ESTANDARES DE CALIDAD EN SALUD EN EL PERÚ

Estándares de Calidad en Salud en el Perú

Estado del arteElaborado por el Grupo de Trabajo “Estandarización” del Comité de Calidad y Seguridad de Atención del Consejo Nacional del Colegio

Médico del PerúJunio 2006

Planificación del Grupo

Contenido de la presentación

1. Definición de estándar y estándar de calidad

2. Marco de Referencia

3. Normatividad Nacional sobre Estándares de Calidad

4. Consideraciones finales

1.- Definición de Estándar y Estándar de Calidad

EVALUACIÓN Artículo 37.- Los establecimientos de salud y losservicios médicos de apoyo, cualquiera sea sunaturaleza o modalidad de gestión, deben cumplirlos requisitos que disponen los reglamentos ynormas técnicas que dicta la Autoridad de Salud denivel nacional en relación a planta física,equipamiento, personal asistencial, sistemas desaneamiento y control de riesgos relacionados conlos agentes ambientales físicos, químicos, biológicosy ergonómicos y demás que proceden atendiendo ala naturaleza y complejidad de los mismos.

La Autoridad de Salud de nivel nacional o a quienésta delegue, verificará periódicamente elcumplimiento de lo establecido.

Artículo 38.- Los establecimientos de salud yservicios quedan sujetos a la evaluación y controlperiódicos y a las auditorías que dispone laAutoridad de Salud de nivel nacional. La Autoridadde Salud de nivel nacional dicta las normas deevaluación y control y de auditoría correspondientes.

Ley N° 26842-Ley General de Salud

ESTANDAR Definición o aproximación

Patrones referenciales de calidad utilizados para evaluar condicionesestructurales, de procesos o resultados de los establecimientos de salud yservicios médicos de apoyo

Cómo se establecen

1. Competencia técnica y desempeño de los profesionales y personalque presta la atención, acorde con los servicios que oferta el ES oSMA.

2. La seguridad del paciente frente al riesgo de lesiones asociada con losservicios de salud ofrecidos

3. La continuidad de los servicios prestados

4. La satisfacción del usuario o paciente en sus demandas y expectativas

5. El uso eficiente de los recursos

Para que se establecen

Valoración de la calidad de la atención

Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. DS N° 013-2006-SA

ESTANDAR DE ACREDITACIÓN

Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. RM N° 456-2007/MINSA

ESTANDAR PARA DESEMPEÑO Definición o aproximación

Nivel de desempeño deseado, previamentedefinido y factible de alcanzar. Representa un nivelde desempeño adecuado que es deseado y factiblede alcanzar

Cómo se establecen

A partir de los componentes y macro procesosestablecidos para el monitoreo del desempeño dela gestión de los establecimientos de salud del I, IIy III nivel de atención.


Guiar prácticas operativas que concluyan enresultados obtenidos relativos a la calidad deatención de salud.

Directiva Administrativa N° 182-MINSA/DGSP-V.01 “Monitoreo del Desempeño de la Gestión de los ES”. RM N° 572-2011/MINSA

ESTANDAR DE CALIDADDefinición o aproximación

Representa un nivel de desempeño adecuado que es deseado yfactible de alcanzar en el marco de un proceso de acreditación

Cómo se establecen

Análisis costo beneficio

Detección de Indicadores de calidad esencialmente cualitativos(estructura, proceso y resultado)

Fácilmente verificables u observables, evitar documentaciónexcesiva

Diferentes grados de satisfacción correlativos entre sí (óptimo ≠ideal)

Pueden ser mínimos o más elaborados y exigentes.


Garantizar la calidad de atención a través de la Acreditación deHospitales

Estándares e Indicadores para la Acreditación de Hospitales en América Latina y El Caribe. OPS. 1994 (Moraes y Paganini)


Nivel óptimo de aplicación de la prácticaconsiderada correcta (criterio) en unadeterminada realidad concreta.

Cómo se establecen

De acuerdo a los conocimientos científicos,requisitos sociales del momento o porconsenso entre los afectados por undeterminado problema. No son estáticos en eltiempo.


Para evaluar y mejorar la calidad asistencial através de la comparación de la práctica actualcon los criterios y estándares establecidos.

Rosa Suñol y Alvar Net. Fundación Avedis Donabedian (FAD)


Representa un nivel de desempeñoadecuado que es deseado y factible dealcanzar

Cómo se establecen

Dirigidos a la minimización de losprincipales riesgos propios de laprestación de servicios de salud. Son deEstructura, Proceso y Resultado.


Mejoramiento continuo de la calidad.Su cumplimiento se mide a través deIndicadores

Estándares de Calidad para el Primer Nivel de Atención. MINSA. 2002. Documento de Trabajo

2.- Marco de Referencia

SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD

Documento Técnico: Sistema de Gestión de Calidad en Salud- RM N° 519-2006/MINSA

POLÍTICA NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD

Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud- RM N° 727-2009/MINSA

MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL BFC

Documento Técnico: Modelo de Atención Integral Basado en FC -RM N° 464-2011/MINSA

Reorientación de los servicios hacia la calidad de la atención

- Proceso de evaluación del desempeño de los ES.

- Otorgar las garantías explícitas de calidad y oportunidad porparte de las IPRESS y IAFAS en el marco del AUS.

- Acreditación de establecimientos de salud (Macro proceso-Estándar-Criterio)

- Intervenciones por etapa de vida, familia y comunidad segúnGPC y protocolos establecidos por el MINSA (estándaresmínimos y procedimientos de atención para AIS).

- Organización de EBS-FC (I-3 para 500-800 familias) y UA-EBS (I-4).

BASE NORMATIVA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN

SALUD VIGENTE

N Líneas de acción de la calidad Acto Resolutivo

1 Sistema de Gestión de la Calidad en Salud RM N° 519-2006/MINSA

2 Política Nacional de Calidad en Salud RM N° 727-2009/MINSA

3 Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud RM N° 474-2005/MINSA

4 Acreditación de Establecimientos de Salud RM N° 456-2007/MINSA

5 Mejora Continua de la Calidad RM N° 095-2012/MINSA

6 Satisfacción del usuario externo RM N° 527-2011/MINSA

7 Metodología del estudio de Clima Organizacional para el usuario interno RM N° 468-2011/MINSA

8 Guía Técnica de Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía RM N° 1021-2010/MINSA

9 Lineamientos para la Vigilancia, Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención enSalud

RM N° 168-2015/MINSA

10 Norma Técnica de Salud para la elaboración y uso de las Guías de Práctica Clínica en el Ministerio de Salud


11 Documento Técnico: Metodología para la elaboración de Guías de Práctica Clínica RM N° 414-2015/MINSA

12 Documento Técnico: Buenas Prácticas para la mejora del Clima Organizacional RM N° 626-2015/MINSA

13 Consentimiento Informado para las actividades de docencia durante la atención en salud RM N° 078-2016/MINSA

14 Guía Técnica para la implementación del proceso de lavado de manos en los establecimientos de salud


MARCO REGULATORIO SOBRE EL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

Marco Regulatorio vigente Modelo actual

1. Decreto Supremo No 013-2006-SA

1. Resolución Ministerial No 519-2006/MINSA









1. Ley No 29344

2. Decreto Supremo N° 008-2010-SA

3. Resolución Suprema No 001-2013-SA

4. Documento: Lineamientos de Reforma del Sector Salud

5. Decreto Legislativo N° 1158

6. Decreto Supremo N° 008-2014-SA

7. Resolución Ministerial N° 120-2014/MINSA

8. Resolución Ministerial N° 392-2014/MINSA

9. Resolución de Superintendencia N° 105-2012-SUNASA/CD

10. Resolución de Superintendencia N° 008-2013-SUPERINTENDENCIANACIONAL DE SALUD/S

11. Resolución de Superintendencia N° 081-2014-SUPERINTENDENCIANACIONAL DE SALUD/S

BASE LEGAL ROF DEL MINSA

1. DS N° 007-2016-SA

2. RM N° 097-2016/MINSA (funcionarios)

3. RM N° 101-2016/MINSA (acrónimos)

4. RM N° 102-2016/MINSA (UF del CDC)

5. RM N° 178-2016/MINSA (Plan de Implementación del ROF

MINSA)

6. RM N° 191-2016/MINSA (equiparación de órganos antiguos y

nuevos del MINSA)

3.- Normatividad Nacional sobre Estándares de Calidad

Documento Normas Técnicas de estándares de calidad para hospitales e institutos especializados: 24 Estándares y 31 Indicadores propuestos (2003)

Indicadores de Calidad: “Losindicadores constituyen lavariable o conjunto de variablessusceptibles de ser medidas, quepermiten identificar y compararel nivel o estado de un aspecto oárea determinada. Sus resultadosson insumos para el análisis einterpretación de los fenómenosrelacionados con el quehacer delos servicios de salud..”

Documento Normas Técnicas de estándares de calidad para hospitales e institutos especializados – Ejemplo de Estándares e Indicadores

Documento Normas Técnicas de estándares de calidad para

hospitales e institutos especializados

Ficha de Indicadores

Documento Pacto de la Calidad – 18 Indicadores propuestos para hospitales e institutos (2003-2006)

Documento Pacto de la Calidad Ficha de Indicadores

Adicionalmente los hospitales e institutos hicieron en coordinación con DISA y Dirección de Calidad del MINSA el monitoreo de algunos indicadores en atención al Pacto por la Calidad (2006 – 2010)

Nº Indicador1Tasa de incidencia de infección intrahospitalaria a/ (x 1000)

-Neumonía asociada a Ventilación Mecánica

-Catéter Venoso Central

-Catéter Venoso Periferico

-Cateter Urinario Permanente

2Tasa de suspensión de operaciones electivas programadas b/ (x100)3Rendimiento hora médico4Utilización de los consultorios físicos5Concentración de consultas

6Promedio de Permanencia priorizando servicios seleccionados c/

7Intervalo de sustitución cama8Porcentaje de ocupación cama

9Rendimiento cama10Tasa de infecciones intrahospitalarias a/ (x 100)

11Tasa de mortalidad bruta (x 100)12Tasa de mortalidad neta13Porcentaje de sintomáticos respiratorios identificados d/

14Tasa de reingreso a Emergencia con tiempo menor de 48 horas (x 100) e/

Situación Actual de Hospitales e Institutos sobre Estándares e Indicadores

- Todos los hospitales e institutos reportan mensualmente Indicadores dedesempeño, basados en la producción y rendimiento de sus serviciosasistenciales. Estos se informan a OEI MINSA e IGSS, y sobre estos se hanformulado las propuestas de los Acuerdos de Gestión entre IGSS y MINSA 2014,2015 y 2016.

- En el caso de Estándares e Indicadores de calidad es variable el reporte y uso. Nose han encontrado documentos técnicos de hospitales. No obstante, en algunoscasos como el Hospital Santa Rosa y Hospital Cayetano Heredia se incluyen en losPlanes de Calidad y de Gestión Clínica.

- En todos los caso no hay una estructura única para las fichas de indicadores yestándares.

- En el caso de hospitales IGSS para el 2016 se han incluido en el modelo de Plan deGestión de la Calidad para IPRESS indicadores de desempeño.

Situación Actual de Hospitales e Institutos sobre Estándares e Indicadores

Desempeño

Hospitalario

Gestión de la

CalidadObservaciones

II Nivel Hospital de Barranca SI Falta Información

Hospital de Huacho SI Falta Información

Hospital de Ate Vitarte SI SI

Indicadores de Calidad en Plan de Gestión de

la Calidad

III Nivel Hospital Santa Rosa SI SI

Indicadores de calidad incluidos en

documento de n de Desempeño Clinico

Hospital Cayetano Heredia SI SI

Se incluyen Indicadores de calidad de la

atención en Plan Anual de Gestión Clinica

Hospital San Bartolome SI SI

Indicadores de Calidad en Plan de Gestión de

la Calidad

Hospital Sergio Bernales SI Falta Información

Hospital A Loayza SI Falta Información

Hospital Dos de Mayo SI Falta Información

Hospital Carrión SI Falta Información

Hospital Hipólito Unanue SI Falta Información

Hospital Casimiro Ulloa SI Falta Información

Hospital de Emergencias Pediátricas SI SI

Indicadores de calidad relacionados a

Departamentos Asistenciales (DEMG y DMQ)

También se incuyen en el Plan de Gestión de

la Calidad Anual.

Hospital Larco Herrera SI Falta Información

Instituto Materno Perinatal SI Falta Información

Instituto de Salud del Niño SI Falta Información

Instituto de Salud Mental - Noguchi SI Falta Información

Instituto de Rehabilitación SI Falta Información

Instituto de Ciencias Neurológicas SI Falta Información

Indicadores Reportados

Nivel Establecimiento

ATENCIÓN MATERNA Y PERINATAL (2007)

Documento Técnico: Estándares e Indicadores de Calidad en la Atención Materna y Perinatal en los ES que cumplen FON -RM N° 142-2007/MINSA

Estándar/FON FONP FONB FONE FONI Total

Estructura 1 1 1 2 5

Proceso 13 12 12 6 43

Resultado 3 6 5 5 19

Total 17 19 18 13 67

Estándar Proceso/FON FONP FONB FONE FONI

Atención Prenatal X X X X

Atención del Parto X X X X

Violencia basada en género X

Atención de las complicaciones obstétricas

X X X

Atención del RN X X X X

Atención de las complicaciones neonatales

X X

Reanimación del RN X

Atención del puerperio X

Atención del Post Parto X X X

Planificación Familiar X X X

ATENCIÓN MATERNA Y PERINATAL (2007)

Documento Técnico: Estándares e Indicadores de Calidad en la Atención Materna y Perinatal en los ES que cumplen FON -RM N° 142-2007/MINSA

Formalización Sanitaria para el funcionamiento de las IPRESS

MEJORAMIENTO

TIEMPO

CLey 26842

DS 013-2006-SA

RM 546-2011/MINSA

DL 1158

RM 076-2014/MINSA

DS 031-2014-SA

RS 053-2015-SUSALUD

RS 089-2015-SUSALUD

DS 034-2015-SA

Registro

Ley 26842

Ley 29344

DS 013-2006-SA

RM 456-2007/MINSA

RM 270-2009/MINSA

RM 491-2012/MINSA

DL 1158

DS 020-2014-SA

DS 031-2014-SA

DS 034-2015-SA

Primer Modelo de Acreditación en Salud en el Perú

1. 1993: Primera Reunión Nacional de Acreditación de Hospitales

2. RM 316-96-SA/DM: Comisión Interinstitucional Sectorial de Acreditación de Hospitales

RM N° 316-96-SA/DM RM N° 673-96-SA/DMOPS 1994

Listado

estándares

Guía técnica del

Evaluador

Hojas de Registro de

Datos de

Autoevaluación y otrosReferencias

Normativas

SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIÓN

Aplicativo

Norma Técnica

Anexo 8 de la

GEVI

COBERTURA DE AUTOEVALUACIÓN N° %

Total de Establecimientos de Salud

Categorizados7,725 100%

Establecimientos que han realizado

Autoevaluación2,133 28%

Establecimientos que han aprobado la

Autoevaluación con relación al total93 1%

Establecimientos aprobados con

relación a los que realizaron

Autoevaluación

93 4%

Acreditación años 2008 - 2012

Durante los años 2013 y 2014, se llevo a cabo latransferencia de este proceso conforme a los dispuesto enel Marco de la Reforma de Salud. (DL N° 1158 Diciembre2013)

Recomendación 3.5dirigida al Ministerio deSalud:

ACTUALIZAR y CULMINARlos procesos decategorización yacreditación de losestablecimientos de saluda nivel nacional,estableciendo plazos ymetas que permitanmedir sus avances yfiscalizar sus progresos.

Junio 2013

Defensoría del Pueblo

Composición de Listado de Estándares porCategorías

Categoría Macroprocesos Estándares Criterios

I-1 17 38 113

I-2 17 45 132

I-3 18 52 196

I-4 19 60 254

II-1 20 68 328

II-2 21 70 341

III-1 21 70 342

Mapa de Macroprocesos

Gerenciales

Prestacionales

Apoyo

6

6

10

a. Macroprocesos

1. Direccionamiento

2. Gestión de los Recursos Humanos

3. Gestión de la Calidad

4. Manejo del Riesgo de la Atención

5. Gestión de Seguridad ante desastres

6. Control de la Gestión de la Prestación

7. Atención ambulatoria

8. Atención Extramural

9. Atención de Hospitalización

10. Atención de emergencias

11. Atención quirúrgica

12. Docencia e Investigación

a. Macroprocesos

13. Atención de Apoyo

diagnóstico y

terapéutico

14. Admisión y alta

15. Referencia y

contrarreferencias

16. Gestión de

Medicamentos

17. Gestión de la

Información

18. Descontaminación,

limpieza, desinfección y

esterilización

19. Manejo del Riesgo social

20. Nutrición y dietética

21. Gestión de Insumos y

materiales

22. Gestión de equipos e

infraestructura

Descripción del Listado de Estándares

a. Macroproceso

b. Objetivo y alcance

c. Código:

Macroproceso, estándar, criterio

d. Atributos de calidad

e. Referencia normativa

f. Criterios de Evaluación:

g. Escala de Calificación

INDICADORES SOLICITADOS EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN DE EESS

MRA-1 'El establecimiento promueve

una cultura de gestión de

riesgos y logra resultados en

la salud.

MRA1-6 Se realiza periódicamente el análisis de cúan efectiva es la

atención materna mediante indicadores propuestos para la

organización según normas

0: No realiza; 1: Se realiza pero no de acuerdo a normatividad; 2:

Cumple con todo lo establecido.

0: No se realiza el análisis de la efectividad de la atención materna

de acuerdo a indicadores establecidos según normatividad. 1:

Informe / Reporte de análisis de indicadores de la efectividad de la

atención materna de forma paralela a la normatividad oficial. 2:

Informe / Reporte de análisis de indicadores de la efectividad de la

atención

Verificación/

Revisión de

documentos

Tres últimos informes de

análisis de indicadores de la

efectividad de la atención

materna.

Indicadores de calidad

materno neonatal.

'MRA-2 'El establecimiento de salud

vela por el cumplimiento de

las normas de seguridad

relacionadas con la atención

en sus distintas fases.

MRA2-1 Se realiza el análisis de la situación de la seguridad transfusional

mediante indicadores acordes a las normas sectoriales

0: No se realiza; 1: Se realiza pero no se ajusta a la norma 2:


0: No cuenta con análisis oficial de la situación de la seguridad

transfusional. 1: Documento/informe oficial del análisis/evaluación

de la seguridad transfusional con procedimiento paralelo a la

normatividad. 2: Documento oficial de análisis de la seguridad

transfusional con procedimientos de acuerdo a la normatividad.

Verificación/

Revisión de

documentos

Informe de análisis de

indicadores de seguridad

transfusional, según norma

CGP-1 El establecimiento de salud

tiene definido mecanismos

establecidos de auditoría,

supervisión y evaluación.

CGP1-2 Se han establecido de manera consensuada con los responsables

de las áreas o servicios los indicadores de control de la gestión y

prestación, y se han fijado los niveles esperados para la institución

0: No se han establecido o se han establecido sin consenso; 1:

Se han establecido de manera consensuada pero sólo para la

gestión o prestación; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se han establecido indicadores de control de la gestión y

prestación de manera consensuada con los responsables de las

áreas o servicios. 1: Documento oficial con las fichas de los

indicadores para gestión o para la prestación. 2: Actas de reunión

de los responsables de las áreas o servicios para la elaboración de

indicadores de gestión y prestación además de las fichas

correspondientes.

Verificación/

revisión de

documentos

Actas de reunión de los

responsables para la

elaboración de los

indicadores de los planes


realiza acciones de

auditoría, supervisión y

evaluación de acuerdo.

CGP2-3 Se cuenta con información actualizada de los indicadores de la

gestión y prestación, y sus valores están dentro de los estándares

establecidos para la organizacion.

0: No se cuenta o no está actualizada; 1: Los valores no están

dentro del nivel establecido para la institución; 2: Los valores

están dentro de lo establecido para la institución.

0: No se cuenta con información actualizada de los indicadores de

gestión y prestación. 1: Documentación oficial con información

actualizada de los indicadores de gestión y prestación con resultados

inferiores a lo esperado. 2: Documentación oficial con información

actualizada de los indicadores de gestión y prestación con resultados

en los niveles esperados.

Verificación/

revisión de

documentos

Informe de los indicadores de

gestión y prestación de los

últimos tres meses.


realiza acciones de



CGP2-12 Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de

cobertura para las prioridades sanitarias nacionales y éstos se

encuentran en los niveles esperados.

0: Resultados < 60%; 1: Resultados entre el 60 y el 80%; 2:

Resultados > 80%.

0: Se verifica documentación oficial que muestra los resultados de

los indicadores trazadores de cobertura para las estrategias

sanitarias nacionales con valores menores a 60%. 1: Se verifica

documentación oficial que muestra resultados entre el 60% y el 80%

de cobertura para las estrategias sanitarias nacionales. 2: Se

verifica documentación oficial que muestra resultados mayores al

80% de cobertura para estas estrategias.

Verificación/

revisión de

documentos

Documento oficial con

indicadores trazadores de

cobertura de las estrategias

sanitarias nacionales


realiza acciones de



CGP2-13

ESPECÍFI

CO PARA

PÚBLICO

MINSA/

REGIONE

S

Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de

cobertura para las prioridades sanitarias regionales y éstos se

encuentran en los niveles esperados.

0: Resultados < 60%, 1: Resultados entre el 60 y el 80%, 2:

Resultados > 80%.

0: Se verifica documentación oficial que muestra los resultados de

los indicadores trazadores de cobertura para las estrategias

sanitarias regionales con valores menores a 60%. 1: Se verifica

documentación oficial que muestra resultados entre el 60% y el 80%

de cobertura para las estrategias sanitarias regionales. 2: Se

verifica documentación oficial que muestra resultados mayores al

80% de cobertura para estas estrategias.

Verificación/

revisión de

documentos

Documento oficial con

indicadores trazadores de

cobertura de las estrategias

sanitarias regionales

Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atención (MRA)

Macroproceso 6: Control de la Gestión y Prestación (CGP)


ATA-2 La evaluación de los

pacientes afectados por las

principales causas de

morbilidad se realiza de

acuerdo a guías de práctica

clínica

ATA2-4 Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estándares e

indicadores establecidos para la atención prenatal y los

resultados están dentro de los rangos esperados.

0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero los resultados están por

debajo de lo esperado; 2: Los resultados son los esperados.

0: No se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estándares

e indicadores establecidos para la atención prenatal. 1:

Evaluación oficial del cumplimiento de los estándares e indicadores

para la atención prenatal con resultados inferiores a lo esperado.

2: Evaluación oficial del cumplimiento de los estándares e

indicadores para la atención prenatal con resultados en los niveles

esperados.

Verificación/

Revisión de

documentos

Informes de evaluación de

indicadores de atención

prenatal (FON), de los

últimos trimestres.

AEX.3 El establecimiento de salud

identifica oportunidades de

mejora para el incremento de

la cobertura de la atención

extramural a partir de una

medición sistemática de los

logros.

AEX3-1 Se tiene establecido indicadores de monitoreo y evaluación de

las actividades de atención extramural y los resultados son los

esperados para la institución

0: No ha definido indicadores; 1: Ha definido indicadores, pero los

resultados están por debajo de lo esperado; 2: Los resultados

están acordes a lo esperado.

0: No se tiene indicadores de monitoreo y evaluación de las

actividades de atención extramural. 1: Documento oficial con las

fichas de los indicadores de monitoreo y evaluación para las

actividades de atención extramural. 2: Informe de resultados de

aplicación de los indicadores para monitoreo y evaluación de las

actividades de acuerdo a lo esperado durante el año.

Verificación/

revisión de

documentos

. Paquete de Indicadores de

monitoreo y evaluación de

las actividades de atención,

establecidos oficialmente

. Informe trimestral del

monitoreo y evaluaciòn de

indicadores (indicando

porcentajes de avance)

ATH-4 Los equipos médicos que

brindan servicios de

internamiento, desarrollan

sus actividades de atención

según procedimientos

consensuados,

documentados y aprobados

ATH4-2 Se alcanzan permanentemente los niveles esperados en los

estándares e indicadores para la atención de partos según

normas vigentes.

0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan parcialmente o no

permanentemente; 2: Cumple con lo establecido en la norma

vigente.

0: Se verifica que no se alcanzan los estándares para la atención de

partos según normas vigentes. 1: Informes / Reportes oficiales

que contienen el registro del desempeño de la atención de partos

con resultados menores estándares vigentes o superiores de manera

no continuada. 2: Informes / Reportes oficiales que contienen el

registro del desempeño de la atención de partos con resultados

superiores a los estándares vigentes de manera continua.

Verificación/

Revisión de

documentos

Informe de evaluación

trimestral/semestral de

indicadores (FON), según

norma.

Macroproceso 7: Atención Ambulatoria (ATA)

Macroproceso 8: Atención Extramural (AEX)

Macroproceso 9: Atención de Hospitalización (ATH)


ATQ-2 El personal de enfermería

realiza procedimientos de

preparación quirúrgica

orientados a la seguridad del

usuario

ATQ2-4 Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos para el

traslado de pacientes del centro quirúrgico y el nivel es el

esperado por el establecimiento de salud.

0: No se cuantifica el tiempo de traslado de pacientes; 1: Se

cuantifica, pero no se cumplen los tiempos; 2: Se cuantifica el

tiempo y está en los niveles esperados.

0: No se cuantifica el tiempo de traslado de pacientes del centro

quirúrgico. 1: Se cuantifica el tiempo de traslado del pacientes

(indicador) en una muestra aleatoria de historias del último mes y

no cumple con los niveles esperados (estándar). 2: Se cuantifica

el tiempo de traslado de pacientes (indicador) y cumple con los

niveles esperados (estándar) en más del 80% de las historias.

Verificación/

Revisión de

documentos

Auditoria

Informe de medición de

tiempos de traslado de

paciente de centro quirurgico

Historias clínicas

ATQ-3 El acto quirúrgico se brinda

según los procedimientos

establecidos

ATQ3-6 Se cuantifican las tasas de cirugías suspendidas, se analizan las

razones y se toman acciones correctivas para alcanzar los

estándares definidos por la institución.

0: No se cuantifica las tasas o no se analizan 1: Se cuantifica, se

analiza, pero no se toman acciones correctivas; 2: Se cuantifica,

analiza y se toman las medidas correctivas.

0: No se cuantifican las tasas de cirugías suspendidas. 1: Reporte

/ Informe oficial del análisis y registro de las tasas de cirugías

suspendidas para el último año (indicador). 2: Documento oficial

que establece disposiciones orientadas a disminuir las tasas de

cirugías suspendidas.

Verificación/

Revisión de

documentos

Informe mensual del análisis

y registro de las cirugías

suspendidas

Informe/actas de

implementación de medidas

correctivas



establecidos

ATQ3-7 Se cuantifican las tasas de los casos de mortalidad intraoperatoria

y postoperatoria, se analizan las causas que dependen de la

organización y se tomas las medidas correctivas.

0: No se cuantifica las tasas de mortalidad; 1: Se cuantifican, pero

no se analizan las causas; 2: Se cumple lo establecido.

0: No se cuantifican las tasas de mortalidad intraoperatoria y

postoperatoria. 1: Registros mensuales oficiales de las tasas de

mortalidad intraoperatoria y postoperatoria (indicador). 2:

Documento oficial que establecen disposiciones orientadas de

disminuir las tasas de mortalidad intraoperatoria y postoperatoria.

Verificación/

Revisión de

documentos

Informe mensual de análisis

de casos de mortalidad intra

y post-operatoria

Informe de implementación

de medidas correctivas



establecidos

ATQ3-8 Se registra y analiza las tasas de complicaciones y eventos

adversos intra y postoperatorias, y se toman las acciones

correctivas.

0: No se registra las tasas de complicaciones y eventos adversos

1: Se registra, se analiza, pero no se toman acciones correctivas;

2: Se registra, analiza y se toman las medidas correctivas.

0: No se registra las tasas de complicaciones y eventos adversos

intra y postoperatorias. 1: Registros mensuales oficiales de las

tasas de complicaciones y eventos adversos (indicador) para el

último semestre. 2: Documento oficial que establece

disposiciones para disminuir la ocurrencia de complicaciones y

eventos adversos.

Verificación/

Revisión de

documentos

Registros mensuales de las

tasas de complicaciones de

eventos adversos intra y

postoperatorios

Informe/actas de

implementación de medidas

correctivas



establecidos

ATQ3-10 Se registran las tasas de reintervenciones inmediatas y/o tardías,

se analizan las causas y se toman las medidas correctivas.

0: No se registra 1: Se registran las reintervenciones, pero no se

toman las medidas correctivas; 2: Se cumple lo establecido.

0: No se registran las tasas de reintervenciones. 1: Registros

mensuales oficializados del registro de las tasas de reintervenciones.

(indicador) 2: Documento oficial que establece disposiciones

orientadas a disminuir el número de reintervenciones quirúrgicas.

Verificación/

Revisión de

documentos

Informe mensual del análisis

de las reintervenciones

Informe de implementación

de medidas correctivas

Macroproceso 11: Atención Quirúrgica (ATQ)


ADT-3 Se controla la calidad

de las actividades de

apoyo diagnóstico

según normatividad

nacional, subsectorial o

institucional.

ADT3-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento desarrollan

indicadores de calidad relacionados con la entrega oportuna de

sus productos y en función de las necesidades de los pacientes.

0: No han desarrollado indicadores; 1: Tienen indicadores pero no

para todos los servicios de apoyo diagnóstico y tratamiento; 2:


0: No ha desarrollado indicadores de calidad relacionado a la

entrega oportuna de sus productos en función de las necesidades de

los pacientes. 1: Documento (s) oficial (es) de la implementación y

uso de indicadores de calidad en algunos de los servicios.

2: Documento (s) oficial (es) de la implementación y uso de

indicadores de calidad en todos los Servicios.

Verificacion /

Revision de

documentos

RD que aprueba el Programa de

Control de la Calidad del Servico

de Apoyo al Diagnostico y

Tratamiento que contenga

indicadores relacionados con la

entrega oportuna de sus productos

en funcion de las necesidades de

los pacientes

RCR-3 Se aplican los

procedimientos

establecidos para la

referencia y

contrarreferencia de

pacientes.

RCR3-2 Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron

los criterios y procedimientos establecidos y el nivel es el

esperado por la organización.

0: No se cuantifica el porcentaje; 1: Se cuantifica, pero no se

aplicaron criterios yi procedimientos o el nivel está por debajo de

lo esperado; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se cuantifica el porcentaje de casos referidos en los que se

aplicaron los criterios y procedimientos establecidos sobre una

muestra aleatoria del último trimestre. 1: Evidencia documentaria

del registro del porcentaje de casos referidos pero no se aplicaron

los criterios y procedimientos establecidos ó el nivel esta por debajo

de lo esperado sobre la misma muestra. 2: Evidencia

documentaria que demuestra que el porcentaje de casos referidos

en los que aplican los criterios coincide con los resultados

esperados.

Verificacion /

Revision de

documentos

Registro manual ó electronico de

los casos referidos del EESS

Informe del análisis de datos de

casos referidos

Informes mensuales de

cumplimiento de indicadores de

casos de referidos.

GMD-2 El establecimiento

realiza acciones para

que la prescripcion y

dispensación de los

medicamentos e

insumos se brinde de

manera segura y

confiable

GMD2-1 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las

normas de prescripción.

0: No aplica normas de prescripción; 1: Aplica las normas pero no

evalúa su cumplimiento; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se aplican normas de prescripción. 1: Se verifica que aplica

las normas de prescripción en el establecimiento pero no cuenta con

informe de evaluación. 2: Se verifica que aplica y evalua, cuenta

con informes mensuales de evaluación de la aplicación de normas

oficiales de prescripción del último trimestre.

Verificacion /

Revision de

documentos

Reporte de los indicadores de

Buena Prescripción .

Informe de evaluacion mensual de

la aplicación del manual de buenas

practicas de prescripción

GMD-3 El establecimiento

realiza acciones para

que la prescripcion y

dispensación de los

medicamentos e

insumos se brinde de

manera segura y

confiable

GMD2-2 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las

normas de dispensación.

0: No aplica normas de dispensación; 1: Aplica las normas pero

no evalúa su cumplimiento; 2: Cumple con lo establecido.

0: No se aplican normas de dispensación. 1: Documento oficial que

contiene las normas de dispensación en el

establecimiento. 2: Informe mensuales de evaluación de la

aplicación de normas de dispensación en el establecimiento del

último trimestre.

Verificacion /

Revision de

documentos

Reporte de los indicadores de

Buena dispensación .

Informe de evaluacion mensual de

la aplicación del manual de buenas

practicas de dispensación

Macroproceso 15: Referencia y contrareferencia (RCR)

Macroproceso 13: Atención de Apoyo Diagnóstico y Tratamiento (ADT)

Macroproceso 16: Gestión de Medicamentos (GMD)

SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIÓN

TERCER MODELO DE ACREDITACIÓN

4.- Consideraciones finales

ESTANDARES DE CALIDAD EN SALUD

• La medición de la calidad en el sector salud, a través deestándares y/o indicadores no ha sido homogéneo a lo largo delos últimos años (desde el año 2003 que se dio el cambio delmodelo sanitario – MAIS).

• Es escasa la normatividad establecida para el tema, y de lopoco que hay es focalizada a alguna prioridad o no ha sidomonitorizada adecuadamente.

INDICADORES DE CALIDAD EN SALUD

CAPACIDAD RESOLUTIVA

1er 2do 3er

TIPO DE

INDICADOR

INTENSIVO --- --- X

ESENCIAL --- X X

BÁSICO X X X

PROPUESTA

INDICADORES DE CALIDAD ENSALUD BÁSICOS - ECSB

• Referencia de Gestantes en situación de emergencia que cumplen con criterios.

• Referencia de Neonatos en situación de emergencia que cumplen con criterios.

• Auditorias de la calidad de atención aceptables.

• Recomendaciones de auditorias de la calidad de atención implementadas.

• Porcentaje de GPC que aprueban el AGREE II

ESTÁNDARES DE CALIDAD EN SALUD ESENCIAL - ECSE

• Porcentaje de cesáreas.

• Porcentaje de cesáreas que cumplen con criterios de la GPC del hospital o instituto.

• Porcentaje de cirugías que cumplen con la Lista de Chequeo de Cirugía Segura.

ESTÁNDARES DE CALIDAD EN SALUD INTENSIVO - ECSI

• Adherencia a GPC de sus patologías trazadoras, en el INMPSíndrome de Hellp, en el INSM Esquizofrenia, en el INCNMiastenia gravis, en el INEN Histiocitosis. etc.).

¿CÓMO CONSEGUIR EL CUMPLIMIENTO Y NOTIFICACIÓN DE LOS ECS?

• Deben ser considerados como parte de la evaluación dedirectores (redes, hospitales e institutos).

• Diseñar una directiva para la notificación de los ECS (aprobadacon RM).

• Diseñar un portal (desde la pagina web del MINSA o en lapagina OBSERVATORIO DE CALUDAD EN SALUD), a travésdel cual las unidades ejecutoras (redes, hospitales e institutos)puedan notificar online, y poder tener información en tiemporeal para la toma de decisiones.

¿CÓMO CONSTRUIR LOS ECS?

• Reunión con directores y equipos de gestión de ee.ss de cada nivel para establecer estándares e indicadores.

• Considerar los estándares e indicadores que cada ee.ss. esté considerando en sus evaluaciones.

• Seleccionar estándares e indicadores de calidad que ya estén normados por el MINSA.

ESTANDARES DE CALIDAD EN SALUD EN EL PERÚ

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