilitacin.

    Diseo de un programa de rehabilitacin individualizado: el principio de individua-lidad exige ser comprensivos y flexibles; debemos ajustar nuestra intervencina las caractersticas especficas de cada caso. Hay un conjunto enorme de varia-bles que nos obliga a idear diseos de tratamiento personalizados: la historiay las caractersticas socioculturales y personales del afectado, el tipo de lesin,la etiologa de la misma, la gravedad, la presencia de deterioro fsico, la comor-bilidad, la disponibilidad econmica y de tiempo, el apoyo familiar, etc.

    Motivacin y colaboracin para el tratamiento: a lo largo de toda la rehabilita-cin gran parte del trabajo ha de dirigirse a motivar e implicar el paciente enel proceso teraputico. Como hemos sealado anteriormente, uno de los obje-tivos principales del trabajo rehabilitador es ayudar a aprender de nuevo y a reco-brar la autonoma e independencia personales perdidas a raz del trauma. Lograrautonoma e independencia exige un fuerte compromiso personal en la recu-peracin. Esto puede plantear la necesidad de conseguir que el paciente desarro-lle una adecuada conciencia de su enfermedad ya que sin ella algunos pacien-tes se resisten a colaborar en las tareas de rehabilitacin porque no comprendenla finalidad de las intervenciones. A pesar de la importancia que la concienciadel dficit adquiere para el programa global de rehabilitacin, en cada caso yen cada momento es necesario valorar si es beneficioso que el paciente se decuenta de sus dificultades, teniendo en consideracin el coste emocional queeso puede conllevar. Algunos autores sealan que es posible que los pacientesempleen estrategias y recursos para paliar sus dificultades an sin tener una con-ciencia de ello.

    Sencillez, ecologa y pragmatismo: este principio requiere emplear en el progra-ma de tratamiento neuropsicolgico todo aquello que sea familiar para el

    Editorial UOC 31 Estim. cog. y rehabilitacin neuropsicolgica

  • paciente, integrando en el programa elementos y contenidos extrados de sucontexto cotidiano. Es importante tomar en consideracin las ideas y los prin-cipios que argumentan y defienden el inters ecolgico de los mtodos y tc-nicas de rehabilitacin neuropsicolgica. Para ello es imprescindible conocerel contexto de la vida del sujeto y sus necesidades bsicas, e incluso si fuese nece-sario, evaluar y rehabilitar all donde se desarrolla su vida. El principio de prag-matismo implica intentar emplear en la prctica rehabilitadora lo ms senci-llo y accesible posible, evitando introducir elementos nuevos o lejanos a lacomprensin del sujeto y de su familia.

    Creatividad: el diseo y la creacin de programas de rehabilitacin neuropsico-lgica exige una orientacin creativa a los profesionales. Los terapeutas han derevisar constantemente su trabajo, ser innovadores y creativos con el fin de dibu-jar programas y tcnicas adecuadas a los diversos problemas y situaciones, a lanaturaleza del dficit y a los objetivos de recuperacin de cada uno de lospacientes. La investigacin y la creatividad sobre modos y aplicacin de tcni-cas debera ser inagotable.

    9. Conclusiones

    A modo de conclusin podemos parafrasear a G. Thibault (1993) cuando sealaque los terapeutas debemos decidir qu enfoque, de entre todo el abanico, es el msapropiado para un paciente en particular, en una fase del trastorno especfica, con unasituacin nica y personal, edad, entorno... Incluso cundo se ha iniciado la rehabi-litacin. Ahora bien, esta eleccin ha de estar basada en dos pilares bsicos que hande ser combinados (Cicerone, 2006; Cicerone et al., 2000; Cicerone, Levin, Malec, Stussy Whyte, 2006): la mejor evidencia cientfica disponible y la experiencia y el juicioclnico.

    Desde un punto de vista prctico es deseable que un equipo multidisciplinar tratede alcanzar estos objetivos con el paciente. Es cierto que existe un cierto integris-mo/egocentrismo cientfico y gremial, que hace que pensemos que la disciplina a laque nosotros pertenecemos (ya sea sta la psicologa, la terapia ocupacional, la logo-pedia, la fisioterapia, o diversos campos de la medicina implicados en la rehabilita-cin de pacientes) sea indispensable para llevar a cabo el programa de rehabilitacin.Es cierto que todas las disciplinas son necesarias, pero ninguna de ellas es suficientepara alcanzar los objetivos establecidos. Por tanto, la colaboracin cercana entre dife-

    Editorial UOC 32 Estimulacin y cognicin

  • rentes profesionales es deseable y necesaria si se quiere llegar a buen puerto en elproceso rehabilitador.

    Para concluir, vale la pena recordar los 13 Principios de rehabilitacin que pro-pone Prigatano (1999) y que sern incluidos, de manera ms o menos explcita, enlos diferentes captulos del presente libro:

    1. El clnico debe comenzar la intervencin centrndose en la experiencia sub-jetiva y fenomenolgica del paciente, para reducir sus frustraciones y confu-sin y para implicarle en el proceso de rehabilitacin.

    2. La sintomatologa del paciente es una mezcla de caractersticas cognitivas yde personalidad premrbidas, junto con los cambios neuropsicolgicos pro-ducidos por el accidente y la patologa cerebral.

    3. La rehabilitacin neuropsicolgica se dirige tanto a las alteraciones cerebra-les superiores como al manejo de las situaciones sociales interpersonales.

    4. La rehabilitacin neuropsicolgica ayuda al paciente a observar su propiaconducta y a aprender sobre los efectos directos e indirectos del dao cere-bral. Esto ayuda a manejar mejor las reacciones catastrficas y a la eleccinde objetivos y metas.

    5. No conocemos completamente las relaciones entre cognicin, personalidad,emocin Todo ello afecta a la rehabilitacin neuropsicolgica.

    6. Sabemos poco sobre el reentrenamiento de la funcin cognitiva, ya que la natu-raleza de estas funciones no es bien conocida. Sin embargo, podemos esta-blecer algunas guas de tratamiento.

    7. La intervencin psicoteraputica es, a menudo, parte importante de la reha-bilitacin neuropsicolgica. Ayuda al paciente y a la familia a manejar las pr-didas. Es un proceso altamente individualizado.

    8. El trabajo con estos pacientes produce reacciones emocionales tanto en la fami-lia como en los terapeutas. Es importante un adecuado manejo de estas emo-ciones, ya que influyen en el tratamiento del paciente.

    9. Cada programa de rehabilitacin ha de ser dinmico, con un cambio cons-tante, un desarrollo permanente, un inagotable esfuerzo creativo y una revi-sin permanente de la literatura cientfica.

    10. Los fallos en la identificacin de pacientes susceptibles de ser tratados con xitocrea desconfianza y falta de credibilidad en la profesin.

    11. Las alteraciones en la conciencia del dficit no se consideran lo suficiente, nose entienden bien y se subestiman.

    12. Una planificacin competente e innovadora se centra en la adecuada com-prensin de los mecanismos de recuperacin y los modelos de funciona-miento y patrones de deterioro.

    Editorial UOC 33 Estim. cog. y rehabilitacin neuropsicolgica

  • 13. La rehabilitacin de los pacientes requiere el uso de evidencias cientficas yfenomenolgicas. Ambos son necesarios para maximizar la recuperacin yadaptacin del paciente.

    Editorial UOC 34 Estimulacin y cognicin

  • Captulo II

    Estimulacin cognitiva y rehabilitacin neuropsicolgica de la atencin

    Genny Lubrini, Jos A. Periaez y Marcos Ros-Lago

    1. Introduccin

    De entre todos los procesos cognitivos que tienen lugar en el cerebro humano,quiz, la atencin sea uno de los que ocupa un lugar ms central. Cuando los mecanis-mos atencionales resultan alterados como consecuencia de lesiones estructurales del sis-tema nervioso, o bien a consecuencia de alteraciones funcionales como aquellas liga-das a determinadas patologas psiquitricas, la integridad de otros procesos cognitivos,tales como la percepcin, la memoria o el lenguaje, puede resultar tambin comprome-tida. Sin duda, la atencin supone un prerrequisito funcional para el desempeo de lamayora de actividades de nuestra vida cotidiana. A la hora de abordar el estudio de laatencin existen al menos dos problemas fundamentales: el conceptual y el funcional.Por un lado, la atencin es un constructo multifactico y no unitario que a menudo seutiliza para describir fenmenos muy diversos que comprenden desde mecanismosautomticos, hasta los aspectos ms controlados del procesamiento de la informacin,por lo que se hace difcil su operativizacin. El segundo problema viene marcado tantopor la dificultad experimental como aplicada de desligar la atencin del resto de pro-cesos con los que interacta, como tambin por los problemas a la hora de establecerlmites entre diferentes mecanismos atencionales que interactan entre s.

    La confluencia de estas dos circunstancias ha tenido repercusiones histricasdirectas sobre los intentos de integrar en una visin unitaria la gran dispersin exis-tente en este campo de estudio. A da de hoy hemos de reconocer que no existe niuna definicin nica ni tampoco una teora que pueda aunar todos los datos dispo-nibles. Desde una perspectiva pragmtica distintas reas de investigacin en psicolo-ga y neurociencia cognitiva han tratado de fraccionar este constructo en sus compo-nentes ms simples para, as, simplificar la labor de comprensin de sus propiedadesy relaciones mutuas.

    Editorial UOC 35 Rehabilitacin neuropsicolgica de la atencin

  • En el presente captulo se abordarn los problemas en relacin al concepto de aten-cin desde una perspectiva que trata de integrar informacin procedente de distintosmbitos de investigacin bsica y clnica en neuropsicologa y en neurociencia cogni-tiva. La descripcin de los distintos modelos tericos y clnicos sobre la estructura cog-nitiva y neuroanatmica de la atencin nos permitir aproximarnos al modo en quedichos procesos componentes pueden ser evaluados para, en ltima estancia, proponerdistintas estrategias de estimulacin derivadas de los modelos mencionados.

    2. Definicin, clasificacin y aspectos fundamentales de la atencin

    2.1. Definicin

    El establecimiento de definiciones y clasificaciones de la atencin resulta especial-mente difcil al considerar las tareas de la vida cotidiana en que dichos procesos estnimplicados y sus diferentes concepciones se entremezclan. Sin embargo, desde queWilliam James en 1890 abordara el problema de la definicin de la atencin, y hastael momento actual, el intensivo trabajo experimental realizado desde distintos cam-pos de la psicologa cognitiva, la neuropsicologa y, de forma ms reciente, desde elcampo interdisciplinar que representa la moderna neurociencia cognitiva, se hanproporcionado importantes fuentes de luz al cada vez menos oscuro campo de lainvestigacin sobre atencin.

    A modo de ejemplo cabra sealar que, en su reciente trabajo de revisin, Ros yPeriez han definido la atencin de forma amplia como la habilidad mental de gene-rar y mantener un estado de activacin tal que permita un adecuado procesamientode la informacin. La atencin permite la seleccin de informacin especfica entremltiples fuentes disponibles. Ello incluye estimulacin interna y externa, memorias,pensamientos e incluso acciones motoras. En este sentido la atencin debe ser con-siderada como un complejo sistema de sub-procesos especializados que proporcionanprecisin, velocidad y continuidad a la conducta (Ros y Periez, en prensa).

    2.2. Modelos cognitivos y neuroanatmicos de la atencin

    Una vez centrado nuestro objeto de estudio, en la siguiente seccin se revisarnlas aportaciones de los tres de los modelos cognitivos y neuroanatmicos de la aten-cin que han gozado de mayor repercusin en neuropsicologa y neurociencia cog-

    Editorial UOC 36 Estimulacin y cognicin

  • nitiva. En particular, tanto el modelo de Posner y Petersen (1990) como el de Normany Shallice (1986) se han construido sobre la base de datos de sujetos normales ypacientes con lesiones cerebrales. En este sentido, modelos como el de Miller (Miller,2000), posteriormente Miller y Cohen (Miller y Cohen, 2001), o los ms recientes mode-los de control atencional de Corbetta y Shulman (2002) o Koechlin y Summerfield(2007), pueden ser considerados como reelaboraciones modernas y extensiones de estosmodelos clsicos, en los que se incorporan los datos procedentes de la investigacinanimal y humana mediante las modernas tcnicas de registro fisiolgico y de neuroi-magen funcional. Estos modelos han sentado las bases de muchas de las lneas de inves-tigacin actuales sobre los correlatos de activacin cerebral de los procesos de con-trol, y de muchas de las pruebas de evaluacin empleadas en la clnica para la valoracinde estos aspectos de la cognicin humana.

    2.2.1. Las tres redes atencionales de Posner y Petersen (1990)

    En el modelo de atencin de Posner y Petersen (1990), recientemente actualiza-do (Fernndez-Duque y Posner, 2001), los autores proponen la existencia de tres redesneurales, anatmica y funcionalmente independientes, responsables de los procesosatencionales. A pesar de su independencia anatmica y funcional, estas redes inter-actuaran durante la respuesta a estmulos. Dos de estas redes, la red de vigilancia yred ejecutiva, se encontraran anatmicamente distribuidas por el crtex cerebralanterior, mientras que la tercera, la red de orientacin de la atencin, estara distri-buda por las regiones posteriores de la corteza cerebral.

    En primer lugar, la red de orientacin estara implicada en la seleccin de la infor-macin sensorial y sustentara la atencin visoespacial. Las tareas empleadas para laevaluacin funcional de esta red implican, preferentemente, la bsqueda de un est-mulo particular en una escena con distractores (tareas de bsqueda visual, del inglsvisual search tasks), o bien la sealizacin de una localizacin espacial a la que el suje-to deber atender con posterioridad (tareas de orientacin encubierta, del ingls covertorienting tasks). Las reas cerebrales implicadas en esta red seran el crtex parietal, elgiro precentral, la corteza oculomotora frontal, los colculos superiores y el tlamo.Los autores sealan que los cambios exgenos (espaciales) en la orientacin de aten-cin, promoveran la activacin de esta red de orientacin.

    En segundo lugar, la red de vigilancia cumple la funcin de generar y mantenerel estado de alerta de los individuos y, por lo tanto, sustenta el aspecto que podemosdenominar atencin sostenida. Las tareas que demandan dicha vigilancia, como lastareas de ejecucin continua, se asume que incrementan la activacin de una redfronto-parietal derecha. Los datos clnicos sugieren, asimismo, que las lesiones fron-tales derechas alteran la habilidad de los pacientes para mantener de forma volunta-

    Editorial UOC 37 Rehabilitacin neuropsicolgica de la atencin

  • ria la atencin y las lesiones parietales derechas alteran las funciones de alerta y orien-tacin.

    Por ltimo, la red ejecutiva desempea su papel en tareas de cambio, controlinhibitorio, resolucin de conflictos, deteccin de errores y localizacin de recursosatencionales. Participa en la planificacin, el procesamiento de estmulos novedososy en la ejecucin de nuevas conductas. Los estudios de neuroimagen han mostradola activacin de una extensa red de reas cerebrales entre las que destacaran el cn-gulo anterior y el rea motora suplementaria, el crtex orbitofrontal, el crtex prefron-tal dorsolateral y ciertas porciones de los ganglios basales y el tlamo.

    Pese a que la aparicin en los ltimos aos de nuevas evidencias neurofisiolgi-cas y de neuroimagen ha permitido delimitar con mayor precisin la localizacin delos componentes atencionales propuestos, esta concepcin tripartita ha tenido granrepercusin en muchos de los modelos explicativos de la atencin desarrollados conposterioridad.

    2.2.2. Modelo de atencin para la accin (ATA) de Norman y Shallice (1986)

    Uno de los esquemas tericos ms citados para describir y explicar los procesosde control de la atencin es, seguramente, el modelo propuesto por Norman y Shallice

    Editorial UOC 38 Estimulacin y cognicin

    Figura 1. Redes atencionales de Posner y Petersen (1990).

  • (1986). Frente a modelos como el de Posner y Petersen (1990), centrado en los meca-nismos de atencin para la percepcin, los autores de este modelo tratan de dar cuen-ta de la conducta dirigida a metas, el control de l