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DIVERGENCIA ENTRE LOS CONOCIMIENTOS ANATÓMICOSY SITUACIONES CLÍNICAS. LA DURAMADRE,

LAS LESIONES DURALES Y LA CEFALEA POSTPUNCIÓN DURAL

Miguel Angel Reina, Andrés López 

Servicio de Anestesiología

Hospital de Móstoles y Hospital Madrid Montepríncipe. Madrid

INTRODUCCIÓN

La evolución del conocimiento hace que muchos conceptos aprendidos se vayan modifi-cando con el paso de los años y pierdan la situación de conceptos eternos.

La observación clínica de hallazgos que se repiten lleva al investigador a plantear algu-nas hipótesis que justifiquen los resultados obtenidos, generalmente sustentado esta hipóte-sis sobre conocimientos aportados por las ciencias básicas.

Los conocimientos anatómicos surgen en su momento de la observación y de la descrip-

ción de las diferentes estructuras que forman el cuerpo humano y no han presentado excesi-vos cambios en los últimos tiempos. Sin embargo, el uso de nuevas técnicas de observaciónmicroscópica ha permitido estudiar las mismas estructuras anatómicas desde otra perspectivay cambiar conceptos que hasta ese momento se consideraban inamovibles. Esta nueva situa-ción obliga a replantear nuevas hipótesis que justifiquen los resultados clínicos hallados, yaque la base sobre la que se sustentaban ha variado.

Este es el caso de algunos conceptos anatómicos relacionados con la anestesia espinal.

LA DURAMADRE, LAS LESIONES DURALES

Y LA CEFALEA POSTPUNCIÓN DURAL

Tradicionalmente se describió a la duramadre desde un punto de vista histológico comola membrana meníngea más externa, con una estructura resistente formada por tejido coláge-no denso cuyas fibras tenían una dirección longitudinal y que entre éstas había algunas fibraselásticas y fibroblastos.

Actualmente se sabe que las fibras de colágeno están agrupadas en bandas onduladas

que se entrecruzan con diferentes direcciones, generando una imagen diferente de acuerdo ala zona observada dentro de la misma muestra. Las fibras colágenas no están alineadas endirección longitudinal. El espesor de la duramadre a nivel lumbar mide en promedio 320

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micrómetros con diferencias si comparamos su porción anterior, lateral, o posterior, en dife-rentes niveles vertebrales. Este espesor estaría formado por la suma de muchas láminas (de 78a 82) concéntricas paralelas a la médula espinal. Cada lámina de la duramadre mide un prome-dio de 4 a 5 micrones y está formada por la suma de 8 a 12 delgadas subunidades que deno-

minamos laminillas durales. La dirección de las fibras en cada una de las láminas es diferente.En la década de los años 50, se realizaban las punciones únicamente con agujas espina-

les biseladas tipo Quincke reutilizables. En ese momento se encontraron menor número depacientes con cefaleas pospunción dural cuando la punción se realizaba alineando el bisel dela aguja paralelo al eje del axis, y mayor porcentaje de cefaleas cuando el bisel se alineaba per-pendicular al eje del axis.

Basados en estudios de la época y con la ayuda del microscopio óptico, se observaronlesiones durales de mayor tamaño cuando éstas estaban realizadas con el bisel perpendicularal eje del axis.

Con estos datos, y partiendo de la base anatómica en la cual las fibras durales estaban ali-neadas en dirección longitudinal al eje del axis, se plantearon las siguientes hipótesis.

1. El bisel de una aguja Quincke alineado de forma perpendicular a las fibras duralesproduce una mayor lesión porque corta mayor número de fibras.

2. Una aguja de mayor diámetro externo produce una lesión dural de mayor tamaño.3. Cuando mayor es la lesión dural mayor es la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR).4. Cuando mayor es la fuga de LCR, mayor es la hipotensión de LCR y mayor la posibili-

dad de producirse una cefalea.En los años 80, con la aparición de la aguja Sprotte, se retomó el concepto de la aguja

punta de lápiz desarrollado varias décadas antes por Hart y Whitacre.Después de usar las agujas con punta de lápiz tipo Whitacre o Sprotte, se publicaron

resultados que disminuían el porcentaje de cefaleas pospunción respecto al uso de la tradicio-nal aguja biselada tipo Quincke.

Partiendo de la base anatómica conocida por todos en ese momento, se planteó lasiguiente hipótesis:

1. Las agujas punta de lápiz durante una punción dural no cortan las fibras durales sinoque las separan.

2. Las agujas punta de lápiz producen lesiones durales de menor tamaño.

3. Las agujas punta de lápiz son agujas atraumáticas.4. Las agujas punta de lápiz producen menor número de cefaleas postpunción dural.

En los diferentes estudios publicados sobre cefalea post punción dural se ha analizado eluso de agujas con puntas de diferentes diseño y de diferentes diámetros externos. La mayoríade sus autores coinciden en encontrar un menor número de cefaleas postpunción dural con eluso de agujas de menor diámetro externo y con agujas con punta de lápiz, y justifican susresultados por la menor lesión que las agujas tipo Whitacre y Sprotte producen, al separar lasfibras de la duramadre en vez de cortarlas.

Sin embargo, cuando recientemente se estudia de forma aislada la morfológía de laslesiones durales producidas por agujas con punta de diferentes diseños ayudados por lamicroscopia electrónica, los resultados son contradictorios con los resultados clínicos.

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La superficie de las lesiones durales producidas por una aguja Quincke 25 G después de15 minutos de haber sido realizada, fue de 0,023 mm2 en la superficie epidural y de 0,034 mm2 enla superficie aracnoidea del saco dural. La superficie de las lesiones durales producida por unaaguja punta de lápiz tipo Whitacre 25 G fue de 0,026 mm2 y 0,030 mm2 en la superficie externa e

interna del saco dural respectivamente. Cuando se hace un análisis estadístico del tamaño de laslesiones producidas por ambas agujas, no se encuentran diferencias significativas.Además, se puede valorar que esas superficies estudiadas en las lesiones durales repre-

sentan las lesiones residuales después de 15 minutos de haber sido realizadas. Si considera-mos la lesión dural cuando se está introduciendo la aguja, esta lesión se corresponde con lasuperficie del corte transversal de la aguja usada. Con la aguja de Quincke, la lesión producidase había cerrado entre un 88,3 y 82,7% después de 15 minutos. Con la aguja Whitacre, este cie-rre fue valorado entre un 86,8 y 84,8%.

Si bien la superficie residual encontrada era similar en ambos casos, la morfología de las

mismas era diferentes. Las agujas punta de lápiz tipo Whitacre producían una lesión conmayor destrucción de fibras durales, mientras que la aguja tipo Quincke producía una lesiónen “U” o “C” de bordes limpios equivalente a la tapa de una lata.

Cuando se comparó la lesión dural residual producida con aguja biseladas tipo Quinckeorientando el bisel en posición paralela o perpendicular al eje del axis, no se encontró diferen-cias significativas entre las superficies de ambas lesiones.

El número de pacientes con cefalea postpunción dural (hallazgo clínico) ha sido relacio-nado con el tipo de aguja utilizado, la posición del bisel, o el ángulo de punción, basando susconclusiones en la descripción anatómica clásica de la duramadre. Sin embargo, después de

los datos anteriormente aportados, es necesario cambiar las hipótesis que puedan justificaresos resultados clínicos.De acuerdo con los trabajos recientes, la lesión producida por una aguja en la dura-arac-

noides no puede resumirse al comportamiento elástico de un modelo de lámina sintética o deuna tela entretejida. Los estudios por microscopia electrónica de barrido permiten deducir uncomplejo comportamiento visco-elástico en la formación de una lesión dural influido por lascaracterísticas propias del componente dural y del componente aracnoideo que son perfora-dos. El orificio formado y su rápida retracción estará influida en gran parte por el componentearacnoideo que limita la fuga de LCR desde el espacio subaracnoideo al espacio epidural. Esta

lesión estará influida por el diámetro de la aguja, diseño de su punta, y procesos de reparación,que se pongan en marcha sobre esa estructura anatómica lesionada.

En los últimos años se ha sugerido que las agujas punta de lápiz ocasionaban menoreslesiones durales, basándose principalmente en resultados de estudios clínicos. Posiblemente,el concepto de lesión dural con agujas Quincke presentado en la década de los 40 no es válidoactualmente, pues la falta de un adecuado filo en las antiguas agujas justificaba lesiones demayor tamaño propiciadas por efectos de desgarros más que de corte, y las actuales agujaspermiten un corte limpio en "V" como la tapa de una lata formado por la superposición deláminas lesionadas. Al retirar la aguja, la parte de la lesión con forma de tapa de lata tiende a

volver a su posición inicial favorecida por la presión del LCR y las propiedades viscoelásticas dela duramadre, y ocluyendo casi totalmente el orificio dural a partir de los 15 minutos. Por otrolado, las lesiones producidas por las agujas punta de lápiz no responden sólo a la teoría de

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separación de fibras durales, y posiblemente son el producto de un complejo mecanismo dedesgarro, corte, y separación, de fibras en el que las características de fabricación de la agujapuede tener capital importancia.

La extensión máxima de la lesión dural dependerá del diámetro externo de la aguja, del

mecanismo de cierre dural, del porcentaje de efectividad de dicho cierre, del diseño de lapunta, y de la calidad del pulido de la aguja. Agujas con el mismo diseño de punta, pero condiferentes tipos de pulido, presencia de microfracturas, o microrrebabas, seguramente produ-cirán una modificación en el mecanismo de producción de la lesión dural donde se agregarána la lesión un mayor porcentaje de desgarros y arrancamiento de fibras, que dejarán comoresultado una lesión residual de mayor tamaño.

Hasta ahora se ha sostenido que las agujas punta de lápiz son atraumáticas al atravesar elsaco dural dado el menor porcentaje de cefaleas postpunción dural encontrados. Quizásahora deberíamos plantear otra hipótesis, dado que ya se conoce en detalle como son las

lesiones durales producidas. Posiblemente el mayor arrancamiento de fibras que puede pro-ducir una aguja punta de lápiz respecto al corte limpio que produce una aguja tipo Quincke setraduzca en una mayor reacción inflamatoria y edema asociado que ocluya de forma más tem-prana la lesión producida. Otro aspecto poco mencionado en los trabajos clínicos es el contac-to y deformación que se produce sobre las puntas de las agujas cuando chocan con el huesohasta lograr la punción subaracnoidea. Las agujas biseladas tipo Quincke y Atraucan se defor-man con facilidad si chocan con el hueso, dependiendo esta deformación del ángulo de pun-ción y fuerza aplicada. Esta deformación origina un nuevo diseño de punta más lesivo. Sinembargo, las agujas punta de lápiz no se deforman con facilidad al chocar contra el hueso.

También debemos replantearnos si la pérdida de LCR, dentro de los rangos de pérdidasque pueden ocacionar las actuales agujas de diferentes diseños de punta, tiene un papel deci-sivo en la aparición de estas cefaleas, o bien si estas cefaleas responden a causas multifactoria-les donde la pérdida de LCR sólo es una de ellas y donde la aguja introducida dentro del sacodural tiene relación con diferentes variables no aclaradas actualmente.

La mayoría de los estudios considerados hasta la fecha para establecer una relacióndirecta entre la aparición de cefaleas y pérdida de LCR fueron realizados con agujas extrema-damente gruesas para nuestra época. Pero también debemos considerar que no todas lashipotensiones de LCR se relacionaron con cefaleas.

Recientemente, Iqbal (1995), utilizando imágenes de resonancia magnética, estudió losvolúmenes de la pérdida de LCR después de punciones lumbares y no encontró una correla-ción entre el volumen de LCR y la aparición de cefalea.

En recientes trabajos no hay diferencias en la morfología y tamaño de la lesión dural resi-dual producida por la aguja Quincke 26 G penetrando con la alineación del bisel paralelo operpendicular al eje axial de la columna.

Si se analiza la apertura de la lesión dural de forma aislada, el factor limitante de la lesiónlo aportaría el componente aracnoideo, porque es quien ejerce mayor resistencia a la difusiónde líquidos a través de su espesor (impermeabiliza el saco dural). El componente externo o

dural de la lesión aportaría resistencia mecánica a la frágil membrana aracnoidea, pero noimpediría la difusión de líquidos dado el abundante porcentaje de material interfibrilar consti-tuido principalmente por mucopolisacáridos. De esta forma, el cierre temprano del compo-

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nente dural no resolvería la fuga de LCR, sino la retracción de la lesión aracnoidea. En sentidoestricto, las lesiones durales deberían denominarse lesiones dura-aracnoideas dado que elcomponente aracnoideo tiene más importancia que el componente dural con respecto al cie-rre de la fuga de LCR. La apertura aracnoidea con la rotura de células neuroteliales permitiría el

pasaje del LCR al intersticio que hay entre las células neuroteliales y entre las fibras colágenasde las láminas durales. Cuando la lesión arcnoidea es importante, el pasaje de líquido puedeser captado por las células neuroteliales que se hinchan y se vuelven más frágiles. Esta situa-ción podría producir la formación de un espacio subdural de extensión variable, con acúmulode líquido. En estos pacientes, las imágenes de resonancia magnética han mostrado unaumento del espesor en las meninges espinales y craneales y en ocasiones acúmulos de fluidosubdural sin una clara explicación y se ha justificado por la vasodilatación refleja. Quizás deba-mos considerar que el edema de las células neuroteliales, la vasodilatación de los vasos ubica-dos entre las células aracnoideas, más la tracción meningea que hace el encéfalo en su conjun-

to al descender su posición durante los cuadros de hipotensión de LCR, contribuya a laaparición de hematomas subdurales cuya extensión sería proporcional a la intensidad de losfactores que desencadenaron el cuadro postpunción dural y que puede justificar en sí mismouna variable más entre las multifactoriales causas de la cefalea postpunción dural.

En CONCLUSIÓN, si los conocimientos anatómicos que sustentan las hipótesis planteadasse modifican porque nuevas técnicas de investigación permiten obtener nuevos conocimien-tos, diferentes, y en ocasiones hasta opuestos a los tradicionales, se plantea una divergenciaentre los conocimientos anatómicos y las situaciones clínicas. Al llegar a este punto, es necesa-

rio proponer nuevas hipótesis que nos ayuden a comprender cuáles son los mecanismos inter-nos que llevan a justificar los datos clínicos encontrados apoyados en los nuevos conocimien-tos anatómicos.

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