Esteatosis hepática no alcohólica

ESTEATOSIS HEPÁTICA NO ALCOHÓLICA

R1MI Diana Arciniega

Concepto de esteatosis hepática:

• Acumulación de lípidos principalmente triglicéridos, que exceden el 5% del peso del hígado

• Corresponde a la aparición de grasa visible en la célula hepática ya como lesión hepática importante per se, o como expresión de un trastorno general del metabolismo hepático de la grasa o de una movilización excesiva de los lípidos almacenados

Hígado graso Macro

Hígado graso Micro

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

Abarca el espectro que va desde esteatosis simple hasta cirrosis

Histología:

1. Hígado graso. Grado2. Esteatohepatitis. Grado de actividad

necroinflamatoria. Estadio: grado de fibrosis

3. Cirrosis Hepática

NAFL: Hígado graso no alcohólico

Presencia de un incremento de la grasa en el hígado que no está asociada con la excesiva ingestión de alcohol. Incluye el amplio espectro del síndrome del hígado graso y no debe ser equivalente a la simple esteatosis

Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003)

NAFLD: Enfermedad por hígado graso no alcohólico

Término frecuentemente empleado que se intercambia con el anterior. Es un diagnóstico no invasivo del hígado graso usualmente por imágenes unido con anormalidades enzimáticas y que excluye otras entidades comunes. El diagnóstico está limitado por la ausencia de datos histológicos, pero es el más usado en estudios epidemiológicos


NASH: Esteatohepatitis no alcohólica

Término reservado para formas histológicas más severas de hígado graso no alcohólico con daño grado 3 o 4 de la clasificación de Matteoni. Es decir, balonamiento de hepatocitos y fibrosis. Permanece dudoso el término de los pacientes que tienen grasa e inflamación y no tienen grado 3 ni 4


Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003)MESH: Esteatohepatitis metabólica

Término propuesto para describir el hígado graso con evidencia de un daño celular que va en progreso sin una etiología determinada pero con asociación al síndrome metabólico

Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD):

Sospecha clínica: Factores de riesgo 1. Resistencia insulínica:

• Obesidad• Diabetes• Hipertrigliceridemia• Hipertensión

2. Trastornos del metabolismo lipídico3. Nutrición parenteral total4. Pérdida grave de peso


Sospecha clínica: Factores de riesgo

5. Fármacos:

• Amiodarona• Dilteazem• Tamoxifeno• Esteroides• Tratamiento antiretroviral


Sospecha clínica: Factores de riesgo

Higieno-dietéticos

• Ingestión abundante de carbohidratos 96 %

• Ingestión abundante de grasa animal 93 %

• No práctica de ejercicios físicos 96%


Sospecha clínica: Síntomas*

Síntomas Prevalencia Asintomático 20 a 27%Fatiga 50 a 73%Molestia-Dolor HD 25 a 48%Edema 2 a 10%Prurito 0 a 6%


Molestia-Dolor HD 86%

Digestiones lentas 83%

Repletura 79 %

Flatulencia 68 %

Sospecha clínica: Síntomas*Síntomas Frecuencia

Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito graso no alcohólico (NAFLD):

Sospecha clínica: Sígnos*

Sígnos Prevalencia Examen físico normal 19 a

30%Hepatomegalia 25 a

53%Estigmas de enf. hepática 5 a

16%Edema 0 a 10%Ictericia 0 a 5%Esplenomegalia 0 a 3%


Sospecha clínica: Sígnos*

Sígnos Frecuencia

Sobrepeso 96 %

Hepatomegalia 36%


Exámenes de Laboratorios *

Examen Resultado AST (TGO) Normal – 4 o 5 veces

aumentadoALT (TGP) Normal – 4 o 5 veces

aumentadoF. Alcalina Normal – 2 veces

aumentadoAST/ALT Usualmente menor de 1Bilirrubina Elevada en estado

avanzadoAlbúmina Disminuida en estado

avanzadoT. Protrombina Prolongada en estado

avanzado


Exámenes de Laboratorios *

Examen Resultado

AST (TGO) Normal – 4 o 5 veces aumentado

ALT (TGP) Normal – 4 o 5 veces aumentado

AST/ALT Usualmente menor de 1


Imagenología * US TAC RMN

Sensibilidad ++ ++ +++Especificidad + +++ ++++Costo + +++ ++++

* Datos de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003

Valor diagnóstico del Ultrasonido

Prueba Valores (%)*

Sensibilidad 88.41Especificidad 87.27Valor predictivo prueba positiva 95.02Valor predictivo prueba negativa 73.28Eficiencia para el diagnóstico 88.11

Hepatopatía grasa no alcohólica como Forma de presentación de afecciones endocrino-metabólicas. Estudio de 98 pacientes. Sept 1984-Sept2004 Hospital VI Lenin

Esteatosis hepática sola: N:92

* HLP 48 (52.17%) * Hipotiroidismo 36

(39,13%) * Diabetes mellitus

Tipo II 18 (19,56%)* TGA 14 (15,21%)

Esteatohepatitis: N:6*Diabetes Mellitus Tipo II 4 (66%)* PTG alterada

2( 3,33%) * Hipotiroidismo 2

( 33,33%)* HLP 5(83,33%)

Tipo 1: Grasa solaTipo 2: Grasa más inflamaciónTipo 3: Grasa más balonamiento hepatocíticoTipo 4: Grasa más fibrosis con infiltrado PMN con o sin cuerpo de Mallory

Biopsia hepáticaDiagnóstico histológico de NAFL (Matteoni, 1999)

Biopsia hepáticaGradación histológica y estadio de NASH (Brunt, 1999)

Grado de actividad necroinflamatoria

Grado Esteatosis Balonamiento de hepatocitos

Grado de inflamación

1 Menos 33% Mínimo Ligera

2 34 a 66% Presente Moderada

3 Más 66% MarcadoPortal -

lobulillar moderada

A: Grado

Biopsia hepáticaGradación histológica y estadio de NASH (Brunt, 1999)

B: Estadio

Fibrosis (perisinusoidal o pericelular o perivenular)

Estadio 1: Focal o extensa perisinusoidalEstadio 2: Con extensión periportalEstadio 3: Portal con extensión en puenteEstadio 4: Cirrosis hepática

Sistema de Puntuación Histológica Histological scoring system (NIDDK and CRN Kleiner et al Hepatology 2005)

La Severidad histológica de la Hepatopatia grasa no alcohólica es determinada por una

Puntación de de Actividad Puntuación de Fibrosis

Muy empleado en los ensayos clínicos de NASH (EHNA)

Esteatosis simple

Esteatohepatitis no alcohólica

Cirrosis micronodular con esteatosis

Cirrosis Hepática

Cirrosis Hepática micronodular

Diagnóstico de la esteatohepatitis no alcohólica

• Exclusión de un consumo excesivo de alcohol• Exclusión de otras causas de enfermedad

hepática crónica• Lesiones histológicas típicas de

esteatohepatitis: grasa típicamente macrovesicular, degeneración-necrosis hepatocelular con inflamación por infiltrado mixto, pueden observarse cuerpos de Mallory fibrosis de intensidad variable

Condiciones necesarias para el diagnostico histologico de EHNA

Esteatosis macrovesicular en Zona 3

Balonamiento de Hepatocitos

Inflamación mixta lobulillar

Diagnóstico clínico del hígado graso no alcohólico

Enfermedad generalmente asintomática, detectada por la presencia de alguna de las siguientes características: Elevación persistente de ALT (GPT): solo en el 50% de pacientes Elevación de ALT al iniciar un tratamiento farmacológico

hipolipemiante Técnica de imagen (eco, TAC, RMN) indicada por otro

motivo (frecuente asociación con colelitiasis) Exploración física: hepatomegalia asintomática (50% de

casos) Síntomas (relativamente inespecíficos)

Astenia: sin correlación con el grado de lesión histológica. (DD con hipotoroidismo, DM y SAS, que concomitan frecuentemente)

Malestar en hipocondrio derecho

Detección del aumento de contenido en grasa en el hígado: técnicas de imagen

Ecografía: “hígado brillante”. (Incertidumbre diagnóstica si contenido graso < 33%). Se detecta (Bellentani et al, 2001) en: Sanos, abstemios, delgados: 16% Bebedores : 46% Obesos: 76% Obesos bebedores: 95%

Enzimas hepáticas: elevadas Presentes en el 7,4 % de la población general (excluyendo

etilismo, hepatitis víricas, IST> 50%). El diagnostico de EHNA debe excluir también hepatitis autoinmune, deficiencia de α-1 antitripsina, hemocromatosis , cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y Enfermedad de Wilson

En sujetos con GPT alta, más del 40% tiene síndrome metabólico

RMN: mejor técnica de imagen en la detección

¿Por qué la biopsia en pacientes con sospecha de EHNA?

• Para alcanzar el diagnóstico de EHNA se requiere de histología hepática

• Para obtener información pronóstica (esteatosis benigna o EHNA progresiva)

• Para obtener información del estadio de la enfermedad (grado de fibrosis)

¿Cuándo se hace la biopsia?

• Pacientes mayores de 45 años de edad con pruebas hepáticas elevadas de desconocido origen

• Pacientes de todas las edades con pruebas hepáticas elevadas y al menos 2 manifestaciones del síndrome metabólico

Ometa en Swiss Med. Wkly 2002:132

Consideraciones sobre el diagnóstico histopatológico de EHNA

Solo la biopsia hepática permite el diagnóstico del grado (1-4) de afectación. No es posible solo por técnicas de imagen o por pruebas hepáticas.

La distribución y grado de las lesiones no es uniforme en todo el hígado, lo que dificulta la interpretación de las biopsias

Los hallazgos anatomopatológicos no permiten diferenciar el hígado graso simple-EHNA de origen etílico respecto al de origen no etílico

El diagnóstico de EHNA precisa una anamnesis de consumo de alcohol de 0 g, o de un “consumo no significativo” (cuya definición varía en diferentes series)

Tratamiento del Hígado Graso asociado al Síndrome Metabólico

Tratamiento de la obesidad: Dieta y ejercicio Orlistat Cirugía bariátrica

Tratamiento de los otros componentes del síndrome metabólico: HTA, dislipemia, DM

Fármacos: Ácido ursodesoxicólico Glitazonas: pioglitazona, rosiglitazona Metformina Fibratos

Terapéutica actual

Esteatosis hepática no alcohólica

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