ESPASTICIDAD: ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA Y TRATAMIENTO

Por: Choque Mendoza, Elías EnriqueUPSJB - 2010

ESPASTICIDADEs un trastorno motor que se caracteriza por

el aumento del tono muscular y reflejos exagerados, por hiperexitabilidad del arco reflejo como uno de los componentes del síndrome de neurona motora superior

ESPASTICIDADPuede definirse como la hiperexitabilidad del

reflejo de estiramiento muscular cuyo resultado es un aumento del tono muscular dependiente de la velocidad aplicada al movimiento o reflejo tónico de estiramiento, con una exageración de los reflejos osteotendinosos.

ESPASTICIDADEl arco reflejo de estiramiento es el circuito

neural básico de la espasticidad

ESPASTICIDADEl daño a los centros superiores afectará la función

de varias vías descendentes, entre las cuales se halla el tracto corticoespinal involucrado en el movimiento voluntario.

La parálisis inmediata resultante dejará algunos de los músculos inmovilizados en una posición acortada, que será la primera causa de acortamiento del músculo.

El acortamiento del músculo por sí sólo puede ser entonces el primer generador de la espasticidad.

ESPASTICIDADEl daño a las vías descendentes también provocará

un desequilibrio en la reactividad espinal que sufrirá reestructuraciones, después de un período variable de tiempo.

Estas reestructuraciones en la reactividad espinal darán lugar a las reducciones anormales del músculo y respuestas anormales del reflejo, algunos de los cuales cumplirán la definición clásica de espasticidad.

ESPASTICIDADExiste un ciclo vicioso establecido entre la

contractura y la espasticidad.Esta potenciación recíproca tiene implicaciones

terapéuticas: no puede encararse la espasticidad sin tratar la

contractura y no puede encararse la contractura sin tratar todos los tipos de sobre actividad del músculo.

SINDROME DE MOTONEURONA SUPERIOR

Síntomas positivos:- Espasticidad- Rigidez- Hiperreflexia- Reflejos primitivos (babinsky)- Clonus

SINDROME DE MOTONEURONA SUPERIOR

Síntomas negativos:- Perdida de destreza (coordinación)- Debilidad (hipotonía)- Perdida selectiva de control de músculos y/o

segmentos corporales.

PATOLOGIAS ESPASTICAS:

Parálisis cerebralECVEsclerosis múltipleSíndrome medular

Diagrama esquemático de los componentes del reflejo de estiramiento. El estiramiento del músculo (1) activará las fibras nerviosas Ia (2) el cual activa monosinápticamente las neuronas motoras.Los axones de las neuronas motoras activadas (3) sinapsaránen las fibras musculares y producirán la contracción.

Cuando un músculo esquelético es elongado, responde invariablemente con una contracción. En este caso el receptor es la terminación ánuloespiral del huso neuromuscular, la cual cada vez que es elongada envía potenciales de acción a lo largo de la vía aferente hacia el centro integrador respectivo

ARCO REFLEJO

Como contrapartida, se relajan los músculos antagonistas vía neuronas inhibitorias.

La moto neurona alfa y el músculo son la vía final común en la expresión de la función motora.

Esta vía recibe influencias sinápticas excitatorias e inhibitorias.

Si no están bien equilibradas, se produce hiperexcitabilidad en el arco reflejo, que podría ser la base de la espasticidad.

Se atribuye la híper-excitabilidad de la motoneurona Alfa a una reducción en la inhibición que desciende normalmente de centros más altos y no a un aumento en la actividad excitatoria.

Esta ha sido llamada la teoría del "desbalance" entre influencias excitatorias e inhibitorias que reciben normalmente las motoneuronas desde centros superiores no estando aún bien precisadas estas vías.

DISBALANCE DE ESTIMULO - INHIBICION

MECANISMO DE LA ESPASTICIDADHay alteraciones en el arco reflejoCambian las propiedades del músculo activo (aumenta el

torque)Cambian las propiedades del músculo en reposo

(disminuye la extensibilidad)

MECANISMO DE LA ESPASTICIDADtrastorno motor, que se caracteriza por el aumento del

reflejo tónico de estiramiento muscular e hiperexcitabilidad del mismo, que se produce cuando se lesiona la primera neurona motora

En los hemipléjicos con lesión de la Cápsula Interna o de la Corteza, la hemiplejía espástica se produce por la pérdida de la influencia del centro inhibitorio, al estar lesionado el tracto reticuloespinal.

IMPACTO DE LA ESPASTICIDAD EN LA CALIDAD DE VIDAMovilidadHigieneAuto cuidadoAparienciaAutoestimaAfectos y ánimoFunción Sexual

EVALUACION Y PLAN DE TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDADEl abordaje terapéutico de la espasticidad debe

realizarse de forma integralEn muchas ocasiones el efecto del tratamiento es

solamente parcial y efímeroSiempre que sea posible debe combinarse el

tratamiento medico con el rehabilitador y en caso necesario con los procedimientos quirúrgicos

EVALUACION DE LA DISCAPACIDADESCALA DE INTENSIDAD DE TONOEscala de Ashworth0 : No aumento del tono1 : Ligero aumento del tono2 : Incremento moderado del tono.Se completa el arco de movimiento.3 : Incremento marcado. Difícil completar el arco.4 : Contractura permanente con fijación en flexión o

extensión

EVALUACION DE LA DISCAPACIDADPUNTAJE DE TONO Y FRECUENCIA DE ESPASMOEscala de Penn0 : No espasmos1 : Espasmos provocados2 : Espasmos espontáneos ocasionales (<10 / día)3 : Espasmos espontáneos frecuentes ( > 10 / día)4 : Espasmos espontáneos continuos

ESPASTICIDAD PATRONES CLINICO COMUNES

ESPASTICIDAD PATRONES CLINICO COMUNES

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDADEl control de la espasticidad puede retrasar o evitar

contracturas y complementar a la rehabilitación en el período de máxima plasticidad cerebral

Debe tratarse si interfiere con:La funciónLa posiciónLa higieneEl confort (dolor)

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDADLa duración de la espasticidad influye en los objetivos y

en la elección del tratamientoLa espasticidad leve puede tratarse eficazmente

combinando fisioterapia, medicación oral y férulas o material ortoprotésico

Pacientes con afectación cognitiva pueden tener más dificultades para seguir un programa terapéutico de la espasticidad

METAS DE TRATAMIENTOMejorar MovilidadDisminuir DolorDisminuir EspasmosAumentar Rango de movimientoMejorar Calce de la ortesisMejorar PosicionamientoRetraso o prevención de cirugía

No puede tomarse ninguna decisión apropiada de tratamiento sin considerar las metas de la terapia. Solo la presencia de espasticidad no es suficiente para justificar el tratamiento. La espasticidad sólo debe tratarse si está interfiriendo con algún nivel de funcionamiento, posicionamiento, cuidado o comodidad, y si es probable que el tratamiento mejore esta interferencia

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDADOpciones:RehabilitaciónMedicación oralBaclofeno IntratecalQuimodenervaciónCirugía NeurológicaCirugía Ortopédica

TRATAMIENTO REHABILITACION

El tratamiento rehabilitador es fundamental en el abordaje de la espasticidad tanto focal como generalizada, desde su inicio y durante todas las etapas evolutivas.

No es un tratamiento estático sino dinámico y debe modificarse en función de los cambios conseguidos en cada paciente.

Antes de plantear el tratamiento de la espasticidad hay que realizar un enfoque global del paciente, tipo de lesión, tiempo de evolución y específicamente de los déficit neuromotores.

TECNICAS DE FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONALTratamiento postural. Debe realizarse procurando

preservar la máxima capacidad funcional. Ayudan a evitar las retracciones articulares que aparecen como consecuencia de la espasticidad.}

Estiramientos de la musculatura espástica: La aplicación pasiva puede ser rápida (manual), con efectos facilitadores, o bien lenta (yesos,ortesis, etc.). La duración del tiempo de influencia en el tono muscular oscila entre 30 min y 6 h.

TECNICAS DE FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONALTratamiento postural. Debe realizarse procurando

preservar la máxima capacidad funcional. Ayudan a evitar las retracciones articulares que aparecen como consecuencia de la espasticidad.}

Cinesiterapia de todas las articulaciones afectadas por la espasticidad, varias veces al día, evitando las retracciones tendinosas y rigideces articulares.

Uso de férulas dinámicas, contribuye al estiramiento tendinomuscular.

Bipedestación: disminuye la espasticidad en los miembros inferiores

TECNICAS DE FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONALCrioterapia. Al parecer el estimulo de termoreceptores

inhibe el reflejo miotatico La aplicación puede ser local (bolsas de gel frío) o general en bañera. La aplicación es de 15-30 min (1-2 h)

Hidroterapia: disminuye la espasticidad tanto por medio de la hipertermia como por los ejercicios aplicados por el técnico.

TECNICAS DE FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONALEstímulos eléctricos: pasados los 15 minutos,

disminuyen la hipertonía y el clonus por varias horas, sobre todo si se usa tanto en músculos agonistas como en los antagonistas. Pueden utilizarse todos los tipos de corrientes terapéuticas, pero los más efectivos son:

Los TENS: en la columna dorsal disminuye la espasticidad tal vez por un mecanismo inhibidor presináptico del reflejo miotático.

El galvanismo descendente: provoca relajación muscular por un mecanismo de contrairritación.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOLas tres medicaciones orales que se prescriben

comúnmente:BaclofenDiazepanDantrolene

Las espasticidades moderadas y severas no son nunca eliminadas mediante medicación oral

BACLOFENestructura química similar a la del GABA, compuesto

generado por el organismo que previene la espasticidad.Px con espasticidad tienen un déficit de GABA.Rápida absorción VO pero solo una pequeña cantidad

difunde hasta la espina dorsal, donde tiene que localizarse para que sea más eficaz.

Inicio (2h) Max efecto (2-3 h) pierde efecto 8h5mg día y se aumenta 5mg cada 5 días

1. La espasticidad ha mejorado claramente2. Se observan efectos secundarios indeseables3. El paciente recibe una dosis elevada (60-120 mg) sin

ninguna mejoría.

DIAZEPAMEs la segunda medicación oral mas empleada. Mejora la

espasticidad al mejorar la eficacia del GABA en el cerebro y la espina dorsal.

Absorción rápida permanece mas tiempo.2.5 – 10 mg día (2 o 3 dosis)dosis se deben aumentar al cabo de unos meses debido

a la tolerancia.El diazepam causa somnolencia e inestabilidad de una

forma mucho mas acusada que el baclofen

DANTROLENEAntagonista del calcioSe lo usa con menos frecuencia por su rara asociación

con hepatotoxicidad.Deben realizarse pruebas hepáticas antes del inicio del

tratamiento y luego cada 3 a 6 meses. Inicia (25 mg al día) subiendo progresivamente.Max 200 a 300 mg por díaPx no responde a las dosis diarias máximas

recomendadas, si hay que agregar un segundo agente.

TOXINA BOTULINICA

Toxina Botulínica AHa sido utilizada de forma invasiva con buenos

resultados, al ser inoculada cerca de las placas motoras (localizadas por EMG) a una concentración de 10 U /0,1ml.

Su mecanismo de acción anula la producción de Ach a nivel presináptico.

Su efecto dura varios meses y resulta eficaz tanto para los hemipléjicos, como para los parapléjicos y PC.

TOXINA BOTULINICA

Toxina Botulínica AEl tto. local es la aproximación más lógica cuando la

espasticidad afecta a unos pocos grupos musculares individualizables

El tto. con toxina botulínica es independiente de la etiología de la espasticidad.

El paciente ideal:- Tiene hipertonía que interfiere con la función.- No ha desarrollado contracturas fijas.- Pocos músculos afectados..

TOXINA BOTULINICA

Toxina Botulínica ADespués de la infiltración se debe mantener la

fisioterapia con objeto de reforzar los grupos musculares antagónicos y vecinos.

Inmediatamente después de la infiltración puede haber alteraciones en la marcha que reflejan la debilidad de los antagonistas infrautilizados

Inicio del efecto en días. Pico del efecto: 2-6 semanas.Duración máxima: 3-8 meses.El efecto clínico suele durar 3 meses.La decisión de reinfiltrar no debe estar preestablecida sino

basada en la evolución

TRATAMIENTO QUIRURGICO Los procederes quirúrgicos más usados para el control

de la espasticidad son:1. La rizotomía posterior selectiva.2. La neurectomía3. La colocación de una bomba de Baclofeno intratecal4. Otros procedimientos como(elongación de músculos y

tendones, la plastia articular, las artrodesis, etc.)

TRATAMIENTO QUIRURGICO Rizotomía: cirugía donde se descubren los nervios que

van hacia los músculos espásticos en brazos y piernas. El cirujano estimula las ramificaciones individualmente y entonces corta las ramificaciones que dan respuestas anómalas ante la estimulación.

Baclofeno intratecal. La terapia con baclofeno intratecal es claramente costo-efectiva, segura y un medio eficaz de reducir la espasticidad de origen medular.