ESTADO DE MAL ASMATICOESTADO DE MAL ASMATICO

DR. ROLANDO D. CARDENASDR. ANDRES GIMENEZDRA. GRISELDA NUÑEZDRA. MARCELINA RODAS

MARCO TEORICO

ESTADO DE MAL ASMÁTICO

• Crisis asmática con agravamiento progresivo, y riesgo de insuficiencia respiratoria, sin reversión al tto con tres dosis de betaadrenérgicos.

• Factores de riesgo:• Antecedentes de

una crisis severa previa

• Internación hospitalaria en el ultimo año

• Manejo médico inadecuado

• Desajustes en el tto.• Alter. psicológicas

FISIOPATOLOGÍA

Contracción del músculo liso bronquiolarEdema inflamatorio mucoso bronqiolar Obstrucción por secrecionesHipertrofia de las glándulas mucosasInfiltrado de eosinófilos,células epiteliales,fibrina y prot.plasmáticasDegranulación mastocitaria

MASTOCITOS Epitelio tracto Resp.

Liberaciónde mediadores inflamatorios

LINF.T activado

Citoquinas,Interf,TNF.

Difer.Eosinófilos y Mastocitos

Aumento de la resistencia espiratoria e inspiratoriaIncremento del Trabajo Respiratorio

Cierre dela vía aérea pequeña

Hiperinflación dinámica

Atelectasias

Alteración V/QAlcalosis Respiratoria

Acidosis Respiratoria

Acidosis Láctica

Manifestaciones Clínicas

Taquicardia-Taquipnea-Sibilancias-HiperinflaciónUso de Musc. Accesorios-Inhabilidad de formular oracionesIncremento de Pulso Paradójico >15-20mm.hg

Fatiga-Agitación-Apatía-Somnolencia

APNEA

Hiperventilación(Pco2 <35) Fatiga(Pco2>40-45)

Hipoxemia Significativa Colapso Pulmonar- AtelectasiasNeumotorax-Alt.V/Q

Puntaje clínico de severidad( DW Wood y col)

Variables 0 1 2

PaO2 70-100 en aire < 70 en aire <70 en O2 al 40 %

Cianosis No En aire En O2 al 40 %

Murmullo inspiratorio Normal Desigual Disminuido o ausente

Uso de accesorios No Moderado Máximo

Sibilancias espiratorias No Moderadas Marcadas

Función cerebral Normal Deprimido o agitado Coma

Un puntaje > 5 implica una crisis severa

TRATAMIENTO

Tratamiento

• Entorno• Oxígeno adrenérgicos• Corticoides• SO4Mg

• Aminofilina

• Ipratropio• Anestésicos• Helio• ARM• Sedación• Hidratación

Crisis Asmática

SBT 0,1 mg/kg. x 3

Respuesta inadecuada

O2- UCIP

SBT 0,2 mg/kg. x 3MPD 2 mg/kg. IV

Respuesta inadecuada

SBT continuo0,1-0,4 mg/kg./hRespuesta

inadecuadaSO4 Mg 50 mg/kg.Respuesta inadecuada

Isoproterenol0,1-4 µg/kg./min IV

Respuesta inadecuada :

Ventilación Mecánica

AMF previa

AMF3 mg/kg. +infusión

Score de Wood

CRIA

FC >200/mArritmias

Los criterios para intubar, ventilar y mantener dicha estrategia en el estado asmático son: 

1. Clínicos:• Trastorno de la conciencia.• Agotamiento físico.• Incapacidad para expectorar.• Bradipnea o apnea.• Cianosis importante.• Pulmón bloqueado.• Disritmias cardiacas.• Ansiedad creciente.• Shock.• Pulso paradójico (mayor que 18 mm Hg)

2. Mecánicos• Frecuencia respiratoria mayor que 35

respiraciones/min.• Capacidad vital menor que 15 mL/kg.• FEV1 menor que 10 mL/kg.• Fuerza inspiratoria menor que 25 cm H2O.*• Flujo espiratorio pico (PEFR) menor que 100

L/min.

• 3.Ventilatorios:• Presión parcial CO2: mayor que 55 mm Hg.• Relación espacio muerto/volumen tidal o

corriente (vd/vt): mayor que 0,6.*• Presión parcial O2: menor que 60 mm Hg.• Fracción de Shunt (Qs/Qt): 15 % o más.*

• 4. Otros:• pH: 7,25 o menos.• Compliance torácica: menor que 35 mL/cm H2O.*• Capacidad residual funcional: menor que 60 % del

valor predicho.• Relación alveolo-arterial de O2 (A-a O2): menor que

0,6.*• Diferencia alveolo-arterial de O2 (A-a O2): mayor que

350 después de 15 min respirando O2 a 100 %.

VENTILACIÓN MECÁNICAIntensificar Farmacología para acortar

período de ARM•Ketamina + Midazolan-Fentanilo-Goteo Benzodiacepinas•Minimizar Bloq.Neuromuscular (Riesgo Polineuropatia)

INDICACIONES ARMHIPOXIA

PaCO2

ARRITMIAS

ALT. SENSORIO

VENTILACIÓN NO INVASIVA POR 24-72HS

ARM:Estrategias

•Vol..Control-Presión Regulada•Frecuencias bajas con Te prolongados•Altos flujos y Desacelerados•Vol Tydal bajos (8ml/kg.)•Fio2 elevada•HIPERCAPNIA PERMISIVA=PH > 7.24

-Mortalidad en ARM: 30% -Problemas técnicos -Inapropiada Sedación-Alteraciones hemodinámicas: Arritmias-Neumotorax-Enfisemas Mediastinal y Subcutáneo

Criterios de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos

• Normalización de las gasometrías. Si ha estado intubado: tres gasometrías consecutivas, a intervalos de 1-2 h entre cada una de ellas, después de retirada la intubación.

• Ausencia de estertores o disminución marcada de estos.

• Mejoría del estado ventilatorio: buena mecánica ventilatoria, tos presente, expectoración fluida.

• Buen estado de la conciencia.

OTROS TRATAMIENTOS 

•  -  Sulfato de magnesio: Tiene propiedades broncodilatadoras, actúa compitiendo con el calcio y produce relajación muscular, puede inhibir la desgranulación de los mastocitos y la broncoconstricción inducida por la histamina. En múltiples estudios no se han podido demostrar sus efectos beneficiosos, pero en uno de ellos se encontró mejoría del flujo aéreo y disminución de las hospitalizaciones de mujeres premenopáusicas (en quienes los estrógenos aumentan el efecto del magnesio). Mientras no se disponga de más datos, se sugiere usar 2 g de sulfato de magnesio durante 20 min en pacientes con graves obstrucciones,  que no respondan al tratamiento convencional, teniendo en cuenta que es un proceder seguro y barato, aunque puede producir una ligera sedación.

•  Ketamina: Es un agente anestésico con propiedades broncodilatadoras por su efecto   vagolítico. Puede ser usado a altas dosis (1,5-2,5 mg x kg x hora) en el asmático intubado que no mejora con el tratamiento estándar. Conviene recordar que puede causar delirio. 48

•  -          

•  Helio: Es un gas inerte, menos denso que el aire, que reduce el trabajo respiratorio al disminuir las resistencias de las vías aéreas. Tiene el inconveniente de que su efecto no es sostenido, por lo cual se utiliza actualmente para disminuir la fatiga de los músculos  respiratorios, con el fin de dar tiempo a actuar  a  los broncodilatadores  y  esteroides  para evitar la intubación y  ventilación mecánica. En el paciente ventilado disminuye la presión pico y la PaCO2.  

•  Agentes anestésicos inhalados:  Agentes tales como el halotano, el fluorano y el isofluorano poseen efectos broncodilatadores y han sido utilizados, principalmente el último (por tener menos efectos adversos) como medida extrema en pacientes refractarios a todas las demás conductas terapéuticas.  Requieren de un aditamento especial para su administración y un estrecho monitoreo hemodinámico.

Anestésicos-broncodilatadores:HALOGENADOS (Isofluoranos) ( Poca Experiencia)

HELIO

Mezclas 80/20 % o 70/30 %( Resistencia vs Hipoxia)

• Dr. Thomas Petty: “... el mejor tratamiento del status asmático es el que se realiza tres días antes de que este ocurra.”

Gracias por su atención.

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