Esquizofrenias en Esquemas 2009

1

Esquizofreniasen esquemas, 2.ª ed

C. ArangoM. T. BascaránM. BousoñoG. FlórezM. P. García-PortillaP. A. SáizJ. Bobes

2

Índice

1. Concepto........................................................................

32. Epidemiología..............................................................

..

103. Factores etiológicos y/o de

riesgo...................................

194. Criterios

diagnósticos.....................................................

615. Formas prodrómicas y de

inicio......................................

716. Manifestaciones

clínicas................................................

1027. Evaluación...................................................................

1168. Estado de salud general en pacientes

esquizofrénicos. Sobremorbilidad y sobremortalidad...............................

2319. Evolución y pronóstico.................................................

34810. Terapéuticas biológicas y

psicológicas...........................

36611. Prevención de recaídas y comportamientos

suicidas......................................................................

51112. Impacto de la enfermedad...........................................

53013. Aspectos médico-

legales..............................................

557

3

1. Concepto

Desarrollo del concepto de esquizofrenia.............. 4-7

Modelos conceptuales de esquizofrenia................... 8

Clasificación de las esquizofrenias según criterios.... 9

4

Desarrollo del concepto de esquizofrenia

Siglo XIX: psicosis única 1852 Morel: démence précoce 1871 Hecker: hebefrenia 1874 Kahlbaum: catatonía 1899 Kraepelin

— Demencia precoz: hebefrenia, catatonía, paranoide

— Paranoia— Psicosis maníaco-depresiva

Continúa

5

Desarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.)

1911 E. Bleuler— Esquizofrenias— Síntomas primarios y secundarios— Síntomas fundamentales y accesorios— Esquizofrenia simpleK. Jaspers— Fenomenología. Jerarquía de los

síntomas— Proceso/desarrollo

1937 Langfeldt— Psicosis esquizofreniforme— Esquizofrenia verdadera

Continúa

6


1943 Jung: esquizofrenia como regresión del yo

1950 K. Schneider: síntomas de primer rango

C. Schneider: visión dimensional de la enfermedad

1972 Feighner: criterios diagnósticos 1978 Spitzer y cols.: RDC (criterios

diagnósticos de investigación)

Continúa

7


1980 Crow: esquizofrenias tipos I y IIHuber

— Síntomas básicos— Frankfurt Complaint Questionnaire

1982 Kay y Andreasen: SANS y SAPS

8

Modelos conceptuales de esquizofrenia

Neurodegenerativo o kraepeliniano— J. Lieberman

Neurodesarrollo— D. Weinberger

Cognitivo/social— Tarrier, J. van Os

Integradores— R. Murray— Llopis

9

Clasificación de las esquizofrenias según criterios

Clínicos (Pinel) Evolutivos (Keller) Etiopatogénicos (Kraepelin) Matemáticos (Cluster) Categoriales-dimensionales Organización neurológica (Jackson) Respuesta al tratamiento Criteriológicos (Kay, Andreasen...)

10

2. Epidemiología

Epidemiología de la esquizofrenia ..................... 11-13

Epidemiología comparada.................................... 14

Relación con el abuso de sustancias................. 15-18

11

Epidemiología de la esquizofrenia

Las tasas de incidencia de las esquizofrenias aparecen estables, a lo largo del tiempo, en diferentes culturas y países

La incidencia anual se considera en torno a 1/10.000, con un rango entre el 0,3 y el 3,7%

En mujeres se presenta con un retraso medio de 3-4 años, probablemente a causa del efecto protector de los estrógenos

Häfner y cols., 1997 Continúa

12

Epidemiología de la esquizofrenia (cont.)

Dos terceras partes de las psicosis esquizofrénicas evolucionan hacia la cronicidad

El número total de personas con esquizofrenia aumenta con la edad de las muestras estudiadas

El número de nuevas esquizofrenias varía con la edad de la muestra

Lieberman Continúa

13

Epidemiología de la esquizofrenia (cont.)

Lieberman

0

200

400

600

800

1.000

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 > 60

Incidencia acumulada de esquizofrenia en una cohorte de 100.000 personas

Edad de la cohorte

N.º

de e

squ

izofr

en

ias

14

Epidemiología comparada

Trastornos mentales y neurológicos

N.º de casos

(millones)

Trastorno depresivo mayor

Problemas de alcohol

Retraso mental

Esquizofrenia

Epilepsia

Demencias

340

288

60

45

40

29

OMS. Abril, 1999

15

Abuso de sustancias y primer episodio de esquizofrenia

De los pacientes con primer episodio de esquizofrenia, aproximadamente el 34,7% han tenido una historia de abuso de sustancias

En pacientes con abuso de sustancias la edad de inicio es menor

Existe diferencia de géneros: 18,10% mujeres y 44,44% hombres

Los pacientes con abuso de sustancias tienden a mostrar «contenido de pensamiento inusual» y «hostilidad», pero menos «humor depresivo»

McMauri y cols., 2006

16Combinación de sustanciasen pacientes con primer episodio

de esquizofrenia

McMauri y cols., 2006

Abuso de sustancias

combinadas%

Cannabis + cocaína 38,24

Cannabis + alcohol 35,29

Alcohol + alucinógenos 11,76

Cannabis + opioides 15,88

Alcohol + opioides 15,88

Cannabis + anfetaminas

12,94

17

Evidencia de asociación entre cannabis y esquizofrenia

El 20-40% de los pacientes psicóticos han utilizado cannabis en su vida (Menezes y cols., 1996; Grech y cols., 1998; Duke y cols., 2001)

Cifras menores en zonas rurales (4-7%) (McCreadie, 2002) Se duplica el riesgo sin considerar el ámbito de estudio

(Regier y cols., 1990; Tien y Anthony, 1990; Robins y Regier, 1991; Hall y Degenhardt, 2000; van Os y cols., 2002; Grech y cols., 1998; McCreadie, 2002)

Retrospectivo de 232 esquizofrenias (Hambrecht y Hafner, 1996) — 1/3 consumo de drogas al menos 1 año antes del inicio— 1/3 dentro del año posterior al consumo— 1/3 consumo de cannabis tras el inicio de los síntomas

El 37% refiere uso de sustancias/alcohol previo al primer episodio psicótico (Cantwell, 1999)

18Prevalencia del abuso de sustancias por diagnóstico,

género y sustancia

Rabinowitz, 1998

Trastorno bipolar EsquizofreniaOtras psicosis

no orgánicas

Hombres

N = 76 (%)

MujeresN = 77

(%)

HombresN = 146

(%)

MujeresN = 78

(%)

Hombres

N = 29 (%)

MujeresN = 36

(%)

Alcohol 66,7 30,7 47,1 18,9 37,0 14,7

Cannabis 48,7 21,6 37,5 15,8 25,9 18,8

Estimulantes y cocaína

28,9 16,9 13,7 17,7 24,1 11,1

Alucinógenos 17,6 12,6 19,9 12,6 10,7 10

Sedativos 13,9 16,7 13,5 12,6 10,3 12,9

Opiáceos 15,3 11,3 12,8 13,9 13,4 12,9

Otra y polisustancias

15,4 15,2 10,7 12,6 17,2 12,9

Abuso de cualquier sustancia

72,4 37,7 54,8 29,5 44,8 22,2

19

3. Factores etiológicos y/o de riesgo

Etiopatogenia: neurodesarrollo frente a neurodegeneración ...................................... 20-23

Factores de riesgo neurobiológicos y genéticos. 24-59

20

Neurodesarrollo

El cerebro sufre una alteración en su desarrollo normal, principalmente en el segundo trimestre intraútero, que da lugar a síntomas que se manifiestan sólo cuando tienen que utilizarse las áreas disfuncionantes (adolescencia) (Weinberger, 1987; Murray, 1997)

Continúa

21

Neurodesarrollo (cont.)

Indicios a favor de la hipótesis del neurodesarrollo:— Falta de gliosis (señal de procesos atróficos

en el cerebro)— Falta de migración neuronal normal

intraútero en pacientes con esquizofrenia— Cambios dermatoglíficos y anomalías

físicas que suceden intraútero en personas que desarrollan esquizofrenia

— Presencia de alteraciones cognitivas y signos neurológicos menores en niños y adolescentes prepsicóticos

Continúa

22

Neurodesarrollo (cont.)

Indicios a favor de la hipótesis del neurodesarrollo:— Estudios de neuroimagen en los que las

alteraciones cerebrales están presentes en el primer episodio y son estáticas

— Lesiones cerebrales en el segundo trimestre del embarazo (hambrunas, infecciones víricas, estrés emocional grave) aumentan el riesgo de presentar esquizofrenia en el futuro

23

Neurodegeneración

Trabajos longitudinales recientes muestran que al menos un subgrupo de pacientes presenta una disminución del volumen cerebral mayor de lo esperado en los primeros años de enfermedad (Gur y cols., 1998; Lieberman y cols., 2001; Mathalon y cols., 2001; Thompson y cols., 2001)

Factores indirectos como el cortisol secundario al estrés pueden producir muerte neuronal o disminución de la neurogénesis en áreas cerebrales como el hipocampo (Arango y cols., 2001)

24

Factores de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia

Murray, 2002

Genéticos Sociales Tóxicos Lesionales ¿Infecciosos

? Otros

0 10 20 30 40 50

Familiar esquizofrénico

Migración

Estrés social

Ciudad

Drogas

Obstétricos

Fecha de nacimiento

25

Factores genéticos

Tasas de concordancia

Cardno y cols., Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168

Múltiples genesde pequeño efecto, interactuando entre ellos y el ambiente

Incrementanla vulnerabilidad

05

1015202530354045

Monocigóticos Dicigóticos

Continúa

26

Factores genéticos (cont.)

Embarazo Parto Nutrición Virus Alteraciones

cognitivas Ansiedad

social Aislamiento Ideas

abstractas Estrés Drogas Otros

Gen 1

Gen 2

Gen 3

Gen 4

Gen 5

Gen 6

GenotipoB

GenotipoC

GenotipoD

Genotipo

AEsquizofrenia

Trastornobipolar

Psicosiscicloide

Esquizoafectivos

27

Volumen ventricular

Esquizofrenia

Esquizofrenia

Posible portador

Esquizofrenia

Posibleportador

Controles Portadores

28

Complicaciones obstétricas

Con complicaciones

Controles

Todos los familiares

Esquizofrenia familiar

Volumen del hipocampo izquierdo

Sin complicaciones

Cannon, 2002

La sensibilidad a la hipoxia se transmite familiarmente y se correlaciona con la esquizofrenia

29

Volumen del hipocampo izquierdo

El volumen del hipocampo izquierdo se correlaciona con la memoria verbal

La memoria verbal es el déficit cognitivo más importante en la esquizofrenia

El déficit en el volumen del hipocampo se correlaciona con la aparición de esquizofrenia

Esquizofrénicos

ControlesFamiliares

30

Riesgo de desarrollo de psicosis

Mortenson, 1999

0 1 2 3 4 5

Rural

Pequeña ciudad

Gran ciudad

Suburbio

Copenague

Riesgo relativo

Copenhague

El riesgo de psicosis es mayor en función del hábitat

31

Factores de protección

Antecedentes familiares de psicosis afectivas (Fowler, 1972)

Ausencia de complicaciones obstétricas (Verdoux, 1997; Jones, 1999)

Buen apoyo social (Done, 1994; Jones, 1994; van Os, 1997)

Buen nivel de inteligencia (coeficiente intelectual) (Goldman, 1993)

Buena memoria verbal y vigilancia (Green, 1996)

32

Factores de riesgo

Sexo masculino (Castle, 1993) Comienzo precoz (Andreasen, 1990; Yang,

1995; Hoff, 1996) Mal ajuste premórbido (Bromet, 1974; Ciompi

1980) Abuso de drogas (Turner, 1990) Nivel socioeconómico bajo (Cooper, 1961;

Myers 1968; Eaton, 1975; Gift, 1985)

33

Factores de riesgo y mal pronóstico

Riesgo Mal pronóstico

Ajuste premórbido deficiente

Disfunción cognitiva

Sexo masculino

Complicaciones obstétricas

Comienzo precoz

Tamaño ventricular aumentado

Nivel socioeconómico bajo

Consumo de drogas

Larga duración del período previo al tratamiento

34

¿Es la esquizofrenia una enfermedad genética?

Epidemiología genética— Estudios familiares— Estudios de gemelos— Estudios de adopción

Genética molecular— Estudios de ligamiento— Estudios de asociación

35

Estudios familiares

Frecuencia de distintos trastornos en familiares de individuos afectados— Establecer si existen factores hereditarios

en la etiología— Grado de solapamiento entre distintos

síndromes clínicos o aspectos biopsicosociales asociados

— Estudiar la interacción de factores familiares y factores sociales y ambientales

36

Estudios familiares y gemelares en esquizofrenia

0 10 20 30 40 50 60

Población general

Primos

Tíos

Sobrinos

Nietos

Hermanastros

Padres

Hermanos

Hijos

Gemelos dicigóticos

Gemelos monocigóticos

Riesgo de desarrollar esquizofrenia

Pare

nte

sco c

on e

l paci

ente

esq

uiz

ofr

énic

o

Genes compartidos:

0% población general

12,5% familiar de tercer grado

25% familiar de segundo grado

50% familiar de primer grado

100% gemelo monocigótico

Gottesman, 1991

37

Estudios en gemelos

Comparar la incidencia de un trastorno en gemelos idénticos respecto a la incidencia en gemelos no idénticos— Hermanos criados juntos desde el

nacimiento— Monocigóticos criados aparte— Hijos de monocigóticos discordantes

38

Estudios en gemelos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Japón Dinamarca Finlandia Alemania Gran Bretaña

Dicigóticos Monocigóticos

Tasa de concordancia

39

Estudios de adopción

Distinguir entre factores etiológicos genéticos y no genéticos— Comparar el riesgo de padecer enfermedad

en familiares biológicos y adoptivos

40

Estudios de adopción y esquizofrenia

Porcentaje de hijos con esquizofrenia

0

5

10

15

20

25

30

35

Heston Rosenthal Kety Tienari

Padres + Controles

%

41

Heredabilidad de distintos trastornos mentales

TrastornoHeredabilidad

(%)

Trastorno de ansiedad generalizada

Depresión mayor

Fobias

Trastorno de angustia

Suicidio

Alcoholismo

Esquizofrenia

Trastorno bipolar

30

30-35

30

40

45

60

60

70

42

Enfermedades genéticamente complejas

Claro componente genético No presentan un patrón de herencia que se

ajuste al modelo mendeliano

Genes de susceptibilidad

Factores ambientales

+ Enfermedad

Continúa

43

Enfermedades genéticamente complejas (cont.)

No existe correspondencia genotipo-fenotipo— Mismo genotipo: distintos fenotipos— Diferentes genotipos: mismo fenotipo

Edad de inicio variable Posibilidad de cambio diagnóstico Validez de categorías diagnósticas

44

Modelos de umbral de susceptibilidad

Modelo poligénico multifactorial

Umbral de susceptibilidad

Riesgo en población general

Umbral de susceptibilidad

Riesgo en familiares

45

Estudios de ligamiento: regiones cromosómicas implicadas en la esquizofrenia

Bray y Owen, 2001

46Genes de vulnerabilidad de esquizofrenia: candidatos

actuales

Modificado de Weinberger y cols., 2004

Vínculos genómicos1q, 2p, 5q, 6p, 6q, 8p, 10p, 11q, 13q, 15q, 22q

Mapa ajustado

Asociación SNPDisbindina (6p) (7)*

Neurorregulina (8p) (6)*G72 (13q) (3)*

MRDS1 (6p) (4)*

Candidatos funcionalesCOMT (22q) (8)*GRM3 (7q) (4)*GAD 1 (2q) (4)*

CNRNA7 (15q) (2)* PPP3CC (8p) (2)*

Akt1 (2)FOXP2 (7q) (1)*

Traslocación cromosómicaDISC1 (1q) (3)*

PRODH (22q) (2)

Perfil de expresiónRGS4 (1q) (four)*

*N.o de muestras positivas mundiales.

47Coagregación familiarentre trastornos psicóticos

y trastornos afectivos

Osby y cols., 2001

Probandos

Ratios de incidencia estandarizados

Hermanos Hermanastros

EsquizofreniaTrastorno

bipolar EsquizofreniaTrastorno

bipolar

Esquizofrenia (13.870)

7,4 13,6 4,4 2,8

Trastorno bipolar (5.400)

4,4 12,8 2,2 8,1


y trastornos afectivos (cont.)

Bramon y Sham, 2004 Continúa

Probandos

77 cogemelos monocigóticos 89 cogemelos dicigóticos

Esquizofrenia

Trastorno esquizo-afectivo Manía Esquizofrenia

Trastorno esquizo-afectivo Manía

Esquizofrenia 40,8 18,2 18,2 5,3 5,3 0

Trastorno esquizoafectivo

26,1 39,1 26,1 4,5 4,5 0

Manía 13,6 31,8 36,4 3,7 3,7 7,4

Ac Ec

Esquizofrenia

As1 Es1 Es2 As3

0,7 0,2440,825 0,293

0,923

0,574 0,306 0,386 0,441 0,258

Ac/Ec, influencias genéticas/ambientales comunes a los tres diagnósticos; As/Es, efectos genéticos/ambientales específicos para cada diagnóstico

Trastorno esquizoafectivo Manía

Es3


y trastornos afectivos (cont.)

Bramon y Sham, 2004

Metaanálisis Esquizofrenia Trastorno bipolar Conclusiones

Badner y Gershon, 2002

8p (MM 50)13q (MM 85)22q (MM 32)

13p (MM 79)22q (MM 32)

13q (MM 85) y 22q (MM 36)

regiones comunes

Lewis y cols., 2003 2p12-q22.19p22.3-22.1

10q11.21-22.114q24.1-32.12

No regiones comunes

Segurado y cols., 2003

5q, 3p, 11q, 6p, 1q,22q, 8p, 20q, 14p,

16q, 18q, 10p, 15q,6q, 17q

9p, 18p-q, 14q,8q

8p ligamiento con la esquizofrenia en dos

metaanálisis

50

Genes de susceptibilidad para trastornos psicóticos y del humor

Kennedy, 2003

Esquizofrenia

Neurorregulina

Disbindina

COMT

PRODH

RGS4

CHRNA7

Trastorno bipolar

G72

G30

DAAO

Trastorno esquizoafectivo

Depresión mayor

BDNF

51Polimorfismos de riesgo en estudios de amplio genoma (WGS)

en psicosis: genes candidatos

PALB2, implicado en la estabilidad de estructuras nucleares

DCTN5/dynactin 5, implicado en el transporte intracelular

NDUFAB1, implicado en la cadena respiratoria mitocondrial

PLXNA2, implicado en la plasticidad y regeneración neuronal

MYO5B, miosina 5b DGKH, diacilglicerol cinasa TSPAN8, tetraspanina 8

52

Uso de endofenotipos en investigación

La identificación de subtipos biológicos permite estudios genéticos concluyentes en la insuficiencia coronaria (Lander, Nature 1988)

El estudio de familias con las cifras más altas de glucosa permite descubrir la deficiencia genética responsable de la diabetes tipo II (Mathani y cols., Nature Gen 1996)

El empleo de endofenotipos permite identificar múltiples genes implicados en el síndrome de prolongación del QTc (Keating y cols., Cell 2001)

53

Endofenotipos

Los endofenotipos biológicos aumentan el poder estadístico. Si se considera la esquizofrenia como un fenotipo, al no saber si los padres o hermanos están afectados y no la expresan se pierde poder estadístico en los estudios genéticos. Se necesitarían, en este caso, cientos de familias para estudios de ligamiento (NIMH Genetic Workshop, 1997). Sin embargo, si se considera un endofenotipo como A se podría detectar una transmisión autosómica dominante con un lod score de 3,0 más del 90% de las veces con 20 familias

A N

A AN A

54

Endofenotipos en esquizofrenia

Inhibición prepulso (Braff y cols., AGP 1992) Movimiento fino ocular de los ojos (Holzman y

cols., AGP 1998) Déficit de atención (Cornblatt, Am J Med Gen

2001) Memoria de trabajo (COMT) (Egan y cols., PNAS

2001) Potencial evocado P50 (Freedman y cols., PNAS

1997) Signos neurológicos menores (Bombín y cols.,

Schiz Bull 2006)

55

Endofenotipos: onda P50

Genes candidatos: ligamiento positivo con el gen que codifica el receptor colinérgico 7 nicotínico. Locus 15q14 (Freedman y cols., PNAS 1997)

Mejoría de P50 con nicotina en pacientes y familiares no afectos (Potter y cols., Schiz Bull 2006)

Mejoría de P50 con agonista 7 nicotínico en la esquizofrenia (Olincy y cols., AGP 2006)

56Afectación morfométrica

en el primer episodio: esquizofrenia frente a

psicosis afectivas Lóbulo temporal

— Similitud1:• Pérdida de asimetría en

ambos grupos de pacientes en el lóbulo temporal

• Reducción del volumen de sustancia gris en el polo temporal

— Especificidad en la esquizofrenia2:• Reducción de la

sustancia gris de la circunvolución temporal superior posterior izquierda

1Kasai y cols., Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 1069-10772Hirayasu y cols., Am J Psychiatry 1998; 115: 1384-1391 Continúa

57Afectación morfométricaen el primer episodio: esquizofreniafrente a psicosis afectivas (cont.)

Complejo amígdala-hipocampo— Similitud1: pérdida de

asimetría en ambos grupos de pacientes en el complejo amígdala-hipocampo1

— Especificidad2:• Esquizofrenia: reducción

del volumen del hipocampo

• Psicosis afectivas: incremento del volumen de la amígdala

1Hirayasu y cols., Am J Psychiatry 1998; 155: 1384-13912Velakoulis y cols., Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 139-149 Continúa

58Otras alteraciones morfométricas específicas de

la esquizofrenia

Reducción del volumen de la sustancia gris prefrontal1

Reducción del volumen de la sustancia gris en la ínsula2

1Hirayasu y cols., Cereb Cortex 2001; 11: 374-3812Kasai y cols., Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 1069-1077

59Volumen ventricular lateral comoposible marcador endofenotípico

de esquizofrenia

El grupo de pacientes con esquizofrenia presentó también un incremento significativo del volumen del tercer ventrículo frente a los pacientes bipolares (p<0,05)

a Diferencias significativas con grupo controles sanos (B=0,37, p=0,002)b Diferencias significativas con grupo controles sanos (B=0,23, p<0,04)

McDonald y cols., Am J Psychiatry 2006; 163: 478-487

Pacientes con esquizofrenia

(N=42)a

Log

tota

l d

el volu

men

ven

tric

ula

r la

tera

l (m

l)

Pacientes con trastorno bipolar familiar (N=38)

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

Parientes de pacientes con esquizofrenia

(N=32)b

Parientes de pacientes con

esquizofrenia no familiar (N=25)

Sujetos comparados (N=54)


trastorno bipolar familiar

(N=52)

60

Volumen del hipocampo en pacientes con esquizofrenia

a Diferencias significativas con el grupo de controles sanos (B=–0,28, p<0,02). En este caso, a diferencia del volumen de los ventrículos, no aparecen diferencias entre los familiares y los controles sanos, lo que aboga por la menor importancia de este volumen como marcador endofenotípico frente a los volúmenes cerebrales

McDonald y cols., Am J Psychiatry 2006; 163: 478-487

Pacientes con esquizofrenia

(N=42)a

Volu

men

tota

l d

el h

ipoca

mp

o (

ml)

Pacientes con trastorno bipolar familiar (N=38)

7,0

6,5

6,0

5,0

4,5

4,0

3,5

Parientes de pacientes con esquizofrenia

(N=32)


esquizofrenia no familiar

(N=25)

Sujetos comparados (N=54)


trastorno bipolar familiar (N=52)

5,5

61

4. Criterios diagnósticos

CIE-10........................................................... 62-64

DSM-IV.......................................................... 65-70

62

Esquizofrenia en la CIE-10:criterios básicos

Síntomas característicos durante un mes Si está presente un trastorno afectivo, debe ir

precedido de síntomas característicos durante un mes

No atribuible a enfermedad orgánica cerebral ni abuso de sustancias

OMS

63

Esquizofrenia en la CIE-10: síntomas característicos

Al menos uno de los siguientes:— Eco, bloqueo o difusión del pensamiento— Delirios de control, influencia o pasividad;

percepción delirante— Voces comentando o discutiendo, voces

que proceden de algún lugar del cuerpo— Delirios persistentes que sean

culturalmente inapropiados y completamente imposibles, como los de identidad religiosa o política, o los poderes sobrenaturales

OMS Continúa

64

Esquizofrenia en la CIE-10: síntomas característicos (cont.)

O, al menos, dos de los siguientes:— Alucinaciones persistentes de cualquier

modalidad cuando se acompañan de delirios

— Neologismos, bloqueos o interrupciones del desarrollo del pensamiento, que dan lugar a incoherencia o a lenguaje divagatorio

— Conducta catatónica— Síntomas «negativos», como apatía

importante, empobrecimiento del lenguaje y aplanamiento o incongruencia de las respuestas emocionales

OMS

65

Esquizofrenia en el DSM-IV:criterios básicos

Síntomas característicos durante un mes Disfunción social u ocupacional Duración total superior a 6 meses No atribuible a trastornos del humor No atribuible a uso de sustancias o enfermedad

médica general

APA

66

Criterio A: síntomas característicos

Al menos dos de los siguientes, presente cada uno de ellos durante un intervalo de tiempo significativo en un período de un mes (o menos si se trató con éxito)1. Ideas delirantes2. Alucinaciones3. Lenguaje desorganizado (descarrilamiento

frecuente o incoherencia)4. Conducta catatónica o desorganizada5. Síntomas negativos (aplanamiento

afectivo, alogia o abulia)

APA

67

Criterio B: disfunción social u ocupacional

Una o más áreas de funcionamiento notablemente por debajo del nivel previo — Trabajo— Relaciones interpersonales— Cuidado personal

Comienzo en la infancia o adolescencia: si no se alcanza el nivel de desarrollo que cabría esperar— Interpersonal— Académico— Ocupacional

APA

68

Criterio C: duración global

Signos continuos del trastorno al menos durante 6 meses

Este período de 6 meses debe incluir al menos un mes con síntomas que cumplan criterios A (síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales

Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno pueden manifestarse como síntomas negativos sólo, o dos o más síntomas de los enumerados en el criterio A si se presentan de forma atenuada (creencias extrañas o experiencias perceptivas insólitas)

APA

69

Criterio D: exclusión de trastornos afectivos o esquizoafectivos

Se descartan los trastornos esquizoafectivos y los afectivos con rasgos psicóticos porque:1. No ha habido episodios depresivos

mayores o maníacos simultáneamente a los síntomas de fase activa, o

2. Si los episodios afectivos han ocurrido durante los síntomas de fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual

APA

70Criterio E: exclusión de consumo de sustancias y enfermedad

médica

El trastorno no se debe a los efectos directos de:— Una sustancia (drogas de abuso,

medicación) o— Una enfermedad médica

APA

71

5. Formas prodrómicas y de inicio

Formas prodrómicas….....................................72-81

El paso a la psicosis........................................82-89

Formas de inicio........................................... 90-101

72

Formas prodrómicas: concepto

Pródromo es un término que se emplea para describir los síntomas y signos tempranos de una enfermedad que preceden a las manifestaciones característicasde ésta cuando se ha desarrollado por completo;por tanto, siempre es retrospectivo

En el caso de la esquizofrenia, el pródromo implica todos los cambios que se presentan en el individuo con respecto a su funcionamiento premórbido y que se mantienen de forma constante en el tiempo, aunque con intensidad variable, hasta que surge la clínica francamente psicótica

73

Formas prodrómicas: duración

Basándose en los distintos trabajos publicados hasta el momento, la duración media de los pródromosdel primer episodio psicótico es de unos 2 años,con una mediana de un año (medida más fiable dada la dispersión de los resultados obtenidos en los estudios)

Esta duración es muy superior a la de los pródromos de las recaídas

McGlashan y Johannessen

74

Formas prodrómicas: clínica

Clínica neurótica: ansiedad, irritabilidad, inestabilidad, cólera e inquietud

Clínica afectiva: depresión, anhedonía, sentimientos de culpabilidad, falta de confianza, ideas suicidas y estado de ánimo inestable

Trastornos de la voluntad: apatía, aburrimiento, pérdida de intereses, fatiga y pérdida de energía

Alteraciones cognitivas: trastornos de la atención y de la concentración, pérdida de capacidad de abstracción, bloqueo del pensamiento, excesivas preocupaciones y conductas de ensimismamiento

Yung y Jackson Continúa

75

Formas prodrómicas: clínica (cont.)

Síntomas físicos: pérdida de peso, pérdida de apetito, trastornos del sueño y quejas somáticas

Trastornos del comportamiento: deterioro laboral, aislamiento social, impulsividad, comportamientos extravagantes o agresivos

Otros síntomas: fenómenos obsesivo-compulsivos, fenómenos disociativos, aumento de la sensibilidad interpersonal, alteraciones de la motricidad, alteraciones del lenguaje, alteraciones perceptivas, suspicacia, cambios en el afecto y cambio en los sentimientos con respecto a uno mismo, a los otros y al mundo

(En negrita, los más frecuentes)Yung y Jackson Continúa

76

Formas prodrómicas: clínica (cont.)

McGorry demostró en población juvenil la elevada inespecificidad de la sintomatología prodrómica— 51% fenómenos de ideación mágica— 45,6% percepciones inusuales— 41,1% alteraciones intensas del funcionamiento social— 39,7% anergia— 25,2% comportamientos inadecuados— 21,7% afecto inapropiado y alteraciones del pensamiento— 18,4% aislamiento social— 8,1% deterioro importante de la higiene personal

Lo fundamental es, por tanto, la constelación de síntomas que presenta cada paciente y su evolución

McGorry y cols.

77Formas prodrómicas: secuencias de evolución de

síntomas

Yung y McGorry

Síntomas psicóticos atenuados

Cambios en el comportamiento

Síntomas inespecífico

s

Síntomas psicóticos

Secuencia uno

Continúa

78

Formas prodrómicas: secuencias de evolución de síntomas (cont.)

Yung y McGorry

Trastornos del comportamiento

Síntomasreactivos

Síntomaspsicóticos

Síntomas específicos

Trastornosde la atención

Cambios perceptivos

Trastornos del lenguaje, bloqueos

Trastornos del movimiento

Continúa

Secuencia dos

79

Formas prodrómicas: secuencias de evolución de síntomas (cont.)

Yung y McGorry

Outpost* Pródromo Psicosis

*Síntomas de tipo prodrómico, de duración breve y resolución espontánea

Continúa

Secuencia tres

80Formas prodrómicas: secuencias de evolución de síntomas

(cont.)

Yung y McGorry

Asintomático

Síntomas inespecífico

s

Síntomas psicóticos

Síntomas psicóticos atenuados

Trastornos del comportamiento

Secuencia cuatro: modelo interactivo

81

Esquizofrenia: interacción de factores

Deficit de sustancias y otras alteraciones biológicas a nivel límbico-paralímbico

Alteracionesen la atención yen el procesamiento de la información medibles de forma experimental

Susceptibilidada experimentar alteraciones cognitivo-afectivas(síntomas básicos)

Interacción

Factores de vulnerabilidad

Ruptura del procesamiento normal de la información

Alteraciones funcionales, electrofisiológicas y neurobioquímicas, y otras correlaciones a nivel cerebral

Fases intermedias

Pródromos(síntomas básicos)

Clínicapsicóticaesquizofrénica

Resultado

Red sociofamiliar crítica o sobreimplicada

Habilidades de afrontamiento, personalidad premórbida, ambiente social

Estresores diarios, sucesos vitales críticos

Factores psicosociales

82

El paso a la psicosis

En algún punto de la trayectoria vital del individuo surgen los síntomas psicóticos. Estos síntomas se van acumulando de forma más o menos rápida hasta que adquieren suficiente envergadura para ser definidos como un episodio psicótico esquizofrénico que cumple criterios diagnósticos DSM o CIE. Es difícil determinar con exactitud en qué momento se produce este cambio, ya que se trata de un proceso dinámico, flexible, cuantitativo y cualitativo.

Continúa

83

El paso a la psicosis (cont.)

Grivois establece que las relaciones diarias entre los individuos son espontáneas, recíprocas y elementales, y se rigen por mecanismos sensoriales y motores inconscientes.

En la fase prodrómica, estos mecanismos elementales se alteran y provocan cambios en las competencias sociales, los comportamientos y las vivencias subjetivas. Surgen sentimientos de extrañeza o familiaridad que pueden alternarse, produciendo una gran inestabilidad. En estos momentos, el individuo experimenta el concernimiento, una percepción que implica una diferenciación del sujeto frente al resto del grupo social y que trae consigo incertidumbre, perplejidad, preocupación y desconfianza. Ante esta experiencia, el individuo está perplejo, inquieto y puede aislarse o sentir un júbilo increíble.

Grivois y Grosso Continúa

84


Esta sensación avanza de forma fluctuante hasta abarcar a toda la sociedad; en ese momento, entra en la psicosis a través de la centralidad —sentimiento de estar en el centro de la humanidad y de toda realidad—; junto a ella, y de forma fluctuante, surgen comportamientos imprevisibles, sensaciones de fuerza y debilidad, sensaciones de adivinación, de interpretación y luego alucinaciones auditivas. De los intentos de explicar esa centralidad surgirán las ideas delirantes.

Grivois y Grosso Continúa

85


Irritación basal: alteraciones cognitivas del manejo de la información provocan alteraciones perceptivas y de la comprensión de los mensajes verbales, y dificultades para establecer distinciones, con las consiguientes dificultades en la vida diaria. Todo esto se acompaña de trastornos afectivos. Trastornos aislados del movimiento y de la acción generan percepciones inquietantes de pérdida de control de las propias acciones y movimientos

Klosterkötter, Hellmich, Steinmeyer y Schultze-Lutter Continúa

Otros autores, como Klosterkötter, explican el paso a la psicosis por fases:

86

El paso a la psicosis (cont.) Fase de externalización: si avanza la inestabilidad

cognitivo-afectiva, surge una atmósfera de cambio en la que el individuo siente que todo lo sucedido y experimentado tiene que ver con él. Las experiencias inquietantes son vividas «como si» no fuesen ejecutadas por el propio individuo, sino por una fuerza externa; más adelante se viven como auténticamente ejecutadas por esa fuerza extraña

Fase de concretización: los cambios percibidos en la externalización son concretados en una estructura delirante. El individuo descubre o explica el porqué de ese intento de controlar sus acciones y movimientos

Klosterkötter, Hellmich, Steinmeyer y Schultze-Lutter Continúa

87


La aparición de la sintomatología psicótica estaría en relación con alteraciones en el sistema dopaminérgico mesolímbico, en concreto con una hiperactividad de este sistema.

El sistema dopaminérgico mesolímbico media la «atribución de preponderancia» (proceso a través del cual los acontecimientos y los pensamientos recaban la atención, impulsan la acción e influyen en el comportamiento centrado en un objetivo dada su relación con una recompensa o un castigo). Cada estímulo produce una liberación determinada de dopamina que media la adquisición y expresión de las oportunas preponderancias motivacionales en respuesta a las experiencias y predisposiciones del individuo.

Kapur Continúa

88


Cuando el sistema dopaminérgico mesolímbico se altera, lo primero que se produce es una asignación aberrante de preponderancia a objetos externos y a representaciones internas, surgiendo las alteraciones propias de la fase prodrómica (el concernimiento de Grivois y la fase de externalización de Klosterkötter).

Si se mantiene ese estado de hiperactividad dopaminérgica, el paciente comenzará a buscar explicaciones a las asignaciones de preponderancia aberrantes que realiza; esto dará lugar a la aparición de ideas delirantes, que estarán en relación con las experiencias previas y con las ideas culturales propias de cada paciente. Estas ideas delirantes crean un esquema cognitivo que tiende a autoconfirmarse y autoperpetuarse con el tiempo.

Kapur Continúa

89


En cuanto a las alucinaciones, su causa sería una preponderancia anómala de la representación interna de percepciones y recuerdos.

Kapur

90

Formas de inicio

Formas de aparición de la enfermedad— Brusca: síndrome delirante-alucinatorio— Insidiosa

• Obsesiva• Depresiva• Evitación social• Disminución de los rendimientos• Alteraciones comportamentales

91

Formas de inicio (cont.)

Formas de toma a cargo asistencial— Expectativa armada— Intervención psicosocial inmediata— Intervención psicofarmacológica inmediata

92Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Concepto

de DUP

Si la fase prodrómica ya implica una disfunción sociolaboral considerable, la irrupción de la sintomatología psicótica implica una ruptura con la realidad que dificulta en grado sumo las relaciones sociales, familiares y laborales. Dificultades tan intensas deberían hacer que los pacientes fuesen rápidamente identificados como tales y envíados a los servicios de psiquiatría con la máxima celeridad posible. Sin embargo, ya autores como Harry Stack Sullivan se quejaban del gran retraso que se producía entre el inicio de la clínica psicótica y el inicio del tratamiento adecuado. Este período se ha denominado duration of untreated psychosis (DUP) o fase de psicosis sin tratar

Sullivan Continúa

93Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Concepto de DUP

(cont.)

Inconsistencia en los tipos de síntomas utilizados para definir el inicio de la psicosis

Arbitrariedad a la hora de considerar cuándo un síntoma deja de ser prodrómico y pasa a ser psicótico

La naturaleza tan privada, ya comentada, de los síntomas psicóticos, que hace que pacientes y observadores den fechas diferentes

Norman y Malla Continúa

Estimar la DUP es un proceso complejo, y a la hora de comparar los resultados obtenidos por los distintos trabajos hay que tener en cuenta las siguientes dificultades indicadas por Norman y Malla:


(cont.)

Las dificultades del análisis retrospectivo: alteraciones cognitivas en los pacientes; capacidad perceptiva, tolerancia a la excentricidad, negación de la enfermedad y presencia o no de comportamientos extraños son factores que influirán en la capacidad del entorno del paciente para detectar la psicosis

La DUP finaliza cuando se administra el tratamiento antipsicótico adecuado. Los criterios utilizados por los distintos estudios para definir «adecuado» son diferentes. En algunos casos, basta con el inicio de la medicación; en otros, la pauta tiene que cumplir unos requisitos: dosis, tiempo de administración, etc.

Norman y Malla Continúa


(cont.)

Distintos instrumentos usados para medir la DUP: la IRAOS de Häfner, el RPMIP de McGorry, el CASH de Andreasen o la entrevista estructurada de Beiser. No se han realizado estudios comparativos entre estos diferentes instrumentos

Uso de diferentes técnicas estadísticas Uso de diferentes modelos de estudio

Norman y Malla

96

Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Duración

Desde los inicios de la década de 1990 se han realizado numerosos trabajos para determinar la DUP.

En conjunto, y tal como indica McGlashan, la DUP tiene una duración media de 2 años, con una mediana (medida más fiable debido a la dispersión de los resultados) de un año. Estas cifras sorprenden por su larga duración y se muestran muy estables en diferentes medios y países.

McGlashan

97Formas de inicio: fase de psicosissin tratar. Implicaciones

pronósticas

Continúa

Autor/año nDUI

mediaDUP

media Resultados pronósticos

Loebel, 1992 70 150,8semana

s

51,9 semana

s

La DUP se asocia con la rapidez y el grado de remisión de la clínica psicótica. La DUP es independiente de la edad de inicio, el modo de inicio o la gravedad de la clínica al inicio del estudio

Larsen, 1996 43 — 114,2 semana

s

La DUP es un factor pronóstico independiente con respecto a la edad de inicio y al ajuste premórbido, y se correlaciona con el nivel de síntomas negativos

Haas, 1998 103

— — La DUP es un factor pronóstico independiente con respecto al ajuste premórbido y se correlaciona con clínica negativa más grave al ingreso y al alta, y clínica positiva más grave al ingresoDUI: duration of untreated illness. DUP: duration of untreated psychosis.

98Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Implicaciones pronósticas

(cont.)

Continúa

Autor/año nDUI

mediaDUP


Edwards, 1998

227

— 209,5 semana

s

La DUP es un factor pronóstico independiente del ajuste premórbido y se correlaciona con la respuesta de la clínica positiva al tratamiento

De Haan, 2000

205

— — No se encuentra correlación entre la DUP y la evolución a largo plazo

Hoff, 2000 32 3,4 años

11,4 meses

La DUP no se correlaciona ni con alteraciones volumétricas cerebrales ni con alteraciones cognitivas en el momento de la valoración inicial

Drake, 2000 248

— 38 semana

s

La DUP es el factor pronóstico individual más significativo tras 6-12 meses de evolución

Browne, 2000

46 — 22,7 meses

La DUP es un factor pronóstico independiente a la hora de determinar la calidad de vida


(cont.)

Continúa

Autor/año nDUI

mediaDUP


Barnes, 2000

53 104 semana

s

26 semana

s

No se observa correlación entre la DUP/DUI y la evolución clínica

Ho, 2000 74 130,5 semana

s

60,8 semana

s

No se halló una correlación significativa entre la DUP y la evolución (medida a través de la calidad de vida)

Norman, 2001

113

39,4 meses

14,6 meses

No se halló correlación entre la DUP y el rendimiento de los pacientes en una batería cognitiva

Malla, 2001 41 42,4 meses

17 meses

No se halló una correlación significativa entre la DUP y la evolución (medida a través de la calidad de vida)


(cont.)

Autor/año nDUI

mediaDUP


Amminger, 2002

42 — 246,3 días

Se halló correlación entre la DUP y el rendimiento de los pacientes en una batería cognitiva

Malla, 2002 88 124 semana

s

44,6 semana

s

La DUP es un factor pronóstico independiente del ajuste premórbido y de la DUI en lo referente a la evolución de la clínica positiva

Ho, 2003 156

— 74,3 semana

s

No se halló correlación entre la DUP y el rendimiento de los pacientes en una batería cognitiva y con las medidas volumétricas cerebrales

101

Diagnóstico diferencial ante un primer episodio psicótico

Esquizofrenia Trastorno

esquizofreniforme Trastorno

esquizoafectivo Trastorno bipolar Depresión psicótica Trastorno psicótico

breve Trastorno psicótico

debido a una afección médica

Psicosis tóxica Trastorno delirante Psicosis posparto Cuadros psicóticos

específicos en ciertas culturas

Trastornos psicóticos atípicos

102

6. Manifestaciones clínicas

Introducción ............................................... 103-104

Síntomas positivos............................................. 105

Síntomas negativos ..................................... 106-109

Disfunción cognitiva .................................... 110-112

Síntomas afectivos ..................................... 113-114

Necesidades en la esquizofrenia.......................... 115

103

Manifestaciones clínicasen la esquizofrenia

Sufrimiento del paciente y su familia Pérdida de productividad Menor calidad de vida Trastornos orgánicos y mentales

concomitantes Riesgo de suicidio Riesgo de conductas antisociales-agresividad Coste sanitario elevado

La esquizofrenia es una de las enfermedades que más discapacidad produce durante la adolescencia y la edad adulta, lo que se traduce en:

104

Síntomas centrales de la esquizofrenia

II.Negativos

EmbotamientoApatíaAnhedonía

I.Positivos

Delirios/alucinacionesDesorganizaciónCatatonía

Alteraciones de la conducta

Disfunción sociolaboral,familiar e interpersonalPérdida de autonomía

III.Cognitivos

AtenciónMemoriaFunciones ejecutivas

IV.Afectivos

DisforiaDepresiónAutólisis

105

Síntomas positivos

Delirios, alteraciones sensoperceptivas y desorganización conductual

No son los síntomas nucleares en la esquizofrenia La discapacidad del paciente depende más de otros

tipos de síntomas (negativos, cognitivos, etc.) Son útiles para detectar las fases agudas o brotes Suponen un mal pronóstico sólo cuando persisten a

pesar de los tratamientos Su presencia está ligada a hiperfunción

dopaminérgica en el sistema límbico y el núcleo accumbens

106

Definición de síntomas negativos

Aunque las definiciones son variables, existe un grupo de síntomas negativos aceptados por la mayoría:— Embotamiento afectivo— Retraimiento emocional— Apatía— Alogia— Desmotivación— Anhedonía

Tandon y cols., 1995

107

Esquema de síntomas negativos

Asociados con síntomas

extrapiramidalesAsociados con privación ambiental

Asociados con síntomas afectivos

Asociados con síntomas positivos

Deterioro o defecto

Premórbidos

Secundarios

Déficit o primarios

persistentes

108

Perfiles de síndromes negativos

Año Autor Manifestaciones clínicas

1980 Crow Aplanamiento afectivoPobreza del lenguaje

1988 Carpenter Concepto de síndrome deficitario:— Restricción afectiva— Conducta social deficiente— Estrechamiento del pensamiento— Respuesta emocional deficiente— Pérdida de la finalidad o propósitos

1993 Kibel 18 síntomas en 5 categoríasPérdida de espontaneidad (PANSS): define la esencia

109Discapacidad en el paciente esquizofrénico: variables

influyentes

Síntomas positivos:— Breier, 1991— O’Connor y Herman,

1993— Montero, 1998

Síntomas negativos:— WHO, 1979— Möller, 1982— Kay, 1987— Carpenter,

1988— Goodman, 1989— Breier, 1991— Hwu, 1995— Shankar, 1995— Bailer, 1996

110

Disfunción cognitivaen la esquizofrenia

Kraepelin definió la esquizofrenia como una demencia

Posteriormente, el déficit neurocognitivo se ha considerado un componente central de la enfermedad y afecta sobre todo a:— Lenguaje— Funciones ejecutivas— Memoria de trabajo— Atención

Los cambios inducidos por los fármacos y por la institucionalización sólo pueden explicar una parte del déficit

Continúa

111

Disfunción cognitiva en la esquizofrenia (cont.)

El funcionamiento cognitivo determina la adaptación social independientemente de la gravedad de los síntomas negativos (McGurk, 2000)

La conciencia de enfermedad y de la necesidad de tratamiento se asocia con mejores rendimientos cognitivos (Marks, 2000)

Las experiencias subjetivas de las que a menudo se quejan los esquizofrénicos son verdaderos trastornos cognitivos (Cuesta y Peralta, 1996)

Continúa

112

Disfunción cognitiva en la esquizofrenia (cont.)

La disfunción cognitiva predice el mantenimiento de la situación laboral del esquizofrénico (Meltzer, 1999)

Los antipsicóticos atípicos combinados con las intervenciones psicosociales mejoran la funcionalidad laboral (McGurk, 1999)

113

Síntomas afectivos y esquizofrenia

Prevalencia del 30 al 60% de síntomas depresivos (mediana, 25%)

Asociado a importante sufrimiento de los pacientes y familiares

Predice una evolución desfavorable y la aparición de recaídas

Disminuye la actividad y la calidad de vida Tasa de suicidios del 10%

114

Depresión y calidad de vida del esquizofrénico

La autoestima y el estado de ánimo condicionan la satisfacción general respecto a la vida (Kemmler, 1997)

La depresión disminuye la percepción subjetiva de calidad de vida (Carpiniello, 1997)

La disforia inducida por neurolépticos repercute negativamente en la calidad de vida (Browne, 1998)

115

Necesidades en la esquizofrenia

Hospitalización: tratamiento agudo (15-20% de su vida)

Cuidados ambulatorios: prevención de las recaídas y rehabilitación80-85% del tiempo fuera del hospital

Maurer y Biehl, 1988

116

7. Evaluación

Evaluación psicométrica............................... 117-211

Monitorización somática .............................. 212-213

Evaluación neurofisiológica e iconográfica......214-230

117

Evaluación psicométrica

Psicopatología— Pródromos............................................

118-138— Formas establecidas...............................

139-159 Evaluación neuropsicológica ........................

160-186 Evaluación del tratamiento

— Tolerabilidad.........................................

187-197— Actitud hacia la

medicación............................

198 Evaluación del impacto de la enfermedad

— Nivel de funcionamiento/discapacidad......

199-202— Calidad de vida ..................................... 203-

211

118

Psicopatología: pródromos

SPI-A (Schultze-Lutter y Klosterkötter, 1999)— Instrumento de predicción de la

esquizofrenia SIPS-SOPS (McGlashan, Miller y Woods, 2001)

— Entrevista estructurada para los síndromes prodrómicos (SIPS)

— Escala de síntomas prodrómicos (SOPS)

119

Instrumento de predicción de la esquizofrenia (SPI-A)

Derivada de la Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms (BSABS)

Generada basándose en el concepto de síntomas básicos (Huber, 1960):— Déficit que los propios pacientes

esquizofrénicos percibían y que comunicaron retrospectivamente

Continúa

120

Instrumento de predicción de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)

Evalúa la presencia de «síntomas básicos»:— Fatiga (7 ítems)— Déficit dinámicos (3 ítems)— Impedimentos cognitivos (4 ítems)— Alteraciones cognitivas (6 ítems)— Alteraciones en la percepción corporal (9

ítems)— Distanciamiento y alteraciones motoras y

de la percepción (12 ítems)— Ítems adicionales (20 ítems)

Continúa

121


Para cada ítem se tiene en cuenta a la hora de puntuar:— Su frecuencia y número de veces que ocurre— Su gravedad— Ser percibido como algo nuevo o diferente— Cuánto esfuerzo adicional es necesario para

contrarrestarlo— Su efecto en el comportamiento, en el grado de

funcionamiento o en el ambiente, y sobre todo si induce al paciente a buscar ayuda médica

— Las situaciones en las que se presenta— Las áreas de la vida afectadas por él

Escala Likert de 7 grados:— 0 = ausente, 6 = extremo/grave y psicótico

Continúa

122


Fatiga— Tolerancia disminuida al estrés normal— Aumento de la reactividad emocional ante

interacciones sociales rutinarias que afecten a personas significativas para el paciente o al propio paciente

— Aumento de la indecisión— Aumento de la autorreflexión, disminución

de la espontaneidad

Continúa

123


Déficit dinámicos— Cambios en el estado de ánimo y la

sensibilidad emocional— Disminución de la sensibilidad emocional

positiva hacia los demás— Dificultades de concentración

Continúa

124


Impedimentos cognitivos— Dificultades en la memoria inmediata— Dificultades en la memoria a corto plazo— Pensamiento enlentecido— Falta de «energía del pensamiento»

o pensamientos dirigidos hacia un objetivo

Continúa

125


Alteraciones cognitivas— Incapacidad para dividir la atención— Interferencia del pensamiento— Presión del pensamiento— Alteraciones en la recepción del lenguaje— Alteraciones en la producción del lenguaje— Ideas de referencia inestables

(«centralidad»)

Continúa

126


Alteraciones en la percepción corporal— Sensaciones inusuales de

rigidez/entumecimiento— Despersonalización corporal somatopsíquica— Sensaciones inusuales de dolor— Sensaciones corporales migratorias— Sensaciones corporales eléctricas— Sensaciones corporales de movimiento— Sensaciones corporales de extensión,

reducción, etc.— Sensaciones vestibulares— Crisis disestésicas

Continúa

127


Distanciamiento y alteraciones motoras y de la percepción— Disminución de la capacidad para diferenciar

entre distintos tipos de emociones— Perseverancia del pensamiento— Bloqueo del pensamiento— Visión parcial— Hipersensibilidad a la luz o a ciertos

estímulos ópticos— Fotopsia— Macropsia, micropsia— Alteración en la percepción de la cara

Continúa

128


Ítems adicionales— Disminución de la habilidad para

discriminar entre ideas y percepciones, entre fantasías y recuerdos verdaderos

— Concretismo— Otras alteraciones perceptivas visuales

(metamorfopsias, cambios en la visión del color, etc.)

— Otras alteraciones de la percepción acústica (acoasmas, «ecos acústicos», etc.)

— Otros

129

SIPS-SOPS

Dos entrevistas semiestructuradas complementarias para la evaluación de los pródromos de la esquizofrenia— La SIPS incluye a la SOPS y recoge

información sobre:• Demografía• Riesgo genético (personalidad

esquizotípica y/o familiar de primer grado con trastorno psicótico)

• Nivel de funcionamiento global actual• Psicopatología: SOPS

130

SIPS-SOPS: recomendaciones de uso

Evaluación inicial: orientación sobre el diagnóstico— Utilizar la SIPS

Seguimiento: evolución de la psicopatología— Utilizar la SOPS

131Entrevista estructurada para los síndromes prodrómicos

(SIPS) Objetivo principal: orientación diagnóstica

— Descartar la presencia de psicosis pasada o actual

— Identificar la presencia de uno o más de los 3 síndromes prodrómicos:A. Síndrome psicótico breve intermitente:

presencia clara de síntomas psicóticos breve y recientemente

B. Síndrome con síntomas positivos atenuados: síntomas psicóticos atenuados recientes

C. Síndrome de riesgo genético y disfunción global

— Evaluar la gravedad de los síntomas prodrómicos

Continúa

132Entrevista estructurada para los síndromes prodrómicos (SIPS)

(cont.)

Recoge información sobre:— Demografía— Riesgo genético— Funcionamiento global actual— Psicopatología

• Síntomas positivos• Síntomas negativos• Síntomas de desorganización• Síntomas generales

Continúa

SOPS

133Entrevista estructurada para los síndromes prodrómicos (SIPS)

(cont.)

Riesgo genético— Presencia de trastorno esquizotípico de la

personalidad (DSM-IV), y/o— Tener un pariente de primer grado con un

trastorno psicótico Funcionamiento global

— Actual: evaluación del funcionamiento global (GAF) en el último mes

— Disfunción global: 30% de reducción en la puntuación en la GAF en el último mes respecto de la puntuación de hace un año

134

Escala de síntomas prodrómicos (SOPS)

Objetivos de la entrevista— Evaluar la gravedad y la evolución de los

síntomas y signos prodrómicos de la esquizofrenia• Positivos (5 ítems)• Negativos (6 ítems)• De desorganización (4 ítems)• Generales (4 ítems)

Cada síntoma se puntúa mediante una escala Likert de intensidad de 7 grados— De 0 (ausente) a 6 (extremo/grave y

psicótico) Continúa

135

Escala de síntomas prodrómicos (SOPS) (cont.)

0Ausente

1Presencia dudosa

2Leve

3Moderado

4Moderadamen

tegrave

5Grave perono psicótico

6Grave

y psicótico

Escala de síntomas positivos

Síntomas positivosP1. Contenido del pensamiento inusual/ideas delirantes 0 1 2 3 4 5 6P2. Suspicacia/ideas persecutorias 0 1 2 3 4 5 6P3. Ideas de grandiosidad 0 1 2 3 4 5 6P4. Percepciones anómalas/alucinaciones 0 1 2 3 4 5 6P5. Comunicación desorganizada 0 1 2 3 4 5 6

Continúa

136

Escala de síntomas prodrómicos(SOPS) (cont.)

0Ausente

1Presencia dudosa

2Leve

3Moderado

4Moderadamen

tegrave


6Grave

Escala de síntomas negativos

Síntomas negativosN1. Anhedonía social o aislamiento 0 1 2 3 4 5 6N2. Abulia (apatía) 0 1 2 3 4 5 6N3. Expresión emocional disminuida 0 1 2 3 4 5 6N4. Expresión emocional y del yo disminuida 0 1 2 3 4 5 6N5. Pensamiento empobrecido 0 1 2 3 4 5 6N6. Deterioro en el funcionamiento global 0 1 2 3 4 5 6

Continúa

137


0Ausente

1Presencia dudosa

2Leve

3Moderado

4Moderadamen

tegrave


6Grave

Escala de síntomas de desorganización

Síntomas de desorganizaciónD1. Apariencia o comportamiento raro 0 1 2 3 4 5 6D2. Pensamiento extraño 0 1 2 3 4 5 6D3. Problemas de atención y concentración 0 1 2 3 4 5 6D4. Higiene personal/habilidades sociales 0 1 2 3 4 5 6

Continúa

138


0Ausente

1Presencia dudosa

2Leve

3Moderado

4Moderadamen

tegrave


6Grave

Escala de síntomas generales

Síntomas generalesG1. Alteraciones del sueño 0 1 2 3 4 5 6G2. Humor disfórico 0 1 2 3 4 5 6G3. Alteraciones motoras 0 1 2 3 4 5 6G4. Tolerancia disminuida al estrés normal 0 1 2 3 4 5 6

139

Psicopatología:formas establecidas

BPRS (Overall y Gorham, 1962). Escala breve de evaluación psiquiátrica

SANS y SAPS (Andreasen, 1983 y 1984). Escalas de valoración de síntomas negativos y positivos

PANSS (Kay, Fiszbein, Opler, 1987). Escala para el síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia

SDS (Kirkpatrick, Buchanan, McKenney, Alphs y Carpenter, 1989). Escala para el síndrome deficitario de la esquizofrenia

SUMD (Amador, Strauss, Yale, Flaum, Endicott y Gorman, 1993). Escala de evaluación del insight

140

Escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS)

Escala heteroaplicada para la evaluación de la gravedad de los síntomas y subtipificación —positivo o negativo— del trastorno esquizofrénico— Cluster de síntomas positivos: ítems

4 (desorganización conceptual), 11 (suspicacia), 12 (alucinaciones) y 15 (contenidos inusuales del pensamiento)

— Cluster de síntomas negativos: ítems 3 (retraimiento emocional), 13 (enlentecimiento motor), 16 (aplanamiento afectivo) y 18 (desorientación)

Continúa

141

Escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS) (cont.)

Consta de 18 ítems que se evalúan mediante una escala Likert de intensidad de 5 grados— 0 = ausente, 4 = muy grave

Puntos de corte propuestos:— 0-9: ausencia de trastorno— 10-20: trastorno leve— > 20: trastorno grave

Continúa

142

Escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS) (cont.)

Preocupaciones somáticas

Ansiedad (psíquica) Retraimiento

emocional Desorganización

conceptual Sentimientos de

culpabilidad Ansiedad (somática) Manierismos y

posturas Grandiosidad Humor depresivo

Hostilidad Suspicacia Alucinaciones Enlentecimiento

psicomotor Falta de colaboración Contenidos inusuales

del pensamiento Afectividad embotada

o inapropiada Agitación psicomotora Desorientación

143Escalas de valoración de síntomas positivos y negativos (SANS y

SAPS)

SANS— Pobreza afectiva

(8 ítems)— Alogia (5)— Abulia-apatía (4)— Anhedonía-

insociabilidad (5)— Atención (3)

SAPS— Alucinaciones

(7 ítems)— Ideas delirantes

(13)— Comportamiento

extravagante (5)— Trastornos

formales del pensamiento (9)Puntuación: 0 (síntoma ausente) a 5 (grave)

144Escala para el síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia

(PANSS)

Evalúa el síndrome esquizofrénico de forma:— Dimensional: la gravedad del síndrome positivo,

negativo y de la psicopatología general — Categorial: clasifica el trastorno esquizofrénico

en positivo, negativo o mixto Entrevista semiestructurada heteroaplicada, con

criterios operativos para la evaluación y puntuación Consta de 30 ítems agrupados en tres escalas:

— Positiva: ítems 1 a 7— Negativa: ítems 8 a 14— Psicopatología general: ítems 15 a 30

Continúa

145Escala para el síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia (PANSS)

(cont.)

Puntuación de los ítems según una escala Likert de intensidad de 7 grados:— 1 = ausente, 7 = gravedad extrema

Proporciona puntuaciones en 4 escalas:— Positiva (de 7 a 49)— Negativa (de 7 a 49)— Psicopatología general (de 15 a 112)— Compuesta: sustraer la puntuación de la

escala negativa a la de la escala positiva (de –42 a +42)

146

PANSS. Subescalas La escala positiva

(PANSS-P) incluye:— P1. Delirios— P2. Desorganización

conceptual— P3. Comportamiento

alucinatorio— P4. Excitación— P5. Grandiosidad— P6.

Suspicacia/perjuicio— P7. Hostilidad

La escala negativa (PANSS-N) incluye:— N1. Embotamiento afectivo— N2. Retraimiento emocional— N3. Contacto pobre— N4. Retraimiento social— N5. Dificultad de

pensamiento abstracto— N6. Ausencia de

espontaneidad y fluidez en la conversación

— N7. Pensamiento estereotipado

Continúa

147

PANSS. Subescalas (cont.)

— G1. Preocupaciones somáticas

— G2. Ansiedad— G3. Sentimientos

de culpa— G4. Tensión motora— G5. Manierismos

y posturas— G6. Depresión— G7. Retardo motor— G8. Falta de colaboración

— G9. Contenidos inusuales del pensamiento

— G10. Desorientación— G11. Atención deficiente— G12. Ausencia de juicio y

conciencia de enfermedad— G13. Trastornos de la

volición— G14. Control deficiente

de los impulsos— G15. Preocupación— G16. Evitación social activa

La escala de psicopatología general (PANSS-PG) incluye:

Continúa

148


Lindenmayer y cols. (1994) obtuvieron un modelo de 5 factores vigente en la actualidad— Negativo: ítems N2, N4, N6, N3, N1 y G16— Excitación: ítems P4, G14, P7 y G4— Cognitivo: P2, G10, N5, G5 y G11— Positivo: P1, G9, P5 y P6— Depresión/ansiedad: G2, G3, G6, G1 y G15

Lindenmayer y cols. (2004) propusieron una variación de la escala de excitación — Excitación tipo manía: ítems P4, G14, P7 y

G8

Continúa

149

Andreasen y cols., 2005


Criterio de remisión del episodio psicótico del Grupo de Trabajo sobre Remisión en la Esquizofrenia. Obliga a que simultáneamente se cumplan los 2 criterios siguientes:— Criterio de intensidad de síntomas:

puntuaciones 1, 2 o 3 (síntoma ausente o presente con intensidad mínima o ligera) en los siguientes 8 ítems simultáneamente: P1, P2, P3, N1, N4, N6, G5 y G9

— Criterio temporal: las puntuaciones en los 8 ítems anteriores no deberán exceder de 3 (intensidad ligera) durante al menos 6 meses

150Escala para el síndrome deficitario

de la esquizofrenia (SDS)

Instrumento diseñado para evaluar el criterio 1 (síntomas negativos) del síndrome deficitario de la esquizofrenia de Carpenter y cols.

El clínico ha de puntuar cada uno de los 6 síntomas negativos utilizando una escala Likert que oscila de 0 (síntoma ausente) a 4 (muy grave)— Aplanamiento afectivo— Rango emocional disminuido— Alogia— Pérdida de interés— Falta de objetivos— Pérdida de interés en actividades socialesContinúa

151

Escala para el síndrome deficitario de la esquizofrenia (SDS) (cont.)

Para puntuar, el clínico deberá considerar:— Observación directa durante la entrevista— Información proveniente de fuentes

relevantes— Información longitudinal, no sólo la

valoración de la situación del paciente en el momento de la evaluación

Continúa

152

Escala para el síndrome deficitario de la esquizofrenia (SDS) (cont.)

Interpretación de las puntuaciones:— El criterio 1 del síndrome deficitario de la

esquizofrenia está presente si al menos 2 de los 6 síntomas negativos han recibido una puntuación de 2 (moderado), 3 (grave) o 4 (muy grave)

La misma escala de puntuación (0 = ausente a 4 = muy grave) se utiliza para obtener una puntuación global de la gravedad del síndrome deficitario si está presente

153

Carpenter, Heinrichs y Wagman, 1988

Síndrome deficitario de la esquizofrenia

Descrito por Carpenter y cols. en 1988 Consta de los 4 criterios siguientes:

1. Presencia de al menos 2 de los 6 síntomas negativos siguientes:a. Aplanamiento afectivob. Rango emocional disminuidoc. Alogiad. Pérdida de interesese. Falta de objetivosf. Pérdida de interés en actividades

socialesContinúa

154


Síndrome deficitario de la esquizofrenia (cont.)

2. Alguna combinación de 2 o más de esos síntomas negativos ha estado presente durante los últimos 12 meses, y ha estado siempre presente durante períodos de estabilidad clínica— Estos síntomas pueden o no ser

detectables durante episodios transitorios de desorganización o descompensación psicótica aguda

Continúa

155


Síndrome deficitario de la esquizofrenia (cont.)

3. Los síntomas negativos son primarios, es decir, no secundarios a otros factores que no sean los de la enfermedad— Dichos factores incluyen: ansiedad,

efectos de la medicación, desconfianza, trastornos formales del pensamiento, alucinaciones o delirios, retraso mental y depresión

4. El paciente cumple los criterios DSM-III, DSM-III-R o DSM-IV para esquizofrenia

156

Escala de evaluación del insight (SUMD)

Diseñada para evaluar la conciencia de enfermedad de los pacientes psicóticos multidimensionalmente

La versión más utilizada consta de 15 ítems que se agrupan en 2 partes1. Evaluación global de la conciencia de

enfermedad: los 3 primeros ítems, que evalúan la conciencia de:• Padecer una enfermedad mental• Efectos de la medicación• Consecuencias sociales de la

esquizofreniaContinúa

157

Escala de evaluación del insight (SUMD) (cont.)

2. Evaluación de la conciencia de los síntomas: 12 ítems que evalúan para cada uno de estos 6 síntomas la conciencia y la atribución:• Alucinaciones• Delirios• Trastornos del pensamiento• Embotamiento afectivo• Anhedonía• Asociabilidad

Continúa

158


Para puntuar el clínico dispone de una escala Likert de 6 grados que oscilan entre 0 (ítem no relevante), 1 (conciencia/atribución) y 5 (no hay conciencia/no hay atribución)— Para puntuar la atribución de un síntoma es

necesario que el paciente tenga conciencia de él

— Por ello la atribución sólo se puntuará cuando la puntuación del síntoma sea <4

Continúa

159


Proporciona tres puntuaciones:— Global de conciencia de enfermedad: suma

de las puntuaciones en los 3 primeros ítems— Conciencia de los síntomas: suma de los

ítems 4 a 9 dividido por el número de ítems relevantes (ítems con puntuación >0)

— Atribución de los síntomas: suma de los ítems 4 a 9 dividido por el número de ítems con puntuación entre 1 y 3

En los tres casos, a mayor puntuación mayor gravedad

160

Evaluación neuropsicológica

General ...................................................... 161-172

Atención........................................................... 173

Funciones ejecutivas ................................... 174-182

Fluidez verbal.................................................... 183

Memoria verbal................................................. 184

Memoria de reconstrucción visual........................ 185

Función motriz.................................................. 186

161

Evaluación neuropsicológica general

WAIS-III (Escala de inteligencia para adultos de Wechsler, 3.a ed.)

Miniexamen cognoscitivo (MEC-30 y MEC-35) Programa MATRICS

162

WAIS-III

Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler, 3.a ed.— 13 tests que evalúan las capacidades

intelectuales generales— Proporciona medidas de inteligencia total

(CIT), verbal (CIV) y manipulativa (CIM)— También proporciona índices de:

• Comprensión verbal• Memoria de trabajo• Organización perceptiva• Velocidad de procesamiento

Continúa

163

WAIS-III (cont.)

CI verbal (CIV)— Índice de comprensión verbal (CV)

• Vocabulario (V)• Semejanzas (S)• Información (I)

— Comprensión (C)— Índice de memoria de trabajo (MT)

• Aritmética (A)• Dígitos (D)• Letras y números (L)

Continúa

164

WAIS-III (cont.)

CI manipulativo (CIM)— Índice de organización perceptiva (OP)

• Figuras incompletas (FI)• Cubos (CC)• Matrices (MA)

— Historietas (HI)— Índice de velocidad de procesamiento (VP)

• Clave de números (CN)• Búsqueda de símbolos (BS)

Continúa

165

WAIS-III

Organización jerárquica

CIT

CIV CIM

CV MT OP VP

V S I C A D L FI CN BSHMC

166

MEC

Miniexamen cognoscitivo (MEC-30 y MEC-35)— Evaluación breve del funcionamiento

cognitivo general— 30 o 35 ítems que evalúan las capacidades

de:• Orientación temporoespacial• Concentración y cálculo• Memoria• Lenguaje• Praxias

— Puntuación total de aciertos

167

MATRICS Programa MATRICS: Measurement And Treatment

Research to Impove Cognition in Schizophrenia— Objetivo general: proveer a los clínicos de

herramientas para mejorar la cognición en la esquizofrenia

— Objetivos específicos:• Establecer un consenso sobre cómo debe

medirse la cognición en la esquizofrenia• Determinar las aproximaciones

farmacológicas más prometedoras en este campo

• Desarrollar la infraestructura de investigación necesaria para realizar ensayos clínicos con los fármacos prometedores Continúa

168

MATRICS (cont.) Dado el papel de la psicopatología sobre la

cognición en pacientes con esquizofrenia, se recomiendan las siguientes mejoras metodológicas en los ensayos clínicos sobre la eficacia cognitiva de los antipsicóticos: — Reducción de la gravedad de los síntomas

psicopatológicos previa a la inclusión del paciente en el ensayo clínico

— Permanencia durante un período de tiempo suficiente en la dosis prefijada del antipsicótico de estudio antes de la evaluación inicial

— Exclusión del ensayo de aquellos sujetos con medidas de sintomatología positiva y negativa superior a una gravedad «moderada» Continúa

169

MATRICS (cont.)

Áreas cognitivas de evaluación— Velocidad de procesamiento — Atención/vigilancia— Memoria de trabajo— Aprendizaje verbal— Aprendizaje visual— Razonamiento y solución de problemas— Cognición social

Tiempo estimado de aplicación de la batería cognitiva provisional: 63,5 minutos

Continúa

170

MATRICS (cont.)

Programa MATRICS— Grado de afectación: entre –1,0 y –1,5 DE— Relevancia clínica, pronóstica y funcional— Validez como endofenotipos— Actualmente en fase de estudio de las

propiedades psicométricas de la batería de evaluación cognitiva

— Financiado por el NIMH, División de Trastornos Mentales, Investigación Comportamental y SIDA. Investigador principal: S.R. Marder, UCLA (EE.UU.)

Continúa

171

MATRICS (cont.)

Continúa

Área cognitivaBatería Cognitiva de Consenso Provisional

Instrumentos Tiempo

Velocidad de procesamiento

- Fluencia por categorías- BACS (Evaluación Breve de Cognición en la Esquizofrenia): código de símbolos- Trail Making Test A

2 min3 min

12,1 min

Atención/vigilancia - CPT-IP (Test de Rendimiento Continuo-Pares Idénticos)

13,4 min

Aprendizaje verbal - HVLT (Test de Aprendizaje Verbal de Hopkins revisado)

14,1 min

172

MATRICS (cont.)

Área cognitivaBatería Cognitiva de Consenso Provisional

Instrumentos Tiempo

Memoria de trabajo - Verbal: Dígitos-Letras de la Universidad de Maryland- No verbal: WMS (Escala de Memoria de Wechsler) III Espacial

15,9 min

15,1 min

Aprendizaje visual BVMT (Test de Memoria Visuoespacial Breve revisado)

14,7 min

Razonamiento y solución de problemas

NAB (Batería de Evaluación Neuropsicológica-Laberintos)

11,2 min

Cognición social MSCEIT (Test de Inteligencia Emocional de Mayer-Salovey-Caruso-Manejo de Emociones)

12,0 min

173

Evaluación de la atención

Rastros A y B (Trail Making Test A y B) — Evaluación de la atención, flexibilidad

mental y secuenciación— Trail Making Test A: relacionar en orden

numérico 25 números dispersos en una hoja (1, 2, 3, 4,…)

— Trail Making Test B: relacionar alternativamente en orden numérico y afabético 13 números y 12 letras dispersas en una hoja (1, A, 2, B, 3, C, 4,…)

— Los resultados se expresan en función del tiempo

174

Evaluación de funciones ejecutivas

Prueba de ordenación de tarjetas de Wisconsin Test de colores y palabras de Stroop Laberintos Torre de Londres

175

Wisconsin Card Sorting Test WCST: prueba de ordenación de tarjetas de Wisconsin Desarrollada originalmente por Berg y Grant (1948) para

evaluar el razonamiento abstracto y la capacidad para cambiar estrategias cognitivas en respuesta a los cambios del entorno

Medida de las funciones ejecutivas (LF) (Luria, 1973; Shallice, 1982)— Planificación de estrategias— Búsqueda organizada— Utilización del feedback ambiental para cambiar las

pautas cognitivas— Conducta dirigida a obtener un objetivo— Modulación de las respuestas impulsivas

Continúa

176

Wisconsin Card Sorting Test (cont.) 4 tarjetas con 3 estímulos

— Forma: triángulos, estrellas, cruces y círculos— Color: rojo y verde, amarillo y azul— Número de figuras: 1, 2, 3 y 4

2 juegos de 64 tarjetas de respuesta, también con las formas, colores y números, y numeradas en el reverso

No hay límite de tiempo Finaliza cuando se han completado 6 categorías o

agotado los 2 juegos de tarjetas de respuesta

177

Test de Colores y Palabras de Stroop

Diseñado por Stroop (1935); la versión normalizada corresponde a Golden (1975)

Administración— Preferentemente individual— Población: entre 7 y 80 años

Tiempo de aplicación: 5 minutos Baremos de población general española (TEA,

1994)

Continúa

178

Test de Colores y Palabras de Stroop (cont.)

Los estímulos del test de Stroop afectan a la capacidad del sujeto para clasificar información de su entorno y reaccionar selectivamente a ella

Mide la capacidad del individuo para separar los estímulos de nombrar colores y palabras— Suprimir la respuesta de lectura— Concentrarse en la tarea de nombrar colores

Continúa

179


3 láminas DIN-A4 Estímulos

— Palabras (nombres de colores)— Colores (rojo, azul y verde)

Cada lámina: 5 columnas de 20 elementos Puntuación: número de elementos realizados

en 45 segundos

Continúa

180


Lámina 1: lectura de palabras— Palabras «rojo», «verde» y «azul»

ordenadas al azar e impresas en tinta negra Lámina 2: identificación de colores

— «XXXX» impresas en tinta azul, verde o roja Lámina 3: interferencia color-palabra

— Las palabras de la lámina 1 impresas en los colores de la lámina 2, mezclados 1 a 1

181

Laberintos

La capacidad del individuo para planificar es desafiada por la tarea de imaginarse un camino entre la entrada y la salida

182

Torre de Londres

Prueba de planificación que requiere el desarrollo de una estrategia para mover bolas alineadas en palos desde una posición inicial hasta un objetivo final

183

Evaluación de la fluidez verbal

Fluidez verbal fonológica— El individuo debe nombrar tantas palabras

como le sea posible que comiencen por una letra determinada en un tiempo determinado (1 minuto)

Fluidez semántica— El individuo debe nombrar tantas palabras

como le sea posible que pertenezcan a una categoría semántica específica (p. ej., frutas, animales, etc.) en un tiempo determinado (1 minuto)

184

Evaluación de la memoria verbal

Subtest de memoria lógica de la escala clínica de memoria de Wechsler— Evaluación de la memoria inmediata e intermedia— El individuo escucha una historia coherente y debe

recordar tantos detalles como le sea posible Aprendizaje auditivo-verbal de Rey

— Capacidad del individuo para aprender una lista de palabras de memoria

— Evalúa la memoria inmediata e intermedia y establece una curva de aprendizaje

Aprendizaje de asociación por parejas— El individuo debe aprender una lista de palabras

asociadas con un conjunto de palabras clave

185

Evaluación de la memoria de reconstrucción visual

Figura compleja de Rey-Osterreith— Copia de un diseño complejo— Evaluación de niveles elevados de

habilidades espaciales Test de retención visual de Benton

— Reproducción de figuras geométricas— Puntuación: número total de aciertos y de

errores

186

Evaluación de la función motriz

Oscilaciones de los dedos— Mide la velocidad de repiqueteo de los

dedos con las manos derecha e izquierda— Evalúa las asimetrías laterales de la función

motora Test de clavijas y tableros de Purdue

— Tarea de motricidad fina; examina la destreza manual

— Número de clavijas colocadas en 30 segundos

— Medida útil de lateralización

187

Evaluación del tratamiento: tolerabilidad

BARS (Barnes, 1989)— Escala de acatisia de Barnes

SAS (Simpson y Angus, 1970)— Escala de acatisia de Simpson-Angus

AIMS (Guy, 1976)— Escala de movimientos involuntarios

anormales UKU (Lingjaerd y cols., 1987)

— Escala de efectos secundarios

188

Escala de acatisia de Barnes (BARS)

Escala heteroaplicada que evalúa la presencia y gravedad de la acatisia inducida por fármacos

Consta de 4 ítems— 1 ítem objetivo observacional de los

movimientos del paciente— 2 ítems subjetivos

• Conciencia de la inquietud• Malestar relativo a la inquietud

— 1 ítem de valoración clínica global de la acatisia

Continúa

189

Escala de acatisia de Barnes (BARS) (cont.)

Los tres primeros ítems se puntúan con una escala Likert de 4 grados, con claros criterios operativos de puntuación— De 0 (ausencia) a 3 (grave)

El ítem 4, de valoración clínica global, oscila entre 0 = ausente y 5 = acatisia grave— Claros criterios operativos de puntuación

que tienen en cuenta los 3 ítems anteriores

190

Escala de acatisia de Simpson-Angus (SAS)

Escala heteroaplicada para la evaluación de síntomas extrapiramidales

Consta de 10 ítems— Parkinsonismo (9 ítems)

• Deambulación• Rigidez• Reflejo glabelar• Temblor• Salivación

— Acatisia (1 ítem)

Continúa

191

Escala de acatisia de Simpson-Angus (SAS) (cont.)

Existe una versión abreviada de 6 ítems que evalúa:— Parkinsonismo (4 ítems)

• Expresión facial• Rigidez• Temblor• Acinesia

— Acatisia (1 ítem)— Distonía (1 ítem)

Continúa

192Escala de acatisia de Simpson-Angus (SAS)

(cont.)

Criterios operativos de evaluación y de puntuación

Puntuación de los ítems según la escala Likert de intensidad de 5 grados— De 0 = ausente a 4 = grado extremo

Continúa

193

Escala de acatisia de Simpson-Angus (SAS) (cont.)

Ítems— Forma de andar— Caída de brazos— Movimiento de hombros— Rigidez de codos— Rigidez de muñecas— Rotación de la cabeza— Golpeo de la glabela— Temblor— Salivación— Acatisia

194Escala de movimientos involuntarios anormales

(AIMS)

Consta de 12 ítems que evalúan la existencia y gravedad de movimientos anormales— Faciales y orales: músculos de expresión

facial, labios y área perioral, mandíbula, lengua

— De las extremidades superiores e inferiores— Del tronco— Juicio global sobre los movimientos

anormales: gravedad de éstos, incapacidad que producen, conciencia del paciente

— Estado dental

Continúa

195Escala de movimientos involuntarios anormales (AIMS)

(cont.)

Escala de puntuación tipo Likert de intensidad de 5 grados— De 0 = ausente a 4 = grave

196

Escala de efectos secundarios (UKU)

Consta de 54 ítems que evalúan:— Presencia e intensidad de síntomas o

signos (efectos secundarios)— Relación causal con la medicación

4 subescalas— Efectos secundarios psíquicos (9 ítems)— Efectos secundarios neurológicos (8 ítems)— Efectos secundarios autonómicos (11

ítems)— Otros efectos secundarios (25 ítems)

Continúa

197

Escala de efectos secundarios (UKU) (cont.)

2 ítems finales que evalúan:— Interferencia de los efectos secundarios en

el funcionamiento diario— Consecuencias de la interferencia en el

cumplimiento terapéutico Cada ítem se puntúa según una escala Likert

de intensidad de 4 grados— De 0 = no o dudosamente presente a 3 =

grave Existen versiones para el clínico y para el

paciente

198

Evaluación del tratamiento: actitud hacia la medicación

Inventario de actitudes hacia la medicación (DAI) (Hogan, Awad y Eastwood, 1983)— Evalúa la respuesta subjetiva a los

neurolépticos— Existen dos versiones

• Larga (30 ítems)• Breve (10 ítems): efecto percibido de la

medicación Escala autoaplicada Ítems de respuesta dicotómica (sí/no) No existen puntos de corte definidos: a mayor

puntuación, efecto percibido de la medicación más positivo

199Evaluación del impacto

de la enfermedad: nivel de funcionamiento/discapacidad

EEAG (APA, 1994)— Escala de evaluación de la actividad global

WHODAS-II, 36 ítems (OMS, 2001)— Cuestionario de evaluación de

discapacidades

200

Escala de evaluación de la actividad global (EEAG)

Evalúa el funcionamiento general de los pacientes a lo largo de un hipotético continuum de salud-enfermedad

El único ítem, actividad global del paciente, se puntúa mediante una escala que oscila entre:— 100: actividad satisfactoria— 1: expectativa manifiesta de muerte

Crítica: en los criterios operativos de puntuación incorpora síntomas junto con la discapacidad

Marco de referencia temporal: momento actual

201Cuestionario de evaluaciónde discapacidades

(WHODAS-II, 36 ítems)

36 ítems que evalúan el nivel de funcionamiento del paciente en 6 áreas— Comprensión y comunicación— Capacidad para moverse en su

alrededor/entorno— Cuidado personal— Capacidad de relación con otras personas— Actividades de la vida diaria— Participación en la sociedad

Continúa

202Cuestionario de evaluaciónde discapacidades

(WHODAS-II, 36 ítems) (cont.)

Cada ítem se evalúa teniendo en cuenta:— Grado de dificultad— Grado de dependencia del individuo

Puntuación con una escala Likert de 5 grados:— De 1 = ausencia de dificultad a 5 =

dificultad extrema Proporciona:

— Perfil objetivo de funcionamiento en las 6 áreas

— Percepción subjetiva del paciente sobre el impacto que le producen las dificultades en cada área

203

Evaluación del impacto de la enfermedad: calidad de vida

Instrumentos específicos:— Escala de calidad de vida (QLS)

(Heinrichs y cols., 1984)— Entrevista de calidad de vida (QOLI)

(Lehman, 1994)— Cuestionario Sevilla de calidad de vida

(CSCV) (Giner y cols., 1997) Instrumentos genéricos:

— Cuestionario de salud SF-36 (Ware y Sherbourne, 1992)

— WHOQOL-100 (OMS, 1995)

204

Escala de calidad de vida (QLS)

Modelo conceptual: evaluación por parte del clínico del defecto esquizofrénico

Dimensiones:— Funciones intrapsíquicas— Relaciones interpersonales— Rol instrumental— Uso de objetos comunes y actividades

cotidianas Administración: heteroadministrada N.o de ítems: 21

205

Entrevista de calidad de vida (QOLI)

Modelo conceptual: sentimiento de bienestar personal influido por características personales e indicadores objetivos y subjetivos de calidad de vida

Entrevista semiestructurada Dimensiones:

— Satisfacción global— 8 áreas de la vida: lugar de residencia,

actividades cotidianas, relaciones familiares, relaciones sociales, ingresos, trabajo/estudio, situación legal, salud

Continúa

206

Entrevista de calidad de vida (QOLI) (cont.)

— Cada una de las 8 áreas de la vida se evalúan:• Objetivamente: medidas de

funcionamiento y acceso a recursos• Subjetivamente: medidas de satisfacción

(Andrews y Whithey, 1976)

N.º de ítems: core: 78; versión original: 143

1Muy

7Muy

6Bastante

5Algo

4Medio

3Algo

2Bastant

eInsatisfecho Satisfecho(igual satisfacción

que insatisfacción)

207Cuestionario Sevilla de calidad

de vida (CSCV)

Modelo conceptual: valoración subjetiva de la enfermedad, su impacto y el impacto del tratamiento

Dimensiones:— Favorable: satisfacción vital, armonía,

autoestima— Desfavorable: falta de aprehensión cognitiva,

pérdida de energía, falta de control interno, dificultad de expresión emocional y cognitiva, extrañamiento, miedo a la pérdida de control, hostilidad contenida, automatismo

Administración: autoadministrado N.o de ítems: 59

208

Cuestionario de salud SF-36

Modelo conceptual: valoración subjetiva del estado de salud bidimensional (física y mental)

Dimensiones:— Funcionamiento físico, rol físico, dolor, salud

general, vitalidad, funcionamiento social, rol emocional, salud mental

Administración: autoadministrado N.o de ítems: 36 Se ha demostrado su fiabilidad y validez de

aplicación en pacientes con esquizofrenia y con depresión (Pukrop y cols., 2003)

Continúa

209

Cuestionario de salud SF-36 (cont.)

Salud

física

Salud menta

l

Vitalidad

Función social

Rol emocionalSalud mental

Función física

Rol físico

Dolor

Salud general

210

WHOQOL-100

Modelo conceptual: calidad de vida como percepción subjetiva de la discrepancia entre la situación actual y los objetivos y expectativas

Modelo métrico: tres niveles jerárquicos: ítems, facetas (agregación de ítems) y dominios (agregación de facetas)

Se ha demostrado su fiabilidad al ser aplicado a pacientes con esquizofrenia (Orsel y cols., 2004)

Continúa

211

WHOQOL-100 (cont.)

100 ítems

24 facetas

Calidad de vida y salud general global

6 dominios:- Físico- Psicológico- Independencia- Social- Entorno- Espiritual

212

Monitorización somática

Medidas antropométricas— Peso— Talla— Índice de masa corporal (IMC): kg/m2

— Perímetro abdominal Constantes vitales

— Presión arterial• En sedestación

ECG

213

Monitorización somática: análisis

Bioquímica de sangre: en ayunas de al menos 8 h— Glucosa— Ácido úrico— Colesterol— HDL-colesterol— LDL-colesterol— Triglicéridos— Función hepática— Creatinfosfocinasa— Iones

Hematimetría Hormonas

— TSH— Prolactina

214

Evaluación neurofisiológica e iconográfica

Evaluación neurofisiológica .......................... 215-218

Exploraciones iconográficas.......................... 219-230

215

Evaluación neurofisiológica

EEG para diagnóstico diferencial con la epilepsia (principalmente del lóbulo temporal)

Reducción en amplitud, en potencial evocado P300

Dificultad para inhibir estímulos irrelevantes medido con el potencial evocado P50

Utilización del P50 como marcador de rasgo endofenotípico para la esquizofenia

216

Potencial evocado P50

El cociente entre la respuesta al segundo estímulo y el primer estímulo en los primeros 80 milisegundos (mayor capacidad de inhibir la respuesta a estímulos repetidos cuanto menor sea el cociente) está alterado en pacientes con esquizofrenia y familiares no afectados

Se normaliza con nicotina y clozapina, pero no con otros antipsicóticos

Continúa

217

Potencial evocado P50 (cont.)5,74

4,60

3,46

2,32

1,18

0,03

-1,11

-2,25

-3,39

-4,53

-5,67

-83 -50 -17 16 49 82 115 148 181 214 247

mseg

Am

plit

ud d

e o

nda (

µV

)

P50 Click 2

P50 Click 1

ControlesPacientes

218

Potencial evocado P300A

mp

litud

de o

nd

a (

µV

)

Tiempo (mseg)

ControlesPacientes

F7 FPZ F8

FT7

T7

FT7

TP7

P7

FZ

CZ T8

PZ TP8

OZ P8

200 800400 6000 200 800400 6000 200 800400 6000

0µV

±10

219

Exploraciones iconográficas

Permiten el estudio in vivo de:— Aspectos estructurales y funcionales del

sistema nervioso central— Estructuras corticales y subcorticales

Ninguna técnica tiene sensibilidad o especificidad suficiente para ser utilizada de forma sistemática en el diagnóstico de la esquizofrenia

Importancia principal en el diagnóstico diferencial y la investigación

Continúa

220

Exploraciones iconográficas (cont.)

Estudian la estructura:— TC (tomografía computarizada)— RM (resonancia magnética)

Estudian la función:— PET (tomografía por emisión de positrones)— SPECT (tomografía computarizada por

emisión de fotón único)— RMf (resonancia magnética funcional)— RM por espectroscopia (estudio bioquímico)— MEG (magnetoencefalografía)

221

Exploraciones iconográficas: TC

Tratamiento computarizado de rayos X Imágenes de estructuras corticales y

subcorticales Indicada en todos los casos en que se sospecha

organicidad (diagnóstico diferencial) En esquizofrenia

— ventrículos laterales— ventrículo medio— surcos corticales— tamaño del vermis cerebeloso

Mayor frecuencia en sintomatología negativa

222

Exploraciones iconográficas: RM

Cerebro sometido a campo magnético emisión electromagnética imagen

Resolución superior a la TC Permite distinguir la sustancia gris y la

sustancia blanca No irradia al paciente Obtención de todo tipo de planos.

Reconstrucción tridimensional No se producen artefactos óseos

Continúa

223

Exploraciones iconográficas: RM (cont.)

Principales hallazgos en la esquizofrenia:— Aumento del volumen de los ventrículos

laterales y del tercer ventrículo— Aumento del LCR— Menor volumen del hipocampo— Menor volumen de la circunvolución

temporal superior (correlación con síntomas positivos)

— Falta de la lateralidad normal de los hemisferios cerebrales

— Aumento de los caudados con antipsicóticos convencionales (reversible con tratamiento con clozapina)

224

Exploraciones iconográficas: PET

Inyección de una sustancia marcada con una sustancia emisora de positrones

Imagen que informa del consumo de la sustancia en un momento determinado y las modificaciones que se producen al realizar una tarea o tras un estímulo

Permite visualizar aspectos como:— Metabolismo cerebral de la glucosa— Utilización del oxígeno por el cerebro (flujo)— Mecanismo de acción de psicofármacos— Densidad de receptores

Continúa

225

Exploraciones iconográficas: PET (cont.)

Principales hallazgos en la esquizofrenia:— Hipofunción prefrontal durante la

activación cognitiva— Aumento de flujo en el lóbulo temporal

izquierdo en pacientes con alucinaciones— Correlatos neurofuncionales para cada una

de las tres dimensiones sintomáticas principales de la esquizofrenia: positiva, negativa, desorganizada (Liddle y cols., 1992)

226

Exploraciones iconográficas: RMf

La RMf de perfusión permite trazar un mapa de perfusión cerebral en reposo o ante estímulos; se utiliza sobre todo para estudios vasculares

La difusión o DTI (diffusion tensor imaging) se emplea para estudiar cambios en las fibras de sustancia blanca

La contraste-BOLD (blood oxygen level dependent) detecta cambios regionales en la hemoglobina (oxigenada frente a desoxigenada) que acompañan a las variaciones de flujo. Es la exploración más utilizada en investigación

Continúa

227

Exploraciones iconográficas: RMf (cont.)

Principales hallazgos con la RMf:— Mayor flujo sanguíneo cerebral en las

regiones posteriores del cerebro— Tendencia a la lateralización patológica

(ipsilateral) — Incremento de la actividad en la corteza

auditiva primaria asociado a la presencia de alucinaciones auditivas

228

Exploraciones iconográficas:RM espectroscópica

Utilización de la RM para la función neuroquímica

Utilización sólo en investigación Principales hallazgos en la esquizofrenia:

— Disminución del N-acetilaspartato (marcador de integridad neuronal)

— Hipoactividad glutamatérgica y aumento de fosfodiésteres

229

Exploraciones iconográficas: SPECT

Tomografía computarizada por emisión de fotón único

Utiliza radionúclidos que emiten radiación gamma (fotones)

Visualiza el sistema nervioso central en tres dimensiones

Para los trastornos psiquiátricos clásicos no existen suficientes pruebas de que posea la sensibilidad o especificidad necesarias para el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas o pronósticas

230SPECT y PET de receptores.Respuesta terapéutica

y ocupacional de receptores

Técnicas cada vez más utilizadas para el desarrollo y la evaluación de nuevos antipsicóticos

La ocupación de entre el 53 y el 74% de los receptores D2 se acompaña de respuesta terapéutica, excepto en esquizofrenias resistentes (Kapur y cols., 1996)

La ocupación superior al 85% genera sintomatología extrapiramidal (Farde y cols., 1992)

231

Retos en el manejo y tratamiento ...................................... 232

Tendencias en cuidados ............................................. 233-234

Epidemiología.................................................................... 235

Factores de riesgo: cardiovasculares y metabólicos.......236-266

Estudio CATIE.............................................................267-277

Estudio CLAMORS.......................................................278-296

Guías de consenso......................................................297-328

Cuándo tratar y con qué..............................................329-347

8. Estado de salud general en pacientes esquizofrénicos.

Sobremorbilidad y sobremortalidad

232

Retos

Tratamiento— Personalizado— Integral

233

Conferencia Interministerial y OMS

Compromiso institucional de promoción y prevención en salud mental

Helsinki, 2005

234Tendencia en cuidados y tratamiento de la

esquizofrenia

Interés creciente por la mortalidad y morbilidad somática

Necesidad de evaluaciones globales de los pacientes esquizofrénicos (Mayer y Nasrallah, 2003)

La esquizofrenia como una enfermedad física— Brian Kirkpatrick. Barcelona, noviembre

2005

235

Epidemiolgía

Detección del síndrome metabólico— OMS (1998)— NECP (2001)

Síndrome metabólico: 2-4 veces más frecuente en esquizofrénicos

3 veces más depósitos de grasa intraabdominal Tasas elevadas de diabetes tipo 2

Thakore, Br J Psychiatry 2005

236

Síndrome metabólico y esquizofrenia: causalidad

¿Asociación genética entre esquizofrenia y diabetes?

Hiperactividad del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal

Estilo de vida Tratamientos antipsicóticos e incremento de

peso

Thakore, Br J Psychiatry 2005

237

Efectos metabólicosde los antipsicóticos

Medline, 1975-2006 El tratamiento con diferentes antispicóticos se asocia con

efectos variables sobre el peso corporal, desde aumentos discretos (<2 kg) con amisulprida, ziprasidona y aripiprazol a incrementos importantes con olanzapina y clozapina (4-10 kg)

Los aumentos de la adiposidad se asocian con disminuciones de la sensibilidad a la insulina en las personas que sufren enfermedad mental y en las que no

Los efectos del aumento de la adiposidad y otros pueden contribuir al aumento de glucosa y lípidos en plasma observado durante el tratamiento con algunos antipsicóticos

El tratamiento con ciertos antipsicóticos se asocia con efectos metabólicos indeseables que pueden aumentar el riesgo de síndrome metabólico y de afecciones como prediabetes, diabetes no insulinodependiente y enfermedad cardiovascular

Newcomer y Haupt. Can J Psychiatry 2006; 51: 480-491

238Síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular

Reaven, Drugs 1999; 58 (Suppl 1); NCEP III, Circulation 2002; 106

Tamaño corporal IMC

Adiposidad central

Resistencia a la insulina

Metabolismode la glucosa

Metabolismodel ácido úrico

Nuevos factoresde riesgo

± Intoleranciaa la glucosa

Ácido úrico Aclaramiento urinario de ácido úrico

Triglicéridos Lipemia PP HDL

4 PHLA5) LDL denso, pequeño

Actividad del SNS Retención de Na3) Hipertensión

PCR PAI-1 Fibrinógeno

Cardiopatía coronaria

PAI-1: inhibidor del activador del plasminógeno-1; PHLA: actividad lipolítica postheparina; PP: posprandial

Hiperinsulinemia

Dislipidemia Hemodinámica

239

Otros efectos Anticolinérgico Prolactina Prolongación QTc

Riesgo de hiperglucemia/diabet

es

DisforiaDiscinesia tardía

Sedación

Suicidabilidad

Síntomas negativo

s

Síntomas cognitivo

s

Síntomas

positivos

Factores inducidos por fármacos

Factores de la enfermedad

Relación entre factores de enfermedady factores adversos inducidos por

fármacos en la carga de la esquizofrenia

Síntomas diversos de la esquizofrenia

Efectos adversos de los antipsicóticos

Síntomas extrapiramidales Gananci

a de peso

Depresión/ ansiedad

240

Consideraciones clave

Alteraciones metabólicas como parte inherente de la esquizofrenia

Estilo de vida como factor contribuyente a la patología metabólica en los pacientes esquizofrénicos

Esquizofrenia como factor de riesgo independiente para el desarrollo de algunos trastornos metabólicos (intolerancia a la glucosa, diabetes, etc.)

Tratamiento antipsicótico como factor de riesgo añadido a la situación clínica global

241

Principales factores de riesgo para la cardiopatía coronaria

Fumar cigarrillos Hipertensión (140/90 mmHg) Bajo HDL-colesterol (<40 mg/dl) Historia de cardiopatía coronaria prematura en

parientes de primer grado (<56 años en hombres y <64 años en mujeres)

Edad (>44 años en hombres y >54 años en mujeres)

NCEP, 2001

242Predictores de cardiopatía coronaria y criterios de

síndrome metabólico Estudio de Framingham de 10 años

— Género— Edad— Fumador— LDL-colesterol o colesterol total— HDL-colesterol— Presión sanguínea

Wilson y cols., Circulation 1998

243

Mortalidad y esquizofrenia Menor esperanza de vida (Malzberg, 1934; Odegard,

1936; Alstrom, 1942; Black y Fisher, 1992; Mortensen, 2003)— La esperanza de vida a los 30 años de un varón es

de 8 años menos y la de una mujer es de 10 años menos (Hannerz y cols., 2001)

— La esperanza de vida es un 20% menor que en la población general (Newman y Bland, 1991)

Mayor mortalidad atribuible a (Brown, 1997; Brown y cols., 2000):— 60% a enfermedades físicas (cardiovasculares y

síndrome metabólico)— <28% a suicidio— 12% a accidentes

Ryan y Thakore, Life Sci 2002; Saari y cols., J Clin Psychiatry 2005

244Mortalidad comparada en la esquizofrenia y en población

general

Osby U, Correia N, Brandt L, Ekbom A, Sparen P. Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm county, Sweden. Schizophr Res 2000; 45: 21-28

Causa de muerte Hombres Mujeres

Infecciosa 3,4 1,9

Respiratoria 3,2 2,7

Endocrina 2,7 2,0

Gastrointestinal 2,5 2,1

Cardiovascular 2,3 2,1

Urogenital 2,3 2,3

245Riesgo relativo de diabetes tipo 2

y antipsicóticos

Antipsicóticos atípicos: OR 4,7

Antipsicóticos de baja potencia: OR 3,3

Antipsicóticos de alta potencia: OR 2,6

Suvisaari J y cols., Schizophrenia Res 2006; 81 (Suppl): 24

246

Riesgos de salud con antipsicóticos

American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American Association of Clinical Endocrinologists; North American Association for the Study of Obesity. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 596-601De Nayer A, De Hert M, Scheer A, Van Gaal L, Peuskens J. Belgian Consensus on metabolic problems associated with atypical antipsychotics. Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137

Antipsicótico peso DiabetesEmpeoramiento

del perfil lipídico

Clozapina +++ + +

Olanzapina +++ + +

Risperidona ++ ? ?

Quetiapina ++ ? ?

Aripiprazol +/- - -

Ziprasidona +/- - -

Amisulprida +/- - -

247

Medidas: variable principal Riesgo de presentar enfermedad cardiovascular mortal en 10 años según SCORE*:

*Conroy RM y cols., Eur Heart J 2003; 24: 987-1003

Paso 1.

S0(edad) = exp -(exp())(edad-20)p S0(edad+10) = exp -exp()) (edad-10)p *Valores de los coeficientes y p según tabla A adjunta * El modelo de Weibull es tradicionalmente expresado en términos de = exp()

Paso 2. w = colesterol (colesterol –6) + PAS (PAS-120) + fumador (fumador actual)

Valores de los coeficientes colesterol, PAS y fumador según tabla B adjunta Colesterol en mmol/l y PAS en mmHg. Ser fumador se codifica como 1 si es fumador actual y 0 si es no fumador

Paso 3.

S(edad) = S0(edad)exp(w)

S(edad +10) = S0(edad+10)exp(w)

Paso 4. S10(edad) = S(edad +10)/S(edad)

Paso 5. Riesgo10 = 1-S10(edad)

Paso 6. Riesgo cardiovascular10 (edad) = [ECC_Riesgo (edad)]+[No-ECC_Riesgo (edad)]

Continúa

248

Medidas: variable principal (cont.) Riesgo de presentar enfermedad cardiovascular en 10 años según el estudio de Framingham*:

*Wilson PW y cols., Circulation 1998; 97: 1837-1847

Presión arterial PAS PAD

Presión óptima < 120 mmHg < 80 mmHg

Presión normal 120-129 mmHg 80-84 mmHg

Presión alta 130-139 mmHg 85-89 mmHg

Hipertensión de tipo I 140-159 mmHg 90-99 mmHg

Hipertensión de tipo II ≥160 mmHg ≥100 mmHg

Cuando la PAS y la PAD clasifican a un pacientes en dos tramos, se tomará el tramo con una clasificación más alta

Ecuación 1 (para hombres):L-Cholmen = (0,04826*edad) –0,65945 (si colesterol <160) + 0,17692 (si colesterol = 200-239) + 0,50539 (si colesterol = 240-279) + 0,65713 (si colesterol ≥280) + 0,49744 (si HDL <35) + 0,24310 (si HDL = 35-44) –0,05107 (si HDL = 50-59) –0,48660 (si HDL ≥60) –0,00226 (si presión óptima) + 0,28320 (si presión alta) + 0,52168 (si hipertensión de tipo I) + 0,61859 (si hipertensión de tipo II) + 0,42839 (si diabético) + 0,52337 (si fumador) –3,0975

Ecuación 1 (para mujeres):

L-Cholwomen = (0,33766*edad) – (0,00268*edad2) – 0,26138 (si colesterol <160) + 0,20771 (si colesterol = 200-239) + 0,24385 (si colesterol = 240-279) + 0,53513 (si colesterol ≥280) + 0,84312 (si HDL < 35) + 0,37796 (si HDL = 35-44) + 0,19785 (si HDL = 45-49) – 0,42951 (si HDL ≥60) – 0,53363 (si presión óptima) – 0,06773 (si presión alta) + 0,26288 (si hipertensión de tipo II) + 0,59626 (si diabética) + 0,29246 (si fumadora) – 9,92545

Ecuación 2:

B = eEcuación 1

Ecuación 3:Prob. = 1-[s(t)]B

s(t) (para hombres) = 0,90015s(t) (para mujeres) = 0,96246

249Riesgo a 10 años de cardiopatíacoronaria con antipsicóticos

de 2.a generación

Correll y cols., J Clin Psychiatry 2006

Paci

ente

s co

n c

ard

iopatí

a c

oro

nari

a (

%)

RR = 3,56(IC del 95% = 3,20 a 3,92)

N = 169 N = 198 N = 97 N = 66 N = 73 N = 78 N = 30 N = 23

2,30,5

3,4

8,48,3

2

11,5

20,1Mujeres

Hombres

25

0

5

10

15

20

Total 20-39 años 40-59 años 60-79 años

Sexo y grupo de edad

250

Factores de riesgo cardiovascular

Factores de riesgoPrevalencia estimada y riesgo relativo (RR)

Esquizofrenia Trastorno bipolar

Obesidad 111 45-55%, x1,5-2 RR1 26%5

Tabaquismo 1150-80%, x2-3 RR2 55%6

Diabetes 10-14%, x2 RR3 10%7

Hipertensión ≥18%4 15%5

Dislipidemia 111111111x>5 RR8

1Davidson y cols., Aust NZ J Psychiatry 2001; 2Allison y cols., J Clin Psychiatry 1999; 3Dixon y cols., J Nerv Ment Dis 1999; 4Herran y cols., Schizophr Res 2000; 5McElroy y cols., J Clin Psychiatry 2002; 6Ucok y cols., Psychiatry Clin Neurosci 2004; 7Cassidy y cols., Am J Psychiatry 1999; 8Alleveck, Schizophr Bull 1999

251

Criterios diagnósticos para el síndrome metabólico (NCEP)

Factor de riesgo Medida definida

Obesidad abdominal

Hombre 102 cm

Mujer 88 cm

Triglicéridos ≥ 150 mg/dl

HDL

Hombre <40 mg/dl

Mujer <50 mg/dl

Presión arterial ≥130/85 mmHg o en tratamiento

Glucosa≥110 a ≥ 100 mg/dl o en

tratamiento

Derivados del NCEP (National Cholesterol Education Program), ATP III, 2001.≥3 criterios para establecer el diagnóstico

252

Criterios diagnósticos para el síndrome metabólico (OMS)

Presencia de:— Diabetes mellitus tipo 2 — Intolerancia a la glucosa, o — Tolerancia a la glucosa normal con

resistencia a la insulina 2 o más de los siguientes factores:

— Hipertensión arterial ≥140/90 mmHg— Obesidad abdominal y/o IMC >30— HDL-colesterol <35 mg/dl — Hipertrigliceridemia ≥150 mg/dl— Microalbuminuria ≥30 mg/día

Alberti y Zimmet, Diabet Med 1998

253

Síndrome metabólico. Definición NCEP

Glucosa plasmática ≥110 mg/dl Obesidad abdominal

— Perímetro abdominal • Varones >102 cm • Mujeres >88 cm

— Índice de masa corporal >28,8 kg/m2 Triglicéridos ≥150 mg/dl HDL-colesterol

— Varones <40 mg/dl— Mujeres <50 mg/dl

Presión arterial ≥130/85 mmHg

NCEP (ATP III), JAMA 2001

254

Síndrome metabólico.Definición IDF

Obesidad abdominal (>94 cm o >80 cm) Factores de riesgo (≥2)

— Triglicéridos (>150 mg/dl)— HDL-colesterol (<40/<50 mg/dl)— Presión arterial (>130/85 mmHg)— Glucosa en plasma (>100 mg/dl) o diabetes

tipo 2

Consensus IDF, 2005

255

Síndrome metabólico

Patogénesis compleja Componentes múltiples Factores causales más reconocidos

— Obesidad abdominal• Fácilmente mensurable mediante el

perímetro abdominal— Resistencia a la insulina

Consensus IDF, 2005

256Síndrome metabólico: criterios adicionales para la

investigación

Distribución anómala de la grasa corporal Dislipidemia aterogénica ( triglicéridos, HDL) Disglucemia Resistencia a la insulina (otra que

hiperglucemia) Disregulación vascular (otra que hipertensión

arterial) Estado proinflamatorio Estado protrombótico Factores hormonales

Consensus IDF, 2005

257

Síndrome metabólico: componentes

Ford y cols., JAMA 2002

0

20

40

60

80

100

1+ 2+ 3+ 4+ 5

NHANES III CLAMORS

%

258

Esquizofrenia, antipsicóticos y riesgo cardiovascular

Intervalo QTc prolongado Efectos metabólicos: incremento de peso,

diabetes mellitus, incremento de triglicéridos Efectos en la presión sanguínea: hipotensión

ortostática Miocarditis y miocardiopatía

Glassman, J Clin Psychiatry 2005

259Síndrome metabólico y mortalidad cardiovascular en

Europa (DECODE)

Metaanálisis: 11 estudios prospectivos europeos

N: 6.156 hombres y 5.356 mujeres Seguimiento medio: 8,8 años Definición: ≥ 2 (obesidad, hipertensión arterial,

glucemia) Prevalencia en no diabéticos: 15%

— Hombres: 15,7%— Mujeres: 14,2%

Hu y cols., Arch Intern Med 2004

260Síndrome metabólico y riesgo de mortalidad cardiovascular

(Kuopio)

1.209 hombres finlandeses Rango de edad: 24-60 años RR de muerte por infarto

— 2,9-3,3 (criterios OMS)— 2,9-4,2 (criterios NECP)— 2,3 mortalidad global

Lakka y cols., JAMA 2002

261

Prevalencia del síndrome metabólico (OMS)

PaísPrevalencia (%)

Hombres Mujeres

España 19,3

Inglaterra 45 35

Holanda 18 8

India 37 47

262Prevalencia del síndrome metabólico en población

europea

Dellios G, Diabetes News 2005

EdadHombres (diámetro de cintura, 94 cm)

Mujeres (diámetro de cintura, 80 cm)

30-39 13,2% 10,3%

40-49 29,7% 20,2%

50-59 40,1% 35,6%

60-69 42,7% 45,9%

70-74 44,5% 54,2%

75-89 39,4% 58,4%

263

Prevalencia del síndrome metabólico (NHANES III)

Prevalencia ajustada por edad: 23,7%

8.814 adultos en Estados Unidos. NHANES, 1988-1994

Ford y cols., JAMA 2002; 287: 3

Edad

HombresMujeres

50

Pre

vale

nci

a (

%)

45

40

0

5

10

15

20

25

30

45

20-29 ≥7060-6950-5940-4930-39

264

Prevalencia del síndrome metabólico en la esquizofrenia

Autores, año, país Pacientes Criterios %

Heiskanen y cols., 2003 Finlandia

N = 35, ingresados, 44,5±9,86 años ATP-III 37

Kato y cols., 2003 EE.UU.

N = 48, ambulatorios, 40,2±12,01 años ATP-III 63 (hombres 54,1;

mujeres 70,8)

Littrell y cols., 2003 EE.UU.-Taiwán

N = 127, ingresados y ambulatorios ATP-III 22 ingresados,

51 ambulatorios

Basu y cols., 2004 EE.UU.

N = 33, ambulatorios, 44,5±7,8 años ATP-III 42,4

Cohn y cols., 2004 Canadá

N = 240, ingresados y ambulatorios,

43,3±11 añosATP-III 44,7

Saari y cols., 2005 Finlandia

N = 31, ambulatorios, 31 años ATP-III 19,4

McEvoy y cols., 2005 EE.UU.

N = 689, ambulatorios, 40,7±11 años ATP-III, AHA

40,9 (hombres 36; mujeres 51,6)

42,7 (AHA)

Meyer y cols., 2005 EE.UU.

N = 1.231, ambulatorios,

406±11,2 añosATP-III 35,8

Continúa

265Prevalencia del síndrome metabólico en la esquizofrenia

(cont.)

Autores, año, país

Pacientes Criterios %

Hägg y cols., 2006 Suecia

N = 269, ambulatorios, 46±13

añosATP-III 34,6

Meyer y cols., 2006 EE.UU.

N = 80, ambulatorios, 49

añosATP-III 51,2

De Hert y cols., 2006 Bélgica

N = 240, ingresados y ambulatorios, 36,5±11,8 años

ATP-III, AHA, IDF

28,4% (ATPIII)32,3% (AHA)

36% (IDF)

Correll y cols., 2006 EE.UU.

N = 367, ingresados, 42,9±15,3 años

ATP-III, IDF37,3 (ATPIII)

47,4 (IDF)

Bobes y cols., 2007 España

N = 1.452, ambulatorios,

39,3±11,6 añosATP-III

24,6 (hombres 23,6; mujeres

27,2)

266Factores de riesgo cardiovascular en población

española

Metaanálisis de estudios transversales— 48 estudios— N = 130.945— Frecuencia de factores de riesgo

• Hipertensión arterial en ancianos (66,7%)

• Sobrepeso/obesidad en mujeres adultas (48,3%)

• Tabaquismo en hombres (41,1%)• Colesterol total elevado (23%)• Diabetes (8%)

Medrano y cols., Med Clin (Barc) 2005

267

Resultados CATIE: primera fase

Riesgo a 10 años (esquizofrénicos frente a controles)— Hombres: 9,4% frente a 7,0%— Mujeres: 6,3% frente a 4,2%

Tasas de fumadores: 68% frente a 35% Diabetes: 13% frente a 3% Hipertensión: 27% frente a 17% HDL-colesterol: 43,7% frente a 49,3%

Goff y cols., Schizophr Res 2005 Continúa

268

Resultados CATIE: primera fase (cont.)

Riesgo de cardiopatía coronaria a 10 años

Goff y cols., Schizophr Res 2005

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Hombres Mujeres Fumadores Diabetes Hipertensiónarterial

HDL-colesterol

CATIE NHANES

%

269

Conclusiones CATIE: primera fase

Incremento de la mortalidad cardíaca en pacientes esquizofrénicos

El impacto del consumo de cigarrillos es claro Deben clarificarse las contribuciones al riesgo

cardíaco de:— Antipsicóticos— Dieta— Ejercicio— Calidad de cuidados médicos

Goff y cols., Schizophr Res 2005

270Efectos metabólicos de los antipsicóticos

(CATIE)

Aumento medio de glucosa (mg/ dl)

0

5

10

15

OLZ QUE RISP PERF ZIPRA

Cambio medio del colesterol desde la situación inicial

-10-505

10

Lieberman y cols., N Engl J Med 2005

OLZ ZIPRAQUE RISP PERF

OLZ ZIPRAQUE RISP PERF

OLZ, olanzapinaQUE, quetiapinaRISP, risperidonaPERF, perfenazinaZIPRA, ziprasidona

p<0,001

Cambio medio de triglicéridos (mg/ dl)

-20

-10

0

10

20

30

40

50

Serie1

p<0,001

271Efectos neuroendocrinos de los antipsicóticos

(CATIE)


No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento en el alargamiento del QTc

El uso de una dosis baja de perfenazina podría haber sido causa de que no apareciera diferencia en los porcentajes de efectos extrapiramidales

Cambio en los valores de prolactina

-10-505

101520

OLZ

ZIPRAQUE RISP PERF

p <0,001

272

Abandonos por efectos adversos (CATIE)

Abandono por aumento de peso o efecto metabólico

02

46

810


Abandono por efectos adversos

0

5

10

15

20



p <0,001

p = 0,002

Abandono por efectos extrapiramidales

012345678


Serie1

273


Análisis de 689 sujetos Prevalencia de síndrome metabólico

— 49% según criterios NCEP (National Cholesterol Education Program)

— 42% con criterios AHA (glucemia 100 mg/dl)• Mujeres: 51,6% (NCEP) frente a 54,2%

(AHA)• Hombres: 36% (NCEP) frente a 36,6%

(AHA)

McEvoy y cols., Schizophr Res 2005 Continúa

274

Resultados CATIE: primera fase (cont.)

Modelo de regresión logística (edad, raza y etnia)— Hombres: 138% CATIE > NHANES de

síndrome metabólico— Mujeres: 251% CATIE > NHANES de

síndrome metabólico Índice de masa corporal

— Hombres: 85% CATIE > NHANES de síndrome metabólico

— Mujeres: 137% CATIE > NHANES de síndrome metabólico

McEvoy y cols., Schizophr Res 2005

275


El síndrome metabólico es muy prevalente en pacientes esquizofrénicos en Estados Unidos

El síndrome metabólico representa una enorme fuente de riesgo cardiovascular, especialmente en mujeres

La atención clínica debe dirigirse a monitorizar el síndrome metabólico y minimizar el riesgo metabólico asociado con el tratamiento antipsicótico

McEvoy y cols., Schizophr Res 2005

276


1.231 sujetos con síndrome metabólico— 35,8% con criterios NCEP

Ajustados por edad, género, raza, etnia y lugar— SF-12: peor salud física (p<0,001)— PANSS: mayor preocupación somática

(p=0,03) Sin diferencias significativas en:

— Gravedad de síntomas, depresión, calidad de vida, neurocognición, salud mental autoevaluada

Meyer y cols., Schizophr Res 2005

277


El síndrome metabólico se asocia a: — Peor salud física— Incremento de preocupación somática

Necesidad de tomar un papel activo en la monitorización de la salud de estos pacientes con esquizofrenia por parte de los clínicos para minimizar el impacto de:— Comorbilidad médica— Mortalidad a largo plazo— Funcionamiento diario

Meyer y cols., Schizophr Res 2005

278

CLAMORS. Sexo y edad media

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

Hombres (n=863) Mujeres (n=555) Total (n=1.452)p3

n1 % n1 % n1 %

Sexo - - - - 1.418 100,0 -

Hombre - - - - 863 60,9 -

Mujer - - - - 555 39,1 -

Edad 859 100,0 554 100,0 1.437 100,0 <0,001

<25 años 67 7,8 37 6,7 105 7,3

25-34 años 265 30,8 130 23,5 402 28,0

35-44 años 271 31,5 162 29,2 436 30,3

45-54 años 154 17,9 121 21,8 280 19,5

55-64 años 80 9,3 73 13,2 160 11,1

≥ 65 años 22 2,6 31 5,6 54 3,8

m1 DE m1 DE m1 DE p4

Edad (años) 39,3 11,6 42,5 12,6 40,7 12,2 <0,0011Algunos pacientes fallaron al facilitar información. 2Debido al trastorno psicótico. 3Test de chi cuadrado (p<0,05). 4Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).

279

CLAMORS. Estado civil y ocupación


Hombres (n=863) Mujeres (n=555) Total (n=1.452)p3

n1 % n1 % n1 %

Estado civil 856 100,0 550 100,0 1.431 100,0 <0,001

Soltero 653 76,3 288 52,4 958 66,9

Casado 145 16,9 172 31,3 324 22,6

Divorciado/separado 49 5,7 61 11,1 111 7,8

Viudo 9 1,1 29 5,3 38 2,7

Ocupación 845 100,0 534 100,0 1.403 100,0 <0,001

Activo 176 20,8 99 18,5 278 19,8

Desempleado 155 18,3 79 14,8 238 17,0

Baja por enfermedad 62 7,3 23 4,3 86 6,1

Pensión de incapacidad

411 48,6 243 45,5 666 47,5

Otros 41 4,9 90 16,9 135 9,61Algunos pacientes fallaron al facilitar información. 2Debido al trastorno psicótico. 3Test de chi cuadrado (p<0,05). 4Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).

280CLAMORS. IMC, cintura, años de enfermedad y hospitalizaciones

1Algunos pacientes fallaron al facilitar información. 2Debido al trastorno psicótico. 3Test de chi cuadrado (p<0,05). 4Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).


Hombres (n=863)

Mujeres (n=555) Total (n=1.452)p3

n1 % n1 % n1 %

IMC 855 100,0 551 100,0 1.432 100,0 0,001

Normal (<25) 221 25,8 176 31,9 402 28,1

Sobrepeso (≥25-<30) 385 45,0 195 35,4 589 41,1

Obeso (≥30) 249 29,1 180 32,7 441 30,8

m1 DE m1 DE m1 DE p4

Perímetro de cintura (cm)

98,3 16,4 90,9 18,2 95,4 17,4 <0,001

Duración de la enfermedad (años)

14,7 10,4 16,6 11,3 15,5 10,8 0,002

N.o hospitalizaciones2 2,6 2,9 2,8 3,1 2,6 3,0 0,335

281

CLAMORS. Hábitos de vida saludables


Hombres (n=863)

Mujeres (n=555)

Total (n=1.452)p3

n1 % n1 % n1 %

Pacientes que siguen dieta 100 11,6 135 24,3 238 16,5 <0,001

Control del consumo de calorías

122 14,3 176 31,9 302 21,1 <0,001

Control del consumo de sal 90 10,5 111 20,1 204 14,3 <0,001

Evitación del consumo de grasas saturadas/colesterol

157 18,4 181 32,8 341 23,8 <0,001

Consumo habitual de dieta rica en fibras

177 20,7 193 35,1 374 26,2 <0,001

1Algunos pacientes fallaron al facilitar información. 2Debido al trastorno psicótico. 3Test de chi cuadrado (p<0,05). 4Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).

282CLAMORS. Prevalencia individual de riesgos

cardiovasculares

1Prevalencia calculada del total de pacientes evaluables o media (desviación estándar) con intervalo de confianza del 95%. 2Principales factores de riesgo según la SEA 2003. 5Test de chi cuadrado y test de U de Mann-Whitney.


Total (n=1.452) Hombres (n=863) Mujeres (n=555)p5

%1 IC 95% %1 IC 95% %1 IC 95%

Edad ≥ 40 (♂) o ≥ 45 (♀) años2 42,9 40,3-45,5 44,4 41,0-47,7 40,6 36,5-44,7 0,165

Fumador2 53,7 51,1-56,2 62,3 59,1-65,6 40,4 36,3-44,4<0,00

1

Diabetes (tipos I, II y glucosa ≥126 mg/dl)

16,3 5,0-7,5 15,8 4,2-7,4 16,8 4,7-8,9 0,422

Hiperglucemia 17,9 6,5-9,3 17,5 5,8-9,3 18,5 6,2-10,8 0,523

Colesterol total ≥200 mg/dl2 50,9 48,2-53,6 49,3 45,8-52,8 52,6 48,2-57,0 0,249

HDL-colesterol <45 (♂) o <50 (♀) mg/dl2

43,7 40,9-46,6 43,9 40,2-47,6 46,1 41,4-50,8 0,472

PAS ≥140 o ≥130 mmHg (enfermedad cardiovascular, renal o diabetes previa)2

28,5 26,1-30,8 30,9 27,8-34,0 24,8 21,1-28,4 0,013

PAD ≥90 o ≥80 mmHg (enfermedad cardiovascular, renal o diabetes previa)2

22,0 19,9-24,2 22,0 19,2-24,8 21,1 17,6-24,5 0,690

283

CLAMORS. Prevalencia de riesgos cardiovasculares

3Calculado con la función SCORE (Conroy y cols., 2003). 4Calculado con la función Framingham (Wilson y cols., 1998), considerando como pacientes diabéticos aquellos con diabetes tipo I o II y/o glucosa ≥126 mg/dl. 5Test de chi cuadrado y test de U de Mann-Whitney.


Total (n=1.452)

Hombres (n=863)

Mujeres (n=555) p5

% IC 95% % IC 95% % IC 95%

Riesgo de mortalidad cardiovascular (SCORE)3 en 10 años

0,9 0,8-1,0 1,1 0,9-1,2 0,5 0,4-0,6 <0,001

p5

Riesgo de cardiopatía coronaria en 10 años (Framingham)4

6,8 6,5-7,3 8,3 7,9-9,0 4,5 4,1-5,0 <0,001

284CLAMORS. Prevalencia totaly de componentes

del síndrome metabólico

1Porcentajes calculados del total de pacientes evaluables. 2Calculado según criterios NCEP-ATP III (2001). 3También incluye pacientes con diagnóstico de diabetes o que reciben tratamiento antidiabético. 4Test de chi cuadrado (p<0,05).


Total (n=1.452)Hombres (n=863)

Mujeres (n=555) p4

%1 IC 95% %1 IC 95% %1 IC 95%

Pacientes (%) con síndrome metabólico2 24,6 22,4-26,8 23,6 20,8-26,5 27,2 23,5-30,9 0,130

Componentes del síndrome metabólico2

Obesidad abdominal (perímetro de cintura >102 (♂) o >88 cm (♀)

42,4 39,7-45,1 34,3 31,0-37,7 54,5 50,2-58,9<0,00

1

Hipertrigliceridemia (triglicéridos ≥ 150 mg/dl)

37,3 34,7-40,0 40,7 37,2-44,2 32,4 28,3-36,5 0,003

HDL-colesterol <40 (♂) o <50 (♀) mg/dl

35,4 32,6-38,2 28,5 25,1-31,9 46,1 41,4-50,8<0,00

1

Hipertensión (presión arterial ≥130/85 mmHg)

54,1 51,5-56,7 59,0 55,7-62,3 46,0 41,8-50,2<0,00

1

Hiperglucemia (glucosa ≥ 110 y 126 mg/dl y/o según el CRF) o diabetes (tipo I o II) o glucosa ≥ 126 mg/dl3

14,2 12,4-16,0 13,3 11,1-15,6 15,3 12,3-18,3 0,293

285CLAMORS. Valores mediosde los componentes

del síndrome metabólico

5Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).


Total (n=1.452)

Hombres (n=863)

Mujeres (n=555) p5

m DE m DE m DE

Índice de masa corporal (IMC) (kg/m2)

27,9 4,9 27,8 4,3 28,0 5,6 0,725

Perímetro de cintura (cm)

95,4 17,4 98,3 16,4 90,9 18,2<0,00

1

Triglicéridos 145,9 89,5 154,1 93,4134,

383,9 <0,001

HDL-colesterol 49,9 15,9 48,0 15,4 52,7 16,4 <0,001

Presión sistólica (mmHg) 127,1 15,8 128,8 15,0124,

416,7 <0,001

Presión diastólica (mmHg)

77,4 10,2 78,3 9,4 75,8 11,2 <0,001

286

CLAMORS. Riesgo cardiovascular (SCORE)

1Prevalencia calculada con respecto al global de pacientes evaluables con intervalo de confianza del 95%. 3Test de chi cuadrado entre hombres y mujeres.


Porcentaje de pacientes con riesgo alto/muy alto de muerte a 10 años por cardiopatía coronaria (fatal y no fatal)

EdadTotal (n = 1.452) Hombres (n = 863) Mujeres (n = 555)

p3

%1 IC 95% %1 IC 95% %1 IC 95%

<25 años 10,0 0,0-3,6 10,0 0,0-6,2 10,0 0,0-10,7 NP

25-34 años 10,0 0,0-1,0 10,0 0,0-1,6 10,0 0,0-3,1 NP

35-44 años 10,3 0,2-1,3 10,4 0,1-2,3 10,0 0,0-2,6 1,000

45-54 años 15,8 2,5-7,7 10,6 5,4-15,9 10,0 0,0-3,3 <0,001

55-64 años 35,1 23,4-38,0 58,6 47,0- 70,1 19,4 2,2-16,5 <0,001

>65 años 81,6 63,9-87,1 95,2 77,3-99,2 71,4 54,7-88,2 0,059

Global 18,0 6,5-9,5 19,9 7,8-12,0 15,2 3,3-7,2 0,003

287

CLAMORS. Riesgo cardiovascular (Framingham)



Porcentaje de pacientes con riesgo alto/muy alto de desarrollar a 10 años cardiopatía coronaria (fatal y no fatal)


p3

%1 IC 95% %1 IC 95% %1 IC 95%

<25 años 0,0 0,0-3,6 0,0 0,0-5,4 0,0 0,0-9,4 NP

25-34 años 1,8 0,5-3,1 2,6 0,7-4,6 0,0 0,0-2,9 0,101

35-44 años 14,1 10,8-17,4 21,0 16,2-25,9 2,5 0,1-4,9 <0,001

45-54 años 36,0 30,3-41,7 50,0 42,1-57,9 18,2 11,3-25,1 <0,001

55-64 años 63,4 55,8-71,0 86,3 78,7-93,8 38,4 27,2-49,5 <0,001

>65 años 56,6 43,3-69,9 86,4 66,7-95,3 35,5 18,6-52,3 <0,001

Global 20,7 18,6-22,8 26,5 23,6-29,5 11,7 9,0-14,4 <0,001

288CLAMORS. Síndrome metabólico global y por

grupos de edad



Calculado según criterios NCEP-ATP III (2001)


p3

%1 IC 95% %1 IC 95% %1 IC 95%

<25 años 12,4 16,1-18,7 13,4 15,3-21,6 10,8 10,8-20,8 0,768

25-34 años 16,7 13,0-20,3 15,5 11,1-19,8 20,0 13,1-26,9 0,260

35-44 años 26,6 22,5-30,8 26,2 21,0-31,4 27,8 20,9-34,7 0,720

45-54 años 32,9 27,4-38,4 32,5 25,1-39,9 33,9 25,5-42,3 0,804

55-64 años 30,6 23,5-37,8 33,8 23,4-44,1 28,8 18,4-39,2 0,507

>65 años 35,2 22,4-47,9 22,7 15,2-40,2 45,2 27,6-62,7 0,093

Global 24,6 22,4-26,8 23,6 20,8-26,5 27,2 23,5-30,9 0,130

289Prevalencia del síndromemetabólico en pacientes

esquizofrénicos españoles

ND, no disponible.

Estudio País Pacientes n

Edad media (años) (DE)

Todos

Hombres (%)

Mujeres (%)

CLAMORS (Bobes y cols., 2007)

EspañaAmbulatori

os1.45

240,7

(12,2)24,6

%23,6 27,2

RICAVA (Cañas y cols., en prensa)

EspañaUnidad de

Agudos733

38,0 (11,3)

19% ND ND

290Prevalencia del síndrome metabólico en población general

española

ND, no disponible. 1Prevalencia de síndrome metabólico calculado con criterios NCEP modificados (IMC ≥ 28,8 kg/m2 como criterio para obesidad abdominal en sustitución de perímetro de cintura). 2Prevalencia de síndrome metabólico ajustada por la edad.


Estudio (autor y año) Población n

Edad media (años) o

rango (DE) TodosHombre

s (%)Mujeres (%)

MESYAS (Alegría y cols., 2005)1 Laboral 7.256 45,4 (9,8) 10,2% ND ND

Oviedo (Álvarez-Cosmea y cols., 2005)

Pacientes de atención primaria

358 56,5 (10,4) 23,5% ND ND

Madrid (Coca Díaz y cols., 2005)

Pacientes de atención primaria

259 54,8 (18,1) 28,6% ND ND

Segovia (Martínez-Larrad y cols., 2005)

General 809 54,0 (11,5) 18,9% 16,8% 20,7%

DESIRE (Ascaso y cols., 2004)Pacientes de

atención primaria

4,232 >45 22,6% ND ND

ENCA (Álvarez León y cols., 2003)

General 578 >45 24,4% 24,5% 24,3%

VIVA (Lorenzo y cols., 2003) General 2.947 49,3 (13,1) 25,9% 20,8% 30,9%

291

Prevalencia del síndrome metabólico. Resumen

La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y de componentes del síndrome metabólico es elevada en pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o trastorno esquizoafectivo

Esta prevalencia resulta especialmente elevada considerando la edad media de los pacientes analizados (40,7 ± 12,2 años, media ± DE)

El 8,2% de los pacientes muestran riesgo alto o muy alto (≥3%) de mortalidad cardiovascular en 10 años

El 22,1% de los pacientes muestran riesgo alto o muy alto (≥10%) de desarrollar enfermedad cardiovascular en 10 años

Continúa

292

Prevalencia del síndrome metabólico. Resumen (cont.)

La prevalencia de:— diabetes fue del 14,2% (6% en población

general)— síndrome metabólico fue del 24,6% (en

población general de la misma edad es del 18-19%)

— obesidad (IMC ≥30) fue del 30,8% (en población general es del 14-17%)

— obesidad abdominal fue del 42,4% (este valor es esperable en población general de 55-60 años)

— hipertensión superó el 50% (en la población general esta prevalencia es la esperable en pacientes de 55-60 años)

293

Síndrome metabólico y esquizofrenia

0

20

40

60

80

100

EE.UU.(NHANES III)

Finlandia Canadá España(CLAMORS)

EE.UU.

%

(CATIE)

294

Síndrome metabólico en España

Criterios OMS: modificados, no microalbuminuria

0

20

40

60

80

100

DESIRE ENCA VIVA VIVA(OMS)

VIVA(EGIR)

CLAMORS Segovia

Hombres Mujeres

(esquizofrenia)

(> 40 años) (Canarias)

%

Continúa

295

Síndrome metabólico en España (cont.)

0

20

40

60

80

100

Población general(OMS)

CLYDIA ENCA CLAMORS

%

296

Obesidad visceral comparada

0

20

40

60

80

100

Total Mujeres Hombres

NHANES III CLAMORS

%

297Frecuencia recomendada de detección y seguimiento

metabólico en pacientes bajo tratamiento antipsicótico

American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American Association of Clinical Endocrinologists; North American Association for the Study of Obesity. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 596-601

Medida Inicio4

semanas

8 semana

s

12 semana

sTrimestr

al AnualCada 5 años

Historia personal/familiar

X X

Peso (IMC) X X X X X

Perímetro abdominal

X X

Presión arterial X X X

Glucemia X X X

Perfil lipídico X X X

298Manejo de la comorbilidad médica. Programa de pautas guía

MGH

V: visita. * Más frecuentes en circunstancias especiales (p. ej., tras el inicio de tratamiento antipsicótico).

Goff y cols., J Clin Psychiatry 2005

Inicial V V V V6

meses

V V V V V12

meses

Historia médica completa y revisión de sistemas X

Pruebas de laboratorio y ECG recientes X

Preguntar sobre el tabaquismo y evaluar la receptividad para dejarlo

X X X X X X X X X X X X

Peso, talla, IMC* X X X

Presión arterial y pulso X X X

Comunicar con el médico de atención primaria X X X

Evaluar el nivel de conocimiento: factores de riesgo y proporcionar materiales educativos

X X X

Revisión de nuevos síntomas somáticos X X X X X X X X X X X

Preguntar sobre cambios de medicación X X X X X X X X X X X

Glucosa en ayunas* X X

Test de screening (p. ej., Papanicolaou, mamografía, colonoscopia realizados en el último año)

X X

Revisar el estado de inmunización (purified protein derivate, hepatitis B, neumococos y tétanos)

X X

Revisar la seguridad de la residencia (detectores de humo, eliminar armas de fuego)

X X

Revisar hábitos saludables (p. ej., ejercicio, cinturón de seguridad)

X X

299

Síndrome metabólico: implicaciones clínicas

Necesidad de atención y manejo de los aspectos metabólicos de estos pacientes

Necesidad de reducir los riesgos relativos de pérdida de salud

Necesidad de reducir los riesgos relativos de pérdida de vida

Necesidad de promocionar actividades y estilos de vida saludables

300

Componentes de la visitaantes de la prescripciónde antipsicóticos de 2.a

generación

Historia médica, centrada en problemas metabólicos y en la historia familiar:— Síntomas, resultados de pruebas de laboratorio y exploraciones

especiales, si alguno está relacionado con el diagnóstico de diabetes

— Registrar glucemia en ayunas, test de tolerancia oral a la glucosa o HbA1c (hemoglobina glucosilada) previos

— Historia familiar de diabetes o sobrepeso/obesidad— Patrones de comidas, estado nutricional, historia del peso— Historia de ejercicio— Otras medicaciones que puedan afectar a los niveles de

glucemia (valproato, litio, etc.)— Factores de riesgo de aterosclerosis: fumar, hipertensión,

obesidad, dislipidemia e historia familiar— Educación sobre nutrición, actitudes y creencias de salud

previas— Tabaco, abuso de alcohol y/o uso controlado de sustancias

De Nayer A, De Hert M, Schee A, Van Gaal L, Peuskens J. Belgian Consensus on metabolic problems associated with atypical antipsychotics. Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137 Continúa

301

Componentes de la visitaantes de la prescripción

de antipsicóticos de 2.a generación (cont.)

Exploración física— Medidas de talla y peso, calculando el índice de masa

corporal (IMC)— Perímetro de la cintura (medida entre la cresta ilíaca y el

cartílago costal inferior)— Examen físico en profundidad— Presión sanguínea

Pruebas de laboratorio— Glucemia en ayunas— Perfil lipídico en ayunas (colesterol total, LDL, HDL y

triglicéridos) Orientación

— En el riesgo asociado de diabetes con la enfermedad subyacente y con antipsicóticos de 2.a generación

— En signos de cetoacidosis y otras complicaciones diabéticas— En cuestiones de estilo de vida (dejar de fumar, nutrición,

automonitorización del peso)De Nayer A, De Hert M, Schee A, Van Gaal L, Peuskens J. Belgian Consensus on metabolic problems associated with atypical antipsychotics. Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137 Continúa

302

Consenso belga: puntos clave Se prefieren los antipsicóticos con el perfil de menor riesgo

(amisulprida, aripiprazol, ziprasidona) Deben identificarse tempranamente, antes del inicio del

tratamiento con antipsicóticos de 2.a generación, los pacientes que tengan factores de riesgo de presentar complicaciones metabólicas

La frecuencia de monitorización debe adaptarse al estado metabólico del paciente y al perfil de riesgo para la elección del antipsicótico de 2.a generación

Los trastornos metabólicos emergentes por el tratamiento justifican el cambio del antipsicótico de 2.a generación a uno con perfil de menor riesgo de complicaciones en colaboración con el médico de atención primaria/endocrinólogo

Los pacientes deberían ser informados sobre el manejo de su enfermedad mental y el riesgo metabólico asociado a los antipsicóticos de 2.a generación De Nayer A, De Hert M, Schee A, Van Gaal L, Peuskens J. Belgian Consensus

on metabolic problems associated with atypical antipsychotics. Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137

303Mantenimiento de la salud metabólica

y cardiovascular en pacientes conesquizofrenia: perspectivas a largo

plazo

Para identificar inequívocamente el origen de los efectos adversos, se deben intentar ensayos seriados en monoterapia antes de un tratamiento combinado

Un tratamiento farmacológico solamente tras un ensayo de duración adecuada y a dosis apropiadas

Los pacientes deberían ser monitorizados y educados continuamente para prevenir resultados adversos y controlar los que puedan aparecer

Gelenberg, Levy, Manoukian, 2004

304

Síndrome metabólico: conclusiones CLAMORS

La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y componentes del síndrome metabólico fue elevada entre pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o trastorno esquizoafectivo (40,7 ±12,2 años, media ± DE)

La prevalencia de factores de riesgo y síndrome metabólico aumenta con la impresión clínica de gravedad (ICG-G) y con el insuficiente control de los síntomas esquizofrénicos

Los valores de prevalencia encontrados son equivalentes a los de la población general con 15-20 años más de edad

Una prevención deseable implica mejorar la calidad de los cuidados y atención de los pacientes esquizofrénicos, tanto en asistencia primaria como en especializada

305

Síndrome metabólico: guías clínicas publicadas

Physical Health Monitoring of Patients with Schizophrenia. Am J Psychiatry 2004; 161: 1334-1349

Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 596-601

Medical Morbidity and Mortality in Schizophrenia: Guidelines for Psychiatrists. J Clin Psychiatry 2005; 66: 183-194

Consenso español de salud física del paciente con esquizofrenia. Congreso de la Asociación Europea de Psiquiatría, Madrid, marzo 2007

306

Monitorización de la salud física en la esquizofrenia

Objetivo: recomendaciones para mejorar la monitorización de la salud física en pacientes con esquizofrenia— Paciente adulto, ambulatorio, tratado con

antipsicóticos atípicos— Se revisan las patologías más negativamente

afectadas por la medicación antipsicótica— Se excluye la evaluación de tabaquismo,

abuso de drogas y alcoholismo — Sólo intervenciones susceptibles de ser

incorporadas en la práctica habitual del psiquiatra

Marder, 2004 Continúa

307

Monitorización de la salud físicaen la esquizofrenia (cont.)


DIABETES

Monitorización a los 4 meses tras el inicio

del tratamientoy posteriormente anual

Referencia a medicina interna o atención primaria

Si hay diagnóstico de diabetes

Glucosa (ayunas)/hemoglobina A1c(todos los pacientes al inicio del tratamiento)

Monitorización periódica de síntomas

Si hay síntomasde diabetes

Si hay factores de riesgo para diabetes

Test de glucosa;Si es positivo

308


Esquizofrénicos: grupo de alto riesgoSeguimiento de recomendaciones

NCEPMarder, 2004 Continúa

Referencia a atención primaria

HIPERLIPIDEMIA

Al menos 1 vez cada2 años

Referencia a medicina interna o atención primariaCambio de dieta

Inicio de antihipercolesterolémico

Si LDL >130 mg/dl

Perfil lipídico(todos lo pacientes al inicio del tratamiento)

Monitorización para síndrome metabólico

1 vez cada 6 meses

Si los niveles de LDL son normales

309


PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QT

Ziprasidona puede ser prescrita sin necesidad de monitorización

No ziprasidon

a

Si ziprasidona, ECG basalantes de iniciar tratamiento(+ ECG de seguimiento si haysíntomas de prolongación delintervalo QT)

ECG

Sin factores de riesgo

cardiovascular


Con factores de riesgo

cardiovascular

310


ELEVACIÓN DE LOS NIVELES DE PROLACTINA Y DISFUNCIÓN SEXUAL

Niveles de

prolactina

Preguntas de screeningen cada visita tras el inicio o hasta la estabilización de las dosis. Después, anualmente

Si se toman antipsicóticos que elevan los niveles de prolactina + respuesta

positiva a preguntas

Niveles de prolactina + causalidad+ considerar cambio de antipsicótico


Si con antipsicóticos que elevan los niveles

de prolactina

Preguntas de screening(todos los pacientes al inicio del tratamiento y posteriormente de

forma anual)

Si indicios clínicos

311


EFECTOS ADVERSOS EXTRAPIRAMIDALES, ACATISIA Y DISCINESIA TARDÍA

Monitorización semanal hasta la

estabilización de las dosis; hasta 2

semanas tras el inicio del

tratamiento/aumento significativo de

dosis

Si se toman antipsicóticos típicos:

monitorización de discinesia tardía cada

6 meses; si se toman antipsicóticos

atípicos, cada 12 meses

Si pacientes de alto riesgo (anciano, acatisia, etc.):

monitorización cada 3 meses si se toman

antipsicóticos típicos; cada 6 meses si se

toman antipsicóticos atípicos

Alteraciones del movimiento(todos los pacientes antes de iniciar el

tratamiento)


312


CATARATAS

Si mayor de 40 años: revisión ocular anual

Si menor de 40 años:revisión ocular cada 2

años

Anualmente, monitorización (preguntas al paciente) de alteraciones visuales

MIOCARDITIS EN PACIENTES CON CLOZAPINA

Recuento sanguíneo de leucocitos Niveles plasmáticos de troponina

Retirada de clozapina y referencia a atención primaria

Si sospecha de miocarditis Si diagnóstico de miocarditis

Especial atención a síntomas de miocarditis (fatiga, disnea, fiebre, palpitaciones)

Marder, 2004

313Conferencia de Consensoen fármacos antipsicóticos,

obesidad y diabetes

Conclusiones principales:— Consideración de los factores de riesgo

metabólicos al iniciar tratamiento con antipsicóticos de 2.a generación

— Actitud educacional en paciente, familia y cuidadores

— Monitorización inicial y seguimiento periódico

— Referencia de los pacientes a servicios especializados cuando sea oportuno

ADA, 2004

314Morbilidad y mortalidad médicaen esquizofrenia: pautas guía

para psiquiatras

Objetivo: conocer los factores de riesgo modificables presentes en la población esquizofrénica y definir recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento— Factores de riesgo cardiovascular

• Tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, alteraciones lipídicas, hipertensión arterial

— Enfermedad infecciosa• VIH, hepatitis B y C

— Enfermedad pulmonar• Tuberculosis

Goff, 2005 Continúa


para psiquiatras (cont.)

Resultados (presencia del factor de riesgo en población esquizofrénica):— Factores de riesgo cardiovascular:

• Tabaquismo: 85% frente a 23% en población general• Obesidad

IMC superior en mujeres esquizofrénicas. Similar en hombres

Uso de antipsicóticos atípicos, potencial causa de aumento de obesidad

• Diabetes mellitus (DM): Tasas superiores de DM tipo II en pacientes

esquizofrénicos Potencial relación con medicación antipsicótica

• Alteraciones lipídicas: asociación de antipsicóticos (cloazapina, olanzapina) e hipertrigliceridemia

• Hipertensión: sin conclusiones en población esquizofrénica




Resultados (presencia del factor de riesgo en población esquizofrénica): — Enfermedad infecciosa:

• VIH: prevalencia 8 veces superior (enfermos mentales) • Hepatitis B y C: tasas 5 y 11 veces superiores (enfermos

mentales)— Enfemedad pulmonar:

Prevalencia de tuberculosis sin determinar en enfermos mentales

No obstante, el riesgo aumenta en centros de larga estancia e indigentes



para psiquiatras (cont.) Resultados (recomendaciones):

— Factores de riesgo cardiovascular:• Tabaquismo

Sólo tras mejora de los síntomas psíquicos y si no existe depresión mayor

Terapia conductual + 8-12 semanas de tratamiento con bupropión o nortriptilina

Estrecho seguimiento de síntomas clínicos durante el proceso (efectos adversos de la medicación)

• Obesidad Intervención recomendada si IMC ≥30 o ≥20+2 factores

de riesgo cardiovascular Cambio de antipsicótico si aumento de peso >5%, IMC >1

unidad, o perímetro abdominal >35 (mujeres) o >40 (hombres)

La eficacia de programas psicoeducacionales en esta población requiere un mayor análisis

• Diabetes mellitus: referencia al Consenso ADA • Alteraciones lipídicas: evaluación anual de parámetros lipídicos




Resultados (recomendaciones): — Enfermedad infecciosa: VIH, hepatitis

• Programas de educación conductual• Pruebas de diagnóstico

Acceso a servicios de salud— Desenlace clínico peor en pacientes esquizofrénicos que en la

población general— Los psiquiatras han de asumir un rol principal ante estos pacientes

Goff, 2005

319

Resumen de las guías clínicas (EE.UU.)

Marder, 2004 ADA, 2004 Goff, 2005

Objetivo

Mejorar la detección y

seguimiento de la morbilidad física

Mejorar la detección y seguimiento de los

factores de riesgo cardiovascular

Mejorar la detección y

seguimiento de factores de riesgo modificables para morbilidad física

Población Ambulatoria, tratada con AP

Tratada con antipsicóticos de 2.a

generación

Población esquizofrénica

Metodología

Literatura x x x

Reunión Consenso x x Discusión

Formato del documento final

Artículo + tabla Recomendaciones

por factor de riesgo/ patología

Artículo Artículo + tabla

Recomendaciones por visita

Continúa

320

Resumen de las guías clínicas (EE.UU.) (cont.)

Marder, 2004 ADA Goff, 2005

Criterio

Morbilidad/factor de riesgo derivada del

tratamiento antipsicótico

Factores de riesgo cardiovasculares

derivados del tratamiento con

antipsicóticos de 2.a generación

Factores de riesgo modificables

Factor de riesgo/enfermedad

Obesidad x x

Diabetes x x x

Hiperlipidemia x x x

Intervalo QTc x

Miocarditis x

Aumento de prolactina x

Efectos extrapiramidales x

Cataratas x x

Hipertensión arterial x

Tabaquismo x

Enfermedades infecciosas (VIH, hepatitis)

x

Enfermedad pulmonar (tuberculosis) x

Acceso a servicios de salud x

321

Consenso Español de Salud Física del Paciente con Esquizofrenia

1. La Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica consideran que el nivel de discapacidad y un menor estado de salud física de los pacientes con esquizofrenia pueden llegar a ser muy importantes debido a factores inherentes a la propia enfermedad, a malos hábitos de vida y a los tratamientos antipsicóticos

2. La Estrategia Europea de Salud Mental y la OMS invitan a mejorar el estado de salud física de los pacientes con enfermedades mentales y al empleo de medidas preventivas y de promoción de la salud

3. Los pacientes con esquizofrenia en general, y en nuestro país en particular, presentan mayor incidencia de patología cardiovascular, respiratoria, metabólica e infecciosa (sobremorbilidad) y un mayor riesgo de mortalidad global, tanto por causas naturales como específicas (respiratorias, cardiovasculares y neoplásicas)

4. El estado de salud física de los pacientes con esquizofrenia puede y debe mejorarse con un mayor grado de intervención sobre los factores de salud modificables y con la realización de formación continuada de los psiquiatras clínicos al respecto

5. Las características de los pacientes con esquizofrenia y la necesidad de utilización de tratamientos farmacológicos antipsicóticos que pueden tener impacto sobre la salud física hacen necesaria una mayor toma en consideración del estado de salud física de los pacientes por parte de los psiquiatras

Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, 2007 Continúa

322Consenso Español de Salud Física del Paciente con Esquizofrenia

(cont.) 6. Las recomendaciones internacionales y nacionales formuladas

recientemente precisan adaptación al contexto español de la asistencia a la salud mental

7. Para conseguir los objetivos generales y específicos de mejora de la salud física del paciente con esquizofrenia se recomiendan actuaciones dirigidas a la prevención, diagnóstico, manejo y monitorización de las diferentes patologías concomitantes, factores y comportamientos de riesgo

8. La Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica consideran necesario mejorar el acceso de los pacientes con esquizofrenia a los recursos asistenciales y/o de salud, así como el grado de coordinación entre la asistencia especializada y/o la asistencia primaria para el mejor manejo de la salud física de estos pacientes

9. Se considera necesario desarrollar y aplicar programas psicoeducativos incorporando los aspectos de salud física usualmente deteriorados en estos pacientes

10. Al objeto de mejorar el estado de salud física de los pacientes con esquizofrenia, se considera imprescindible contar con un historial clínico completo y alternativas terapéuticas integradas que incorporen particularmente la atención a los aspectos de salud física del paciente

Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, 2007 Continúa

323Consenso Español de Salud Física del Paciente con

Esquizofrenia (cont.) Para el desarrollo de este decálogo se consideran imprescindibles las siguientes medidas de evaluación,

monitorización e intervención en el paciente con esquizofrenia

Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, 2007

Protocolo de monitorización en el paciente con esquizofrenia

Parámetros que monitorizar Basal 3 m 6 m 12 m 18 m 24 m Observaciones

Historia clínica y antecedentes familiares

Valoración de deseo de deshabituación y seguimiento de las fases de cambio

Hábitos tóxicos Basal y seguimiento si factores de riesgo cardiovascular

ECG

Presión arterial y frecuencia cardíaca basal

Peso (IMC) y perímetro abdominal

Hemograma (perfil básico)

Bioquímica: perfil lipídico, glucemia, función hepática, VIH, sífilis

1 vez al año o si > 125 mg/dl repetir en la siguiente visita o a las 10 semanas y a los 6 meses de un cambio de tratamiento antipsicótico o tras un incremento de peso > 5%

Determinación de prolactina y valoración clínica de galactorrea

1 vez al año

Análisis sistemático de orina y creatinina basal

En caso de adicción a drogas repetir cada 3 meses

Determinación de papilomavirus (en pacientes mujeres de alto riesgo)

1 vez al inicio. Repetir si hay prácticas de riesgo

Valoración clínica de patología respiratoria

Al inicio

Valoración clínica de alteraciones visuales

Revisión según protocolo de la Sociedad de Oftalmología

Valoración clínica del estado dental Revisión según protocolo de la Sociedad de Estomatología

Revisión de la medicación antipsicótica

324Tasas de mortalidadpor enfermedades médicas

en enfermos mentales

Incremento del riesgo de muerte por causas médicas en la esquizofrenia y 20% vida más corta

Los trastornos afectivos unipolar y bipolar también se asocian con tasas mayores por causas médicas— 1,9 hombres/2,1 mujeres en el trastorno

bipolar— 1,5 hombres/1,6 mujeres en el trastorno

unipolar La mortalidad cardiovascular en la esquizofrenia

se incrementó en 1976-1995, con un mayor incremento en hombres desde 1991-1995

Manu, APA 2006

325

Elevación de triglicéridos y disminución de HDL-colesterol

Obesidad Inactividad física Fumar cigarrillos Consumo excesivo de alcohol Dieta elevada en carbohidratos (>60% de la energía

consumida) Enfermedades (diabetes mellitus tipo II, insuficiencia

renal crónica, síndrome nefrótico) Fármacos (corticosteroides, estrógenos, retinoides,

esteroides anabolizantes, dosis altas de -bloqueantes) Dislipidemias genéticas (presentaciones familiares de

hipertrigliceridemia, combinación de hiperlipidemia y disbetaliproteinemia)

NCEP, 2001

326

Niveles de triglicéridos

Normal: <150 mg/dl Límite alto: 150-190 mg/dl Alto: 200-499 mg/dl Muy alto: >500 mg/dl

327

No HDL-colesterol

La NCEP ATP utiliza la terminología no HDL-colesterol para indicar triglicéridos ricos de restos de liproproteínas como VLDL e IDL

No HDL-colesterol: — Colesterol total – HDL-colesterol— LDL + VLDL

NCEP, 2001

328Triglicéridos elevados como factor de riesgo independiente

La NCEP ATP III ha determinado que la elevación de los niveles de triglicéridos es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular aterogénica, basada en los datos que muestran que los triglicéridos ricos en lipoproteínas, especialmente VLDL, IDL y apolipoproteína B (restos de lipoproteínas), se correlacionan directamente con la progresión de la aterosclerosis

NCEP, 2001

329

Tratamiento: pautas guía

Identificar no HDL-colesterol como un objetivo terapéutico secundario tras las LDL-colesterol en pacientes con triglicéridos >200 mg/dl

Los niveles de HDL-colesterol son 30 mg/dl superiores al objetivo de LDL-colesterol para pacientes en categorías de riesgo (niveles normales de VLDL son ≤ 30 mg/dl)

El paso más importante en el tratamiento con triglicéridos elevados es situar el LDL-colesterol en los niveles del objetivo o por debajo

NCEP, 2001

330

Cuándo iniciar el tratamiento

Manu, APA 2006

Riesgo

LDL-colesterol

(mg/dl)

Iniciar cambios

terapéuticos de estilo de vida (mg/dl)

Farmacoterapia (mg/dl)

Alto: cardiopatía coronaria o riesgo equivalente (riesgo 10 años >20%)

<100 (opcional <70)

≥100

≥100 (<100

considerar farmacoterapia

)

Moderadamente alto: ≥2 factores de riesgo (riesgo 10 años 10-20%)

<130 ≥130 ≥130

Moderado: ≥2 factores de riesgo (riesgo 10 años <10%)

<130 ≥130 ≥160

Bajo: 0-1 factores de riesgo <160 ≥160 ≥190

331

Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)

Efectos secundarios habituales— Dolor abdominal, diarrea, flatulencia

Reacciones graves— Miopatía (rabdomiólisis manifestada por dolor,

incremento de la CPK, <1% de pacientes), pancreatitis

Contraindicaciones— Situaciones: enfermedad hepática activa, embarazo— Interacciones farmacológicas: fibratos (menor riesgo

con fenofibrato en comparación con gemfibrozilo), ácido nicotínico, ciclosporina, antibióticos macrólidos, antidepresivos

Manu, APA 2006

332Interacciones entre antidepresivosy estatinas: riesgo de rabdomiólisis

y trananimitis

Las interacciones son producidas por la inhibición del citocromo P450 isoenzima 3A4, que incrementa el nivel en plasma de estatinas metabolizadas por la misma isoenzima— Atorvastatina: nefazodona, trazodona— Lovastatina: escitalopram, citalopram,

fluvoxamina— Simvastatina: venlafaxina, mirtazapina

Una combinación segura podría incluir rosuvastatina (no metabolizada por el P450) y fluoxetina, paroxetina y sertralina

Karnik y Maldonado, 2005

333Dosis de estatinas para reducir el 30-40% los niveles

de LDL

Manu, APA 2006

Fármaco Dosis (mg/dl) LDL (%)

Atorvastatina 10 40

Lovastatina 40 30

Pravastatina 40 35

Simvastatina 20-40 35-40

Fluvastatina 40-80 25-35

Rosuvastatina 05-10 40-45

334

Diabetes: consideraciones estratégicas

El síndrome metabólico incrementa sustancialmente el riesgo de diabetes mellitus tipo 2

La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno heterogéneo, caracterizado por disminuir la sensibilidad a la insulina (resistencia a la insulina) en hígado, músculo y tejido adiposo y deteriorar el funcionamiento de las células beta

Las intervenciones farmacológicas son obligatorias en pacientes con diabetes mellitus establecida

Manu, APA 2006

335Cuándo iniciar tratamiento farmacológico para la

diabetes

HbA1c ≥7% Glucosa en ayunas >126 mg/dl Fracaso en la modificación del estilo de vida Otras pruebas (niveles de insulina en ayunas,

HOMA para glucosa e insulina en ayunas, test de tolerancia oral a la glucosa, muestreo frecuente de tolerancia intravenosa a la glucosa, pinza hiperinsulinémica euglucémica) no se consideran necesarias en la práctica clínica habitual

Manu, APA 2006

HOMA, Homeostasis Model Assessment

336Hipoglucemiantes orales en el síndrome

metabólico

Agentes adyuvantes de la insulina— Biguanida (metformina)— Tiazolidindionas (soriglitazona, pioglitazona,

troglitazona)— Inhibidores de la -glucosidasa (acarbosa)

Agentes que aumentan la insulina— Sulfonilureas— Meglitinidas

Manu, APA 2006

337

Trastornos psiquiátricos y diabetes

EsquizofreniaTrastorno esquizoafectivo

Antipsicóticos

atípicos

Estilo de vida no

saludable

Síndrome metabólico(común)

Cetoacidosis(excepcional)

DiabetesGlucosa en ayunas afectada/tolerancia a la glucosa afectada

Resistencia ala insulina

Secreción de insulinadefectuosa

Efectos independientes en peso

Efectos relacionados

en peso

Efectos independiente

s en peso

Efectos relacionados en peso

Scheen AJ, De Hert MA. Diabetes and Metabolism 2007

338

Trastornos psiquiátricos y diabetes

Anomalías de la glucosa en relación con el tratamiento antipsicótico en un estudio transversal de 415 pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, reclutados durante 2 años

Scheen AJ, De Hert MA. Diabetes and Metabolism 2007

Diabetes (N = 26) Prediabetes (N = 97)

1.a generación (N = 87) 113,5% (3) 1125,5% (22)*

Amisulprida (N = 32) 0% (0) 16,3% (2)

Aripiprazol (N = 4) 0% (0) 0% (0)

Clozapina (N = 74) 119,6% (7) 1140,5% (30)

Risperidona (N = 98) 115,1% (5) 1121,4% (21)

Quetiapina (N = 53) 119,4% (5) 111,3% (6)

Olanzapina (N = 139) 115,8% (8) 1123,7% (33)

*12 pacientes combinaban antipsicóticos de 1.a generación con uno de 2.a generación.

339

Presión arterial

Manu, APA 2006

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Óptima <120 Y <80

Normal <130 Y <85

Normal-alta 130-139 O 85-89

Hipertensión

Fase 1 140-159 O 90-99

Fase 2 160-179 O 100-109

Fase 3 180 O 110

340Farmacoterapia para la hipertensión no

emergente

CVD Guidelines, 2006

Clasificación de la presión arterial

Farmacoterapia inicial sin indicaciones imperiosas

Fase 1 Diurético tipo tiazida para la mayoría

Fase 2Combinación de 2 fármacos (diurético tipo tiazida

y ECA/BRA/betabloqueante/antagonista del calcio)

ECA: enzima convertidora de la angiotensina; BRA: bloqueador del receptor de aldosterona.

341

Obesidad: opciones

Sibutramina* Fentermina* Dietilpropión* Orlistat* Fluoxetina Bupropión Topiramato

Sertralina Zonisamida Metformina Fendimetrazina Metilfenidato Dexanfetamina Lamotrigina

* Aprobadas por la FDA para la disminución del peso

342Consenso para la salud física del paciente

esquizofrénico Tratamiento antipsicótico como factor de riesgo

para la salud física— Aumento de peso y obesidad— Diabetes— Hiperlipidemia— Prolongación del intervalo QT— Hiperprolactinemia: irregularidades

menstruales, osteoporosis y disfunción sexual— Efectos extrapiramidales, acatisia y discinesia— Cataratas— Miocarditis— Sedación

Goff y cols., Schizophr Res 2005 Continúa

343Consenso para la salud física del paciente esquizofrénico

(cont.)

Diferencias entre los tratamientos

Aumento de peso Hiperlipidemia

Enfermedad cardiovascular

Resistencia a lainsulina

QTc

Trastornos sexuales

Discinesia

Efectosextrapiramidales

Segunda generación

Primera generación

Diabetes

Aumentode glucosa

344Efectos colateralesde los antipsicóticos atípicos:

cambio en la percepción del riesgo

Interés previo de seguridad

QTc

SEP

Efectos colateralesneurológicos:

Interés actual de seguridad

Síntomas extrapiramidal

es (SEP) + discinesia

tardía

QTcHiperlipidemia

Ganancia de peso

Resistencia a la

insulina

Resistencia a la

insulina

Ganancia de peso

ECVHiper-

glucemia

Hiper-glucemi

a

Diabetes

Enfermedad cardiovascular

(ECV)

Dislipidemia

345Determinantes de la efectividad del fármaco: adherencia al

tratamiento

Adherencia

Eficacia

Percepción del clínico

Percepción del paciente

Tolerabilidad

346Consenso ADA en antipsicóticos, obesidad y

diabetes

Diabetes Care 2004; 27: 596-601

FármacoGanancia de

pesoRiesgo de diabetes

Dislipidemia

Clozapina +++ + +

Olanzapina +++ + +

Risperidona ++ D D

Quetiapina ++ D D

Aripiprazol* +/- - -

Ziprasidona* +/- - -+: efecto aumentado; -: sin efecto, D: resultados discrepantes.*Fármacos más nuevos con datos limitados a largo plazo.

347

Comparación de pautas guía en esquizofrenia

Adaptado de Milner y Valenstein, 2002

Año

APA IPAP PORT TMAP ExCG

2004 2004 2003 2003 1999

Localización

www.psych.org/ psych_pract/treatg/pg/SchizP G-Complete-Feb04.pdf

www.ipap.org Lehman y cols., Schizophrenia Bulletin 30: 193-217

www.dshs.state. tx.us/mhprograms/timasczman.pdf

www.psychguides.com/scgl.pdf

Alcance de las recomendaciones

Psicofarmacología en psicosis agudas

Psicofarmacología de mantenimiento

Dosis recomendadas

Mejora cognitiva

Terapias psicosociales

Como complemento

Manejo de la comorbilidad médica

Como complemento

APA: American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia – Second Edition;IPAP: International Psychopharmacology Algorithm Project – Schizophrenia Algorithm;PORT: The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team Updated Treatment Recommendations;TMAP: Texas Medication Algorithm Project – Schizophrenia Algorithm;ECG: Expert Consensus Guidelines on the Treatment of Schizophrenia.

348

9. Evolución y pronóstico

Curso y pronóstico ...................................... 349-352

Factores que influyen en el pronóstico .......... 353-359

Principales estudios a largo plazo........................ 360

Evolución de la esquizofrenia....................... 361-362

Adherencia al tratamiento ............................ 363-364

Motivos de ingreso............................................. 365

349

Curso clínico en la esquizofrenia

La esquizofrenia es una enfermedad que cursa en forma de múltiples brotes (90%)

La repetición de los brotes agudos induce una pérdida progresiva de capacidades cognitivas, sociolaborales y funcionales, más acusada en los primeros 5 años

Los objetivos básicos son el tratamiento eficaz de los brotes, la rehabilitación funcional y la prevención de recaídas

Continúa

350

Curso clínico en la esquizofrenia (cont.)

Signos prodrómicos

Deterioro progresivo

Funcionamientopremórbido

Déficit

Brotes Funcionamiento normal

Estabilización

351

Curso y pronóstico

La esquizofrenia es una enfermedad de evolución crónica y discapacitante

Kraepelin revisa a la baja su porcentaje del 13% de recuperaciones al 4% después de separar las esquizofrenias de las «psicosis funcionales» y los trastornos bipolares

La vida media de los pacientes se acorta en 10 años con respecto a la población general

Estudios en pacientes con síntomas psicóticos un año antes del primer ingreso hospitalario muestran recaídas en los primeros 2 años en un 82%

Continúa

352

Curso y pronóstico (cont.)

En el conjunto de pacientes ingresados por un primer episodio psicótico en un hospital, un tercio no recaen en los primeros 2 años

Hasta un 20% evoluciona con síntomas crónicos y gran discapacidad

La sintomatología es más acusada los primeros 5 años de enfermedad

En el estudio piloto de esquizofrenia de la OMS los pacientes presentaron mejor evolución en países en desarrollo (India y Nigeria) que en países desarrollados

353Factores que afectan el curso delas esquizofrenias: el círculo

vicioso de la falta de tratamiento

Retraso en el tratamiento del primer episodio

Recuperación y abandono

del tratamiento

Recaída

Progresión y cronicidad de la enfermedad/resistencia

al tratamiento

354

Factores que contribuyen a la efectividad a largo plazo

Apoyo social/familiar

Eficacia del tratamiento en el mayor número de síntomas

Aceptación y

adherencia

Tolerabilidad del tratamiento

Efectividad

clínica

355

Factores que influyen en el pronóstico de la esquizofrenia

No Historia familiar de esquizofrenia

Sí NoComienzo brusco

con factor estresante

MayorEdad de inicio

Menor

Sexo*Mujeres Varones

Tiempo hasta elinicio del tratamiento

ProlongadoBreve

Impacto positivo

en el pronóstic

o

Impacto negativo

en el pronóstico

*El comienzo es más tardío y por lo general menos grave en mujeres. La comorbilidad con consumo de drogas en la esquizofrenia es mayor en varones.

Sí

356

Factores de buen pronóstico

Estrés psicosocial elevado asociado al inicio del brote psicótico

Pertenencia a una minoría étnica Antecedentes familiares de trastornos afectivos Predominio de síntomas positivos presentes

durante corto tiempo

Continúa

357

Factores de buen pronóstico (cont.)

Buen ajuste premórbido Inicio agudo de los síntomas Menor número de episodios psicóticos y menor

duración de éstos Adhesión al tratamiento farmacológico Ser mujer Estar casado (en varones) Baja emoción expresada en la familia Menor duración de los síntomas antes de

recibir tratamiento

358

Remisión sintomáticaen la esquizofrenia

«Remisión» se definió como un bajo nivel de síntomas que «no influyen en el comportamiento de los individuos»

Andreasen NC, Carpenter WT Jr, Kane JM, Lasser RA, Marder SR, Weinberger DR. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. Am J Psychiatry 2005; 162: 441-449

359

Remisión pragmáticaen la esquizofrenia

Cognitivamente afectados, socialmente aislados, desempleados y marginados

Remington G, Kapuer S. Letter to the Editor. Am J Psychiatry 162: 12

360

Principales estudios a largo plazo

Manfred Bleuler (1972, Suiza): 208 pacientes, 23 años de seguimiento; 66% recuperación o importante mejoría

Ciompi y Muller (1976, Suiza): 289 pacientes, 37 años de seguimiento; 27% recuperación, 22% ligeramente enfermos

Proyecto Vermont (1987, EE.UU.): 269 pacientes, entre 22 y 59 años de seguimiento; 34% recuperación, 34% importante mejoría

361

Evolución de las esquizofrenias

Años

Etapas de la enfermedad

SanoSignos y síntomas

Gestación/nacimiento

10 20 30 40 50

PremórbidoProdrómico Inicio/deterioro

Residual/estable

Pubertad

Lieberman y cols., 2001

362Tasa de respuestaal tratamiento según el período

de la psicosis sin tratar

Porcentaje acumulado de respuesta al tratamiento

Semanas en tratamiento

10090

8070

6050

403020

10

00 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60

10 semanas 24 semanas 1 año 2 años


363

Estudio CATIE El 74% de los pacientes interrumpieron o cambiaron su

tratamiento antes de los 18 meses, sobre todo por falta de eficacia, efectos secundarios y propia decisión del paciente

Olanzapina tuvo el porcentaje de abandono más bajo (64%) en comparación con quetiapina, risperidona, ziprasidona y perfenazina

El tiempo hasta el abandono del tratamiento debido a efectos secundarios fue similar en los distintos grupos; sin embargo:— La olanzapina se asoció a más abandonos debido a aumento

de peso y problemas relacionados con el metabolismo lipídico y aumento de glucemias

— La perfenazina se asoció a más abandonos relacionados con sintomatología extrapiramidal

El tratamiento de elección depende del equilibrio entre riesgos y beneficios en cada paciente concreto


364

¿Por qué abandonan los pacientes el tratamiento?

Fleischhacker y cols., 2003

Factores que influyen en la adherencia

Factores relacionados

con el tratamiento:

Efectos secundarios

Vía de administraciónPeriodicidad en

las tomasDuración del tratamiento

CostePolifarmacia

Factores relacionados con

el ambiente:Apoyo social

Apoyo económicoActitud hacia el

tratamientoSupervisión del

tratamientoEstatus social

Recursos asistenciales disponibles

Factores relacionados con el paciente:

Insight Sintomatología

Problemas cognitivos Edad

Comorbilidad Sexo

365

Motivos de ingreso

Motivos de

ingreso

Síntomaspositivos

Problemasfamiliares

Riesgo de

suicidio

Violencia

DepresiónConsum

o de drogas

Diagnósticodiferencial

Problemassociales

366

10. Terapéuticas biológicas y psicológicas

Terapéuticas biológicas................................ 367-471

Terapéuticas psicológicas ............................. 472-505

Algoritmo de tratamiento ............................. 506-510

367

Terapéuticas biológicas

Tratamientos biológicos.....................................

368 Perfil de los antipsicóticos............................

369-383 Perfil de eficacia y tolerabilidad....................

384-424 Incumplimiento..........................................

425-429 Efectos secundarios....................................

430-450 Manejo......................................................

451-454 Metaanálisis de antipsicóticos......................

455-462 Medidas cautelares para el uso

de antipsicóticos en España................................

463 Antipsicóticos en ancianos...........................

464-465 Antipsicóticos en niños y adolescentes..........

466-471

368

Tratamientos biológicos

Históricos:— Choques de insulina (cura de Sakel)— Psicocirugía— Fármacos: reserpina, opiáceos, etc.

Actuales:— Fármacos: neurolépticos y nuevos

antipsicóticos— Otros (terapia electroconvulsiva,

estimulación magnética transcraneal, etc.)

369

Características de los antipsicóticos

Clásicos Nuevos (atípicos)

Bloqueo del receptor D2

Eficacia ante síntomas positivos

Efectos secundarios de tipo extrapiramidal (SEP)

Riesgo de discinesia tardía

Hiperprolactinemia

Bloqueo D2 y 5-HT2

Modulación del receptor D2

Eficacia ante síntomas positivos, negativos, cognitivos

y afectivos

Bajo perfil de efectos extrapiramidales (SEP)

Bajo riesgo de discinesia tardía

Ausencia de hiperprolactinemia

370

Antipsicóticos clásicos

Incisivos— Haloperidol— Zuclopentixol— Trifluoperazina— Perfenazina— Pimozida

Atípicos— Sulpirida— Loxapina

Sedativos— Clorpromazina— Levomepromazin

a— Clotiapina— Tioridazina

Depot— Flufenazina— Zuclopentixol— Pipotiazina

371

Nuevos antipsicóticos (atípicos)

Bloqueo D2 y 5-HT2

— Clozapina— Olanzapina— Quetiapina— Risperidona— Ziprasidona

Modulación dopaminérgica— Amisulprida— Aripiprazol

Depot— Risperidona

372

Perfil del antipsicótico ideal

Detección precoz Control de síntomas Prevención de recaídas

Rehabilitación

Eficacia en todo tipo de síntomas Prevención de recaídas y suicidio Buena tolerancia. Sin toxicidad Facilidad de administración (i.m., depot, etc.) Facilita la rehabilitación funcional Bien aceptado por el paciente

373

Amisulprida

Aripiprazol

Clozapina Olanzapina QuetiapinaRisperidon

aSertindol

Ziprasidona

Eficacia frente a síntomas negativos

Alta ? Alta Media Media Media Media/alta Media

Eficacia frente a síntomas cognitivos

? Memoria verbal 2.a

Ejecución motora;

aprendizaje verbal

Velocidad de proceso/ atención; ejecución general,

organización perceptiva

Atención, memoria, ejecución motora, función

ejecutiva

Aprendizaje verbal

declarativo, habilidades de memoria visuomotor

a

Tiempo de reacción

Atención, memoria, ejecución motora, función

ejecutiva (?)

Riesgo de suicidio

? ? Reducido Reducido ? ? Reducido ?

Síntomas extrapiramidales

Relacionado con dosis

Sin indicios

Sin indicios Casi sin indicios con

dosis

Sin indicios

Sedación Leve Leve Fuerte Moderada Moderada Leve Sin efecto Leve

Peso Poco Poco/sin* Fuerte Fuerte Alguno Alguno Alguno Poco/sin

Efectos metabólicos

? ? Riesgo de diabetes

Riesgo de diabetes

Riesgo de diabetes

Riesgo de diabetes

Sin evidencia clínica*

Sin evidencia clínica*

Otros efectos colaterales

? - Actividad anticolinérgic

a agranulocitosis, salivación

Actividad anticolinérgi

ca media

Actividad anticolinérgi

ca leve

Prolactina Prolonga QTc,

volumen eyaculator

io

Prolonga QTc, prolactina

(?)

*Datos limitados.

Comparación de perfilesde seguridad y eficacia

de antipsicóticos atípicos

374

Perfil de eficacia de antipsicóticos atípicos

Amisulprida

Clozapina Olanzapina

QuetiapinaRisperidon

a <6 mg/día

Sertindol Ziprasidona

Zotepina

Signos positivos

+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

Signos secundarios negativos

+++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

Signos primarios negativos o déficit

++ +

Ansiedad ND ++ + ++ +

Depresión ++ ++ ++ + +

Blin, 1999

375

Fármaco SEPAntimuscarínic

os PLT

PesoConvulsione

sSedació

nHipotensión postural

Prolonga QTc

Dislipidemia

Tioridazina + +++ ++ ++ + + ++ +++ ++

Haloperidol+++

++++

+ + + + + +

Amisulprida

+ -+++

+ + + + + ?

Aripiprazol + - - + - + + -

Clozapina - +++ - +++ +++ +++ +++ + +++

Olanzapina + + + +++ + ++ + + +++

Quetiapina - + - ++ + ++ ++ + ++

Risperidona

++ -+++

++ + + ++ + -

Ziprasidona

+ - + - + + + ++ -

Zotepina + - ++ ++ ++ ++ + + ?

SEP: síntomas extrapiramidales. riesgo: - mínimo, + pequeño, ++ moderado, +++ alto, ? no claro.

Riesgo comparativo de efectos adversos de los antipsicóticos

Haddad y Sharma. CNS Drugs 2007; 21: 911-936

Comparadores: haloperidol y tioridazina

376

Perfil de efectos secundarios de antipsicóticos atípicos

Efectos secundarios extrapiramidales Efectos

secundarios vegetativosDosis bajas Dosis elevadas

Amisulprida — + ++

Clozapina + + +++

Olanzapina + + +++

Quetiapina + + ++

Risperidona + ++ ++

Sertindol — — ++

Ziprasidona + + ++

Zotepina + ++ ++

377

Afinidad a subtipos receptoriales

Constantes de afinidad de varios antipsicóticos para receptores de los sistemas de neurotransmisión clásicosFármaco D1 D2 D3 1 2 H1 5-HT2 1C 5-HT2 M1

Quetiapina

Olanzapina

Clozapina

Risperidona

Remoxeprida

Amisulprida

Haloperidol

1.243

31 ± 0,7

85 ± 0,7

75 ± 8

>10.000

>1.000

25 ± 7

329

11 ± 2

126 ± 20

3 ± 0,1

274 ± 179

2,8

1 ± 0,04

89

3,2

2,3

90

19 ± 1

7 ± 4

2 ± 0,1

27.870

46 ± 6

270

228 ± 40

8 ± 3

3 ± 0,7

2.904

360 ± 98

30

7 ± 0,3

7 ± 0,3

155 ± 35

>10.000

3.630

23 ± 3

23 ± 3

60

>10.000

148

5 ± 0,7

5 ± 0,7

0,6 ± 0,4

>10.000

>10.000

1,9 ± 0,2

1,9 ± 0,2

>3.000

>3.000

1.475

Moorey y cols., 1993; Schoemaker y cols., 1996

378

Perfil de unión a receptores de los antipsicóticos

Receptor Amisulprida

Aripiprazol

Clozapina Haloperidol

Olanzapina

Risperidona

Ziprasidona

Familia D1D1

— + + ++ —

D5 — + + ND ND

Familia D2D2

++ + +++ ++ +++

D3 +++ + ++ ND ++

D4 — ++ ++ ++ ++

5-HT1A — — — — +

5-HT1D — — — — ++

5-HT2A — +++ ++ +++ +++

5-HT2C — ++ — ++ +++

5-HT3 — + — + —

5-HT4 — — — ND ND

1 — +++ +++ ++ +++

2 — ++ — — +++

H1 — +++ — +++ +++

Muscarínico — ++ — ++ —

Sigma — — +++ ND +

379Afinidad de los antipsicóticos

por el receptor D2

100

10

1

0,1

Quetiapina

Clozapina

OlanzapinaZiprasidonaAmisulpridaRisperidonaClorpromazinaHaloperidol

Dopamina K (1,5 nM)

380

Disociación del receptor D2

QuetiapinaClozapinaRemoxipridaAmisulprida

Olanzapina Haloperidol

Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos clásicos

RÁPIDA MEDIA LENTA

Sertindol Racloprida Clorpromazina

01 2 4 6 8 10

20

30

Minutos para la liberación del 50% del antipsicótico del D2

381

Perfil de afinidad receptorial de los antipsicóticos

D1D25-HT2A

5-HT1A

1

2

H1

Quetiapina

D1 D2

5-HT2A

5-HT1A

2

H1

M

Clozapina

1

D1 D2

5-HT2A

1

H1

M

Olanzapina

D2

5-HT2A

1

2H1

Risperidona D1

D2/D3

Amisulprida

D1

D2

5-HT1A

A1

HaloperidolH1

Golletein, 1999

382

Bases racionales del tratamiento

Locus niger

Área tegmental ventral

Estriado: caudado, putamen y globus pallidus

Corteza frontal

Núcleo accumbens

383

Vías dopaminérgicas y efectos clínicos de su bloqueo

Mesolímbica (A-10): su bloqueo disminuye los síntomas positivos y la hiperdopaminergia del núcleo accumbens

Mesocortical: existe una hipodopaminergia que puede mejorar con algunos de los nuevos antipsicóticos; está asociada al déficit cognitivo

Nigroestriada: el bloqueo produce síntomas extrapiramidales, acatisia y parkinsonismo

Tuberoinfundibular: el bloqueo libera la secreción de prolactina

384Efecto de los nuevos antipsicóticos

y perfil de eficacia-tolerabilidad Selectividad mesolímbica (A-10)

— Menor nivel de efectos extrapiramidales/discinesia tardía

Bloqueo de antagonistas NMDA— Mejoría de la psicosis, la cognición y los

síntomas negativos Bloqueo del receptor 5-HT2

— Mejora la tolerancia del bloqueo D2

— Mejora la función cognitiva Incremento de la expresión c-fos en la corteza

prefrontal— Mejoría de la cognición y los síntomas

afectivosMaguire, APA 2002

385

La ocupación de receptores D2 predice la respuesta clínica

Kapur y cols., Am J Psychiatry 2000

Porcentaje de ocupación de receptores D2

p = 0,07 en síntomas positivos del PANNS

Porc

en

taje

de r

esp

on

dedore

s IC

G (

p <

0,0

01

)

Respuesta Ausencia de respuesta

010203040

60708090

100

< 65 > 65

50

386

La ocupación de receptores D2

del estriado predice acatisia/SEP


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Sujetos individuales

78%

Sujetos con acatisia/SEP

%

SEP: síntomas extrapiramidales

387Risperidona: ocupación

de receptores D2

0102030405060708090

100

0 2 4 6 8 10 12

Dosis (mg/día)

Respuesta clínica

SEP-acatisia

%


Ocupación de receptores D2

388Olanzapina: ocupación

de receptores D2


0102030405060708090

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Respuesta clínica

SEP-acatisia

%

Dosis (mg/día)


389

0

10

20

30

40

50

60

70

0 100 200 300 400 500 600 700 800

Clozapina: ocupación de receptores D2

Respuesta clínica

SEP-acatisia

%

Dosis (mg/día)

Nunca cruza el límite de los SEP



390

0

5

10

15

20

25

0 150 300 450 600 750

Quetiapina: ocupación de receptores D2. Estriado: sin

SEP

Respuesta clínica

%

Dosis (mg/día)

Nunca cruza el límite de los SEP



391Quetiapina: ocupación de receptores D2 en el sistema

límbico (accumbens)

20

57

0

10

20

30

40

50

60

3 h 9 h

%

400 mg 450 mg

2 h

24 h

0

6470

10

20

60

30

40

50

0

392Características de algunos antipsicóticos: selectividad

límbica

Reversión del efecto anfetamínico a dosis más bajas en la vía A-10 que en la A-9

Tras dosis crónicas, selectividad en la inhibición de la vía dopaminérgica A-10

Incremento selectivo en la expresión c-fos en áreas límbicas, pero no motoras

Ausencia de SEP

Goldstein y cols., 1993; Vahid-Ansari y cols., 1996

393Características de algunosnuevos antipsicóticos:

modulación dopaminérgica

La amisulprida a dosis bajas tiene un efecto prodopaminérgico en la corteza frontal, lo que la hace también eficaz en síntomas negativos y en alteraciones cognitivas

El aripiprazol tiene efectos sobre el receptor D2, como agonista parcial competitivo: en situaciones hipodopaminérgicas es activador (corteza frontal) y en situaciones de hiperdopaminergia es inhibidor (sistema límbico)

394

Características de algunos nuevos antipsicóticos: dosis

Con amisulprida, dado su mecanismo de acción y su escasa incidencia de SEP a las diferentes dosis recomendadas, se recomienda iniciar el tratamiento a dosis plena. En fase aguda debe iniciarse el tratamiento con 800 mg/día, pudiendo incrementarse hasta un máximo de 1.200 mg/día. En fase de mantenimiento, debe ajustarse la dosis en función de la sintomatología predominante, recomendándose un rango de 600 a 400 mg/día en pacientes con predominio de sintomatología positiva y un rango de 300 a 100 mg/día en aquellos con predominio de sintomatología negativa

Continúa

395

Características de algunos nuevos antipsicóticos: dosis (cont.)

Con olanzapina, en cuanto a dosis, «más es más»; la buena tolerancia permite dosis de hasta 20-30 mg/día y se obtiene una eficacia mayor con escaso riesgo de SEP

Con quetiapina, dada la ausencia de SEP, tiene sentido aumentar la dosis por encima de las habituales (400-800 mg/día) para un bloqueo D2 suficiente

Con risperidona «menos es más», y ofrece su mejor perfil a dosis en torno a los 4 mg

396

Dosis ideal y perfil de ocupación

El margen de dosis ideal permite un bloqueo D2 superior al 65% (asociado con eficacia clínica) e inferior al 78% (asociado con efectos extrapiramidales)

Algunos nuevos antipsicóticos no alcanzan la cifra del 65% salvo transitoriamente por una constante de disociación (k-off ) rápida (quetiapina, clozapina)

397

Hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia

Psicosis aguda:

Síntomas +agitación

Agudo Crónico

Efectos antipsicóticos clásicos: • SEP-acatisia • Discinesia tardía

Up-regulation

Recaída por

up-regulation

• Aumento de dosis

• Más SEP, etc.

398

Efectos de los nuevos antipsicóticos

Psicosis aguda:

Control de síntomas +agitación

Efecto crónico:

• Sin up-regulation

• Sin SEP-acatisia

• Sin discinesia tardía

Nuevos antipsicóticos: activan la liberación dopaminérgica por efecto bloqueante 5-HT2A: eficacia en síntomas negativos y cognitivos

Déficit dopaminérgico en la corteza frontal:síntomas negativos

399

Constante de disociación (K-off )

0

20

40

60

80

100

120

0 15 30 45 60 75 90

50% de disociación en menos de 90 seg

50% de disociación en más de 80 min

Tiempo (seg)

Kapur y cols., J Psych Neurosci 2000

%

400

Una K-off rápida predice atipicidad

Los diferentes antipsicóticos tienen una K-on similar (igual o superior al 60% Eficacia en síntomas positivos)

Las diferencias en clínica vienen dadas por sus diferencias en K-off: Eficacia en síntomas negativos— Antipsicóticos más «pegajosos»: clásicos— Antipsicóticos más «volátiles»: atípicos

Los atípicos tienen una disociación más rápida y menor afinidad que los clásicos:clozapina-quetiapina-amisulprida >> olanzapina > risperidona > haloperidol

401

Afinidad por el receptor D2

K p

ara

D2 (

nM

)

Alta para D2

Clorpromazina

Flufenazina

Perfenazina

Tiotixeno-cis

A0,01

0,1

1

10

100

Melperona

Perlapina

Quetiapina

RemoxipridaClozapina

Amoxapina

Sulpirida

Loxapina

Iloperidona

MolindonaOlanzapina

ZiprasidonaSertindolAmisulprida

Moperona, raclopridatrifluoperazina, pimozida

Risperidona

Clorprotixeno

HaloperidolFlupentixol-cis

Droperidol

Butaclamol-(+)

Tiotixeno-cis

Butaclamol-(+)

Nemonaprida

402Actividad intrínseca

en los receptores D2

La eficacia intrínseca describe la habilidad de un compuesto para activar los receptores

Plena activación

Sin activación

Activación parcial

Receptor D2

Agonista completo (dopamina)

Antagonista (haloperidol, risperidona, etc.)

Antagonista intermitente:(quetiapina, olanzapina, clozapina, amisulprida a dosis elevadas, etc.)

Agonista parcial (amisulprida a dosis bajas, aripiprazol)

Bloqueo parcial

403Afinidad relativa por los receptores D2 y 5-HT2*

Baja Intermedia Alta

Baja

AltaClozapinaQuetiapina

OlanzapinaRisperidona

SertindolZiprasidona

HaloperidolAmisulpridaFlupentixol

Risperidona(dosis elevadas)

5-HT2A

*En relación con las dosis clínicas habituales

Kasper y cols., 1999

D2

404

Amisulprida: perfil farmacológico

Perfil farmacológico Consecuencia clínica

Selectivo para receptores D2 y D3 Eficacia en síntomas positivos, negativos, cognitivos y afectivosSin efectos vegetativos, anticolinérgicos o vascularesMenor incremento de peso

Selectividad límbica Buena tolerancia sin acción en el nigroestriado (menor incidencia de SEP)

Antagonista D2 postsináptico Eficacia en síntomas positivos y (400 a 1.200 mg) negativos (incluidos primarios)

Antagonista D2/D3 presináptico Eficacia en síntomas negativos en el sistema mesocortical (incluidos primarios)(100 a 300 mg)

405

Amisulprida: resumen sobre eficacia

Episodio agudo

Amisulprida = haloperidolAmisulprida = risperidonaAmisulprida = olanzapina

Amisulprida > haloperidolAmisulprida = risperidonaAmisulprida = olanzapina

Amisulprida > haloperidolAmisulprida = risperidona

PANSS positivo PANSS negativo BPRSICG

6 meses

Amisulprida = risperidona Amisulprida > risperidona

PANSS positivo-PANSS negativo-BPRS-SANS

SOFAS-Respuesta subjetiva positiva

12 meses

Amisulprida > haloperidol

PANSS negativo-BPRS-QSL-GAF

Síntomas negativos primarios

Amisulprida > placebo

SANS

Amisulprida = olanzapina

406

Amisulprida: resumen sobre tolerabilidad

Síntomas extrapiramidales

Simpson-Angus SAS

Efectos endocrinos

Amisulprida = haloperidol

Incremento de peso

Amisulprida < haloperidol < risperidona < quetiapina < clorpromazina < olanzapina < clozapina

Amisulprida = risperidona

Amisulprida = olanzapina

Amisulprida > haloperidol

Haloperidol < risperidona

407Amisulprida: eficacia en episodios agudos frente a

risperidona

Peuskens y cols., 1999

PANSS positivo

5248

0

10

20

30

40

50

60

Amisulprida800 mg

(n = 115)

Risperidona8 mg

(n = 113)

Red

ucci

ón e

n la

su

besc

ala

PA

NS

S (

%)

PANSS negativo

39

31

0

10

20

30

40

Amisulprida800 mg

(n = 115)

Risperidona8 mg

(n = 113)

Red

ucci

ón e

n la

su

besc

ala

PA

NS

S (

%)

p = 0,09

408Amisulprida: eficacia en episodios agudos frente a

olanzapina

Martin y cols., 2002

Amisulprida Olanzapina

Subescala BPRS

6,9

3,43

6,1

1,5

3,6

6,2

3,12,9

5,6

1,4

3,5

0

2

4

6

8

Ansie

dad,

depr

esión

Anerg

i

aTr

asto

rno

del

pens

amie

nt

oAct

ivac

ión

Hostil

idad

Psicos

is

Cam

bio

medio

D0

-D2

mese

s

409Amisulprida: eficaciaen episodios agudos.

Mejora de síntomas depresivos

Peuskens y cols., 2002

Estas diferencias significativas (p = 0,01) a favor de amisulprida se manifiestan ya a las 2 semanas de

tratamiento

Subescala depresión/ansiedad BPRS

5,6 + 6,14,4 + 5,5

1

2

3

4

5

6

Amisulprida400 a 800 mg

(n = 339)

Haloperidol15 a 20 mg(n = 160)

Reducc

ión m

edia

en la s

ubesc

ala

BPR

S

Risperidona8 mg

(n = 113)

3,7 + 4,7

0

410Amisulprida: seguridad en fase aguda. Síntomas

extrapiramidales

Peuskens y cols., 1999 Martin y cols., 2002

Escala de Simpson-Angus

–0,1

–0,05

0

0,05

0,1

Amisulprida800 mg

(n = 114)

Risperidona6 mg

(n = 113)

NS

0,01–0,01

Cam

bio

med

io D

máx-D

0

–0,1

–0,05

0

0,05

0,1

Amisulprida200-800 mg

(n = 189)

Olanzapina5-20 mg(n = 188)

NS

–0,03 –0,007

Cam

bio

med

io D

máx-

D0

411Amisulprida: seguridad en fase aguda. Efectos

endocrinos

*Una alteración endocrina por lo menos

Coulovrat, 1999

Amisulpridan = 579

Haloperidoln = 214

Risperidonan = 113

0

4%

1%*

5

10Porc

enta

je d

e e

nfe

rmos

NS

6%p < 0,05

412

Control metabólico en pacientes con esquizofrenia

Cambio de medio de peso corporal a lo largo del período de tratamiento de 6 meses. Los dos grupos de tratamiento presentaban una diferencia significativa (p = 0,0004: análisis de covarianza).

Peuskens J y cols. Int Clin Psychopharmacol 2007; 22: 145-152

Visita del estudio (días)

8

6A

um

en

to d

e p

eso

(kg)

14 28 42 56 90 120 150 1800

1

2

3

4

5

Grupo de olanzapina

Grupo de amisulprida

413Cambios tempranos en la lipidemia durante el tratamiento

con antipsicóticos atípicos

Estudio prospectivo, abierto, en 35 pacientes con esquizofrenia (CIE-10) bajo tratamiento con:— Amisulprida (n = 12)— Ziprasidona (n = 6)— Clozapina (n = 8)— Olanzapina (n = 9)

Comparación de peso corporal y lípidos séricos a las 4 semanas

IMC, colesterol total y triglicéridos y HDL en pacientes tratados con clozapina y olanzapina

Amisulprida y ziprasidona: perfil más favorable respecto a la ganancia de peso y la hiperlipidemia

Rettenbacher MA, Ebenbichler C, Hofer A y cols. Early changes of plasma lipids during treatment with atypical antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21: 369-372

414Alteraciones del metabolismode glucosa con clozapina

o amisulprida

Estudio prospectivo, abierto, en pacientes con esquizofrenia, en tratamiento con— Amisulprida (n = 12)— Clozapina (n = 10)

Evaluación mensual de peso corporal y resistencia a insulina, durante 12-16 semanas

IMC, niveles séricos de insulina en ayunas y HOMA IR (Homeostasis Model Assessment for Insulin Resistence) en pacientes tratados con clozapina

Ninguno de los parámetros se incrementó significativamente en los pacientes tratados con amisulprida


415Alteraciones del metabolismode glucosa con clozapina

o amisulprida


HOMA IR basal

HO

MA

IR

sem

ana 1

2-1

6

Amisulprida

Clozapina

5040

30

20

10

543

2

1

503020105321 404

416

Incremento de peso

Incremento de peso (kg) en 10 semanas:metaanálisis de todos los estudios

0,82

1,08

2,12

2,16

2,58

4,15

4,45

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

Clozapina

Olanzapina

Clorpromazina

Quetiapina

Risperidona

Haloperidol

Amisulprida

Allison y cols., 1999; Taylor, 2000; Müller-Spahn, 2001

417

Tasa de abandonos

Leutch y cols., 2002

22

30

4346

0

10

20

30

40

50

Amisulprida Risperidona Olanzapina Quetiapina

Paci

ente

s qu

e a

bandonan

el tr

ata

mie

nto

(%

)

418

Amisulprida permite iniciarel tratamiento a dosis plena

Fase aguda

Fase de mantenimiento

Paciente no tratado

Cambio de tratamiento

800 mg/díaen dos tomas

(Hasta 1.200 mg/día)

Con síntomas positivos

Con síntomas negativos

600-400 mg/díaen dos tomas

300-100 mg/díaen una toma

Neuropsychobiology 2001; 44: 41-46

419

Amisulprida no necesita fase de titulación

Retirar el tratamiento previo progresivamente

(1-4 semanas)

Iniciar el tratamiento con amisulprida a

dosis plena(800 mg/día en fase aguda)

+

Tiempo

Inicio de amisulprida Fin del tratamiento previo1 a 4 semanas

Neuropsychobiology 2001; 44: 41-46

420

100 nM dopamina+ haloperidol

100 nM dopamina+ aripiprazol

El aripiprazol es un agonista parcial en los receptores hD2L

Células D2L de ovario de hámster chino expuestas a 10 µM de EEDQ.Datos de Bristol-Myers Squibb Co., y Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.

Fármaco

Porc

enta

je m

áxim

o

de r

esp

uest

a d

opam

inérg

ica

10-10 10-9 10-8 10-7 10-6 10-5

0

50

100

Dopamina

Aripiprazol

Haloperidol

421

Aripiprazol: farmacodinámica Agonista parcial de los receptores D2

— En la esquizofrenia la actividad dopaminérgica varía en diferentes áreas del cerebro: existe hiperactividad en regiones mesolímbicas (síntomas positivos) e hipoactividad en regiones corticofrontales (síntomas negativos y cognitivos)

— El aripiprazol actúa como antagonista funcional en condiciones de hiperdopaminergia y como agonista parcial en zonas hipodopaminérgicas

Agonista parcial de los receptores 5-HT1A

Antagonista de los receptores 5-HT2A

Efecto global de estabilización del sistema dopamina-serotonina

422

Aripiprazol: farmacocinética

Biodisponibilidad = 87% Semivida de eliminación (T1/2) ~ 72 h La dosis proporcional a la Cmáx y el área bajo la

curva (AUC) se sitúa entre 5 y 30 mg/día

Es metabolizado por más de un citocromo del sistema P450, por lo que su potencial de interacciones parece bajo

No requiere ajuste de la dosis en caso de insuficiencia renal o hepática

423Actividad relativade varios antipsicóticosen los receptores 5-HT1A

0

20

40

60

80

100

120

5-HT Ziprasidona Buspirona Aripiprazol Clozapina Risperidona

Máx

imo

efec

to e

stim

ulan

te

424Farmacogenética.

Genes y alelos asociados con respuesta

a antipsicóticos

Gutiérrez y cols., 2000; Collier y cols., 2002

Fármaco Gen PolimorfismoAlelo asociado a mala respuesta

Consecuencias clínicas

Clozapina 5-HT2A

5-HT2c

T102C

His452TyrA-1438G

Cys23Ser

C102

Tyr452G-1438

Cys23

No funcional. En desequilibrio de

ligamiento con A-1438G

?

¿Alteración en la expresión génica?

?

Clorpromazina

D4 VNTR (48bp) Alelo 2 rep ¿Alteración del mecanismo de

unión del fármaco al receptor?

425

El problema del incumplimiento

La necesidad de hospitalización se duplica en los pacientes que no siguen correctamente el tratamiento (Curson, 1985)

El 74% de los pacientes abandonan el tratamiento en 2 años (Weiden, 1991)

El abandono de los antipsicóticos es la mayor causa de recaídas e induce un riesgo seguro de reagudización y un deterioro en el funcionamiento social (Johnson, 1983)

426Consecuencias de la interrupción de los

antipsicóticos

Mayor gravedad clínica (Curson, 1985) Mayor duración del período de recuperación

(Loebel, 1995) Mayor índice de refractariedad (Loebel, 1995) Mayor riesgo de suicidio (Cohen, 1964) Más conductas violentas (Virkunen, 1974;

Tanay, 1987) Peor pronóstico a largo plazo (Wyatt, 1995)

427

Predictores de abandono de antipsicóticos

0 2 4 6 8 10

Función ejecutiva

Depresión

Educación

Enfermedad de Parkinson

Clase social

Robinson, Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 241

Hillside Hospital First Episode Study

428

Tasas de recaída por dejar los antipsicóticos

Ayuso Gutiérrez, 1999

Autor n Meses Recaída (%)

Hogarty, 1976

Johnson, 1976

Denker, 1980

Cheung, 1981

Johnson, 1979

Wisted, 1981

Adejide, 1982

41

23

32

30

60

14

70

12

6

24

18

18

12

12

65

53

94

62

80

100

56

Total 270 73

429Los nuevos antipsicóticos mejoran el cumplimiento del

tratamiento

*p = 0,001 frente a risperidona **p = 0,022 frente a haloperidol

*

**

Porcentaje de pacientes según el grado de cumplimiento (6 meses)

Gómez y cols., J Clin Psychiatry 2000

Alto: ≥80% Moderado: 60-79% Bajo: 20-59% Nulo: <20%

84,8 74,2 69,8

11,119,4 27,1

100

0

20

40

60

80

Paci

ente

s (%

)

430

Efectos secundarios posibles

SNC:— Sedación-agitación— Extrapiramidales:

temblor, distonías, acatisia, parkinsonismo

— Discinesia tardía— Convulsiones— Síndrome

neuroléptico maligno Anticolinérgicos:

— Sequedad de mucosas

— Estreñimiento, retención de orina

— Vista borrosa

Cardiovascular:— Hipotensión

ortostática— Alteraciones en el ECG— Aumento del intervalo

QT— Fibrilación ventricular

Endocrino:— Hiperprolactinemia— Amenorrea-impotencia— Galactorrea,

ginecomastia— Aumento de peso— Resistencia a la

insulina

Continúa

431

Efectos secundarios posibles (cont.)

Hematológicos:— Leucopenia— Agranulocitosis

Dermatológicos:— Fotosensibilidad— Alergias

Oftálmicos:— Retinopatía

pigmentaria— ¿Cataratas?

Hepáticos:— Elevación de las

transaminasas— Hepatitis

colestásica Otros:

— Enlentecimiento motor

— Afectación cognitiva

— Alteración de la conciencia

— Disminución de la expresividad emocional

432

Contraindicaciones (relativas)

Enfermedad de Parkinson

Arteriosclerosis Alteración del

intervalo QT Epilepsia Insuficiencia hepática Insuficiencia renal

Hemiplejía Glaucoma de ángulo

agudo Tumor cerebral Hipertrofia

prostática Gestación Alteraciones

hematológicas

433Criterios diagnósticos del síndrome neuroléptico

maligno Tratamiento con neurolépticos en los 7 días

previos Hipertermia (≥ 38 ºC) Rigidez muscular Cinco de los siguientes:

— Alteración de la conciencia

— Taquicardia— Alteración de la presión— Taquipnea-hipoxia — Hipoxia

Exclusión de otras causas

— Sudor o sialorrea — Temblor— Incontinencia— CPK-mioglobinuria— Leucocitosis— Acidosis metabólica

(enfermedades o drogas)

434Bajo riesgo de efectos

secundarios extrapiramidales: ventajas de los antipsicóticos

atípicos

Menos riesgo dediscinesia tardía

Menos efectos motores-estigma

Menos disforia

Mejoría cognitiva

Menos síntomas negativos

secundarios

Mejoradherencia

Jibson y Tandon, 1998

Ventajas de laausencia de SEP

435

Tratamiento de los síntomas extrapiramidales

Hipertonía, rigidez, parkinsonismo:— Anticolinérgicos— Benzodiazepinas.

.. Temblor:

— Anticolinérgicos— -bloqueantes

Discinesia tardía:— Vitamina E,

melatonina— Muy resistente

Acatisia:— -bloqueantes— Benzodiazepinas— Anticolinérgicos— Antidepresivos— Reducir las dosis...

Mejor:— Usar

antipsicóticos con bajo perfil de SEP

436Los síntomas extrapiramidales están relacionados con la

dosisC

am

bio

med

io m

áxim

o

en

el E

SR

S

Risperidona*p < 0,05 frente a 1 o 4 mg/día de risperidona†p < 0,05 frente a 1, 4, 8 o 12 mg/día de risperidona

Owens, 1994; Peuskens, 1995

*

*

††

Dosis crecientes de risperidona

1 mg(n = 229)

4 mg(n = 227)

8 mg(n = 230)

12 mg(n = 226)

16 mg(n = 224)

10 mg(n = 226)

3

2

1

0Haloperidol

Haloperidol

437

Consecuencias potenciales de la elevación de prolactina

Amenorrea

GalactorreaAumento del pecho

Impotencia

Ginecomastia

Disfunciónsexual

Osteoporosis

Elevación deprolactina

438

Efecto de los antipsicóticos en el QTc

Funck-Brentano y Jaillon, 1993Pfizer Study 54, FDA Psychopharmacological Drug Advisory Committee 19th, July 2000

30,1

35,6

30,8

29,6

28,7

28,5

28,1

7,1

4,7

6,8

7,3

7,4

6,1

6,3

5,7

14,5

6,9

4,8

7,5

4,4

3,8

1,7

6,8

2,3

1,1

2,5

1,6

1,2

3,6

9,1

4,3

3,0

3,3

3,7

3,3

15,9

20,3

16,5

15,5

14,9

14,9

14,6

Corrección al inicio

Corrección de Bazett*

Corrección de la FDA

Corrección de Fridericia

Corrección de Hodges

Corrección Framingham

Corrección lineal

Tiorida-zina

Halo-peridol

Quetia-pina

Olanza-pina

Risperi-dona

Ziprasi-dona

Cambio en el QTc desde la línea de base (mseg)

*El método de Bazett se considera poco exacto.

439

Qtc: variación media en un estudio comparativo

Milisegundos entre situación basal y equilibrio

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Tioridazina

Ziprasidona

Quetiapina

Risperidona

Olanzapina

Bazett (1) Fridericia (2)

1. Briefing Document for Ziprasidone Capsules, FDA Psychopharmacological Drugs Committee,

19 de julio de 2000 2. Pfizer Inc. Study Report of Ziprasidone Clinical Pharmacology Protocol. Rockville, Md. FDA

Center for Drug Evaluation and Research Division of Cardiorenal Drug Products Consultation, 14 de junio de 2000

440Interacciones de los antipsicóticos. Precauciones

según la ficha técnica Aripiprazol

— Precaución con el uso asociado de:• Inhibidores (CYP2D6): antiarrítmicos Ia, quinidina, paroxetina,

fluoxetina, etc.• Inhibidores (CYP3A4): azoles, macrólidos, inhidores de la

proteasa, antagonistas del calcio, fluoxetina, fluvoxamina• Inductores: fenobarbital, fenitonía, rifampicina, efavirenz,

nevirapina, primidona, etc. Olanzapina

— Precaución con el uso asociado de:• Inductores: carbamazepina• Inhibidores (CYP1A2): tabaco, fluvoxamina, ciprofloxacino

Quetiapina— Evitar el uso asociado de:

• Inhibidores (CYP3A4): azoles, macrólidos, inhidores de la proteasa, antagonistas del calcio, fluoxetina, fluvoxamina

— Precaución (riesgo de ineficacia) con:• Inductores (CYP3A4): carbamazepina, fenitoína, rifampicina

Risperidona— Precaución con el uso asociado de:

• Inhibidores (CYP2D6): antiarrítmicos Ia, quinidina, paroxetina, fluoxetina, fenotiazinas, etc.

• Inductores: fenobarbital, fenitonía, rifampicina

441

Interacciones de los antipsicóticos

Haloperidol

Amisulprida

Aripiprazol

Clozapina

Olanzapina

Quetiapina

Risperidona

Ziprasidona

Antiparkinsonianos

+ + + + + + + +

En la distribución - - - + - - - -

CYP1A2 + - - + + - - -

CYP2D6 + - + + + - + -

CYP3A4 + - + + - ++ + -

Benzodiazepinas - - - + - - - -

Depresores de la médula ósea

- - - ++ - - - -

Depresores del SNC

+ + + + + + + +

Litio + + + + + + + +

Prolongación del QTc

+ + + + + + + +

Antihipertensivos + + + + + + + +

Adrenérgicos + - - + - - + -

Antihistamínicos - - - + + + - -

Anticolinérgicos - - - + + - - -

442

Otros efectos tóxicos y secundarios

Toxicidad hemática: clozapina Incremento de peso: clozapina, olanzapina,

tioridazina Incremento de la prolactina: risperidona,

amisulprida, haloperidol Congestión nasal: tioridazina, sertindol Hipotensión: tioridazina, quetiapina

443El estigma puede ser debido a efectos secundarios

neurolépticos

Los signos más evidentes de la enfermedad pueden deberse a los efectos secundarios de

la medicación neuroléptica

Estigma

Alteración de la funcionalidad

444

Efectos secundarios cognitivos

Disminución de las posibilidades de empleo Disminución del desarrollo social/laboral

Disminución de la capacidad de aprendizaje/estudio

Dificultades para leer y memorizar

445

Función cognitiva y alteraciones extrapiramidales

Función motora y cognición están relacionadas (Alexander, 1986)

Los esquizofrénicos con discinesia tardía tienen mayor disfunción cognitiva (Brown, 1992)

Las disfunciones cognitivas preceden a la discinesia tardía (Wegner, 1986)

El parkinsonismo inducido por neurolépticos genera más déficit en orientación y memoria (Brown, 1991)

446

Disfunción cognitiva por SEP (Krausz 1999)

0 1 2 3 4 5 6

Percepción

Pensamiento

Motilidad

Falta automatización

Cuestionario de quejas de Frankfurt

Muchos SEP Pocos SEP

447

Efectos secundarios y relaciones sociales

Dificultades para establecer relaciones personalesDificultades para participar en actos públicos

(sequedad de boca)Alteraciones de la esfera sexual

AislamientoDisminución de la autoestima

448

Efectos secundarios y habilidades/aspecto físico

Torpeza motoraLentitud

Falta de expresión facial

Rechazo socialIntegración deficiente en la sociedad

449Empleo de nuevos antipsicóticos: importancia

para el paciente

76 77 78 79 80 81 82 83

Mejora de la motivación, ánimo, etc.

Mejor control de síntomas positivos

Menos efectos secundarios

Mejora el pensamiento y la atención

Puede vivir una vida normal

Encuesta a pacientes tras el paso de neurolépticos a nuevos antipsicóticos (Naber, ECNP 2000)

%

450Importancia de los motivosde cambio de un neuroléptico

a un nuevo antipsicótico

0 10 20 30 40 50 60 70

Disfunción cognitiva

Prolactina/disfunción sexual

Síntomas positivos

Síntomas negativos

Discinesia tardía

Recaída

SEP y S (±)

McEvoy, Scheiffer y Frances, 1999

Elección del tratamiento (%)

451

¿Cuál es la dosis ideal?

Escalada progresiva de dosis

Ventajas — Mejor tolerabilidad— Mínima dosis eficaz

Incovenientes— Tardanza de la

eficacia

Dosis de choque

Ventajas— Rapidez de

eficacia

Posibles estrategias:

Incovenientes— ¿Peor tolerabilidad?

452

Dosis idónea de antipsicóticos Eficacia: la que garantice un bloqueo suficiente de

los receptores D2 en el sistema límbico:— Antipsicóticos con K-off rápida: dosis altas— Antipsicóticos con selectividad límbica: dosis

altas— Antipsicóticos con riesgo de SEP: dosis

medias/bajas Tolerancia: la que evite una ocupación excesiva

en el estriado/corteza frontal— Risperidona, haloperidol, etc.: dosis

medias/bajas— Olanzapina, ziprasidona, amisulprida: dosis

medias-altas— Clozapina, quetiapina, aripiprazol: dosis altas

453

Mantenimiento de los antipsicóticos

Antipsicóticos con riesgo elevado de SEP:— Ajustar la dosis a la mínima posible para el

control de los síntomas positivos Antipsicóticos con bajo riesgo de SEP:

— Mantener dosis altas, que garantizan la estabilidad y minimizan las recaídas

454Consenso francés sobre usode antipsicóticos atípicos

en esquizofrenia

Importancia para el clínico Fase aguda Fase crónica

Eficacia +++ +++

Síntomas positivos +++ +

Síntomas negativos + +++

Agitación +++ +

Depresión + ++

Seguridad + +++

Síntomas extrapiramidales ++ +++

Acatisia ++ +++

Sedación + +++

Ganancia de peso + +++

Disfunción sexual + ++

Cumplimiento +++ +++

Experiencia subjetiva de los pacientes +++ +++

Lecrubier y cols., 2001

455 Metaanálisis: antipsicóticos clásicos frente a antipsicóticos

atípicos

Análisis de regresión de 52 ensayos controlados aleatorizados (Medline, EMBASE, PsychLIT, Cochrane)

12.649 pacientes con esquizofrenia o trastornos relacionados

Comparación de antipsicóticos atípicos (amisulprida, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindol) con antipsicóticos clásicos (habitualmente haloperidol o clorpromazina) o antipsicóticos atípicos alternativos

Geddes y cols., BMJ 2000; 321: 1371-1376 Continúa

456

Criterios— Reducción de síntomas— Tasas de abandono— Efectos adversos, SEP: poco frecuentes con los

antipsicóticos atípicos La metarregresión sugiere que la dosis de los

antipsicóticos clásicos explica la heterogeneidad de los resultados en la reducción de síntomas y tasas de abandonos— Dosis de antipsicóticos clásicos iguales o inferiores

a 12 mg/día de haloperidol o equivalente igualan la eficacia y tolerabilidad de los atípicos, aunque éstos causan muy pocos síntomas extrapiramidales

Los atípicos no resultan más efectivos o mejor tolerados

Metaanálisis: antipsicóticos clásicos frente a antipsicóticos atípicos (cont.)

Geddes y cols., BMJ 2000; 321: 1371-1376

Resultados heterogéneos

457Metaanálisis de eficacia de antipsicóticos de segunda

generación 142 ensayos controlados, aleatorizados, con datos de

eficacia en:— 124 estudios de antipsicóticos de segunda

generación frente a los de primera generación (18.272 pacientes)

— 18 estudios de comparación entre antipsicóticos de segunda generación (2.748 pacientes)

Eficacia:— Algunos antipsicóticos de segunda generación >

antipsicóticos de primera generación (clozapina, amisulprida, risperidona, olanzapina > haloperidol)

— Los antipsicóticos de segunda generación no son un grupo homogéneo

Davis y cols. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 553-564

458Prevención de recaídas en esquizofrenia con antipsicóticos

de nueva generación

Ensayos controlados, aleatorizados, de 6 meses o más de duración, que compararon antipsicóticos de nueva generación con placebo y/o antipsicóticos clásicos

Análisis y resultados— Efectividad de antipsicóticos de nueva

generación en prevención de recaídas (6 estudios frente a placebo, 983 pacientes): son efectivos

— Recaída/fracaso del tratamiento (11 estudios frente a antipsicóticos clásicos, 2.032 pacientes): es menor con antipsicóticos de nueva generación

— Tolerancia: semejanteLeucht y cols. Am J Psychiatry 2003; 160, 7: 1209-1222 Continúa

459Prevención de recaídas en esquizofrenia con antipsicóticos

de nueva generación (cont.)

Los antipsicóticos de nueva generación tienen potencial para reducir las tasas de recaídas

Futuros ensayos deben ser dirigidos a mejorar aspectos metodológicos— Elección del comparador— Uso de dosis adecuadas— Aplicación de criterios de recaída

clínicamente relevantes— Monitorizar la adherencia al tratamiento— Minimización de abandonos

Leucht y cols. Am J Psychiatry 2003; 160, 7: 1209-1222

460Nueva generación de antipsicóticos frente a antipsicóticos

clásicos de baja potencia

Metaanálisis de todos los ensayos controlados de antipsicóticos de nueva generación (amisulprida, clozapina, olanzapina, quetiapina, remoxiprida, risperidona, sertindol, ziprasidona, zotepina)frente a

Antipsicóticos clásicos de baja potencia (< clorpromazina: clorprotixeno, levomepromazina, melperona, mesoridazina, metotrimeprazina, perazina, pipamperona, prometazina, protipendil, tioridazina)

Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589 Continúa

461Nueva generación de

antipsicóticos frente a antipsicóticos clásicos

de baja potencia (cont.)

Los estudios incluidos reunían criterios del Cochrane Collaboration Handbook— A: aleatorización adecuada, o— B: habitualmente estudios aleatorizados sin

una explicación precisa del método utilizado

Fueron evaluados con la escala Jadad (valora la calidad de los ensayos clínicos)— 1. ¿Es el estudio aleatorizado?— 2. ¿Es doble ciego? — 3. ¿Hay descripción de abandonos?— 4. ¿Se ha descrito la aleatorización

adecuadamente? — 5. ¿Está descrito adecuadamente el ciego?

Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589 Continúa

462Nueva generación de

antipsicóticos frente a antipsicóticos clásicos

de baja potencia (cont.)

Incluidos para el análisis: 31 ensayos con 2.320 pacientes en total

Antipsicóticos de nueva generación muestran mayor eficacia que antipsicóticos clásicos de baja potencia

Dosis 600 mg/día de clorpromazina o equivalentes no generan más riesgo de síntomas extrapiramidales que los antipsicóticos de nueva generación

Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589

463Medidas cautelares para el uso de antipsicóticos en

España

¿Son necesarias? ¿Están justificadas en 2007? ¿Pérdida de oportunidad terapéutica? ¿Dificultan el acceso al tratamiento a largo

plazo? ¿Está justificada la inequidad regional? ¿Es aceptable el agravio comparativo entre

distintas comunidades autónomas? ¿Transgreden la cartera de servicios comunes

del Sistema Nacional de Salud 2006?

464

Antipsicóticos y visado en ancianos (> 75 años)

N = 22.890, mayores de 65 años— Tratados entre 1994 y 2003 con

antipsicóticos típicos o atípicos— ¿Incremento del riesgo de mortalidad?— ¿Son necesarias medidas cautelares?— Conclusión: los antipsicóticos

convencionales no demuestran ser más seguros que los atípicos en población involutiva sin demencia

Wang y cols. N Engl J Med 2005; 353; 22: 2335-2341 Continúa

465

Antipsicóticos y visado en ancianos (> 75 años) (cont.)

N = 19.940 pacientes bajo tratamiento antipsicótico frente a N = 112.078 pacientes sin tratamiento antipsicótico, en residencias geriátricas de 5 estados norteamericanos— La mayor parte de los pacientes recibían

antipsicóticos atípicos— 6 meses de seguimiento (hospitalización por

tromboembolismos en instituciones Medicare)— Tasa de hospitalización por tromboembolismos.

Media: 0,91% personas/año• Risperidona: 1,98%• Olanzapina: 1,87%

Conclusión: complicaciones tromboembólicas escasas, algo superiores en pacientes en tratamiento con antipsicóticos atípicos y no incremento significativo con fenotiazinas

Liperoti y cols. Arch Intern Med 2005; 165: 2677-2682

• Clozapina y quetiapina: 2,68%• Fenotiazinas: 1,03%

466

Antipsicóticos en niños y adolescentes

Aumento de las prescripciones (EE.UU.):—1993: 201.000 menores en

tratamiento con antipsicóticos—2002: 1.224.000 menores en

tratamiento con antipsicóticos (Olfson y cols., 2006)

2000-2002: el 92,3% de las prescripciones de antipsicóticos fueron de antipsicóticos de segunda generación (Olfson y cols., 2006)

Uso cada vez mayor en trastornos no psicóticos Falta de estudios sobre seguridad y tolerancia

600%

467

Tolerabilidad en niños y adolescentes

Gothelf y cols. J Neural Transm 2003 Continúa

Olanzapina Risperidona Haloperidol

SEP (%) 23,6 11,8 57,2

Depresión (%) 11,8 26,3 71,4

Fatiga (%) 11,8 42,1 71,4

Sueño (%) 23,5 47,4 42,9

Sedación (%) 17,6 47,4 42,9

Concentración (%) 11,8 36,8 42,9

468

Tolerabilidad en niños y adolescentes (cont.)

Gothelf y cols. J Neural Transm 2003

Olanzapina Risperidona Haloperidol

Visión borrosa (%) 38 42 93

Sequedad de boca (%) 62 32 80

Estreñimiento (%) 31 32 27

Retención urinaria (%) 6 5 20

Náuseas (%) 50 53 47

Inquietud (%) 53 56 67

469

Aumento de peso en niños y adolescentes

Risperidona Olanzapina Clozapina Haloperidol

Ratzoni y cols., 200212 semanas

+3,9 kgIMC: +1,3

kg/m2

+7,2 kgIMC: +2,5

kg/m2

+1,1 kgIMC: +0,3 kg/m2

Sikich y cols., 20048 semanas

+4,9 kgIMC: +1,6

kg/m2

+7,2 kgIMC: +2,4

kg/m2

+3,6 kgIMC: +1,2 kg/m2

Shaw y cols., 20068 semanas

+3,6 kgIMC: +1,4 kg/m2

+3,8 kgIMC: +1,6

kg/m2

470Parámetros metabólicos y hormonales en niños y

adolescentes

Fedorowitz y Fombonne. J Psychopharm 2005

Risperidona

Olanzapina

ClozapinaHaloperid

olQuetiapin

a

Glucosa - ++ - - -

Colesterol + ++ + + -

Triglicéridos - + - - -

Prolactina ++ + + + -

Hormona tiroidea

- - - -

471Recomendaciones clínicasen el uso de antipsicóticos

en población pediátrica

Valorar los efectos secundarios que pueden interferir con el funcionamiento (p. ej., sueño y aprendizaje escolar)

Monitorizar los efectos secundarios metabólicos y hormonales

Monitorizar el aumento de peso

472

Terapéuticas psicológicas

Evolución histórica......................................

473-475 Generalidades............................................

476-484 Orientaciones cognitivas..............................

485-489 Terapia cognitivo-conductual.......................

490-505

473

Evolución histórica

Etapas— Visión organicista, representada por

Kraepelin: desintegración de la personalidad como consecuencia inevitable del deterioro cognitivo

— Visión del psicoanálisis: «demencia precoz» como neurosis narcisista que impedía la transferencia y el tratamiento analítico

Continúa

474

Evolución histórica (cont.)

Etapas (Slade y Haddock, 1996)— Década de 1960: terapias basadas en los

principios del condicionamiento operante— Década de 1970-1980: introducción de

tratamientos familiares y entrenamiento en habilidades sociales e instrumentales de los pacientes

— Década de 1990: consolidación de las dos modalidades anteriores e introducción y desarrollo de terapias cognitivo-conductuales (TCC) para el tratamiento de síntomas psicóticos residuales

Continúa

475

Evolución histórica (cont.)

— Florecimiento actual de las intervenciones psicológicas que significan un cambio en la atención, desde los procesos de rehabilitación o mejoría de discapacidades secundarias a los síntomas a centrarse en los propios síntomas (Birchwood, 1999)

476

Modalidades de intervención psicológica

Modelo de tratamiento comunitario asertivo de manejo de casos

Procedimientos de empleo protegido para la rehabilitación laboral

Intervenciones familiares Entrenamiento en habilidades Automanejo de la enfermedad Terapia cognitivo-conductual para síntomas

psicóticos Tratamiento integrado para pacientes de

diagnóstico dual

477Tratamientos psicológicos que han demostrado

eficacia

Intervenciones familiares psicoeducativas Entrenamiento en habilidades sociales Tratamientos cognitivo-conductuales, dirigidos

a:— Los síntomas positivos de la enfermedad— Las alteraciones de los procesos cognitivos

básicos subyacentes Paquetes integrados multimodales

478

Enfoque de los tratamientos psicológicos

Centrados en:— Efectos de la adaptación a las experiencias

psicóticas— Reducción de los síntomas psicóticos

residuales— Prevención de recaídas— Cumplimiento del tratamiento— Relaciones interpersonales— Adquisición de habilidades para la vida

independiente— Reducción del estrés— Reducción de la carga familiar

479

Terapias psicológicas:requisitos para su eficacia

Concepción de la esquizofrenia como un trastorno de base biológica que se puede manejar parcialmente por medio del aprendizaje y de la práctica de estrategias de afrontamiento

Utilización del modelo de vulnerabilidad-estrés como apoyo para la explicación de la sintomatología y del curso de la enfermedad

Consideración del establecimiento de una alianza terapéutica como prerrequisito para el adecuado desarrollo del resto de las actividades

Fenton. Schizophr Bull 2000 Continúa

480

Terapias psicológicas:requisitos para su eficacia (cont.)

Énfasis en la comprensión de la experiencia subjetiva del trastorno y el fortalecimiento de los recursos naturales de afrontamiento

Consideración del tratamiento como un proceso flexible y basado en las necesidades y capacidades individuales

Fenton. Schizophr Bull 2000

481

Limitaciones de los tratamientos existentes

La medicación antipsicótica y el apoyo comunitario son sólo efectivos de forma parcial para aproximadamente el 50% de los pacientes — Síntomas positivos persistentes— Episodios agudos recurrentes— Depresión y ansiedad habitual— Prolongada discapacidad social, con

pobreza, desempleo y restricción de vida

482

Fase y modalidad terapéutica

Fase ModalidadAplicació

nMetas terapéuticas

Prepsicótica PsicoeducaciónTerapia cognitivo-conductualTrabajo con la familiaTerapia familiar

IndividualIndividual

FamiliarFamiliar

Reducción de síntomas y de discapacidad

Reducción en el riesgo de psicosisMejora del funcionamiento familiar

Primer episodio de psicosis: fase aguda (0-2 meses aprox.)

Intervención y apoyo en crisisPsicoeducación

Individual y familiar

Reducción de la angustia emocionalMejora del conocimiento y comprensión de la psicosisEstrategias de afrontamiento adaptativasRegreso al funcionamiento normalReducción de estrategias de afrontamiento desadaptativasMcGorry, 2000 Continúa

483

Fase y modalidad terapéutica (cont.)

Fase Modalidad Aplicación Metas terapéuticas

Recuperación temprana (2-6 meses aprox.)

Manejo de casos basado en las necesidades

PsicoeducaciónTrabajo con familias, con

educación y apoyoIntervenciones de grupo,

basadas en necesidadesIntervenciones cognitivo-

conductuales para la recuperación

Psicoterapia de orientación cognitiva para las psicosis (COPE)

Prevención del suicidio

Reducción del consumo de cannabis (cognitivo-educativo-motivacional)

Individual

IndividualFamiliar

Grupal

Grupal

Individual

Adaptación óptima al inicio de la psicosis y a sus implicaciones

Reducción de la angustia emocional

Ajuste familiar óptimo y reducción de la angustia emocional

Reintegración, relaciones interpersonales, conocimiento y ocio

Rehabilitación laboral. Habilidades interpersonales

Buen conocimiento de aspectos relacionados con la enfermedad

Correcta adaptación y manejo de la enfermedad

Reducción de la comorbilidadFuncionamiento psicosocial

óptimoReducción de la ideación,

conducta y riesgo de suicidioReducción del uso de cannabis

McGorry, 2000 Continúa

484

Fase y modalidad terapéutica (cont.)

Fase Modalidad Aplicación Metas terapéuticas

Recuperación posterior (6-24 meses o más)

COPE

Prevención de recaída (+ psicoeducación + terapia de cumplimiento)

Tratamiento sistemático de síntomas positivos persistentes (STOPP)

Apoyo intensivo y educación para familias con pacientes con recaídas frecuentes y escasa respuesta al tratamiento

Intervenciones laborales, interpersonales y psicoterapéuticas

Individual

Individual

Individual

Familiar

Grupal

Adaptación óptima y funcionamiento con el mínimo malestar emocional

Buen conocimiento (un modelo explicativo de trabajo)

Tasa de recaídas mínimamente razonable

Buena adherencia a la medicaciónReducción de síntomas positivos

residualesReducción del malestar emocionalMejora del funcionamiento

psicosocial y de la calidad de vida

Reducción del impacto y de la angustia en la familia

Mejora en las formas de afrontamiento familiar

Crecimiento familiar y mejor calidad de vida

Progreso laboralMejor funcionamiento psicosocial,

mejores relaciones familiares y con los demás

McGorry, 2000

485

Orientaciones cognitivas en el abordaje de la esquizofrenia

Terapia psicológica integrada (TPI)1

Programas de rehabilitación del grupo de UCLA2

Terapia cognitiva de la esquizofrenia (TC)3

1 Brenner y cols., 1980; Roder y cols., 19882 Liberman, 1981, 19863 Perris, 1988

486Aproximaciones cognitivas:continuo de experiencias

psicóticas

Las experiencias psicóticas (p. ej., alucinaciones) son comunes en la población general (van Os y cols., 1999)

Solapamiento considerable en la frecuencia de aparición de ideas delirantes entre poblaciones generales y psicóticas, pero se diferencian en la convicción, preocupación y malestar (Peters, Garety y Joseph, 1999)

487

Aproximaciones cognitivas: percepciones

No son sólo los acontecimientos y experiencias los que conducen directamente al malestar o trastorno, sino el modo en que la persona percibe las experiencias —el significado que les da— lo que es crucial

Beck, 1976

488

Distorsiones cognitivas más frecuentes en la esquizofrenia

Identificación predicativa Atribuciones precipitadas de significado Sobreinclusión egocéntrica Confusión de causas y significados Desimbolización Concretización y perceptualización de

conceptos

489Un modelo cognitivo de los síntomas positivos de la

psicosis

Síntomas positivos

Vulnerabilidadbiopsicosocial

Estrés

Disfunción cognitiva básica

Experiencias anómalas

Cambiosemocionales

Factores de mantenimiento:• Razonamientos• Creencias, emociones y comportamientos• Reconocimiento de psicosis• Entornos adversos

Percepción de

experiencias

Percepción influida por:• Razonamientos• Creencias sobre sí mismo y el mundo• Aislamiento y entornos adversos

Garety y cols., 2001

490

Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual (TCC) fue desarrollada originalmente en la década de 1970 por el Dr. Aaron T. Beck en Philadelphia (EE.UU.) para tratar la depresión y la ansiedad

Enfocada en pensamientos negativos que conducen a emociones negativas: el significado atribuido a los acontecimientos y experiencias es lo que causa malestar

Explorar e indagar creencias sobre sí mismo, el mundo y el futuro: un proceso conjunto de investigación para probar nuevas maneras de pensar y actuar

491

Terapia cognitivo-conductualpara psicosis

Las limitaciones de los tratamientos existentes y la persistencia de síntomas positivos comportan la necesidad de nuevas aproximaciones

La psicosis se experimenta como un trastorno cognitivo, una alteración del pensamiento y la percepción: éstas son materias débiles de la TCC

Desarrollo de TCC para trastornos emocionales principalmente por psicólogos del Reino Unido a principios de la década de 1990

La TCC recurre a los modelos de psicosis por vulnerabilidad al estrés y cognitivos, con las percepciones como clave

Fowler, Garety y Kuipers; Chadwick, Trower y Birchwood; Kingdon y Turkington; Tarrier; Haddock y Bentall; Morrison

492Ámbitos de intervención cognitivo-conductual en las

psicosis Predisposición a la desorganización aguda Distorsiones perceptivas Deterioro de:

— Atención— Memoria— Razonamiento diferencial— Juicio social

Trastornos emocionales Deterioro en la regulación del afecto Incapacidad social Distorsión del sentido del yo y de los demás

Davidson, Lambert y McGlashan, 1998

493Objetivos de la terapia cognitivo-conductual para

psicosis

Reducir el malestar causado por los síntomas psicóticos

Desarrollar un entendimiento de la psicosis y posibilitar un autocuidado mejor

Mejorar la autoestima y reducir la depresión y la ansiedad

Reducir el riesgo de recaídas y la discapacidad social

Fowler, Garety y Kuipers, 1995

494

Terapia cognitivo-conductual para psicosis: puntos clave

Desarrollo participativo del entendimiento de experiencias psicóticas angustiosas

Reevaluación de las apreciaciones de las experiencias

Trabajo en factores de mantenimiento (p. ej., estilo de razonamiento, autoconcepto, aislamiento social, percepciones de psicosis, procesos emocionales)

495Métodos de terapia cognitivo-conductual para

psicosis

Combinada con medicación y servicios Sesiones ambulatorias semanales o

quincenales Sesiones que duren una media de 50 min Duración de 9 meses (media de 20 sesiones),

pero variable Terapeutas formados

496Terapia cognitivo-conductualpara psicosis del espectro

de las esquizofrenias

¿Cuál es la prueba de la efectividad?— Durante las décadas pasadas se han

llevado a cabo numerosos ensayos controlados, aleatorizados

— La mayoría de las personas incluidas tenían diagnóstico de esquizofrenia y síntomas positivos persistentes, con escasa respuesta a la medicación

— Las medidas de resultados principales fueron evaluaciones estandarizadas de síntomas psiquiátricos, pero también se evaluaron otros resultados

497

Puntuaciones de síntomas psiquiátricos (BPRS)

15

17

19

21

23

25

27

29

Inicio 9 meses 18 meses

Grupo de TCC Grupo sólo con tratamiento estándar

TCC n = 27Estándar n = 26

Kuipers, Garety, Fowler y cols., 1998

498

Cambio en los delirios

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

2

Convicción Preocupación

Grupo de TCC Grupo con tratamiento estándar

p = 0,1

p = 0,002

p = 0,06

Malestar

Kuipers y cols., 1998

Convicción Preocupación

499

Cambio en las alucinaciones

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

Frecuencia Intensidad Malestar

Grupo de TCC Grupo con tratamiento estándar

p = 0,17

p = 0,27p = 0,01

Kuipers y cols., 1998

Frecuencia

Intensidad Malestar

500La prueba actual: metaanálisis sobre ensayos de terapia

cognitivo-conductual

Selección sólo de ensayos clínicos aleatorizados de «alta calidad» (p. ej., asignación encubierta; información de inclusión y exclusión; terapia y control claramente definidos)

Uso de datos publicados y datos adicionales Resultados extraídos que reúnen el criterio de

inclusión, p. ej., medias y DE disponibles, excluyendo resultados con más del 50% de abandonos/perdidos

Puesta en común de datos comparativos

Pilling y cols., 2002; NICE Schizophrenia Guideline 2002

501

Metaanálisis sobre terapia cognitivo-conductual

Sólo diagnósticos del espectro de la esquizofrenia

13 ensayos y 1.293 pacientes Los estudios difieren en el estadio:

precoz/agudo (2); agudo mixto (2); síntomas persistentes (6); comunidad (2); día (1)

Países: Reino Unido (10); EE.UU. (2); Israel (1)

Pilling y cols., 2002; NICE Schizophrenia Guideline 2002

502Metaanálisis sobre terapia cognitivo-conductual:

conclusiones

1. Hay pruebas convincentes de que la TCC reduce los síntomas persistentes y el malestar que se mantiene durante más de un año postratamiento

2. Hay pruebas de que la TCC reduce los síntomas y mejora el insight al final del tratamiento

3. Hay pruebas más limitadas de mejoría en humor, recaídas, funcionamiento social y autoestima, y de que las mejorías duren hasta 5 años

Continúa

503Metaanálisis sobre terapia cognitivo-conductual: conclusiones

(cont.)

4. El tamaño del efecto —20-40% de reducciones— es similar al efecto de la mejor medicación antipsicótica para síntomas persistentes

5. La prueba sugiere que es más eficaz si es más larga: más de 6 meses y/o más de diez sesiones planeadas. En la práctica, son habituales 20 sesiones/9 meses

6. Las pruebas de salud económica sugieren que la TCC no es costosa y tiene un «buen precio»

504Terapia cognitivo-conductual: metaanálisis sobre resumen

de las pruebas

Los ensayos clínicos aleatorizados de TCC han demostrado ventajas para algunos pacientes

El tamaño del efecto o número necesario a tratar (NNT) sugieren que este tratamiento clínicamente merece la pena

505

Conclusiones

La TCC para la esquizofrenia está entrando ahora como tratamiento predominante en los servicios del Reino Unido

Ofrece mejoría de resultados Es concordante con los modelos

biopsicosociales de vulnerabilidad al estrés La TCC requiere un mayor refinamiento e

investigación, incluyendo cómo puede combinarse mejor con los tratamientos farmacológicos y sociales

506

Algoritmo de tratamiento de la esquizofrenia

IPAP, 2006 (OMS-CINP)— Nueva jerarquía de criterios:

• Tolerabilidad• Eficacia• Coste-efectividad

IPAP: International Psychopharmacology Algorithm ProjectOMS: Organización Mundial de la SaludCINP: Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum Continúa

507

Algoritmo de tratamiento de la esquizofrenia (cont.)

2. Considerar aspectos críticos iniciales o emergentes que afecten al manejo o elección de fármacos (aquí y

en cada nodo de tratamiento subsecuente)

1. Diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo

MONOTERAPIA3. Prueba de un antipsicótico atípico durante 4-6 semanas (amisulprida, aripiprazol, olantapina, quetiapina,

risperidona o ziprasidona) o, si no está disponible, prueba de haloperidol,

clorpromazina u antipsicótico típico

CONSIDERAR EN CADA ETAPAA. Riesgo de suicidioB. Aspectos metabólicos

(peso/olanzapina) y efectos secundarios inducidos por el tratamiento

C. Agitación grave o violenciaD. No cumplimientoE. Depresión o síntomas del humorF. Abuso de sustanciasG. Pródromos o primer episodioH. Catatonía o síndrome

neuroléptico maligno

4. ¿Prueba de dosisadecuada, duración,

no intolerancia?

NoSí

IPAP, 2006 Continúa

Sí

508

Algoritmo de tratamiento de la esquizofrenia (cont.)

5. ¿Persiste la psicosis tras el ajuste de dosis?

MONOTERAPIA6. 2.a prueba de un segundo antipsicótico

atípico durante 4-6 semanas, si está disponible o, si no, segundo antipsicótico

típico

7. ¿Prueba adecuada? (ver 4)

8. ¿Psicosis odiscinesia tardía grave o distonía tardía

tras ajuste de dosis?

Sí

9. Prueba de 6 meses con clozapinaSuperior a 900 mg/día

10. ¿Persistenlos síntomas?

12. Entra en fase de mantenimiento

11. Optimizar clozapina y/o aumentar con TEC o

medicación adyuvante, alternar estrategias

No

No

Sí

No

Sí

509

IPAP, junio 2005

Efectos secundarios de los antipsicóticos

Continúa

TípicosClozapin

aRisperidona

Olanzapina

Quetiapina

Ziprasidona

Aripiprazol

Amisulprida

Efectos extrapiramidales

Alguno - +++

0+ - < (si <4 mg)

0 - + (si <10

mg)0 0 - + 0 - + +

Discinesia tardía++ - ++

+0 - raro Raro Raro Raro Raro Raro Raro

Ataques 0,1-0,3% 2-6 % ~0,3% ~0,9% ~0,8% ~0,4% ~0,1% Raro

SedaciónAlguno -

++++++ + ++ ++ 0 - ++ 0 - + +

OrtostasisAlguno -

++++++ ++ + ++ + - ++ + - ++ +

Cardíacos, incluido QTc

+ - +++ + - ++ + 0 - + + - ++ ++ 0 - + 0 - +

Pruebas de función hepática

Alguno - ++

++ 0 - + ++ ++ 0 - + 0 - + 0 - +

Efectos anticolinérgicos

Alguno - +++

+++ + +++ ++ 0 0 0La estimación asume las dosis completas de antipsicóticos. Estimados por Osser y Meltzer, de la literatura y prospectos.

510

IPAP, junio 2005

Efectos secundarios de los antipsicóticos (cont.)

TípicosClozapin

aRisperido

naOlanzapin

aQuetiapin

aZiprasidon

aAripipraz

olAmisulprid

a

Agranulocitosis~1 en 50.000

6 en 1.000

<1 en 50.000

<1 en 50.000

<1 en 50.000

<1 en 50.000

<1 en 50.000

<1 en 50.000

Mayor Prolactina++ - +

++Pasajero +++

+ si >20mg

0 0 - + 0 +++

Ganancia de pesoalguno -

++

Media 5,44 kg/ 10 sem

Media 1,81 kg/6

sem

Media 5,44 kg/12 sem

Media 2,72 kg/6

sem0

Media 0,68 kg/6

sem

Media 0,9 kg/6 sem

Cataratas focales ¿0? ¿0? ¿0? ¿0?Algún riesgo

¿0? ¿0? ¿0?

Metabolizados por CYP P450

Varios1A2,

2D6, 3A42D6 1A2, 2D6 3A4 3A4 2D6, 3A4 No

Exacerbación de diabetes

+ - ++ +++ + +++ ++ 0 + ? 0

Hipertrigliceridemia

+ - ++ +++ + +++ ++ 0 0 0

511

11. Prevención de recaídas y comportamientos suicidas

Recaídas— Importancia de las recaídas..........................

512— Causas de las recaídas...........................

513-515 Estrategias de prevención

de recaídas ................................................ 516-524

Comportamientos suicidas y estrategias de prevención ........................

525-529

512

Importancia de las recaídas

El 50% recaen durante el primer año (Gaebel y Pietzcker, 1985)

El número de recaídas se correlaciona negativamente con el funcionamiento social (Curson, 1985)

La repetición de episodios hace que sean más difíciles de tratar y que requieran más tiempo para recuperarse (Loebel, 1995)

El coste de una recaída es igual que 100 años de tratamiento farmacológico (Wisted, 1991)

La mayoría de las recaídas se deben al abandono del tratamiento

513

Causas de las recaídas

Por enfermedad Exacerbación

idiopática— Evolución natural de

la enfermedad Falta de insight:

— Negación de la enfermedad

— Falta de adhesión

Psicosociales Falta de apoyo:

— Familiar (alta emoción expresada)

— Social (demandante)— Laboral

(competencia)— Ambiente estresante

Sistema de atención sanitario deficiente: — Tan sólo un 50% de

los pacientes mantienen su primera cita ambulatoriaMaguire, APA 2002 Continúa

514

Causas de las recaídas (cont.)Farmacológicas

Fijación elevada

Up-regulation de receptores

Mayor potencial de recaída

Continúa

Posible relación con la afinidad por el receptor

D2:

515

Causas de las recaídas (cont.)

Falta de eficacia:— Función cognitiva-

insight— Síntomas negativos:

abandonismo

— Síntomas afectivos: apatía

— Sintomas positivos: alteración de la conducta

Retirada por toxicidad Agranulocitosis, QTc

Efectos secundarios:— SEP, acatisia— Discinesia tardía— Hiperprolactinemia— Disfunción sexual— Obesidad— Sedación, bloqueo

Dificultad de toma:— Solución: velotab,

gotas, depot, etc.

Farmacológicas

516Riesgo de recaída por up-regulation de los

receptores D2

Los antipsicóticos con elevada afinidad (K-on) y elevada fijación (baja K-off ) por los receptores D2 inducen una up-regulation (sensibilización de los receptores)

Esta up-regulation está relacionada con la aparición de discinesia tardía

El abandono del antipsicótico, aunque sea de forma transitoria, en pacientes con up-regulation precipita recaídas, que también pueden producirse espontáneamente

517

Intervención familiar Elementos comunes de programas de actuación

— Educación sobre la esquizofrenia— Técnicas comportamentales— Mejorar la comunicación, especialmente

técnicas de escucha— Métodos para reducir las críticas y la

sobreimplicación— Reducción del contacto social entre el

paciente y sus familiares— Extensión de redes sociales de pacientes— Disminución de las expectativas familiares a

un nivel realista

Leff, 1995 Continúa

518

Intervención familiar (cont.)

Obstáculos al trabajo con familias en clínica— Convertir en un abordaje sofisticado lo que

puede ser aprendido por médicos no especialistas

— Ausencia de bases nacionales para enseñar técnicas de trabajo clínico con familias

— Costes económicos elevados para adquirir entrenamiento en servicios clínicos

Leff, 1995

519

¿Por qué psicoeducación?

Los pacientes y sus familiares tienen gran necesidad de información y el derecho a que les sea facilitada

Esta necesidad no se alcanza de forma satisfactoria en las condiciones clínicas habituales

Puede conseguirse mediante grupos psicoeducacionales

520

Psicoeducación

Incrementa el cumplimiento del tratamiento Reduce los índices de recidivas y de

readmisiones Mejora la calidad de vida Reduce el coste de la esquizofrenia

521

Objetivos de la psicoeducación

Informar a los pacientes y a sus familiares sobre la esquizofrenia

Eliminar prejuicios Mejorar el cumplimiento del tratamiento Reducir el riesgo de recidivas

522

Factores que afectan al cumplimiento-adherencia

Gravedad de la enfermedad Inducción de síntomas colaterales,

especialmente extrapiramidales Estigmatización temprana Primer contacto adecuado Recuperación cognitiva Contacto familiar Contacto con la comunidad Momento de reintegración Opinión de la población Factores profesionales Causas estructurales

523

Intervención psicosocial

Algunos psiquiatras creen que las intervenciones psicosociales son esenciales para la mejoría del nivel global de funcionamiento y la calidad de vida de los pacientes

El modelo más efectivo es la combinación de tratamiento positivo comunitario, grupos multifamiliares y psicoeducación familiar, todos coordinados por el equipo terapéutico

McFarlane

524

¿Cuál debe ser la duración del tratamiento preventivo?

Recomendaciones sobre la duración de la prevención de recidivas con tratamiento antipsicótico— Pacientes con primer episodio, al menos

1 o 2 años— Pacientes con múltiples episodios, al

menos 5 años— Pacientes que fueron peligrosos para sí

mismos o para otros, de forma indefinida en cualquier episodio

525

Esquizofrenia y suicidio: aspectos epidemiológicos

Más del 10% de los pacientes esquizofrénicos se suicida La mayoría lo hace durante los primeros años de la

enfermedad Más del 50% ha realizado tentativas previas Los síntomas depresivos y el alcoholismo están

estrechamente relacionados con esta conducta Se correlaciona con la presencia de acatisia y

desesperanza Habitualmente los pacientes que se suicidan son

jóvenes, con buen funcionamiento premórbido y grandes expectativas de rendimiento (Drake y cols.)

Más de un tercio de los suicidios se produce durante las primeras semanas que siguen al alta hospitalaria

Otro tercio se produce durante la hospitalizaciónTsuang, 1978; Roy, 2001

526

Factores de riesgo de suicidio en pacientes esquizofrénicos

Sexo masculino Edad inferior a los 30 años Desempleo Evolución crónica con exacerbaciones Consumo de drogas Alta hospitalaria reciente Antecedentes de tentativas previas Presencia de síntomas depresivos Subtipo paranoide Nivel educativo alto

Allebeck y cols., 1987; Fenton y McGlashan, 1991; Roy, 2001

527

Predicción de suicidio en esquizofrenia

Tentativas suicidas previas Depresión durante la hospitalización Ideación suicida durante la hospitalización Antecedentes familiares de trastornos afectivos Ajuste premórbido deficiente Quejas sexuales Agitación psicomotora durante la

hospitalización

Stephens y cols., 1999

528

Prevención de suicidio en esquizofrenia

La FDA ha aprobado el uso preventivo de la clozapina para reducir el riesgo suicida en pacientes esquizofrénicos

Mayor utilidad de nuevos antipsicóticos Tratamiento de comorbilidad

— Depresión: ISRS y antidepresivos tricíclicos— Uso-abuso de drogas

Programas de rehabilitación

Meltzer y cols., 1995; Roy, 2001

529Los nuevos antipsicóticos son más eficaces para prevenir el

suicidio

Intentosde suicidio (100 pacientes/año)

12

10

8

4

2

0Antes del estudio

Durante el estudio

9,3

6

10,6

2,7

6,3

Glazer y cols. J Clin Psychiatry 1998

Olanzapina Haloperidol

530

12. Impacto de la enfermedad

Generalidades.............................................

531-533 Calidad de vida...........................................

534-549 Discapacidad..............................................

550-553 Impacto económico...........................................

554 Estigma en la esquizofrenia..........................

555-556

531

Impacto global de la esquizofrenia

Estimación de la OMS sobre el impacto global de las enfermedades para el año 2000:— La esquizofrenia es la 7.a causa de años

perdidos por discapacidad (YLD) • Representa el 2,8% del total de YLD

— Sin embargo, en el rango de edad de 15 a 44 años asciende hasta el 3.er lugar

Brewin y cols., 1997

532

Impacto de la esquizofrenia

Mayor riesgo de:— Comorbilidad psiquiátrica— Comorbilidad somática— Exceso de mortalidad

Nivel de funcionamiento muy deficiente Un 25-50% intenta suicidarse y un 10-15%

consuma el suicidio Desempleo e índice de pobreza elevado Ausencia de relaciones sociales Sufrimiento para familiares y cuidadores

533

Resultados en la esquizofrenia

Proximales— Síntomas

positivos— Síntomas

negativos— Desorganización — Funciones

relacionales— Efectos

secundarios— Síntomas

residualesLehman, 1999

Distales— Nivel de

funcionamiento— Calidad de vida— Bienestar familiar— Seguridad pública

534

¿Qué es calidad de vida?

«Percepción personal de un individuo de su situación en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses» (OMS, 1993)

535

Calidad de vida y esquizofrenia

Relación muy compleja— Factores comunes a otras enfermedades:

cronicidad, falta de un tratamiento totalmente eficaz, efectos adversos de la medicación

— Factores exclusivos de la esquizofrenia: falta de insight, discapacidad notable, estigma social

536

Hitos históricos en calidad de vida y esquizofrenia

1970: desinstitucionalización y desarrollo de programas de salud mental comunitarios

1977: Index Medicus-palabra clave 1980: primeras evaluaciones de programas

comunitarios de salud mental en términos de calidad de vida

1984: Quality of Life Scale (QLS) (Heinrichs y cols.)

1988: Lehman Quality of Life Interview (QOLI) 1989: aprobación del Patient Outcome

Research Act por el Congreso de EE.UU. Comienzo del WHOQOL Group

Continúa

537Hitos históricos en calidad de vida

y esquizofrenia (cont.)

1990: antipsicóticos atípicos 1992: International Journal of QoL Research SF-

36 (Ware y Sherbourne) (ISOQOL) 1994: 7.o Congreso de la AEP (Viena): Calidad

de vida y discapacidad en trastornos mentales 1995: WHOQOL-100 1996: WHOQOL-BREF 1997: CSCV (Giner y cols.) 1999: ERIQA 2002: PETiT (Voruganti y Awad) 2003: S-QoL (Auquier y cols.)

538

Importancia de la calidad de vida en la esquizofrenia

Medida de resultados y de curso evolutivo de pacientes mentales crónicos

NIMH: Caring for Persons with Severe Mental Illness, identifica la calidad de vida como una de las principales áreas de resultados para evaluar

FDA: un requisito esencial para el registro de nuevos antipsicóticos

Medida de resultados en ensayos clínicos con implicación de nuevos antipsicóticos

539¿Por qué ha de evaluarse la calidad de vida de los pacientes

esquizofrénicos?

Determinar la eficacia de las intervenciones Ayudar en la toma de decisiones clínicas Valorar la calidad de los cuidados Estimar las necesidades de la población Comprender las causas y las consecuencias de

las diferencias en salud

540¿Qué sabemos de la calidad de vida de los pacientes

esquizofrénicos?

Peor que la de la población general y que la de otros enfermos mentales y físicos

541Calidad de vida: esquizofrenia frente a otras enfermedades

mentales

0

20

40

60

80

100

Func

ión físic

a

Rol f

ísico

Dolor

Salud

gen

eral

Vitali

dad

Func

ionam

iento so

cial

Rol e

moc

ional

Salud

men

tal

Esquizofrenia TOC Depresión Heroína

Func

ión

física

Rol fí

sico

542Calidad de vida: esquizofrenia frente a otras enfermedades

físicas

0

20

40

60

80

100

Func

ión físic

a

Rol f

ísico

Dolor

Salud

gen

eral

Vitali

dad

Func

ionam

iento so

cial

Rol e

moc

ional

Salud

men

tal

Esquizofrenia Trasplante renal Hemodiálisis Mielodisplasia

543¿Qué sabemos de la calidad de vida de los pacientes

esquizofrénicos? Jóvenes, mujeres, casados y bajo nivel de

educación refieren mejor calidad de vida A mayor duración de la enfermedad, peor

calidad de vida La psicopatología, en especial los síntomas

negativos y afectivos, se correlaciona negativamente con la calidad de vida

Escasos efectos secundarios y el tratamiento combinado (psicofarmacología + psicoterapia) mejoran la calidad de vida

Los pacientes integrados en programas comunitarios muestran mejor calidad de vida que los institucionalizados

544

Nuevos antipsicóticos y calidad de vida

Estos nuevos fármacos, al tener mayor eficacia sobre los síntomas negativos y un perfil de tolerancia más favorable, tienen un mayor efecto positivo sobre la calidad de vida

¿Superioridad de unos sobre otros?— Escasos estudios comparativos entre los

nuevos antipsicóticos— Calidad de las evidencias variada

Continúa

545

Nuevos antipsicóticos y calidad de vida (cont.)

MoléculaPrimer autor,

añoInstrumento Resultados

Amisulprida (AMI)- AMI frente a HAL- AMI frente a HAL- AMI frente a HAL frente a placebo

Colonna, 1998Carrière, 2000Saleem, 2002

QLSQLSQLS

AMI > HALAMI > HAL

AMI > HAL y placebo

Clozapina (CLZ)- CLZ- CLZ frente a NLP- CLZ frente a NLP- CLZ frente a HAL

Meltzer, 1990Naber, 1995Essock, 1996Rosenheck,

1997

QLSSWNQOLIQLS

CLZ > NLPCLZ = NLPCLZ > HAL

HAL: haloperidol; NLP: neurolépticos; QLS: Quality of Life Scale; SWN: Subjective Well-Being under Neuroleptics Scale; QOLI: Quality of Life Interview.

Continúa

546



añoInstrumento Resultados

Olanzapina (OLZ)- OLZ frente a HAL- OLZ frente a RISP- OLZ frente a RISP- OLZ frente a RISP

frente a NLP- OLZ frente a RISP

Revicki, 1999Tran, 1997Ho, 1998

Montes, 2003Gureje, 2003

QLS, SF-36QLS

PSYCH-BASE

EuroQoLQLS, SF-36

OLZ > HALOLZ > RISPOLZ = RISP

OLZ y RISP > NLPOLZ > RISP

HAL: haloperidol; RISP: risperidona; NLP: neurolépticos; QLS: Quality of Life Scale; SF-36: Medical Outcomes Study – Short-Form 36; PSYCH-BASE: Psychiatric Status You Currently Have – Baseline version.

Continúa

547


Molécula Primer autor, año Instrumento Resultados

Risperidona (RISP)- RISP- RISP- RISP frente a NLP- RISP frente a APS- RISP frente a FPX

Barcia, 1996Bobes, 1998Franz, 1997

Mahmoud, 1997Hertling, 2003

QLSSF-36

MM-QoLSF-36, QOLI

EuroQoL

RISP > NLPRISP > APSRISP = FPX

NLP: neurolépticos; APS: antipsicóticos; FPX: flupentixol; QLS: Quality of Life Scale; QOLI: Quality of Life Interview; SF-36; Medical Outcomes Study – Short-Form 36, MM-QOL: Modified Munich QoL Dimension List for Schizophrenic Patients. Continúa

548



año Instrumento Resultados

Quetiapina (QUET)- QUET Velligan, 2003 QLS

Ziprasidona (ZIP)- ZIP O’Connor, 2001 QLS

Cambio de NLP a- OLZ, RISP- OLZ, RISP, QUET

Ritchie, 2003Voruganti, 2003

WHOQOL-BQLS

OLZ, RISP >OLZ, RISP, QUET

NLP: neurolépticos; OLZ: olanzapina; RISP: risperidona; QLS: Quality of Life Scale; WHOQOL-B: WHOQOL-BREF.

549Calidad de vida comparada:

1.a frente a 2.a generación de antipsicóticos.

CUtLASS 1

227 pacientes esquizofrénicos, 18-65 años, 14 centros de salud mental

Estudio multicéntrico, aleatorizado, sin soporte de la industria farmacéutica

Evaluaciones a las 12, 26 y 56 semanas Instrumentos: QLS, satisfacción y costes Conclusiones: no se encontraron diferencias en

el QLS, síntomas, costes y preferencias de los pacientes

Jones y cols., Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1079-1097

QLS: Quality of Life Scale

550

Causas líderes de años perdidos por discapacidad (YLD)

Worlwide, Year 2000 Estimate (WHO, 2001)

Rango Enfermedad

1 Depresión unipolar

2 Trastornos por uso de alcohol

3 Esquizofrenia

4 Anemia ferropénica

5 Trastorno bipolar

6 Pérdida de audición de inicio en la edad adulta

7 VIH/SIDA

8 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

9 Osteoartritis

10 Accidentes de tráfico

Edad: 15-44 años

551

Carga global de la esquizofrenia (GBD), años 1990 y 2000

Ayuso-Mateos. Draft 15-08-06. WHO

YLD: años perdidos por discapacidad; YLL: años perdidos por muerte prematura; DALY: años de vida en función de la discapacidad.

Hombres Mujeres Total

YLD- GBD 1990- GBD 2000

6.3977.873

5.7867.554

12.18315.427

YLL- GBD 1999- GBD

384144

230119

615263

DALY- GBD 1990- GBD 2000

6.7818.017

6.0177.672

12.79815.690

552Discapacidad en el paciente esquizofrénico: variables

influyentes

Síntomas positivos:— Breier, 1991— O’Connor y Herman,

1993— Montero, 1998

Síntomas negativos:— WHO, 1979— Möller, 1982— Kay, 1987— Carpenter, 1988— Goodman, 1989— Breier, 1991— Hwu, 1995— Shankar, 1995— Bailer, 1996

553

Funcionalidad y esquizofrenia

Hegarty y cols., 1994

El deterioro en el funcionamiento en la esquizofrenia es relativamente resistente a las distintas estrategias terapéuticas

0

20

40

60

80

100

Aire fresco Metrazol TEC Lobotomía Clorpromazina Decanoato deflufenazina

Paci

ente

s vi

vien

do in

depe

ndie

ntes

(%

)

554

Impacto económico

ProblemasPorcentaje de pérdidas-DALY-1990

Enfermedades infecciosas y parasitarias

Lesiones no intencionadas

Problemas mentalesa

Enfermedades cardiovasculares

Infecciones respiratorias

Condiciones perinatales

Neoplasias malignas

22,9

11,0

10,5

9,7

8,5

6,7

5,1

aIncluye: trastornos afectivos unipolares y bipolares, psicosis, epilepsia, demencia, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, dependencia de alcohol y drogas, TEPT, TOC, trastorno de angustia, otros trastornos neuropsiquiátricos.

555

Consecuencias del estigma en la esquizofrenia

Escasez de recursos para la ampliación de los servicios de psiquiatría comparado con otras patologías— Resolución 119/1992 de las Naciones

Unidas Problemas de vivienda Menores oportunidades de empleo

— En EE.UU. está empleado menos del 15% Aislamiento social Efectos negativos en la evolución de la

enfermedad mental Efectos negativos en las familias de las

personas con esquizofrenia

556

Estrategias para reducir la estigmatización (WPA, 2000)

Aumentar el desarrollo y el uso de fármacos que controlen los síntomas y reduzcan al mínimo los efectos secundarios estigmatizantes

Iniciar actividades educativas en la comunidad dirigidas a cambiar actitudes

Incluir la educación antiestigma en los profesores y profesionales sanitarios

Mejorar la psicoeducación de los pacientes y sus familiares sobre las formas de vivir con la enfermedad

Implicar a los pacientes y a sus familiares en la identificación de las prácticas discriminatorias

Promover acciones legales y sociales para reducir la discriminación

557

13. Aspectos médico-legales

Conductas violentas.................................... 558-561

Aspectos psiquiátrico-legales........................ 562-568

558

Conductas violentas

Autoagresivas: mutilaciones, ... suicidio Heteroagresivas: agresión física, ... homicidio Heteroagresivas + autoagresivas: gas,

ahogamiento, envenenamiento, incineración ...

559

Potencial de agresividad

0

1

2

3

4

Agresividad

Esquizofrenia Población general

560Factores de riesgo de conductas violentas en pacientes

esquizofrénicos

Sexo masculino Ser joven Bajo nivel socioeconómico Consumo de drogas Antecedentes de conducta violenta Reagudización reciente con presencia de

delirios y alucinaciones Alteraciones de la afectividad (disforia,

angustia, miedo) Agresividad verbal manifiesta o latente

Taylor, 1995; Junginger, 1996

561

Riesgo de conductas violentas

No todos los esquizofrénicos presentan riesgo elevado de este tipo de conductas

El riesgo se multiplica con el uso/abuso de alcohol y otras drogas

Estas conductas suelen ser de gran violencia, irracionales, absurdas e incomprensibles

562

Aspectos piquiátrico-legales. Inimputabilidad

Exento de responsabilidad criminal quien al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda:— Comprender la ilicitud del hecho: déficit

cognitivo— Actuar conforme a esa comprensión:

trastorno de la volición

Código Penal. Art. 20.1º, 1996

563

Valoración de la imputabilidad

La primera consecuencia penal será, sin duda, a efectos de la incidencia en la modificación de la responsabilidad criminal

Y posteriormente en relación con el pronóstico y la aplicación de medidas de seguridad

Como paso inicial es preciso llegar al diagnóstico, tanto de la variedad clínica como de la fase evolutiva en la que se encontraba el individuo en el momento de los hechos

Continúa

564

Valoración de la imputabilidad (cont.)

Posteriormente, determinar la existencia, en esas circunstancias, de síntomas activos, negativos o ausencia de éstos, siempre en relación con las exigencias explicitadas en el Art. 20 del Código Penal, desde los criterios mixtos, biológico-psicológicos de la inimputabilidad

Casi todos los fenómenos psicopatológicos que surgen tienen naturaleza e intensidad suficiente como para alterar de forma profunda el mundo cognitivo y condicionar la voluntad

Continúa

565

Valoración de la imputabilidad (cont.)

Son alteraciones que impiden a la persona que las padece conocer la realidad; el pensamiento desorganizado, el error de los sentidos, el delirio, la alucinación, la alteración de la afectividad, etc. suponen la percepción equivocada de la realidad y, por consiguiente, llevan a conductas conformes a esa percepción distorsionada de la realidad

La incidencia en esas cualidades básicas del comportamiento libre y voluntario puede ser total, disminuyendo notablemente o anulándolas

En esos casos, la psicopatología que presentan es base suficiente para plantearse una modificación sustancial de la responsabilidad criminal, en el sentido de disminución y, con mucha frecuencia, anulación

566

Imputabilidad del esquizofrénico y responsabilidad criminal

Se trata de una verdadera psicosis endógena que se caracteriza por:— Distorsiones fundamentales y

características del pensamiento y de la sensopercepción• Eco, inserción, robo o difusión del

pensamiento• Percepciones o ideas delirantes, voces

alucinatorias— Afectos embotados o inapropiados— Con el paso del tiempo pueden presentarse

déficit cognoscitivosContinúa

567

Imputabilidad del esquizofrénico y responsabilidad criminal (cont.)

Si el hecho se ha producido bajo los efectos del brote esquizofrénico, habrá de aplicarse la eximente completa del Art. 20.1 del Código Penal

Si no se obró bajo dicho brote, pero las circunstancias concretas del hecho revelan un comportamiento anómalo del individuo que puede atribuirse a dicha enfermedad, habrá de aplicarse una eximente incompleta del Art. 21.1 del Código Penal

Continúa

568

Imputabilidad del esquizofrénico y responsabilidad criminal (cont.)

Si no hubo brote y tampoco ese comportamiento anómalo del individuo en el supuesto concreto, nos encontraremos ante una atenuante analógica del Art. 21.6 del Código Penal, como consecuencia del residuo patológico, llamado defecto esquizofrénico, que conserva quien padece tal enfermedad; es necesario para aplicar la atenuante analógica del Art. 21.6 que el tribunal considere que los hechos están en relación causal psíquica con la afectación psiquiátrica que presenta

Esquizofrenias en Esquemas 2009

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