ESTEATOSIS O HÍGADO GRASO

A N A M A R Í A D O M U Í Ñ O M É N D E Z

R 1 C S S Á R D O M A 2 9 / 0 5 / 2 0 1 9

DEFINICIÓN

Posible FRCV

independiente

(estudios insuficientes)

Screening NO

recomendado en pacientes

con factores de riesgo

25% población

FACTORES DE RIESGO

PATOGENIA

↑ resistencia a insulina en tejido adiposo

↑ lipólisis periférica excesiva

↑ ácidos grasos libres (AGL)↑ flujo y captación hepática de

AGL

Otros factores:

- ↑lipogénesis hepática

- ↓b-oxidación mitocondrial AGL

- insuficiente secreción hepática TG.

PATOGENIA

“TEORÍA DE LA LIPOTOXICIDAD HEPATOCELULAR”

DISREGULACIÓN EN ADIPOQUINAS HEPÁTICAS

Adiponectina y TNFα regulan

mutuamente su actividad biológica.

→ relación TNFα alto/adiponectina

baja promueve esteatosis.

PAPEL DE RESISTENCIA A INSULINA

Resistencia a insulina/

diabetes ↑ riesgodesarrollar esteatosis + ↑

progresión a

esteatohepatitis, fibrosis y

cirrosis

Evidencias de

esteatosis ↑ riesgo

para desarrollo DM 2

RESISTENCIA A INSULINA

AUMENTA EL RIESGO

ESTEATOSIS - DIABETES.

AMBOS ↑↑↑ RIESGO CV

CLASIFICACIÓN DE ESTEATOSIS

• Esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD o HGNA): NO causa secundaria.

– ESTEATOSIS no alcohólica (NAFL): acúmulo TG en hepatocitos SIN

inflamación...benigna.

– ESTEATOHEPATITIS no alcohólica (NASH o EHNA): esteatosis + cierto grado de

inflamación... Más severa... Más riesgo de progresión.

• Esteatosis hepática alcohólica.

CURSO DE LA ENFERMEDAD

• Esteatosis es REVERSIBLE

• OJO! Riesgo de progresión: esteatosis → esteatohepatitis → fibrosis IRREVERSIBLE.

HISTOLOGÍA

• Diagnóstico definitivo: BIOPSIA

• Criterio mínimo: >5% de hepatocitos esteatósicos.

• Generalmente macrovesicular: gotas de grasa intracelulares que desplazan el núcleo a periferia.

• NAFL se diagnostica cuando existe esteatosis.

• NASH requiere: esteatosis + hepatocitos balonizados + infiltrado inflamatorio

lobulillar.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

• BIOPSIA es gold standard → MINIMIZAR su realización:

– Hipertransaminasemia de etiología no filiada: NAFLD

– Confirmar el diagnóstico enfermedad hepática: HAI

– Coexistencia enfermedades hepáticas “overlaps”

– Afectación hepática sin hepatopatía primaria: Linfoma, TBC, FOD

MODIFICAR EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD

GRADOS DE ESTEATOSIS

• BIOPSIA clasificación semicuantitativa:

– Grado I o leve: 6-32% hepatocitos esteatósicos

– Grado II o moderada: 33-66% hepatocitos esteatósicos

– Grado III o intensa: ocupa >66% lobulillos hepáticos

• ECOGRAFÍA aproximación diagnóstica

– Grado I o leve

– Grado II o moderada

– Grado III o grave

¡¡¡POCO IMPORTANTE

GRADO... NO IMPORTA LA

CANTIDAD DE GRASA

HEPÁTICA, SINO DAÑO

HEPÁTICO!!!

CLÍNICA

• Mayoría ASINTOMÁTICOS.

• Pacientes NASH: fatiga, malestar general, dolor en hipocondrio derecho

(Evolución a cirrosis: eritema palmar, arañas vasculares, ascitis...)

• Exploración física: hepatomegalia 15-20% (infiltración grasa del hígado, >18 cm).

LABORATORIO

• Transaminasas: normales/ ↑ x2-5 GOT y GPT

→ Ratio GOT/GPT <1 (vs esteatosis alcohólica GOT/GPT >2).

• Lípidos séricos: ↑TG, ↓HDL

• Bioquímica: hiperglucemia-hiperinsulinemia.

• Fosfatasa alcalina puede ↑ x2-3 veces.

• Ferritina puede elevarse por inflamación (Pedir IST para dd hemocromatosis).

*Cirrosis: ↑bilirrubina, ↓albúmina, coagulación alargada (↑ TP), plaquetopenia, neutropenia...

PRUEBAS DE IMAGEN

• ECOGRAFÍA: S85% y E94% respecto biopsia.

• TC abdominal: con contraste S50% y E83%.

• RM abdominal: S88% pero E63%.

• RM espectroscópica: más fiable, incluso en grado leve (no rutina).

• Elastografía: determina el grado de fibrosis en función de dureza del hígado.

ECOGRAFÍA

técnica de elección

si sospecha de

esteatosis!!!

MÉDICOS DE FAMILIA...ECOGRAFÍA!!!

• HIPERECOGENICIDAD del

parénquima hepático comparando

con corteza renal y bazo.

• Más severo: atenuación/ pérdida

de visualización de estructuras

profundas (diafragma, vasos,

segmentos posteriores hepáticos).

UTILIDAD DE ECOGRAFÍA

ECOGRAFÍA: MUY SENSIBLE Y ESPECÍFICA

EN ESTEATOSIS MODERADA-GRAVE.

UTILIDAD DE ECOGRAFÍA

FORTALEZAS LIMITACIONES

Buena precisión en esteatosis

moderada-severa

Poco precisa en esteatosis leve

Inocua Obesidad mórbida

Barata y accesible Variabilidad intra e interobservador

(subjetiva)

¿PODEMOS CUANTIFICAR EL GRADO DE ESTEATOSIS CON ECOGRAFÍA?

NUEVOS MÉTODOS:

no usados en práctica clínica

RATIO HEPATORRENAL:

Valores numéricos seguún ecogenicidad hígado - corteza reanal S 92.7 y E92.5%

ÍNDICE DE ATENUACIÓN:

Diferencia de ecogenicidad entre dos profundidades prefijadas S100% y E94%

para esteatosis >30% en biopsia

PRÁCTICA HABITUAL

¿QUE PODEMOS EVALUAR CON ECO?

Se puede evaluar con ecografía NO se puede evaluar con ecografía

✓ Grado de infiltración grasa × Grado de inflamación y lesión celular

✓ Cirrosis: datos de hepatopatía crónica × Fibrosis (elastografía/fibroscan)

DIAGNÓSTICO

• SOSPECHA ESTEATOSIS:

– Pruebas de laboratorio con aumento de transaminasas

– Hiperecogenicidad hepática en ecografía.

En pacientes con factores de riesgo (obesidad, diabetes tipo 2 o síndrome

metabólico).

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

DESCARTAR OTRAS

CAUSAS DE

HEPATOPATÍA:

Excluir consumo abusivo

de alcohol, causas

secundarias o enfermedad

hepática crónica

coexistente.

ESTEATOSIS HEPÁTICA ALCOHÓLICA

• Consumo abusivo de alcohol:

– >21 unidades de alcohol a la semana en varones durante al menos 2 años

– >14 unidades de alcohol a la semana en mujeres durante al menos 2 años

• Una unidad bebida alcohólica (UBE) = 8-13 g de alcohol puro

• Otros hallazgos que sugieren alcoholismo:

– GOT/GPT >2

– VCM elevado

– IMC y sexo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Consumo abusivo de alcohol

• Inanición/ nutrición parenteral

• Fármacos (amiodarona, metotrexate, tamoxifeno, glucocorticoides, ácido valproico, antiretroviralesVIH...)

• Serologías: hepatitis A, B y C

• Hepatitis crónica autoinmune (ANA, LKM-1)

• Hemocromatosis

• Abetalipoproteinemia

• Enfermedad de Wilson

• Síndrome Reye

• Lipodistrofia

• Esteatosis asociada al embarazo

• Historia clínica o familiar: enfermedad tiroidea, enfermedad celíaca, déficit de alfa1-antitripsina, HELLP (anemia hemolítica, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia), síndrome de Budd-Chiari, enfermedadesmetabólicas congénitas.

↑↑↑ALT y AST + esteatosis ecográfica → descartar

causas secundarias / hepatopatía coexistente

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ANALÍTICA COMPLETA: descartar hepatopatías asociadas:

-Hemograma, coagulación, bioquímica con perfil hepático

-Serologías virus hepatitis A, C, B → B (HBsAg) o C (anti-VHC)

-Hierro, ferritina e IST (hemocromatosis)

-Cupremia, cupruria, ceruloplasmina (E.Wilson)

-Alfa1-antitripsina (déficit)

-Hormonas tiroideas

-Autoinmunes (anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso, anti-LKM, antirriñón e

hígado) o cirrosis biliar primaria (anticuerpos antimitocondriales)

HISTORIA NATURAL ESTEATOSIS

25%

POBLACIÓN

1.5-6.5%

POBLACIÓN

ALGORITMO DE ACTUACIÓN

ÍNDICES SEROLÓGICOS

Utilidad clínica en ESTEATOHEPATITIS y FIBROSIS: métodos no invasivos para evitar biopsia

hepática y sus riesgos

• Establecer criterios de derivación desde AP: NAFLD

• Monitorizar enfermedad hepática: CBP, HAI, NAFLD.

• Guía para la toma de decisiones en pacientes con VHC: PEAHC (Digestivo)

• Predecir el riesgo de acontecimientos adversos: CHC, HTP

Se recomienda el uso sistemático de los

índices NFS y FIB-4, que utilizan

variables clínicas y analíticas (VPN>90%)

http://nafldscore.com/

https://www.rccc.eu/calculadoras/Fib4.html

ALGORITMO DE ACTUACIÓN

Derivación a DIGESTIVO

para realización de elastografía

y según resultado, biopsia si

está indicado.

Seguimiento por ATENCIÓN

PRIMARIA

Modificar ESTILO DE VIDA.

ALGORITMO DE ACTUACIÓN

DIGESTIVO

MANEJO DE ESTEATOSIS

MEDIDAS GENERALES:

1. Pérdida de peso: primera medida en esteatosis + sobrepeso u obesidad.

– Dieta y ejercicio: bajar 5-7% peso en 6-12 meses.

– Fármacos: ORLISTAT, RIMONABANT

– Cirugía bariátrica→ de elección BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX.

2. Disminuir consumo de alcohol (>4 U/día varones o >3U en mujeres).

3. Vacunación de VHA y VHB + vacuna neumococo y correspondientes por edad.

4. Modificar otros FRCV: controles más estrictos de HTA, dislipemia (se recomienda

disminuir valores LDL), control estricto de glucemias → control síndrome metabólico.

¡¡¡NO TRATAMIENTO ESPECÍFICO!!!

MANEJO DE ESTEATOSIS

Pacientes con NASH (fibrosis ≥ 2) SIN diabetes:

– VITAMINA E (antioxidante y sensibilizador de insulina): 800U/diarias

*NO se recomienda en varones con alto riesgo de cáncer de próstata.

– PIOGLITAZONA: 30mg/día, discutido por efectos adversos.

*Pioglitazona aumenta la ganancia de peso, fallo cardíaco y fracturas.

DIETA RICA EN VITAMINA E:

- Aceites vegetales

- Almendras, avellanas, piñones, cacahuetes

- Pescado

- Aguacates

- Espinacas, espárragos, brocoli

MANEJO DE ESTEATOSIS

Pacientes con NASH (fibrosis ≥ 2) CON diabetes:

– METFORMINA, primera elección en DM tipo 2: mejora la sensibilidad a la

insulina en tejido adiposo y muscular.

– GLITAZONAS (st. PIOGLITAZONA): incrementa la utilización periférica de la

glucosa → si intolerancia a metformina o necesaria asociación de un segundo

fármaco.

¡¡¡CONTROLES ESTRICTOS DE GLUCOSA EN ESTOS

PACIENTES!!!

MANEJO DE ESTEATOSIS

• Terapias con beneficio incierto:

– ESTATINAS

– ÁCIDOS GRASOS OMEGA-3

MONITORIZACIÓN

*Laboratorio: niveles AST y ALT cada 3-6 meses si modificaciones en estilo de vida

¡¡¡NO LÍMITE DE EDAD PARA

SEGUIMIENTO DE ESTOS PACIENTES… SE

DESACONSEJARÍAN DETERMINADAS

EXPLORACIONES SI EDAD > 75 AÑOS!!!

ANALÍTICA e ÍNDICES SEROLÓGICOS

anuales + ECOGRAFÍA cada 1-2 años

RIESGO CARDIOVASCULAR (FRCV)

• Esteatosis per se favorece episodios cardiovasculares adversos, aumento

morbimortalidad → FRCV independiente.

• Esteatosis se asocia a otros factores de riesgo → aumento del RCV.

Esteatosis en AP → descartar

ARTERIOSCLEROSIS

SUBCLÍNICA(Grado de evidencia muy elevado)

ELECTROCARDIOGRAMA

ÍNDICE TOBILLO-BRAZO /

RESISTENCIA ARTERIAL

ECOGRAFÍA DE CARÓTIDAS

PRONÓSTICO

• Pronóstico suele ser benigno.

• Factores de riesgo de progresión a fibrosis

• Principal causa de muerte en esteatosis hepática:

– Bajo riesgo: enfermedad cardiovascular → control FRCV.

– Intermedio/alto riesgo: enfermedad hepática avanzada → seguimiento por

Digestivo

¡¡¡CORRELACIÓN ENTRE COMPONENTES DE

SÍNDROME METABÓLICO Y ESTEATOSIS!!!

CONCLUSIÓN

✓Los médicos de Atención Primaria tienen un papel esencial en el diagnóstico y

seguimiento de los pacientes con esteatosis.

✓Debemos implementar el cálculo de índices serológicos si sospechamos esteatosis,

y derivar a Digestivo únicamente a pacientes con intermedio/alto riesgo de

progresión a fibrosis.

✓No existe un tratamiento específico para esteatosis. Es fundamental el control

estricto de los factores de riesgo asociados, en especial la diabetes y la obesidad.

BIBLIOGRAFÍA• Sunil G Sheth MD, Sanjiv Chopra MD. Epidemiology, clinical features, and diagnosis of nonalcoholic fatty liver

disease in adults. UpToDate. Apr, 2018. www...

• Sanjiv Chopra, MD, Michelle Lai MD. Manegement of nonalcoholic fatty liver disease in adults. UpToDate. Dec,2018. www...

• Carmelo García Monzón. Enfermedad grasa no alcohólica. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd). 2018; 56(6): 815-24.??

• Llorenç Caballería Roviraa, Irfan Majeeda , Alba Martínez Escudéa, Ingrid Arteaga Pillasaguaa, Pere ToránMonserrata. Esteatosis hepática: diagnóstico y seguimiento. FMC. 2017;24(7):378-89.

• Ahmed MH, Husain NE, Almobarak AO. Nonalcoholic fatty liver disease and risk of diabetes and cardiovascular disease: What is important for primary care physicians? J Family Med Prim Care. 2015;4:45-52.

• Caballería J, Caballería Ll. Esteatohepatitis no alcohólica y diabetes. Endocrinol Nutr. 2016;63:377-9.

• Laurent Castera, Mireen Friedriech-Rust, Rohit Loomba. Noninvasive Assessment of Liver Disease in Patients WithNonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology 2019;156:1264–1281

• EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol(2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.004

• Aller R et al. Documento de consenso. Manejo de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA). Guía de práctica clínica.Gastroenterol Hepatol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2017.12.003

¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!