Esqueleto Rx apuntes

En esta presentacin se revisarn algunos aspectos relacionados con la visualizacin mediante imgenes diagnsticas del esqueleto, excluyendo la columna vertebral.

Anbal J. Morillo, MD

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La posicin anatmica es frontal, con las palmas al frente. Esta posicin sirve de referencia para ubicar las estructuras anatomicas del esqueleto y dems sistemas. Es similar a la posicin a la que uno se enfrenta al examinar a un paciente frente a frente. El lado derecho del paciente estar a la izquierda del examinador, excepto cuando lo examina de espaldas.


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Algunos conceptos importantes acerca de la manera de hacer imgenes con rayos X, que pueden ser tiles para comprender los conceptos anatmicos. El objeto que se quiere ver con rayos X representa una proyeccin. En el ejemplo, una mano se pone sobre un portapelcula o detector radiogrfico, y se irradia con rayos X. El resultado es la proyeccin de todas las estructuras seas, tanto sus contornos y bordes como algunos de los detalles del interior de los huesos, con poco detalle de los tejidos blandos. Las proyecciones radiogrficas hacen referencia a la direccin de paso de los rayos X. As, la proyeccin AP o anteroposterior indica que el paciente es estudiado de frente, el rayo penetra desde la superficie anterior hasta la posterior de la parte del cuerpo que se examina. En el caso de la mano, es ms comn examinarla en la proyeccin posteroanterior o PA, que indica que el rayo ingresa por el dorso o parte posterior y sale por la anterior, de la misma manera como se ha acomodado la mano de nuestro paciente, con la palma en contacto con la placa. En el caso demostrado, hay una deformidad curva del quinto dedo, que se conoce como clinodactilia. La falange media de ese dedo es, proporcionalmente, ms pequea o corta que las de los dems dedos. El trmino tcnico para acortamiento es braqui. La falange media es meso. Diagnstico: braquimesofalangismo del quinto dedo. Puede ser una variante anatmica aislada, o puede asociarse a algunos sndromes genticos.


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La proyeccin AP se refiere a un rayo que ingresa por la superficie anterior del cuerpo. Como en los juegos de sombras chinescas, alejar el objeto de la pantalla de proyeccin produce una magnificacin de la sombra. En la radiografa del trax, la posicin anterior de la silueta cardiaca dentro de la cavidad torcica hace que se prefiera la proyeccin PA, con el fin de que el tamao de la silueta cardiaca sea representado de la manera ms confiable. En una proyeccin AP el corazn se aleja de la pelcula y se ver de un tamao mayor del real. Esto podra confundirse con cardiomegalia. La proyeccin lateral se refiere a una vista de perfil. En el estudio del esqueleto, se pueden adems hacer proyecciones oblicuas y posiciones especiales como la flexin o extensin, la desviacin cubital (medial) o radial (lateral), de acuerdo a la estructura sea que se quiera examinar. Casi cualquier posicin es factible


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El concepto de densidad se refiere al nmero atmico de los elementos. Los elementos de mayor nmero atmico son ms densos, y ms difciles de penetrar por los rayos X. En las imgenes de rayos X, las densidades forman una escala de grises en las diferentes regiones anatmicas. A mayor densidad tambin hay menor exposicin de la pelcula radiogrfica, pues los rayos X no la irradian suficientemente. Los estudios computarizados, como la escanografa, permiten extender o ampliar la escala de grises, y muestran un mayor rango de densidades, por lo que pueden diferenciar mejor entre unos tejidos y otros que una radiografa convencional, adems de la obvia ventaja de presentar las estructuras en cortes. En los estudios que usan rayos X como principio fsico, los objetos visualizados pueden llamarse de densidad alta (blancos), baja (negros) o intermedia (grises). Se llaman tambin hiperdensos o hipodensos, sinnimos de radio opacos y de radiolcidos, respectivamente.


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Algunos ejercicios para la comprensin de la densidad y las sombras. Supongamos que escojemos una muestra de tejido de densidad y espesor homogneos, y lo exponemos a los rayos X sobre una pelcula fotogrfica. El resultado es una sombra homognea que tiene la forma de la plantilla o huella de la muestra del tejido seleccionado. En el esquema, los rayos X se dibujan en la fila superior, los objetos irradiados en la central, las imgenes obtenidas en la fila inferior. En la imagen de la izquierda, la tabla roja representa el sitio donde el objeto deja su huella (pelcula), en los otros ejemplos esta pelcula se obvia. En el caso de un cubo de tejido (imagen de la izquierda) la sombra corresponde a uno de sus lados, es decir, un cuadrado, de densidad homognea. En este ejemplo estaramos estudiando algo como un bloque de jamn. El paso siguiente es obtener una cua del mismo tejido. La forma de la sombra es igual, cuadrada, pero la densidad es progresivamente menor de un extremo al otro, de acuerdo con el espesor gradualmente menor del tejido. En su lado ms alto, los rayos no llegan tan intensamente como en su lado ms delgado. En el caso de una esfera del mismo tejido, la sombra ser de mayor densidad en su porcin central, donde el haz de rayos X debe atravesar su dimetro, mientras que la penetracin de los rayos X ser ms fcil hacia los extremos, donde el espesor del tejido es cada vez menor.


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Siguiendo con los ejemplos de densidad , un cilindro de tejido dejar una sombra circular homognea cuando se irradia desde uno de sus extremos. Si se irradia de costado, su porcin central ser la de ms difcil penetracin, o mayor densidad, con una apariencia degradada hacia los bordes del rectngulo que representa su huella o imagen. Un cilindro de tejido hueco tambin tiene sombras predecibles, tanto cuando se irradia sobre su eje mayor como sobre uno de sus costados, como se ilustra en los ejemplos. La porcin hueca est llena de aire, por lo cual es muy oscura en la imagen en la cual los rayos ingresan por uno de los extremos del cilindro. El aire en el interior de este tejido es igual que el que rodea a la muestra, por lo cual el centro debe ser igual de oscuro que el aire que se encuentra alrededor. El tejido ser igual de denso que un cilindro slido de igual longitud. El ltimo ejemplo es el mismo cilindro hueco, pero de costado. La porcin central ser ms oscura, pero no tanto como el aire, pues los rayos deben penetrar las paredes del tubo.


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La aplicacin prctica de estos ejercicios se comprende al observar estructuras anatmicas del esqueleto que puedan tener una configuracin similar a los ejemplos, como cilindros de tejidos blandos y seos, que pueden tener diferente densidad en su porcin central. En la ida real, no examinamos tejidos homogneos. En el esqueleto, se combinan diferentes estructuras, lo cual hace ms compleja la interpretacin que si se tratara de bloques de jamn. Los tejidos blandos de una extremidad como el antebrazo simulan el cilindro de tejido que irradiamos sobre el costado. Los huesos tubulares se comportan como cilindros huecos, aunque en este caso la cavidad no est vaca, sino llena de clulas de mdula sea, de mucho menor densidad que las paredes calcificadas (Calcio, mayor nmero atmico) que representan la corteza de esos huesos.


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El ejemplo del cilindro hueco visto de frente tiene una representacin en estructuras seas que son de aspecto similar al cilndrico y pueden ser vistas de frente en algunas proyecciones. Es el caso de algunas protuberancias o apfisis en el codo o el de los pedculos de las vrtebras cuando son vistos de frente.


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De nuevo, el concepto de densidad se refiere al nmero atmico de los elementos. Los elementos de mayor nmero atmico son ms densos, y ms difciles de penetrar por los rayos X. En las imgenes de rayos X, existen cuatro densidades bsicas, que forman una escala de grises en las diferentes regiones anatmicas. A mayor densidad tambin hay menor exposicin de la pelcula radiogrfica, pues los rayos X no la penetran suficientemente. Las cuatro densidades bsicas encontradas en cualquier estudio radiogrfico son: el aire, que por ser de bajo nmero atmico es fcil y casi totalmente penetrado por los rayos X, dando como resultado una sobreexposicin que se observa como negra. Le sigue la densidad grasa, luego el agua o la densidad conocida como de tejidos blandos y por ltimo el calcio, que por ser de mayor densidad o nmero atmico ms alto, interfiere ms con los rayos X y casi obstaculiza por completo su paso, dejando reas no expuestas o blancas en las pelculas radiogrficas.


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En una imagen anteroposterior (AP) de la pelvis (El rayo ingresa por la piel de la parte anterior y sale por la piel de la espalda), se demuestra aire en la ampolla rectal, en el centro. No es completamente negro puesto que hay tejidos por delante y por detrs que se superponen a esta densidad. El aire que vemos alrededor de una extremidad sera un ejemplo de muy baja densidad, tono negro muy oscuro en una imagen. Los planos grasos que separan los msculos son de una baja densidad (gris oscuro, un poco menos oscuro que el aire, usualmente siguen un curso esperado por su anatoma. La densidad de agua o de tejidos blandos, puede verse como el contorno circular de la vejiga. Los huesos representan la densidad de calcio, la ms blanca de todas las de este ejemplo. Para facilitar la comprensin hasta niveles casi de presecolares, Cada grupo de flechas tiene el mismo color que el nombre con que fue escrito el tejido o densidad correspondiente (El color blanco slo se muestra en la imagen, pues en el texto quedara como un espacio en blanco).


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En la presentacin sobre la historia de la radiologa se mencion el uso de dos proyecciones para ubicar espacialmente un cuerpo extrao. En la proyeccin frontal se identifica una imagen circular en la lnea media. En la proyeccin lateral se observa ovoide, justo por delante de la columna. Esto significa que el cuerpo extrao fue deglutido por este nio y se encuentra casi con seguridad en el esfago. En la proyeccin lateral se observa una columna area (oscura) por delante de este objeto, que corresponde a la trquea. El objeto tiene bordes muy bien definidos, que nos permiten saber que se trata de algo circular y plano; su densidad es mucho mayor que la del calcio de los huesos vistos en esta radiografa. El objeto es de muy alto nmero atmico: es un trozo de metal plano y circular. No es raro que un nio se trague una moneda. El dimetro es considerable, es importante hacer seguimiento pues podra causar obstruccin del tracto digestivo. Si es posible, sera importante identificar el tipo de metal, pues algunos metales usados en la fabricacin de monedas pueden absorberse y producir intoxicaciones. Tambin es importante investigar si lo que hace falta en la casa de este nio no es una moneda sino una pila de las que usan muchos de los aparatos electrnicos que se encuentran por doquier. Una pila es mucho ms peligrosa por los productos qumicos que contiene, y puede requerir una extraccin urgente, por va endospica o mediante una intervencin quirrgica.


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Ejemplos de proyecciones especiales para el estudio de los huesos de la mueca. El hueso delimitado es el escafoides. El hueso escafoides es curvo. Con el uso de proyecciones oblicuas se puede desdoblar el escafoides y demostrar mejor sus contornos para detectar fracturas.


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Proyeccin de Stecher para el escafoides. Se eleva la mueca para que quede en leve extensin y se hace desviacin cubital. El escafoides se elonga y se visualiza mejor, en este caso, sin fracturas.


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Proyeccin PA de la mueca. Se identifica el hueso pisiforme.


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Para evaluar el pisiforme se usa la proyeccin oblicua de Holly. Esta posicin evita la superposicin del pisiforme sobre los otros huesos y permite evaluar mejor sus contornos.


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Proyeccin PA de la mueca. Se identifica el hueso trapecio, el cual se articula con la base del primer metacarpiano.La fila proximal de los huesos del carpo est conformada por el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme, desde el lado radial al cubital.


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Una de las proyecciones para el hueso trapecio permite ver su articulacin con el primer metacarpiano y con los huesos vecinos del carpo, como el escafoides y el trapezoide.


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Otra proyeccin para el trapecio, la de Burman, demuestra el hueso de frente, y sus articulaciones vecinas.


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Los conceptos de densidad permiten entender mejor la apariencia radiogrfica de los diferentes huesos, encontrando que sus cortezas o corticales son de mayor densidad (ms blancas), y que en las cavidades medulares existen pequeas trabculas que pueden servir como soporte y transmisin de fuerzas y peso, en forma anloga a los arcos usados en diferentes estructuras arquitectnicas. El hueso cortical es ms denso que el trabeculado. El cartlago es transparente a los rayos X, y se observa como espacios entre las estructuras seas. Esto sucede en las superficies de contacto y en los sitios donde existen cartlagos de crecimiento, a partir de los cuales se forman clulas seas que aumentan la longitud de los huesos. As, en los nios en crecimiento, se observan espacios en los extremos distales o epfisis, que pueden dar la apariencia de que un hueso dado est fragmentado, como en el caso de las falanges de la mano en la imagen de la derecha. Si los espacios entre los huesos o entre sus partes no fueran de cartlago, sacudir la mano probablemente producira un sonido similar al de una maraca. Por supuesto, estos huesos no estn sueltos, simplemente no se han osificado an.


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En las caderas, la presencia de trabculas que soportan el peso puede hacer que algunas reas parezcan tener una lesin redondeada, que simplemente representa un rea de menor cantidad de hueso, conocido como el tringulo de Ward. Esta zona de baja densidad en el cuello femoral puede simular una lesin. El hueso cortical normal es liso y denso, como se observa en la recontruccin en el plano sagital, lograda apartir de muchos cortes realizados en el plano transversal. La cavidad medular sea es de menor densidad. Algunas superficies pueden ser algo rugosas. Las lesiones pueden tener bordes bien definidos o ser irregulares y pobremente visualizados.


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Algunas modalidades de imgenes son ms sensibles para detectar lesiones que las radiografas. En la radiografa de la cadera slo se observa el rea previamente descrita como el tringulo de Ward en el cuello femoral, es interpretada como normal. La resonancia magntica de la misma paciente, realizada el mismo da que la radiografa, muestra dos focos de baja seal en sitios que no corresponden al rea de baja densidad normal del cuello femoral. Corresponden a dos lesiones metastsicas, en una mujer con un cncer de mama. A propsito, la tcnica de resonancia magntica no evala la densidad de los tejidos. En este caso, se utilizan campos magnticos y estmulos con ondas de radiofrecuencia para producir imgenes. En resonancia magntica se detectan estructuras de seal alta, baja o intermedia (blanca, negra o gris, respectivamente). Para complicar las cosas, esta apariencia puede cambiar segn la tcnica que se use, por lo que una misma lesin puede verse de cualquiera de esos tonos, segn el protocolo de imagen que se haya aplicado en cada caso.


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Los huesos se pueden clasificar segn su forma en planos, cortos y largos. Los huesos cuya morfologa no puede describirse con estos trminos se llaman complejos.


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El hueso malar en la cara es complejo. El hmero es largo. El esternn es plano.


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Los huesos del codo son largos y tubulares. Los de la pelvis y la cadera son complejos. La tibia es un hueso largo.


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Las partes seas se pueden identificar fcilmente en las radiografas. Es as como los huesos largos tienen una porcin central conocida como difisis y dos extremos que corresponden a las epfisis. La zona de transicin entre las epfisis y las difisis se conoce como metfisis, y est separada durante el crecimiento por una placa de cartlago conocida como fisis o placa de crecimiento, a partir de la cual se forman y crecen los huesos largos. Como las superficies articulares cartilaginosas, las placas de crecimiento son invisibles a los rayos X, y se observan como espacios.


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Cada hueso puede tener adems particularidades nicas, que, en forma de prominencias, escotaduras, fosas y otras, se pueden proyectar en la sombra radiogrfica. De esta manera podemos identificar los huesos y sus partes, y determinar si alguna sombra corresponde a uno de sus componentes normales, como en el caso de los surcos vasculares o nutricios (flecha blanca) sobre el contorno medial de la tibia distal. La flecha curva seala una fractura de trazo helicoidal de la tibia.


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Hay varios tipos de articulaciones en el esqueleto, clasificadas de acuerdo a su movilidad. Las que no se mueven y representan bsicamente el espacio entre dos huesos vecinos, se conocen como sinartrosis. Las moderadamente mviles son las anfiartrosis y las de movimiento libre son las diartrosis.


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Las suturas craneanas son ejemplos de articulaciones inmviles, y se clasifican a su vez de acuerdo a la manera en que se enfrentan un hueso con su vecino, en diversas configuraciones lisas o dentadas. Hay dos tipos principales de sutura, la vera y la notha. Entre las suturas vera estn la Dentata, Serrata y Limbosa. Los dos tipos de sutura notha son la squamosa y la harmonia. Los estudios de tomografa computarizada (TC) con reconstruccin tridimensional de los huesos de la bveda craneana son ideales para la identificacin de las suturas. La sutura que se seala es la:

coronal.


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Ms ejemplos de suturas inmviles. Para ganar puntos acadmicos, los estudiantes deben identificar la sutura superior, fcil, slo vale 100 puntos. Tiene el mismo nombre que su direccin,

es la sutura sagital. La que se encuentra en la regin occipital es la sutura

Lambdoidea. La que se encuentra presente en la infancia, separando la lnea media en la regin frontal, por delante de la fontanela anterior se llama:

Sutura Metpica


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Las sinartrosis corresponden a las interfases de baja movilidad, que pueden ser tan especializadas como la articulacin entre cada diente y el receptculo que lo contiene (gomfosis) o como las uniones cartilaginosas en los extremos seos en crecimiento, que eventualmente pueden fusionarse, con la desaparicin de estos espacios con el tiempo (sincondrosis). El ejemplo de la derecha muestra adems una fratura del peron.


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Hay dos tipos de articulaciones de baja movilidad, que corresponden a estructuras cartilaginosas o ligamentarias que fijan dos estructuras seas, como en el caso de la snfisis del pubis. Se ilustra una reconstruccin tridimensional de la pelvis con TC o escanografa y un corte transversal de resonancia magntica (RM) sobre el pubis. La lnea punteada superpuesta a la pelvis en el lado derecho corresponde al plano aproximado (transversal) donde se hizo el corte de RM a la izquierda. En la imagen de RM, el cartlago fibroso que conforma la snfisis se observa como una lnea vertical de baja seal (negra).


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El segundo tipo de articulacin de baja movilidad o anfiartrosis es la sindesmosis, como en el caso de la sindesmosis tibioperonea, una banda de tejido fibroso ligamentario que mantiene las relaciones entre la tibia y el peron y dan estabilidad a la articulacin del tobillo.


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Un ejemplo clsico de diartrosis es la articulacin de la rodilla, que funciona como una bisagra, adems de algunos componentes que recuerdan a las palancas. Las articulaciones diartrodiales tienen superficies recubiertas de cartlago, estn conectadas por ligamentos (flechas), tienen un recubrimiento sinovial que produce lquido lubricante que disminuye la friccin entre los huesos que componen dichas articulaciones, y pueden estar separadas completa o parcialmente por estructuras fibrocartilaginosas como los meniscos (m) o los discos.


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La imagen de la derecha muestra los ligamentos colaterales de la rodilla en el plano coronal (flechas). La imagen de la izquierda muestra un gran edema de los tejidos laterales y mediales, visto como una sombra blanca en la tcnica de RM que realza el edema, en un caso de ruptura de ligamentos. En ese caso, no es posible seguir claramente la lnea de los ligamentos.


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En un corte sagital oblicuo de una rodilla, la mayor capacidad de la RM para diferenciar tejidos nos muestra dos tipos de cartlago. El hialino, que recubre las superficies seas articulares y es de tono gris, sealado por flechas en el reborde anterior del cndlo femoral, y el cartlago fibroso, mucho ms oscuro (de baja seal o intensidad, NO densidad), como es el caso de los meniscos (m). La superficie cortical es muy oscura, as como los tendones (como el del cudriceps, en la parte superior de la rtula, y el patelar, que conecta la rtula con la tibia). La grasa es bastante blanca, como la que se observa justo por debajo de la rtula, o como la que llena la cavidad medular del fmur y la tibia. Los msculos son de seal intermedia, como el gris que representa el gastrocnemio en la parte posterior de esta rodilla.


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A su vez, las diartrosis se clasifican de acuerdo al desplazamiento entre sus componentes seos, que puede ser en un solo eje, en dos ejes o en varios, o puede ser de tipo deslizante.La mano es una herramienta muy especializada que requiere de muchos de estos movimientos diartrodiales, para permitirnos una gran variedad de posiciones y funciones de motricidad fina.


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Ejemplos de diartrosis uniaxial, que pueden seguir un desplazamiento transversal o ginglimal, adems del desplazamiento longitudinal en la variedad trocoide de las diartrosis uniaxiales.


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La articulacin atlantoaxial es otro ejemplo de diartrosis uniaxial. La apfisis odontoides sirve de eje para la rotacin de la cabeza y el cuello, como se demuestra en este corte transversal (TC)


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La mano y la mueca tienen varios ejemplos de articulaciones de desplazamiento en uno o dos ejes. Algunas variantes son las articulaciones condiloides y las de silla de montar, con superficies congruentes que permiten movimientos en los ejes transversal y longitudinal, como en las articulaciones radiocarpiana y en la metacarpofalngica del dedo pulgar. La lnea punteada sobre la imagen coronal corresponde al corte sagital que se encuentra a la izquierda de este corte.


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Comparacin entre la visualizacin de las estruccturas seas en la radiografa de la articulacin trapeciometacarpiana y la mayor informacin de esta misma articulacin obtenida con resonancia magntica.


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El hombro y la cadera son articulaciones diartrodiales poliaxiales, conocidas como enartrosis. Ambas tienen un gran arco de movimiento. El hombro requiere de mayor arco de movimiento, pues a partir de su desplazamiento se puede llevar nuestra ms importante herramienta (la mano) a casi cualquier sitio. Esto hace que la articulacin del hombro sea inestable. El corte transversal con TC muestra que se parece a una esfera sobre un plato. La articulacin de la cadera tambin es muy mvil, se compara con una esfera pero contenida en un plato hondo. No se necesita (ni se quiere) tanta inestabilidad, pues para la funcin ms importante de la cadera, la locomocin, se requiere estabilidad.


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El ejemplo tpico de articulacin diartrodial de movimiento deslizante es la articulacin tibiotalar. Es el movimiento de flexin y extensin del pie en el tobillo, donde el astrgalo (talus) se desliza con respecto a la tibia.


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La cintura escapular contiene varias estructuras seas y sus obvias articulaciones. Completan el crculo de la cintura escapular las escpulas (esc), clavculas (cl), esternn, hmeros(h) y columna (c ) cervicotorcica, como se demuestra en el corte transversal mediante TC.


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En la parte anterior, la articulacin esternoclavicular, que puede verse afectada por lesiones inflamatorias o tumorales.Se demuestra una imagen normal de las articulaciones esternoclaviculares, manubrio y cuerpo del esternn mediante RM en el plano coronal.


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Un detalle de una articulacin esternoclavicular normal en el plano coronal (arriba). Abajo, un manubrio esternal comprometido por un tumor maligno, que le hace cambiar su apariencia. Sus contornos estn distorsionados y no se observan tan claramente como en el caso normal. La clavcula derecha est luxada.


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Los estudios de RM y la escanografa con reconstruccin tridimensional son los que nos demuestran, con alta resolucin, los componentes seos de toda la cintura escapular. Arriba, RM en plano transversal que muestra una inflamacin de la clavcula derecha. En TODOS los cortes en el plano transversal, la convencin universalmente utilizada es que vemos al paciente desde los pies, es decir, lo que se encuentra a nuestra izquierda es el lado derecho del paciente. Esto es igual a lo que sucede cuando examinamos a un paciente de frente. En las reconstrucciones tridimensionales, en este caso con TC, se pueden observar las estructuras desde cualquier ngulo.


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En las radiografas simples, las estructuras seas del hombro se superponen entre s; es importante poder reconocer las particularidades anatmicas de los huesos para poder identificar las lesiones. La escpula tiene varias prominencias, como la apfisis coracoides y el acromion, adems de su superficie glenoidea, donde se articula la cabeza humeral. Completa el hombro la clavcula en su extremo lateral.


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Los trazos de las estructuras anatmicas del hombro.


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La superposicin de la imagen radiogrfica y los trazos para la mejor comprensin del concepto de sombras que se suman en las imgenes radiogrficas.


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Ejemplo de fractura del hmero, fcilmente identificada si se conocen los detalles del hombro normal.


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La tarea se facilita cuando se superponen los trazos de los contornos seos.


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El desplazamiento subcoracoideo del hombro es notorio en la luxacin anterior. La cabeza humeral ocupa una posicin anormal, anterior y debajo de la coracoides.


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El contorno superior muestra las dificultades habituales encontradas al tratar de obtener una radiografa de una estructura compleja como el hombro. El espesor de los tejidos superiores es menor, y stos se encuentran rodeados de aire. Por ello, la visualizacin de estas estructuras puede ser ms difcil. Los trazos ayudan a dilucidar los contornos seos. El desplazamiento subcoracoideo del hombro es notorio en la luxacin anterior, se traza en rojo. La posicin esperada del hombro normal se dibuja con trazo amarillo claro.


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Un ejemplo de escanografa de una lesin traumtica con desplazamiento posterior del hombro. A la derecha una RM de un hombro normal, que sirve para detectar la apariencia de la cabeza humeral, que siempre debe ser redondeada. La depresin del contorno anterior de la cabeza humeral vista en la escanografa de la izquierda corresponde al sitio de choque entre este contorno seo y el reborde posterior de la cavidad glenoidea.


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De nuevo, los trazos facilitan la comprensin de la lesin. El trazo rojo delimita la deformidad y desplazamiento humeral. El trazo amarillo corresponde a la posicin esperada, con su contorno liso, tanto en la imagen de TC (izq) como en la de RM (der), esta ltima de otro paciente, sin lesiones.


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La reconstruccin 3D es otra manera de facilitar el entendimiento de las relaciones entre las estructuras seas comprometidas. Una vista desde abajo. El contorno rojo corresponde al reborde seo responsable del hundimiento de la cabeza humeral. La ventaja de las reconstrucciones 3D es que podemos ver las estructuras desde cualquier ngulo, no solamente desde abajo, sino enla posicin que se desee, incluso la misma posicin en la que se va a hacer una intervencin quirrgica, lo que facilita la tarea de planeacin para el cirujano.


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La proyeccin lateral del codo demuestra las relaciones normales entre el hmero, radio y cbito, y permite detectar lesiones como la producida por la gota, con calcificaciones de los tejidos subcutneos, sealada con flechas. El corte coronal de RM tambin muestra las relaciones entre los tres huesos del codo.


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Trazos de los contornos seos en la radiografa lateral. Se delinea la fosa olecraniana en el corte coronal de RM. Esta fosa es normal, corresponde al espacio donde se aloja el olcranon cuando el codo se extiende.


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Los ejes de los cortes del codo se pueden ajustar a las necesidades o impedimentos de cada paciente. El corte coronal verdadero se planea sobre un corte transversal, cruzando por ambos epicndilos. En el centro, un ejemplo de una lesin artrsica debida a cambios degenerativos, que compromete parte de la cpula radial (flecha roja), con sintomatologa dolorosa durante la pronosupinacin. Corte sagital que muestra la insercin del trceps, msculo extensor del antebrazo, delimitada con flechas amarillas. Justo por delante est la fosa olecraniana, tambin demostrada en los cortes coronales. La flecha blanca muestra la apfisis coronoides. En alguna de las versiones anteriores de esta clase de anatoma, al preguntar a los estudiantes acerca de otra parte del cuerpo donde existe una apfisis del mismo nombre (coronoides), uno de los alumnos quiso responder primero, convencido de tener la respuesta correcta: en el otro codo. Sin duda, la respuesta es correcta, aunque la respuesta esperada era la apfisis coronoides

de la mandbula!


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Luego de una fractura, las radiografas permiten evaluar si hay consolidacin parcial o alteraciones en la alineacin de las estructuras seas. A la izquierda, un ejemplo de una fractura compleja del codo, con tratamiento quirrgico, que incluye una palca con tornillos para la fijacin de la cpula radial. A la derecha, una fractura plstica del antebrazo, que consiste en un arqueamiento de los huesos, con engrosamiento focal de la cortical sea radial y cubital, lo cual es posible slo en los huesos ms flexibles: los de los nios.


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Las articulaciones de la mueca se observan fcilmente, como espacios entre los diferentes huesos del carpo. A la izquierda, un ejemplo de un corte coronal con resonancia magntica.La fila proximal de los huesos del carpo, desde el lado radial, est dada por el escafoides(E), semilunar(S) y piramidal(P). Por encontrarse en posicin ms palmar, el pisiforme no se observa en el corte. La fila distal est dada, en el mismo sentido, por los huesos trapecio (Tp), trapezoide (Tz), grande (G) y ganchoso (Gn). A la derecha, una fractura conminuta (con varios fragmentos) del extremo distal del radio (su metsis). Las echas amarillas muestran la extensin de la fractura hasta la supercie articular. Algunos de los fragmentos cruzan la supercie articular del radio. Las echas rojas muestran el componente metasiario y la echa azul celeste seala la fractura asociada en la base de la apsis estiloides del cbito.


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Los estudios de TC permiten las reconstrucciones en planos diversos, especialmente tiles en huesos complejos como el escafoides. Ejemplo de una reconstruccin en el eje de este hueso, mostrada como una lnea punteada en la radiografa PA. Aunque la fractura es visible en la radiografa convencional, la reconstruccin 3D permite una mejor visualizacin de los detalles de una fractura (flechas). Comprender mejor la fractura es el primer paso para ofrecer una adecuado tratamiento ortopdico o quirrgico de este tipo de lesiones. En la TC, la fractura por el cuerpo del escafoides es muy clara. La ausencia de separacin de fragmentos se demuestra fcilmente.


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Las reconstrucciones mediante TC pueden ser multiplanares o tridimensionales, y sirven para una mejor comprensin de las relaciones anatmicas y las lesiones seas. En el corte coronal, se demuestra adecuada fijacin del foco de fractura con un tornillo. La imagen tridimensional de la derecha facilita la comprensin de las lesiones de la mueca.


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En la mano se pueden estudiar, con radiografas convencionales, las estructuras seas, en casos de fracturas. La imagen de arriba a la izquierda demuestra una fractura de la base de la primera falange, que cruza a travs del cartlago de crecimiento en ese dedo. Cualquier lesin de la placa de crecimiento est tericamente expuesta a una fijacin incompleta o a la aparicin de deformidades por crecimiento asimtrico del hueso. Como se ha explicado, la RM muestra mejor el compromiso de los tejidos blandos, como en un caso de un absceso subungueal sin osteomielitis, que muestra alta seal debajo de la ua (asterisco azul). La ua se observa como una lnea curva de baja seal. La imagen central ilustra un ejemplo de un muy pequeo quiste retinacular (flecha blanca). Su localizacin es tipica, no involucra el tendn flexor (t). Este tendn flexor se encuentra ntegro. La falange (f) muestra su corteza gruesa, normal, de baja seal. Las imgenes transversales inferiores muestran dos dedos adyacentes, en uno de los cuaes posible identificar el tendn flexor de apariencia normal (t).El dedo adyacente muestra distorsin de los tendones flexores (flechas rojas). Es el resultado de una mordedura de perro. La imagen de la derecha mustra una subluxacin del pulgar, con una alteracin de los ejes del primer metacarpiano y la falange proximal (flechas).


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La cintura plvica est conformada por el hueso ilaco, el isquion y pubis, adems del sacro.


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En muchos casos de fracturas de un anillo seo como la pelvis, la transmisin de las fuerzas de una fractura puede hacer que se comprometan varios de los componentes de la cintura escapular (flechas), tanto del lado del trauma como del lado opuesto. De nuevo, los principios fsicos que rigen la transmisin de las fuerzas simulan los principios de distribucin de peso en una estructura arquitectnica de soporte.


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Las lesiones traumticas pueden comprometer nicamente los tejidos blandos. A la derecha, se visualizan detalles anatmicos que pueden confundirse con lesiones, o que son tiles a la hora de detectar anormalidades. La fvea, sealada con una flecha negra en la imagen de RM, donde se inserta el ligamento redondo. Trocnter mayor (T), trocnter menor (t). Un hematoma de los planos superficiales, como el sealado por las flechas rojas, se conoce como lesin de Morel- Lavalee.


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Ejemplos de lesiones, una luxacin grave, con alteracin en las relaciones coxofemorales. En la reconstruccin 3D mediante escanografa, se observa la luxacin del fmur izquierdo, el cual se encuentra marcadamente ascendido. En la cadera izquierda, el acetbulo se encuentra vaco. Con crculos se demuestra la posicin esperadade las caderas. Una alteracin difusa en la seal o apariencia de la mdula sea de uno de los fmures (der), al compararlo con el opuesto.


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Lesin focal de ambas caderas. Los crculos amarillos delatan la presencia de un halo de baja resolucin, por probable osteonecrosis bilateral, con mayor compromiso en el lado izquierdo. El halo de baja seal representa el tejido reparativo.


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Extenso tumor seo maligno que involucra casi toda una hemipelvis. El corte transversal en el centro muestra la diferencia entre los huesos isquion. En los cortes coronales se demuestra ensanchamiento de la cavidad medular sea y engrosamiento de la cortical de la pelvis izquierda. Las flechas rojas delimitan la gran extensin de este tumor. La tcnica de la imagen de la derecha sirve para detectar diferentes causas de edema de la cavidad medular sea, sea este edema de origen tumoral (como en este caso), traumtico o infeccioso. En esta tcnica la anormalidad es de alta seal y corresponde a la lesin de baja seal vista en el corte coronal que se encuentra a la izquierda.


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Un ejemplo de un fmur previamente intervenido, con una nueva fractura asociada a fractura del material de fijacin. Las flechas sealan tanto el foco de fractura sea como la fractura del material de osteosntesis (titanio en la mayora de los casos.) A la derecha, un ejemplo de una lesin maligna que se sale de los contornos de la cortical.


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Detalles anatmicos bsicos de una rodilla infantil. Aunque se pueden hacer reconstrucciones con nfasis en una densidad especfica, como la de la piel, es ms comn hacerlas para la evaluacin de sus componentes internos.


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Esta imagen se presenta para que se trate de hacer un anlisis de la razn por la cual hay, en cada rodilla, un tornillo que cursa a travs del cartlago metafisiario tibial externo. Este tipo de intervencin se usa como medida para enderezar tibias que estn deformadas. Esto se logra produciendo una fusin asimtrica de la placa de crecimiento, lo que hace que el crecimiento sea desigual en cada lado. Una vez se corrija el eje con el crecimiento, se retiran los tornillos para que el crecimiento contine sin mayor deformidad.


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Es posible que algunos no hayan notado que en la rodilla izquierda hay una lesin ovoide hacia el exremo distal de la difisis femoral externa. La imagen magnificada sobre esa zona confirma que se trata de una lesin benigna.


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La imagen de la izquierda corresponde a un tumor maligno de la metfisis proximal de la tibia en un nio. Las flechas rojas sealas su extensin. La imagen de la derecha es un corte sagital de RM de la rodilla, con una tcnica que permite visualizar el edema seo como reas blancas. Las flechas sealan dos reas de edema por contusin sea. Para que entren en contacto el aspecto anterior del cndilo con el aspecto posterior de la tibia, se necesita un importante grado de rotacin, hasta el punto de que uno de los ligamentos internos, el cruzado anterior, se rompe.


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Corte coronal de RM de la rodilla. En esta tcnica, el edema seo se observa ms tenuemente, y de baja seal. Las flechas amarillas sealan la extensin del edema. La superficie sea de este cndilo muestra un foco de irregularidad (flecha roja) que corresponde a una lesin osteocondral. El trauma produce un hundimiento, que ocasionalmente puede hacer que el fragmento se desprenda y se constituya en un cuerpo libre intra articular, el cual afectara el funcionamiento de la rodilla.


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Detalles anatmicos gruesos del tobillo, incluyendo una fractura helicoidal de la difisis tibial. El corte escanogrfico coronal muestra una fractura de la epfisis tibial, que involucra la superficie articular. La importancia de detectar estas fracturas es que no pueden quedar irregularidades en la superficie articular, por lo cual se debe hacer una intervencin quirrgica que afronte perfectamente los fragmentos de la fractura. Una irregularidad persistente de una superficie articular lleva a cambios degenerativos y a dolor crnico. Dolor crnico que puede manifestarse a cada paso. Se calcla que un adulto con actividad habitual puede dar alrededor de un milln de pasos al ao. Si cada paso es doloroso, es fcil imaginar la molestia a largo plazo.


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Ejemplos de TC de fractura de trazo incompleto (izquierda), que se extiende hacia la corteza anterior de la tibia. La imagen de la derecha muestra una fractura conminuta (con varios fragmentos independientes) de la tibia. La fractura incompleta podra manejarse con inmovilizacin, la fractura ms compleja va a requerir de ciruga para tratar de reconstruir la anatoma de la tibia.


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Imgenes ilustrativas de los planos transversal y coronal. La escanografa muestra una lesin subcondral inespecfica, que puede corresponder a gota o a cambios degenerativos. Se observan mltiples lesiones redondeadas de localizacin subcondral, justo por debajo de la superficie cartilaginosa de la tibia derecha. En el lado izquierdo hay una lesin similar, vista en el plano coronal.


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El hueso calcneo es capaz de soportar todo el peso del cuerpo. Esto se logra mediante la distribucin de fuerzas a travs de las trabculas seas. Su configuracin tambin recuerda a los arcos usados en arquitectura, y deja un rea de menor densidad que puede simular una lesin. En la imagen de la derecha se demuestra una lesin verdadera, cuyos contornos son claramene delimitados (flechas blancas), la cual corresponde a un lipoma intraseo. En la imagen de la izquierda se identifica un osculo accesorio retrotalar conocido como os trigonum, variante anatmica que puede ser sintomtica, especialmente en posiciones de plantiflexin forzada, como sera el caso de una bailarina de ballet. En la imagen de la izquierda se demuestra un espoln calcneo (flecha roja), estructura anatmica donde se inserta la fascia plantar. En algunos casos, su configuracin afilada puede asociarse a dolor en la planta del pie.


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Representacin grfica de las trabculas del calcneo y de otros detalles de la anatoma talar y de la regin del tobillo. Como en otras partes del cuerpo, se pueden presentar huesos u osculos accesorios. En la imagen de la izquierda se encierra en un crculo rojo al hueso del trgono. Aunque es una variante anatmica, puede ser sintomtica, especialmente cuando se hace plantiflexin forzada. Un ejemplo de una actividad en la cual se pueden presentar sntomas de dolor por pinzamiento es el de las bailarinas de ballet. La plantiflexin forzada puede hacer que el osculo del trgono se atrape entre la tibia y el calcno, con dolor.


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Acercamiento a una lesin tumoral del calcneo, benigna, con quistes mltiples. A la izquierda, plano transversal con TC. La imagen de la derecha corresponde a un plano sagital.


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La gamagrafa sea se basa en el uso de istopos radioactivos que se usan para marcar sustancias que pueden ser captadas por dierentes rganos. Para el estudio de los huesos, se puede demostrar una lesin hipercaptante en el peron, que corresponde a su alto nivel metablico, pero que es inespecfica. Una lesin tumoral, una osteomielitis o una fractura pueden captar de esa manera. El estudio de RM muestra la lesin, su configuracin lineal en el corte coronal permite sugerir el diagnstico de fractura. Al su alrededor, el proceso reparativo que explica su captacin en la gamagrafa.


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El tobillo incluye los extremos distales de la tibia y el peron, el astrgalo y calcneo. Adems, el escafoides o navicular, tres huesos cuneiformes o cuas y el hueso cuboides. Estos huesos del tarso se articulan con los cinco metatarsianos. En los cortes de TC se demustran cambios degenerativos (artrosis) en la atriculacin subtalar (calcaneo astragalina) derecha.


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Representacin grafica de los contornos de los huesos. Como se ha explicado antes, la imagen radiogrfica simple muestra sombras superpuestas de todas las esructuras seas. Los cortes permiten separar las estructuras y delimitarlas sin superposicin entre ellas.


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A la izquierda, una pequea fractura de la cabeza de la falange proximal del hallux (dedo gordo), con separacin de fragmentos. A la derecha, una fractura de la base de la falange proximal del quinto dedo. Excepto por el dedo gordo, los dems dedos tienen tres falanges. En este caso, hay una fusin entre la segunda y tercera falanges del quinto dedo, conocida como sinfalangismo. Esta fusin es tan comn que puede considerarse como una variante normal, quiz en varios millones de aos todos los humanos tendrn esta fusin, para un dedo cuya nica funcin parece ser la de golpearse contra los muebles y fracturarse


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El corte coronal del pie es perpendicular a los ejes de los metatarsianos, y es ideal para comparar su seal o apariencia. Uno de los metatarsianos es anormal en cada pie, que pertenece a pacientes diferentes.


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El segundo metatarsiano es el anormal en cada caso. En el de la izquierda, se trata de una infeccin (osteomielitis), con cambios en la seal de la corteza y cavidad medular de este hueso, adems de compromiso de los tejidos blandos a su alrededor. En el pie de la derecha, el compromiso es predominantemente cortical, se trata de una fractura por estrs, con consolidacin parcial. Este tipo de fractura se puede observar luego de un periodo de gran actividad fsica, como por ejemplo despus de una larga caminata. En algunos militares jvenes, una jormada de caminata o trote extenuante puede asociarse a una fractura por estrs. La imagen central muestra una deformidad por cambios degenerativos, que muestra alteracin en la alineacin, con luxacin. Las superficies articulares de la cabeza del metatatrsiano y de la base de la falange del hallux no son concordantes. (Se sabe que es el hallux por tener slo dos falanges)


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Una hora es claramente insuficiente para revisar en detalle la anatoma radiolgica del esqueleto. Casi sera necesario ese tiempo para cada una de las articulaciones. Por ello, en esta presentacin se pretendi hacer un recorrido general por las diferentes estructuras del esqueleto, y demostrar la manera cmo se visualizan con diferentes modalidades de imgenes.

Las imgenes diagnsticas son tiles para detectar alteraciones y para comprender las anormalidades del esqueleto. Es fundamental un conocimiento bsico de la modalidad de imagen y de lo que muestran las diferentes imgenes en cada rea del cuerpo. Es imperativo un conocimiento claro de la anatoma normal para poder detectar las anormalidades.


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Esqueleto Rx apuntes

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