ESTADIFICACIÓN DELCARCINOMA BRONCOPULMONAR

Yolanda Pallardó CalatayudHospital de la Ribera

Alzira

Objetivos de la estadificación

Evaluación de la operabilidad delpaciente

Evaluación de la resecabilidad del tumor Terapia quirúrgica curativa única o como

parte de tratamiento multimodal Valoración del pronóstico

Criterios de Inoperabilidad

Edad > 70 a y Eº clínico > IIc Edad > 80 a y Eº clínico > Ic o si

neumonectomía Estado clínico < o = al 50 % índice de

Karnofsky no reversible Enfermedad asociada severa e

incontrolable Rechazo del paciente a la terapia

Resecabilidad

Capacidad en el estudio pretoracotomía deque el tejido tumoral puede ser extirpadoen su totalidad y con la obtención de unbeneficio demostrado o muy probable

Valoración clínica

• Edad• Enfermedades asociadas• Estado clínico general del paciente (escala de

Karnofsky)• Dolor torácico u óseo localizado (89%)• Clínica neurológica (95%), pulmonar, abdominal• Adenopatías extratorácicas• Nódulos cutáneos

Valoración analítica

• Enzimas hepáticos• Fosfatasas alcalinas• Calcio• Hematocrito• Calcitonina• Enolasa• CEA

Radiografía de tórax

• Infiltración de paredtorácica

• Nódulos múltiples• Parálisis frénica

• Derrame pleural

Radiografía de tórax

• Infiltración de paredtorácica

• Nódulos múltiples• Parálisis frénica

• Derrame pleural

Broncoscopia

Siempre• Biopsia-diagnóstico tumores centrales (30%)• Valoración de la T• Tumores sincrónicos

Realización de TC previo a lafibrobroncoscopia

En un 7% obvia la realización de técnicasinvasivas

Incrementa el rendimiento de la FB a un75% (frente al 54% del grupo control)

Aumenta el porcentaje de pacientes con unsolo método diagnóstico invasivo (55% al76%)

Reduce la estancia hospitalaria y el númerode pruebas realizadas adicionales

Laroche C. Thorax 2000;55:359-363

Indicación de estudios deresecabilidad por problemas

Dolor óseo (VPN>90%) – Rastreo óseo Clínica neurológica (VPN>90%) – TC cerebral + C Clínica hepática – TC abdominal + C Situaciones especiales en ausencia de clínica

específica de metástasis en órgano M. Suprarenales (5%) Adenocarcinoma – TC cerebral + C

Hallazgo radiológico de otro nódulo homolateral– Estudio etiológico

ESTADIO I-II

Estadio I AT1 N0 M0

Estadio I BT2 N0 M0

Mountain C.F. Chest 1997; 111:1710-1717

Estadio II AT1 N1 M0

Estadio II BT2 N1 M0T3 N0 M0

ESTADIO III-IV

Estadio IIIAT3 N1 M0T1-3 N2 M0

Estadio IIIBT4 Cualquier N M0Cualquier T N3 M0

Mountain C.F. Chest 1997; 111:1710-1717

Cualquier T Cualquier N M1

Tumor de 3 cm omenos de su diámetromayor

Rodeado de pulmón ode pleura visceral

Afectación distal albronquio lobar

T1

Más de 3 cm de diámetro mayor Afecta al bronquio principal a 2

cm o más de la carina principal Invade la pleura visceral Atelectasia o neumonitis

obstructiva que no afectaa todo el pulmón

T2

Invasión de pared torácica

Pared torácica(incluyendo tumor delsulcus superior)

Pleura mediastínica Diafragma Pericardio parietal

T3

Invasión mediastínica

Tumor en el bronquioprincipal:

A menos de 2 cm dela carina

Con atelectasia Con neumonitis de

todo el pulmón

T3

Invasión mediastínica yde pared torácicaT4

Invasión directa de: Mediastino Corazón Grandes vasos Tráquea Carina Esófago Cuerpo vertebral

Grandes vasos (T4)

Aorta Vena Cava Superior Vena Cava Inferior Tronco arteria pulmonar Segmentos intrapericárdicos del tronco de la

arteria pulmonar derecha e izquierda Segmentos intrapericárdicos de venas

pulmonares superiores o inferiores, derechas oizquierdas

Nódulos satélites altumor en el lóbulo afecto

Derrame pleural Derrame pericárdico

maligno

Invasión mediastínica yde pared torácicaT4

Invasión mediastínica

Uno o más de los siguientes criteriosel 97 % son técnicamente resecables:Contacto < 3 cm con mediastinoContacto < 90º de lacircunferencia de la aorta

Plano graso visible entre el tumor yel mediastino

Glazer H.S. Radiology 1989; 173:37-42

Invasión mediastínica La sensibilidad de la TC depende de los signos

empleados:Tumor penetra más de 5mm (68 %) Contacto > 90º (40 %) Contacto > 180º (28 %)Distorsión (44 %)Tumor intraluminal (20 %)

Herman S J. Radiology 1994; 190:841-846

Único criterio seguro de irresecabilidad:tumor rodeando estructuras mediastínicas

Murata K Radiology 1994; 191:251-255

Invasión mediastínica.Utilidad de la IRM

Se considera superior a la TCen la diferenciación entretumores T3 y T4: Capacidad multiplanar (ventana

aortopulmonar y espacio subcarinal)- Multicorte

Englobamiento del árboltraqueobronquial

Visualización correcta devasos sin contraste

Crecimiento endoluminal del tumor Discontinuidad del pericardio

Invasión de pared torácica El Dolor es el signo

más fiable de invasiónde pared

Los signos por TC demayor seguridad son: Destrucción ósea Masa de partes

blandas invadiendopared

Signos fiables(S-97 % y E-89%)

Obliteración de lagrasa extrapleural

Relación entre elcontacto tumor/pleuray el diámetro tumoral

Ratto GB. Ann Thorac Surg 1991;51:182-188

Invasión de pared torácica.Utilidad de la IRM

Imágenes en T1 dan la mejorresolución anatómica ydelimitación de la grasaextrapleural

Se considera de unaexactitud diagnóstica similara la de la TC (RDOG)

Señal en T1 similar a la deltumor en la grasaextrapleural: S- 85 % y E-100 %:Padovani B. Radiology 1993;187:33-38

Tumor de Pancoast

Cortejo sintomáticocausado por untumor que asientaen el sulcus superiory que afecta a lostroncos nerviosossimpáticosincluyendo al ganglioestrellado

Tumor del sulcus superior

La IRM es la técnicade elección gracias asu capacidadmultiplanar -Multicorte

Valoración de laextensión Cuerpo vertebral Canal medular Plexo braquialVasos subclavios

Criterios adicionales a laclasificación clínica

La extensión de esta enfermedad varía enestos tumores y deben clasificarse segúnlas reglas establecidas. Si hay invasióndel cuerpo vertebral T4 si no como T3

Criterios adicionales a laclasificación clínica

El derrame pericárdico seclasifica como el pleural T4

Afectación directa delpericardio parietal T3 yvisceral T4

Parálisis recurrencial,obstrucción de VCS o lacompresión directa de latráquea o del esófago, sepueden relacionar conextensión directa del tumorprimario o con la afectaciónganglionar T4-IIIb

Criterios adicionales a laclasificación clínica

Tumores múltiplessincrónicos , de tiposhistológicos diferentesdeben ser consideradoscánceres pulmonaresprimarios distintos y cadauno debe ser estadificadopor separado

Se debe recoger el mayorestadio de la enfermedad

Nomenclatura de las áreasadenopáticas de 1997

Afectación ganglionar

N0- Ausencia de metástasis ganglionaresN1- Ganglios homolaterales peribronquiales y/o

hiliares

Mountain C.F. Chest 1997; 111:1710-1717

Pérdida del ángulo bifurcaciónEje corto > 3 mm

Afectación ganglionar

N2- Ganglios mediastínicos homolaterales y/osubcarinales

Mountain C.F. Chest 1997; 111:1710-1717

Afectación ganglionarN3- Ganglios mediastínicos o hiliares

contralaterales, escalenos o supraclaviculares

Mountain C.F. Chest 1997; 111:1710-1717

Afectación ganglionarPET significativamente mayor S (89%), E (99%) yExactitud (96%) que el TC en la detecciónde adenopatías metastásicas

Gupta NC. Ann Surg 1999;229:286-291

Detección metástasismediastínicas

S 91 % E 86 % PETS 75 % E 66 % TC

Detección de metástasismediastínicas y a distancia

S 95 % E 83 % PET

Pieterman N Engl J Med 2000;343:254-261

Pieterman N Engl J Med 2000;343:254-261

• Resolución anatómica limitadaInadecuado para valorar lainfiltración mediastínicaAcúmulos mediastínicospueden ser por una o masadenopatías sin que puedandiferenciarlas

• El acúmulo fisiológico en riñón ycerebro hace difícilla valoración de laafectación metastásica

Uso combinado de PET-TCsin fusión

Desventajas PET

Afectación ganglionar

Los ganglios delínea mediaprevasculares oretrotraqueales seconsideranipsilaterales parala estadificacióndel N

Afectación ganglionar

Único signo Rx de afectación ganglionares el tamaño: diámetro menor superior a1 cm

Existen otras causas de crecimientoganglionar no metastásico:Más de 2/3 de ganglios aumentados detamaño libres de tumor

37% de ganglios de 2-4 cmhiperplásicos (s/t adenocarcinoma)

Ganglios de diámetro menor inferior a 1cm, pueden tener células neoplásicas

Afectación ganglionar

Valorar el diámetro como significativosegún el territorio ganglionar

Distribución de la afectación ganglionaren función de los territorios de drenaje

Empleo de TC helicoidal dinámico concortes finos

Papel de la TC en laafectación ganglionar en CPNM

El único factorsignificativo de falsopositivo es lalocalización central deltumor

Falso negativo elevacióndel CEA y tumoresgrandes (> 4 cm)

En tumores periféricos,< 4 cm y con CEAnormal la TC tiene unaE 93 % y VPN 90%

Takamochi K. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:1135-1140

Afectación ganglionar.Ventajas de la IRM

Capacidad multiplanar.Valoración de la regiónsubcarinal y ventanaaortopulmonar

Distinción entre vasos yganglios sin ce (s/thilios)

Secuencias rápidas coneco de gradiente con Gd

Afectación ganglionar.Problemas de la IRM

Menor resolución espacial => artefactosde barrido.

Calcificaciones ganglionares Señal en vasos con bajo flujo

Afectación ganglionar

El valor predictivo negativode la TC es de un 85 %

Ganglios aumentados detamaño son candidatos amediastinoscopia/biopsia

Toracotomía yestadificación mediastínicaintraoperatoria con gangliosnegativos por TC

Criterios de irresecabilidad

CB microcítico Derrame pleural tumoral Afectación del nervio recurrente o

invasión traqueal extensa Afectación extensa de pared torácica o

< de 2 cm de carina, S. VCS o S.Horner

Metástasis a distancia

Derrame pleural tumoral

Afectación del nervio recurrente

Invasión traqueal extensa

Afectación extensa de pared torácica

Afectación de carina traqueal

Afectación de bronquio principal proximal

Síndrome de VCS

Síndrome de Horner (sulcus superior)

Metástasis a distancia- óseas

Metástasis a distancia- cerebrales

Excepción-metástasis única suprarenal

Excepción-metástasis única SNC

Excepción- nódulo pulmonar unilateral

T Límite T1-T2 5 cmInvasión pleura parietal T2Afectación n. frénico, vago T4

N Margen paratraqueal izq limite 4 r-lEstación mediastínica alta N3

M Cerebral única (suprarenal) M1aResto M1b

Van Meerbeeck JP Lung cancer 2001 34S

Nuevas propuestas

El manejo del CB depende de laestadificación clínica

El factor determinante es laresecabilidad del tumor

Conclusiones