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24/7 Línea De Acceso Cuidado Médico: 1-800-849-6127 2

Este manual está disponible en español y en formatos alternativos

(braille, letra grande, audio). Si necesita una versión alternativa, o si

tienen capacidad de lectura limitada, llámenos al 1-800-849-6127.

Vaya Health

200 Ridgefield Court, Suite 206 Asheville, NC 28806

Línea de acceso al cuidado médico 24-horas: 1-800-849-6127 Llamadas de negocios: 1-800-893-6246

www.vayahealth.com


BIENVENIDA

BIENVENIDA

¡Bienvenido a Vaya Health! Este manual proporciona detalles sobre sus servicios de cuidado de la salud e información para ayudarle a avanzar en su recorrido hacia un lugar de sanación, recuperación y esperanza. Por favor lea este manual cuidadosamente. Éste incluye información acerca de a quién llamar si usted o un familiar o cualquier otra persona querida necesita ayuda o si está experimentando una crisis de salud mental. Éste también explica los servicios que pueden estar disponibles basado en su elegibilidad, cómo acceder a los servicios de cuidados de salud y cómo Vaya le puede ayudar a continuar su recuperación, mejorar la integración comunitaria y otras metas de su vida. Algunos servicios manejados por Vaya sólo están disponibles para las personas que tienen Medicaid o que están registradas en el NC Innovations Waiver. También ofrecemos servicios que están disponibles para las personas sin Medicaid. Queremos que sea fácil para usted obtener el cuidado adecuado, en la cantidad adecuada, en el momento indicado. Por favor llámenos cuando necesite ayuda.

Números de teléfono importantes

24 HORAS DE ACCESO AL CUIDADO MÉDICO Si usted está en medio de una crisis o si tiene preguntas sobre los servicios con su elegibilidad llame a nuestra línea de acceso cuidado médico 24/7 al 1-800-849-6127. Disponible todos los días del año. Cuando usted llame, hablará con el especialista de servicio al cliente que le puede ayudar en una crisis y ofrecer la información sobre los servicios elegibilidad, los proveedores y las citas. Valoramos su retroalimentación. Usted también puede llamar a este número si tiene una queja, duda, pregunta, reclamación, elogio o comentario en general. Una lista completa de números de teléfono de Vaya y la ubicación de las oficinas está incluida en la próxima página para su referencia. Por favor llame al 911 en caso de emergencia médica o si su vida corre peligro. Este manual también explica sus derechos y responsabilidades incluyendo cómo reportar una duda sobre su cuidado médico, cómo presentar una apelación si Vaya no autoriza los servicios solicitados por usted, cómo preparar un Plan de crisis o directiva avanzada, la participación en la planificación centrada en la persona o el reporte de fraude, abuso o desperdicio de los recursos.

¿Cómo puedo obtener una copia del manual del usuario y el proveedor de

cuidados?

Nosotros le enviaremos por correo una carta de bienvenida dentro de los 14 días después de su inscripción en uno de nuestros planes de salud. La carta explica que ustedes pueden pedir una copia impresa del manual llamando al 1800 849 6 127. Si usted pierde su manual o si necesita otra copia, llame y le enviaremos una nueva copia por correo. También tenemos una versión disponible en español. Además, usted puede visitar nuestra página web www.vayahealth.com y leer, imprimir o guardar una copia de las versiones del manual en inglés o en español.

http://www.vayahealth.com/


BIENVENIDA

CONTACTOS ÚTILES

24/7 Línea de acceso al cuidado médico | [email protected]

llame a nuestra línea gratuita de acceso al cuidado médico si usted o uno de sus seres

queridos experimenta una crisis o necesita una evaluación, una remisión a un proveedor, al

equipo móvil para crisis u otros servicios administrados por Vaya. Usted también puede

llamar para obtener ayuda con preguntas, para obtener información sobre los servicios o

para reportar una preocupación acerca de un proveedor, sus servicios o experiencias con

Vaya. Discapacidad auditiva/TTY, contactar a RelayNC al 711.

1-800-849-6127

Gestión del equipo móvil para crisis

Durante una crisis, usted puede llamar un proveedor del equipo móvil para crisis directamente.

Ubique su condado y llame al número de la derecha

Alexander, Buncombe, Caldwell, Henderson, Madison, McDowell, Mitchell,

Polk, Rutherford, Transylvania y Yancey

1-888-573-1006

Alleghany, Ashe, Avery, Watauga y Wilkes 1-877-492-2785

Cherokee, Clay, Graham, Haywood, Jackson, Macon y Swain 1-888-315-2880

IMPORTANTE: Llame al 911 en caso de emergencia médica o si su vida corre peligro.

Asistencia en idiomas distintos al inglés:

Podemos conectarlo con un servicio de traducción gratuito para más de 150

idiomas. Puede que usted tenga que esperar un poco para empezar la conferencia

telefónica con el intérprete.

1-800-849-6127

Línea directa confidencial para el cumplimiento de las normas 24/7

Todos los miembros de la comunidad, incluyendo los miembros de Vaya, familiares, cuidadores y

personal proveedor pueden llamar a esta Línea Directa para reportar fraude, abuso o desperdicio de

los fondos públicos, incluyendo prácticas de facturación sospechosas, violación de la ley de

reclamaciones falsas o cualquier Incumplimiento con los requisitos del servicio.

1-866-916-4255

Oficinas comunitarias de Vaya Este número gratuito lo conecta con todas las oficinas de Vaya, sus extensiones y personal. Usted también puede llamar o visitar nuestra oficina central en Asheville o nuestras oficinas regionales, las cuales aparecen en la lista aquí abajo. Para obtener direcciones, visite www.vayahealth.com.

1-800-893-6246

ASHEVILLE (OFICINA CENTRAL ADMINISTRATIVA):

200 Ridgefield Court, Suite 206, Asheville, NC 28806 | Fax: 828-252-9584

828-225-2785

SYLVA: 20 Sylva Plaza, Sylva, NC 28779 | Fax: 828-586-3965 828-586-5501

LENOIR: 825 Wilkesboro Blvd. SE, Lenoir, NC 28645 | Fax: 828-759-2161 828-759-2160

BOONE: 895 State Farm Road, Suite 507, Boone, NC 28607 | Fax: 828-262-1859 828-265-5315

http://www.smokymountaincenter.com/


BIENVENIDA

¡BIENVENIDO A VAYA! ¡Bienvenido a Vaya! Puede que usted nos conozca como Smoky Mountain Center. Recientemente cambiamos nuestro nombre, pero nuestras raíces en la comunidad datan de 1972, cuando nos convertimos en una autoridad en el área de salud mental, sirviendo a los 7 condados occidentales de Carolina del Norte. Después nos convertimos en una entidad de gestión local como parte de las reformas estatales de salud mental que entraron en vigor en el 2001. Hoy, Vaya es una organización de cuidado gestionada públicamente, la cual presta servicios a decenas de miles de residentes de 23 condados en el oeste de Carolina del Norte. Creemos que los servicios del cuidado de la salud están mejor gestionados por organizaciones locales. Es por esto que tenemos oficinas y personal localizado a través de las montañas y las colinas de nuestro estado, para asegurar que siempre estamos disponibles para la gente que nos necesita.

El nombre “Vaya” refleja nuestro deseo de avanzar hacia el futuro de la atención médica a través de la innovación constante. Estamos inspirados por el compromiso de ayudarle a usted y a su familia a encontrar un lugar de sanación, recuperación y esperanza. Trabajamos todos los días para asegurar que las personas con necesidades relacionadas con la salud mental, el uso de sustancias y la discapacidad intelectual y/o del desarrollo tengan acceso a un cuidado de alta calidad. Estamos comprometidos a ayudarle a usted o a su familiar a recibir el cuidado médico necesario, manteniendo una red de proveedores de servicios de calidad y gestionando de manera eficiente los fondos públicos. Queremos que usted reciba un cuidado integral de la persona en la comunidad de respeto y apoyo de su preferencia.

Nos tomamos muy en serio el concepto de "concentrarnos en cada persona." Ponemos a la persona que está recibiendo cuidados en el centro del proceso de planeación. Apoyamos a nuestros usuarios a alcanzar sus metas personales, a mejorar su salud y a explorar nuevas formas de pensar sobre el futuro. Nuestro énfasis en el cuidado integral de la persona ayuda a los usuarios de Vaya a enfocarse en su bienestar general al considerar sus necesidades de salud física y mental. Valoramos el derecho de nuestros usuarios a recibir los servicios en las comunidades en las que ellos elijan vivir.

Si tiene preguntas acerca de la información en este manual, o de los servicios disponibles de Vaya, por favor llame a nuestra línea de acceso al cuidado médico disponible las 24 horas, al 1-800-849-6127. Queremos que nos llame si necesita reportar una inquietud. Dependemos de usted para que nos diga si usted o cualquier otro usuario de un plan de salud de Vaya tiene problemas para acceder al cuidado médico o no está recibiendo el cuidado de alta calidad o servicio al cliente que se merece. También queremos conocer sus experiencias positivas para así continuar desarrollando lo que mejor funciona para usted.

Los problemas de salud mental y de abuso de sustancias son muy comunes y pueden ser tratados, pero a veces el estigma asociado con estos problemas impide que las personas busquen ayuda. Nuestras décadas de experiencia nos han mostrado que todos somos capaces de vivir una vida productiva y gratificante. Estamos aquí para ayudarle a encontrar esperanza, recuperación, integración a su comunidad y otros aciertos que son importantes para usted. Es un privilegio poder servirle.

Brian Ingraham

Director general de Vaya Health


BIENVENIDA

LO QUE HAY ADENTRO

SECCIÓN 1 | Introducción a Vaya Health ..................................................................................................... 7

SECCIÓN 2 | ¿Cómo acceder al cuidado médico? ....................................................................................... 11

SECCIÓN 3 | ¿Hay alternativas al departamento de emergencias? ............................................................. 17

SECCIÓN 4 | ¿Cómo sé si soy elegible para los servicios de Vaya ? ............................................................. 22

SECCIÓN 5 | ¿Qué servicios y ayudas están disponibles a través de Vaya? ................................................ 25

SECCIÓN 6 | ¿Cómo coordina Vaya mi cuidado médico? ............................................................................ 27

SECCIÓN 7 | ¿Cómo encuentro un proveedor para mi cuidado médico? .................................................... 33

SECCIÓN 8 | ¿Cómo toma Vaya las decisiones sobre mi cuidado médico? .................................................. 38

SECCIÓN 9 | ¿Cómo me puede ayudar Vaya en el camino hacia la sanación, la recuperación y la esperanza? . 43

SECCIÓN 10 |¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades? .................................................................... 46

SECCIÓN 11 | ¿Cómo presento una queja formal o una apelación? ............................................................ 56

SECCIÓN 12 | ¿Cómo puedo ayudar a prevenir el fraude, el desperdicio o el abuso? .................................. 64

SECCIÓN 13 | Contactos y notas útiles ....................................................................................................... 66


SECCIÓN 1

SECCIÓN 1

Introducción a Vaya Health Vaya Health es una agencia gubernamental que gestiona Medicaid, subvención global, fondos estatales y locales para proporcionar servicios de salud mental, discapacidad intelectual o del desarrollo (IDD por sus siglas en inglés) y uso de sustancias (MH/IDD/SUD por sus siglas en inglés). Gestionamos servicios en los condados de Alexander, Alleghany, Ashe, Avery, Buncombe, Caldwell, Cherokee, Clay, Graham, Haywood, Henderson, Jackson, Macon, Madison, McDowell, Mitchell, Polk, Rutherford, Swain, Transylvania, Watauga, Wilkes y Yancey. Vaya les ha servido a las personas que enfrentan retos con MH/IDD/SUD desde 1972. Todo nuestro personal y oficinas están ubicadas en el oeste de Carolina del Norte, lugar en donde tenemos raíces en las comunidades locales. Creemos que es importante trabajar en asociación con personas, familias y aquellos a los que les interesa la comunidad, como los departamentos de servicios sociales, los departamentos de salud pública, los centros de salud certificados por el gobierno federal, y hospitales locales para satisfacer las necesidades de las personas en nuestra región. Nuestra meta es motivar, posibilitar, facultar y apoyar la autodirección y la recuperación por medio de iniciativas centradas en la persona. Queremos ser parte de las soluciones creativas para nuestros usuarios. Vaya es responsable de gestionar eficientemente los limitados recursos públicos disponibles para nuestros servicios. Contamos con un historial impecable al obtener ahorros importantes para los contribuyentes y resultados positivos para nuestros miembros. Fuimos seleccionados por el estado de Carolina del Norte para asumir la gestión de la antigua entidad llamada Western Highlands Network, debido a nuestro exitoso historial. Así mismo estamos encargados de darle acceso a servicios de calidad que satisfagan sus necesidades. Esto lo hacemos al contratar con proveedores de servicios de alta calidad. Los miembros de nuestra red de proveedores deben pasar por una rigurosa revisión de certificaciones y monitoreo continuo para garantizar su calidad. Contamos con la acreditación de URAC en las áreas de centro de atención de salud, red de salud y la gestión de utilización de salud. Vaya es una organización de cuidado médico administrada por Medicaid. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte (DHHS por sus siglas en inglés) tiene contrato con nosotros para manejar el modelo de exención 1915 (b)/(c) de Medicaid de Carolina del Norte en nuestra región de 23 condados, también conocida como nuestra zona de influencia.

¿Qué es el modelo de exención 1915(b)/(c) de Medicaid?

El modelo de exención 1915 (b)/(c) de Medicaid de Carolina del Norte es aprobado por los centros federales para los servicios de Medicare & Medicaid (CMS por sus siglas en inglés). Se trata realmente de dos exenciones diferentes combinadas en una. La exención 1915 (b)/(c), llamada el plan de salud mental/discapacidad del desarrollo/abuso de sustancias de Carolina del Norte, es una exención de gestión de cuidado médico/de libre elección, que cubre a todos los beneficiarios de Medicaid en nuestra zona de influencia. Se le llama una “exención” porque algunos requisitos de la ley federal de seguridad social son exonerados.


SECCIÓN 1

• Exonera a la jurisdicción estatal: Le permite al estado de Carolina del Norte contar con planes de salud mental gestionados en áreas específicas del estado, como nuestra región de 23 condados

• Exonera a la comparación de servicios: Le permite a Carolina del Norte proporcionar distintos beneficios a las personas inscritas en el sistema de cuidado gestionado

• Exonera a sujetarse a la libertad de elección: Esto le permite a Vaya tener una red cerrada y requiere que los miembros del plan de salud elijan de entre los proveedores que se encuentran dentro de la misma, con algunas excepciones.

El plan de salud para la salud mental/discapacidad del desarrollo/abuso de sustancias de Carolina del Norte está diseñado para: • Ofrecer una coordinación mejorada del sistema de cuidado médico para las personas, familias y

proveedores. • Gestionar los recursos de mejor manera para que el dinero de los servicios pueda ser dirigido a aquellos

que más lo necesitan • Desarrollar un rango de servicios más completo y con apoyos en la comunidad para que más personas

reciban servicios en su comunidad con una mínima interferencia posible en sus vidas • Crear nuevos servicios opcionales (b)(3) financiados con los ahorros que Vaya consigue al gestionar el

cuidado de manera más efectiva. Estos servicios (b)(3) sólo están disponibles para las personas con Medicaid que son identificadas al revisar que tipo de prácticas funcionan mejor y escuchando la retroalimentación de parte de los usuarios y las familias.

¿Qué es la exención de innovación 1915(c)?

La exención de innovación 1915 (c) es una dispensación de servicios en casa y en la comunidad para las personas que tienen discapacidad intelectual y del desarrollo. Vaya Health administra esta exención en nuestros 23 condados. Esta exención permite que los servicios de cuidado de largo plazo puedan prestarse en el hogar y dentro de la comunidad para beneficiar a personas con discapacidad intelectual y del desarrollo, siempre que cumplan con los criterios institucionales de nivel de cuidado.

La exención de innovación incluye algunos servicios fuera del ámbito médico, como el acondicionamiento de los hogares y la atención de relevo, los cuales no están disponibles de conformidad con el Medicaid tradicional y que pueden ayudar a la gente fuera del ámbito institucional. Esta exención está diseñada para promover la independencia, la capacidad de elección, la integración con la comunidad y la capacidad de concretar los objetivos de vida. Ésta incluye servicios para:

• Ayudarle a vivir donde escoja • ·Apoyarle a pasar el día del modo en que usted elija • Proporcionarle educación acerca de cómo integrarse mejor a su comunidad • Enseñarle y ayudarle para que usted viva de manera más independiente y gestione sus propios servicios, si

así lo desea

La participación en la exención de innovación está basada en el criterio de elegibilidad y disponibilidad. CMS y N.C. Medicaid sólo financian un número limitado de vacantes. Las personas que son potencialmente elegibles para esta exención, puede que tengan que esperar a que haya una vacante disponible. Las personas que no han recibido un espacio de exención pueden ser ubicadas en el registro de necesidades insatisfechas.


SECCIÓN 1

¿Qué es el registro de necesidades insatisfechas?

El registro de necesidades insatisfechas es una lista de solicitudes por orden de llegada en la que Vaya lleva un registro de las personas que están esperando los servicios de discapacidad intelectual y/o del desarrollo. Alentamos a que los padres de niños que tienen una discapacidad intelectual o del desarrollo que puedan necesitar los servicios de la exención de innovación en el futuro, nos llamen para que puedan agregar a su hijo al registro ahora mismo. Para obtener más información sobre esta exención o sobre el registro de necesidades insatisfechas, llame a nuestra línea de acceso al cuidado médico al 1-800-849-6127.

¿Cuáles son las responsabilidades de Vaya bajo la exención de Medicaid?

• Operar una línea de acceso al cuidado médico disponible las 24 horas del día los 7 días de la semana, para realizar servicios de triaje, chequeos y crisis.

• Proporcionar un paquete de bienvenida explicando los beneficios del plan, cómo acceder a los servicios y los derechos del usuario dentro de los 14 días siguientes después de haberse registrado con nosotros y cómo solicitar los servicios.

• Proporcionar remisiones de emergencia en un plazo de una hora • Brindar acceso a atención de emergencia en un plazo de dos horas, acceso a atención urgente (por lo

general, una evaluación) en un plazo de 48 horas y acceso a la atención de rutina en un plazo de 14 días calendario

• Asegurar la calidad de los proveedores disponibles en nuestros 23 condados para proporcionar los servicios médicos necesarios bajo la cobertura de la exención.

• Ofrecer una selección de proveedores para nuestros servicios de pacientes ambulatorios en un área urbana de 30 minutos/ 30 millas y de 45 minutos/millas en un área rural.

• Emplear o contratar servicios de personas calificadas para evaluar la solicitud de los servicios • Enviarle una notificación por escrito e instrucciones sobre como apelar si nosotros le negamos, reducimos,

terminamos o suspendemos un servicio que usted ha solicitado

¿Cómo está gobernado Vaya?

Vaya está gobernado por una junta directiva de 21 miembros, que incluye por lo menos un comisionado del condado, personas con cuidados de salud específicos, servicios sociales, seguro médico, administración hospitalaria y pericia en salud mental, y tres miembros del comité asesor de consumidores y familiares de Vaya. El presidente del consejo proveedor de Vaya atiende a las juntas como un miembro sin derecho a voto. La junta directiva se reúne al menos seis veces al año y sus reuniones son abiertas al público. La junta es responsable de asegurarse de que Vaya cumpla con los requisitos y estándares de calidad, y también es quien aprueba el presupuesto anual.

También tenemos un consejo asesor comisionado del condado (CCAB por sus siglas en inglés) que se reúne trimestralmente. Este consejo incluye un representante de cada uno de los consejos de los comisionados en nuestros 23 condados. Este en un grupo asesor que le proporciona retroalimentación a Vaya sobre las necesidades de servicios en nuestras comunidades locales.

¿Cómo me puedo involucrar?

Como usuario del plan de Vaya Health, usted puede participar en nuestro comité asesor de consumidores y familiares (CFAC por sus siglas en inglés). El CFAC incluye personas o que reciben servicios de salud mental/discapacidad intelectual o del desarrollo/uso de sustancias o para sus guardianes. El comité tiene 56 miembros, los cuales representan a nuestros 23 condados. El CFAC es un comité autogobernado que opera


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bajo sus propios estatutos. Tres miembros del CFAC también sirven como miembros votantes en nuestra junta de directores. Bajo la ley estatal, el CFAC tiene las siguientes responsabilidades:

• Revisar, comentar y monitorear la implementación de un plan de negocios local

• Identificar las brechas de servicio y poblaciones marginadas y hacer recomendaciones sobre los servicios necesarios.

• Participar en todas las actividades de mejora de calidad de Vaya • Presentar recomendaciones al CFAC estatal sobre las maneras de mejorar la entrega de los servicios El CFAC asegura que las personas que reciben estos servicios se encuentran involucradas con la supervisión, planificación y los comités operacionales. El comité de Vaya ha sido una voz fuerte en Vaya y en la comunidad desde el 2002. Los miembros son muy activos y son responsables por las iniciativas del comité, las cuales se desarrollan en colaboración con el personal de Vaya. Si usted está interesado en servir el CFAC, por favor complete la solicitud de membresía en línea en nuestra página web www.vayahealth.com o llame al 1-800-893-6246 y pida hablar con el intermediario del CFAC. El horario de las reuniones está publicado en la página web de Vaya. También contamos con un comité de derechos humanos (HRC por sus siglas en inglés), el cual es responsable de revisar las quejas sobre las violaciones a los derechos de los miembros, incluyendo preocupaciones sobre privacidad. La mayoría de las personas en este comité reciben servicios o son familiares de alguien que los recibe. Este comité se reúne al menos trimestralmente. Éste también revisa las potenciales violaciones a los derechos y monitorea las tendencias en el uso de intervenciones restrictivas, abuso, abandono y explotación, muertes y errores de medicación. Este comité rinde cuentas a la junta directiva y a nuestro comité para mejorar la calidad. Si usted está interesado en servir el HRC, por favor complete la solicitud de membresía en línea en nuestra página web www.vayahealth.com o llame al 1-800-893-6246 y pida hablar con el intermediario del comité de derechos humanos.

¿Cuál es la posición de Vaya con relación a la discriminación?

Vaya y sus proveedores no discriminan por motivos de raza, color, etnicidad, origen nacional, religión, credo, sexo, identidad de género, orientación sexual, discapacidad, edad, estatus marital, estatus parental/familiar, información genética, ingresos derivados de un programa de ayuda pública, creencias políticas o cualquier otra categoría protegida bajo la ley federal o estatal.

SI usted cree que ha sido discriminado en la forma en la que los servicios fueron autorizados o proporcionados para usted por favor déjenos saber. Usted puede contactar al comité de derechos humanos de Vaya o presentar una queja formal llamando a la línea de acceso al cuidado médico al 1-800-849-6127.

Si usted prefiere contactar a alguien aparte de Vaya, por favor llame al DHHS (Departamento de salud y servicios humanos por sus siglas en inglés) de Carolina del Norte al centro se servicio al cliente al 1-866-916-4255. Este número es monitoreado externamente por un proveedor y usted puede llamar de manera completamente anónima si así lo prefiere. Usted también puede presentar un reporte anónimo en el portal de conformidad llamado Ethics Point, el cual está disponible en la página web www.vayahealth.ethicspoint.com.



http://www.vayahealth.ethicspoint.com/


SECCIÓN 2

SECCIÓN 2

¿Cómo accedo a los servicios de

cuidado médico? El primer paso para obtener cuidado médico es llamar a nuestra línea de acceso al cuidado médico al 1-800-849-6127. El personal capacitado del centro de llamadas contesta esta línea las 24 horas del día, siete días a la semana, todos los días del año.

Le recomendamos que escriba este número en alguna parte que siempre tenga con usted, o que lo guarde en su teléfono móvil. Utilice este número para conseguir información y remisiones a proveedores y organizaciones de la comunidad, para solicitar servicios o para conseguir ayuda o consejo en una crisis. Cuando llame a este número, lo conectarán con profesional capacitado que lo puede ayudar con:

• Intervención inmediata por teléfono durante una crisis. La ayuda durante una crisis se presta a través de médicos que tienen al menos una maestría en el campo de la salud mental, que tienen licencia y están entrenados para trabajar con usuarios que llaman y que tienen una necesidad urgente o de emergencia.

• Organizar una evaluación clínica personal de emergencia en relación con una crisis • Evaluaciones y afiliaciones telefónicas en el plan de salud de Vaya. • Hacer una remisión para citas y servicios por parte de un proveedor en nuestra red • Proporcionar Información sobre los recursos comunitarios que pueden ser útiles para usted

Usted también le puede pedirle a su doctor de cabecera o a otro proveedor de cuidado médico que le atienda que llame a la línea de acceso al cuidado médico en su nombre. Otra opción es visitar un centro operado por uno de nuestros proveedores de cuidado comprensivo sin cita previa y pedir sus servicios. Los centros de cuidado comprensivo son agencias proveedoras y/o personas que sirven al menos dos de los siguientes grupos: Personas con necesidades de salud mental, personas con discapacidad intelectual o del desarrollo y/o personas con necesidades de tratamiento por uso de sustancias. Los centros de cuidado comprensivo ofrecen evaluaciones clínicas y una amplia variedad de cuidados, incluyendo respuesta durante una crisis y servicios mejorados.

Para obtener el nombre, número y dirección del centro de cuidado comprensivo más cercano a usted, visite la página web www.vayahealth.com o llame al 1-800-849-6127. Importante: Si se encuentra en una situación de emergencia médica o una situación que pone en peligro su vida, llame al 911 o diríjase al departamento de urgencias del hospital. No necesita llamar a Vaya primero.

Una situación de emergencia que pone en peligro su vida es aquella en la que usted u otra persona responsable considera que se necesita atención inmediata para evitar que usted o un tercero salga lastimado. Si considera que se encuentra frente a una situación este tipo, llame al 911 y/o acuda al departamento de urgencias de su hospital local. Si posee Medicaid, no deberá responsabilizarse por el pago de servicios en caso de una emergencia. Tampoco necesita acudir a un proveedor o una instalación de la red Vaya para atención de urgencia.



SECCIÓN 2

¿Cuándo debo ponerme en contacto con la línea de acceso al cuidado médico? El personal de servicio al cliente le puede ayudar a conectarse con la información más actualizada sobre los servicios y proveedores. Si usted no está experimentando una emergencia que ponga en peligro su vida, llame a nuestra línea de acceso al cuidado médico al 1-800-849-6127 para obtener ayuda en situaciones tales como: • Usted necesita buscar un proveedor de servicios cerca a usted. • Tiene problemas encontrando proveedores de cuidado. • Quiere hacer una cita para recibir servicios. • Le inquieta un problema emocional, conductual o de aprendizaje • Le preocupa un problema con el consumo de alcohol o de drogas • Tiene miedo de los pensamientos, los estados de ánimo y las emociones que está experimentando • Se encuentra deprimido • Siente que cada día es peor que el anterior • Una persona de su confianza, puede ser un amigo, familiar, maestro, consejero, o doctor cree usted

necesita ayuda • Usted necesita información acerca de los beneficios del plan de salud de Vaya • Usted es padre o guardián de un niño o adulto que haya recibido un diagnóstico de discapacidad

intelectual o del desarrollo y necesita servicios y/o apoyos para ayudarle a satisfacer sus necesidades • Necesita más información acerca de los beneficios del plan de salud de Vaya o información sobre un

proveedor de Vaya • Usted tiene preguntas sobre los cambios en la exención, sus servicios o beneficios • Usted quiere presentar una queja formal o reclamación, o usted necesita apelar • Usted quiere una remisión para la coordinación de cuidada médico o servicios de apoyo para grupo • Usted necesita conectarse con su coordinador de cuidado médico asignado o con otra persona del

personal de Vaya • Necesita más información acerca de los recursos de salud mental, uso de sustancias o discapacidad

intelectual o del desarrollo

¿Qué sucede si tengo discapacidad auditiva?

Nuestros profesionales de servicio al cliente están capacitados para tomar llamadas a través del sistema estándar TTY Relay.

• Marque 711 o 1-800-855-2280 para conectarse con un asistente de comunicaciones de transmisión directamente

• Cuando el mensaje “RC NBR CALLING PLS GA” aparezca en la pantalla de su TTY, escriba el código de área y número de teléfono al que está llamando el cual es 1-800-849-6127.

• Usted será conectado con un asistente de comunicaciones que hará su llamada y le informará del estatus de su llamada, bien sea “timbrando” u “ocupado.”

• Cuando el número al que llama responde, el asistente de comunicaciones le mostrará el saludo "GA" para que usted pueda avanzar. Esto significa que es su turno para contestar. Cuando haya terminado de escribir su respuesta, escriba "GA."

• El asistente de comunicaciones será entonces el encargado de transmitir su mensaje a través de discurso. Si a usted le ha respondido una persona y no una máquina, el asistente de comunicaciones escuchará la respuesta y luego la retransmitirá de nuevo a usted por escrito.

• Continúe este proceso a través de su llamada. Cuando esté listo para terminar su llamada, teclee "SK". Esto significa "Stop Keying/Parar de teclear". A continuación, cuelgue.


SECCIÓN 2

¿Cuándo buscar ayuda para adultos?

Las enfermedades como la depresión, el desorden de ansiedad, el desorden bipolar (trastorno maníaco- depresivo), la esquizofrenia y otras enfermedades mentales diagnosticadas pueden recibir tratamiento médico. Desafortunadamente, muchas personas no buscan tratamiento porque no comprenden los síntomas de la enfermedad o temen ser estigmatizados o discriminados.

Llame a nuestra línea de acceso al cuidado médico, disponible las 24 horas del día, al 1-800-849-6127 si usted o un ser querido están experimentando cualquiera de los siguientes signos o síntomas de alguna enfermedad mental grave:

• Tristeza prolongada o episodios de llanto sin explicación

• Dormir todo el día

• Necesidad de dormir menos

• Despertarse durante la noche y no poder volver a dormir

• Irritabilidad, enojo, preocupación, agitación y ansiedad

• Pesimismo, indiferencia, inexpresividad

• Sentimientos de culpa y devaluación

• Incapacidad de concentrarse y tomar decisiones

• Incapacidad de disfrutar de sus intereses, anti-sociabilidad, silencio

• Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

• Mayor actividad y energía física y mental·

• Delirios de grandeza, darse demasiada importancia a sí mismo

• Discurso rápido, pensamiento acelerado, fuga de ideas

• Impulsividad, juicio deficiente, distracción

• Delirios y alucinaciones relacionados con la vista, el olfato, el gusto y la audición

• Paranoia o creencia de que el gobierno o los extraterrestres lo están monitoreando o controlando

¿Cuándo deben los padres buscar ayuda para sus hijos?

Llame a la línea de acceso al cuidado médico al 1-800-849-6127, disponible las 24 horas del día, para hacer una cita para de evaluación para su hijo/a si él o ella experimenta alguno de los siguientes problemas: • Uso actual de drogas y/o alcohol • Incapacidad de lidiar con los problemas y actividades diarios

• Cambios repentinos en los hábitos del sueño o la alimentación que no se pueden explicar por la pubertad u otras causas naturales, como empezar a hacer ejercicio

• Quejas excesivas de enfermedades físicas

• Desafiar a la autoridad, no asistir a clase, robar o dañar propiedad

• Miedo intenso a subir de peso

• Mal humor prolongado, acompañado de falta de apetito y pensamientos de muerte

• Es diagnosticado/a con discapacidad intelectual o del desarrollo y necesita inscribirse en el registro de necesidades insatisfechas (Registry of Unmet Needs, por sus siglas en inglés) para poder recibir servicios de conformidad con la exención de innovación (Innovation Waiver, por sus siglas en inglés) en el futuro


SECCIÓN 2

¿Qué va a suceder cuando llame a la línea de acceso al cuidado médico?

Un profesional entrenado de Vaya le escuchará y le hará preguntas. Tenemos médicos licenciados disponibles 24/7. Por favor sea tan claro como le sea posible al explicar sus necesidades. Si usted ya tiene un proveedor, trataremos de contactar a los miembros de su equipo de tratamiento. Si no tiene un proveedor que lo esté tratando, no hay problema. Nosotros le ayudaremos a hacer una cita para una evaluación y registro. Primero, haremos una remisión para obtener ayuda de acuerdo con nuestra evaluación de sus necesidades y la severidad del problema. Queremos ayudarle a conectarse con los mejores servicios para sus necesidades. Muchas veces, podremos conectarlo con el proveedor adecuado durante la primera vez que llama. Cuando remitimos a las personas que llaman para los servicios, tratamos de ofrecerles opciones de proveedores que mejor se ajusten a sus solicitudes y necesidades. Una vez usted elija un proveedor, llamaremos a quien escogió para hacer una cita por usted mientras usted permanece en la línea.

¿Cuándo llame a Vaya, cómo se van a evaluar mis necesidades?

Las personas con el mismo diagnóstico pueden tener fortalezas y capacidades diferentes. A usted se le evaluará usando herramientas de evaluación reconocidas a nivel nacional para medir su nivel de funcionalidad. Las herramientas de evaluación son un conjunto estandarizado de normas usadas por médicos clínicos para llevar a cabo la evaluación inicial de sus necesidades. Éstas pueden incluir:

• Preguntas de encuestas sobre lo que usted es capaz de hacer todos los días y lo que le causa dificultad hacer.

• Preguntas estándar sobre su educación, edad, salud física y el número de personas que dependen de usted.

Esta evaluación será compartida con el proveedor(es) a quien usted es remitido. Esta información compartida prevendrá duplicar servicios y permitirá que los servicios empiecen de manera oportuna. Eso quiere decir que usted puede empezar el proceso de recuperación más pronto.

¿Qué sucede después de la evaluación?

Lo que pase después depende de la severidad de sus necesidades y de lo que sea mejor para su situación. Nuestro personal está entrenado para decidir si sus necesidades encajan en uno de estos tres grupos: emergente, urgente o de rutina.

Cada uno de estos tipos de necesidades, junto con lo que cada una significa y lo que sucederá cuando usted llame, están descritas en el cuadro de la siguiente página. La información que usted comparte con el personal de acceso al cuidado médico determinará su categoría de necesidad. En una emergencia, usted puede ser dirigido a un proveedor local de servicios de emergencia, tales como el departamento de urgencias del hospital, un centro establecido para crisis o un proveedor móvil para crisis.

Los servicios de crisis móviles están disponibles en los 23 condados que Vaya sirve. Para obtener más información sobre las alternativas al departamento de emergencia del hospital, por favor lea la Sección 3 de este manual. Para necesidades urgentes o de rutina, nosotros le ayudaremos a programar una cita.


SECCIÓN 2

CATEGORIAS DE NECESIDAD

Si usted tiene una NECESIDAD DE EMERGENCIA

(2 HORAS):

Si usted tiene una NECESIDAD DE URGENCIA

(48 HORAS):

Si usted tiene una NECESIDAD DE RUTINA

(14 DIAS):

Esto significa que:

• Tiene pensamientos suicidas

• Tiene pensamientos homicidas

• Está en riesgo de lastimarse si no tiene supervisión

• Está activamente psicótico (pensamientos extraños con incapacidad de cuidar de sí mismo)

• Reporta alucinaciones y delirios que pueden resultar en daños a sí mismo o a otros

• Está severamente incapacitado

Está experimentando angustia relacionada con el uso de sus-tancias (temblores, sudores, etc.)

Esto significa que:

• No tiene pensamientos

suicidas u homicidas (niega

tener un plan)

• Reporta depresión o

ansiedad, pero no planea

hace daño

• Exhibe síntomas leves a

moderados

• Recientemente

experimenta alucinaciones

o delirios, pero no en este

momento.

Podría empeorar rápidamente o progresar a la necesidad de servicio emergente sin intervención médica

Esto significa que:

• No reporta riesgo de

hacerse daño a sí mismo o

a los demás.

• Puede cuidarse a sí mismo

diariamente

Está experimentando angustia que no causa discapacidad

¿Qué va a pasar?

Organizaremos un cuidado cara a cara de parte de un proveedor de servicios de emergencia dentro de las dos horas siguientes a la solicitud de cuidado de emergencia, o inmediata para emergencias que amenacen a la vida. Las personas que llamen con necesidades de emergencia pueden recibir una remisión en cualquier otro momento, 24 horas del día, y pueden esperar una llamada de regreso en una hora.

¿Qué va a pasar?

Haremos una cita para que usted reciba una evaluación cara a cara y/o tratamiento de un proveedor de la red de Vaya dentro de los dos días calendario de la solicitud de atención.

¿Quéva a pasar?

Haremos una cita para que usted reciba una evaluación cara a cara y/o tratamiento dentro de los 14 días calendario de la solicitud de atención.


SECCIÓN 2

POR FAVOR TENGA EN CUENTA QUE: Dependiendo de lo que usted nos diga, Vaya puede llamar al 911 y pedirle al equipo de respuesta a emergencias que vayan a donde usted este si es necesario para prevenir que usted sea lastimado o que puede lastimar a los demás.

Recuerde: Es importante que conserve su primera cita para que el proveedor pueda obtener más información sobre usted y sus necesidades y para que pueda estar dispuesto a verle en el futuro. Si usted no puede asistir a la primera cita, por favor trate de llamar 24 horas antes de esta para que la cita programada se le pueda ofrecer a alguien más que este necesitando los servicios.

¿Puedo obtener ayuda con el transporte para ir a las citas?

Los servicios de transporte ayudan a las personas de bajos recursos a acceder a la salud y recursos comunitarios que de otra manera no estarían disponibles debido a la falta de transporte público o privado. El Departamento de Servicios Sociales de su condado puede proporcionarle una solicitud para transporte aprobado por Medicaid.

El transporte es para citas médicas y para ir a la farmacia a obtener sus recetas. Normalmente, los viajeros tienen que llamar de dos a cuatro días antes para hacer los arreglos del viaje.

No hay costo asociado para las personas inscritas en Medicaid. Para las personas no inscritas en Medicaid, el transporte depende del espacio disponible y puede costar entre $1 a $2 por trayecto.


SECCIÓN 3

SECCIÓN 3

¿Hay alternativas al departamento

de urgencias? En medio de crisis usted debe buscar ayuda, especialmente si se siente preocupado sobre su seguridad o la seguridad de alguien que usted conozca. Sin embargo, las emergencias de salud mental y uso de sustancias no siempre requieren una evaluación del departamento de urgencias del hospital. Muchas emergencias pueden ser resueltas con la ayuda de un equipo móvil de crisis u otro proveedor de salud. Esta sección provee información sobre los servicios y apoyos disponibles en una crisis de salud mental o crisis de uso de sustancias. Esto también incluye información sobre la prevención de crisis.

¿Qué es una crisis de salud mental?

Una crisis de salud mental se presenta cuando la persona muestra síntomas de enfermedad mental grave o uso de sustancias, como los siguientes: • Pensamientos o actos suicidas, homicidas o violentos • Psicosis: pérdida parcial o total de la capacidad de distinguir la realidad de la fantasía (como son las

alucinaciones, los delirios y la paranoia) • La incapacidad de cuidarse a sí mismo • Arranques incontrolables o actos agresivos que ponen a la persona con discapacidad intelectual o del

desarrollo o a su ambiente en riesgo de daño • Síntomas físicos de abstinencia de drogas o alcohol o darse cuenta de que necesita ayuda inmediata con

este tipo de problema

¿Cómo recibo ayuda ante una crisis de salud mental?

El teléfono al que debe llamar primero depende del tipo de crisis o situación de emergencia y el momento en que suceda. Si la situación es una emergencia médica o una emergencia que pone en riesgo su vida, o si hay una amenaza de peligro o riesgo inmediata a su integridad, la de un familiar o de alguien más, llame al 911. Lo anterior puede incluir situaciones en las que una persona ya causó un grave daño físico a sí mismo/ misma o a otros. Hay más alternativas al tratamiento en el departamento de emergencia. Si no se encuentra en una situación que ponga en peligro su vida, llame a su proveedor de servicios, a su médico de cabecera, a la línea de acceso al cuidado médico de Vaya al 1-800-849-6127 o al equipo de gestión de crisis móvil (MCM por sus siglas en inglés). Durante el día en horas de oficina, usted puede visitar un centro de cuidado integral cercano, al igual que las instalaciones de los centros de crisis que aparecen en la lista en nuestra página web.


SECCIÓN 3

¿Debo llamar a mi proveedor si estoy en crisis?

Si usted está teniendo una crisis de salud mental, su proveedor de tratamiento actual debe hablar con usted inmediatamente. Su proveedor debe escuchar sus preocupaciones y darle orientación sobre lo que debe hacer o hacer arreglos para que usted reciba cuidado de urgencia o de crisis. Su proveedor debe remitir a un equipo de crisis móvil. Si esto sucede después de las 5 p.m. y usted

no puede esperar hasta la mañana, llame al número para después del horario de oficina de su proveedor o llame a la línea de acceso al cuidado médico de Vaya al 1-800-849-6127 para hablar con un profesional licenciado. Si usted recibe servicios de tratamiento comunitario asertivo (ACT, por sus siglas en inglés), o un equipo de apoyo comunitario (CST, por sus siglas en inglés), o uno de tratamiento diurno, o un equipo intensivo en el hogar (IIH, por sus siglas en inglés), o equipo de intercepción o terapia multi-sistémica (MST, por sus siglas en inglés) o un equipo de abuso de sustancias intensivo ambulatorio (SAIOP, por sus siglas en inglés), deberá tener un número específico al cual llamar. Llame primero a ese teléfono para hablar con ese proveedor. Si no puede comunicarse con el proveedor, puede llamar a la línea de acceso al cuidado médico de Vaya las 24 horas del día los 7 días de la semana al 1-800-849-6127.

¿Qué son los equipos móviles de crisis?

Los servicios móviles de crisis proporcionan consejería personal y servicios de apoyo durante crisis y le pueden ofrecer ayuda en casos de intoxicación, abstinencia de drogas, juicio deficiente, pensamientos suicidas u otros problemas de crisis relacionados con la salud mental. El servicio de este equipo no está limitado a los beneficiarios de Medicaid y está disponible para cualquier persona en nuestros 23 condados. Nuestros equipos móviles de crisis proporcionan evaluación, tratamiento y remisión para una transferencia segura a fin de garantizar que reciba el apoyo y los servicios correspondientes. Usted puede acceder a la línea móvil de crisis llamando a la línea de acceso al cuidado médico de Vaya al 1-800-849-6127 o llamando a uno de los números regionales que se enumeran a continuación:

¿CÓMO CONTACTO A MI EQUIPO LOCAL MÓVIL PARA CRISIS?

Si usted vive en uno de estos condados … Llame a este número:

Alexander, Buncombe, Caldwell, Henderson, Madison, McDowell, Mitchell, Polk, Rutherford, Transylvania o Yancey

1-888-573-1006

Alleghany, Ashe, Avery, Watauga o Wilkes 1-877-492-2785

Cherokee, Clay, Graham, Haywood, Jackson, Macon o Swain 1-888-315-2880


SECCIÓN 3

¿Puedo ir a una agencia proveedora de servicios y obtener ayuda?

Los adultos, adolescentes o familias en crisis pueden asistir a cualquier centro de cuidado integral para recibir cuidado inmediato, sin cita previa en uno de los lugares que se mencionan en nuestra página web. Este cuidado puede incluir evaluación y diagnóstico de enfermedades mentales, uso de sustancias o discapacidad intelectual o del desarrollo, así como planificación y remisión para tratamiento en el futuro. Otros servicios pueden incluir la gestión de medicamentos, la terapia ambulatoria y el seguimiento de corto plazo. El personal de los centros ambulatorios puede determinar si llenan los requisitos para recibir algunos servicios patrocinados por el Estado. El horario de los centros ambulatorios es generalmente de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes. Sin embargo, es posible que en su área se amplíe este horario entre semana o los fines de semana. Llame a un centro de cuidado integral cerca de usted para obtener más información sobre los horarios y servicios y para pedir instrucciones sobre cómo llegar hasta allí.

¿Qué es un centro de urgencia para salud mental (BHUC por sus siglas en

inglés)?

El centro de cuidado integral C3 en la 356 Biltmore Ave. en Asheville, también conocido como C3356 es un centro de urgencia de avanzada para salud mental. C3356 también ofrece una variedad de servicios designados para estabilizar a las personas en crisis y apoyarlas con servicios ambulatorios, servicios prestados en el mismo establecimiento, apoyo entre pares y otro tipo de servicios. Este centro es el primero de su clase en el oeste de Carolina del Norte, esta instalación es producto de un convenio entre Vaya Health, RHA Health Services, Buncombe County, Mission Hospital, the National Alliance on Mental Illness (NAMI) Western North Carolina y Asheville Buncombe Community Christian Ministry (ABCCM). C3356 opera 24 horas del día, 7 días a la semana, 365 días al año. Está ubicado justo arriba de la calle de Mission Hospital’s St. Joseph’s campus. El centro es parte de un gran esfuerzo por enfocarnos en la recuperación, la esperanza y el apoyo entre pares. C3356 ofrece un ambiente acogedor para ayudar a las personas en crisis y apoyarlas en el sostenimiento de su recuperación personal y comportamientos saludables durante el curso de sus vidas. El servicio variado actual incluye la gestión de crisis móvil, apoyo de pares y familiares NAMI, servicios de apoyo de pares, una “sala para compañeros” (actualmente abre a las 7 a.m. hasta las 11 p.m, siete días a la semana), acceso durante el mismo día/servicios sin cita previa durante crisis, servicios de salud mental ambulatorios, evaluaciones clínicas completas, terapia individual, terapia de grupo. Servicios psiquiátricos/manejo de medicamentos, equipo de apoyo comunitario (CST por sus siglas en inglés), tratamiento asertivo comunitario (ACT por sus siglas en inglés) y el programa intensivo ambulatorios para uso de sustancias (SAIOP por sus siglas en inglés). Los servicios no están limitados a los residentes del condado de Buncombe.

Además de una farmacia minorista, ABCCM también tiene una farmacia comunitaria en el C3356 que proporciona medicinas gratuitas para la salud mental a los residentes del condado de Buncombe que califiquen y que no tengan seguro médico. Las horas de ABCCM están en la página web del centro www.c3356.org.

http://www.c3356.org/


SECCIÓN 3

C3356 también incluye una instalación basada en crisis para adultos, conocida como el Centro Neil Dobbins. El centro acepta a individuos que buscan tratamiento voluntariamente, así como aquellos que han ingresado a tratamiento de manera involuntaria. Para obtener más información sobre el C3356 o sobre los servicios que allí se ofrecen, visite la página web www.c3356.org.

¿Qué es una instalación establecida para crisis?

Las instalaciones establecidas para crisis (FBCs por sus siglas en inglés) ofrecen un servicio médico no hospitalarios las 24 horas del día para las personas que están experimentando una crisis de salud mental o uso de sustancias. Ellos proporcionan alternativas de tratamiento basados en la comunidad para las personas que han sido ingresadas a tratamiento de manera involuntaria o que están en riesgo de hacerse daño a sí mismas o a los demás, al igual que las personas que buscan tratamiento de manera voluntaria. Los FBCs son una parte importante del cuidado continuo, promueven la recuperación personal y ayudan a las personas a desarrollar un plan de tratamiento para después de que salgan de las instalaciones. Además del Centro Neil Dobbins en Asheville, Vaya apoya el centro Balsam para la esperanza y la recuperación, ubicado en la 91 Timberlane Road, Waynesville, NC 28786; el centro Neil Dobbins,ubicado en la 277 Biltmore Avenue, Asheville, NC 28801, y el centro de cuidado integral Caldwell C3, ubicado en la 2415 Morganton Blvd. SW, Lenoir, NC 28645. También apoyamos a Synergy Recovery, un establecimiento para la estabilización de crisis y la desintoxicación no hospitalaria, ubicada en la 118 Peace St., North Wilkesboro, NC 28659. Estas instalaciones solo están disponibles para las personas de 18 años o mayores. Vaya también trabajó junto con nuestros socios comunitarios para desarrollar un nuevo FBC para los niños y adolescentes en el condado de Buncombe, el Centro Infantil de Crisis Caiyalynn Burrell, que se inaugurará en el verano de 2018.

¿Qué puedo hacer para evitar una crisis de salud mental?

Sabemos que hay cosas que suceden en su vida, y que una crisis de salud mental no siempre se puede evitar, pero existen formas en las que pueda reducir el riesgo de que sucedan: • Cumpla con sus citas de tratamiento. • Siga las instrucciones de su médico para ingerir sus medicamentos de manera segura. • Utilice la información disponible en el plan centrado en la persona, el plan de apoyo individual o el plan en

caso de crisis que ha desarrollado en conjunto con su proveedor de tratamiento. • Busque ayuda en caso de que tenga algún problema. Póngase en contacto con su proveedor de servicios,

visite un centro ambulatorio, llame a su equipo local de crisis o llame a la línea de acceso al cuidado médico de Vaya al 1-800-849-6127.

• Utilice su plan de acción para la recuperación de bienestar (WRAP®, por sus siglas en inglés). Su plan de acción para la recuperación de bienestar le ayudará a seguir los pasos para mantener su estado de bienestar. Póngase en contacto con su proveedor de servicios para obtener información sobre futuras clases WRAP®, contacte a su proveedor o llame a la línea de acceso al cuidado médico de Vaya al 1-800-849-6127 y solicite al equipo de relaciones del usuario.

• Mantenga la información de contacto al alcance de las personas que pueden ayudarlo. • Trabaje en conjunto con su proveedor de servicios o coordinador de cuidado (si tiene uno) para crear un

plan en caso de crisis.

http://www.c3356.org/


SECCIÓN 3

• Contacte a su proveedor de servicios, coordinador de cuidado (si tiene uno) o abogado para recibir información sobre las directivas anticipadas. Las directivas anticipadas servirán de instructivo para cuando usted se encuentre en una crisis y no pueda comunicarse o tomar decisiones por sí mismo.

¿Cómo puedo desarrollar un plan de crisis?

Usted puede desarrollar un plan de crisis por sí mismo o con su equipo de tratamiento. Le solicitamos a nuestros proveedores el desarrollar un plan de crisis por escrito para todos los usuarios que están en riesgo de hospitalización, encarcelamiento o en asignación por fuera del hogar. Este plan es para que todos lo sigan durante una emergencia de salud mental o uso de sustancias. Su plan de crisis se comparte con sus proveedores, cuidadores y apoyos que usted selecciones y puede ser guardado en una base de datos en una computadora. Este ayuda a que cualquiera que le proporcione tratamiento, incluyendo al hospital, pueda seguir sus instrucciones. Cuando usted escriba su plan de crisis, piense sobre cuáles son sus señales tempranas de problema o de crisis. Usted puede compartir estas señales con las personas que están dispuestas a ser parte de su red de apoyo. Además, los entrenadores de pares de Vaya están certificados para enseñar a otras personas con necesidades de salud mental, como escribir su propio plan de acción para la recuperación de bienestar ® (WRAP®). Si usted no puede escribir, contacte a su proveedor o a su coordinador de Vaya (si tiene uno) para que le ayude a hacer una lista de cosas que le ayudarán a mantenerse sano. Otras personas que han evitado una crisis o recaída le pueden ayudan con ideas para recordar sus citas y medicinas. Ellos pueden ser bueno escuchando cuando usted necesite hablar sobre sus preocupaciones. Escribir o hablar sobre lo que quiere que suceda si está en medio de una crisis le ayudará a:

• Proteger su derecho a tomar decisiones médicas y elecciones sobre su tratamiento, cuidado de salud, ubicación, comidas, medicina, entorno o amigos.

• Ayuda a los familiares a tomar decisiones si usted no puede hacerlo

• Recordar alergias a medicinas o comidas

• Ayuda a sus doctores a decirles sus deseos

• Quedarse más tiempo en recuperación y disminuir la posibilidad de repetición

• Aumentar su autoestima al lidiar con el estrés

• Hacer arreglos para que alguien esté con usted si siente miedo

• Decidir quién va a pagar su renta y cuentas y a cuidar de sus mascotas si usted está hospitalizado


SECCIÓN 4

SECCIÓN 4

¿Cómo sé si soy elegible para los

servicios de Vaya?

Si usted obtiene una categoría elegible de Medicaid de los condados de Alexander, Alleghany, Ashe, Avery, Buncombe, Caldwell, Cherokee, Clay, Graham, Haywood, Henderson, Jackson, Macon, Madison, McDowell, Mitchell, Polk, Rutherford, Swain, Transylvania, Watauga, Wilkes o Yancey, usted automáticamente se convierte en un miembro del plan de salud 1915(b) de Vaya.

Los beneficiarios de Medicaid aprobados para la exención de innovación son miembros del plan de salud 1915(c) de Vaya. El estado de Carolina del Norte y nuestros 23 condados también proveen fondos limitados para que Vaya pueda pagar por algunas personas que no pueden pagar para acceder a ciertos servicios de cuidado médico. Si usted no es elegible para Medicaid, puede que sea elegible para acceder a nuestro plan de salud sin Medicaid. Los servicios para adultos empiezan a los 18 años para servicios sin Medicaid y a los 21 años para aquellos servicios financiados por Medicaid, con algunas cuantas excepciones.

¿Cuáles son los requisitos de elegibilidad de Medicaid?

Para ser elegible para cubrimiento con Medicaid, usted debe:

• Ser ciudadano estadounidense o proporcionar prueba del estado de inmigración elegible. En caso de que requiera servicios de emergencia, no es un requisito presentar documentación del estado de inmigración; Y

• Ser residente de Carolina del Norte y proporcionar una prueba de residencia; Y • Tener un número de seguro social o haber solicitado uno; Y • Cumplir con los criterios de elegibilidad de la categoría de auxilios *. Debe solicitar y ser aprobado para

Medicaid en su oficina local del departamento de servicios sociales (DSS, por sus siglas en inglés). Para los servicios de Medicaid, su DSS local decide la elegibilidad de Medicaid y los posibles copagos o deducibles.

Si no puede aplicar personalmente, puede imprimir y enviar por correo el formulario completo para Medicaid a su oficina local del DSS.

POR FAVOR NOTE QUE: Si usted actualmente recibe seguridad de ingreso suplementario (SSI, por sus siglas en inglés), Atención especial para los invidentes, asistencia familiar de trabajo o atención especial para los ancianos o discapacitados, usted es automáticamente elegible para acceder a Medicaid y no necesita aplicar en el DSS.

¿Hay limitaciones para la elegibilidad de Medicaid de las cuales yo debería saber?

Sí, algunas categorías de ayuda de Medicaid no están cubiertas bajo el plan de salud de Vaya y permanecen bajo la jurisdicción de la división de asistencia médica de Carolina del Norte (DMA por sus siglas en inglés). El DAM es la agencia estatal de Carolina del Norte responsable de administrar el programa Medicaid. También, las regulaciones de Medicaid no nos permiten pagar por los servicios prestados a los internos de las instituciones correccionales públicas o para las personas en las instalaciones con más de 16 camas que se clasifican como instituciones de enfermedades mentales (IMDs, por sus siglas en inglés).


SECCIÓN 4

Esto puede incluir algunos servicios como el cuidado para adultos en el hogar y el cuidado de la familia facilitado en su hogar. Llame a la línea de acceso al cuidado médico de Vaya al 1-800-849-6127 si tiene preguntas adicionales sobre la elegibilidad para Medicaid.

Usted debe saber que las regulaciones federales requieren que Medicaid sea el “pagador de última instancia.” Esto quiere decir que cualquier reclamación por sus servicios debe ser presentada con pólizas de seguro de tercera parte, incluyendo a Medicare y los seguros privados, antes de que Medicaid pueda procesar dicha reclamación. Su proveedor debe reportar cualquier otro pago de seguro médico para reclamaciones cuando esté tramitando el pago de Medicaid.

¿Cómo sé si tengo Medicaid?

Si usted es elegible, el departamento de servicios sociales del condado en donde usted vive, le enviará una tarjeta de identificación de Medicaid. Esta tarjeta le sirve como su tarjeta de membresía del plan de salud de Vaya. Si la elegibilidad de Medicaid de su condado pertenece a uno de los 23 condados en los que prestamos servicios, el nombre de Vaya y el número telefónico gratuito de la línea de acceso al cuidado médico estarán impresos en su tarjeta.

¿Cómo puedo acceder a los servicios que no presta Medicaid?

Para ser elegible para los servicios que no presta Medicaid, usted primero debe inscribirse llamando a la línea de acceso al cuidado médico al 1-800-849-6127. La elegibilidad para los servicios no prestado por Medicaid se basan en la ciudadanía, los ingresos y la disponibilidad de otro seguro y está limitada a los servicios ofrecidos en el plan de beneficios que no incluye Medicaid. Si usted solicita servicios que no hacen parte de Medicaid, su proveedor le pedirá que comparta información sobre los ingresos anuales de su hogar para determinar si es elegible para los servicios. Algunos servicios no incluidos en Medicaid, tales como el cuidado de relevo para las discapacidades del desarrollo y el programa de desarrollo vocacional de adultos (ADVP, por sus siglas en inglés), no se basan en los ingresos.

Los servicios no incluidos en el Medicaid no son un beneficio, y la disponibilidad se basa en los fondos que Vaya recibe de parte del estado. Muchos de los servicios disponibles a través de Medicaid no están cubiertos bajo el plan de beneficios de servicios no prestados por Medicaid, incluyendo tratamiento residencial para niños. Los fondos de NON MEDICAID no pueden ser usados para pagar los copagos o deducibles bajo su primer seguro médico.

Los servicios administrados por Vaya actúan como una red de seguridad pública. Estamos comprometidos a asegurar que nuestros recursos beneficien a las personas que más lo necesitan. Vaya dirige sus fondos para los servicios no prestados por Medicaid hacia las personas que cumplen con los criterios de población prioritaria. Las poblaciones prioritarias son grupos de personas con serios tipos de enfermedades mentales, trastornos emocionales y trastornos por uso de sustancias con circunstancias que complican su vida; condiciones y/o situaciones. Para saber si usted puede ser elegible para los servicios no prestados por Medicaid, póngase en contacto con su proveedor o llame a la línea de acceso al cuidado médico al 1-800-849-6127.


SECCIÓN 4

¿Se me pedirá pagar un copago?

Si usted es beneficiario de Medicaid, no pueden cobrarle un copago por ninguno de los servicios gestionados por Vaya. Sin embargo, le pueden cobrar un copago por los servicios prestados por DMA. Por ejemplo, personas adultas no embarazadas, y mayores de 21 años pueden recibir un cobro de $3 de copago por las recetas. Además de esto, si usted recibe servicios para aquellos que no califican para Medicaid su proveedor puede cobrar una tarifa basada en sus ingresos.


SECCIÓN 5

SECCIÓN 5

¿Qué servicios y asistencias están

disponibles a través de Vaya? Vaya cubre la mayoría de los servicios financiados públicamente para: • Necesidades de salud mental • Necesidades por uso de sustancias • Necesidades de discapacidad intelectual o del desarrollo (IDD por sus siglas en inglés) En general, no cubrimos servicios para necesidades de salud física. Si usted tiene Medicaid y tiene preguntas sobre cuales servicios están disponibles para cubrir sus necesidades de salud física, tales como la diabetes o la presión alta, por favor llame al centro de servicio al cliente del departamento de salud y servicios humanos(8 a.m. a 5 p.m., lunes a viernes) al 1-800-662-7030 (Hay operadores disponibles que hablan español).Si se le ha asignado un coordinador de cuidado de Vaya, él o ella puede ayudarle a conectarse con un doctor de cabecera. No somos responsables por los servicios disponibles a través de Medicare o TRICARE. Si usted tiene Medicare, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o visite www.medicare.gov para obtener más información. Si usted es un veterano o miembro de la familia con acceso a TRICARE, llame a TRICARE’s Northern Regional Contractor, Health Net Federal Services, LLC, al 1-877-TRICARE (1-877-874-2273), o visite www.tricare.mil o www.hnfs.com. Usted también puede llamar al 1-828-298-7911 o visite las instalaciones del Charles George Veterans Administration Medical Center, ubicado en 1100 Tunnel Road, Asheville, NC 28805.

¿Qué planes de beneficios hay disponibles a través de Vaya?

Vaya administra tres planes de beneficios diferentes: • Servicios Medicaid 1915(b) – salud mental, uso de sustancias y discapacidad intelectual o del desarrollo,

IDD. Este incluye (b)(3) servicios, que son tratamientos opcionales pagados con dinero que vaya ahorro al gestionar la exención de responsabilidad combinada.

• Servicios Medicaid 1915(c) – servicios y asistencias de la exención de innovación para las personas con algún tipo de IDD. Este incluye cosas que no son cubiertas tradicionalmente por Medicaid, tales como servicio de relevo, tratamiento de rehabilitación y equipo de adaptación.

• Servicios no prestados por-Medicaid (usando fondos de subvención global de parte del condado, el estado y el gobierno federal). Estos servicios no son para las personas que no pueden pagar por su cuidado médico.

Los planes de beneficios de Vaya están disponibles en nuestra página web www.vayahealth.com. Cada plan de beneficios tiene un conjunto de servicios incluidos y puede incluir diferentes límites de autorización para los diferentes servicios y cantidades disponibles. Nuestros planes de beneficios incluyen atención médica continua desde el nivel de intervención menos restringida hasta el máximo. Nuestra variedad de servicios se basa en los servicios permitidos bajo el plan de asistencia médica del estado de Carolina del Norte, la exención 1915(b)/(c) y las políticas de cobertura clínica y definiciones de servicio aprobados por el DHHS.

http://www.medicare.gov/

http://www.hnfs.com/



SECCIÓN 6

¿Qué son los servicios de beneficios básicos?

Los servicios de beneficios básicos son servicios de cuidado médico diseñados para proporcionar intervenciones para las personas con necesidades de tratamiento para salud mental y abuso de sustancias menos severas. Estos servicios:

• Normalmente incluyen evaluaciones, tratamiento ambulatorio individual, de grupo y familiar • Se puede acceder a través de una simple remisión de parte de un proveedor de la red de Vaya o a través

de la línea de acceso al cuidado médico

• No requiere autorización previa, a menos de que usted necesite más visitas que las que están permitidas bajo el plan de beneficios aplicable.

¿Qué son los servicios de beneficios mejorados?

Los servicios de beneficios mejorados están pensados para proporcionar un rango de servicios y Asistencias que son apropiados si usted está buscando recuperarse de formas más agudas de enfermedad mental o uso de sustancias o si quiere abordar sus necesidades si usted tiene IDD. Vaya se esfuerza en asegurar que los servicios mejorados sean altamente coordinados, que sean reflejo de prácticas basadas en evidencia y que estén conectados a su plan centrado en la persona o en su plan de cuidado centrado en la persona. Estos servicios:

• Requieren un proceso de planeación centrado en la persona para identificar servicios complejos y apoyar las necesidades

• Requieren autorización previa del departamento administrativo de utilización de Vaya

¿Vaya cubre las recetas médicas?

No. Las medicinas recetadas para las personas que tienen Medicaid están cubiertas a través de DMA. Las personas bajo las coberturas de Medicare y Medicaid reciben cobertura para medicamentos recetados a través de Medicare Parte D en lugar de Medicaid. Los medicamentos recetados pueden tener una tarifa de copago de entre $1 a $3 por receta la cual está basada en el ingreso mensual. Es importante que lleve las dos tarjetas consigo. Si cambia de dirección, debe notificarle esto a Medicaid y a Medicare para que pueda recibir sus tarjetas. Si se muda con frecuencia, puede utilizar la dirección de una persona que posea una dirección permanente.

Si tiene problemas con la Parte D de Medicare, hable con su farmacéutico.

¿Vaya considera alguna vez agregar nuevos servicios?

Vaya siempre está interesado en aprender sobre nuevos tratamientos o terapias para determinar si deberían ser beneficios cubiertos. Nosotros revisamos los nuevos avances en salud mental, estudios gubernamentales e investigaciones revisadas por compañeros a medida que están disponibles para determinar si los expertos se han puesto de acuerdo en que los nuevos tratamientos son seguros y efectivos. Las terapias y tratamientos nuevos que han sido probados deben mostrar resultados que son iguales o mejores que los beneficios actualmente cubiertos por Vaya. Las solicitudes para nuevos tratamientos son revisadas por nuestro director médico y por nuestro comité clínico asesor.


SECCIÓN 6

SECCIÓN 6

¿Cómo coordina Vaya mi cuidado

médico?

Vaya coordina su cuidado médico a través de un coordinador de cuidado asignado por Vaya o a través de salud mental en casa. Sabemos que tratar a “la persona integral”- lo cual incluye sus necesidades de salud mental, física y otras- resultará en mejores resultados para usted. Trabajamos con su doctor de cabecera, proveedores de tratamiento, Community Care of North Carolina (CCNC) y otros en la comunidad para asegurarle que esté conectado con servicios de cuidado médico y asistencias que aborden todas sus necesidades. Reconocemos que las personas muchas veces pueden sufrir diversos problemas al mismo tiempo. Por ejemplo, la administración federal de servicios de salud mental y uso de sustancias (SAMHSA por sus siglas en inglés) estima que el 50 al 75 por ciento de las personas en tratamiento de consumo de sustancias también tienen una enfermedad mental. Otros estudios muestran que aproximadamente el 30 por ciento de las personas con IDD tienen un diagnóstico de salud mental. Es muy probable que las personas con IDD también tengan experiencias múltiples de trauma. Los servicios de tratamiento que se adaptan a las personas con IDD pueden ser efectivos al tratar necesidades de salud mental o uso de sustancias.

¿Qué es un hogar de salud mental?

Un hogar de servicios de salud mental es una agencia proveedora que da asistencia en el desarrollo de la planeación centrada en la persona, ayuda a coordinar el respaldo y los servicios entre todos sus proveedores de cuidado médico, colabora con sus proveedores de cuidado médico, colabora con su doctor de cabecera u otro proveedor de servicio médico de salud física y es el primero en responder a su crisis o necesidades de emergencias. Algunos servicios, como el tratamiento comunitario asertivo (ACT por sus siglas en inglés), están diseñados específicamente como servicios en el hogar para la salud mental. En esas situaciones, ese proveedor es el hogar de salud mental designado para usted y opera como el primero en responder a una crisis. Aun si usted no tiene un hogar para la salud mental, siempre debe haber un proveedor de servicio líder que planee y coordine sus servicios. Todos los proveedores están obligados a responder a las personas a las que sirven, que están en crisis por teléfono las 24 horas del día, siete días a la semana.

¿Qué es la planificación centrada en la persona?

La planificación centrada en la persona es un enfoque que lo asiste para tomar decisiones y asumir la responsabilidad del desarrollo y la implementación de su plan de cuidado. Lo ayuda a definir aquello que es importante para usted y le permite dialogar abiertamente con su equipo de cuidado sobre sus deseos, necesidades y sistemas de apoyo.


SECCIÓN 6

Los planes centrados en la persona (PCPs, por sus siglas en inglés) pueden incluir servicios específicos para atender la salud mental, el uso de sustancias o necesidades intelectuales o discapacidades del desarrollo IDD, pero un plan centrado en la persona también se trata de sus metas personales y de vida. Algunas personas que reciben servicios a través de Vaya desarrollarán el PCP o planes de apoyo individual (ISPs, por sus siglas en inglés) con su equipo de servicio y familia. Este plan debe ser desarrollado al menos una vez al año o cada vez que se experimente un cambio significativo en su vida. Vaya cree que usted será más exitoso para mantenerse bien si toma la responsabilidad de su propio tratamiento y si también ayuda a sus proveedores a saber lo que funciona mejor para usted. Le animamos a que escriba su propio plan centrado en la persona o que trabaje con su proveedor para desarrollar un PCP para guiar su tratamiento. La lista aquí abajo incluye 10 preguntas que usted puede considerar cuando se esté preparando para desarrollar un plan bien sea por sí mismo o con su proveedor: • ¿Qué sucedió en su vida el último año? • ¿Cómo quiere que sea su vida? • ¿Quiere trabajar como voluntario o un trabajo pago? • ¿Con quién quiere vivir y dónde? • ¿Qué haría dónde y cómo vive mejor? • ¿Qué tipo de ayuda necesita para mantener las cosas importantes en su vida? • ¿Qué cambiaría de su vida si pudiera? • ¿Cuál es la parte del día que más le gusta y por qué? • ¿Qué persona es la mejor persona de apoyo para usted? • ¿Cómo está su salud? ¿Tiene alguna preocupación acerca de su salud en general, incluyendo su salud física?

¿Qué es la coordinación de cuidado?

La coordinación de cuidado es un servicio que ofrece Vaya a miembros elegibles con necesidades especiales. La coordinación de cuidado ayuda a asegurar que las personas con necesidades complejas de salud mental, uso de sustancias o discapacidades de desarrollo IDD, reciban las evaluaciones adecuadas y la planificación del tratamiento integrada y que estén conectados a los servicios apropiados. Los coordinadores de cuidado trabajan con usted, su familia y con los proveedores para: • Identificar miembros que son elegibles para coordinación de cuidado a través de referidos e informes • Asistir a miembros con alto riesgo de hospitalización o institucionalización • a los miembros aquellos que estuvieron viviendo en una institución, hospital o un ambiente residencial a

volver a la comunidad • Gestionar su cuidado a través de un continuo cuidado y conectarlo a su tratamiento apropiado • Asegurar de que usted reciba evaluaciones clínicas adecuadas y tenga acceso a especialistas clínicos y

médicos • Cuidar la salud y la seguridad de los participantes de la exención de innovación • Desarrollar un plan de cuidado Los coordinadores de cuidado también trabajan para involucrar a todos en su equipo de tratamiento para asegurar que reciban una planeación integral de cuidado. Esto incluye:


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• Proveedores que usted necesite para cumplir su tratamiento o metas restaurativas, incluyendo a su doctor, dentista y otros especialistas que proporcionen o apoyen su cuidado

• Representantes de departamentos de Servicios Sociales del condado o de agencias de justicia juvenil u otras personas que usted identifique que trabajan con usted y con su familia

• Personas que lo ayuden incluso después de que se detengan ciertos servicios. Estas deben ser personas de confianza y a quienes usted pueda llamar cuando necesite ayuda en su vida diaria que no reciban un pago por ello.

¿Quién es elegible para la coordinación de cuidado de Vaya?

Las personas que cumplen con el criterio de la población con necesidades especiales bajo la exención de Medicaid 1915(b)/(c) son elegibles para la coordinación de cuidado. POBLACIONES CON NECESIDADES ESPECIALES: PERSONAS CON IDD Dentro de las personas con una IDD, las poblaciones con necesidades especiales incluyen: • Los individuos inscritos en la exención de innovación • Los individuos que están en el registro de necesidades insatisfechas cumplen con los requisitos de

Medicaid y deben estar asociados con el servicio de Medicaid • Los individuos con un diagnóstico de discapacidad intelectual o del desarrollo (IDD, por sus siglas en inglés)

que son elegibles para un nivel de atención de una instalación de cuidado intermedia-ICF -IDD pero que no están inscritos en la exención de innovación y no viven en una instalación de cuidado intermedia (IFC, por sus siglas en inglés). Una IFC es responsable de la coordinación de cuidado de los residentes.

• Los individuos con una discapacidad intelectual o del desarrollo que actualmente están en, o han estado en dentro de los últimos 30 días, en un establecimiento penitenciario, y para quienes Vaya ha recibido notificación de aprobación para dar de alta

POBLACIONES CON NECESIDADES ESPECIALES: SALUD MENTAL Y USO DE SUSTANCIAS Dentro de las personas con diagnósticos de salud mental y uso de sustancias, las poblaciones incluyen: • Adultos con enfermedad mental seria y persistente pasando de un hogar de cuidado para adultos o en alto

riesgo de entrar a uno bajo la iniciativa de transición a vida comunitaria (TCLI por sus siglas en inglés) • Adultos con depresión, bipolares o con psicosis y nivel de VI LOCUS* actual

• Niños con amplia gama de diagnósticos de salud mental y con un nivel actual de VI CALOCUS** o que actualmente se encuentran, o se han encontrado dentro de los últimos 30 días, en un instituto correccional, y de quienes Vaya ha recibido notificación de que han sido dados de alta.

• Niños o adultos con diagnóstico de dependencia de sustancias tóxicas y actual ASAM*** de Nivel III.7 o II.2D o superior

• Niños o adultos con diagnóstico de dependencia de opioides que reporten uso de drogas inyectables durante los últimos 30 días

• Niños o adultos con una enfermedad mental y diagnóstico de abuso de sustancias tóxicas y LOCUS©/CALOCUS© actual de nivel V o superior, o un ASAM PPC de nivel III.5 o superior

• Niños o adultos con un diagnóstico de enfermedad mental y un diagnóstico de IDD y un LOCUS©/CALOCUS© actual de IV o superior

• Niños o adultos con un IDD y un diagnóstico de abuso de sustancias tóxicas y un ASAM PPC actual de Nivel III.3 o superior


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INSTRUMENTOS LOCUS© AND CALOCUS© El LOCUS© (diseñado para adultos de 18 años o más) y CALOCUS© (para niños entre 5 y 17 años) son instrumentos de evaluación y ubicación desarrollados por la Asociación Norteamericana de Psiquiatras Comunitarios (AACP por sus siglas en inglés) y la Academia Norteamericana de Psiquiatría para Niños y Adolescentes, (AACAP por sus siglas en inglés). Estos instrumentos se enfocan en el nivel de funcionamiento más que sólo en el diagnóstico. Cuanto más alto el puntaje, más apoyo necesita una persona. Un CALOCUS© no está validado para un adulto con una IDD. Sin embargo, puede usarse para un niño con IDD. EVALUACIÓN CANS (por sus siglas en inglés) La evaluación comprensiva de las necesidades y fortalezas de los niños y adolescentes (CANS por sus siglas en inglés) es un instrumento de campo abierto que aborda la salud mental de los niños, los adolescentes y sus familias para apoyar su planeación de cuidado y toma de decisiones. Vaya requiere el uso del instrumento actual CANS 0-4 para los niños hasta la edad de 5 años. El personal que administra el CANS no necesita ser licenciado en medicina, pero debe completar la capacitación en línea y pasar el examen después del entrenamiento. Los proveedores deben mantener certificados de capacitación del personal responsable de la administración del CANS. No se necesita retomar la capacitación anualmente. CRITERIOS ASAM El ASAM son criterios desarrollados por la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción que usan para tomar decisiones de nivel de atención para personas con adicciones o con una condición concurrente. Al igual que LOCUS© o CALOCUS©, se centra en el nivel de funcionamiento de la persona en vez de un simple diagnóstico. Mientras mayor sea el puntaje, más asistencia se considera necesaria. INSTRUMENTOS IDD: SIS®: La escala de Intensidad de Asistencias (SIS® por sus siglas en inglés) es un instrumento de valoración de las necesidades diseñado para evaluar los requisitos prácticos de apoyo de una persona con IDD a través de una extensa valoración. El uso de SIS® es requerido por DMA para los participantes de la exención de innovación. NC-SNAP: El instrumento de evaluación de apoyo a las necesidades de C.N. (NC-SNAP por sus siglas en inglés) mide el nivel de intensidad de la necesidad de la persona para recibir asistencias de IDD y servicios. Las personas con un diagnóstico de IDD que reciben asistencias de financiamiento de parte de los servicios no incluidos en el Medicaid o que son puestos en una lista de espera para recibirlos deben tener el examen SNAP anualmente.

¿Qué es un plan de cuidado?

El paquete de plan de cuidado lo describe a usted como persona, sus preferencias, sus aversiones, lo que es importante para usted, sus metas, y los servicios y asistencias que usted necesita para llevar adelante una vida integrada en la comunidad de su elección. Si usted es un participante de la exención de innovaciones, su coordinador de cuidado asignado le ayudará a gestionar su cuidado, lo vinculará con los servicios y ayudas necesarias y llevará a cabo visitas regulares para asegurarse de que usted está sano y seguro, al igual que para elaborar su plan de cuidado.


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ASPECTOS IMPORTANTES QUE USTED DEBE CONOCER A CERCA DEL PROCESO DE SU PLANEACIÓN DE CUIDADO

• El plan de cuidado está diseñado para cubrir un período de 12 meses que comienza el primer día del mes siguiente al mes de nacimiento del participante y termina el último día del mes de nacimiento. Su coordinador de cuidado se pondrá en contacto con usted para programar una reunión de planificación en las semanas antes de su mes de nacimiento.

• Durante el proceso de planificación, su coordinador de cuidado le explicará los diferentes servicios, los límites de beneficios y requisitos en la exención de innovación para esos servicios.

• Su coordinador de cuidado trabajará con usted, sus ayudas naturales y su proveedor para desarrollar un plan de cuidado que incluye los servicios que usted desea solicitar, por la cantidad de tiempo que usted los requiera.

• El plan de cuidado debe utilizarse para planear el año completo, así mismo, debe incluir todos los servicios que podría necesitar en cualquier momento del año.

• Si usted desea cambiar o agregar servicios durante el plan anual, debe pedirle a su coordinador de cuidado que le ayude a solicitar el cambio, escribiendo esta actualización de su plan de cuidado en cualquier momento.

• Su coordinador de cuidado redactara el plan de cuidado basado en sus deseos, revisará el plan con usted antes de firmarlo, responderá cualquier pregunta que tenga, y hará cualquier cambio en el plan que usted solicite antes de que se le pide que firme.

• Su coordinador de cuidado nunca le pedirá que firme un plan que no contiene el nivel o el tipo de servicios que usted desea. Si usted cree que va a necesitar los servicios durante todo el año del plan, no se le pedirá que firme un plan de cuidado que no solicite estos servicios para todo el año del plan.

• Usted o su responsable legal (denominado como un LRP por sus siglas en inglés) debe firmar el plan de cuidado una vez que se haya completado. Usted debe tener el plan de cuidado firmado al fin de recibir servicios a través de la exención de innovación. Esto implica que es preciso que firme un plan indicando el nivel de servicios que usted desea solicitar, lo cual puede ser diferente a lo que Vaya aprueba.

• Una revisión de necesidad médica de los servicios y asistencias solicitadas en su plan de cuidado es realizada por el departamento de administración de utilización de Vaya, el cual tomará una decisión dentro de 14 días a menos que se necesite más información. Este departamento está separado de la coordinación de cuidado de Vaya. Su coordinador de cuidado no es responsable de decidir si los servicios que usted solicita son médicamente necesarios

• Si algún servicio solicitado en su paquete de plan de cuidado no recibe aprobación completa, usted recibirá una explicación escrita de esta decisión e información sobre cómo puede apelar.

Consulte la sección 11 del manual para más información sobre el proceso de apelación. Su coordinador de cuidado de Vaya puede asistirlo con los formularios necesarios para presentar una apelación.

¿Qué es un sistema de cuidado?

Un sistema de cuidado es un grupo de personas que trabaja en equipo para atender los problemas de niños y familias que formen parte de agencias de bienestar infantil, servicios de salud mental, escuelas, sistemas de justicia juvenil y/o agencias de atención de salud. Los valores fundamentales de un sistema de cuidado en relación con los servicios deberían ser: COMPETENTES CULTURALMENTE Culturalmente competente con agencias, programas y servicios que responden a las diferencias étnicas, raciales y culturales de la población a la cual prestan servicios


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BASADOS EN LA COMUNIDAD Basados en la comunidad, con servicios, gestión y responsabilidad de tomar decisiones que dependan de la comunidad

CENTRADOS EN LOS NIÑOS Y ENFOCADO EN LA FAMILIA Centrados en los niños y enfocados en la familia, cuyas necesidades determinan los tipos y combinaciones de servicios El equipo del niño y la familia son parte esencial del sistema de cuidado. Este consiste en grupos de personas (familiares, amigos, apoyo comunitario y profesionales) seleccionados por la familia, que están interesados en apoyar las metas del niño y la familia. Estos equipos se reúnen según sea necesario y son parte importante del proceso de planificación centrado en la persona.


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¿Cómo encuentro un proveedor de

cuidado?

Si necesita ayuda para encontrar o elegir un proveedor de cuidado médico de la red de Vaya, llame a nuestra la línea de acceso al cuidado médico, 24 horas del día 7 días a la semana al 1-800-849-6127. Nuestro personal puede remitirlo a un proveedor y también puede darle información sobre las ubicaciones de los proveedores cerca a usted, las horas de oficina, los idiomas y especialidades. Usted también puede acceder a nuestra herramienta de búsqueda de proveedores en nuestra página web. Visite la sección de usuarios y proveedores de cuidado en www.vayahealth.com y haga clic en “Provider Search.” Usted puede buscar los proveedores de servicio usando cualquiera de las siguientes combinaciones:

• Nombre del proveedor

• Servicios que ofrece (tipo o categoría)

• Especialidad (Salud mental adulto, salud mental niño, uso de sustancias adulto, uso de sustancias niño, discapacidad intelectual o del desarrollo en adulto, discapacidad intelectual o del desarrollo en niño)

• Distancia desde su hogar (o ubicación GPS si usa un aparato electrónico móvil)

• Código de área del proveedor, ciudad o condado

• Tipo de seguro médico aceptable (Medicaid, Servicios no prestados por Medicaid)

• Acomodaciones disponibles (acceso para silla de ruedas, discapacidad auditiva, etc.)

• Idiomas hablados

• Si el proveedor está aceptando pacientes nuevos

• Si el proveedor se involucra en entrenamientos de diversidad cultural También mantenemos un directorio impreso que se actualiza al menos una vez al mes. Usted puede bajar e imprimir una copia accediendo a nuestra página web. Usted también puede llamar a la línea de servicio al cliente al 1-800-849-6127 en cualquier momento para pedir que se le envíe una copia por correo. Puede que usted quiera cargar este directorio con usted cuando salga de viaje. La herramienta de búsqueda de proveedores y el directorio impreso incluyen a los médicos, las agencias, las instalaciones y los hospitales que cumplen con los requisitos de inscripción y que están contratados por Vaya para prestar servicios a nuestros miembros. También, tenemos más de 1,000 médicos que están acreditados por nosotros y que facturan a través de una agencia de proveedores contratada. La inscripción se basa en los criterios estatales, los requisitos de Vaya, las necesidades y la calidad demostrada. No todos los proveedores en nuestros 23 condados cumplen con los criterios de inscripción. La mayoría de los servicios estarán disponibles dentro de 30 a 45 millas, o 30 a 45 minutos de su hogar. Sin embargo, algunos especialistas pueden estar ubicado en lugares lejanos. Vaya le ayudará a encontrar un proveedor que pueda satisfacer sus necesidades y que se encuentre tan cerca a su hogar como sea posible. Usted tiene el derecho de recibir servicios de emergencia en cualquier lugar que provea estos servicios sin necesidad de autorización previa de Vaya, aun si el proveedor no se encuentra en nuestra red de servicios.



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¿Qué tipo de proveedores hay en la red de Vaya?

PROVEEDORES DENTRO DE LA RED Los proveedores dentro de la red tienen un contrato con Vaya para prestar servicios en uno de los 23 condados en el área de servicio de Vaya.

PROVEEDORES POR FUERA DE LA RED

Estos son proveedores que no están dentro de la red de Vaya, pero le prestan sus servicios a usted en caso de una emergencia o porque usted no tiene un proveedor dentro de la red, el cual puede satisfacer sus necesidades. Usted no necesita autorización previa en caso de emergencia. Si hay un proveedor dentro de la red que puede ofrecer el servicio, puede que nosotros le remitamos a ese proveedor. MÉDICOS CON LICENCIA Los médicos con licencia incluyen médicos, psiquiatras, psicólogos (PhD), técnicos de psicología (LPA), trabajadores sociales con maestría (LCSW, por sus siglas en inglés), trabajadores con licencia de terapeutas familiares de matrimonio (LMFT, por sus siglas en inglés), consejeros profesionales con licencia (LPC, por sus siglas en inglés), especialistas clínicos de adicción con licencia(LCAS, por sus siglas en inglés), especialistas de práctica avanzada en enfermería clínica, enfermeras médicas de psiquiatría y asistentes médicos con licencia. Estos profesionales pueden estar contratados directamente con Vaya como profesionales independientes con licencia (LIPs, por sus siglas en inglés) y facturar a Vaya directamente por los servicios, o pueden trabajar para una agencia proveedora o consultorio clínico. Si desea conocer sobre las certificaciones y credenciales profesionales de doctor o terapista en la red de Vaya, llame a la línea de acceso al cuidado médico al 1-800-849-6127, y obtendremos la información por usted. CONSULTORIOS CLÍNICOS

Los consultorios clínicos son grupos de médicos que han creado una entidad corporativa para los propósitos de facturación. Estos médicos usualmente comparten una oficina y ofrecen sólo servicios ambulatorios de terapia. AGENCIAS E INSTALACIONES

Las agencias e instalaciones de proveedores son entidades licenciadas registradas con Vaya para entregar una gran variedad de servicios básicos, mejorados, especiales, residenciales y hospitalarios. Estos incluyen los centros de cuidado integral, proveedores residenciales tales como grupos de hogar e instalaciones de tratamiento residencial psiquiátrico.

HOSPITALES Y SISTEMAS DE SALUD

Vaya contrata con los hospitales de los 23 condados de la región y con la mayoría de los sistemas de salud que operan en Carolina del Norte.

¿Cómo escojo a un proveedor de calidad?

Los proveedores deben tratarle como un individuo y no como un diagnóstico. Usted merece una relación terapéutica significativa y un cuidado de buena calidad. Aquí hay algunos consejos para ayudarle a escoger un proveedor de calidad que se ajuste a sus necesidades:

• Seleccione un proveedor cuando se sienta con claridad y capacidad de comunicar sus necesidades de manera efectiva.


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• Seleccione un proveedor que esté dispuesto a responder sus preguntas

• Seleccione un proveedor que esté disponible a trabajar con otros miembros de su equipo de cuidado (como su doctor de cabecera) para ayudarle a estar tan sano como sea posible.

• Considere pedirles a amigos, familiares, doctores y otras personas que usted confíe a quien recomendarían ellos como terapeuta o proveedor de servicios.

Una vez usted elija a su proveedor, recuerde hacer una lista de sus medicinas (tanto de las recetadas como de las de venta libre), los servicios que ha recibido (incluyendo las fechas), hospitalizaciones y programas a los que haya asistido (incluyendo fechas), su tarjeta de Medicaid, su tarjeta de seguro social y otra tarjeta de seguro médico a su cita. Asegúrese de que el proveedor sea consciente de cualquier condición secundaria que usted pueda tener, como diabetes, condiciones en los pulmones, hepatitis o enfermedades del corazón. La mayoría de las citas con un doctor o psiquiatra durarán sólo entre 15 y 20 minutos. Usted puede solicitar una cita más larga si tiene algún problema en particular en casa, en el trabajo o con sus medicinas.

¿Puedo cambiar de proveedores?

Sí. Dentro de nuestra red de proveedores, usted tiene el derecho a cambiar de proveedores por cualquier razón. Si usted tiene un coordinador de cuidado asignado, debe dejarle saber que usted no se siente a gusto con su actual proveedor y quiere discutir opciones para un cambio. Si no tiene un coordinador de cuidado asignado, debe llamar a nuestra Línea de Acceso al Cuidado Médico al 1-800-849-6127 y solicitar ayuda en el cambio de proveedores. Usted también tiene el derecho de quejarse o presentar una queja formal sobre sus proveedores. Nos esforzamos por ofrecerle una elección de proveedores calificados. Sin embargo, si usted vive en un área rural, habrá menos proveedores disponibles porque hay menos gente que vive allí y que necesita servicios en esa área.

Si su proveedor deja la red de Vaya por cualquier motivo, deja de ofrecer sus servicios o deja de ofrecer servicios en ciertos lugares, nosotros le notificaremos por escrito al menor 30 días antes de la fecha efectiva para el cambio, al menos que se necesite menos tiempo debido a las circunstancias más allá del control de Vaya (por ejemplo, un proveedor que deja su actividad económica de manera inesperada). Nosotros también le daremos una lista de otros proveedores.

¿Puedo recibir servicios de parte de un proveedor por fuera de la red?

Sólo se nos requiere que paguemos por los servicios prestados por un proveedor que esté por fuera de la red en caso de una emergencia o si no hay un proveedor en nuestra red que pueda responder a sus necesidades. Los servicios de emergencia no requieren autorización previa.

Una emergencia significa que los servicios son necesarios para abordar una condición médica de emergencia que ponga su salud en peligro serio, incluyendo los servicios de post estabilización que fueron prestado para mantener su condición estable.

Una vez su condición se ha estabilizado, el proveedor debe solicitar autorización de parte de Vaya para continuar con los servicios de tratamiento y debe estar en la red de proveedores de Vaya o ser elegibles para un acuerdo por fuera de la red. La hospitalización requiere autorización y no se considera un servicio de emergencia. También le pagaremos los servicios a un proveedor por fuera de la red si:


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• Usted está recibiendo servicios actualmente de un proveedor fuera de la red y no sería seguro o apropiado ser transferido a un proveedor dentro de la red, O

• Si el cuidado médico necesario no está disponible de parte de un proveedor dentro de la red, Y

• El departamento de administración de utilización de Vaya autorizó el servicio como uno médicamente necesario. La autorización de los servicios de un proveedor dentro de la red continuará hasta que usted pueda ser transferido a un proveedor por fuera de la red de manera segura y apropiada. Usted es responsable de pagar los servicios si usted va a un proveedor por fuera de la red para obtener servicios que no son de emergencia y los cuales no están preautorizados por Vaya.

Si usted necesita un proveedor por fuera de la red llame a la línea de Acceso al Cuidado médico al 1-800-849-6127. Nuestro personal le puede ayudar a usted y a su proveedor con una autorización para afuera de la red, o le podemos remitir a un proveedor dentro de la red de Vaya.

¿Vaya requiere que sus proveedores sean culturalmente competentes?

Sí. Queremos que nuestro sistema de servicios refleje la originalidad de nuestras comunidades locales, mejore la calidad de los servicios y sea determinado por la elección de los miembros y de sus familias. La competencia cultural se extiende más allá de las sensibilidades culturales en los comportamientos, actitudes y políticas que permiten que nuestro sistema trabaje de manera efectiva en las situaciones interculturales. Vaya anima a que nuestra red de proveedores desarrolle competencia cultural para prestar el cuidado de más alta calidad a todas las personas. Queremos que nuestros proveedores logren las siguientes metas relacionadas con la competencia cultural:

• Los proveedores se involucrarán más con la comunidad de aquellas personas a las que sirven. Esto puede incluir la participación en eventos comunitarios, grupos de enfoque y consejos consultivos comunitarios.

• Los proveedores y su personal estarán más atentos a las diferencias étnicas, raciales, regionales y culturales.

• Los proveedores y su personal estarán mejor instruidos en cómo brindar mejor los servicios a personas con diversidad cultural y étnica y en cómo eliminar barreras al tratamiento, tales como el lenguaje y la interpretación.

Si considera que el personal que lo atiende no comprende su lenguaje o su formación religiosa, cultural, educativa o social, usted tiene derecho a pedir un cambio de personal que se adapte mejor a sus necesidades.

¿Qué son los comités de derechos de los clientes y los derechos humanos?

Cada una de las agencias de la red de proveedores tiene la obligación de mantener un comité de derechos de los clientes o de derechos humanos en conformidad con las leyes y normas estatales. Los proveedores deben presentar a Vaya las actas de las reuniones de estos comités cuatro veces al año.

Los proveedores deben contar con un procedimiento que le permita a usted presentar quejas y reclamos en relación con los servicios que recibe. Los proveedores deben documentar todas las quejas que reciban y cualquier inquietud o reclamo sin resolver debe remitirse a Vaya. Los proveedores deben compartir sus procesos de reclamos y quejas con usted cuando comience a recibir los servicios o en cualquier momento en que usted solicite una copia. Usted siempre tiene el derecho de contactar a Vaya directamente con sus preocupaciones o quejas.


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¿Cómo asegura Vaya un cuidado de calidad?

Creemos que es nuestra responsabilidad monitorear de cerca a los proveedores que prestan los servicios y asistencias. Nosotros llevamos a cabo investigaciones de quejas, monitoreos enfocados y revisiones de pospagos de proveedores en nuestra red para asegurar un cuidado de calidad y prevenir el fraude y el abuso de dineros públicos. Nuestra unidad de desempeño de contrato investiga todas las quejas recibidas sobre los proveedores en nuestra red, bien sea que esas quejas vengan de usted, de sus familiares, de las partes interesadas en la comunidad o personal de Vaya. Si confirmamos una queja, se le puede pedir al proveedor que implemente un plan de corrección. O nosotros podremos tomar acción en contra del proveedor, incluyendo la posible terminación del contrato de nuestra red de proveedores. También monitoreamos incidentes cruciales presentados por nuestros proveedores contratados en el sistema de mejora de respuesta a incidentes de Carolina del Norte. También tenemos una unidad de investigación especial creada por investigadores certificados que investigan acusaciones de fraude, desperdicio y abuso en nuestro programa de cuidado médico gestionado por Medicaid. Este equipo identifica y recupera los sobre pagos hechos a los proveedores en nuestra red y remite las acusaciones de fraude a la división de investigaciones de Medicaid de Carolina del Norte de la oficina del fiscal general. Estas investigaciones son confidenciales. Estamos comprometidos a brindar un programa de gestión de calidad sólido (QM por sus siglas en inglés) que asegure acceso al cuidado, una red de proveedores bien calificados y una variedad de servicios clínicamente apropiados para la salud mental y las discapacidades intelectuales o del desarrollo para cumplir con los estándares de calidad. Este programa ayudar a asegurar que sus servicios son de alta calidad, incluyendo los servicios prestados en ambientes ambulatorios, de hospitalización, residenciales y basados en la comunidad. Nuestro programa QM evalúa y monitorea los resultados clínicos y los indicadores, al igual que los asuntos administrativos que afectan la entrega de sus servicios de cuidado médico. Las actividades de mejora de la calidad se enfocan en el acceso al cuidado, calidad e idoneidad del cuidado, el uso excesivo y uso escaso del cuidado médico y el desempeño de los proveedores que hacen parte de la red.


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¿Cómo toma Vaya las decisiones

relacionadas con mi cuidado? Las regulaciones federales de Medicaid requieren que realicemos una revisión de las solicitudes y que tomemos decisiones sobre si los servicios requeridos por su proveedor son médicamente necesarios. Este proceso nos ayuda a monitorear el tipo y cantidad de servicios y qué tan frecuentemente son usados. Nuestro departamento de administración de utilización está compuesto por médicos experimentados quienes revisan las solicitudes para servicios. Ellos toman las decisiones para asegurar que usted obtenga el cuidado correcto, la cantidad correcta y en el tiempo adecuado. Vaya no ofrece incentivos que desanimen las solicitudes o la aprobación de solicitudes de servicio. No ofrecemos incentivos para que el personal de administración de utilización niegue, reduzca, termine, suspenda, límite o discontinúe los servicios médicamente necesarios a cualquier miembro. Tampoco ofrecemos planes de incentivos para los médicos. Nuestra toma de decisiones está basada en su elegibilidad, sus necesidades, su historia de tratamiento y si es que el servicio requerido es médicamente necesario y si cumple con los requisitos de las reglas pertinentes. Estas reglas incluyen el plan de asistencia médica del estado de Carolina del Norte, el criterio de exención 1915 (b)/(c), las políticas de cobertura clínica, las definiciones de servicio, las restricciones de beneficios del plan y las pautas generales para la práctica clínica. Para los beneficiarios de Medicaid menores de 21 años, también revisamos solicitudes en contra de los requisitos de Detección Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento EPSDT por sus siglas en inglés). EPSDT se explica más tarde en esta sección. Las políticas de cobertura clínica y las definiciones de servicio son expedidas por la división de asistencia médica de Carolina del Norte (DMA por sus siglas en inglés) y la división de salud mental de C.N, los servicios de discapacidades del desarrollo y uso de sustancias (DMH/DD/SAS por sus respectivas siglas en inglés). Estas no son creadas por Vaya y están sujetas a cambio con poca antelación. Cada definición de servicio enumera los criterios, límites y exclusiones para ese servicio y los cuales Vaya debe seguir cuando esté revisando las solicitudes de autorización. Para obtener más información sobre el plan de asistencia médica del estado de Carolina del Norte o sobre las políticas de cobertura clínica del Medicaid de C.N, visite la página web del DMA en https://dma.ncdhhs.gov. Para preguntas sobre los límites o exclusiones de los servicios, llame nuestra línea de acceso al cuidado Médico al 1-800-849-6127.

¿Qué es una necesidad médica?

Las personas que reciben cuidado deben cumplir con los criterios de necesidad médica para la cantidad y duración del servicio solicitado. Los beneficiarios de Medicaid registrados en el plan de salud de Vaya están autorizados para obtener los servicios médicamente necesarios para abordar una condición en específico. Las


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personas sin Medicaid que son elegibles y cumplen con los requisitos de necesidad médica, recibirán los servicios mientras los fondos para los servicios no ofrecidos por Medicaid estén disponibles. Usamos criterios de necesidad médica para determinar el cuidado médico adecuado para los miembros del plan de salud de Vaya. El tratamiento necesario desde el punto de vista médico abarca procedimientos, productos y servicios que son/están: • Necesarios y adecuados para la prevención, el diagnóstico, el tratamiento paliativo, curativo o

reconstituyente de una enfermedad mental o del abuso de sustancias • Conforme con las políticas de cobertura médica de Medicaid y los estándares, los boletines, los estándares

u otras directrices nacionales o basadas en la evidencia publicadas por CMS, el DHHS de Carolina del Norte o sus divisiones o verificados por expertos clínicos independientes en el momento en que se brindan procedimientos, productos y servicios

• Brindados en el ambiente más rentable, menos restrictivo y que coincide con los estándares de buen cuidado • No proporcionado únicamente para conveniencia de usted, su familia, custodio o el proveedor • No es para experimentar, investigar, o para propósitos cosméticos sin probar • Suministrado por o bajo la supervisión de profesionales con licencia bajo la ley estatal en la especialidad de

los que son los servicios que proporcionan y de acuerdo con el plan estatal de asistencia médica, políticas de cobertura clínica de Medicaid y otras leyes federales y estatales aplicables, normas, reglamentos del código administrativo de Carolina del Norte, y las directivas de medicina

• Suficiente en cantidad, duración y alcance para lograr razonablemente su propósito • Razonablemente relacionados con el diagnóstico para el que se prescriben con respecto al tipo, la

intensidad y la duración de los ajustes de servicio y tratamiento Médicamente el tratamiento necesario está diseñado para: • Que sea prestado junto con un servicio de plan centrado en la persona y basado en una evaluación integral

y diseñado con usted, un niño, la familia del niño (o guardián legal) o equipo de la comunidad • Cumplir con cualquier directiva anticipada que usted haya preparado • Responder a las necesidades particulares de las minorías lingüísticas y culturales • Evitar la necesidad de tratamiento involuntario o institucionalización Usted no necesita “fracasar” con un bajo nivel de cuidado médico para ser elegible para uno más alto.

¿Qué es EPSDT (por sus siglas en inglés)?

La Detección Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT por sus siglas en inglés) es parte de la ley federal de Medicaid que requiere que Medicaid pague por los exámenes regulares de detección temprana y por ciertos servicios para los niños y jóvenes menores a los 21 años, Aún si los servicios no están incluidos en el plan estatal de asistencia médica de C.N o en la exención 1915(b). En Carolina del Norte, el chequeo médico preventivo de este programa se conoce como “Health Check/Chequeo de salud”

Medicaid paga por los servicios bajo EPSDT solamente si estos son médicamente necesarios para corregir o mejorar un defecto, enfermedad mental o física o condiciones identificadas a través del chequeo médico preventivo. El término “ameliorate” significa “para mejorar o mantener la mejor salud posible del consumidor en la mejor condición posible para compensar un problema de salud y evitar que empeore o para prevenir el


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desarrollo de problemas adicionales de salud.” La solicitud debe cumplir cierto criterio para que Vaya apruebe esto bajo el EPSDT: • La solicitud debe estar en una categoría de servicios enumerados en la sección de la ley del seguro social.

Esto quiere decir que la mayoría de los servicios de la exención de innovación no están cubiertos para el EPSDT. • La solicitud debe ser determinada como una de carácter médico • La solicitud debe ser reconocida como un método aceptado de práctica médica o de tratamiento. • La solicitud no debe ser experimental o investigativa. • La solicitud debe ser segura y efectiva. Requisitos de aprobación previa aplican para los servicios EPSDT. Si usted es menor de 21 años o el padre de un niño menor de 21, los servicios pueden estar disponibles para usted o para su hijo aun si no están cubiertos bajo el plan de salud de Vaya. Los límites que aplican para los servicios de los adultos no aplican para los servicios bajo EPSDT. Si usted o su hijo tiene Medicaid, por favor hable con sus proveedor o pediatra para revisar si los servicios necesitados pueden ser cubiertos bajo EPSDT. Si su proveedor no está familiarizado con EPSDT o si tiene preguntas, pídale a él o a ella que llame al departamento de administración de utilización de Vaya al 1-800-893-6246, ext. 1902. Si usted o su proveedor quieren solicitar un servicio bajo EPSDT que no esté cubierto en el plan de salud de C.N MH/DD/SA Health Plan y que no pueda ser solicitado electrónicamente a través del portal AlphaMCS Provider Portal, por favor llame al 1-800-893-6246, ext. 1902, hay un administrador de cuidado le puede ayudar con su pregunta. Usted también puede completar un formulario de solicitud de servicios no prestados, disponible en nuestra página web: Non-Covered Services Request Form, www.vayahealth.com. Si Vaya decide que el servicio solicitado para un niño elegible para Medicaid no cumple con los criterios de EPSDT, usted recibirá un aviso formal por escrito y un formulario de apelación con instrucciones. Vea la sección 11 de este manual para obtener más información sobre los derechos de apelación.

¿Qué otra directriz sigue Vaya?

Nuestro departamento de administración de utilización usa directrices para consultorio clínico, herramientas de apoyo de las decisiones clínicas (tales como el LOCUS©, CALOCUS©, CANS, ASAM, SIS® and NC-SNAP) y otros estándares clínicos para evaluar si el cuidado médico es efectivo y apropiado. Los proveedores usan directrices como mapa de navegación para el cuidado efectivo basado en la evidencia.

También le animamos a que use estas directrices para ayudarle a escoger sobre sus decisiones de tratamiento. Las directrices de consultorio están diseñadas para mejorar el cuidado médico al ayudarle a usted y a su proveedor a tomar buenas decisiones clínicas. Estas están basadas en investigaciones, publicadas por organizaciones reconocidas tales como The American Psychiatric Association, y han demostrado ayudar a las personas con sus problemas. Las directrices que usamos están aprobadas por un comité local de personas que reciben servicios, familiares, personal y profesionales clínicos. Para una lista completa del criterio de la administración de utilización, o para solicitar una copia de las directrices de nuestro consultorio clínico, llame al 1-800-849-6127 o visite nuestra página web www.vayahealth.com. Si usted siente que su doctor o proveedor no está siguiendo estas directrices, por favor





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llame a nuestra Línea de Acceso al Cuidado Médico al 1-800-849-6127 y déjenos saber sobre sus preocupaciones. Si usted no nos cuenta sus preocupaciones, no podemos mejorar el cuidado que usted recibe.

¿Qué es la autorización previa?

Medicaid requiere que nosotros revisemos y autoricemos algunos servicios antes de que estos puedan ser prestados. La autorización cubre las fechas y la cantidad de servicios proporcionados. La autorización previa se requiere normalmente para todos los servicios que el plan de salud de Vaya cubre, con las siguientes excepciones:

SERVICIOS BÁSICOS

Servicios básicos - visitas ambulatorias médicamente necesarias para adultos y niños que tienen Medicaid - no requieren aprobación previa a menos de que usted esté recibiendo otros servicios mejorados al mismo tiempo. Si usted recibe servicios no prestados por Medicaid, usted puede recibir hasta ocho visitas para adultos y 16 visitas para niños menores de 18 años, sin autorización previa.

SERVICIOS DE CRISIS Y EMERGENCIA

Vaya reembolsará a los proveedores por emergencias documentadas o servicios de crisis en cualquier momento sin necesidad de autorización previa o si el proveedor está inscrito en la red de Vaya. Los miembros con Medicaid que reciben servicios de crisis o emergencia estarán registrados con Vaya tan pronto como sea posible.

La fecha de registro se convertirá en la fecha en la que los servicios de crisis o emergencia fueron prestados. Las personas deben estar registradas en nuestro sistema antes de recibir servicios adicionales o que no son de emergencia.

Su proveedor debe saber cuáles servicios necesitan autorización previa, o usted puede llamar a la Línea de Acceso al Cuidado Médico de Vaya al 1-800-849-6127 para obtener más información.

Los proveedores solicitan servicios al completar un formulario de solicitud de autorización de. servicios (SAR por sus siglas en inglés) a través del portal electrónico del proveedor de Vaya, llamado AlphaMCS. Su proveedor es responsable de incluir la documentación para demostrar que el servicio es necesario para usted. Recuerde que es importante asistir a sus citas dentro del periodo de autorización. Una vez usted se pase las fechas de su autorización, necesitará obtener autorizaciones adicionales para los servicios de Vaya, aun si usted no utilizó todos los servicios que fueron autorizados.

¿Cuánto tiempo le toma a Vay a tomar una decisión sobre mi solicitud?

Tenemos 14 días calendario para tomar una decisión sobre las solicitudes a menos de que estas cumplan con los requisitos para ser aceleradas. Los criterios de revisión acelerada quieren decir que esperar 14 días podría poner en peligro su vida o salud o la capacidad de mantener, alcanzar u obtener su funcionamiento máximo. Si determinados que usted cumplió con el criterio de revisión acelerada, tomaremos una decisión sobre su solicitud de servicios y le enviaremos un aviso por escrito dentro de 72 horas. Si no estamos de acuerdo en que su solicitud sea acelerada, usted será notificado por escrito y puede presentar un reclamo. Si usted no está de acuerdo. Los períodos regulares y acelerados pueden ser extendido hasta 14 días calendario a su solicitud, o si Vaya determina que nosotros necesitamos información adicional y que la extensión será para su beneficio.


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Si un administrador de cuidado determina que el servicio requerido no cumple con los criterios, la solicitud será revisada por un psicólogo licenciado o un médico (evaluador de pares), quien tomará la decisión final. Solo los evaluadores pueden decidir si niegan, reducen o determinan un servicio que usted haya solicitado. En algunos casos, otros niveles o tipos de servicios pueden ser recomendados. Si Vaya decide negar, reducir o suspender un servicio solicitado para usted, le enviaremos a usted o a su guardián un aviso por escrito con instrucciones y un formulario para que llene una apelación. La sección 11 de este manual proporciona información detallada sobre como apelar. Nuestra meta es asegurar que la gente reciba el tipo y la cantidad adecuada de servicios en el momento indicado, utilizando el tratamiento más efectivo y eficiente posible.

¿Qué sucede si el servicio que necesito no está disponible?

Si usted tiene Medicaid, nosotros trataremos de encontrar un proveedor dentro de la red para su cuidado médico. Si no hay un proveedor dentro de la red, trabajaremos arduamente para encontrar un proveedor por fuera de ella. Es nuestro trabajo asegurar que los proveedores estén disponibles para usted. Solo lo pondremos en una lista de espera para obtener servicios si una de las siguientes cosas aplica: • Usted está pidiendo una vacante para la exención de innovación y no hay ninguna disponible (estas

vacantes se asignan por estado, y Vaya no controla el número de puestos disponibles) • El pedido de servicios excede los recursos disponibles (solo para los fondos de servicios no prestados por

Medicaid) • No hay un proveedor disponible para el servicio (por ejemplo, si todas las camas de pacientes residenciales

o pacientes hospitalizados están llenas) Vaya mantiene una lista de espera para los servicios residenciales y de hospitalización considerando la capacidad operativa o de servicios no prestados por Medicaid sujeta a las limitaciones de fondos y es notificada cuando los proveedores reportan vacantes o cuando los fondos para los servicios están disponibles. El equipo entonces identifica los potenciales candidatos de la lista de espera Los siguientes factores son considerados para cuando se seleccionan a las personas de la lista para los servicios:

• Servicio necesario

• Factores de riesgo como la salud y/o asuntos de seguridad

• Riesgo de hospitalización o un alto nivel de cuidado si la necesidad no se cubre

• Si los recursos identificados son adecuados para satisfacer sus necesidades

• Si otras fuentes de financiamiento están disponibles para satisfacer sus necesidades

• Cantidad de tiempo que ha estado esperando

• Para grupos, la compatibilidad con otras personas que reciben tratamiento. En algunos casos, las personas en ambientes residenciales tienen la opción de escoger a sus compañeros preferidos (servicios de adultos).

Se le dará entonces una lista de proveedores calificados y puede seleccionar de esa lista. Si la vacante está con un programa identificado, el programa recibe una lista de personas elegibles. El comité de admisiones de proveedores filtrará a los solicitantes y hará una selección basados en los factores identificados anteriormente. Las personas remitidas de un centro de desarrollo permanente, instalaciones estatales de salud mental o de uso de sustancias tendrá igual consideración para las remisiones comunitarias. Reincorporar a las personas nuevamente a la comunidad es una prioridad para Vaya.


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¿Cómo puede Vaya ayudarme en mi

camino hacia la sanación, la

recuperación y la esperanza? “La recuperación es un viaje de sanación y transformación que permite a una persona llevar una vida significativa en la comunidad de su elección al tiempo que se esfuerza para lograr su pleno potencial.” Declaración de consenso nacional sobre la recuperación de la salud mental

National Consensus Statement on Mental Health Recovery Vaya cree que todo el mundo es resiliente y que las personas se pueden recuperar del trauma. Todas las personas merecen experimentar una vida productiva y satisfactoria. Nosotros queremos ayudarle a identificar sus fortalezas y alcanzar sus metas. Podemos ayudarle a trabajar con su familia y su sistema de apoyo para participar completamente en la comunidad de su elección. CREEMOS QUE LA RECUPERACIÓN:

• Surge de la esperanza • Está basada en la persona • Ocurre a través de muchos caminos • Es holística • Recibe el apoyo mutuo y de aliados • Recibe el apoyo de relaciones y redes sociales • Está basada e influenciada culturalmente • Recibe apoyo al abordar el trauma • Involucra las fortalezas y la responsabilidad del individuo, la familia y la comunidad • Se basa en el respeto

El camino hacia la recuperación de cada persona es único. A través del proceso de recuperación, las personas que experimentan trastorno psiquiátrico o uso de sustancias están empoderadas para entender quiénes son como persona integral- no su diagnóstico- es fundamental para sus vidas. Vaya se esfuerza por apoyarle en su camino hacia la recuperación al involucrarse en la colaboración comunitaria y la promoción de servicios que mejoran la salud y el bienestar de aquellos a quienes servimos. Nuestra esperanza es que estos programas ayudan a lograr sus metas de recuperación y empoderamiento para vivir de manera saludable, segura y significativa. Las personas que están bien informadas sobre sus enfermedades son capaces de manejarlas mejor y lograr sus resultados deseados. Nuestras iniciativas de educación comunitaria proporcionan información útil para las personas sobre su diagnóstico, opciones de tratamiento y optimización de los beneficios del tratamiento.


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Para solicitar información sobre las iniciativas de educación comunitaria, incluyendo los programas preventivos de salud, llame a la Línea de Acceso al Cuidado Médico al 1-800-849-6127. La información abajo en la siguiente página enumera algunos de nuestros equipos y programas que involucran y apoyan a la comunidad a través de promoción comunitaria, educación, capacitación y ayuda técnica. Para más información sobre estos programas, por favor visite nuestra página web www.vayahealth.com.

Entrenamiento para el equipo de intervención de crisis

El entrenamiento del equipo de intervención de crisis (CIT por sus siglas en inglés) le brinda a los oficiales de policía y primeros auxilios, tales como los bomberos y rescatistas, el conocimiento avanzado y las habilidades que ellos necesitan para ayudar en situaciones de crisis que involucren personas con enfermedad mental, uso de sustancias o discapacidad intelectual o del desarrollo. Estos equipos son cruciales para reducir el número de arrestos, conectar a las personas con importantes servicios de salud y ayudar a prevenir lesiones a todos aquellos involucrados en la situación. Esto incluye a los oficiales de policía, primeros auxilios y personas que están experimentando una crisis. A la fecha, Vaya ha entrenado a más de 1,000 oficiales, primeros auxilios y otros profesionales relacionados en CIT a través del oeste de Carolina del Norte.

Equipo especializado en salud mental de adultos y a nivel Geriátrico (Equipo Gero)

El equipo especializado en salud mental de adultos y a nivel geriátrico (Equipo Gero) es un programa financiado por el estado que incluye enfermeros profesionales, médicos clínicos y profesionales calificados de la salud mental que prestan sus servicios en los 23 condados en donde se encuentra Vaya. El equipo brinda educación y asesoría a los familiares, cuidadores y al personal de los establecimientos de cuidado prolongado de las personas de 60 o más años con enfermedad mental o que están atravesando desafíos emocionales o del comportamiento, al igual que a las personas menores de 60 años que están experimentando una aparición temprana de la demencia o de otras enfermedades de tipo geriátrico.

Programas de asistencia para vivienda

Nosotros creemos que tener un lugar seguro y estable para vivir es una parte integral para el bienestar y la recuperación. Nuestro Equipo de Asistencia de Vivienda se enfoca en mejorarla calidad de vida para poblaciones con necesidades especiales haciendo énfasis en los siguientes determinantes sociales en el ámbito de la salud: estabilidad económica, vecindario y entorno construido. Esto lo logramos al:

• Colaborar entre socios a nivel federal, estatal y local • Explorar cómo los programas internos y externos pueden mejorar la salud de los miembros • Identificar y crear metas comunes, proyectos e iniciativas para potenciar los servicios y la asistencia • Equipar a los miembros con conocimiento y recursos disponibles para ampliar el impacto positivo que

mejore la salud en general

No hay un derecho a fondos de vivienda a través de Vaya, a parte de la iniciativa de transición a la vida en comunidad (TCLI por sus siglas en inglés). Este equipo de asistencia de vivienda trabaja con socios en la comunidad para proveer conocimiento, recursos y entrenamiento acerca de las opciones de vivienda y residencia. El equipo también dirige el programa de asistencia para vivienda permanente, el programa de



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servicios residenciales para miembros sin Medicaid, la subvención de asistencia para vivienda, el programa independencia, el programa de asistencia integrada para vivienda y el bono TCLI como parte del TCLI.

Equipo de relaciones de los usuarios

Nuestro equipo de relaciones de los usuarios sirve como el apoyo primario para el comité asesor del consumidor y la familia (CFAC por sus siglas en inglés). Este incluye a los especialistas en el apoyo de pares y compañeros familiares que sirven como mensajeros de esperanza al compartir sus propias experiencias con las necesidades de MH/IDD/SUD por sus siglas en inglés, y son influyentes para aumentar los resultados positivos de las personas que están en el camino de la recuperación. Los compañeros ofrecen bienestar y planeación para la crisis y ayudan a que los usuarios identifiquen herramientas y conexiones comunitarias que apoyan una recuperación exitosa. Los compañeros familiares coordinan actividades del sistema de cuidado, ayuda a que las familias naveguen el sistema de servicios, desarrollen y mantengan redes de apoyo familiar e individual, proporcionen apoyo individualizado para los miembros con necesidades no satisfechas identificadas y apoya a las familias para liderar el proceso de planeación del equipo del niño y la familia. Vaya ofrece un entrenamiento de 40 horas para los compañeros, el cual cumple con las directrices del currículo del programa certificado de apoyo especializado de pares de Carolina del Norte. Nuestros entrenadores han experimentado de primera mano el trabajar con o especialistas de apoyo de pares, obteniendo una perspectiva única para guiar a las personas a través de este curso de capacitación. Las actividades y discusiones proporcionan una perspectiva sobre lo que es el trabajar con compañeros/pares durante la recuperación. Los participantes también aprenden sobre las maneras de monitorear su propio bienestar para sostener su recuperación personal y apoyar a los demás es sus caminos de recuperación. La clase es interactiva y se anima a que los participantes compartan sus perspectivas durante el entrenamiento.

Iniciativa: Transiciones a la vida en comunidad

Una vivienda segura y estable promueve recuperación a largo plazo. En la zona Oeste de Carolina del Norte, Vaya dirige el programa de Transiciones a la Vida en Comunidad (TCLI por sus siglas en inglés), que ofrece a personas con enfermedades mentales seria la oportunidad de vivir en su propio hogar. TCLI permite que los individuos renten vivienda, aprendan habilidades diarias, participen en actividades comunitarias y desarrollen relaciones duraderas. Los participantes reciben servicios de salud conductual, asistencia laboral y ayuda en integrarse a la comunidad. A través de programas de habilidades laborales y empleo, las personas identifican sus intereses y se preparan para encontrar empleo en un lugar de trabajo competitivo. Esta iniciativa surge de un acuerdo de conciliación del 2012 entre el Estado de Carolina del Norte y el Departamento de Justicia de los Estados Unidos. La iniciativa se enfoca en seis áreas:

• En instalaciones y transición: Educación y planificación de alta para personas que viven en hogares de adultos y hospitales psiquiátricos estatales

• Variante: información sobre opciones de vivienda para personas con enfermedades mentales graves en riesgo de ingreso a un hogar de cuidado para adultos

• Vivienda: Vivienda de apoyo basada en la comunidad con asistencia para inquilinos

• Empleo respaldado: asistencia en la preparación, identificación y mantenimiento de empleo remunerado y competitivo junto a personas sin discapacidades.


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• Tratamiento comunitario asertivo: tratamiento intensivo basado en la comunidad para la salud del comportamiento

• Gestión de calidad: uso de datos para medir el progreso y los resultados


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¿Cuáles son mis derechos y

responsabilidades?

La protección es un componente crucial de nuestro sistema de entrega de servicios. Por ley, se le garantizan ciertos derechos. Los proveedores de la red de Vaya deben respetar sus derechos en todo momento, brindar educación continua con respecto a sus derechos y apoyarlo por completo en el ejercicio de sus derechos.

Los derechos mencionados en este manual se basan en N.C.G.C Capítulo 122C, artículo 3, al igual que en las secciones del código administrativo de Carolina del Norte y otras leyes, normas y regulaciones federales y estatales. Si está preocupado sobre sus derechos, debe comunicarse con el comité de derechos humanos de Vaya o presentar una queja formal llamando la línea de acceso al cuidado médico al 1-800-849-6127. Si prefiere contactar a alguien diferente a Vaya, por favor llame al centro de servicio al cliente DHHS al 1-800-662-7030.

Usted también puede reportar de manera anónima, llamando a la línea directa de cumplimiento de Vaya al 1-866-916-4255. Este número es monitoreado por una tercera parte, y su llamada puede ser completamente anónima si así lo prefiere. Usted también puede presentar un reporte en nuestro portal de cumplimiento EthicsPoint, el cual está disponible en www.vayahealth.ethicspoint.com.

Vaya sigue la visión del 2001 del plan estatal de Carolina del Norte, llamada “Blueprint for Change” (Plan de acción para el cambio). Ese plan establece que las personas con necesidades de servicios de salud mental, uso de sustancias o IDD deben tener:

• Algo significativo que decir en el diseño y planificación del sistema de servicios

• Información acerca de los servicios y de cómo acceder a ellos

• Acceso sencillo e inmediato a los servicios apropiados

• Servicios para prevenir y resolver una crisis

• Satisfacción con la calidad y cantidad de servicios

• La oportunidad de comunicar quejas

• Un sistema de mediación y resolución ordenado, justo y oportuno

• Oportunidades educativas y de empleo

• Condiciones de vida seguras y humanas en comunidades de su elección

• Intervención reducida del sistema de justicia penal • Oportunidades para participar en la vida comunitaria y tomar decisiones

Como miembro de nuestro plan de salud, usted tiene los siguientes derechos:

• El derecho a la confidencialidad y la privacidad • El derecho a ser tratado con respeto y reconocimiento de su dignidad • El derecho a la atención humanitaria y a la libertad del abuso mental y físico, la explotación y el abandono • El derecho a vivir lo más normalmente posible mientras recibe atención y tratamiento • El derecho a quedar libre de las indagaciones injustificadas de su persona o del secuestro de sus bienes



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• El derecho a quedar libre de medicamentos innecesarios o excesivos, los que no se usarán como castigo, disciplina o conveniencia del personal, y los que se administrarán de acuerdo con los estándares médicos aceptados, y solo tras la indicación de un médico o de otro profesional médico, tal como se documenta en su registro médico

• El derecho a quedar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento usado como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia

• Para afiliados que viven en Casa de Cuidado para Adultos Mayores, el derecho a reportar cualquier violación de sus derechos a la autoridad regulatoria apropiada, como se describe en N.C.G.S. § 131D-21

• El derecho a no sufrir ningún tipo de discriminación que las leyes, normas y reglamentos federales y estatales prohíben

• El derecho a la libertad de expresión y a la libertad de profesar cualquier religión • El derecho a ejercer los mismos derechos civiles que cualquier otro ciudadano, incluyendo el derecho a

votar, casarse, divorciarse, hacer un testamento, y comprar, vender y poseer bienes a su nombre; a menos de que usted haya sido juzgado como incapacitado para hacerlo

• El derecho a no ser sometido a la amenaza de la suspensión injustificada o la expulsión del tratamiento • El derecho a aceptar o rechazar el tratamiento, excepto en caso de emergencia médica o confinamiento

involuntario • El derecho a recibir tratamiento en el ambiente más natural, más adecuado para la edad y menos

restringido posible • El derecho a participar con sus proveedores de tratamiento en la toma de decisiones sobre el cuidado

médico • El derecho a participar en el desarrollo y la revisión periódica de su plan de tratamiento o habilitación

centrado en la persona que se desarrolla de acuerdo con las necesidades, las fortalezas y las preferencias individuales

• El derecho a tener un plan de tratamiento o habilitación individualizado implementado dentro de los treinta (30) días de admisión en cualquier establecimiento de hospitalización o residencial

• El derecho a hacer preguntas a Vaya o a sus proveedores de tratamiento en cualquier punto en el proceso y a recibir información exacta

• El derecho a participar en una conversación abierta con sus proveedores de tratamiento acerca de las opciones y las alternativas de tratamiento necesarias para el diagnóstico o la condición relevante, sin importar las limitaciones de beneficios de la cobertura

• El derecho a ser informado con anticipación acerca de los beneficios o los riesgos de las opciones de tratamiento, y a una segunda opción sin costo alguno para usted

• El derecho a decidir entre opciones de tratamiento relevantes y a expresar preferencias sobre las futuras decisiones de tratamiento, sin importar las limitaciones de beneficios de la cobertura

• El derecho a ser informado acerca del costo de los servicios en la primera visita, o durante la programación de la primera cita

• El derecho a que Vaya y los proveedores de tratamiento mantengan segura y confidencial la información médica de acuerdo con las leyes, las reglas y las reglamentaciones federales y estatales

• El derecho a solicitar y recibir una copia de sus registros médicos, sujeto al privilegio terapéutico, y a solicitar que sus registros médicos sean enmendados o corregidos

• El derecho a expresar queja(s) o a presentar un reclamo sobre Vaya o sobre el cuidado médico y el tratamiento que recibe de los proveedores

• El derecho a recibir notificaciones por escrito de parte de Vaya sobre las decisiones adversas en relación con las solicitudes de autorización previa

• El derecho a presentar una apelación a Vaya por el rechazo, la reducción, la suspensión o la finalización de un servicio, y de solicitar una audiencia estatal justa si está en desacuerdo con la decisión final de Vaya


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• El derecho a recibir servicios de interpretación o traducción y otras adaptaciones según sea necesario para la accesibilidad, sin cargo alguno

• El derecho a un listado actual de proveedores dentro de la red y acceso a una selección de proveedores de la red hasta el alcance posible o según lo exija la ley

• El derecho a recibir información sobre Vaya, nuestros proveedores y sus derechos y responsabilidades presentados de una manera adecuada para su capacidad de comprensión

• El derecho a recibir un aviso por escrito de parte de Vaya sobre cualquier "cambio significativo" al menos 30 días antes de la fecha de entrada en vigor del cambio. Este cambio requiere modificaciones del plan estatal de asistencia médica de Carolina del Norte, y de la exención 1915 (b)/(c)o del contrato de Vaya con DMA.

El derecho a recomendar cambios a las políticas y servicios de vaya. Si usted desea, puede contactar a nuestro departamento de servicio al cliente al 1-800-849-6127 o puede escribirnos a: Vaya Health, 200 Ridgefield Court, Suite 206, Asheville, NC 28806

¿Cuáles son mis responsabilidades?

• Suministrar toda la información (en la medida de lo posible) que Vaya y sus proveedores necesitan para brindarle la mejor atención posible

• Invitar a las personas que serán útiles y comprensivas a sus reuniones del equipo de tratamiento

• Cooperar con los proveedores de tratamiento y participar en el desarrollo de mutuo acuerdo sobre las metas del tratamiento en la medida de lo posible.

• Trabajar en los objetivos de su plan centrado en la persona, desarrollado de manera mutua, o en el plan de apoyo individua

• Seguir los planes y las instrucciones de cuidado acordados con sus proveedores de tratamiento

• Comunicarle a su proveedor de tratamiento, incluyendo al médico, el o la enfermera o el terapeuta, sobre cualquier cambio en su salud o afección

• Entender su propia afección o diagnóstico médico, en la medida de lo posible

• Hacer preguntas cuando no entienda su diagnóstico, las expectativas de tratamiento o el cuidado que está recibiendo

• Mantener y llegar puntualmente a las citas programadas

• Si no puede conservar una cita, cancelarla al menos con 24 horas de anticipación

• Cumplir con las obligaciones financieras considerando el acuerdo establecido con su proveedor

• Informar a su proveedor (y al personal de Vaya si se reúnen en persona) acerca de cualquier condición médica que sea contagiosa

• Tomar sus medicamentos como están recetados

• Comunicar a su proveedor o a otro médico si experimenta efectos secundarios desagradables debido a las medicinas, o si los medicamentos no parecen estar ayudan

• Comunicar a su proveedor de tratamiento si no está de acuerdo con sus recomendaciones o si desea dar por finalizado el tratamiento

• Usar el departamento de emergencias del hospital solo para la atención de emergencia

• Ponerse en contacto con la línea gratuita de acceso al cuidado de Vaya si está en crisis y no puede comunicarse con su proveedor o si necesita acceso a servicios

• Solicitar un plan de alta, el cual usted pueda entender y seguir cuando deje un programa o un establecimiento

• Ser considerado y respetar los derechos y la propiedad de otros individuos y de Vaya y el personal del proveedor, incluyendo los derechos de privacidad de otros usuarios


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• Buscar servicios de apoyo adicionales en la comunidad

• Leer los avisos por escrito de Vaya (o pedir que se los lean), especialmente los avisos sobre los cambios en beneficios, servicios o proveedores

• Notificar al departamento de servicios sociales del condado (para aquellos inscritos en Medicaid), al proveedor o a la línea de acceso al cuidado médico de Vaya (para consumidores que no reciben servicios de Medicaid) inmediatamente sobre cualquier cambio en su información de contacto, incluyendo su dirección o número de teléfono

• Llevar siempre con usted su tarjeta de Medicaid o de otro seguro y no permitir que otras personas la usen o la pidan prestada

• Revisar cuidadosamente cualquier explicación de los beneficios para asegurarse de que los servicios facturados son correctos

• Pedir una copia de los documentos que se le pide firmar y mantenerlos en un lugar seguro

• No compartir registros médicos u otra información delicada con nadie, excepto con Vaya o con otro programa de seguro, o un médico, una agencia, una clínica, un hospital u otro proveedor de atención médica

• No pedirle al médico o a otro proveedor de cuidado médico tratamiento o atención que usted no necesite

• Rechazar obsequios o sobornos ofrecidos por su proveedor, e informar la oferta a Vaya

• Llamar a la línea directa gratuita confidencial para el cumplimiento si tiene inquietudes o sospechas sobre las prácticas de facturación de un proveedor u otro problema de cumplimiento

• Informar a Vaya sobre cualquier problema que experimente con los servicios, los proveedores de la red o el personal de Vaya

¿Qué es el consentimiento informado?

Usted tiene el derecho a ser informado con anticipación acerca de los posibles riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento, incluyendo el derecho a negarse a participar en estudios de investigación. Usted tiene el derecho de permitir o de negarse a cualquier tratamiento a menos que:

• Sea una situación de emergencia; o

• Usted no sea un paciente voluntario; o

• El tratamiento sea ordenado por un tribunal jurídico; o

• Usted sea menor de 18 años, no se haya emancipado y el guardián o custodio de su permiso.

¿Qué son mis derechos de privacidad?

La ley protege la confidencialidad de su información de salud personal. Excepto por lo permitido por la ley, sus registro y demás información sobre usted no serán divulgados por nosotros o por alguno de nuestros proveedores sin su autorización por escrito. Nos tomamos sus derechos de privacidad muy en serio. Tenemos disponibles sólidos dispositivos de seguridad administrativa, técnica y física para proteger su información. Todo nuestro personal recibe entrenamiento sobre la privacidad y la seguridad. Las provisiones de privacidad y seguridad están incluidas en los contratos con los proveedores de nuestra red. Incluido en su paquete de bienvenida se encuentra un aviso de prácticas de privacidad que explica cuando se nos permite compartir información sobre usted. El aviso de prácticas de privacidad también está disponible en nuestra página web. Si usted necesita otra copia, llame a la línea de acceso al cuidado médico de Vaya al 1-800-849-6127 y pida que le envíen una copia por correo.


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Usted debe ser consciente de que la información puede ser proporcionada sin su consentimiento para ayudar con el tratamiento y coordinación de cuidado, para operaciones de cuidado de la salud tales como pagos, cuidado de emergencia y para los oficiales de policía en cumplimiento de una orden de la corte. Las reglas especiales pueden aplicar si usted tiene un guardián legal nombrado, es un menor de edad, está recibiendo tratamiento por uso de sustancias o es diagnosticado con VIH/SIDA. Usted también tiene el derecho de solicitar y recibir una copia de su historia clínica a menos de que su proveedor, doctor o terapeuta determine que esto sería perjudicial para su bienestar físico o mental. Esto se denomina un privilegio terapéutico y esta descrito en N.C.G.S. § 122C-53(d). Si el doctor o terapeuta determina que esto sería perjudicial para su bienestar físico o mental, usted puede solicitar que la información sea enviada a un médico o profesional de su preferencia. El personal de Vaya y los contratistas no pueden enviar correos electrónicos a los usuarios sobre temas personales o de su salud a menos de que sea a través del uso de un correo seguro de un servicio como el de Zixmail. Si usted no tiene acceso a un correo electrónico seguro, le recomendamos que se comunique sobre su salid por escrito o frente a frente. Si usted tiene preguntas sobre su información de salud, envíe un correo electrónico al oficial de privacidad al correo [email protected]. Para solicitar una copia de su historial médico, envíe un correo electrónico a [email protected]. Usted también puede llamar a la línea de acceso al cuidado médico al 1-800-849-6127 y pedir hablar con el oficial de privacidad o el administrador de los expedientes de salud.

¿Puede un menor de edad estar de acuerdo con un tratamiento sin el

consentimiento de sus padres?

Bajo la ley de Carolina del Norte, un menor tiene el derecho a estar de acuerdo con algunos tratamientos sin el consentimiento de sus padres o guardianes, incluyendo:

• Tratamiento de enfermedades de transmisión sexual

• Embarazo

• Problemas de salud mental (trastornos emocionales)

• Uso de sustancias (drogas o alcohol)

¿Puedo suspender los servicios?

Sí. Usted puede recuperarse a tal punto que puede decidir que no necesita más de los servicios. Sin embargo, usted puede acceder al tratamiento en cualquier momento en que necesite los servicios otra vez. Usted es libre de parar o descontinuar los servicios en cualquier momento o rehusarse a recibir un tratamiento recomendado a menos de que la corte lo haya ordenado o que usted tenga un guardián legal que tome sus decisiones de cuidado médico.

¿Puedo ser asignado a un establecimiento o a un tratamiento de manera

involuntaria?

En Carolina del Norte, las personas con enfermedades mentales, problema de uso de sustancias y discapacidades intelectuales o del desarrollo pueden internarse de manera involuntaria en una institución si la corte encuentra que son peligrosas para ellas mismas o para los demás. Esto aplica tanto para adultos competentes como incompetentes.

mailto:[email protected]



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Los adultos competentes tienen la opción de buscar una admisión voluntaria. Animamos a nuestros miembros a buscar tratamiento voluntario cuando sientan señales, síntomas y miedo a perder el control. Si usted va a un establecimiento y el personal de ese lugar decide que no tiene un tratamiento para ayudarle o que no necesita un tratamiento, ellos no lo admitirán. Si usted es un paciente voluntario, debe ser dado de alta dentro de las 72 horas de su propia solicitud por escrito. Un adulto incompetente con enfermedad mental o problema de uso de sustancias tendrá un guardián oficial designado por la corte, quien actuará de acuerdo con sus deseos y buscará su admisión. Se les requerirá que den consentimiento a su tratamiento y recibirán avisos legales por usted. La asignación involuntaria puede suceder cuando un proveedor de tratamiento, oficial de policía, pariente, compañero de trabajo, vecino u otra persona vaya a un magistrado y firme una declaración juramentada de una lista de hechos para justificar que usted es peligroso para sí mismo o para otros. El magistrado o secretario de la Corte Superior emitiría entonces una orden para que usted sea examinado por un médico o psicólogo. Se emite una declaración jurada con hechos que demuestren que usted es inminentemente peligroso o que usted ya es peligroso para usted o para otros. El secretario o magistrado entonces emite una orden para que usted sea evaluado por un médico o psicólogo. El magistrado o secretario emite una orden de custodia a un oficial de policía local, quien lo ubica y transporta hasta donde un médico o psicólogo para una evaluación, usualmente en un departamento de urgencias de un hospital. Si usted va a un hospital por sí mismo y luce peligroso, un médico o psicólogo puede recomendar una asignación involuntaria aun si no se ha expedido una orden de custodia. Si el doctor o terapeuta determina que usted cumple con los criterios de internamiento, el oficial de policía lo lleva a una institución de internamiento, donde una segunda evaluación es llevada a cabo, si es posible, dentro de las siguientes 24 horas. Dentro de 10 días, una audiencia es llevada a cabo en la Corte Distrital. Si la corte encuentra evidencia clara, persuasiva y convincente de que usted cumple con los criterios de admisión de paciente hospitalizado, puede ordenar su admisión por hasta 90 días. Al final de estos 90 días, una audiencia puede ser realizada y una segunda orden de admisión puede ser emitida para un periodo adicional de hasta 180 días. Las audiencias de repetición pueden ser realizadas a final de esta segunda admisión y anualmente desde entonces. La admisión involuntaria toma el control de sus manos e interrumpe por completo el flujo de su vida. Si usted ha sido admitido involuntariamente a cuidado de paciente de hospital en el pasado y ha perdido un arriendo o trabajo, piense en buscar ayuda tan pronto sepa que algo está mal. Intente ir a un centro de cuidado integral o a un centro establecido para crisis. O llame a la línea de acceso al cuidado médico al 1-800-849-6127 y pida ayuda. La corte también tiene la opción de ordenar que una persona que cumple con los criterios para ser puesto bajo admisión como paciente ambulatorio, lo que requeriría que esta persona obtenga tratamiento de forma regular mientras vive en la comunidad. El compromiso para pacientes ambulatorios se puede pedir a las personas que se consideran enfermos mentales, capaces de sobrevivir de manera segura en la comunidad con la supervisión a disposición de familiares, amigos u otras personas, en necesidad de tratamiento con el fin de prevenir un mayor deterioro, y a quienes la enfermedad mental les limite o niega la habilidad de tomar decisiones informadas para buscar un tratamiento voluntario o el cumplimiento con el tratamiento recomendado. El incumplimiento de una orden de compromiso para pacientes ambulatorios


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puede dar lugar a una orden de la policía para llevar a la persona bajo custodia y presentarla en un centro médico para una evaluación. La corte también puede ordenar su ingreso involuntario o ambulatorio para el tratamiento de uso de sustancias si la persona es un abusador de sustancias y es peligroso para sí mismo o para otros. Para obtener más información acerca del compromiso para pacientes ambulatorios o el abuso de sustancias, por favor llame al 1-800-849-6127 y pida hablar con alguien del equipo de crisis.

¿Cuáles son mis derechos si soy admitido en un establecimiento de 24 horas?

Si usted entra a un establecimiento de tratamiento de 24 horas, el establecimiento debe proporcionarle una copia de las reglas de la misma y explicárselas a usted dentro de las siguientes 72 horas, o dentro de sus primeras tres visitas al programa. Estas reglas cubrirán la higiene, el cuidado de su ambiente de vivienda, sus fondos personales y el almacenamiento y protección de sus posesiones y ropa. Puede encontrar más información sobre este requisito en 10A NCAC 27F .0100 –.105. Las reglas de los derechos de los clientes para los servicios comunitarios de salud mental, uso de sustancias y discapacidad intelectual o del desarrollo se pueden encontrar en https://www2.ncdhhs.gov/info/olm/manuals.

¿Hay algún derecho que me proteja si voy a la cárcel?

Las instituciones correccionales de Carolina del Norte deben tener un plan médico que incluya políticas de exámenes de salud de los reclusos luego de su admisión, así como de administración, dispensa y control de fármacos con y sin receta médica. Las cárceles deben proveer conferencias con personal médico calificado y privacidad durante los exámenes. Usted estará bajo observación dos veces por hora o cuatro veces por hora si tiene algún registro de intentos de suicidio o si está exhibiendo un comportamiento errático.

¿Puedo obtener un permiso para llevar un arma de fuego oculta?

Las personas que solicitan un permiso para llevar un arma en Carolina del Norte deben dar su consentimiento para que los detalles de la salud mental y tratamiento de uso de sustancias y hospitalizaciones sean entregados a las autoridades. Bajo la ley federal y estatal, las personas con historial de uso de sustancias, el ingreso involuntario o ciertos antecedentes penales se les puede negar el derecho a comprar un arma de fuego o llevar un arma oculta.

¿Pierdo mis derechos si tengo un guardián?

Las personas que no tienen la capacidad de tomar decisiones importantes y comunicarlas, en relación a sus asuntos personales y financieros pueden ser declarados incompetentes por una corte y se les puede asignar un guardián para ayudarles a ejercer sus derechos. Si usted ha sido declarado incompetente, su guardián es escogido legalmente por la corte para servirle como su defensor y quien toma sus decisiones. Sin embargo, su guardián debe darle la oportunidad de hacer parte tanto como sea posible en todas las decisiones que afectan su vida. Las personas que son declaradas incompetentes y a quienes se les asigna un guardián, conservan todos sus derechos legales y civiles, excepto aquellos derechos otorgados al guardián por la corte. Usted debe leer la orden de guardia con mucho cuidado. Muchas veces esta incluye un lenguaje que reserva algunos de sus derechos, tales como el derecho a asociarse con sus amigos, tomar decisiones sobre dónde vivir o tomar decisiones sobre cuidado médico

https://www2.ncdhhs.gov/info/olm/manuals


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¿Puedo tener la restauración de mi competencia?

Si usted ha sido declarado incompetente, puede hacer que su tutoría se revoque y posiblemente que se le devuelva su competencia. Usted, el tutor o cualquier otra persona interesada puede solicitar al secretario del Juzgado Superior que se vuelva a abrir el caso.

La solicitud se inicia presentando una moción o petición escrita con el secretario en el condado en donde la tutoría se lleva a cabo. Para recuperar la competencia, usted debe probar que es capaz de manejar sus propios asuntos y de tomar y comunicar decisiones importantes. Si se le devuelve la competencia, el custodio queda despedido. La restauración parcial de algunos derechos es también una opción. Para obtener más información sobre la tutoría, por favor contacte a su departamento local de servicios sociales (DSS por sus siglas en inglés.

¿Tengo derecho a planear sobre mi cuidado médico por adelantado?

Se le anima a que tenga instrucciones que se pueden usar para su tratamiento de salud mental, uso de sustancias o discapacidad intelectual o del desarrollo antes de que llegue a estar incapacitado de tomar ciertas decisiones. Los formularios usados para esto son llamados directivas avanzadas. La secretaria de estado de Carolina del Norte proporciona formularios que usted puede usar para crear directivas avanzadas que cumplen con los requisitos de la ley estatal: https://www.sosnc.gov/forms/by_title/_advance_healthcare_directives.

Sin embargo, no se le solicita que use estos formularios y la ley de Carolina del Norte permite el uso de otros formularios que cumplen con ciertos requisitos. Si usted prepara su propia directiva avanzada, debe ser muy cuidadoso y asegurarse de que sea consistente con la ley de Carolina del Norte. Si usted quiere usar cualquiera de los formularios de la secretaria de estado de Carolina del Norte, debe completar el formulario, firmarlo y tener su firma testificada por dos testigos y un notario público. Siga las instrucciones con mucho cuidado sobre cuáles son las elecciones en las cuales debe poner sus iniciales. No firme el formulario hasta que dos testigos y un notario público estén presentes para verlo firmar.

Todos los documentos mencionados en esta sección deben ser escritos y firmados por usted mientras tiene la capacidad de entender su condición y elecciones de tratamiento, y mientras puede hacer conocer sus deseos. Guarde una copia en un lugar seguro y entregue copias a su agente de cuidado de la salud, a cualquier sustituto, a su familia, al equipo de tratamiento, al doctor y al hospital en donde posiblemente reciba tratamiento. Usted puede también hacer arreglos para tener cualquiera de estas directivas avanzadas completas en el registro directivo de cuidado de la salud avanzado de Carolina del Norte, el cual es mantenido por la secretaría de estado de Carolina del Norte en la página web:www.sosnc.gov/ahcdr.. Hay una tarifa de $10 para registrarse en una directiva avanzada. Esto incluye el registro, un formulario de revocación, una tarjeta de registro y una clave. Usted tiene el derecho a presentar una queja con la división de regulación de servicio de salud de Carolina del Norte o con Vaya si usted cree que las leyes que gobiernan esa directiva avanzada no se han seguido correctamente. Aun si usted no desea presentar estos formularios como documentos legales, las preguntas en estos formularios le ayudarán a planear para una crisis y a pensar sobre qué tipo de tratamiento le gustaría a usted tener. Nuestro departamento de servicio al cliente puede prestarle ayuda con preguntas relacionadas a las directivas avanzadas. Llame al 1-800-849-6127 para pedir ayuda.

https://www.sosnc.gov/forms/by_title/_advance_healthcare_directives

http://www.sosnc.gov/ahcdr


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Hay tres tipos de instrucción anticipada sobre atención médica en Carolina del Norte que le permiten hacer conocer sus deseos en caso de que usted sea incapaz de tomar decisiones por sí mismo: (1) poder notarial de atención médica, (2) instrucción anticipada sobre atención médica psiquiátricas (también conocida como la instrucción anticipada sobre atención médica para la salud mental) y (3) instrucción anticipada sobre atención médica para muerte natural (también conocida como testamento en vida). ¿QUE ES UN PODER NOTARIAL DE ATENCIÓN MÉDICA? Este documento le da a la persona que usted designe como su agente de cuidado de la salud amplio poder para tomar decisiones en relación con su cuidado médico para cuando usted no pueda tomar la decisión por sí mismo o cuando no pueda comunicarle su decisión a los demás. Usted debe discutir sus deseos en relación con las medidas para prolongar la vida, tratamiento de salud mental y otras decisiones de cuidado médico con su agente de cuidado de la salud. Excepto en la medida en que usted exprese limitaciones específicas o restricciones en este formulario, su agente de cuidado médico puede tomar cualquier decisión que usted podría tomar por sí mismo. ¿QUÉ ES UNA INSTRUCCIÓN ANTICIPADA SOBRE ATENCIÓN MÉDICA PSIQUIÁTRICA? La instrucción anticipada sobre atención médica psiquiátrica (PAD por sus siglas en inglés), también llamada instrucción anticipada sobre atención médica para salud mental es un documento legal que guarda sus instrucciones para el tratamiento de salud mental si usted no puede comunicar sus decisiones o tomarlas de manera voluntaria por sí mismo. Las instrucciones pueden incluir declaraciones como: • Lo que piensa que lo calma • Cómo se siente sobre el aislamiento o la terapia electroconvulsiva • A quién contactar en el evento de una crisis mental • Qué medicinas no quiere tomar • Qué doctor quiere usted que esté a cargo de su tratamiento

Hay decisiones que usted puede tomar con anticipación a cualquier situación en la cual usted es incapaz de comunicar sus deseos sobre el cuidado médico y proporcionar instrucciones específicas a seguir por un médico o psicólogo. Las instrucciones que usted incluya en el PAD (por sus siglas en inglés) serán seguidas si un médico o psicólogo elegible determina que usted es incapaz de tomar y comunicar decisiones sobre el tratamiento. Sus instrucciones pueden ser anuladas si usted está siendo retenido de acuerdo con el derecho civil. ¿QUE ES UN TESTAMENTO EN VIDA?

Un testamento en vida es un documento notariado que le dice a los demás que usted quiere morir de una muerte natural si usted está enfermo con algo incurable y no puede recibir nutrición o respirar por sí mismo. Usted puede usar el formulario del testamento en vida para dejarle instrucciones futuras a su proveedor de salud de mantener o retirar las medidas para prolongar la vida en ciertas situaciones. Un testamento en vida entra en efecto cuando usted es incapaz de compartir lo que quiere que suceda en relación con su cuidado médico o cuando usted está en un estado vegetativo persistente. Usted debe hablar con su doctor sobre lo que estos términos significan. El testamento en vida afirma que elecciones habría usted tomado por sí mismo si fuera capaz de comunicarse. Hable con sus familiares, amigos y demás, en quienes usted pueda confiar sus elecciones.

¿PUEDO REVOCAR UNA INSTRUCCIÓN ANTICIPADA?

Sí. Usted puede cancelar o cambiar sus instrucciones anticipadas sobre atención médica en cualquier momento si no se le ha determinado como incapacitado para hacerlo. Es importante que sepa que usted no


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puede revocar una instrucción anticipada después de que un médico u otro proveedor de tratamiento de salud mental lo ha encontrado incompetente.

Si usted revoca su instrucción anticipada, puede informarle a quien tenga copias de su documento sobre el cambio. Una revocación es efectiva cuando se le comunica a su médico tratante o a otro proveedor. Hay un formulario de revocación disponible en la página web de la secretaría de estado de Carolina del Norte, el cual usted puede usar.


SECCIÓN 11

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¿Cómo presento una queja o

apelación?

Queremos que entienda sus derechos de presentar quejas y de solicitar apelaciones. Los beneficiarios de Medicaid tienen un derecho constitucional al debido proceso. El debido proceso quiere decir que usted está autorizado a recibir un aviso por escrito y a que se le dé una oportunidad de ser escuchado. Nuestro sistema de apelación de Medicaid está basado en el derecho fundamental al debido proceso. Lea esta sección cuidadosamente. Recuerde que es importante que siga exactamente todos los procedimientos que se le informan en los avisos y las cartas emitidas por Vaya, incluyendo las fechas límite de Vaya para solicitar apelaciones.

¿Qué es una queja?

Una queja es un reclamo o una inquietud sobre cualquier asunto aparte de una decisión de rechazar, reducir, finalizar o suspender sus servicios (las cuales se llaman “determinación adversa de beneficios”). Las quejas pueden incluir inquietudes sobre:

• Salud y seguridad

• Calidad de cuidado del proveedor • Personal proveedor que no mantiene una cita

• Falta de respeto de parte de Vaya o del personal proveedor • No recibir ayuda de alguien que habla su idioma

• Falta de servicios de cuidado donde usted vive

• Desear más o diferentes servicios a los que se permiten bajo el plan de beneficios

¿Cómo presento una queja?

Usted tiene el derecho a presentar una queja con Vaya de manera verbal o escrita. Usted puede presentar una queja de las siguientes formas:

POR TELÉFONO: 1-800-849-6127

POR CORREO: Vaya Health Departamento de servicio al cliente Attn: Quejas y reclamos P.O. Box 1049 Waynesville, NC 28786

POR CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]

EN LÍNEA: www.vayahealth.ethicspoint.com: Este sitio web le permite presentar una queja de manera anónima, si así lo desea.




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Si desea conversar acerca de su inquietud de manera informal antes de presentar una queja, puede ponerse en contacto con la línea de acceso al cuidado médico de Vaya al1-800-849-6127 y pedir hablar con un especialista en quejas y reclamos. También puede compartir sus inquietudes con su coordinador de cuidado o con alguna otra persona que trabaje con usted (si se siente cómodo conversando acerca de sus inquietudes con esa persona). Si necesita asistencia para presentar una queja, los representantes de servicios al cliente de Vaya se asegurarán de que usted obtenga ayuda. Familiares, amigos, defensores, y/o su abogado también pueden ayudarle a presentar una queja formal.

¿Qué sucede después de que presento una queja formal?

Cuando usted llame a reportar una queja o reclamación, el personal de Vaya lo registrará por escrito. Nosotros le enviaremos un aviso por escrito de recibido de su queja dentro de los cinco días calendario, a partir de la fecha en que su queja es registrada. Cuando Vaya recibe su queja, la asigna al departamento que mejor pueda responder a sus inquietudes. Si su queja se refiere a temas graves de salud y seguridad, le notificaremos a nuestro Director médico y tomaremos acción inmediata, si es necesario. En caso de que un proveedor de la red de Vaya esté implicado en su queja, intentaremos resolver su reclamación directamente con el proveedor. No obstante, no es necesario que usted primero use el proceso de quejas del proveedor del servicio antes de contactar a Vaya.

Para resolver sus inquietudes, alguien del personal de Vaya se comunicará con usted y con los otros implicados en la queja para ayudar a resolver sus inquietudes. Esto puede incluir:

• Hablar con usted o con su representante legal (LRP por sus siglas en inglés), si corresponde; • Hablar con su proveedor o con las otras personas implicadas en la situación; • Consultar con expertos de Vaya, tales como el oficial médico jefe o asesor jurídico y/o • Revisar su historial médico para obtener información relacionada con su queja.

¿Cuándo se resolverá mi queja?

Haremos todo lo posible para resolver su queja dentro de los 30 días a partir de la recepción de la misma. Bajo la ley federal, tenemos hasta 90 días para la resolución de la queja, y ese periodo de tiempo puede extenderse por otros 14 días si usted solicita una extensión o si nosotros creemos que se justifica hacerlo y se documenta la razón de dicha extensión. Una vez resuelta su queja, le enviaremos por correo una notificación por escrito usando correo rastreable, explicando nuestros hallazgos. La notificación especificará si su queja es remitida a otra agencia, como a la división estatal de regulaciones de servicio de salud (si un establecimiento de atención licenciado está implicado). Usted no puede apelar la resolución de la queja.

¿Qué tipo de decisiones de Medicaid puedo apelar?

Usted puede apelar cualquier “determinación adversa de beneficios” de Medicaid que haya sido emitida por Vaya. Una determinación adversa de beneficios ocurre si Vaya: • Le niega o aprueba parcialmente una solicitud de servicios para usted, • Reduce, suspende o da por concluida la autorización de un servicio de Medicaid que usted está

actualmente autorizado a recibir; • Niega el pago de sus servicios autorizados de Medicaid; • No asegura que usted reciba los servicios de Medicaid de manera oportuna;


SECCIÓN 11

• No cumple con los plazos de quejas y apelaciones detallados en esta sección; o • No le permite obtener servicios de Medicaid por fuera de la red, pero solo si usted vive en un área rural y

no hay proveedores de la red de Vaya disponibles para brindarle los servicios.

Niega su solicitud disputando una responsabilidad financiera, incluyendo la distribución de costos, los copagos, los recargos, los deducibles, coaseguradoras y otras responsabilidades financieras del afiliado. Si recibe una notificación por cualquiera de estas determinaciones, usted puede apelar. En caso de que la decisión modifique una autorización existente, nosotros debemos notificarle con al menos 10 días de anticipación a la fecha de vigencia del cambio. Si la misma se refiera a una nueva autorización (aun cuando fuera una autorización para continuar un servicio que está recibiendo actualmente), no estamos obligados a proporcionarle un aviso con anterioridad. La notificación incluirá un formulario de petición e instrucciones para presentar a Vaya la petición de reconsideración y todas las apelaciones subsiguientes. Es muy importante que siga exactamente todos los procedimientos y las fechas señaladas en el aviso. Su primer paso es solicitar una revisión de reconsideración de la decisión de Vaya. Usted debe pasar por el proceso de reconsideración de Vaya antes de presentar una apelación en la oficina de audiencias administrativas (OAH por sus siglas en inglés). Vaya no tomará represalias en contra suya de ninguna manera si usted presenta una apelación.

¿Cómo presento una solicitud para reconsideración de una determinación

adversa de los beneficios de Medicaid?

Para solicitar una reconsideración de la determinación adversa de los beneficios de Medicaid, usted debe completar y regresar el formulario de solicitud de reconsideración de Vaya incluido con el aviso, de cualquiera de las siguientes maneras:

POR FAX: 1-877-260-6517

POR CORREO: Vaya Health Attn: Appeals Coordinator P.O. Box 247 Waynesville, NC 28786


EN PERSONA: En cualquiera de las oficinas regionales de Vaya que encuentra enumeradas en este manual

Usted también puede solicitar la reconsideración de manera verbal, llamando al 1-800-893-6246, ext. 1400. Por favor tenga en cuenta que, si usted solicita una reconsideración de esta manera, Vaya debe recibir una solicitud de reconsideración firmada dentro de los siguientes 60 días de la fecha de aviso que usted recibió de parte de Vaya.



SECCIÓN 11

¿Cuánto tiempo tengo para presentar una solicitud de reconsideración?

Vaya debe recibir su solicitud de reconsideración firmada dentro los 60 días de la fecha de notificación. Nosotros le enviaremos una constancia por escrito dentro de un día laboral de haberlo recibido. Si usted ha enviado la solicitud y no ha recibido nuestra constancia por escrito, llámenos y déjenos saber sobre esta situación. Vaya no aceptará ni procesará solicitudes de reconsideración que se presenten fuera de la fecha límite.

¿Puedo obtener ayuda para presentar mi apelación de Medicaid?

Sí. Nosotros debemos proporcionarle ayuda razonable para que complete los formularios y tome otros pasos relacionados con el proceso de quejas y apelación. Esto incluye, pero no está limitado a, proveer ayudas adicionales y servicios bajo solicitud, tales como servicios de interpretación y capacidad TTY/TTD (Servicio de teléfono de texto/ teléfono para sordomudos por sus siglas en inglés). Su proveedor, un familiar o un amigo también puede ayudarlo a presentar el formulario, acompañado de su consentimiento por escrito. Para obtener ayuda con su apelación, llame al equipo de Quejas de Miembros al 1-800-893-6246, int. 1400. Usted también puede llamar a la línea de acceso al cuidado médico de Vaya al 1-800-849-6127.

¿Puedo obtener una copia de mi expediente y enviar más información durante la

apelación?

Sí. Si usted quiere una copia gratuita del expediente de su caso, por favor llame al equipo de quejas de miembros al 1-800-893-6246, int. 1400. Por favor, déjenos saber lo más pronto posible si quiere una copia. El expediente incluirá todos los registros considerados por Vaya en conexión con la decisión, incluyendo los documentos presentados por su proveedor. Usted también puede enviar información nueva en cualquier momento durante el proceso de apelación. Esto puede incluir información nueva de parte de su médico, como por ejemplo evaluaciones actualizadas. Le recomendamos que guarde buen registro de su correspondencia por escrito con Vaya, sus proveedores o DMA. También le recomendamos que lleve un registro de sus conversaciones telefónicas con Vaya o sus proveedores. Siempre escriba: • La fecha y el número al que llamo • El nombre de la persona con la que hablo • Una nota sobre el tema de la llamada • Para cuando espera una respuesta y de parte de quien, o el nombre y el número de otra persona para su

contacto

¿Cómo pido que mi apelación sea acelerada?

Usted o su proveedor pueden solicitar una revisión de reconsideración acelerada si el periodo de tiempo de 30 días pone en peligro su salud y seguridad. Usted puede hacer esta solicitud de manera verbal o por escrito. Si usted hace una solicitud verbal, no tiene que seguirla con una solicitud por escrito (a diferencia de la solicitud concreta de reconsideración). Le dejaremos saber a usted o a su proveedor por teléfono si estamos de acuerdo en que su reconsideración sea acelerada.


SECCIÓN 11

SI no estamos de acuerdo en que su solicitud sea acelerada, usted será notificado por escrito y puede presentar una queja formal si no está de acuerdo con esto. Si acordamos en que su solicitud debe ser acelerada, completamos la revisión dentro de las 72 horas siguientes de la solicitud y le dejaremos saber a usted o a su proveedor por teléfono. Le enviaremos una decisión por escrito a más tardar tres días después de esto. El periodo de tiempo de aceleración puede extenderse hasta 14 días a su solicitud si Vaya determina que necesitamos información adicional y que la extensión es para su beneficio. Si extendemos el periodo de aceleración a 14 días, le notificaremos por escrito dentro de los tres días hábiles de esa determinación.

¿Mis servicios continuarán durante la apelación?

Si aprobamos algunos servicios, pero rechazamos otros, usted puede recibir los servicios que aprobamos mientras apela por los servicios que fueron rechazados. Usted también puede hacer una nueva solicitud de diferentes servicios mientras su apelación está pendiente. Los servicios que fueron negados continuarán durante la apelación solo si usted solicita una reconsideración de manera oportuna y pide la continuidad de los beneficios dentro de los 10 días calendario de la fecha de aviso de determinación adversa de beneficios y el periodo cubierto por la autorización original no se ha vencido. Si los servicios son continuos bajo estas condiciones, entonces continuarán hasta que alguna de las siguientes cosas suceda: 1. Usted retira su solicitud de reconsideración o de audiencia estatal justa; 2. Usted no cumple con la solicitud de una audiencia estatal justa y la continuación de beneficios dentro de

los 10 días calendario después de que Vaya le notifica de la decisión sobre su solicitud de reconsideración. 3. La oficina de audiencias administrativa emite una decisión desfavorable para usted. Si los servicios continúan y la decisión de Vaya es ratificada, nosotros tenemos el derecho de recuperar el costo de los servicios facilitados para usted durante el proceso de reconsideración y apelación. Podemos recuperar los costos de parte suya, su esposo/a o sus padres (si usted es menor de 18 años).

¿Quién revisa mi solicitud de reconsideración?

Una revisión de reconsideración es una revisión imparcial de la decisión de Vaya de reducir, suspender, finalizar o rechazar sus servicios de Medicaid o los servicios no prestados por Medicaid. Su solicitud será revisada por un profesional médico con experiencia clínica adecuada en el tratamiento de su condición o trastorno que no haya hecho parte de la decisión original.

¿Cuándo recibiré una decisión en relación con mi solicitud?

Vaya tiene 30 días calendario para tomar una decisión de reconsideración (este tiempo es llamado notificación de resolución adversa) sobre sus servicios de Medicaid. Este periodo se puede extender hasta 14 días si usted así lo solicita, o si nosotros determinamos que necesitamos información adicional y que la extensión le será favorable. Si extendemos la resolución de la apelación estándar a 14 días, le notificaremos por escrito dentro de los tres días hábiles de la determinación.


SECCIÓN 11

¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la decisión de la revisión de

reconsideración?

Si usted no está de acuerdo con la decisión de reconsideración de Vaya sobre los servicios de Medicaid, usted puede presentar una apelación en la oficina de audiencias administrativas de Carolina del Norte (OAH por sus siglas en inglés) para solicitar una audiencia estatal justa. Usted debe presentar su apelación ante la OAH dentro de los 120 días de la fecha del aviso de la decisión de reconsideración de Vaya. Las apelaciones de audición estatal justa son escuchadas por un juez de derecho administrativo en la oficina de audiencias administrativas (OAH). Para solicitar una audiencia estatal justa, usted debe presentar un formulario de apelación diligenciado a la secretaría de la oficina de audición administrativa, a la dirección, número de fax o dirección de correo electrónico indicada en el formulario. Su proveedor, un familiar o un amigo puede ayudarle a presentar el formulario con su autorización por escrito. El no cumplimiento de esto dentro de los 120 días o el no seguir las instrucciones puede causar que su apelación sea rechazada.

Si usted llega a perder el formulario de apelación que se incluyó con la decisión, puede obtener otra copia llamando a Vaya al 1-800-893-6246, extensión 1400, o llamando a la oficina de audición administrativas (OAH) al 919-431-3000.

¿Qué sucede después de que presento una apelación de Medicaid con la OAH?

Después de presentar su apelación, la red de mediación de Carolina del Norte se pondrá en contacto con usted para discutir el caso y ofrecerle una oportunidad de mediación. Si usted acepta la mediación, debe completarla dentro de los 25 días siguientes a la fecha en que presentó su apelación. Si la mediación resuelve el caso, la audiencia será descartada y los servicios se proporcionarán como se encuentre especificado en el acuerdo de mediación. Si usted acepta la mediación y no se presenta, la OAH descartará su apelación y no procederá a una audiencia. Si usted rechaza la mediación, o si la acepta y esta no tiene éxito, su apelación procederá a una audiencia. Se le notificará por correo de la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. Usted puede representarse a sí mismo en el proceso de audiencia, contratar a un abogado o pedirle a un familiar, amigo u otra persona que hable en su nombre. Vaya le proporcionará todos los documentos que va a utilizar en la audiencia con aviso previo. Usted puede presentar evidencia nueva en la audiencia, aunque esto puede resultar en un retraso en su caso. En la audiencia, ambas partes pueden presentar pruebas del caso. Después de la audiencia, el juez de derecho administrativo tomará una decisión sobre su caso y le enviará una copia por escrito. La decisión debe ser emitida dentro de los 90 días a partir de la fecha en que usted presentó su solicitud de reconsideración a Vaya, esto no incluye el número de días que usted se tomó para presentar una audiencia estatal justa. Si usted está en desacuerdo con la decisión del juez, puede apelar su caso a la Corte Superior.

¿Puedo apelar una decisión en relación con los servicios no prestados por

Medicaid?

A diferencia de los servicios regulares de Medicaid, los servicios no prestados por Medicaid (financiados por el estado) no son un derecho constitucional, y por ello los derechos de apelación son diferentes. Usted puede solicitar una apelación si Vaya emite una decisión de negar, reducir, terminar o suspender un servicio financiado por el estado, a menos que la negación está basada en la falta de fondos para el servicio solicitado. Vaya no autorizará los servicios solicitados durante cualquier periodo de apelación.


SECCIÓN 11

¿Como se me notificara de la decisión de un servicio no prestado por Medicaid?

A Vaya se le requiere notificarle a usted por escrito dentro de un día hábil si tomamos la decisión de negar, reducir, suspender o terminar sus servicios financiados no prestados por Medicaid. La carta de aviso incluirá un formulario de apelación e información sobre cómo presentar su solicitud de Vaya para reconsideración al igual que todas las apelaciones subsiguientes. Usted debe solicitar reconsideración con Vaya antes de presentar cualquier apelación con la División de servicios de salud mental, discapacidades del desarrollo y abuso de sustancias de Carolina del Norte (DMH/DD/SAS por sus siglas en inglés).

¿Cómo solicito una apelación de una decisión para servicios no prestados por

Medicaid?

Para apelar la reducción, suspensión, finalización o negación de los beneficios de los servicios no prestados por Medicaid, usted debe completar y regresar el formulario de apelación de Vaya para los servicios no prestados por Medicaid (incluido en el aviso de la decisión que se le envió por correo) dentro de los 15 días hábiles a partir de la fecha de aviso de la decisión. Su proveedor no puede presentar la apelación por usted. Por favor envíe el formulario usando cualquiera de las siguientes maneras:

POR FAX: 1-877-260-6517

POR CORREO: Vaya Health Attn: Appeals Coordinator P.O. Box 247 Waynesville, NC 28786


EN PERSONA: En cualquiera de las oficinas regionales de Vaya que encuentra enumeradas en este manual

Vaya decidirá sobre su apelación dentro de siete días hábiles a partir de la recepción de una solicitud válida.

¿Puedo pedir que mi apelación de servicios no prestados por Medicaid sea

agilizada?

Sí. Usted o su proveedor pueden solicitar una revisión de reconsideración agilizada si el periodo de tiempo estándar pone en peligro su salud y seguridad. Usted puede solicitar esto de manera verbal o por escrito. Le dejaremos saber a usted o a su proveedor por teléfono si estamos de acuerdo en que es necesario que su reconsideración sea agilizada.

Si no estamos de acuerdo en que su solicitud debe ser agilizada, usted será notificado por escrito y puede presentar una reclamación formal si no está de acuerdo con esto. Si acordamos en que esta deba ser agilizada, completaremos la revisión acelerada dentro de 72 horas de la solicitud y le dejaremos saber a usted o a su proveedor sobre la decisión por teléfono. Enviaremos una decisión por escrito a máximo en tres días después de esto.



SECCIÓN 11

¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la decisión sobre los servicios no

prestados por Medicaid?

Si usted no está de acuerdo con la decisión de Vaya, puede presentar una apelación con la División de servicios de salud mental, discapacidades del desarrollo y abuso de sustancias de Carolina del Norte (DMH/DD/SAS) para solicitar una audiencia de apelación para servicios no prestados por Medicaid dentro de 11 días calendario a partir de la fecha de la decisión de Vaya. Para presentar una apelación ante DMH/DD/SAS, usted debe enviar un formulario de solicitud de apelación para servicios no prestado por Medicaid por correo o por fax a:

POR CORREO: DMH/DD/SAS Hearing Office

c/o Customer Service and Community Rights

Mail Service Center 3001

Raleigh, NC 27699-3001 POR FAX: 919-733-4962 El formulario de apelación está incluido en la carta de decisión de Vaya. Si usted no encuentra el formulario, puede obtener una copia llamando a nuestro equipo de apelaciones de los de miembros al 1-800-893-6246, ext. 1400. Recuerde: DMH/DD/SAS debe recibir su formulario de solicitud de apelación de servicios no prestados por Medicaid a más tardar 11 días después a partir de la fecha de la carta de decisión de apelación de Vaya.

¿Cómo funciona el proceso de apelación de DMH/DD/SAS?

Las apelaciones son atendidas por un funcionario de audiencias de DMH/DD/SAS. Si usted tiene preguntas sobre el proceso de apelación, por favor llame a la división al 919-715-3197. En cuanto DMH/DD/SAS reciba su solicitud, revisará su apelación y decidirá si es oportuna y si cumple con los requisitos para ser aceptada.

Si la apelación es aceptada, alguien de DMH/DD/SAS lo contactará para programar una audiencia de apelación para servicios no cubiertos por Medicaid y también contactará a Vaya para solicitar documentación que usamos en la decisión inicial y en la reconsideración.

La audiencia de apelación para servicios no cubiertos por Medicaid se lleva a cabo en persona por un funcionario de audiencias de DMH/DD/SAS y dura no más de dos horas. Usted y sus representantes pueden asistir, junto con los representantes de Vaya.

Dentro de los 60 días siguientes a la solicitud escrita de apelación, el funcionario de audiencias emitirá una decisión por escrito que incluye resultados, decisiones y recomendaciones para usted o para su representante legal y el CEO de Vaya. Dentro de 10 días calendarios de la recepción de los resultados del funcionario de audiencias, Vaya emitirá y enviará una decisión final por escrito a usted o a su representante legal.


SECCIÓN 12

SECCIÓN 12

¿Cómo puedo ayudar a prevenir el

fraude, el desperdicio o el abuso? Vaya está comprometido a prevenir e identificar el fraude y el abuso en el programa Medicaid. El gobierno federal estima que el fraude y el abuso le cuestan a los contribuyentes de Estados Unidos, más de $15 billones cada año. El fraude en Medicaid ocurre cuando un proveedor emite un reclamo falso o fraudulento o cuando una persona intencionalmente miente u oculta sus ingreso o bienes para obtener beneficios del gobierno. El abuso ocurre cuando una persona o proveedor se involucra en actividades que resultan en costos inaceptables o excesivos para el programa Medicaid, incluyendo a una organización de cuidados manejados como Vaya. Ejemplos de fraude y abuso incluyen, pero no están limitados a:

• Cuando solicita Medicaid y no reporta todos sus ingresos u otros seguros médicos sí aplican

• Usted permite que otra persona use su tarjeta de Medicaid para obtener servicios

• Alguien roba su tarjeta de Medicaid y la usa sin su permiso

• Un proveedor le factura a Vaya por servicios o suministros que usted nunca recibió

• Un proveedor le factura a Vaya por servicios que no eran necesarios desde el punto de vista médico, que no fueron codificados adecuadamente o que no estaban respaldados por toda la documentación requerida

• Las credenciales reportadas por un proveedor son falsas Le recomendamos que reporte cualquier práctica de facturación sospechosa o cualquier otra actividad que considere puede ser fraude o abuso. Usted puede permanecer en el anonimato, pero la información detallada nos ayudará con nuestra investigación Cuando se contacte con nosotros, proporcione el nombre/Número de identificación de Medicaid del beneficiario involucrado, el nombre del proveedor, la(s) fecha(s) de servicios, la cantidad de los reclamos facturados o pagados y una descripción de la actividad fraudulenta o sospechosa. Usted puede reportar sospecha de fraude o abuso de cualquiera de las siguientes maneras:

• Llame a la línea confidencial de cumplimiento de Vaya al 1-866-916-4255. Esta línea directa está disponible 24 horas del día, siete días a la semana, todos los días del año y permite la denuncia anónima.

• Reporte en línea usando el portal de cumplimiento de Vaya llamado EthicsPoint, disponible en www.vayahealth.ethicspoint.com (permite reportar de forma anónima).

• Llama a la línea del programa de fraude, desperdicio y abuso de Medicaid, al 1-877-DMA-TIP1 (1-877-362-8471).

• Llame a la oficina del Inspector general contra el fraude de los Estados Unidos al 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477).

• Llame al auditor estatal de Carolina del Norte al 1-800-730-TIPS (1-800-730-8477). El gobierno federal calcula que el fraude y abuso les cuesta a los contribuyentes de Estados Unidos más de $15 billones cada año.



SECCIÓN 12

¿Hay algo en específico que DEBERÍA hacer?

• SÍ, proteja su número de Medicaid (en su tarjeta de Medicaid) y su Número de Seguridad Social (en su tarjeta de Seguridad Social). Trate su tarjeta de Medicaid como si fuese una tarjeta de crédito.

• ·SÍ, haga preguntas. Usted tiene el derecho de saberlo todo acerca de su cuidado médico y su tratamiento, incluyendo los costos que su proveedor factura a Vaya.

• SÍ, use un calendario para registrar todas sus citas y servicios de tratamientos. Después, revise su explicación de beneficios cuidadosamente para asegurarse de que haya enumerado cada servicio y de que todos los datos sean correctos. Si pasa tiempo en un hospital, asegúrese de que la fecha de admisión, la fecha en que le dieron de alta y el diagnóstico en su factura sean correctos.

• SÍ, sea cauteloso con los proveedores que le digan que el producto o servicio normalmente no está cubierto, pero que ellos "saben cómo facturarlo" para que Vaya o Medicaid lo paguen.

• SÍ, solicite una copia de todo lo que firme.

• SÍ, recuerde que nada es "gratuito". No acepte ofertas de dinero o regalos de atención médica gratuita.

• SÍ, siempre verifique sus píldoras antes de salir de la farmacia para asegurarse de que tiene los medicamentos correctos, tanto si se trata de una medicina de marca como de una genérica y que la cantidad esté completa. Si usted no obtiene toda la receta médica, reporte el problema al farmacéutico.

• SÍ, reporte casos sospechosos de fraude.

¿Hay algo en específico que NO DEBERÍA hacer?

• NO, comparta con nadie su tarjeta de Medicaid, número de Medicaid, tarjeta de Seguro Social o número de Seguro Social, a excepción de su médico o de otro proveedor autorizado.

• NO, permita que amigos, familiares o cualquier otra persona le pida prestada su tarjeta de Medicaid.

• NO, le solicite a su médico o a otro proveedor de atención médica que le proporcione tratamientos o atención médica que no necesita, ni permita que ninguna otra persona lo convenza de visitar un médico para que reciba atención o servicios que usted no necesita.

• NO, acepte regalos ni sobornos de su proveedor.

• NO, comparta historias clínicas u otra información sensible con nadie con excepción de Vaya u otra compañía aseguradora, o un médico, agencia, clínica, hospital u otro proveedor de servicios de salud·

• NO, acepte suministros médicos de un vendedor de puerta a puerta. Si alguien se acerca a su puerta afirmando que viene de parte de Medicare o Medicaid, recuerde que Medicare y Medicaid no envía representantes a su casa para vender productos o servicios.

• NO, se deje influenciar por determinada publicidad sobre su salud. Muchos anuncios en internet, televisión y radio no le dan prioridad a su bienestar


SECCIÓN 13

SECCIÓN 13

Contactos y notas útiles Lo animamos a que escriba los nombres y números de los profesionales de la salud que proporcionan o gestionan sus servicios. El guardar esta información en un mismo lugar le puede ayudar a manejar mejor su cuidado medio y puede ser muy útil durante una emergencia. Esta página incluye espacio para que usted registre esta información y los nombres y números de otras personas importantes para usted y para su cuidado.

LÍNEA DE ACCESO AL CUIDADO MÉDICO 24/7: 1-800-849-6127

NOMBRE Y NÚMERO DE TELÉFONO DE MI MÉDICO DE CABECERA: ____________________________________________________________________________________ NOMBRE Y NÚMERO DE MI PROVEEDOR DE SALUD MENTAL O CUIDADO DE IDD:

NÚMERO DE LA LÍNEA DE CRISIS O NÚMERO FUERA DEL HORARIO DE ATENCIÓN DE MI PROVEEDOR:

EL NÚMERO DEL EQUIPO MÓVIL DE CRISIS PARA MI ÁREA:

NOMBRE Y NÚMERO DE TELÉFONO DE MI COORDINADOR DE CUIDADO:

NOMBRES Y NÚMEROS DE CUALQUIER OTRO MÉDICO:

NOMBRES Y NÚMEROS DE OTRAS PERSONAS IMPORTANTES PARA MI:


MIS NOTAS:

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