Estenosis hipertrofica del piloro
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Estenosis hipertrófica del píloro.
González Álvarez Luis Enrique.
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINAHOPITAL GENRAL DE ZONA 1RO
OCTUBREPEDIATRIA.
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Historia. -Patrick Blair 1717 (primeros casos de la literatura).
- La enfermedad se acepto hasta 1888 cuando Harold Hirschsprung presenta dos casos.
-1898 Lobker realiza la primera gastroyeyunectomía.
- 1900s Nicoll, Fredet, Weber y Ramstedt (Piloroplastía extra-mucosa con cierre del músculo).
-1912 Ramstedt sin cierre muscular (por sangrado). -Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.
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Epidemiologia. - afecta a 1-3 : 1,000 RNV. - mas común en caucásicos y raro en asiáticos (1.8: 1,000 RNV en latinos).
- mas común en hombres (H5:1M). - se genera en el 20% los hombres y 10% de mujeres con madre padeció EHCP.
- se genera en el 5% de los hombres y 2.5% de mujeres si el padre padeció EHCP.
- tiene mayor incidencia en niños de grupo B y O. - se genera en mayor incidencia en el primogénito.
Malformaciones asociadas (7%).- Fistula
traqueoesofagica.- Agenesis del frenillo
inferior.- Malrotacion intestinal.- Uropatia obstructiva.
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.
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Etiología. - Causa desconocida. - se asocia a trastornos de hiperacidez, alteraciones de motilidad , inflamatorios.
-es posible que se asocia a: gastroenteritis eosinofílica. Síndrome de Apert. Síndrome de Zellweger. Trisomía 18. - asociado a la ingesta de eritromicina (1 y 2ª semana) (por la madre en embarazo o lactancia). - implicados diversos neuropéptidos.
- PG.- Hipergastrinemia
.- NO sintasa
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.
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Manifestaciones clínicas. - se presentan síntomas de la 2 – 4ª semana. - vomito en proyectil -de manera creciente. - aumento de fuerza y frecuencia. - material acido no biliar. -después de alimentación. - letargia. - desnutrición. - deshidratación. - llanto de hambre e irritabilidad. - alcalosis metabólica hipocloremica.
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.
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Exploración física. - ondas peristálticas en CSI. - deshidratación y desnutrición. - oliva pilórica (masa de 2cm dura y móvil), (se evidencia después del vomito).
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.
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Diagnostico. Clínica. - vomito en proyectil progresivo en niño, primogénito y en 2da semana de vida.
- onda peristáltica gástrica. - oliva pilórica (debe ser correctamente explorada, paciencia y persistencia).
- gasto no biliar en la sonda.
Dx diferencial.- ERGE.- Alimentación
excesiva.- Aumento de
PIC.
“La palpación de la oliva pilórica hace el diagnostico”.
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.
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Laboratorio. Gasometria. - alcalosis metabólica hipocloremica. -hipokalemia.Aumento del BUN.Aumento de bilirrubina indirecta.Aciduria paradójica.
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.
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Imagen.-Radiografía. Gastromegalia. Ausencia de gas en intestino.- USG (95% de sensibilidad).
Grosor del musculo pilorico >3mm.Longitud del canal pilorico >15mm.Diametro pilorico >10 mm.
- Estudio baritado (cuado estudio USG no fue concluyente).
Signo de la cuerda.Bulbo duodenal en forma de hongo.Signo del hombro. -Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª
edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.
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“Si las medidas están en limite se debe repetir el estudio a las 24- 48hr”.-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª
edicion, Elsevier, 2016.
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“esta técnica debe quedar en desuso ya que se expone al paciente a radiación y a riesgo de
broncoaspiración”. -Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.
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Tratamiento. - NO ES UNA URGENCIA QUIRURGICA. -La corrección acido base es la prioridad. - La compensación de la alcalosis metabólica es la hipoventilación lo cual hace propenso al paciente de desarrollar periodos de apnea en el transoperatorio y posoperatorio inducidos por la anestesia.
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.
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Preoperatorio. Fluido terapia. - solución salina en bolo de 10- 20ml/kg. - solución salina .45% con solución glucosada al 5% con potasio de 4- 5 mEq/kg a un ritmo de 150 –175ml/kg/dia (normaliza el estado en 24 h).
- evaluar buen gasto urinario (>1ml/kg/h) (evidencia de buena rehidratación).“El tratamiento quirúrgico debe esperar hasta que
se corrijan los niveles de K, Cl y HCO3”. -Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.
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Quirúrgico. Piloromiotomia de Ramsted.
- Se debe realizar cuando se tenga un HCO3 < 30 mEq/L y un Cl >98 mEq/L.
- Puede requerir varios dias.
-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.
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Complicaciones <1% en manos expertas. - infección de la herida quirúrgica. - dehiscencia. - vómitos postquirúrgicos.
-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.
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Traumamioplastia pilórica de Castañon. - pinzamiento de musculo pilorico hipertrófico con pinza de Babcock en el borde avascular y antimesenterico.
-1er pinzamiento abarca ¾ partes de la circunferencia.
- 2do pinzamiento es superior y abarca ¼ parte de la circunferencia.Ventajas.- Menor tiempo quirurgico.- Mas estética.
- Jorge Castanon Morales; Eduardo Rodriguez Cervantes; Gerardo Velazquez Gallardo, Traumamioplastia pilorica: estudio de 94 casos. Boletín médico del Hospital Infantil de México, Vol. 51, no. 9 (sept. 1994) p.590-2