Esferocitosis hereditarioy síndrome de bilis espesoDr. Gennan F. Sáenz*, ***Dr. Luis G. Zúñiga**Dr. Eduardo Brilla***Dr. Mario Chaves***Sr. Alberto G. Montero***Sr. Javier Jiménez***

RESUMENSe presenta el caso de una niña recién nacida,

con 36 semanas de gestación, en la que se hizoevidente a los pocos días de nacida un cuadroictérico colestásico tipo síndrome de bilis espesacon una enfermedad hernolítica de fondo, la cual alas 8 semanas se demostró que era esferocitosishereditaria. La evolución ascendente de la ictericiaobstructivaen unión de una anemia importante conreticuiocitosis reitera una vez más lo trascendentede un seguimiento cuidadoso de cualquier pacienteneonatal con la patología que nos interesa, asícomo de un preciso aborde diagnóstico de labo­ratorio. Después del tercer mes de evolución delproblema obstructivo éste cedió espontáneamente,tal y como era de esperar.

INTRODUCCION

Ocasionalmente en el período neonatalse observan casos clínicos de ictericia queocurren en asociación de una hiperbilirru­binemia directa o conjugada. Algunos deestos procesos patológicos caen dentro de loque se refiere como "Síndrome de BilisEspesa" (SBE), medie o no una etiologíahemolítica definida (15,30). En el presentereporte se menciona el caso de una niñarecién nacida de 36 semanas de gestación,en la cual se presentó un cuadro ictérico

* Centro de Investigación de HemoglobinasAnormales y Trastornos Afines (CIHATA),Universidad de Costa Rica

** Servicio de Neonatología, Hospital Nacional deNiños, Caja Costarricense de Seguro Social.

*** Departamento de Análisis Clínicos, Facultadde Microbiología. Universidad de Costa Rica.

ligero que fue incrementándose paulatina­mente desde su nacimiento sin llegarse a undiagnóstico claro. Una observación cuidadosadel frotis sanguíneo dio oportunidad, alcabo de 8 semanas de evolución del procesoictérico, de sospechar con mucha solidez eldiagnóstico de esferocitosis, hecho que luegofue definitivamente confirmado, permitiendoello establecer un buen pronóstico delcuadro colestásico en desarrollo...MATERIAL YMETODOS

Los métodos de los análisis hematológicosde rutina se hallan consignados en la lite­ratura (7,27), e incluyen Hb, Hto, cómputode reticulocitos y morfología eritrocítica.Las pruebas de fragilidad osmótica (F.O.)(con sangre fresca y post-incubación) seefectuaron con ligeras modificaciones intro­ducidas por nosotros: con glóbulos rojosfrescos se practicó la prueba en concen­traciones de NaCl de 0.50, y 0.55%, entanto que con la sangre incubada se utilizaron0.60, 0.65, 0.70 y 0.75 %. Para estos efectoscomo para otras pruebas, se usó sangrevenosa obtenida estérilmente y anticoaguladacon EDTA (9,17). Por la edad de la propo­situs, se procesó la prueba con sangre capilaranticoagulada con heparina. En cuanto a laprueba de la autohemólisis utilizamos unatécnica simplificada (27) para la cual emplea­mos sangre tomada estérilmente con EDTAY solución estéril de glucosa al 5 por cientoen agua destilada. Las haptoglobinas séricas

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las medimos de acuerdo con el método deOwen et al. (25). Se investigó la G-6-PD através de las técnicas del cianuro ascorbato(18) y de la generación de NADPH (3).También de acuerdo con los procedimientosde Beutler (3), y con el fin de descartar unaetiología hemolítica eritro-enzimopénica, seinvestigó las enzimas eritrocitarias: glucosa-6­fosfato isomerasa, piruvato-quinasa,adenilato-quinasa y hexoquinasa. En cuantoa química clínica, se hicieron estudioscinéticos para TGP (Sigma) (alanina amino­transferasa, ALT), TGO (Sigma) (Aspartatoaminotransferasa, AST), gama glutamil­transferasa (Behringer Mannhein), isoenzimasde fosfatasa alcalina por electroforesis(Sigma), bilirrubinemia total y fraccionada(Behringer Mannhein) y Urobilinógeno fecal,urinario y bilirrubina en orina, de acuerdocon los métodos convencionales. Los estudiosvirales se realizaron en el ICMRT.

Propositus:Niña caucásica que nace el 27-5-81, parto

cefálico, espontáneo, producto pre-término(36 semanas), peso adecuado (5 libras y 8onzas) para su edad, talla normal, apgar de8 y 9, dejándosele en incubadora por 24horas. Grupo A Rh positivo (madre igual).La exploración física señala ausencia deictericia, hepatomegalia y esp.lenomegalia,cardiovascular normal, pulmones limpios,fondo de ojo normal y también la radiografíade cráneo; alimentación leche materna.El 6/7/81 se notó ictérica. El 30/7/81, dosmeses de edad, 9 libras de peso, talla 57 cm,iétérica, buen estado general, hígado a 1 cmdel r.c., no esplenomegalia. Un hemogramareveló anemia importante, reticulocitosis ypresencia de microesferocitosis. Tres díasdespués un ECO de vías biliares fue normal.El 1/9/81, 3 meses de edad, curva ponderalascendente, peso 101/2 libras, talla 60 cm,activa, neurológicamente bien, tinte ictéricoleve, hígado a 1 cm r.c., heces ligeramenteacólicas. El 25/9/81, 4 meses, peso y tallanormales, magnífico estado general, ausenciade ictericia, deposiciones amarillas; nohepatomegalia.

RESULTADOS

A partir de los 21 días de nacida y hastala edad de 12 semanas, la propositus, consigno iélérico importante y creciente, se

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sometió a una serie de análisis, siendonormales o negativos los siguientes: IFA-toxo(IgM e 19G), VDRL, antígeno de superficiede la hepatitis B, anticuerpos (IgM) contravirus de la hepatitis A, tiempos de protrom­bina y de tromboplastina parcial, urianálisisgeneral, cuerpos de inclusión citomegálicos,plaquetas, leucocitos, pruebas de Coombs.Fueron anormales o positivos: urobilinógenosurinario y fecal (ausencia de los mismos otrazas, bilirrubinuria (++), bilirrubinasséricas totales de 5,5, 7.0, 6.0, 6.5, 11 ,3Y 5.5 mg/dl, y directas de 4,1, 5,5, 4,1,4,5, 6,5 y, 3.8 mg/dl, respectivamente;TGO de286, 385,185 y 164 DI/l (normales:5-27 DI!I), TGP 180, 170, 134, 78 DI/l(normales: 1-29 DI/!), fosfatasa alcalinatotal 420, 396, 378 DI/I (normales paraadultos: 40-102 DI/l), un análisis electro­forético para isoenzimas de esta enzimareflejó una banda hepática normal, una óseafrancamente hiperactiva y una banda biliarapenas perceptible; gama glutamil transfe­rasa' de 82 y 61 DI/l (normales: menos de44 UI/I); se reporta un Hto de 27 mi/di a los41 días de nacida, luego otro de 28.5 OJo

con Hb de 9.3 g/di, CHCM de 33010 y retisde 120;. sin corregir (49 días de nacida),observándose en el frotis la presencia demuchos esferocitos y microesferocitos ymarcada basofilia difusa. A los 53 días sehace estudio completo de la propositus y desus familiares, cuyos resultados se indican enel cuadro 1, lográndose establecer eldiagnóstico de esferocitosis hereditaria, deorigen paterno. A las 14 semanas, se pudodemostrar la presencia de urobilinógenos ydisminución de los niveles de bilirrubinas.

DISCUSION

A pesar de que la esferocitosis hereditaria(EH) no ,es un problema médico mayor entérminos de frecuencia, hay dos razones'convincentes para seguir prestando atencióna este problema hematológico: 1- puedehacerse mucho por el enfermo y sus parientesafectados una vez que se ha establecido eldiagnóstico y, 2- los estudios de esta altera­ción han contribuido y contribuirán en elfuturo a la comprensión de la genéticamédica, del metabolismo y estructura deleritrocito, así como de la circulación esplénicay sus efectos ante la estructura eritrocíticay su metabolismo. En vista de que la bilirru-

bina pasa rápidamente la barrera placen­taria, la gran mayoría de los recién nacidoscon enfermedad hemolítica no muestranictericia al nacimiento, por lo que los nivelesdel pigmento en suero de cordón umbilicalno reflejan la severidad del cuadro hemo­lítico. La ictericia usualmente se desarrolladurante las primeras 24 horas en losdesórdenes hemolíticos graves en virtud dela pérdida del mecanismo excretorio placen­tario y a los bajos niveles de actividad de lag1ucuronil transferasa en el hígado delneonato (6), lo cual lleva a una acumulaciónsérica y tisular de la bilírrubina no conjugadao indirecta, siendo estos defectos funcionalesmás marcados en un niño prematuro (33).Toda vez que un diagnóstico temprano deictericia es de gran importancia clínica, sedebe tomar extremo cuidado para su detec­ción, reconociéndose de antemano quecuando la ictericia ocurre en las primerashoras no es la llamada "fisiológica" y de quecon mucha seguridad nos enfrentamos aenfermedad hemolítica.

Ocasionalmente una ictericia prolongadase asocia con hiperbilirrubinemia directao conjugada en el período neonatal tempranoo tardío (30). Este fenómeno colestático sele denominó "Síndrome de Bilis Espesa"(SBE), el cual acompaña a una gran variedadde condiciones clínicas, incluyendo obvia­mente a la eritroblastosis fetal (30), consi­derándose que si dicha hiperbilirrubinemiadirecta se presenta durante las primeras 24horas, especialmente en sangre de cordón, elproceso se asocia con una enfermedad severa00,24). Esta aberración en el metabolismode la bilirrubina en la cual el defecto pareceser una incapacidad de la célula hepáticapara excretar la bilirrubina conjugada (10,28), a manera de una persistencia en elbloqueo excretor intrahepático luego delsistema de síntesis del g1ucurónilo, podríaexplicar el SBE (\4), como si las célulashepáticas sobrecargadas del pigmentocausaran comprensión al canalículo biliar.Los cilindros de bilis y proteínas que seobservan en la histología hepática se haninterpretado como el resultado más que lacausa de la ictericia, al menos en la eritro­blastosis fetal (35). Sin embargo, a cienciacierta no se conoce la patogénesis delSBE y el término por sí mismo tiene

implicaciones que pueden ser incorrectas(4,33), a pesar de que sigue considerándoselede gran utilidad clínica (30). En un estudiode muchos casos, este síndrome se presentóen un 15 oto de todos los pacientes conhiperbilirrubinemia (15). Los pacientes queen las primeras semanas de vida manifiestanevidencia de obstrucción biliar son miembrosde un grupo con ictericia obstructiva prolon­gada sea por obstrucción propiamente dichao por ausencia o atresia de ductos. Eldiagnóstico individual es usualmente difícil,pero tal complejidad se puede resolver con eltiempo gracias a un escrupuloso y continuoaborde clínico y de laboratolio, e inclusivequirúrgico (30). Esta patológica colestáticaneonatal ha sido clarificada por Hsia yWalker (16) en las siguientes categorías:Obstrucción biliar causada por espesamientode bilis (SBE) ya sea por mecanismo hemo­lítico de fondo, tal y como ocurre en la eritro­blastosis fetal y otros cuadros hemolíticos, yla ictericia obstructiva provocada por laatresia congénita de los ductos intra y extra­hepáticos, incluído el ducto biliar común.Como cuadro adícional, se observa en estapatología heces acólicas, coluria, elevaciónde la bilirrubina total y directa, franca dismi­nución de los urobilinógenos y, de acuerdocon la severidad del mecanismo etiopato­génico, hepatoesplenomegalia (30). Estetipo de patología dada por la ictericiaobstructiva persistente en las primerassemanas o meses de la vida es relativamenteun problema diagnóstico común (20), pose­yendo alrededor de un 60% de los niñosafectados atresia de vías biliares y un 15 %

SBE asociado con la eritroblastosis fetal.El remanente del 25 'lo presentan una entidadconocida como hepatitis neonatal o hepa­titis de células gigantes. En la mayoría de loscasos de SBE la recuperación espontánea esla regla. Si se logra obtener una historiacuidadosa se encontrará que aproximada­mente la mitad de los pacientes con EHmanifiestan ictericia neonatal (32) o almenos una tercera parte de ellos (13), la cualcomúnmente cursa con exagerada hiperbili­rrubinemia neonatal, la cual puede requerirtransfusión de recambio (11,29,30,31). Estaictericia neonatal es usualmente aparente enlos primeros dos o tres días de vida y perdurapor aproximadamente dos semanas, a no serque los niveles de bilirrubina se eleven lo

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suficiente como para que se justifique laexsanguino-transfusión.

La microesferocitosis se presenta tambiénen la incompatibilidad materno fetal por elsistema ABO, por lo que la diferenciacióndebe hacerse con exactitud. Con los datosque se obtienen del tipo sanguíneo de madree hijo, pruebas de Coombs, hemogramacompleto y fragilidad osmótica de los padres,se puede diferenciar la EH de la incompati­bilidad ABO. En la EH los microesferocitospersisten en la sangre periférica contrario delproblema isoinmune por ABO en el cualdesaparecen a los pocos días (30). Laprueba de la autohemólisis puede ser usadatambién para lograr esta diferenciación, yaque al ser anormal la prueba en ambas enti­dades nosológicas, la adición de glucosausualmente corrige la hemólisis si la causa esEH pero no si la es por incompatibilidadABO (19).

En el caso que nos ocupa, se cumplen lospatrones que caracterizan al SBE, comocomplicación hepatobiliar de un fenómenohemolítico de fondo, de etiología esferocíticahereditaria. Los perfiles de los análisisquímico-clínicos y hematológicos desde uninicio señalaban la existencia de un fenómenoobstructivo biliar, sin mayor comprome­timiento hepatocelular, asociado a un cuadrohemolítico inicialmente de origen oscuro oindeterminado. La cuidadosa observación dela morfología eritrocítica y un índice deCHCM normal alto (36%) inclinó eldiagnóstico hacia fenómeno esferocíticohereditario, habida cuenta de que no mediabaincompatibilidad materno fetal por ABO, nitampoco fenómeno microangiopático, en elcual también existe esferocitosis periférica(32). La índole hereditaria del trastorno seconfirmó con el estudio familiar, en el cualse detectó la línea paterna de herencia.Todos los casos con la alteración hereditariacumplieron con los requisitos que se exigenpara el diagnóstico de certeza, vale decir,anemia ligera o moderada, esferocitosis ensangre periférica, reticulocitosis, fragilidadosmótica (F .0.) aumentada sobre todo post­incubación a 37?C, autohemólisis incre­mentada que corrigió sustancialmente conglucosa, aumento ligero o moderado de labilirrubina indirecta; disminución de lashaptoglobinas y un patrón familiar conherencia de tipo mendeliano. Tal y como ha

sido descrito (1,8,11,21,22,29,33), en losdos familiares de la propositus en los que semostró el rasgo hereditario, la expresión deéste dio la imagen de un síndrome hemo­lítico compensado.

Llamamos la atención sobre valores altosde la concentración de hemoglobinacorpuscular media (CHCM) en los casospositivos, tal y como se ha reiterado en laliteratura (4,11,12,14,29).

Uno de los padres biológicos en un casoparticular de EH debe esperarse que tenga elgene anormal (en ausencia de la rara posibi­lidad de una nueva mutación) y por supuesto50 por ciento de sus hijos, como promedio,deberían presentar la anormalidad genética(5). En vista de que aproximadamente el 25por ciento de los casos de EH son esporá­dicos (34), una penetración incompleta delgene o, menos frecuentemente, una muta­ción espontánea, son mecanismos que se hanesgrimido para explicar las diferencias que se,observan tratándose de una enfermedad here­ditaria mediada por un gene autosómicodominante (11,26). Se citan en la literaturacasos en donde no se pudo demostrar eldefecto en los padres (11,23,29,34), especial­mente por ser normal la prueba de F.O. (2,8,11). En vista de la naturaleza tratable de laenfelmedad y de su patrón hereditario dedominancia autosómica, es muy importantehacer el diagnóstico correcto en un pacientedado, así como a sus familiares en riesgo dehaber heredado del gene anormal, a efecto depoder ofrecerle a todos los afectados el trata­miento efectivo, a saber, la esplenectomía.En este sentido, la EH es un ejemplo clarodel uso de ia genética para practicar lamedicina preventiva (5). A pesar de que lamayoría de los pacientes con EH son asinto­máticos, la necesidad de ese diagnósticopreciso es evidente cuando observamos laseveridad en que pueden presentarse lascomplicaciones por crisis aplásticas y hemo­líticas, colelitiasis y enfermedad hemolíticaen el recién nacido (8).

La evolución clínica de la pequeñapaciente prematura encajó dentro del buenpronóstico que conlleva el SBE, el cual, eneste caso, fue la consecuencia de una esfero­citosis hereditaria, con importante expresiónclínica.

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