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IntroduccinLa esttica constituye uno de los principales motivos de consulta. Los filsofos griegos introdujeron el trmino es-ttica. Ellos estudiaron las razones por las cuales el objeto o persona resultaba bella o agradable a la vista. Describie-ron las primeras leyes geomtricas que deban ser respe-tadas para que la armona de las lneas y el equilibrio de las proporciones provocaran una sensacin satisfactoria en el observador. Tambin establecieron cnones de belleza que an seguimos aplicando como guas reguladoras de la esttica.El concepto de esttica es muy amplio. Se puede entender filosficamente como el estudio racional de lo bello. La esttica facial es el resultado del equilibro y armona de las simetras1 y proporciones resultantes del estudio mor-folgico facial. Ella analiza el grado de belleza de un ros-tro correlacionndolo con el grado de autoestima, salud y bienestar del paciente. El concepto de belleza es extremadamente vulnerable. El culto por la imagen y la esttica explica la creciente de-manda de tratamientos cosmticos en los consultorios den-tales2. Este tipo de tratamientos, cuya nica finalidad es mejorar la esttica de la sonrisa, se clasifican bajo el nom-bre de Cosmtica Dental. La ortodoncia no es ajena a este fenmeno. El ortodon-cista se enfrenta a diario con la exigencia de alcanzar una armona esttica partiendo de alteraciones dento-esquele-tales determinadas. No se debe renunciar a los objetivos integrales de tratamiento por el hecho de que el paciente

ABSTRACT This article encloses a dent facial structures analysis and shows the different characteristics of a smile. The esthetics must be an important part of an orthodontics exam.

KeyWordsFacial esthetics orthodontics - gummy smile - esthetics periodontal.

RESUMEN En este artculo se realiza un anlisis de estti-ca facial y de los elementos que conforman la sonrisa. Esto debe ser parte integral de un estudio en ortodoncia.

Palabras ClaveEsttica facial - ortodoncia - sonrisa gingival - esttica pe-riodontal.

ESTTICA Y ORTODONCIADra. Laura Stefani

Jefa de Trabajos Prcticos.Directora y tutora del curso de Tcnica Combinada Kiss 81 de la Carrera de especializacin en Ortodoncia, Ateneo Argen-

tino de Odontologa, Universidad Favaloro.

o sus padres slo estn inicialmente motivados en el rea cosmtica. No hay que olvidar que las soluciones de la or-todoncia cambios de la oclusin deben ser vlidas para la salud oral del paciente durante toda su vida.

Anlisis facial frontal2

La exploracin directa de la cara es un punto fundamental del diagnstico.Debe haber una armona entre los tercios faciales.Tercios faciales Tercio superior: triquion glabela Tercio medio o nasal: glabela - punto subnasal. Tercio inferior: punto subnasal - mentn.

Simetra: rara vez es perfecta. En un montaje fotogrfico, donde se construye la cara completa a partir de la mitad de esa misma cara, resultan rostros diferentes. Cierta asime-tra suele ser ms esttica.Peck y Peck3 realizaron un interesante estudio con bioti-pos faciales de belleza reconocida (reinas de belleza y mo-delos) argumentando que no haba simetra facial en ellas, la duplicacin de la mitad facial de cada lado no reproduca la de un rostro armonioso.

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Anlisis Labial4

En sentido sagital: Plano Esttico o Plano E: Ricketts5 propuso como plano de referencia la punta de la nariz y el pogonion blando. En casos normales los labios deben estar contenidos dentro del plano, sobresaliendo ms el inferior que el superior. El labio superior queda 4 mm. por detrs del plano o con desviacin + - 3 mm. El labio inferior se ubica a 2 mm. de esta lnea con desviacin + - 3 mm. En los nios, los labios se acercan a la lnea (Fig. 2). Con la edad aumenta la retrusin quedando la cara ms hundida y los labios ms alejados del plano de Ricketts. Otro ndice de valoracin es utilizando la vertical verda-dera que pasa por el punto subnasal. El labio superior se encuentra entre dos y cinco milmetros por delante de esta lnea y el labio inferior toca o hasta tres milmetros por delante (Fig. 3).Retroquelia: el labio hundido. Proquelia: labio prominente.

En sentido transversal:En el anlisis facial frontal se puede valorar el ancho de los labios para determinar si la boca es grande o pequea en relacin al resto de la cara. Se compara, por un lado, la distancia interpupilar con la anchura nasal. Y, por otro, la anchura de la boca, para lo cual se pueden trazar lneas que representen estas distancias. En condiciones normales, la distancia entre las comisuras debe ser ms pequea que la distancia interpupilar y ms grande que la anchura nasal (Fig. 3).

Anlisis funcional labial

Funcionalismo Normal: en el cierre labial no debe haber

contraccin de la musculatura perioral. Ambos labios de-ben contactar sin esfuerzo.

Funcionalismo Anormal: La deglucin anormal suele estar acompaada de interposicin de la lengua entre ambos in-cisivos. Se observa una gran contraccin de las fibras supe-riores del msculo orbicular y una hiperactividad del borla del mentn.La musculatura perioral tiene que contraerse fuertemente para que los labios sellen la cavidad oral.

Anlisis de la sonrisa

En el impacto esttico global de una sonrisa se debe obser-var: esttica facial, la esttica gingival, la lnea media y la cantidad y posicin en que se muestran los dientes.Al estar los labios entreabiertos y la mandbula en reposo, el borde incisal superior queda expuesto 2- 3 mm. en una persona joven.Al sonrer aumenta la exposicin dentaria, por elevacin del labio superior. Formando as la llamada lnea de la sonrisa. El labio inferior describe un arco que, en condi-ciones normales, ser paralelo y simtrico con la convexi-dad del arco dentario superior. Al sonrer, el labio superior queda por encima del lmite dentario exhibiendo 2-3 mm. del margen gingival.La lnea de la sonrisa determina la cantidad de diente y enca que muestra el paciente cuando realiza una sonrisa suave. sta puede clasificarse en: normal o media, cuando mues-tra todos los dientes incisivos y poco de enca; alta o son-risa gingival, en la que muestra mucha enca y baja cuando muestra parte de los dientes antero-superiores y eventual-mente los dientes inferiores.La sonrisa estndar acostumbra exhibir: el largo total de los dientes anteriores superiores exponiendo hasta los pre-molares; la curva incisal de los dientes paralela a la curva-tura interna del labio inferior, los dientes antero-superiores tocando ligeramente o dejando un mnimo espacio con el labio inferior.Durante la sonrisa, los labios y las encas deben ser la mol-dura ms bella de los dientes.Sonrisa alta: exposicin gingival excesiva (Fig. 4). (Ms frecuente en las mujeres).Sonrisa media: a nivel de la lnea gingival (Fig. 5). (Consi-derada ms esttica).Sonrisa baja: cubre parte de los dientes (Fig. 6). (Ms fre-cuente en los hombres).

Fig.1

Fig.2 Fig.3

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Tjan6 y Col. Estudiaron que la sonrisa gingival tiene una frecuencia de 7% en los hombres y de 14 % en las mujeres.

Variables:

SexoLa sonrisa masculina es diferente de la femenina. As, en el hombre, lo ms comn es que la sonrisa sea baja. Ocurre lo contrario en el sexo femenino, donde predomina la llama-da sonrisa gingival.

EdadCon la edad se produce una disminucin de la tonicidad muscular. Ello conduce a la cada del labio superior que progresivamente va cubriendo a los dientes antero-superio-res. De esta manera, un joven con condiciones musculares de alta tonicidad muestra ms estructuras dentarias durante la sonrisa, sin exposicin de los inferiores. Contrariamen-te, en un anciano se invierte tal situacin. Cuanto ms alta sea la sonrisa, ms joven luce la persona, por el contrario una sonrisa que muestra dientes inferiores aparenta mayor edad. Una sonrisa plana es caracterstica de la edad adulta.

MaloclusionesLas maloclusiones por asimetra entre el complejo seo maxilar y mandibular pueden determinar una sonrisa asi-mtrica. El mayor desarrollo seo vertical del maxilar superior puede propiciar la exposicin en mayor cantidad de las es-tructuras involucradas en la sonrisa, aparentando entonces una sonrisa gingival.

ELEMENTOS DE LA SONRISA

Lnea de la sonrisa La lnea del labio superior debe llegar al margen gingi-val de los incisivos superiores. La exposicin de la enca vestibular alrededor de 2 mm durante la sonrisa se puede considerar esttica y, a partir de esta dimensin, se po-dra admitir la presencia de la llamada sonrisa gingival. Comisuras En la situacin ideal durante la sonrisa debe haber un pa-

ralelismo entre las curvaturas de la lnea incisal superior y la lnea labial inferior. Llevando as las comisuras hacia arriba en una ubicacin simtrica.Cuando los msculos inducen a un movimiento opuesto al descripto como ideal, tenemos una sonrisa con curvatura ligeramente volcada hacia el labio inferior. Las comisuras de la boca paralelas es una situacin ms comn en el sexo masculino.La perfecta simetra de las comisuras de la boca est dada por la simetra de las contracciones musculares. Esta con-dicin puede ser alterada por razones patolgicas (proble-mas neurolgicos) o an por hbitos parafuncionales, pro-ducindose una asimetra de la sonrisa.

Corredor bucal Es el tringulo desprovisto de dientes en las comisuras bu-cales al rer.

Contorno gingivalEl contorno del tejido gingival normal, sin inflamacin o hiperplasia, tiene detalles interesantes que pueden eviden-ciarse. As, el punto de la curvatura mxima del contorno gingival es variable especialmente en los dientes anterio-res. Este punto, descripto como cenit (punto ms alto), pue-de o no coincidir con la lnea media del diente. De acuerdo con Rufenacht 7 esta coincidencia ocurre en los incisivos laterales superiores y por esta razn la curvatura en ellos es simtrica. Sin embargo en los incisivos centrales y caninos la curvatura se desplaza ligeramente hacia distal.Es decir que los cenits gingivales de los incisivos y caninos superiores se encuentran en una posicin distal a los ejes longitudinales de esos dientes, y los cenits de los laterales se acercan ms a sus ejes longitudinales (fig. 7).En condiciones ideales tiene que haber simetra del con-torno gingival entre incisivos centrales, laterales y caninos. Hay un ancho mayor de la enca en la zona vestibular de los laterales en relacin a los centrales. Para la mayora de los autores esta dimensin es de 1 mm.

Fig. 7

TEJIDOS DE SOSTN

Unin dento-gingival Despus de la erupcin completa de los dientes y habiendo

Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6

Fig. 7

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- La longitud del labio superior (labios superiores ms cor-tos de lo normal).- El crecimiento excesivo del maxilar (alturas faciales ma-yores de lo normal).- La longitud de la corona anatmica del incisivo maxilar. - La erupcin anormal de dientes superiores.

A efectos de clasificar, los periodoncistas clasifican la son-risa gingival (fig. 11) en tres grados segn su gravedad: Los casos leves, de dos a cuatro milmetros de exposicin gingival,recomiendan resolverlo con Ortodoncia y/o alar-gamiento coronario, segn su origen. Los casos moderados, de cuatro a seis milmetros de expo-sicin, rara vez se solucionarn a satisfaccin combinando ortodoncia y periodoncia.

Los casos graves, con ms de 6 milmetros, requieren ciru-ga ortogntica.

Etiologa de la sonrisa gingival

Con corona clnica corta:Hay un cubrimiento excesivo gingival de la corona. Hiperplasia gingival ((por placa, medicamentosa, brackets, respiracin bucal).Erupcin pasiva alterada.

Con caractersticas patolgicas, una gingivitis de larga duracin puede caracterizarse como hiperplasia gingival inflamatoria. Este tejido sufre un proceso de migracin co-ronaria (falsa bolsa) dando clnicamente la ilusin ptica de diente corto o hasta de sonrisa gingival. En estos ca-

stos alcanzado su respectivo antagonista, se estabiliza la situacin anatmica e histolgica del periodonto (fig. 8). Kois clasifica la interrelacin de la cresta sea en rela-cin al lmite amelocementario en cresta baja, normal y alta, permitindonos concluir que estas dimensio-nes sean respectivamente menor, igual o mayor a 1mm. La unin dento-gingival representada por el epitelio de insercin e insercin conjuntiva pueden, por la reaccin inflamatoria (gingivitis) o por la agresin mecnica (ce-pillado), sufrir alteraciones anatmicas. Se forman, con-secuentemente, las llamadas retracciones gingivales, las cuales son, sin duda, la razn de las quejas en la mayora de los pacientes.

Erupcin pasiva retardadaEn la erupcin pasiva alterada el margen gingival est en una posicin coronaria con respecto a la unin amelo-ce-mentaria.La erupcin puede dividirse en dos fases: activa y pasiva. La activa termina cuando el diente contacta a su antago-nista. La pasiva involucra el desplazamiento apical de las estructuras gingivales sin el movimiento vertical del dien-te. Se completa este proceso cuando la adherencia epite-lial llega al nivel de la unin del esmalte con el cemento. Cuando el borde gingival y la adherencia epitelial siguen en el nivel de la corona y lejos de lmite cemento-esmalte (fig. 9), la erupcin pasiva es retardada o incompleta (dela-yed passive eruption8, incomplete passive eruption).La erupcin pasiva retardada se observa clnicamente cuando el borde gingival est a ms de 2 mm. de lmite cemento-esmalte (fig. 10). Clnicamente se observan dien-tes cortos. La erupcin pasiva alterada puede estar o no asociada a la sonrisa gingival.No se conoce la etiologa precisa de esta situacin. Sonrisa gingival9

La diversidad etiolgica en la exposicin gingival est re-lacionada con:

Fig. 9

Fig. 11

Fig. 10

Fig. 8

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sos, la solucin es la indicacin de gingivoplasta (Fig. 12). En la erupcin pasiva alterada o retrasada se observa el borde gingival en una situacin coronal lejos del lmite amelo-cementario. En el periodonto de proteccin, lo que ocurre fisiolgicamente es la posibilidad de que el tejido gingival no sufra un adecuado desplazamiento apical. Si-mula as, la presencia de diente corto o sonrisa gingival.Se mide la distancia entre el lmite amelo-cementario y el borde gingival.El espacio biolgico entre la cresta gingival y la sea debe ser de 3 mm. De acuerdo al sondaje se proceder a la sim-ple gingivectoma o se incluye la osteotoma en caso de ser necesario10. Se realiza un Colgajo de Espesor Total reposicionado pu-diendo, en caso necesario, valerse de las incisiones rela-jantes para lograr mejor acceso. En principio la incisin deber ser conservadora, limitndose a la remocin como mximo de 1mm de enca marginal. Despus de la realiza-cin de una osteotoma y osteoplasta (Fig. 13) se verifi-car la posibilidad de la reposicin del colgajo, una nueva remocin del tejido gingival, o an el desplazamiento del colgajo, buscando siempre una armona en la sonrisa.

Con corona clnica normal:

El labio superior corto.Labio hiperactivo.Exceso vertical del maxilar superior (esqueletal).Sobre-erupcin de zona anterior (extrusin dento alveolar).En estos casos, es interesante recordar que el tratamiento incluye la combinacin de ciruga ortogntica, ortodoncia y eventualmente ciruga periodontal.

Consideraciones en la terapia ortodncica Es fundamental tener en cuenta la mecnica a llevar a cabo en la correccin de la sonrisa gingival11.En los casos de sonrisa alta (gingival) por sobre-erupcin de zona anterior (extrusin dento alveolar), podemos co-rregirla mediante la intrusin de los dientes superiores. La aplicacin de fuerzas, aunque sean muy ligeras, siempre van a producir un ligero acortamiento de la longitud de la

raz durante los movimientos de intrusin. Los Drs. Mu-rakami y col. encontraron que la enca libre solo se despla-zaba un 60% de la distancia recorrida por el diente. Aqu es donde entra la periodoncia para auxiliarnos. En la actuali-dad con el recurso de los microimplantes se puede obtener una intrusin significativa de los incisivos. Situacin que, generalmente, requiere ciruga cosmtica.En sonrisa gingival con extrusin dentoalveolar en una si-tuacin de clase II y retrusin anterior por extracciones, se deben controlar los incisivos en sentido vertical, en caso de retrusin con gomas. Se recomienda usar una tcnica que controle verticalmente los incisivos y una mecnica de in-trusin, a la vez que se cierra espacios o se corrige la clase II (Tip-backs, arcos con curva reversa, no usar elsticos con arcos poco rgidos, no utilizar elsticos largos).Si el paciente tiene una sonrisa normal o baja no debemos corregir la sobremordida intruyendo los dientes superiores ya que, los esconderamos detrs del labio superior. En estos casos debemos corregir la sobremordida a expensas de los dientes inferiores. Con respecto al arco de la sonrisa, hay que tener en cuenta la ubicacin de los brackets, la cual debemos individualizar de acuerdo con la posicin inicial de los dientes con respecto al labio inferior. En sonrisas planas hay que colocar los brackets de manera que extruyan los incisivos superiores y en sonrisas normales se colocan de forma tal que logre mantenerla. La ubicacin estandarizada de los brackets no siempre es apro-piada para lograr la mejor esttica.Otro factor a considerar es la conformacin del alambre durante el procedimiento de agregado de torque en los dientes anteriores. ste genera una mayor intrusin de los incisivos centrales con respecto a los incisivos laterales. Por lo tanto tiende a producir un aplanamiento de la curva en los incisivos centrales con prdida de la relacin de pa-ralelismo labio inferior-curva incisal superior.En casos de exceso vertical esqueletal del maxilar superior se recurre a la ciruga. Muchas veces, casos que pueden ser considerados como bien tratados en el anlisis de los modelos, pueden no tener un resultado esttico aceptable. Por ello es recomendable un anlisis ms profundo de los factores que inciden en la conformacin de una sonrisa considerada estticamente aceptable.

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