E.S.E HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGEL Código: AC46-PR-001 ...

“Documento controlado del Sistema de Gestión de Calidad. Su Reproducción no es válida sinautorización”

E.S.E HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGELNit 846001620-0

Código: AC46-PR-001

Versión: 04

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTOCONTINUO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIO EN SALUD Página: 1 de 19

INTRODUCCION

El Decreto 1011 determina que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, deberán establecer con laspautas indicativas establecidas por el Ministerio de la Protección social, un Programa de Auditoria para elMejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC) que comprenda como mínimo los procesosdefinidos como prioritarios para garantizar la calidad en la prestación de servicios de salud.

Así las cosas, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud deberán adoptar criterios, indicadores yestándares que les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, conbase en los cuales se adelantarán las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en laevaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, paragarantizar los niveles de calidad establecidos en las normas legales e institucionales.

Igualmente, deberán establecer un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atenciónde Salud, que comprenda como mínimo, los siguientes procesos: Autoevaluación del Proceso de Atención deSalud. La IPS establecerá prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuariosdesde el punto de vista del cumplimiento de las características de calidad establecidas en la norma Y Atenciónal Usuario. La IPS evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de susderechos y a la calidad de los servicios recibidos.

Es así como en cumplimiento de lo anterior el HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGEL de Villagarzón, estableceel PAMEC – Plan de Auditoria Para el Mejoramiento de la Calidad a desarrollar en el 2018 -2020.

GENERALIDADES

RESEÑA HISTORICA DE LA ESE HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGEL

Nombre:

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

ANYI MAGALY GILÓN TORO CARLOS JOSE RUBIO RUIZ CARLOS JOSE RUBIO RUIZ




Versión: 04


Hace apenas dos décadas la prestación de servicios de salud del Municipio de Villagarzón dependía del HospitalJosé María Hernández de la ciudad de Mocoa, capital del departamento de Putumayo, desde el día 17 de abrilde 2001 mediante Resolución No. 0122 se crea el centro de salud “SAN GABRIEL ARCANGEL” del municipiode Villagarzón, dicha resolución es expedida por la doctora Reina Ángela Muñoz Cerón quien para esa fechaostentaba el cargo de Directora Administrativo de Salud del Putumayo DASALUD.

El 31 de agosto de 2004 mediante Decreto Administrativo No. 0201, expedido por el gobernador deldepartamento del Putumayo de ese entonces Dr. Carlos Alberto Palacios; se crea la EMPRESA SOCIAL DELESTADO HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGEL del Municipio de Villagarzón, de naturaleza indefinida, delorden Departamental, con autonomía administrativa y financiera.

Así nace la E.S.E. Hospital San Gabriel Arcángel, el cual ha venido prestando sus servicios en unainfraestructura locativa pensada para aun Centro de Salud moderno, prestando inicialmente la atención departos, pequeñas cirugías, curaciones, inyectología, vacunación y consultas médicas externa y de Urgencias.

Desde entonces el Hospital asumió el compromiso de mejorar la calidad de vida de la población del municipiode Villagarzón y tras años de trabajo las diferentes administraciones han reorientado los programas yestablecido prioridades sobre las que han cimentando su crecimiento institucional. Hoy la E.S.E. Hospital SanGabriel Arcángel continua con la tarea de aplicar el valor compartido de correlacionar el ejercicio de unaEmpresa Social del Estado con el progreso social de los servicios de salud, que pueda hacer frente a lasnecesidades de la comunidad y a los desafíos de un Municipio en constante crecimiento y progreso.

En la actualidad el Hospital San Gabriel Arcángel ESE, además de prestar servicios de primer nivel en salud,integra de manera estratégica otras acciones de tipo preventivo a través de la ejecución de las Accionescontenidas en el Plan de Salud Publica en convenio con el municipio.

No se puede olvidar la importancia que ha tenido la participación comunitaria en los procesos de salud,actualmente las directivas de la institución, se destacan por contar con la operatividad y la participaciónciudadana y comunitaria de las siguientes formas participativas organizadas: iniciando por la Junta Directiva,La asociación de Usuarios, el comité de ética.

Cargo: AUDITORA DE CALIDAD GERENTE GERENTE

Firma:




Versión: 04


GEOREFERENCIACION

El Hospital San Gabriel Arcángel se encuentra ubicado enel municipio de Villagarzón. Su cabecera municipal se localiza aproximadamente a 17 km de Mocoa, desdedonde se llega por vía terrestre en un trayecto que se recorre en cerca 0 h 30 m. Este Municipio cuenta con unárea aproximada de 1.202 km2, de los cuales 20,7 km2están constituidos en los resguardos indígenas Albania,Chaluayaco, Wasipungo, San Miguel de La Castellana y Blasiaku, pertenecientes a la etnia Inga. Tambiéncuenta con cerca de 333 km2 ordenados como áreas forestales protectoras productoras Mecaya Sencella, ySan Juan; y aproximadamente el 95% del territorio se encuentra reservado por el Estado para adelantaractividades de exploración y explotación de hidrocarburos.

PLATAFORMA ESTRATEGICA

MISIÓN:




Versión: 04


“La E.S.E. San Gabriel Arcángel es una institución prestadora de servicios de salud de baja complejidad quecontribuye al mejoramiento constante de la salud y el bienestar de la comunidad, basados en estándares decalidad con un equipo profesional integral, idóneo y comprometido, buscando la seguridad del paciente con unaatención humanizada”.

VISIÓN:

“En el año 2024 la E.S.E. Hospital San Gabriel Arcángel será reconocida como la institución líder en eldepartamento de Putumayo prestando servicios integrales de salud de baja complejidad con énfasis en lapromoción de la salud y prevención de la enfermedad, con altos estándares de calidad en la atención yseguridad del paciente, con equilibrio rentable económico y social”.

NUESTRO ESLOGAN:

“Calidad, Humanización y Seguridad para todos”

PRINCIPIOS:

Los principios institucionales que rigen a la E.S.E. Hospital San Gabriel Arcángel, deben ser adoptados portodos los funcionarios que laboran en la empresa. La concertación de los principios entre el grupo de trabajode ajuste de la Plataforma Estratégica y una vez consolidados, son los siguientes:

UNIVERSALIDAD.

ACCESIBILIDAD.Para dar mayor facilidad en cuanto a acceso a los servicios de salud que presta el hospital está el programa deVisitas al Sector Rural que tienen como fin desarrollar actividades de Promoción y Prevención en las diferentesveredas y corregimientos del área de jurisdicción. Se cuenta igualmente con el servicio de visitas domiciliariasen la parte Urbana, que tiene como objetivo visitar al paciente directamente en su residencia y brindar atencióna la familia.

CALIDAD DEL SERVICIO.

SOLIDARIDAD.

EFICIENCIA.




Versión: 04


MEJORAMIENTO CONTINÚO.

EQUIDAD.

PARTICIPACIÓN.

SENTIDO DE PERTENENCIA.

COMPROMISO.

VALORES:

Los valores que deben regir a todo funcionario de la E.S.E. Hospital San Gabriel Arcángel están fundamentadosen:

ACTITUD DE SERVICIO:

HONESTIDAD

CONFIDENCIALIDAD.

RESPETO.El funcionario de la E.S.E. debe caracterizarse por ser culto, justo, amable en su relación con los usuarios,jefes, subalternos y compañeros. Recordar permanentemente que todos tienen derecho a la dignidad, honra,buen nombre, buena reputación y a la intimidad personal y familiar.

RESPONSABILIDAD.

LEALTAD.

PARTICIPACIÓN.

TOLERANCIA.La aceptación de la diversidad de opinión, social, étnica, cultural y religiosa, con la capacidad de saber escuchary aceptar a los demás, debe ser un valor importante de cada funcionario de la E.S.E. Hospital San GabrielArcángel.

DISCIPLINA.

ORDEN.

1. OBJETIVO GENERAL




Versión: 04


Implementar el Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención en Saludcon estándares de acreditación, mediante la aplicación de la ruta crítica para evidenciar las oportunidades demejora que permiten cerrar la brecha entre la calidad observada y la esperada, así como también estableceruna línea base en la Implementación del Sistema de Gestión de Calidad.

1.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS- Autoevaluar nuestros procesos asistenciales y de apoyo frente a estándares superiores de

acreditación e identificar fortalezas y acciones de mejora.- Priorizar los procesos que impactan directamente la calidad del servicio al cliente externo e interno.- Establecer los planes de mejora a los procesos priorizados en el documento PAMEC.- Definir la calidad esperada que permita alcanzar estándares superiores de calidad en los procesos

seleccionados.- Comunicar el cumplimiento y los avances logrados a todos los colaboradores de la organización, del

esfuerzo que se desarrolla, del compromiso de la alta dirección con el proceso y reconocerpúblicamente los aportes de cada área y funcionario.

- Establecer estrategias de mejoramiento continuo que permita a nuestra institución alcanzar estándaressuperiores de calidad concordantes con acreditación.

- Promover el desarrollo de una cultura de calidad en la institución, generando un aprendizajeinstitucional.

- Lograr la satisfacción de nuestros clientes externos e internos.

2. ALCANCEEl programa inicia desde el compromiso de la Alta Gerencia por la implementación del Sistema de Gestión dela Calidad y termina en la verificación de ejecución de las oportunidades de mejora y el aprendizajeorganizacional, aplica para todos los procesos de la Institución y esta diseñados con los estándares del SistemaÚnico de Acreditación.

3. METAS DEL PROGRAMA




Versión: 04


Socializar el Programa de Auditoria de Mejoramiento Continuo de la Calidad con el 90% del personal de laInstitución.

Ejecutar el 70% de las oportunidades de mejora plasmadas en el plan de mejoramiento.

Comprometer al 100% de los coordinadores de áreas en el desarrollo de las oportunidades de mejora.

Realizar dos seguimientos a la ejecución del Programa.

Presentar informe del seguimiento de la ejecución del PAMEC a la Alta Gerencia.

4. RESPONSABLES:

Gerente: Responsable de establecer el compromiso de la Alta Gerencia en la Implementación del Sistemade Gestión de Calidad y gestionar los recursos necesarios para el desarrollo y cumplimiento de lasoportunidades de mejora.

Coordinadores de Área: Responsables de coordinar y participar en las oportunidades de mejora de su área.

Todo el Personal: Responsables de ejecutar las oportunidades de mejora del área a la que pertenecen

Auditor de Calidad: Orientar, dirigir y asesorar la ejecución de las oportunidades de mejora y Verificar elcumplimiento de las acciones descritas en el plan de mejoramiento.

5. MARCO CONCEPTUALLa auditoría se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro Sistema Obligatorio deGarantía de Calidad en Salud, entendida como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación delcumplimiento de estándares de calidad, concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditacióny superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación, el contexto en el cualse desarrolla la auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud está caracterizada por lossiguientes elementos conceptuales:

ATENCIÓN EN SALUD: La auditoría en particular y el Sistema de Garantía de Calidad en general de nuestroPaís apuntan específicamente hacia la atención en salud definida como “el conjunto de servicios que se prestanal usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientose intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitaciónque se prestan a toda la población”(Decreto 1011de 2006, Art. 2).




Versión: 04


CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD: La calidad de la atención en salud en el Sistema Obligatorio deGarantía de Calidad de la Atención en Salud se define como: “la provisión de servicios de salud a los usuariosindividuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo encuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción dedichos usuarios” (Decreto 1011de 2006, Art. 2).

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD: El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) comprendeun conjunto de principios que deben llevar a las organizaciones a pensar más allá de la evaluación de la calidado de establecer guías o protocolos de seguimiento que sirven únicamente para la inspección.

El MCC debe ser visto como un proceso de Autocontrol, centrado en el cliente y sus necesidades, que loinvolucra en sus actividades, y que consiste en la identificación permanente de aspectos del proceso queresulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativasde dichos clientes.

El MCC ocasiona una inversión económica relativamente pequeña, comparativamente inferior a la de otrosenfoques, por cuanto implica una filosofía de vida laboral, personal y social, centrada en esfuerzos demejoramiento constante, y aunque los mejoramientos aislados son pequeños, el proceso origina resultadosdramáticos a través del tiempo, además de constituir un modelo de bajo riesgo.

Una buena forma de representar el enfoque del Mejoramiento Continuo es el ciclo de mejoramiento o PHVA.En este método gerencial básico se fundamenta el modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad deatención en salud, como se aprecia en la figura No. 1 así:




Versión: 04


ATENCIÓN CENTRADA EN EL CLIENTE: La norma entiende como cliente al usuario, es decir, al clienteexterno, las instituciones, sus programas y sus servicios deben identificar con precisión quiénes son sus clientesy cuáles son sus necesidades y expectativas de cuidado y servicio.

SEGURIDAD DEL PACIENTE: La seguridad del paciente es un objetivo de la medicina que enfatiza en elreporte, análisis y prevención de las fallas de la atención en salud que con frecuencia son causas de eventosadversos.

La práctica clínica conlleva riesgos para los pacientes y los profesionales que les atienden. Conforme lastécnicas diagnósticas y terapéuticas se vuelven más sofisticadas, estos riesgos como es previsible aumentan.En términos técnicos se habla, en estos casos, de que el paciente sufre un evento adverso (EA), es decir, unaccidente imprevisto e inesperado que causa algún daño o complicación al paciente y que es consecuenciadirecta de la asistencia sanitaria que recibe y no de la enfermedad que padece, muchos de estos eventosadversos son inevitables por más que se esfuercen los profesionales, pero existen otros que podrían evitarse,por ejemplo reflexionando sobre cómo se aplican determinados procedimientos (sondajes, administración defármacos, etc.). Esta es la razón de que se promuevan programas orientados a incrementar la seguridad clínicade los pacientes. (Pág. Web Wiki pedía).




Versión: 04


El Hospital San Gabriel Arcángel como Institución Pública y dando cumplimiento a lo establecido en lanormatividad vigente realiza su Programa de Auditoria de Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atenciónen Salud con los estándares del Sistema Único de Acreditación, establecido mediante la Resolución 123 del2012.Para ello se realiza la autoevaluación, que permite evidenciar las oportunidades de mejora, siguiendo lametodología de la Ruta Critica la cual evalúa:

Enfoque: Sistematicidad y AmplitudProactividad

Ciclo de Evaluación y Mejoramiento.

Implementación: Despliegue a la Institución

Despliegue al Cliente Interno y Externo

Resultado: Pertinencia

Consistencia

Avance de la Medición

Tendencia

Comparación.

6. DEFINICIONES:

6.1 CLASES DE AUDITORIA

AUTOCONTROL: Se define como la capacidad de cada funcionario para reconocer e identificar las fallas ydebilidades en el proceso del cual es responsable.

AUDITORIA INTERNA: Denominadas en algunos casos auditorías de primera parte, la realizan profesionalesidóneos que hacen parte de la Institución, para la revisión por la dirección y otros fines internos. En muchos




Versión: 04


casos, particularmente en organizaciones pequeñas, la independencia puede demostrarse al estar libre elauditor de responsabilidades en la actividad que se audita

AUDITORÍA EXTERNA: Conformada por las auditorías de segunda y tercera parte, como su nombre lo dice,es realizada por profesionales especializados que no pertenecen a la Institución. Las auditorías de segundaparte se llevan a cabo por partes que tienen un interés en la organización. Las auditorías de tercera parte sellevan a cabo por organizaciones auditoras independientes y externas, tales como aquellas que proporcionanel registro o la certificación.

AUDITORIA CONJUNTA: Cuando dos o más organizaciones cooperan para auditar a un único auditado.

6.2 ACCIONES DE AUDITORIA:

ACCIONES PREVENTIVAS: Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoria sobre losprocesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previaa la atención de los usuarios para garantizar la calidad de esta.

- Programas de capacitación al personal responsable de las unidades funcionales.

- Oportunidad en la prestación de los servicios.

- Ajuste y Estandarización de los procesos antes que ocurran eventos no deseados.

AUDITORIA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL: Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos deauditoría, que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud, sobre losprocesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.

- Modelo de evaluación de historia clínica

- Encuestas de satisfacción a los usuarios

- Auditorías internas de calidad

- Evaluación de pertinencia a la estancia hospitalaria




Versión: 04


- Auditorias de calidad

- Evaluación y seguimiento a los procesos que tienen opción de mejora.

- Aplicación, recepción, tabulación, análisis de encuestas, sugerencias, quejas y reclamos para conocerel grado de satisfacción de los usuarios con el fin de establecer estrategias de mejora continua y retroalimentarlas áreas involucradas.

AUDITORIA COYUNTURAL: Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que debenrealizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia deeventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadasa la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su ocurrencia.

- Auditoria de pertinencia a los eventos adversos detectados.

- Auditoria de seguimiento a las estancias hospitalarias superiores a cuatro días.

- Auditoria a las cuentas médicas para verificar criterios de pertinencia, calidad y el cumplimiento de lanorma legal vigente en la prestación de servicios.

7. EVALUACION DE NECESIDADES

La Ley 872 del 2003, por medio de la cual se adopta la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública, paratodo prestador de servicios, incluyendo a las Institución que brindan servicios de salud. Así también laResolución 743 del 2013 por medio de cual se define la metodología para la evaluación de gerentes de lasE.S.E en su indicador No. 1 establece la obligatoriedad para toda Institución Hospitalaria, de Autoevaluarsebajo estándares de acreditación.La comparación frente a cumplimiento de criterios estandarizados permite que la Institución evidencie quetantas mejoras necesita para poder brindar una atención segura y de calidad.

8. POBLACION BENEFICIADA




Versión: 04


Los beneficiarios de la Implementación del Programa son todos los clientes de la E.S.E Hospital San GabrielArcángel, sus familias, el talento humano de la Institución, los proveedores, los miembros de la Junta Directiva,las EAPB y los Entes de Control.

9. ESTRATEGIAS:a. Desde la oficina de gestión de calidad y con el referente de seguridad del paciente organizar y coordinar

el proceso de conformación de equipos interdisciplinarios de acuerdo con estándares de gerencia ydireccionamiento, asistenciales, Gerencia de la Información, gerencia de talento humano , gestiónde ambiente físico, gestión de la tecnología y mejoramiento de la calidad. Socialización de la Resolución123 del 2012 y sensibilización de la Importancia de Autoevaluar la prestación de servicios bajo estándaresde acreditación.

b. Una vez estén conformados los grupos, se realizará la autoevaluación con lo cual se generará undiagnóstico de la Institución, esto se realizará mediante la aplicación de la metodología de autoevaluacióninstitucional frente a estándares de acreditación, contenidos en el Manual de Acreditación en SaludAmbulatorio y Hospitalario.

c. Determinar los procesos prioritarios tanto asistenciales como administrativos que son susceptibles demejoramiento para la Institución; para posteriormente priorizar los procesos que se van a mejorar duranteel año 2019.

d. Desarrollar los procesos técnicos y metodológicos que permitan establecer las definiciones de calidadesperada de los productos que resultan de la ejecución de las actividades incluidas en los procesosprioritarios establecidos por el grupo de evaluación y mejoramiento institucional.

e. Establecer la metodología de evaluación, seguimiento y control mediante la aplicación de indicadores degestión diseñados a la medida de las características de la calidad definidas en el S.O.G.C.S.

f. Generar el Plan de Mejoramiento Institucional para el año 2019, en los procesos priorizados, el cual incluyelas acciones de mejoramiento determinadas en el proceso de auto evaluación y diagnóstico institucional.




Versión: 04


g. La estructuración del programa se determinó mediante la generación de las fases que se relacionan en laruta crítica.

10. DESARROLLO

10.1 DESCRIPCION DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

El Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención en Salud, se realizómediante un estricto seguimiento a la Ruta Crítica, establecido por el Ministerio de Salud en la Guía deelaboración de los planes de mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud, la cual se describe acontinuación.

RUTA CRÍTICA

Previo al desarrollo de los pasos de la ruta crítica, se van a realizar una serie de actividades como son:

Realizar un Cronograma de trabajo, que permita determinar tiempos, actividades y objetivos a lograren la autoevaluación.




Versión: 04


Sensibilización, de los miembros de la organización en el proceso que se va a iniciar, esta etapaconsiste en brindar conocimiento, crear conciencia y compromiso de los funcionarios con respecto ala implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atención ensalud en todos sus componentes; se desarrollaran por lo tanto acciones basadas en el Programa deFortalecimiento de la Cultura del auto control.

Organizar los equipos de autoevaluación de los Estándares de Acreditación. Estos equipos vana estar conformados máximo por cinco personas y serán liderados por cada uno de los integrantes delequipo PAMEC, lo cual Permite establecer responsabilidad y dirección.

Preparar la logística de la reunión de autoevaluación que incluya, ayudas audiovisuales, ayudasdidácticas, formatos, memorias. Organización de Los Papeles de Trabajo Para la Autoevaluación.

Definir las funciones de los equipos de mejoramiento, para dar claridad del Papel que susintegrantes tienen en la implementación de la ruta critica

Cronograma para la Implementación del Programa de Auditoría para el mejoramiento de la Calidad dela Atención en Salud “PAMEC” 2018- 2020.

QUE QUIEN CUANDO DONDE PORQUE COMO

SENSIBILIZACION Coordinaciónde Calidad

Enero 21de 2019

Oficina deCalidad

Lograr compromiso delos servidores

Preparar y realizarreunión con los líderes deprocesos e integrantes del

Comité coordinador deCalidad y Equipo dando

información sobre elSistema de Acreditación y

PAMEC

CAPACITACIÓN Coordinaciónde Calidad

Enero 25de 2019

Oficina deCalidad

Metodología paraimplementación yevaluación de los

estándaresAsistenciales PAMEC,

pasó 1 de la ruta crítica.Permite Tener un

Conocimiento Claro dela Importancia y Comose Debe Desarrollar la

AutoevaluaciónInstitucional

Jornada de Análisis,Definición y Desarrollo de

Metodología paraCapacitación al equipo

sobre Autoevaluación deEstándares deAcreditación.

AUTOEVALUACION

Grupo líderdel PAMEC

(ComitéEnero 30de 2019

Oficina deCalidad

Identificar lasoportunidades de

mejora de cada proceso

Realizar la autoevaluacióncon base en losestándares de




Versión: 04


Calidad). ylíderes

involucrad osen la

autoevaluación.

para cumplir requisitosestablecidos.

Acreditación de laResolución 123/2012 o

norma que los modifiqueo sustituya.

REALIZARINFORME DE

AUTOEVALUACION DIAGNOSTICA

A TODA LAINSTITUCION

Grupo líderdel PAMECCoordinadorde Calidad

Febrero 22de 2019

Oficina deCalidad

Unificar y Consolidar LaInformación que

Permita Obtener laCalificación Final

Análisis, Tabulación yEjecución del Informe

Final de Los DatosObtenidos de La

Autoevaluación Realizada

IDENTIFICACION(de las

oportunidades demejora de los

procesos, objeto demejoramiento) DE

PROCESOSOBJETO DE

MEJORAMIENT O.


01 al 30de Marzode 2019

Oficina deCalidad

Identificar los procesosde la institución que

requieren mejoramientopara cumplir losestándares deacreditación.

Identificando cada uno delos procesos en los cuales

hay oportunidad demejora según laautoevaluación

PRIORIZACIÓN DEOPORTUNIDAD ES

DE MEJORAGrupo líderdel PAMEC

01 al 28de Abril de

2019Oficina de

Calidad

Identificar los procesosmás críticos y lasoportunidades de

mejora que deben serintervenidos

prioritariamente

Aplicando instrumentostécnicos como matrices

de priorización deacuerdo con los criterios

de riesgo, volumen ycosto. Además se aplicarála herramienta Diagrama

de Pareto

DEFINICIÓN DE LACALIDAD

ESPERADA)Grupo líderdel PAMEC

01 al 28de Mayode 2019

Oficina deCalidad

Para establecer elreferente de calidad en

los procesos

Estableciendo la normastécnicas, guías,

estándares del SistemaÚnico de Acreditación, los

instrumentos(indicadores) y elresultado (metas)

MEDICIÓN INICIALDEL DESEMPEÑO

DE LOSPROCESOS PLANDE ACCIÓN PARA

PROCESOSSELECCIONADO S

(autocontrol yauditoría interna)


Responsablede los

procesos

01 al 16de Juniode 2019

Oficina deCalidad

Para comparar loobservado con lo

esperado en la faseanterior

Planeando, ejecutando yevaluando la auditoria delos procesos (autocontrol

y auditoría interna)




Versión: 04


EJECUTAR PLANDE ACCIÓN O DEMEJORAMIENTO Grupo líder

del PAMEC

20 deJunio al 31de Julio de

2019

En toda laInstitución

Para mejorar la calidaden los procesos y

alcanzar los estándaressuperiores.

Ejecución de lasactividades definidas en el

plan de acción. Estaejecución se facilita

EVALUACIÓN DELMEJORAMIENT O

Grupo líderdel PAMEC.

Demanera

periódica.

En toda laInstitución

.

Para establecer laconformidad de losprocesos con los

requisitos deacreditación y hacer los

ajustes pertinentes

Seguimiento a través de:medición sistemática de

los indicadores,verificación del

cumplimiento de lasacciones del plan de

acción, auditoría a losprocesos.

APRENDIZAJEORGANIZACIONAL


Noviembrede 2019

Oficina deCalidad

Lograr resultadosduraderos y

consistentes entérminos de calidad

Retroalimentación de losresultados de seguimientoa los procesos, fomentode la cultura del auto-

control, sensibilización yentrenamiento en

autoevaluación del controly la gestión

El ciclo de auditoria se cierra una vez, se dé cumplimiento a las actividades establecidas en el plan de acción ocuando se termine la vigencia.

10.2 CONFORMACION DEL GRUPO EVALUADOR

El grupo evaluador de la Institución lo conformaron los líderes de áreas, con quienes se desarrolló laautoevaluación de la siguiente manera:

PROCESO RESPONSABLE CARGO

Dirección y Gerencia Carlos José Rubio Ruiz Gerente

Anyi Magaly Gilón Toro Auditora de Calidad

Paola Patiño

Paola Perenguez

Coordinadora de Promoción y

Prevención




Versión: 04


PACAS Bety MuñozCoordinadora de Urgencias y

Hospitalización.

Andrea Constanza Yela Coordinadora de Laboratorio Clínico

Ruth Bacca Coordinadora de Laboratorio de

Citología

Angélica Toro Coordinadora de Odontología

Vivivana Echeverry Coordinador Medico

Gina Pantoja Regente de Farmacia


Gerencia de laInformación.

Juan David MancillaCoordinador de Recursos de la

Información.

Vladimir Gomez Estadístico


Gerencia de Talento

Humano

Carlos Giovanni Arias Coordinador de Talento Humano


Gestión de Ambiente

Físico

Yesenia Meneses Ingeniera Ambiental


Gestión de la Tecnología Juan David Mancilla Técnico Biomédico.


Mejoramiento de la

Calidad.Anyi Magaly Gilón Toro Auditora de Calidad

10.3 AUTOEVALUACION

Para la autoevaluación de la E.S.E, se adhiere a lo establecido en la Resolución 123 del 2012, “Manual deAcreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario”, versión 003, tal como se registra en el formato deAutoevaluación bajo estándares de acreditación: SGC.PR-001-F01, que hace parte integral del presentedocumento.

Para evaluar cuantitativamente los estándares de acreditación se utilizó el formato establecido en la hoja radar,mediante las tres dimensiones contempladas: Enfoque, Implementación y Resultado, logrando cuantificar la




Versión: 04


calificación promedio del estándar. Finalmente se obtiene la calificación del grupo de estándares, mediante lasuma promedio de los resultados de cada estándar.

La autoevaluación se realizó en todos los grupos de estándares de una manera participativa en la cual loscoordinadores de áreas y su grupo de apoyo aportaron en la identificación de fortalezas así como deoportunidades de mejora.

Cada estándar se va a evaluar de manera cualitativa y cuantitativa así:

Calificación Cualitativa: En ésta se identifican las fortalezas relacionadas con cada estándar y criterioanalizado y las oportunidades de mejora que pueden implementarse para su cumplimiento.

Calificación Cuantitativa: En ésta se define un rango de calificación de 1 a 5, siendo 1 el menor valorde calificación y 5 el más alto. Aquí cada uno de los estándares se analiza en tres (3) dimensiones quecorresponde a enfoque, implementación y resultado, en cada una de estas dimensiones se analizanlas variables con base en las cuales se va a calificar. Las dimensiones y variables son las siguientes:

Dimensión VariablesEnfoque, el cual se refiere a lasdirectrices, métodos y procesosplaneados en la institución

Sistematicidad y amplitud: Grado en que el enfoque es definido yaplicado de manera organizada y está presente en todas las áreas. Pro-actividad: Grado en que el enfoque es preventivo. Ciclo de evaluación ymejoramiento: Forma en que se evalúa y mejora el enfoque y suasimilación.

Implementación, se refiere a laaplicación del enfoque, a sualcance y extensión dentro dela institución.

Despliegue en la institución: Grado en que el enfoque se haimplementado. Despliegue hacia el usuario: Grado en que el enfoque espercibido por los clientes internos y externos.




Versión: 04


Resultados, se refiere a loslogros y efectos de laaplicación de los enfoques

Pertinencia: Grado en que los resultados se relacionan con el áreatemática. Consistencia: Relación de los resultados como producto de laimplementación del enfoque. Avance de la medición: Grado en que lamedición responde a una práctica sistemática y existen indicadoresdefinidos para la medición. Tendencia: Desempeño de los indicadoresen el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos muestran una mejoríageneral a lo largo del tiempo. Comparación: Grado en que los resultadosson comparados con referentes nacionales e internacionales y la calidadde los mismos.

10.4 SELECCION DE PROCESOS A MEJORAR

A partir del resultado de la autoevaluación, y teniendo en cuenta la Misión Institución y la gran responsabilidadque tiene el Hospital en la búsqueda de Bienestar y mejoramiento de la salud de sus clientes interno y externos,la E.S.E con todos sus coordinadores de área acuerda de manera unánime trabajar durante la vigencia 2019por el mejoramiento de las oportunidades descritas en el grupo de estándares de: Proceso de Atención alCliente Asistencial.




Versión: 04


10.4 PRIORIZACION DE PROCESOS

Para definir las oportunidades a priorizar, el grupo de trabajo establece mediante la aplicación de la Matriz deRiesgo, Costo y Volumen que se priorizan Oportunidades de Mejora con un resultado mayor o igual a 75 puntos.El documento completo de la priorización de las oportunidades de mejorar se encuentra descrito en el formatoSGC-PR-001-F02: Priorización de Oportunidades de Mejora.

RIESGO COSTO VOLUMEN

Califique 1 cuando la institución, elusuario y/o los clientes internos nocorren ningún riesgo o existe un riesgoleve si no se efectúa la acción demejoramiento

Califique como 1 si al norealizarse el mejoramiento no seafectan o se afectan levementelas finanzas y la imagen de laInstitución

Califique como 1 si la ejecucióndel mejoramiento no tendría unacobertura o alcance amplio en laInstitución o en los usuariosinternos o externos o el impactoes leve

Califique 3 cuando la institución, elusuario y/o los clientes internos correnun riesgo medio si no se efectúa laacción de mejoramiento

Califique como 3 si al norealizarse el mejoramiento seafectan moderadamente lasfinanzas y la imagen de laInstitución

Califique como 3 si la ejecuciónde la acción de mejoramientotendría una cobertura o alcancemedio en la Institución o en losusuarios internos o externos

Califique 5 cuando la institución, elusuario y/o los clientes internos correnun riesgo alto o se puede presentar unevento adverso o incidente si no seefectúa la acción de mejoramiento

Califique como 5 si al norealizarse el mejoramiento seafectan notablemente lasfinanzas y la imagen de laInstitución

Califique como 5 si la ejecuciónde la acción de mejoramientotendría una cobertura o alcanceamplio en la Institución o en losusuarios internos o externos




Versión: 04


10.5 DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA

Para la presente aplicación del PAMEC, la calidad esperada es la definida por los estándares correspondientesa los procesos priorizados dentro de la etapa de cuantificación de la brecha existente entre la calidad esperaday la observada, se tomará como base los resultados de los indicadores propuestos en la resolución 1446de 2006 del Ministerio de la Protección Social armonizados con los estándares de acreditación.

ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIALDerechos y deberes: La institución cuenta con una declaración de derechos y deberes de los pacientesincorporada en el plan de direccionamiento estratégico que aplica al proceso de atención al cliente.

Atributo de calidad amejorar

Indicadores demejoramiento

MediciónInicial

Mediciónesperada

Como medir elindicador

Aceptabilidad Tasa de satisfacción global 90% A través de encuesta desatisfacción al usuario

Seguridad del paciente: Tenemos formulada la política de seguridad del paciente y se está implementado enla entidad

Atributo decalidad amejorar


MediciónInicial

Mediciónesperada


Formula de calculo

Seguridad Proporción devigilancia deeventos adversos

100% Cantidad EAanalizados/Cantidad EAreportados

Se divide el numeradorentre el denominador y elresultado se presenta conuna cifra decimal*100

Pertinencia Proporción deplanes demejoramientoimplementados

90% plan demejoramientoejecutado /planes demejoramientorealizados porpresentación deEA

Se divide el numeradorentre el denominador y elresultado se presenta conuna cifra decimal*100

Acceso: Garantizamos el acceso de los usuarios según las diferentes particularidades y características de losusuarios, se evalúan las barreras de acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento.




Versión: 04




MediciónInicial

Mediciónesperada


Formula decalculo

Oportunidad Oportunidad en laatención de consultade medicina general

5 3 días Sumatoria total de losdías calendariotranscurridos entre lafecha en la cual elpaciente solicita cita paraser atendido en laconsulta médica generaly la fecha para la cual esasignada la cita/ Númerototal de consultasmédicas generalesasignadas en laInstitución

Se divide elnumerador entre eldenominador y elresultado sepresenta con unacifra decimal

Referencia y contrarefencia: En caso de que sea necesario remitir a los usuarios entre servicios o entreinstituciones.



MediciónInicial

Mediciónesperada


Formula decalculo

Oportunidad % de pacientesremitidos. Yaceptados en otronivel de atención.

100% Cantidad de pacientesaceptados y remitidos/Cantidad de pacientescon orden de remisión

Se divide elnumerador entre eldenominador y elresultado sepresenta con unacifra decimal* 100

Planeación de la atención: Contamos con un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el tratamientopara cada paciente, el cual incluye implementación, desarrollo y seguimiento del plan de tratamiento de acuerdocon el tipo de servicio que se presta.



MediciónInicial

Mediciónesperada


Formula decalculo

Pertinencia Adherencia a guías 54.2% 80% Total de guíassocializadas yevaluadas/Total deGuías por servicio

Se divide elnumerador entre eldenominador y elresultado se




Versión: 04


presenta con unacifra decimal*100

Mejoramiento de la calidad: Realizamos gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el procesoorganizacional de mejoramiento continuo que apliquen al grupo de estándares.

Atributode calidada mejorar

Indicadoresde

mejoramiento

MediciónInicial

Mediciónesperada


Formula decalculo

Eficiencia % decumplimiento delPAMEC

70% Numero de hallazgoscerrados a 31 de diciembrede 2019/Numero dehallazgos establecidos porestándar

Se divide elnumerador entre eldenominador y elresultado sepresenta con unacifra decimal*100

Gerencia del ambiente físico:



MediciónInicial

Mediciónesperada


Formula decalculo

Seguridad % del cumplimientode las normas debioseguridad

90% Capacitaciones realizadas/Plan de capacitacionesde normas debioseguridad


Seguridad % del cumplimientode las actividadesprogramadas segúnplan deemergencias ydesastres

90% Actividades ejecutadas/Actividades programadassobre plan de emergencia.


Gestión de la tecnología:



MediciónInicial

Mediciónesperada


Formula decalculo




Versión: 04


Seguridad % de capacitacionessobre el manejo de lanueva tecnología

80% Capacitacionesejecutadas/ TotalCapacitacionesprogramas


Gerencia del recurso humano



MediciónInicial

Mediciónesperada


Formula decalculo

Coordinación % del cumplimiento deactividadesrelacionadas conclima organizacionalde la E.S.E

90% Total decapacitaciones oactividadesejecutadas/Total decapacitaciones oactividadesProgramadasrelacionadas conclima organizacional


En cada uno de estos se encuentran los valores que se tomaron como calidad esperada, trazando así la metaque tenemos como base para evaluar si realmente el desarrollo del PAMEC y el de los planes de mejoramientoestarán impactando a la organización o si por el contrario deberán ser remplazados ya sean los mismos planeso el indicador.




Versión: 04


10.5 MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS

Luego de aplicada la autoevaluación, la E.S.E Hospital San Gabriel Arcángel presenta el resultado de laMedición Inicial del desempeño de los procesos:

GRUPO DE ESTANDAR PUNTAJE 2016 PUNTAJE 2017 PUNTAJE2018

PUNTAJE

2019

PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL 0,991,26 1,25 1,33

DIRECCIONAMIENTO 1,011,08 1,12 1,42

GERENCIA 0.951,00 1,06 1,50

TALENTO HUMANO 1,001,10 1,10 1,50

AMBIENTE FISICO 1,001,20 1,23 1,37

GESTION DE LA TECNOLOGIA 1,001,10 1,15 1,19

GESTION DE LA INFORMACION 1,041,06 1,07 1,22

MEJORAMIENTO CONTINUO 1,001,18 1,24 2.0

TOTAL 0,88 1,12 1,15 1,44

10.6 PLAN DE ACCION PARA PROCESOS SELECCIONADOSEl plan de mejoramiento se organiza teniendo en cuenta las oportunidades de mejora, se asigna, según laactividad y el servicio, el responsable, así como el mes de inicio, el mes de finalización y la fecha del primerseguimiento. La descripción completa de las oportunidades de mejora se registra en el formato AC46-PR-001-F03 Plan de Mejoramiento Sistema Único de Acreditación.




Versión: 04


10.7 EJECUCION DEL PLAN DE MEJORAUna vez elaborado el plan de mejora se inicia la ejecución de las actividades, mediante la aplicación de lasetapas descritas en el ciclo PHVA. Su ciclo se cierra cuando se han cumplido las actividades o cuando setermina la vigencia.

10.9 EVALUACION DE MEJORAMIENTO

La evaluación en la ejecución del Plan de Mejoramiento requiere la verificación detallada del cumplimiento enel desarrollo de las oportunidades de mejora, para ello se ha establecido dos seguimientos, el primero al finalizarel primer semestre y el segundo al finalizar el segundo semestre.

No solo se debe evaluar el cumplimiento de las acciones de mejora pues más relevante para la organizaciónes determinar la efectividad de las acciones de mejora y su impacto en los clientes externos e internos, lo cuales posible a través de la medición sistemática de los indicadores propuestos.

10.8 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

Socialización del PAMEC con todo el personal

Socialización de los resultados de los dos seguimientos que se realizarán al PAMEC, mediante un resumende mejoramiento que describa cual era el problema, las causas que se analizaron y los resultados obtenidos.

Articular el programa de capacitación institucional, con las oportunidades de mejora establecidas en el plande mejoramiento con el fin de lograr capacitación y reentrenamiento de las personas responsables de losprocesos objeto de mejora.

Medición continúa de los procesos mejorados mediante los indicadores establecidos.

11 BIBLIOGRAFIA

Resolución 123 del 2012, por medio de la cual se establecen los estándares de acreditación para losprestadores de servicios de salud.

Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario versión 003 de 2012/ Ministerio de la ProtecciónSocial.

Guía Práctica de Acreditación/ Ministerio de Salud y Protección Social/ 2012.




Versión: 04


12 ANEXOS

Formato Autoevaluación bajo estándares de acreditación: SGC.PR-001-F01

Formato: Priorización de Oportunidades de Mejora: SGC-PR-001-F02

Formato Plan de Mejoramiento Sistema Único de Acreditación: AC46-PR-001-F03

Formato Ficha Técnica: Gestión seguridad del paciente: SGC-PR-001-F06

Formato Ficha Técnica: Ejecución de las acciones de mejoramiento: SGC-PR-001-F07

Formato Ficha Técnica: Acceso SGC-PR-001-F08

Formato Ficha Técnica: Oportunidad en referencia y contrarreferencia : SGC-PR-001-F09

Formato Ficha Técnica: Planeación de la atención SGC-PR-001-F010

Formato Ficha Técnica: Gerencia del ambiente físico SGC-PR-001-F011

Formato Ficha Técnica: Gestión de la tecnología SGC-PR-001-F012

Formato Ficha Técnica: gerencia del Recurso Humano SGC-PR-001-F013

VERSIÓN FECHA DESCRIPCION DEL CAMBIO DISTRIBUIDO A

01 24/01/2017 Creación PAMEC 2017 Todos los procesos.






Versión: 04


04 20/ 09/2019 Modificación Todos los procesos.

E.S.E HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGEL Código: AC46-PR-001 ...

Documents

Transcript of E.S.E HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGEL Código: AC46-PR-001 ...