Servicio de Cirugía Torácica. Departamento

de Cirugía. Centro Hospitalario de la

Seguridad Social La Fe. Valencia

ESTABILIZACIÓN QUIRÚRGICA DEL TÓRAXFLACCIDO TRAUMÁTICO_____________

A .G. Zarza, E. Blasco, A . Cantó, M. Casillas, J. Padilla, J. Pastor,V. Tarazona y F. París.

Introducción

Aunque las fracturas costales re-presentan un proceso relativamentebenigno cuando se presentan aisla-das, no se puede decir lo mismo enel caso de afectarse numerosos arcoscostales, sobre todo, si una zona dela pared torácica se desconecta delresto de la caja. Entonces, se produ-ce una respiración paradójica quepuede causar graves trastornos fisio-lógicos respiratorios. Es el cásicovolet de ' los franceses o flail chestde los anglosajones, términos que sepueden traducir como el postigo cos-tal o el tórax flaccido traumático.

Hasta hace poco tiempo casi to-das las técnicas de osteosíntesis delas fracturas costales estaban desa-creditadas, ya que en su mayoría noconseguían un montaje firme y portanto no suprimían el movimiento decharnela a nivel de la zona lesionada.Por ello la tendencia terapéutica, traslos trabajos de Avery y cois.', fue laestabilización neumática interna.

Sin embargo, en estos últimos añosse han revalorizado los procedimientosde osteosintesis, debido a los incon-venientes que presenta la estabili-zación neumática interna cuando éstase prolonga durante cierto tiempo:1 ) necesita una vigilancia intensi-va muy meticulosa. 2) añade al

enfermo los problemas de toda tra-queotomía y ventilación mecánica delarga duración, con su repercusiónpulmonar y sus complicaciones (so-breinfección bronco-pulmonar, septi-cemia, estenosis traqueales, hemorra-gias y fístulas tráqueo-esofágicas) 3)puede provocar la ruptura alveolaren los enfisematosos y agravar lasfugas aéreas traumáticas. 4) afectapsicológicamente al enfermo que sinpoder hablar se encuentra depen-diente del respirador. 5) no evita lacicatrización en depresión. 6) enlos traumatismos, predominante-mente torácicos, sin otras causas deencarnamiento obliga a una inmovi-lización duradera, con el consiguien-te riesgo tromboembólico.

Se ha de destacar el empuje dado ala osteosíntesis por la escuela fran-cesa con Couraudz, Dor'4 Eschapasse'utilizando agujas gruesas de Kirs-chner con resultados satisfactorios ypor Joudet", que ha creado un ingenio-so material de osteosíntesis, compues-to por unos agrafes, que tienen porfinalidad abrazar la costilla a amboslados de la línea de fractura. Simila-res placas han sido propuestas porSánchez Uoret7. Nosotros en 19708'9

introdujimos una técnica personal defijación costal cruenta, que hemosido perfeccionando en los últimosaños10.

Material y método

Desde febrero de 1969 hasta abril de1976 hemos atendido a un total de 289 trau-matismos torácicos, de los cuales 263 fueroncerrados y 26 abiertos. En las tablas I y II sedetallan la edad, el sexo, y la etiología de di-

chos traumatismos. En las talas III y IV, ex-ponemos las lesiones torácicas que presen-taron y la terapéutica a la que fueron someti-dos, respectivamente.

Los casos con respiración paradójica im-portante, se han tratado, tanto mediante ven-tilación artificial como con osteosfntesis qui-rúrgica. En la tabla V se especifica la terapéu-tica de 33 traumatismos de tórax con respira-ción paradójica severa.

Todos ellos fueron tratados en la Unidadde Reanimación y Vigilancia Intensiva, en co-laboración con los Servicios de Anestesia yReanimación, Traumatología, Radiodiagnós-tico y los diversos Servicios del Departamento

TABLA IEdad y Sexo en 289 traumatismostorácicos.

Edad

0-1011-2021-3031-4041-5051-6061-7071-8081-

SexoHombresMujeres

N.0 de casos

1318464054564215

5

24742

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Originales

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de Cirugía, según la necesidad del politrauma-tizado. Hemos excluido del cuadro clínicoenfermos con respiración paradójica de tipoligero, que no precisaron medidas terapéuticasespeciales.

En la figura 1 se detallan, las característicasdel material de osteosfntesis, ideado por no-sotros y fabricado con acero inoxidable 316 L.En un principio, se emplearon placas no perfo-radas tipo I, que se podían introducir en elcanal medular o utilizarlas como tutores ex-

TABLA IIEtiología de 289 traumatismostorácicos

Acero inoxidable 316 L. Prótesis costales

Prótesis I

Placas no perforadas. Longitud 30 cm.

Espesor 1 mm. Anchura 5 mm.

Accidentes de tráfico 185

19114

Prótesis 1 1

Accidentes laboralesMotorizadosCaídasAplastamientos Placas con 3 perforaciones (Fijación transósea).

Longitud 30 cm. Espesor 1-2 mm.

Anchura 6-7 mm y 11-12 mm.Accidentes casualesAgresiones

Arma de fuegoArma blanca

34

42

21 Prótesis III

Accidentes taurinosYatrogénicos

TABLA IIIPatología torácica en 289 pacientescon traumatismos torácicos.

Placas con 4-5 perforaciones.

Longitud 40 cm. Espesor 3 mm.

Fifi. 1. Diferentes tipos de placas costales empleadas en la Osteosintesis. Características de cadauna de ellas.

Enfisema subcutáneo 77Ruptura bronquial 1Hemoneumotórax 54Cuerpos extraños 6Hemotórax 39Herida abierta 27Neumotorax 101Fracturas costales 232Tórax flaccido 54Laceraciones pulmonares 6Ruptura diafragmática 9Ruptura de aorta 2Fractura de apéndice xifoides 1Derrames pleurales tardíos 22Heridas de corazón 3

TABLA IVTratamiento de 289 traumatismostorácicos

Tratamiento sintomático y observación 89Respirador 29Osteosintesis 20Toracotomia 26Toracocentesis 186

Algunos de los pacientes estuvieron sometidos a másde un proceder terapéutico.

TABLA VTratamiento de 33 pacientes contórax flaccido traumático y graveafectación de la ventilación

Tipos

I. Ventilación artificialII, Ventilación mecánica más

OsteosintesisIII. OsteosintesisIV. Toracotomia más Osteosintesis

N.»decasos

13

1154

temos. La figura 2 muestra la técnica opera-toria empleada con dichas placas, con sus dosvariantes:

1) Osteosintesis intramcdular anterior yposterior, con dos placas que se cruzan y sefijan sobre la región móvil, mediante puntospercostales (a,b).

2 ) Osteosintesis intramedular posterior ycerclaje alámbrico percostal anterior, formandoun arbotante al que se fija la zona móvil de lapared torácica (c,d).

En la figura 3 pueden verse las radiogra-fías de alguno de los pacientes, tratados me-diante Osteosintesis con las primeras placas.

Debido a que en alguna ocasión se produ-jo el estallido de la cortical al forzar la introduc-ción de la placa en la costilla, diseñamos losmodelos, tipo II y I I I (fig. 1). A la placa origi-nal añadimos unas perforaciones para permitirla fijación transósea. Igualmente aumentamossu espesor, para conseguir una mayor estabili-zación de la pared torácica; conservando la for-ma de sus extremos, por si en algún caso secreía conveniente la fijación intramedular.

En el acto quirúrgico las placas se modelan,adaptándolas a la pared torácica, mediante elempleo de unas tenazas especiales (fig. 4b),cortándolas según la longitud deseada, con elcortafríos de Harrington (fig. 4c).

Como material de fijación usamos el alam-bre, intercalando algún punto percostal deteryiene. En los últimos casos hemos empleadola sutura de acero inoxidable polifilar deln.° 2, en las zonas claves de fijación, interca-lando algún punto percostal de dexon, lo quefacilita la extracción ulterior. Con la fijacióntranscostal no se producen desplazamientosde las prótesis.

En la figura 5 se muestran diversas formasde Osteosintesis con las placas del tipo II y III.

En la figura 6, se han reproducido las ra-diografías de un enfermo tratado con este mé-todo.

Las placas se colocan sin necesidad de abrirla cavidad pleural, excepto, en los casos delgrupo terapéutico IV, donde la toracotomiaes obligada para reparar las lesiones internas.En las lesiones anteriores o anterolateralesse recurre a una incisión longitudinal media,

Fig. 2. Osteosintesis con placas no perforadas.Esquemas de las diversas modalidades técnicas,en las que se combinan el enclavijamiento intrame-dular y el cerclaje alámbrico percosatal. Explicaciónen el texto.

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Fig. 1. Radiografías postoperatorias de dos enfermos con tórax flaccido traumático, tratado con placastipo I . En (a), el «volet» era lateral izquierdo, mientras que en W, era anterior, causando unagrave respiración paradójica.

de abordaje esternal, combinada o no a la in-cisión submarina o axilar, que dan campo alos arcos laterales o posteriores de las costi-llas. En las lesiones laterales empleamos unaincisión cutánea similar a la de una toracoto-mia posterolateral. Para conseguir la fijaciónen distintos puntos del esqueleto torácico, sepasan las placas de una incisión a otra, através de las partes blandas. Con fines estéti-cos en algunos casos puede utilizarse la víasubmamaria.

Resultados

El grupo terapéutico I constitui-do por enfermos tratados exclusiva-mente con respiración asistida, tienela mayor mortalidad en nuestra serie,sin embargo, esto, no constituye unargumento en contra de la estabili-

zación neumática interna. Se tratasimplemente, de que los enfermosde este grupo eran más graves quelos de los grupos II y III. Todos elloseran politraumatizados; en siete, seasoció un traumatismo craneoence-fálico y cinco ingresaron en estado deshock.

Dado que hemos reservado la os-teosintesis, para aquellos enfermoscon severa respiración paradójica ysin alteraciones craneoencefálicasgraves ni shocados; el grupo I estáformado por los pacientes que nopermitían la intervención quirúrgica,siendo tratados consecuentementecon ventilación artificial. Murieron10 de 13 enfermos, teniendo por cau-

Fig. 4. Material aue empleamos para realizar la osteosíntesis: a Placa tipo I I I . frente y perfil, b Tena-ras moa ¡adoras de vrótesis. c Cortafríos de Harrinaton.

sa la lesión neurológica en siete ca-sos, el pulmón traumático o de shocken dos y embolia grasa en uno.

El grupo II, está constituido por en-fermos en los que se empleó la osteo-síntesis, después de un período deventilación mecánica, lo más cortoposible, 12-48 horas, por regla gene-ral. Tratando durante este tiempo, deequilibrar las constantes biológicas ycorregir la respiración paradójica,hasta que el paciente estuviera en con-diciones de ser llevado al quirófanopara la fijación de su tórax.

Aunque los 11 enfermos del grupoII, eran politraumatizados y tres pa-cientes presentaban un trauma cra-neal asociado, en conjunto, la grave-dad era menor que los del grupo an-terior. Murieron 4 enfermos. De lascuatro muertes, tres fueron ajenas alprocedimiento terapéutico. En dosocasiones el tórax quedó completa-mente estable tras la osteosintesis,pero los enfermos profundizaron sucoma, falleciendo de las lesiones neu-rológicas. En otra se recurrió a la os-teosíntesis en un período relativa-mente tardío, cuando existia una so-breinfección bronquial y se iniciabaun decúbito por el tubo de traqueo-tomía que conduciría a una fístulatraqueoesofágica. Por último, uno delos enfermos fue remitido a quirófa-no con unas constantes fisiológicasinsuficientemente remontadas, pre-sentando un paro cardíaco no recu-perable. No hemos tenido mortalidadalguna en los casos operados en losúltimos 18 meses.

El grupo 111, corresponde a cincoenfermos en los que se decidió untratamiento quirúrgico de entrada uosteosíntesis primaria, ya que su esta-do general permitía la intervención.El traumatismo fue en todos ellospredominantemente torácico y enningún caso se acompañó de lesionescraneoencefálicas ni de shock. La fi-nalidad de la osteosíntesis fue la desimplificar el período postraumático,impidiendo que la respiración para-dójica perturbara la función respira-toria. En este grupo la mortalidadfue nula.

En el grupo IV, la toracotomía fueindicada para reparar lesiones torá-cicas internas o toraco-abdominales,practicándose la osteosíntesis comoacto final de la toracotomía. Tuvimosdos muertes, debidas en un caso, a laslesiones de visceras abdominales y enotro, a un pulmón de shock, tras undisparo de escopeta a quemarropa.

En la tabla VI, se describen las le-siones de la pared, en los casos trata-dos con osteosíntesis. En la tabla VII

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se destaca que en el grupo tratadocon ventilación asistida y osteosinte-sis secundaria, las lesiones más fre-cuentes fueron las de la región torá-cica anterior, mientras que en el de laosteosíntesis primaria predominaronlas laterales.

En la tabla VIII se exponen los re-sultados según el tipo lesión y mo-delos de placas empleadas. En las le-siones laterales, las placas tipo I y IIdieron resultados satisfactorios, por elcontrario en las anteriores y anterola-terales se precisaron las placas deltipo III ya que los casos tratados conlas I y II necesitaron una traccióncomplementaria.Las dos infecciones de la heridase produjeron en casos en que serecurrió tardíamente a la osteosín-tesis cuando en la secrección bron-quial existía una flora microbianapatógena.

Discusión

La fijación de la pared torácica,por osteosíntesis, es un método te-rapéutico que busca la estabilización,evitando la fijación en depresión ytrata de suprimir o restringir al má-ximo, el período de cuidados inten-sivos en pacientes con traumatismostorácicos graves, acompañados de res-piración paradójica. El empleo delrespirador, resuelve la problemáticacreada por una pared torácica ines-table y muchas veces bamboleante,no obstante precisa, de intubacióntraqueal mantenida con los inconve-nientes que lleva aparejados.

Para llevar a cabo la correcciónquirúrgica, el enfermo debe estar equi-librado clínicamente. En ocasioneses preciso, realizar una limpieza devías aéreas, oxígenoterapia, reposi-ción de la volemia, toracocentesis,etc., para conseguir una normaliza-ción de constantes. Si permanecehipóxico, a pesar de la oxígenotera-pia, será obligada la intubación tra-queal y ventilación artificial, queaparte, de conseguir una mejor oxige-nación, controle la respiración para-dójica.

Si conseguimos equilibrar al pa-ciente, con una respiración buena yunas gasometrías aceptables, proce-demos a desintubarlo. Si por el con-trario, a las 12-48 horas continua lainestabilidad parietal y difícilmentese consigue mantener las constantessin ventilador, será el momento dedecidir si continuamos con estabili-zación neumática interna o llevamos

Fij. 5. Osteosíntesis con placas perforadas. Distintos modos de montaje en tórax flaccido traumáticoanterior y diversas formas de hacer la sutura alámbrica.

a cabo la osteosíntesis, para suprimirla ventilación mecánica.

Este es nuestro proceder, siempreque el gesto quirúrgico vaya a conse-guir unos resultados satisfactorios yque no exista patología concomitante,como el pulmón de shock, traumatis-mos craneoencefálicos y la presenciade contusión pulmonar severa queimpida mantener una hematosisaceptable.

La colocación de las placas, no haofrecido dificultades técnicas especia-les y con el empleo de las prótesis tipoIII, conseguimos siempre una fijaciónsegura, incluso en los casos de lesio-nes torácicas anteriores y grandesdestrozos óseos.

La tolerancia del acero inoxidable316 L, tanto inmediata cmo tardía,

ha sido buena y esto lo hemos com-probado no sólo, en los traumatismos

F¡c¡. 6. Radionrafías de un paciente con tórax flaccido traumático antera-lateral.

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 13. NUM. 2, 1977

TABLA VILesiones de pared torácica en 20 pacientes afectos de traumatismos torácicostratados mediante estabilización quirúrgica

Fracturas

Costillas de un hernitóraxCostillas de ambos hemitóraxCostillas de un hemitórax más esternónCostillas bilaterales más esternón

Total

Tipo de Volel

Lateral Anterolateral

7 11 1

33

8 8

Bilater ai-anterior

12

4

TABLA VIITipo de lesión y grupo terapéutico

Lesión bilateral anteriorLesión anterolateralLesión lateral

Taracotomia +Osk-osinirsis

4

Respiidilur +Osteosimesis

23

Osteosimesisexclusiva

461

TABLA VIIIResultados de la estabilización según el tipo de lesión y tipo de placas

Lesión anterior y anterolateralLesión lateral

Placas I-II

3 insuficientes.3 satisfactorios.

Placas III

8 satisfactorias.4 satisfactorios.

Sin prótesis

1 satisfactorio.

* Los tres casos precisaron tracción complementaria obteniéndose definitivamente la estabilización.

sino también, en las resecciones depared por cáncer, en las extirpacionesde esternón y en la corrección de lospectum excavatum.

En un principio cuando se hacíala fijación intramedular no retirába-mos las placas. Hoy con un montajepercostal más firme, preferimos re-tirarlas después del período de con-solización.

Es esencial remarcar que la inter-vención, al fijar la pared, permite lapráctica de una fisioterapia respirato-ria adecuada, sin la cual el enfermono puede beneficiarse de las ventajasdel método.

Existen circunstancias especiales,en las que a pesar del traumatismocraneoencefálico, puede estar indica-da la osteosíntesis, cuando poco apoco el estado de conciencia mejora;en estos pacientes, podemos recurrira la cirugía, aunque corramos el ries-

go de una osteosíntesis innecesariapor no evolucionar favorablementeel traumatismo craneoencefálico.

La importancia de la edad en la de-cisión terapéutica es un problemadebatido, ya que si bien los enfermosmayores toleran mal la ventilaciónmecánica, en estas ocasiones, eltraumatismo operatorio puede te-ner graves consecuencias.

Por último, queremos insistir enque la osteosintesis, no debe ser untratamiento a utilizar, cuando hayanfracasado las otras terapéuticas. Entreotras razones, porque depende de lar-gos períodos de intubación y traqueo-tomía el problema ya no es sólo de lacaja torácica. Cuando se nos requiereen fase tardía, solemos rechazar laindicación, ya que un intento de osteo-síntesis, lo único que hará es ofrecerla posibilidad de trasmitir la infecciónbronquial a la herida operatoria.

ResumenSe describe una técnica original de

osteosíntesis costoesternal, destinadaal tratamiento de los enfermos congrave traumatismo torácico y severarespiración paradójica, con el fin deobviar los inconvenientes de la esta-bilización neumática interna prolon-gasa. Se analizan los resultados obte-nidos en 20 pacientes, reuniéndolosen grupos diferentes según que laestabilización se hiciera aisladamen-te o asociada a ventilación mecánica,o como acto final de una toracotomía.Se establecen las indicaciones de laestabilización quirúrgica.

Los autores se sienten satisfechosde la técnica y creen que cuando laindicación es correcta, constituyeun buen método terapéutico, queacorta el período de cuidados intensi-vos, logrando suprimir tras la inter-vención, precozmente la ventilaciónmecánica.

SummarySURGICAL STABILIZATION OF THETRAUMATIC FLACCID THORAX

The authors describe an originaltechnique of costosternal osteosynthe-sis, destined for the treatment ofpa-tients with grave thoracic injuriesand severe paradoxical respiration inorder to elimínate the disadvantagesof prolonged internal pneumatic sta-bilization. The results obtained from20 patients were analyzed, separatingthem into different groups, accordingto whether the stabilization wasmade as an isolated measure; wasassociated with mechanical ventila-tion; or as the final act ofa thoracoto-my. The indications for surgical sta-bilization were then established.The authors feel satisfied with thistechnique and believe that when theindication is correct, it constitutes agood therapeutical method that shor-tens the period of intensive care, andallows a precocious suppression ofmechanical ventilation after the inter-vention.

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